FRACTURES DE JAMBE

tachée de la face externe et du bord antérieur de l’os, et repoussée en dehors vers le péroné par le rapprochement des deux fragments dont elle s’est détachée. J’ai vu plus d’une fois sur le vivant une semblable esquille, ainsi écartée, demeurer saillante et mobile dans l’intervalle des deux os, même après que les deux fragments du tibia étaient réunis par un cal solide. Je veux aussi appeler l’attention sur une forme d’esquille propre aux fractures très-obliques du tibia ; elle se découpe parallèlement à la fracture principale, sur une longueur de 5, 6, 8 centimètres et plus, et entretient fréquemment une suppuration que son extraction seule peut tarir.

Les symptômes généraux-des fractures, contusion, gonflement, douleur, mobilité, crépitation, etc., sont ici extrêmement marqués, et laissent rarement le diagnostic obscur ou incertain. D’ailleurs, le plus souvent, il s’y joint des déplacements plus ou moins étendus, qui complètent la démonstration. Toutefois, dans les cas rares où les fractures sont restées engrenées, où la différence de niveau de la division du tibia et du péroné met obstacle au déplacement angulaire, il y a un phénomène très-remarquable qui suffirait seul à attirer l’attention du chirurgien; ce sont des soubresauts de la jambe, qui reviennent à plusieurs reprises dans la nuit, et qui sont assez violents pour réveiller le malade. A cet unique signe, je n’hésiterais pas à regarder comme probable la fracture d’un des deux os au moins, et plus spécialement du tibia, et à faire toutes les recherches nécessaires pour la mettre hors de doute.

Les, fractures de jambe sont sujettes à toutes Les variétés de déplacement. Il y a d’abord le déplacement en travers ou suivant l’épaisseur de l’os, rarement complet pour le tibia, presque toujours complet pour le péroné dans les cas de chevauchement ; en général, c’est le fragment tibial supérieur qui est porté en avant et en dedans. Tient ensuite le déplacement angulaire, déterminé dès l’abord parla cause fracturante, par le poids du membre, en un mot, par des causes extérieures ; entretenu et augmenté ensuite par l'action musculaire. Ce sont principalement les muscles du mollet qui, agissant sur le calcanéum, et par suite sur le fragment inférieur, attirent celui-ci en arrière, et lui font former avec l’autre un angle plus ou moins saillant en avant. J’ai vu un cas de ce genre où le cal

avait réuni les deux fragments à peu près à angle droit; dans un autre, dont M. Josse d’Amiens a donné Thistoire, les deux fragments faisaient un angle aigu *. Diverses conditions de la fracture peuvent influer sur la direction de cet angle ; et dans la fracture sus-malléolaire, par exemple, que nous décrirons à part fl’angle fait saillie plus habituellement en dedans ou en dehors.

Le déplacement par rotation ou suivant la circonférence peut être dû au choc extérieur, ou bien au renversement du pied en dehors ou en dedans par son propre poids; plus souvent il reconnaît pour cause des mouvements inconsidérés du malade ou le poids des couvertures.

Le chevauchement ne se rencontre guère que dans les fractures obliques, dans lesquelles aussi il est presque constant. Quelquefois il est porté au delà de toutes les bornes par la cause fracturante même ; ainsi, dans des chutes de haut sur les pieds, on a vu le fragment tibial supérieur traverser les chairs et les téguments, et s’enfoncer dans le sol. D’autres fois, poussé par une force moindre, il fait seulement saillie sous la peau, qu’il soulève et menace de rompre; mais le plus ordinairement le chevauchement est très-limité, à raison de l’épaisseur du tibia qui ne permet guère à ses fragm.ents de s’abandonner tout à fait; parce que le ligament interosseux leur servirait de bride au besoin-, et enfin, peut-être aussi à cause de l’insertion de la plupart des muscles de la Jambe à toute la longueur des deux os.

