MÉTHODES DE DOUCEUR

se fait toute seule, ou bien s’achève par un procédé de pression.

Ainsi, dans les luxations de la mâchoire, quand l’apophyse coronoïde chevauche sur l’os malaire, on prescrit au malade d’abaisser un peu le menton pour la dégager, après quoi on la repousse en arrière. Dans les luxations de la clavicule en avantdu sternum, un mouvement qui porte l’extrémité externe de l’os avec l’épaule en arrière dégage l’autre extrémité, et suffit souvent pour la réduction. Dans les luxations sous-coracoïdiennes , l’élévation du bras détruit l’espèce de boutonnière formée par les muscles coraco-brachial et biceps ; après quoi la moindre pression achève l’œuvre. La flexion de la cuisse, dans les luxations ilio-pubiennes, élargit pareillement la boutonnière formée par le psoas et l’iliaque ; et si la tête fémorale est remontée plus que de coutume, un mouvement d’abduction la fait redescendre au niveau de sa cavité, Dans les luxations du fémur en arrière, la flexion de la cuisse sur le bassin écarte les muscles, dégage les os, et dans certains cas ramène la tête au lieu précis de la déchirure capsulaire, éludant ainsi l’obstacle dûaux ligaments. Enfin, dans les luxations de l’humérus et du fémur, quelquefois de simples mouvements de rotation dû membre ont suffi pour accomplir la réduction. De ces procédés, les uns sont anciens, d’autres sont modernes; et il est probable que l’étude plus approfondie des luxations viendra en accroître le nombre. Déjà, parmi les plus récents, on peut citer un procédé ingénieux pour dégager l’os métacarpien du pouce de sa boutonnière musculaire , et qui consiste à imprimer à la phalange luxée un mouvement de rotation en dedans qui, tendant le bord externe de la boutonnière, relâche l’autre, et élargit ainsi le passage.

Nous aurons à revenir en temps et lieu sur ces divers procédés; j’ai voulu les réunir ici, afin de justifier la doctrine nouvelle par des faits nombreux, et d’expliquer chacune des trois méthodes par des exemples. Sans doute, on ne réussira pas toujours , je l’ai dit à l’avance ; alors on aura recours aux méthodes de force.

Ces méthodes sont au nombre de trois : savoir : l’extension, la coaptation, et l’emploi de l’élévatoire.

§ III. — Première méthode de force, l’extension.

Lorsqu’une luxation ne cède pas aux simples manœuvres des méthodes de douceur, en général c’est que les os luxés chevauchent fortement l’un sur l’autre; il faut alors les tirer en sens contraires, étendre les muscles et les liens fibreux, jusqu’à ce que les surfaces articulaires soient revenues au même niveau ; de là le nom de la méthode de traction ou d'extension.

Cette méthode exige avant tout trois choses : des moyens de préhension, grâce auxquels le membre saisi ne puisse pas échapper ; des moyens d’extension ou de traction directe; des moyens de résistance ou de contre-extension.

1° Des moyens de -préhension. — Lorsqu’on n’a besoin que d’une force médiocre, il n’y a pas de moyen de préhension comparable à la main ; et quelquefois, pour les petites articulations, le chirurgien, saisissant le membre de ses deux niams, accomplit seul l’extension et la contre -extension.- Plus fréquemment , il a besoin d’un ou de- plusieurs aides ; mais déjà les mains d’un seul aide ont quelque peine à embrasser la cuisse au-dessus du genou et le bras au-dessus du coude, chez des sujets riches en muscles ou en embonpoint ; et la difficulté est bien autre quand il en faut plusieurs. Ajoutez que, même pour les membres qui offrent le plus de prise, les mains trop multipliées se gênent mutuellement et sont sujettes à glisser ; c’est pourquoi, pour peu que la résistance soit considérable, on leur a substitué les lacs. M

Les lacs sont faits en général de mouchoirs, de serviettes, de draps ou d’alèzes pliés en cravate, et ajustés, soit autour du corps, soit autour du membre. Oribase nous a laissé un livre entier sur les diverses manières d’appliquer les lacs, et bien que plusieurs ne se recommandent guère que par leur singularité, peut-être toutes ne méritent-elles pas l’oubli.

Une manière fort simple de disposer un lacs autour d’un membre est de l’appliquer par son plein, de faire deux circulaires entiers, et croisant ensuite les chefs pour les faire pendre de l’un et de l’autre, côté, d’assurer le tout avec une bande. Il est plus expéditif encore, après les deux circulaires, . de

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serrer le lacs par an nœud simple ; seulement, les deux chefs pendent alors du même côté.

