FRACTURES 0Ü TIBIA

en sorte qu’on eût pu espérer un heureux succès sans cette fatale complication.

§ II. ^ — Practurps du tibia.

Les fractures du tibia seul sont assez rares, comparées aux fractures des deux os de la jambe ; celte rareté s’explique du reste par la considération des causes qui les produisent.

€es causes sont directes ou indirectes. Ainsi, le sujet étant renversé d’abord, la jambe est écrasée par la chute d’un corps pesant, par le passage d’une roue de voiture; on comprend combien il est difficile qu’une pression ou un choc capable de rompre le tibia s’arrête devant la frôle résistance du péronés Si, au contraire, le choc arrive sur le tibia, le sujet étant debout, la fracture de cet os laisse porter le poids du corps sur le péroné, trop faible pour un pareil fardeau ; il en est de même quand, dans un faux pas ou une chute de haut sur les pieds, le tibia se brise le premier ; rarement le péroné échappe à la fracture.

Cependant il n’est pas de chirurgien qui n’ait observé quelques fractures du tibia seul, ou du moins sans que la fracture du péroné ait pu être reconnue. Elles peuvent affecter toutes les parties de l’os, le milieu comme les extrémités.

Ces fractures sont dcntçléés, obliques ou comminutives. J’ai dit ailleurs et je répète que les fractures en rave décrites par les auteurs n’ont jamais été observées.

Les symptômes sont une vive douleur locale, s’exaspérant par la marche ou par la pression, accompagnée de gonflement, quelquefois d’ecchymose, Earementil existe des déplacements ; le péroné, intact, ne sert pas seuiement d’attelle latérale, il fait encore l’office d’une attelle à extension qui oppose au chevauchement un obstacle à peu près invincible. Aussi a-t-on vu, malgré la douleur, des malades marcher avec une fracture de ce genre. Toutefois, par l’effel du choe extérieur , l’un des fragments peut être enfoncé dans l’intervalle interosseux, et l’autre faire saillie en dedans, ou à la fois en dedans et en avant; pour parler plus exactement, dans la majeure partie de ces cas, c’est la portion inférieure de la jambe tout entière qui est portée en dehors, ou en arrière, nu même en avant d« fragment

supérieur, la mobilité de l’articulation péronière supérieure permettant ce mouvement sans autre rupture. Cette sorte de déplacement est d’autant plus facile que la fracture est plus voisine du genou -, ainsi Boyer a vu une fracture de l’extrémité supérieure du tibia produite par un coup de pied de cheval, dans laquelle les fragments avaient éprouvé un tel déplacement qu’il fut impossible d’y remédier, et que le tibia resta cambré dans sa partie antérieure. Le Musée Dupuytren possède une fracture du tiers supérieur du tibia (n° 212), dont les fragments se sont portés en arrière' et en dehors, de manière à former un angle de 160®, et à rétrécir considérablement l’espace interosseux.

Quelquefois aussi, la diduction incomplète des deux os à leur extrémité inférieure favorisé ce déplacement ; enfin, chez de jeunes sujets, il se peut que le péroné se^ourbe sans fracture, ou par l’effet d’une fracture incomplète : j’ai plus d’une fois produit chez les animaux de ces courbures du péroné après avoir cassé le tibia j et j’ai déjà cité ailleurs la belle observation de M. Campaignac, concernant une jeune fille de douze ans dont le tibia avait été rompu dans sa partie moyenne par la roue d’un cabriolet Le fragment inférieur faisait saillie en avant et en dedans ; on ne put ramener qu’incomplétement la jambe à sa direction naturelle, et le cal se fît avec un léger angle dans ce sens. La mort étant survenue plus tard, la dissection révéla une fracture incomplète du péroné, avec courbure de cet os *.