Mais une dernière sorte de déplacement, confondue jusqu’ici avec le déplacement en travers ou avec le chevauchement, et qui réclame une mention toute spéciale, est l’écartement des fragments. Je viens de dire que, dans certains chevauchements, le fragment supérieur, taillé en pointe, soulève et menace de trouer les téguments ; et, en effet, si l’on jette les yeux sur- la plupart des figures de la planche XV, on verra que le fragment inférieur dans une fracture oblique ne peut pas remonter le long du supérieur sans forcer celui-ci à faire saillie d’un côté ou de l’autre. Mais à part ce mécanisme, dû à la rétraction des muscles de la jambe, il y a une autre

‘ Jmrmlde chirurgie, dciob. 1845,

FEACTERES BE JAMBE.

action musculaire qui écarte directement le fragment supérieur de l’autre, pour relever sa pointe en avant ; c’est Taction des muscles rotuliens. En effet, si les muscles de la jambe agissaient seuls, on pourrait corriger la saillie en avant du fragment supérieur par la position, et surtout par l’extension permanente. Or, si l’on essaye de fléchir la jambe pour relâcher les muscles, la saillie augmente ; si l’on exerce une traction suffisante pour annuler le chevauchement, la saillie diminue, mais ne disparaît pas ; elle diminue au contraire dans tous les cas, et disparaît tout à fait dans quelques-uns, lorsqu’à une ex^ tension sufiîsante on ajoute une forte pression sur le fragment proéminent ; et rinfluence de cette pression est tellement marquée, qu’il ne saurait rester de doute sur l’action d’une puis^ sance qui tend à relever ce fragment en l’écartant du fragment inférieur,

La marche des fractures de jambe est des plus simples, lor^ • qu’il n’y a pas de déplacement, et quand il n’existe que de légers déplacements en travers ou par rotation, même avec chevauchement. Le cal s’effectue en 35 ou 40 jours ; et l’on peut ôter l’appareil et permettre au malade de mouvoir le membre dans son lit sans qu’il en résulte d’inconvénients. Mais il n’en est plus ainsi dans les fractures obliques, avec saillie du fragment supérieur. Lors même que cette saillie ne menacerait pas de perforer les chairs et la peau, l’écartement des deux fragments oppose à la consolidation, toute proportion gardée, le même obstacle que dans les fractures de la rotule. Si l’on jôte, au bout de quarante jours, un appareil ordinaire, le malade ne peut mouvoir le membre sans ressentir dans la fracture des douleurs, indice presque certain d’une consolidation incomplète ; souvent au bout de deux ou trois Jours, la mobilité des fragments reparaît ; chez un de mes malades, qui était resté 84 jours à l’hôpital, le cal se rompit quelques semaines après, et dans un effort assurément très-peu énergique.

Dupuytren avait été frappé de la faiblesse du cal dans ces fractures obliques ; outre les douleurs, la mobilité, la déformation du membre, et consécutivement les pseudarthroses, si communes après ces sortes de fractures, il avait signalé un raccourcissement consécutif du membre, qui! attribuait à

l’effort des muscles faisant céder le cal provisoire. Et dès lors, jugeant que le cal définitif était seul capable de résister à l’action musculaire, Dupuytren était arrivé à cette conséquence pratique, que les fractures obliques avaient besoin d’être tenues trois mois dans l’appareil '.

J’ai déjà dit ailleurs {voir ci-devant, page 1^5) ce qu’il fallait penser de cette théorie, il n’y a pas plus de cal provisoire ici que partout ailleurs ; quand le membre se raccourcit, c’est qu’il n’y avait pas de consolidation osseuse ; et ce ne sont pas les muscles seulement, mais bien le poids du membre et surtout le poids du corps dans la marche, qui allongent le cal fibreux et lui font perdre toute solidité. En exerçant sur ces fragments écartés, si obliques qu’ils soient, une pression suffisante, j’ai obtenu plus d’une fois des consolidations parfaites en moins de 40 jours.