Si deux chefs ne suffisent pas pour le nombre d’aides dont on a besoin, au premier lacs ainsi assuré par un nœud simple, on en ajoute un autre dont on place le nœud du côté opposé ; la traction s’exerce ainsi parallèlement à l’axe du membre.

On peut, encore serrer le lacs en lui faisant figurer un nœud coulant, ou varier les nœuds de façon à faire tomber un chef d’un côté, l’autre de l’autre. Ceux qui voudraient étudier plus à fond cette manière pourront consulter Oribase et A. Paré.

Lorsque le membre est configuré de manière à offrir un point d’arrêt suffisant, comme la jambe au-dessus du coude^pied, le mode d’application importe peu, pourvu que l’on garantisse les téguments contre une trop forte pression, à l’aide de compresses ou d’ouate; Mais, si le lacs doit être placé au-dessus du genou, au-dessüs du coude, les saillies osseuses ne sont pas assez fortes, surtout chez les sujets musculeux et chargés d’embonpoint, pour empêcher le lacs de glisser sous une forte traction ; on essaye alors de s’opposer à ce glissement en entourant le membre d’une bande mouillée en toile ou en flanelle, sur laquelle on serre le lacs autant que possible. Au besoin, on lui oppose un point d’arrêt assez solide en pliant la jambe ou l’avant-bras, et faisant maintenir cette flexion par un aide spécial ; mais au poignet on n’a pas la même ressource. On peut alors appliquer sur le poignet des compresses et des bandes mouillées, afin d’en accroître le diamètre et d’offrir au lacs attaché plus haut un point d’arrêt artificiel ; on peut placer une bande roulée dans le creux de la main, refermée par-dessus ; mais ce sont de faibles ressources. J’en avais imaginé une plus efficace, et qui serait encore utile au besoin -, c’est de faire empoigner la main du malade par un aide robuste, sur la main duquel vient s’arrêter le glissement du lacs. La main de l’aide, est un peu froissée, surtout si la traction est très-forte, inconvénient léger sans doute; mais à une traction excessive, l’aide ne peut plus résister.

Les lacs qui s’appliquent au voisinage du tronc, sur le périnée, sous les aisselles, demandent d’autres précautions pour ne pas confondre la peau délicate de ce.s parties, surtout quand on a à exercer des tractions énergiques ; la toile ne tarde pas à

former des plis qui s’incrustent dans les téguments, et qui, en les tiraillant, exposent à des déchirures.

Un autre péril chez les femmes est la compression des seins quand le lacs doit passer en travers de la poitrine. Dans un cas où le volume du sein et la finesse de la peau m’avaient mis dans une véritable perplexité, Marjolin éluda la difficulté en recouvrant le sein de sa large main. Il en eut la face dorsale toute meurtrie par la pression du lacs ; mais le sein avaitété parfaitement préservé.

Pour obtenir une prise à la fois moins rude et plus solide, on a essayé pour le tronc de larges bandes de cuir bien rembourrées ; pour les membres, des bracelets en cuir serrés avec des boucles. Gersdorff semble avoir fait le premier usage de ces bracelets, au commencement du seizième siècle. Je les ai beaucoup employés, et voici à cet égard le résultat de mon expérience. Pour des tractions de 100 à 150 kilogrammes, on s’en trouve assez bien. Mais, dès qu’on dépasse cette force, les bracelets sont sujets à glisser à leur tour. Il faut, en effet, que les courroies qui passent dans les boucles soient d’un cuir assez solide pour résister à une pareille traction ; or, la solidité du cuir empêche de serrer les boucles autant qu’il conviendrait; et au poignet, par exemple, le bracelet n’offre jamais de complète sécurité.

J’insiste sur ces détails, que l’on a trop négligés ; car je dois déclarer que l’insuffisance de la préhension est l’un des obstacles qui m’ont le plus tourmenté dans la réduction des luxations anciennes.

Jarvis, en 1846, outre une machine dont je parlerai plus tard, avait imaginé un moyen de préhension assez efficace. C’est une bande large de 7 centimètres et demi, en tissu de coton, bien plus souple que le cuir, assez fortecependant pour supporter une traction de plus de 500 kilogrammes. Cette bandedoit avoir une longueur de près d’un demi-mètre : elle est munie à l’une de ses extrémités de trois boucles ; et trois lanières sont fixées sur sa face externe, à peu de distance. Sa face interne est doublée d’une couche mince de caoutchouc, ou d’une toile trempée dans une solution concentrée de la même substance. La bande est appliquée sur la peau par son extrémité libre, et enroulée circulairement, puis serrée avec les boucles

PREMIÈRE MÉTHODE DE FORCE. L’EXTENSION

et les lanières. Le caoutchouc, échaufféau contactde la peau, s’y colle de telle sorte que la bande ne peut plus glisser, ce qui dispense de la serrer autant que le bracelet de cuir. Elle porte d’ailleurs sur son bord inférieur des anses de même tissu, auxquelles viennent se rattacher des cordes pour l’extension.