Enfin, il se fait quelquefois des fractures du tibia au-dessus de son articulation supérieure avec le péroné, dans lesquelles, par conséquent, Celui-ci ne saurait s’opposer au déplacement. La fig. 2, pi. XV, en serait un exemple, si l’on ne voyait le péroné fracturé en même temps. Tantôt ces fractures sont obliques en bas et en avant comme dans cette figure, ou bien obliques d’un côté à l’autre, comme l’était une fracture incomplète dont M. Campaignac a donné le dessin. J’ai vu un cas où cette portion du tibia était comme écrasée ; le fragment supérieur du tibia a été vu lui-même divisé en deux ; enfin, différence plus importante, quelquefois elle reste en dehors de l’articu-

1 Journal hdiclomadaire, tome IV, page 100.

FRACTOEES DD TIBIA.

Jation du genou; mais le plus souvent elle y pénètre, et détermine alors un épanchement articulaire aussi considérable que dans les fractures de la rotule ou des condyles du fémur. Quant à ses autres phénomènes, elle peut se présenter sans aucun déplacement appréciable, sans doute parce que les fragments sont maintenus par leurs dentelures et leur périoste; mais il est plus fréquent de voir le fragment supérieur soulevé par les muscles rotuliens, qui agissent sur lui sans antagonistes, et la saillie qu’il fait en avant est d’aptant plus prononcée que l’on augmente la flexion de la Jambe.

Au total, il est rare que ces déplacements soient portés au point d’entraîner une difformité sérieuse; et souvent, au contraire , le parfait contact des fragments empêchant toute crépitation, ne permet d’arriver qu’à un diagnostic probable. On peut toutefois se prononcer pour une fracture, quand, à la Suite d’une chute ou d’un choC extérieur, le sujet éprouve sur un point du tibia une douleur vive, limitée , permanente, augmentant à la pression ou dans la marche , accompagnée d’un certain empâtement , et surtout quand le malade est réveillé par des secousses dans le membre. Si , en longeant avec le doigt la crête du tibia, on reconnaît une inégalité ; si la. pression des fragments en sens contraire détermine de la mobilité et de la crépitation, le diagnostic arrive pfBsqiS^ià TévidÊirce.

Je ne dis pas qu’il y ait évidence absolue ; car il reste à décider si la fracture est limitée au tibia, et si le péroné n’y est pas compris. Or, non-seulement ce diagnostic différentiel n’est pas toujours facile; mais, ainsi que je l’ai dit dans les fractures de jambe, pour peu que la fracture du péroné se dérobe, et exige de minutieuses investigations pour se laisser apercevoir, la prudence fait une règle au chirurgien de ne pas aller trop loin, et de se résigner à ignorer l’existence d’une complication qui n’influe en rien sur la thérapeutique.

Le traitement est des plus simples ; quand il n’y a pas de déplacement, ou quand le déplacement réduit n’a pas de tendance à se reproduire, il suffirait dans bon nombre de cas de tenir le membre sur un coussin pendant trente-cinq à quarante jours, temps requis pour la consolidation. 11 est toujours plus sûr, cependant, pour éviter tout péril de déplacement, de contenir la jambe, soit à l’aide de deux attelles latérales, soit

BES FBACTÜRES.

avec un bandage inamovible, soit sur le double plan incliné. Je préfère l’emploi du double plan incliné ou des deux attelles les premiers jours, jusqu’à ce que l’inflammation ne soit plus à craindre; mais alors le bandage dextriné a cet avantage de permettre au malade de se promener sur deux béquilles.

Le seul inconvénient à redouter est une raideur trop grande des articulations. On la prévient par une flexion légère, si le malade est obligé de garder le repos absolu ; par des mouvements modérés du genou et du cou-de-pied, quand nul accident ne s’y oppose.

Les fractures de l’extrémité supérieure de l’os pénétrant généralement dans l’articulation du genou, le repos absolues! de rigueur ; il faut donc que la cuisse soit tenue immobile aussi bien que la jambe , et c’est alors surtout que la raideur articulaire est à craindre. Une légère flexion du genou est donc préférable quand les fragments n’ont aucune tendance au déplacement.