Les fractures à esquilles et les fractures comminutives sont soumises aux mêmes chances et toujours par la même cause. Elles se consolident à la longue, mais avec une raideur des articulations voisines proportionnée à la longueur du traitement, et encore avec des difformités à peu près constantes; ou si l’on veut abréger te traitement, on risque d’aboutir à une pseudarthrose-. Si les fragments au contraire ne tendent point à s’écarter, la consolidation s’y fait sans obstacle, bien que toujours avec un peu plus de lenteur que dans les simples fractures dentelées.

Je ne m’étendrai pas sur la marche des fractures compliquées, renvoyant à l’article des fractures compliquées en général. Seulement, le plus grand obstacle qui s’oppose ici à la réunion est encore la mobilité et surtout l’écartement des fragments ; à tel point que, lorsqu’on parvient à les fixer avec une pression convenable, on peut obtenir une guérison presque aussi rapide que dans une fracture simple.

Le mode de consolidation n’offre rien de particulier, quand les fragments sont restés ou ont été remis en contact ; chaque fracture se réunit à part, et le squelette de la jambe revient à son état ordinaire. Mais quand l’un des fragments du tibia se rapproche du péroné, et vice versâ, il se fait, d’un os à l’autre,

‘ Leçons orales, deuxième édiliou, tome I, page 36.

FRACTUBES DE JAMBE.

des jetées osseuses qui les soudent tantôt en un point, tantôt dans deux ou trois points à la fois, et qui annulent manifestement le jeu des articulations péronéo-tibiales {voyez pl. XV, fig. 4, 6 et 6). On voit même au musée Dupuytren (n® 135) une pièce où, par suite d’une soudure des deux os au niveau de la fracture, l’articulation péronéü-tibiale inférieure a subi à son tour une ankylosé complète.

Le diagnostic est, en générai, de la plus grande facilité, surtout pour la fracture du tibia. La fracture du péroné se devine le plus souvent par la mobilité et les déplacements du tibia, plutôt que par ses propres signes ; et rarement on peut reconnaître d’une manière précise le point où elle siège, et la disposition de ses fragments. Cela n’a d’ailleurs qu’une fort médiocre importance.

Le pronostic est très-simple dans les fractures sans déplacement. Blais quand il s'agit de fractures obliques, ou comminutives, avec saillie opiniâtre, le pronostic dépend essentiellement du traitement adopté ; et le blessé peut rester estropié ou même périr pour une fracture mal traitée, qu’un chirurgien plus éclairé aurait guérie aussi facilement qu’une fracture ordinaire.

Pour opérer la réduction, quand on n’a pas besoin de beaucoup de force, un aide retient le genou, qu’il embrasse de ses deux mains; un autre saisit le talon entre le pouce et les doigts de la main gauche, applique les quatre doigts de la main droite sur le métatarse, le pouce sous la plante, de manière à tirer sur le pied tout en le maintenant à angle droit sur la jambe ; il faut aussi prendre garde que le bord interne du gros orteil soit sur le même plan vertical que le bord interne de la rotule. Lorsque deux aides ne suffisent pas, on noue une cravate au-dessous du genou, ou bien encore on passe un lacs sous l’aine du même côté, pour la contre-extension ; etl’on embrasse le pied avec une cravate pour l’extension; des aides en nombre suffisant tirent sur les deux bouts de cette cravate. La manière de la fixer n’est pas indifférente. Quand il n’y a qu’un simple déplacement latéral, on en passe le plein sous le tendon d’Achille pour en croiser les chefs sur le cou-de-pied ; mais si les fragments formaient un angle en avant, la cravate ainsi placée ne ferait qu’accroître cet angle.

DÉS FEACÏtJKÉS.

