DES PRINCIPAUX OBSTACLES A LA RÉDUCTION

action se borne à la rétraction physiologique, la réduction n’en sera pas trop empêchée. Je signale toutefois cet obstacle comme un de ceux qui obligent le plus souvent de recourir aux extensions.

Les ligaments apportent une résistance nouvelle, tantôt par l’étroitesse de leur déchirure, tantôt parce que leurs lambeaux tendus ou repliés s’interposent entre les surfaces articulaires. Ces cas sont rares, heureusement ; car n’ayant nul moyen d’apprécier l’état des choses, c’est au hasard que se font nos tentatives.

Enfin M. Yoelkers a prétendu que le principal obstacle à la réduction des luxations provenait de la pression atmosphérique; mais je ne vois pas qu’il en ait administré la preuve. M. Michel (de Strasbourg) a cherché plus récemment à démontrer que dans certaines luxations des doigts, la pression atmosphérique, durant les fortes extensions, refoulait les ligaments entre les surfaces articulaires ; l’obstacle pourrait être encore rapporté aux ligaments *.

Les luxations anciennes offrent d’autres obstacles. Le plus constant et le plus redoutable est la présence des adhérences fibreuses, des ligaments de nouvelle formation, que la force seule est capable de détruire. Mais quelquefois il s’y joint encore une certaine résistance musculaire ; et comme la nature de cette résistance a toujours été, et aujourd’hui même est encore très-mal appréciée, il sera bon de s’y arrêter un moment.

Les muscles, dans les luxations anciennes, agissent rarement par contraction -, et quand l’accident ne date que de quelques mois, on démontre la faible part qu’ils prennent à la résistance par une expérience qui m’est propre, et que j’ai bien souvent répétée. La luxation réduite, si l’on ne prend garde aux moindres mouvements, rien de plus facile que la récidive. Sans m’en inquiéter autrement, je fais tirer par un ou deux aides au plus sur cette luxation qui avait exigé une force de 150 à 200 kilogrammes, et j’en reproduis la coaptation sans effort. Je me souviens que dans une luxation com-

1 Voelkers, Gaz. mêd. de Paris, 1838, p. 29 ; — Michel, Gaz. méd. de Strasbourg, avril 1850.

plète du coude en arrière, datant de près de cinq mois, Blandin me proposa ou de casser l’olécrane ou de couper le tendon du triceps. Je lui fis voir qu’au milieu des plus violents efforts de flexion, le triceps restait lâche et inactif ; tout l’obstacle venait des adhérences fibreuses.

Cependant j’ai signalé ailleurs la position spéciale de certains muscles raccourcis par le fait de la luxation, et qui ont fini par s’accommoder si bien à ce raccourcissement, que le retour à leur longueur primitive équivaut pour eux à un allongement contre nature. Le grand pectoral en offre un exemple frappant dans les luxations intra-coracoïdienhes et sous-claviculaires invétérées. Le muscle résiste alors parla force de tension ; on le voit se raidir sous la peau à mesure que la traction augmente, mais sans contraction réelle ; et quelquefois il ne cède qu’en se déchirant.

Ici tous les procédés de douceur échouent ; le chloroforme, si puissant contre la contraction, ne peut rien contre la tension musculaire; et le dernier recours, c’est la force.

En résumé, au point de vue de la réduction, et toute complication mise à part, les luxations peuvent donc se classer en quatre catégories :

1° Les luxations avec inflammation, dont la réduction doit être différée;

2° Les luxations récentes où l’on n’a à lutter que contre l’action musculaire, laquelle peut le plus souvent être ramenée à la rétraction physiologique ; celles-ci demandent plutôt de l’habileté que de la force *,

3° Les luxations récentes avec engrenage des os, interposition des ligaments, où la force devient quelquefois nécessaire ;

4° Enfin les luxations anciennes, où l’état des muscles parfois, et les adhérences fibreuses toujours, rendent l’intervention de la force inévitable.

D’où je distingue essentiellement les diverses méthodes de réduction en deux grandes catégories, méthodes de douceur et méthodes de force. Et je pose cette règle bien importante,' que, dans toutes les luxations récentes où l’on n’a pas d’abord reconnu telle condition qui exige la force, c’est par la douceur qu’il faut commencer.

MÉTHODES DE faOUCEDR.

§ II. — Méthodes de douceur.