Mais quand le fragment supérieur est porté en avant par les muscles rotuliens, la moindre flexion tend à accroître le déplacement, qui diminue ou disparaît par l’extension delà jambe. G’est à l’extension que M. Syme eut recours dans un cas de fracture de la partie supérieure, communiquant avec n’tîësitera pas à l’employer pour mon compte, si cette position sulBsait pour remédier au déplacement. Mais, dans les cas où elle nesuffîrait pas, je préférerais de beaucoup placer encore le membre dans une flexion légère sur le double plan incliné, et, réprimer la saillie du fragment à l’aide de la vis déjà décrite pour les fractures de la jambe.

A. Cooper a émis, à l’occasion des fractures de l’extrémité supérieure du tibia, quelques idées peut-être un peu hasardées. Quand la fracture s’étend dans l’articulation, il veut que la jambe soit étendue, afin que les condyles du fémur pressent comme une attelle horizontale sur la surface articulaire du tibia, et la maintiennent dans un rapport exact ; de plus, il conseille de rapprocher les deux fragments d’avant en arrière à l’aide d’une pl^ue de carton et d’un bandage roulé. Cette plaque et ce bandage visent à remplir la môme indication que

1 Arehiv. gén. de médecine, 1836, tome XI, page 97.

FRACTURES BÜ PÉEO^'i.

ma viSs mais avec moins de certitude, et avec le danger d’une pression continue sur la peau qui recouvre le tibia. Quant à la fonction thérapeutique que devraient remplir les condyles du fémur, il suffit de remarquer qu’ils ne pressent pas beaucoup mieux sur .le tibia dans l’extension absolue que dans une flexion légère.

Mais si la fracture, bien qu’oblique, ne pénètre pas dans l’articulation, A. Cooper préfère alors le double plan incliné, attendu, dit-il, que la difformité tient à l’ascension du fragment inférieur ', et que le poids de la jambe pendante sur le plan incliné y mettra obstacle. La meilleure preuve que le fragment supérieur peut se déplacer par lui-même et sans chevauchement de l’autre, c’est qu’on l’a vu faire saillie en avant, môme dans les fractures dumilieu de l’os, quand tout chevauchement est empêché parla résistance du péroné. A. Cooper s’est donc laissé séduire par une idée plus spécieuse que juste, qui d’ailleurs n’est appuyée sur aucun fait.

§ Ht, — S'ractures du péroné.

Dans notre relevé de l’Hôtel -Dieu , les fractures du péroné étaient seulement an nombre de 109, en regard de 515 fractures de jambe. La proportion.est évidemment trop faible; ce qui tient à ce que dans la période de 1806 à 1^, ellesBÎÉiient^ fréquemment confondues avec de simples entorses. En effet, dans cette période, il n’en est accusé que 12 contre 150 fractures de jambe , moins d’un douzième. Dupuytren voulait, au contraire, qu’elles fussent à toutes les fractures de jambe réunies, dans la proportion de 1 à 3, ce qui me paraît une autre exagération. De 1830 à 1837, les registres de i’Hôtel- Dieu annoncent 97 fractures du péroné pour 365 fractures de jambe, un peu plus du quart C’est à peu près la proportion que Lonsdale a trouvée lui-même à l’hôpital de Middlesex, 51 à 197, et celle qui paraît se rapprocher le plus de la réalité.

En considérant, sur nos 109 cas, l’influence de l’âge et du sexe, on arrive à quelques résultats assez frappants. D’abord, il n’y en a pas une seule avant l’âge de quinze ans, et de quinze

* Lower portion,; il y a assurément une faute d’impression dans la traduction française, où on Ut fragment supérieur.

à vingt-cinq ans elles ne sont pas encore bien communes; le chiffre est de 13, De vingt-cinq à cinquante ans, on en compte 71, près des deux tiers du nombre total; c’est donc une fracture propre surtout à l’âge adulte. De cinquante à soixante-dix ans, il en reste 20 , et 5 seulement de soixante-dix à quatrevingts ans; passé quatre-vingts ans, elle manque.