On peut alors tout simplement appliquer le plein de la cravate en avant, au-dessus des malléoles, et réunir les chefs par un seul nœud en arrière ; la traction exercée sur ces chefs aura pour effet de relever le talon, et d’abaisser, par une sorte dé bascule, le fragment inférieur. Mais le meilleur moyen d’assujettir cette cravate est de faire un premier nœud vis-à-vis de la malléole, et de repasser l’un des chefs sous le tendon d’Achille pour faire un second nœud de l’autre côté; on a ainsi deux lacs latéraux, moyennant lesquels la traction se fait à peu près exactement dans la direction de l’âxe du membre.

J’ai décrit, dans les généralités, la manière de procéder à la coaptation ; seulement le chirurgien doit se tenir pour averti qu’il n’est pas toujours aussi facile qu’on l’a dit de réduire, même de très-légers déplacements en travers.

Quand la fracture est sans déplacement, ou quand le déplacement a été réduit sans tendance à la récidive, on peut presque indifféremment employer tous les appareils, attelles, planchettes, coussins, appareils inamovibles , etc. Cependant il est bon de se rappeler que l’inclinaison du pied peut à la longue entraîner le fragment inférieur en dehors ; que le poids de la partie inférieure du membre, aidé parfois de la pression des couvertures, peut enfoncer le talon dans les coussins, et faire faire aux fragments un angle saillant en avant ; enfin, que la fracture la mieux réduite est sujette à se déranger par des mouvements in tempestifs du malade. Il faut donc, quel que soit l’appareil qu’on adopte, que lé pied soit maintenu à angle droit sur la jambe, et sans inclinaison latérale ; que le plan de sustentation du membre soit suffisamment solide ; et qu’une juste pression latérale maintienne la réduction en dépit des petites imprudences du blessé. Ajoutez, enfin, qu’une légère flexion du genou est plus commode pour le malade, plus favorable au relâchement des muscles et à la souplesse des articulations.

Les appareils inamovibles remplissent parfaitement toutes ces conditions, et n’offrent qu’un inconvénient, celui de masquer les parties et de les soustraire au contact bienfaisant de l’air et de la lumière. Cet inconvénient disparaît lorsqu’on les divise à la manière de M. Seutin; et au total, chez des sujets bien constitués, quand tout péril d’inflammation est passé, j’y ai moi-même volontiers recours; et chez les jeunes enfants,

FRÀCTDEES DE JAMBE.

je les préfère à tous les autres. Mais à part ces circonstances, je trouve plus de sécurité à me servir des attelles, qui permettent de surveiller la fracture, tout enl’assujettissant. Le membre étant donc disposé sur un double plan incliné, ou bien seulement la jambe couchée sur des coussins, supportés par une planche solide, je passe au-dessous un drap fanon, qui s’étend du genou au talon ; dans chacun des bords latéraux de ce drap fanon s’enroulent des attelles larges et fortes, dépassant à la fois le genou et le talon de 5 à 6 centimètres. Deux paillassons de même longueur sont étendus sur les côtés de la jambe, pour adoucir la pression des attelles, et celles-ci sont serrées à l’aide de trois liens. Enfin, une bandelette embrasse la plante du pied, et après s’être croisée sur le cou-de-pied., va rattacher ses chefs au drap fanon à l’aide d’épingles. De cette manière, toute la partie antérieure de la jambe est à découvert, prête à recevoir des cataplasmes au besoin -, et si l’appareil se relâche, on en est quitte pour resserrer les liens, sans rien déranger et sans remuer le membre.

Lorsqu’il y a un déplacement en travers, il est nécessaire d’agir sur lesfragmentspour les repousser à leur place, ou du moins pour les empêcher de se déplacer davantage. Les attelles conviennent encore parfaitement ici; soit qu’on augmente en certains points l’épaisseur des coussins, qu’on la diminue en d’autres, ou enfin qu’on place sous les grandes attelles des attelles immédiates. On peut aussi se servir avec avantage de cravates qui embrassent le membre du côté de la saillie, et viennent se nouer sur l’attelle placée du côté opposé; toutefois, il faut veiller avec sollicitude à ce que cette compression ne risque jamais de mortifier les téguments.