J’aiivu essayer et j’ai essayé cet appareil; et pour des tractions modérées, il réussit à merveille. Dans un cas où la traction était plus énergique, les anses tiraient tellement sur la bande que celle-ci se plissa, le caoutchouc qui la doublait fut déchiré, et elle était près de glisser, quand un autre accident interrompit l’opération.

Enfin, à bout d’essais, j’ai eu recours à une forte ficelle, ou plutôtune petite corde serrée autour du bracelet de cuir ou même autour des simples lacs, en commençant par entourer le bout inférieur du bracelet avec un circulaire, et remontant au bout supérieur, de manière à lui former presque une enveloppe de corde. Comme, lorsqu’on veut opérer une striction très-énergique, la corde froisse et fatigue les mains, on enroule le bout de la corde autour d’un bâtonnet, qui permet de la serrer de toute la puissance du bras, sans déperdition de force. Avec ce moyen très-simple, on peut étreindre les membres, même au-dessus du poignet, de façon à soutenir une traction de plus de 250 kilogrammes ; et, comme il n’y a pas de glissement, la peau souffre moins qu’avec les appareils exposés à glisser. Aussi, depuis longtemps, lorsque j’ai affaire à des luxations difficiles, j’ai abandonné tous les autres moyens de préhension pour celui-là.

Quel que soit au reste celui auquel on donne la préférence, une règle importante est, avantde l’appliquer, de retirer préalablement la peau autant que possible du côté de la racine du membre, ou, en d’autres termes, du côté de la luxation. Les tractions très-fortes tendent les téguments à un degré parfois alarmant ; pour peu que l’appareil glisse, il les entraîne avec lui et les tiraille encore davantage ; en les retirant comme il vient d’être dit, on en met une plus grande longueur en réserve, et l’on atténue ainsi notablement les effets de la traction.

2° Des moyens d’ extension ou de traction. — La traction s’opère le plus communément parles mains du chirurgien ou de ses aides, soit qu’on leur fasse embrasser directement le membre,

soit, ce qui est plus commode, qu’on leur donne à saisir les chefs pendants des lacs, ou des cordes rattachées aux anneaux des bracelets. Hippocrate, pour certaines luxations de la cuisse, indique aussi un procédé où la traction est opérée par des poids 5 mais, de nos jours, on n’a recours aux poids que quand l’extension doit être de longue durée.

Le nombre des aides n’est pas déterminé ; cependant, il est bien rare qu’on en ait affecté plus de dix à la traction directe. Mais, outre le péril qu’offre leur emploi, lorsqu’ils sont si nombreux, ils se gênent mutuellement, et peuvent même entraver les manœuvres de l’opérateur. Au lieu donc de les multiplier, on a songé à multiplier leur force, et tel est l’objet des machines.

Les premières machines étaient d’abord purement chargées de l’extension. Plus tard, on a cherché à leur faire opérer en même temps la contre-extension ; et enfin, quelques-unes ont été construites pour faire à la fois l’extension, la contre-extension et la coaptation. J’ai dû établir d’abord cette distinction, qui a été constamment méconnue par les adversaires des machines ; et le lecteur se tiendra pour averti que, dans ce qui va suivre, il ne sera question d’abord que des machines uniquement destinées à l’extension.

Les moyens employés dans ce but sont : Ie le levier ; 2» le treuil ; 3° le treuil armé d’une vis sans fin jouant sur une lanterne, tous trois appartenant à l’antiquité ; 4° le garrot ; 5 la vis; 6° la moufle-, ces trois derniers instruments introduits dans l’art, du quatorzième au dix-septième siècle. Le crie n’avant été employé que dans des machines chargées à la fois de l’extension et de la contre-extension, j’ai dû le rejeter de cette première liste.