Les méthodes qui procèdent par la douceur sont au nombre de trois, que j’appellerai : 1° méthode de pression ; 2° méthode d'impulsion -, 3° méthode de dégagement.

1» Méthode de pression. — Elle est applicable à la plupart des luxations incomplètes, et même à quelques luxations complètes, comme celles de la clavicule, pourvu qu’il n’y ait ni chevauchement ni obstacle matériel notable entre les surfaces articulaires. En général, elle consiste à presser d’un côté sur l’os le plus saillant, tandis que d’autre part on soutient l’autre os, ou même on le presse en sens opposé. Quelquefois la simple pression du pouce y suffit, comme dans quelques luxations sterno-cîaviculaires ; mais c’est que le tronc résiste alors soit par un effort du patient, soit à cause du plan sur lequel il repose. On appuie très-bien, en certains cas, avec le pouce d’un côté, l’index de l’autre, comme dans les luxations incomplètes des phalanges. Ou ffien on presse avec les deux pouces sur l’os le plus saillant, comme sur l’olécrane dans les luxations incomplètes du coude en arrière, sur l’acromion dans les luxations sous-coracoïdiennes, tandis que les autres doigts des deux mains réunis repoussent en sens opposé, l’extrémité inférieure de l’humérus dans le premier cas, là tête humérale dans l’autre. Ou bien on embrasse d’une main la partie du membre qui répond à la surface articulaire supérieure, de l’autre la partie opposée, et on les repousse en sens contraires, comme dans les luxations tibio-tarsiennes. On sait aujourd’hui toute .l’efficacité d’une simple pression sur les apophyses coronoïdes dans les luxations de la mâchoire..

Quelquefois, à la pression directe, on ajoute, pour la rendre plus efficace, un léger mouvement de bascule. Ainsi, dans les luxations ilio-pubiennes, en même temps qu’on presse sur la tête luxée, on cherche à fléchir la cuisse sur le bassin. Ainsi, dans les luxations sous-corâcoïdiennes, quelques-uns, tout en pressantsur la tête humérale et sur l’acromion, agissent avec les genoux sur le coude pour le rapprocher du corps. Hippocrate rapporte même un certain nombre de procédés pour les luxa-

tions du bras, où l’on se contentait de la pression dans l’aisselle combinée avec le mouvement de bascule ; il y manquait, pour les compléter, une manœuvre importante , savoir la pression sur l’acromion.

Ces procédés réussissent généralement dans les cas spécifiés, lorsque le diagnostic a été bien porté, et lorsqu’on a satisfait d’ailleurs à ces deux conditions générales : ne pas éveiller de douleur et de contraction par la brusquerie ou la violence des manœuvres; relâcher les muscles distendus. Ainsi, pour les luxations de l’épaule, il importe beaucoup que l’avantbras soit fléchi ; ainsi, dans les luxations tibio-tarsiennes, j’ai vu nombre de fois la pression échouer sur la jambe étendue, et réussir en un clin d’œil avec la seule précaution de fléchir fortement la jambe.

2° Méthode d’impulsion. — Applicable à la plupart des cas précédents, mais de plus à un certain nombre de luxations complètes avec chevauchement, elle consiste à presser, avec le pouce ou les deux pouces à la fois, sur l’extrémité luxée la plus facile à atteindre sous la peau, comme Folécrâne dans les luxations complètes du coude, la phalange inférieure dans les luxations des doigts, et à la refouler doucement en bas, jusqu’à ce que, les surfaces articulaires étant de niveau, on puisse recourir à la pression directe. M. Gerdy lui a donné le nom de méthode de glissement, pour les luxations des phalanges; et il complète la réduction par un mouvement forcé de flexion. 11 faut surtout prendre garde alors, en poussant d’un côté, de ne pas tendre la peau du côté opposé ; erreur assez souvent commise. Je ne me sers pas d’un autre procédé pour les luxations complètes récentes du coude, qu’elles se soient produites directement en arrière, ou en arrière et sur les côtés.

3° Méthode de dégagement. — Celle-ci s’applique pareillement à des luxations . complètes ou incomplètes, et a pour objet, comme son nom l’indique, de dégager deux os qui chevauchent, deux saillies qui s’engrènent, ou enfin une tête luxée embarrassée dans des replis ligamenteux ou dans des boutonnières musculaires. En général, on y parvient en maintenant l’os supérieur immobile et en imprimant certains mouvements à l’os inférieur ; et, l’obstacle ainsi éludé, la réduction