Le déplacement angulaire peut se traiter par les mêmes moyens, mais avec les mêmes périls. Quand les fragments sont enfoncés en arrière, ce qui est rare, on peut chercher à les relever en abaissant le talon; au lieu de tenir le pied relevé à angle droit sur la jambe, on presse sur le cou-de-pied, à l’aide d’une cravate passée d’abord sous les malléoles. Au contraire, lorsque l’angle fait saillie en avant, on relève à la fois le talon et la pointe du pied -, on augmente la flexion du genou : on comprime la face antérieure de la jambe à l’aide d’un coussin surmonté d’une attelle, ou avec des cravates qui

DES FfiACTÜEES.

prennent leur point d’appui sous la planchette jambière ; on peut également essayer de l’extension permanente ; et combiner ces divers moyens, ou même les associer tous ensemble avant de recourir à de plus énergiques..

L’extension permanente convient aussi bien dans le cas de chevauchement ; toutefois, celui-ci étant généralement très-modéré, il suffit, pour l’ordinaire, de retenir le pied à l’aide d’une cravate à la semelle du plan incliné, tandis qu’un lacs , placé sous l’aine, retient le tronc attaché au chevet du lit. Si le chevauchement est plus considérable, on peut choisir parmi les appareils à extension , indiqués au chapitre des fractures en général. J’en décrirai cependant un qui a été récemment proposé par M. de Saint-Martin, et qui ne manque ni de simplicité, ni de commodité.

Cet appareil se compose de deux attelles, ayant un peu plus de la longueur de la jambe, libres par le haut, réunies à l’autre extrémité par une traverse qui les tient dans un écartement convenable ; cette traverse est percée de deux trous latéraux, qui livrent passage aux lacs de l’extension ; à son centre est un autre trou arrondi, qui sert de pivot à une vis en bois qui doit y jouer librement, Les pas de cette vis sont engagés dans l’écrou d’une deuxième traverse, laquelle est libre, et s’éloigne ou se rapproche de la première, selon qu’on tourne ou qu’on détourne la vis. Pour fournir un point d’appui aux extrémités supérieures des attelles, on lace autour du genou une genouillère en coutil, portant sur les côtés deux goussets destinés à loger le bout des attelles. Une petite guêtre en coutil est lacée à son tour sur les malléoles et le cou-de-pied ; de cette guêtre partent deux lacs extenseurs, qui passent par les trous latéraux de la traverse fixe, et vont se serrer sur la traverse mobile. On comprend que le jeu de la vis écartant les deux traverses, exerce sur les lacs extenseurs une traction aussi forte qu’on le désire ; et que les deux attelles, repoussées en haut par le même mécanisme, et arrêtées par les goussets de la genouillère, tendent à faire remonter le genou, et par suite le fragment supérieur.

J’ai employé quelquefois cet appareil avec avantage, surtout dans les fractures compliquées qu’il permet de surveiller et de panser sans aucun dérangement. Il a l’inconvénient d’exercer

FEACTDBES DE JAMBE.

une striction circulaire considérable sur les téguments du genou et des malléoles ; on élude bien les effets de cette pression avec des coussinets d’ouate, mais à la condition de ne pas exercer de traction énergique, c’est-à-dire de ne pas lutter contre un chevauchement trop rebelle. La genouillère, pour peu qu’elle soit serrée, a un inconvénient plus grave encore ; c’est de gêner la circulation veineuse; et dans un cas de fracture extrêmement compliquée , que je ne pouvais maintenir par aucun appareil, il me fallut également renoncer à celui-ci, parce qu’il déterminait un très-fâcheux engorgement de la plaie et de tout le membre. Renaud, en 1812, en avait imaginé un presque semblable 5 seulement, au lieu d’une genouillère, c’était un bracelet bouclé autour de la cuisse qui portait deux goussets en cuir destinés à recevoir les attelles ; et le bracelet, comme la guêtre, était en cuir, mollement rembourré de laine \ Je doute que la striction exercée sur la cuisse facilite mieux que sur le genou le retour du sang veineux.