Le levier était d’un usage habituel à l’époque hippocratique. Supposez le sujet couché sur le dos, le lacs extenseur venait se rattacher à un levier perpendiculaire, dont le bout inférieur était fiché en terre ; ou bien encore, pour lui fournir un point d’appui plus sûr, on enfonçait dans le sol un moyeu de roue. Un aide s’emparant de l’autre bout l’attirait à soi : c’était donc un levier du deuxième genre, ou inter-résistant , avec lequel , si le bras de levier de la puissance est deux fois

PREMIÈRE MÉTHODE DE FORCE. l’ëXTENSION. 79

plus long que celui de la résistance, la force de l'aide est doublée, et ainsi de suite.

Le levier simple a été employé par A. Paré, pour les luxations du coude ; mais il faut signaler surtout l’usage qu’en fit un de ses contemporains, Nicolas Picart , pourjune luxation de l’humérus. L’aisselle placée' sur un échelon supérieur, un lien fixé au-dessus du coude, Picart attacha ce lien près du bout d’un bâton qu’il engagea alors sous un échelon inférieur, le plus bas possible; et se mettant à cheval sur l’autre bout, abaissa le levier de tout son poids, gardant ainsi ses mains libres, pour agir au besoin sur le bras *.

Le treuil remonte également à Hippocrate ; seulement, à raison de la difficulté de l’assurer, il était fixé à demeure sur une lourde pièce de bois dont nous reparlerons, et qui s’appelait le banc d’Hippocrate. Pour obvier à cet inconvénient, Nilée avait fait construire un petit treuii portatif, jouant sur deux montants réunis par deux traverses; la machine offrait donc une forme quadrilatère, qui lui fit donner le nom de Plinthion ou carré de Nilée. On le fixait sur un banc ou sur une échelle , et on le faisait jouer à l’aide d’une manivelle, ou avec deux barres de cabestan 2.

Le cabestan, espèce de treuil vertical, paraît avoir été mis en usage par Guillaume de Salicet, pour la réduction d’une luxation de la cuisse datant d'une année. Au moins est-ce ainsi que j’interprète son tornellus , qu’il fit tourner, dit-il, par deux hommes. Le cabestan était d’ailleurs encore employé au seizième siècle, d’après le témoignage de Daleschamps.

On sait quelle est la manière d’agir de cet instrument. Le treuil, sur lequel la corde s’enroule, représente un levier partagé également pour la puissance et la résistance ; mais lorsqu’on le met en jeu par une manivelle ou des barres de cabes-

* Œmr. cornpl. d’A. Paré, 184-0, t. II, p. 374.

2 Voir le Livre d’Oribase sur les machines. — On y trouve aussi déerite une machine attribuée à Archimède, dans laquelle jouaient trois treuils superposés. Mais si la description n’a pas été faussée, les deux treuils supplémentaires étaient si mal agencés que, loin d’ajouter à la puissance du treuil primitif, ils lui en ôtaient par le frottement. Ce n’est pas d’ailleurs la seule bévue des mécaniciens de l’antiquité, à l’endroit des machines à réduction ; nous en signalerons d’autres à l’occasion de la contre-rextension.

tan, la puissance est multipliée autant de fois que la manivelle ou la barre représente de longueurs du rayon du treuil.

Le treuil armé d’une vis sans fin , faisant tourner un treuil armé d’une lanterne; c’était là le fond du glossocome deNymphodore, instrument portatif comme celui de Nilée, et qui avait besoin d’être attaché comme lui *. La combinaison delà manivelle, de la vis sans fin, et du second treuil sur lequel venaient s’enrouler les cordes, donnait à cet instrument une puissance extraordinaire, et assurément supérieure à tout ce qu’on a inventé depuis pour la réduction des luxations.

Le garrot a été appliqué, par Guy de Chauliac, à la réduction des luxations de la cuisse. Les deux chefs du lacs extenseur venant se nouer sur un pilier voisin, le chirurgien plaçait un ou plusieurs bâtonnets entre le lacs et le pilier, et les tournait de manière à imprimer au lacs un mouvement de torsion, ce qui produit une traction assez considérable.

Après être resté longtemps dans l’ombre, ce moyen a été renouvelé par Fahnestock, sous une forme moins heureuse que celle de Guy de Chauliac. En effet, c’est entre le point d’attache et le membre que le chirurgien américain glisse son bâtonnet entre les cordes extensives pour leur imprimer le mouvement de torsion. Il doitdonc arriver que la torsion se prolonge jusque sur le membre même, et risque au moins de le contondre, tandis qu’exécutée en arrière du point d’attache, elle n’a pas cet inconvénient. On dit pourtant que Fahnestock en a obtenu de bons résultats ; mais sans donner aucun détail qui nous permette de les apprécier s.