Dès qu’elle appartient à l’âge adulte, elle doit prédominer notablement chez les hommes; la proportion générale est de 88 à 21, plus du quadruple ; mais cela varie notablement selon les âges. Ainsi l’on comptait :

De 15 à 25 ans 8 hommes, 5 femmes. ,

Elle paraît plus fréquente en hiver qu’en été ; les trois derniers trimestres n’offraient pas, à cet égard, grande différence, et donnaient ensemble 67 fractures 5 le premier trimestre, à lui seul, en avait produit 42.

Enfin Dupuytren, en ayant réuni 207 observations, dit que les 7/10, plus des deux tiers, occupaient la jambe droite *.

Le péroné est rarement fracturé par des causes directes, ^telle^^e le piBSage d’une roue de voiture, le choc d’un corps pesant ou projeté avec violence, etc. Les fractures indirectes sont beaucoup plus fréquentes, et ont aussi attiré bien davantage l’attention des chirurgiens.

David, en 1771, sous le nom de Bazille, parla d’une fracture produite par une chute oblique sur les pieds, sans s’expliquer davantage. Fouteau , ayant cru reconnaître de ces fractures après des faux pas qui n’avaient pas même été suivis de la chute du malade , pensait qu’elles pouvaient être occasionnées par la seule commotion d’une violente contraction des muscles du péroné Boyer professa le premier que le péroné se brise dans deux circonstances fort diverses, par une ad-

• Dupuytren, Mém. sur la fract. de l’extrémité inf. du’péroné, etc.; Annuaire des hôpitaux, Paris, 1819.

* Pazille, Mém. sur les contre-coups, etc,; Prix de l’Académie royale de chirurgie, tome IV, page 572; — Pouteau, Mém. sur les fract. du péroné: Œuvr. posthumes, tome II, page 267.

FRACTUBES DU PÉRONÉ. 805

duction ou une abduction violente du pied. Dans le premier cas, dit-il, l’astragale presse de dedans en dehors l’extrémité inférieure du péroné ; dans le second , elle est pressée de bas en haut par le calcanéum. La théorie, bien que purement hypothétique, parut spécieuse, et fut assez généralement adoptée.

Dupuytren lui-même, tout en affectant de ne pas nommer Boyer, lui emprunta le fond de sa doctrine, et reconnut précisément les mêmes causes. L’explication variait un peu ; dans l’adduction, Dupuytren admit bien la pression du bord tranchant de l’astragale poussé de dedans en dehors contre la malléole externe , mais il ajouta la traction exercée sur la malléole par les ligaments latéraux, et cette traction était, dans son opinion, l’agent essentiel de la fracture. Dans l’abduction, il nie qu’il y ait quelque pression de la part du calcanéum ; selon lui, l’abduction forcée commence par rompre le ligament latéral interne ou la malléole interne ; et la fracture du péroné, toujours consécutive, est alors « le produit du changement qui se fait dans la ligne de transmission du poids du corps, laquelle , au lieu de passer par Taxe de la jambe et de tomber sur l’astragale, abandonne cet axe et vient peser sur quelque point de l’extrémité inférieure du péroné. » Cette théorie s’appuyait à la fois sur des observations et sur des expériences. Ainsi, sur 207 fractures du péroné , en mettant à part un dixième pour les causes directes , le reste se partageait de la sorte :

6/10 avaient été produites par l’adduction forcée du pied ;

3/10 — par abduction.

Voici en quoi consistaient les expériences. Le pied d’un cadavre étant fixé dans un étau, de manière à laisser libre l’articulation tibio-tarsienne ; en portant avec force le haut de la jambe en dedans, ce qui équivaut à une forte adduction du pied, on produisait constamment une fracture de la malléole externe, sans déplacement des fragments ; en portant le haut de la jambe en dehors ou dans l’abduction, on obtenait d’abord une fracture de la malléole interne, puis une fracture de l’extrémité inférieure du péroné. Enfin si, au lieu de fixer le pied dans rétau, on se bornait à prendre des points d’appui sur l’un de ses bords, l’adduction déterminait constamment des

fractures du péroné dans un point plus élevé que dans les expériences précédentes.