Mais les fractures les plus rebelles aux appareils usités jusqu’ici sont sans contredit les fractures obliques, avec écartement des deux fragments et saillie du fragment supérieur.

Pott est le premier, si je ne me trompe, qui ait écrit sur la cause et le traitement de cette saillie. Il raconte qu’un chirurgien anglais, dont il ne dit pas le nom, avait imaginé pour la déprimer une machine calquée sur le tourniquet de J. L. Petit. Pott ne veut pas que l’on cherche à abaisser le fragment proéminent ; le seul moyen rationnel, selon lui, consiste à relever le bout inférieur et à le remettre de niveau avec le supérieur ; et le déeubitus latéral avec la demi-flexion y suffît toujours. Dupuytren se fît le partisan des idées de Pott à cet égard ; mais comme le décubitus latéral était loin de lui réussir constamment, il crut devoir modifier la position , suivant le sens de l’obliquité, et il avait posé cette sorte de règle générale :

« Quand l’obliquité va d’un côté à l’autre, il faut placer la jambe demi-fléchie sur sa face postérieure; quand l’obliquité va d’avant en arrière ou d’arrière en avant, sur sa face externe. »

• Renaud, Observ. sur une fract. mniminutive de la janrbe droite, suivie de tétanos; Grenoble, 1812. .

©ES FEAGTOBES.

Boyer garde swr ee point un silence inexplicable, et s’en tient à rextension du membre. M, Ph, Boyer, bien que fidèle observateur de sa pratique, a cru devoir y déroger pour le cas en question ; il n ’bésite pas à mettre alors la jambe en demiflexion sur son côté externe. M, Mayor, revenant à l’idée la plus ancienne, a proposé de comprimer le fragment supérieur à l’aide de larges cravates, et enfin M. Laugier a pratiqué la section du tendon d’Achille. Tel était l’état de la question quand je m’en suis occupé.

Au total, il est bien reconnu de tout le monde qu’en laissant le membre étendu, il est impossible, dans l’imnaense majorité des cas, d’effacer la saillie do fragment supérieur. Y réussiraiton mieux avec ta position de Pott? La meilleure preuve du contraire, c’est que Dupuytren avait été forcé de la modifier. Mais avec ses modifications, Dupuytren était-il assuré du résultat.-’ Je lui ai vu appliquer sa méthode pour une fracture oblique très-simple;, elle se consolida avec une forte saillie'. Quant à la compression exercée sur le fragment supérieur, soit avec les cravates, soit avec le tourniquet, elle amène rapidement la gangrène des téguments; le chirurgien dont parle Pott, ayant fait usage de sa machine dans une fracture oblique simple, ne réussit qu’à la convertir en fracture compliquée; et j’ai cité d’autres eas analogues. Quant à la section du tendon d’Achille, M. Laugier confesse lui-même qu’elle n’effaça pas entièrement la saillie de l’os ; d’ailleurs elle détermina le développement d’un phlegmon, suivi bientôt de fusées purulentes, et le sujet finit par succomber 2.

Voici maintenant la question qui se présente : que deviennent donc les fractures obliques avec saillie, puisque la thérapeutique est tellement impuissante? D’une part, il en est un certain nombre où, la saillie étant médiocre, on la laisse subsister, et le malade en est quitte pour attendre trois ou quatre mois uneconsolidation complète. Si la saillie est plus forte, le eal ne se fait qu’avec une difformité notable; la pointe de l’os soulève la peau amincie et menace de l’ulcérer. J’ai rappelé ailleurs (page 343) le cas de Meyranx, chez qui une saillie de ce genre entretint jusqu’à la mort une ulcération et des douleurs pres-

* Voyez Gazette médicale, 18â2, page 39.