La vis. Gersdorff est le premier qui ait usé de la vis pour des tractions énergiques ; mais tous ses appareils étant combinés pour opérer à la fois l’extension et la contre-extension, nous aurons à en parler ailleurs. Je ne connais que deuxappareils à vis qui soient destinés à l’extension simple.

Le premier a été décrit dès 1563, par A. Paré, sous le nom de tiroir, et plus tard sous celui de manivelle. C’est une vis terminée par un crochet auquel on rattache le lacs extenseur,

1 Voirie Livre d’Oribase sur les machines.

2 Gilbert, Dislocations of large joints reduced by power derived from, Iwistef rope; The amer. Journ. ofmed. sciences ; aprii 1845.

PREMIÈRE MÉTHODE DE FORCE. L’EXTENSION

laquelle joue librement dans une gouttière métallique fixée au revers d’une solive ou d’un poteau, et que l’on fait avancer oureculer à l’aide d’un écrou mobile mis en jeu par une manivelle.

L’autre, décrit par Lamzweerde en 1672, présente au contraire un écrou immobile fixé sur une table à l’aide d’une vis de pression. Dans cet écrou l’on fait tourner la vis à extension, qui se termine par deux crochets auxquels se rattachent les deux chefs du lacs extenseur 1 .

Ces deux appareils sont doués d’une puissance extraordinaire ; malheureusement le champ de l’extension y est limité par la longueur de la vis, qui ne saurait être bien considérable, et c’est là sans doute ce qui les a fait rejeter.

La moufle a été introduite dans l’art par A. Paré, vers l|72 ou 1&75 ; et, à travers de nombreuses vicissitudes , elle garde encore aujourd’hui une prééminence justement méritée. A. Paré se servait de trois couples de poulies ; d’autres en ont mis quatre, ce qui augmente la force, mais, aussi la lourdeur de l’instrument. Il importe de savoir que chaque couple de poulies double la force de l’aide qui opère la traction, en sorte qu’avec deux couples la force est triplée ; avec trois couples, quadruple 5 et qu’un aide armé d’une moufle de trois couples tient ainsi la place à peu près de quatre aides. Je dis à peu près, parce que la pression exercée par les cordes sur toutes ces poulies annule une partie de la force employée.

3° Des moyens de contre-extension. — La contre-extension a pour but de retenir et d’immobiliser autant que possible l’un des os luxés, tandis que l’extension agit sur l’autre. Il faut donc que la résistance soit toujours égale à la puissance ; et pour cela, on a eu recours à un bon nombre de moyens.

Quand l’extension est très-légère et se fait avec la main du chirurgien, généralement le poids du corps offre une résistance suffisante ; le sujet doit alors être couché horizontalement si l’extension est horizontale 5 on peut le laisser assis ou debout si l’extension est verticale. Mais si l’on tire horizontalement sur le bras, par exemple, le patient étant assis, on n’a plus, comme dans les cas précédents, tout le poids du corps

* Appendice à l’Arsenal de Scultet, tab. 23.

pour résister; la moindre traction suffit pour entraîner le tronc: l’idée qui vient d’abord est de le faire retenir par des aides qui tirent en sens contraire de ceux qui font l’extension, en l’embrassant au besoin avec des lacs qui offrent une prise plus facile ; et c’est aussi par là qu’on a commencé. Hippocrate confiait généralement la contre-extension à des aides. Quelquefois, cependant, il faisait usage d’un point fixe; ainsi, pour les luxations du fémur, il retenait le bassin à l’aide d’un pieu vertical appuyant contre le périnée ; dans celles de l’humérus, il plaçait pareillement deux pieux sous les aisselles : le tout sans en donner déraison, par empirisme ; et quand il avait besoin d’une grande force, il avait recours au levier ou au treuil, comme pour l’extension, opposant ainsi levier à levier, et treuil à treuil. Puis, comme les treuils, plus puissante que les leviers, étaient aussi plus difficiles à fixer isolément, ou les avait établis à demeure aux deux extrémités d’une pièce de bois épaisse, quadrilatère, trois fois plus longue que large, représentant assez bien un établi de menuisier ; et telle était, dans ses éléments essentiels, la machine connue sous le nom de banc d’Hippocrate, laquelle, probablement, existait avant lui

Ces deux treuils présentent une complication assez grande. On chercha à y remédier en opérant l’extension et la contreextension avec un treuil unique. À cet effet, on fit passer les lacs contre-extenseurs sur deux poulies de renvoi supérieures pour les ramener sur le treuil inférieur, où ils s’enroulaient en même temps que les lacs de l’extension ; tel est le mécanisme