M. Maisonneuve a répété cès expériences , et n’en a pas obtenu tout à fait les mêmes résultats'. Ainsi, il a toujours vu l’abduction forcée rompre le ligament latéral interne, sans fracturé ni de la malléole tibiale, ni du péroné; et, en conséquencé, il rejette la fracture par abduction. Par l’adduction, au contraire, il a bien réussi à briser la malléole externe, mais avec cette double circonstance que là fracturé est toujours transversale et a toujours lieu au niveau de l’extrémité inférieure du tibia. Il admet donc une fracture par adduction, produite par la traction des ligaments , ainsi que l’indiquait Dupuytren, mais essentiellement limitée à la malléole externe, %i\\Va^^Q\\Qfracture par arrachement.

Mais, suivant lui, ce n’est pas ainsi qu’a lieu, dans la plupart dés cas, la fracture du péroné ; c’est surtout dans un mouvement de rotation du pied qui porte sa pointe en dehors, « quand, par exemple, IC pied, se trouvant pris entre deux pavés, le corps est entraîné en avant et du côté interne; ou bien que, portant à faux sur son bord interne, le pied est dévié en dehors et en arrière , pendant que la jambe est fixée par le poids du corps ou entraînée dans un sens inverse. » Dans ce mouvement, le pied représente une tige inflexible articulée à angle droit avec la mortaise pérOnéo-tibiale, et qui presse la malléole péronière de dedans en dehors et d’avant en arriéré. Que l’on se représente une mortaise fixe dans laquelle est introduit un levier perpendiculaire sur lequel on pèse en l’inclinant par son autre extrémité ; ce levier brisera inévitablement l’un des deux montants dé la rnortaise , et c’est ce qui a lieu pour le pied. Maintenant, pourquoi la malléole externe est-elle fracturée plutôt que l’autre? Cela tient surtout à la disposition du levier. Supposez, en effet, le pied long de 15 centimètres depuis sa pointe jusqu’au bord postérieur de l’astragale, et cet os lui-même long de 3 centimètres dans sa portion enclavée par les deux malléoles; quand la pointe du pied est portée en dehors, le pied fait à l’égard du tibia l’olHce d’un levier du premier genre, prenant son point d’appui sur le bord

• Maisonneuve, Recherches sur la fract. du péroné-, Archiv. géti. de méde^ eim, févr. et avril 1840,

FEACTUfiES DÜ PÉEOiNÊ.

antérieur du péroné ; le bras de la résistance aura 3 centimètres, et il ne restera que 12 centimètres à la puissance. Mais relativement au péroné , le pied fera l’office d’un levier du deuxième genre, prenant son point d’appui sur le bord postérieur de la malléole interne. La résistance aura toujours son bras de 3 centimètres, mais la puissance en aura 15; par où l’on voit que le levier agit avec bien plus de force sur la malléole externe que sur l’interne. M. Maisonneuve appelle la fracture qui en résulte fracture par divulsion.

Cependant il arrive quelquefois que la malléole résiste , et que tout l’effort du levier a porté sur les ligaments qui l’unissent au tibia. Ces ligaments rompus, le péroné est écarté du tibia en même temps que repoussé en arrière ; et si les muscles, le ligament interosseux et surtout les ligaments de l’articulation supérieure opposent à ce double mouvement une trop forte résistance, c’est le péroné lui-même qui se brise, comme par une sorte de torsion ; la fracture, toujours située plus haut que les deux précédentes, occupe habituellement le tiers supérieur de l’os; et attendu qu’elle est toujours précédée de l’écartement des deux os, M. Maisonneuve la nomme fracture par diastase.