* Laugier, Bulletin chirurgical, tome II, page^253.

GTIfttES PE JAMBE.

qae continuelles. Trop souvent aussi les fragments ne se réunissent qu’en formant un angle, et à la difformité se joint une claudication irrémédiable. Enfin quelquefois la contention étant tout à fait impossible, la pointe osseuse irrite la peau, la gangrène fait saillie à l’extérieur, et alors la dernière ressource de f art consiste à en opérer la résection , lorsque les accidents n’amènent pas des conséquences encore plus redoutables. J’ai vii ainsi la peau perforée, et le malade réduit à un tel état que l’amputation de la cuisse avait paru indispensable. Quant à des consolidations vicieuses, j’en ai vu à Bicêtre de si nombreux exemples, qu’à la fin j’avais renoncé à en recueillir les observations ; et il en venait de presque tous les hôpitaux de Paris.

C’est en 1840 que j’eus à lutter pour la première fois contre des difficultés de ce genre. Un aliéné s’était cassé la jambe dans une chute ; le fragment supérieur, taillé én pointe trèsaiguë, menaçait dé percer la peau ; j’essayai de divers appareils et de toutes les positions. Je noterai ici que l’élévation forcée dè la jambe réussissait un peu mieux que les autres. J’enfermai le membre dans un mouledeplâtre • le fragment supérieur était soulevé avec une telle force, qu’il écrasait en quelque sorte les téguments contre le rebord du plâtre, et que je dus y renoncer. Il fallait évidemment exercer une pression énergique et incessante sur le fragment supérieur, et cependant ne pas comprimer les téguments; c’est pour ce cas que j’imaginai mon appareil à vis. —

L’appareil se compose d’une sorte d’arc en forte tôle qui embrasse les trois quarts antérieurs de la jambe aune distance d’un travers de doigt; aux deux bouts de cet arc sont deux mortaises horizontales laissant passer un fort ruban de soie ou de coutil, armé d’une boucle à son extrémité ; et enfin du centre de l’arc, à travers un écrou solide, descend une vis de pression à pointe très-aiguë.

DES ERACTUEES.

Pour l’appliquer, je place le membre sur un double plan incliné suffisamment garni d’ouate et de linge, en prenant soin que l’angle de l’appareil réponde juste au pli du jarret ou même un peu au-dessus, de manière à ne jamais réagir contre le fragment supérieur. Une autre précaution non moins essentielle est de disposer sous le tendon d’Achille une assez grande épaisseur de garnitures pour que le talon ne porte pas. L’extension et la contre-extension opérées par des aides en nombre suffisant, on dispose i’apparèil de cette manière : l’extrémité libre du ruban, retirée de sa mortaise, est passée sous le plan incliné, juste au niveau du point où l’on veut exercer la pression, et ramenée ensuite à travers sa mortaise 5 l’autre extrémité est appliquée par-dessus l’arc métallique, et présente même près de sa boucle une fente par laquelle on fait passer la vis. On dispose l’arc par-dessus la jambe, et l’on passe le ruban dans la boucle, tout prêt à serrer. Alors le chirurgien opère la coaptation aussi exactement que possible, la maintient en comprimant le fragment supérieur avec l’index et le médius de la main gauche ; ajuste l’arc et la vis de manière que celle-ci tombe d’aplomb sur le fragment dans le sens le plus favorable , et cependant soutient la pointe entre les deux doigts pour éviter qu’elle n’érailie inutilement la peau. Il serre alors la boucle le plus possible ; et tournant rapidement la vis, il en fait pénétrer la pointe sans hésitation à travers la peau sur la face interne de l’os, et accroît la pression jusqu’au degré qu’il juge nécessaire. Il convient que l’implantation de l’instrument ait lieu à 5 ou 6 centimètres au moins du siège de la fracture.