• 1 La meilleure description du banc d’Hippocr-atë a été donnée par M. Littré, qui a corrigé utilement les figures fautives qui avaient cours avant lui (GEuvr. d’Hippocrate, t. IV, p. U et 297). Il y a toutefois urt passage de la description qui l’a embarrassé. Après l’indication des dimensions de la machine, il traduit : « longitudinalement, à droite et à gauche, elle sera excavée à une profondeur suffisante pour l’action des leviers. » Lui-mênte avoue qu’il n’est point satisfait de Ce sens, indiqué par Galien. Jé pense qu’il faut traduire : « Elle sera creusée à droite' et à gauche d’une enlaill* selon la longueur, pour que la mécanique roH, Dietz) ou V extension Cr (Miy&nitrtç, vulg.) ne dépasse pas la hauteur convenable. » Cette entaille étâî destinée à recevoir les supports du double treuil décrit dans la phras qui vient après. — Ajoutons que, d’après le témoignage de Scullet, cett machine était encore en usage à Padoue a.u dix-septième siècle.

PREMIÈRE MÉTHODE DE FORCE. ^EXTENSION. 83

da glossocome décrit par Galien, et que j’ai déjà mentionné à propos des fractures.

Nilée, plus simplement encore, attachait les lacs contre-extenseurs à un échelon supérieur de l’échelle au bas de laquelle il amarrait son plinthion ; mais la portée de cette idée demeura inaperçue, et Nymphodore persista à opérer la contre-extension, avec sa machine, à l’aide de poulies de renvoi.

Au moyen âge, la plupart de ces machines disparurent ; la contre-extension fut opérée indifféremment par un point fixe ou par des aides. Cependant, le point fixe s’était déjà simplifié ; ainsi, dans l’emploi de son cabestan, Guillaume de Salicet attachait les lacs contre-extenseurs à un poteau ; et Guy de Chauliac en faisait de môme dans l’application du garrot . Plus tard, Fabrice de Hilden revint au pieu d’Hippocrate, sous la forme plus compliquée d’un instrument métallique, auquel il donnait le nom de remor a. Mais il n’entendait nullement par là rejeter la pratique ordinaire ; et A. Paré lui-même, en opérant l’extension avec sa moufle , conseillait indifféremment le point fixe ou les aides pour la contre-extension. La doctrine du point fixe, comme préférable aux aides, n’a été posée par Bottentuit qu’en 1778. Bottentuit rattachait les lacs contreextenseurs, par un double nœud, à une poutre. Dupuytren avait fait sceller pour le même objet un anneau dans le mur de l’Hôtel-Dieu, et cet anneau se retrouve aujourd’hui dans la plupart des hôpitaux de Paris.

Mais après ce rapide exposé des moyens employés pour la contre-extension simple, nous avons encore à nous occuper des machines destinées à faire l’extension et la contre-extension à la fois. Déjà les anciens en avaient eu l’idée, réalisée par les machines d’Hippocrate, de Galien et de Nymphodore. Mais Gersdorff, en la ressuscitant au seizième siècle, y ajouta un perfectionnement qui en faisait presque une idée toute nouvelle. Au lieu d’opérer l’extension par une traction spéciale qui exige toujours une dépense de force inutile, il imagina de prendre un point fixe sur le malade même. De là, la machine qu’il avait baptisée de ce nom singulier, der Naar ( le fou)-, et bien qu’elle soit spécialement destinée aux luxations de l’humérus, comme elle a servi de modèle à la plupart des autres, je la décrirai avec quelque détail.

La pièce principale était une gouttière en bois fort solide, propre à recevoir le bras tout étendu ; elle était terminée, d’un côté, par un rebord arrondi qui appuyait contre les côtes, audessous de l’aisselle; de l’autre, par une extrémité carrée et massive, percée selon son axe d’un écrou dans lequel jouait la vis. Le bout de la vis qui regardait le membre offrait deux crochets pour arrêter les lacs extenseurs ; l’autre bout était traversé de deux leviers en croix pour la faire tourner dans son écrou. A mesure donc que l’extension attirait le bras vers l’écrou, l’extrémité arrondie de la gouttière repoussait le trope et opérait la contre-extension.