Telles sont les théories qui ont dominé jusqu’à présent l’iiistoire des fractures indirectes du péroné. Or, si l’on veut juger de leur désaccord avec la réalité, il suffira de dire que les expérimentateurs, par l’adduction forcée du pied ou de la jambe, n’ont jamais pu produire que des fractures de ta malléole externe, et que leur fracture par arrachement ne regarde , en aucune manière les fractures du péroné proprement dites. Il y a quelque chose de plus étrange pour’ les fractures par diastasBr c’est qu’elles n’ont pas encore été observées sur le vivant, et l’unique exemple qu’en rapporte M. Maisonnèuve se trouve être par malheur une fracture des deux os de la jambe.

Laissons donc ces lésions problématiques et revenons aux faits réels. Or, il est constant pour les praticiens que les fractures indirectes du péroné , comme on les observe sur le vivant, siègent généralement à 6 ou 7 centimètres au-dessus du sommet de la malléole, rarement plus haut ou plus bas. A s’en rapporter au dire des malades, la plupart auraient lieu dans Un mouvement d’adduction forcée du pied, c’e5t-à=dire par

DES FHACTÜRES.

l’effet d’une chute ou d’un faux pas dans lequel le poids du corps porte sur le bord externe du pied. Il me paraît fort difficile d’en préciser le mécanisme; je noterai seulement que ce mouvement d’adduction du pied s’accompagne pour l’ordinaire d’une inclinaison de la pointe du pied en dedans. Voilà tout ce que l’observation indique; et pour éviter toute hypothèse, J’appellerai ces fractures du nom de leur cause même, fractures par adduction.

D’autres sont attribuées, par les blessés, à une chute ou un faux pas dans lequel le poids du corps porte sur le bord interne du pied, celui-ci étant donc porté dans l’abduction. M. Maisonneuve résiste à ces témoignages , et veut que la fracture soit déterminée par la rotation de la pointe du pied en dehors. Or , si le lecteur veut essayer , pour un moment , de marcher sur le bord interne du pied, il se convaincra que ce mouvement porte presque inévitablement la pointe du pied en dehors; en sorte que la fracture a lieu alors tout à la fois et de la façon qu’indiquent les malades et par le mécanisme si bien exposé par M. Maisonneuve. Ce n’est, à mon avis, que dans des cas fort rares et tout à fait exceptionnels, que la rotation de la pointe du pied agit seule et sans abduction de tout l’organe; et c’est pourquoi, au lieu du nom de fractures par divulsion, qui n’aurait qu’une application restreinte, je préfère leur donner une dénomination prise de leur cause la plus générale, et je les nomme fractures par abduction.

Fractures par adduction ou par abduction, telles sont donc les deux grandes catégories de fractures indirectes. Non que je veuille prétendre qu’il n’y en ait pas d’autres variétés; M. Rognetta, par exemple , en a produit sur le cadavre en forçant l’extension du pied * ; et si l’on considère la diversité des circonstances dans lesquelles le péroné se brise, que le pied rencontre un caillou, une excavation ou une simple inégalité du sol; qu’il glisse en s’écartant de l’autre ou qu’il soit retenu entre deux pavés, qu’il appuie sur la pointe ou sur le talon, sur le bord interne ou le bord externe, la pointe tournée en dedans ou en dehors, la jambe étendue ou fléchie ; si l’on ajoute les diverses attitudes et surtout le poids du corps, élé-

* Archiv. gén. de Médecine, 1833, tome III, page 499..

FfiACTDKES DU PÉfiONÉ.

ment négligé dans les expériences sur le cadavre, on concevra que la théorie la plus large embrasserait difficilement des cas si divers. Cela d’ailleurs servirait de peu dans la pratique, où il est bien rare que le blessé sache rendre un compte exact et précis de la manière dont l’accident est arrivé.

Peut-on cependant rattacher aux deux grandes causes signalées des formes de fractures spéciales , tellement que la fracture reconnue permette de remonter à la cause qui l’a produite? Il en est une au moins où ce diagnostic rétrospectif paraît extrêmement probable: c’est. celle queM. Maisonneuve a particulièrement étudiée.

Une femme de trente-cinq ans ayant fait un faux pas en , descendant un escalier, se fit à la fois une fracture du péroné et du crâne, et succomba quelques heures après. On voit la fracture du péroné représentée pi. XYI, jig. A. Elle est dirigée obliquement de haut en bas, d’arrière en avant, et un peu de dehors en dedans, commençant sur le bord postérieur de l’os à 5 centimètres au-dessus de la pointe malléolaire, finissant en avant à 2 centimètres de distance verticale de cette pointe, juste au niveau de la surface articulaire du tibia. Le fragment supérieur était resté adhérent au tibia ; l’inférieur en était séparé et déjeté en dehors et en arrière, de telle sorte que, sans perdre son contact avec l’autre par son bord postérieur, il pouvait s’en écarter en avant de 2 ou 3 centimètres, laissant entre eux un espace triangulaire dont le sommet se trouvait en arrière et en haut, la base en bas et en avant. Cet écartement se produisait au plus haut degré lorsqu’on portait la pointe du pied en dehors, s’effacait au contraire en ramenant la pointe du pied en dedans. Ni l’adduction ni l’abduction pure et simple n’avaient d’influence sur ces phénomènes ; l’observateur était donc en droit de conclure que la rotation de la pointe du pied en dehors était l’agent principal du déplacement et de la fracture.

.T’ai rencontré sur le vivant plusieurs cas de ce genre; et le récit des malades a confirmé plus d’une fois la conséquence déduite de la forme de la fracture. Mais nous sommes moins avancés pour d’autres variétés.

La fig. O, pl. XY'I, représente une fracture récente de l’extrémité inférieure du péroné; elle est oblique de haut en bas et de dehors en dedans, de telle sorte que, commençant

DES FRACtüRES.

en haut à 6 centimètres du sommet de la malléole, elle descend en dedans à peu près au milieude la symphyse péronéo-tibiale. hdifig. 6 est une fracture toute pareille, seulement avec un assez fort écartement du fragment inférieur en dehors. D’un autre côté, M. Pigné a déposé au musée Dupuytren une pièce remarquable (n® 232) où l’on voit, avec un arrachement de la malléole tibiale, une fracture très-oblique én bas et en arrière, de telle sorte qu’elle commence sur le bord antérieur de l’os, à 1 1 centimètres de la malléole, et sè termine à 6 centimètres sur son bord postérieur. Le fragment inférieur est porté un peu en avant de l’autre.

Une première question se présente : de quel ordre sont ces fractures? Je présume, mais sans l’affirmer, qu’elles ont été produites par adduction. En pourrait-on induire que les fractures par adduction seraient caractérisées par une obliquité en bas et en dedans, ou en bas et en arrière, tandis que les autres offriraient leur obliquité toute spéciale en bas et en avant? Ce serait îaeau coup hasarder; et là dix-seplièmè obseryation de Dupuytren montre précisément une fracture par adduction siégeant à un pouce et demi de la malléolë età direction transversale. D’un autre côté, les vin^t-sixièmè et vingt-septième observations du môme auteur ont trait à des fractures très-obliques dues à des causes directes. Toutefois, d’une manière générale, on peut dire que les fractures indirectes affectent de préférence une certaine obliquité, tandis que les fractures directes sont le plus souvent en travers.

La fig. 7, pi. XVI, présente une fracture directe située, comme les précédentes, à 6 centimètres de la malléole-, èlle est à peu de chose près transversale.

Les fractures directes siègent indifféremment sur tous lés points de l’os, et ne présentent rien de particulier dans leurs phénomènes. Il est rare qu’on y sente de la mobilité et de la crépitation; les inégalités résultantde quelque déplacement sont tout aussi peu communes, et le plus souvent on n’arrive qu’au diagnostic probable, fondé sur la cause de l’accident, la douleur fixe et persistante à l’endroit frappé, et l’ecchymose qui l’accompagne.

Quelquefois cependant le fragment inférieur du péroné est