Telle est l’idée essentielle, l’idée mère de toutes les machines qui vont suivre. C’est toujours une longue tige en bois ou en métal, configurée en attelle ou en gouttière, portant à l’une de ses extrémités un instrument de traction, levier, treuil, cric, moufle, etc. -, disposée à l’autre extrémité de manière à appuyer sur le tronc. Cette dernière extrémité est tantôt arrondie, comme pour se loger dans l’aisselle, tantôt terminée en béquille, pour s’appliquer sur le périnée ou tout autre point du bassin. Mais la pression ainsi exercée ayant paru trop dure, les uns ont bifurqué le bout de la tige pour y suspendre une courroie mollement rembourrée ; les autres Font articulée avec une large plaque en bois, en cuir ou en métal, qui, en s’appliquant contre les côtes, par exemple, répartit la pression sur une large surface.

Ceci établi, nous allons parcourir les principales machines à contre-extension, selon l’ordre suivi pour celles à extension simple, en y ajoutant cetté fois le cric.

Le levier. — La seule machine à double effet où l’on en ait fait usage, est celle de Mat. Mayor, qui, après s’être attribué fort gratuitemeut l’idée de l’emploi du levier simple, eut au moins l’honneur de l’utiliser d’une manière très-ingénieuse dans son réducteur mécanique.

Ce réducteur se compose de deux pièces. La première représente d’abord une petite échelle d’un pied de longueur, de deux pouces de largeur, munie de trois ou quatre échelons distancés de trois à quatre pouces, et dont les deux montants se rejoignent en haut pour former une tige solide de 18 pouces de long, en sorte que l’appareil a une longueur totale de deux

PREMIÈRE MÉTHODE DE FORCE. L’EXTENSION

pieds et demi. La tige elle-même se termine en un pommeau arrondi que l’on applique dans l’aisselle pour les luxations du bras, ou bien en un croissant de béquille pour appuyer sur la région extérieure et latérale du bassin, dans les luxations de la caisse. La seconde pièce est tout simplement un bâton arrondi, long de deux pieds et demi, portant à une extrémité une entaille pour pouvoir prendre sur chaque échelon un point d’appui sûr et commode. Pour réduire l’humérus luxé, par exemple, on porte dans l’aisselle le pommeau garni d’étoupe ou d’ouate, et recouvert d’un linge ; le lacs extenseur serré au-dessus du coude est rattaché au bas du levier, tout près de l’entaille ; et, le levier appuyé sur un échelon, en abaissant son autre extrémité, on exerce sur le lacs une traction énergique, que l’on accroît en faisant descendre le levier d’un échelon à l’autre, tandis que le pommeau refoulé dans l’aisselle oppose une résistance toujours égale à la traction.

Il est certain qu’en portant seulement l’attache du lacs extenseur à deux pouces et demi de l’entaille du levier, et dounant ainsi plus de 25 pouces au bras de la puissance, on décuple la force qui pèse à l’autre bout du levier; et que, dans ces conditions, il faut agir avec une certaine lenteur et beaucoup dé prudence. Mat. Mayor l’a mis en œuvre avec succès en 1840, pour une luxation du bras datant de trois mois ’.

Le treuil a été appliqué, en Allemagne, dès la première moitié du dix-huitième siècle, à une machine du même genre, décrite par Platner sous le nom de glossocome. C’est une longue tige métallique, articulée d’un bout à une plaque qui s’appliquait sous Faisselle et contre les côtes, portant à l’autre bout un treuil à manivelle, sur lequel venait s’enrouler le lacs de l’extension 2. Le treuil figure à peu près de même dans d’autres machines qu’il serait fastidieux d’énumérer ; je mentionnerai seulement l’appareil proposé en 1844 par M. Briguel, et qu’il a essayé d’adapter à toutes-les luxations. Il se compose d’une tige en bois équarri, d’un mètre de longueur, armée à un -bout d’une pointe de fer à l’aide de laquelle elle s’articule avec une plaque de cuir solide qui s’applique contre les côtes.

1 Mat. Mayor, La chirurgie simplifiée, t. Il, p. 465 et suiv.

8 Platner, Instit. chirurgie, ration., 1745.

A l’autre extrémité, est une poulie de renvoi sur laquelle glisse le lacs extenseur pour venir s’enrouler sur le treuil, placé à la partie moyenne de la tige. Cette poulie de renvoi n’ajoute rien à la force, et ne sert qu’à compliquer l’appareil. Quant au reste, sauf la substitution du bois et du cuir aux pièces métalliques du glossocome allemand, on dirait presque que l’un est le calque de l’autre *.

Le treuil mis en mouvement par me vis sans fin a été adapté par Schneider à un appareil du même genre, sur lequel il serait superflu d’insister davantage 2.

Le garrot n’a pas encore été utilisé dans ce sens; c’est une lacune que quelque inventeur à bon marché s’empressera sans doute de combler.

La vis, — J’ai déjà décrit le principal appareil de Gersdorff; ib en avait un autre construit dans un système différent, et destiné à la réduction des luxations du genou. C’est une gouttière occupée dans toute sa longueur par une vis sans fin, qu’on fait tourner à l’aide de deux barres en croix. A la partie supérieure, est un montant ou support sur lequel est fixée, par une eourroie bouclée, la partie inférieure de la cuisse. Le coude-pied est assujetti de même sur un autre support ; mais celui-ci se meut sur la gouttière, et offre à sa base un écrou mobile terminé par la vis qui le fait avancer ou reculer à volonté. Boyer a appliqué ce même mécanisme à son attelle pour les fractures du fémur.

Enfin, dans un troisième appareil, on voit la cuisse serrée dans un cuissard muni de chaque côté d’un écrou en saillie ; la jambe est prise dans une jambière pareillement munie de deux écrous. Dans ces écrous s’engagent, en haut et en bas, deux fortes tiges d acier, terminées à cet effet par deux longs pas devis; un petit levier d’acier, qu’on enfonce dans des trous percés à la partie moyenne de chaque tige, sert à les faire tourner dans ieurs écrous, de façon à éloigner ou rapprocher ceuxci à volonté. Gersdorff n’usait de cet appareil que pour étendre le genou rétracté. Nous avons vu le même système mis en œuvre par Paracelse pour les fractures de la jambe ; et enfin il a

* Journal de chirurgie , 1844, p. 265.

2 Voyez l’atlas de Richter, XXXIV, fig, 6

PRËMlkltE MÉTHODE DE FORCE. t/êXTENSION. 87

été appliqué, en 1 836, par M. Alliot à la réduction des luxations. Seulement, au cuissard et à la jambière de’Gersdorff, M. Alliot a substitué des anneaux métalliques bien matelassés. Il a réduit avec cet appareil une luxation du radius en avant, datant de onze jours, et une luxation du pouce qui avait résisté à toutes les manœuvres tentées auparavant 1 .

La moufle était réunie au treuil dans la machine célèbre de J.-L. Petit. Au lieu d’une simple tige, le corps de l’instrument était formé par deux jumelles terminées par des traverses; dans l’intervalle des jumelles était placée la moufle, dont chaque couple portait six poulies, ce qui déjà septuplait la force du chirurgien ; et de plus, la traction s’opérait à l’aide d’un treuil à manivelle établi à peu près vers le milieu des jumelles, ce qui pouvait la sextupler encore. Mais c’était surtout par le mécanisme de la contre-extension que J.-L. Petit s’était écarté de ses devanciers. L’extrémité de la machine qui regardait le tronc était surmontée de deux longues tiges de bois qui allaient en s’écartant, et supportaient une large courroie en coutil mollement rembourrée, qui passait sous le périnée lorsqu’il s’agissait d’une luxation du fémur, et qui était fendue en boutonnière pour embrasser l’épaule dans les luxations de l’humérus.

Ravaton ramena tout cet appareil à des proportions beaucoup plus simples. Il supprima le treuil pour ne garder que la moufle; celle-ci jouait sur une planchette de sapin de 6 pieds de long sur 4 pouces et demi de large et 15 lignes d’épaisseur , surmontée à l’autre extrémité de deux tiges d’acier latérales, pour supporter la courroie de la contre-extension. Hagen, en 1772, décrivit un réducteur du même genre, en associant la vis avec la moufle a. On comprend que de telles inventions ne demandent pas un bien grand effort d’imaginative.

Reste enfin le cric , consistant, comme on sait , en une roue à pignon mise en jeu par une manivelle, et engrenée sur une tige d’acier à crémaillère. La première machine à cric date de la fin du dix-septième siècle, et nous a été trans-

* Gazette médicale, 1836, p. 140.

* Voir l’atlas de Richter, t. XXXIII, fig. 3.

mise par Purmann, qui ne lui trouvait rien de comparable pour les luxations de l’humérus et du fémur. Elle ne tarda pas cependant à céder la place au glossocome à treuil, comme Platner nous l’apprend ; et le cric était dès lors tombé en désuétude, lorsque Jarvis, du Connecticut, a essayé récemment de le reproduire dans son ajusteur . Le cric est renfermé cette fois dans une boîte de cuivre de 33 centimètres de longueur; et il est mis en jeu, au lieu d’une manivelle, par un levier d’acier d’une longueur calculée pour accroître douze fois la force de l’opérateur. L’un des bouts de la crémaillère se replie en crochet pour recevoir les lacs extenseurs ; l’autre bout supporte un petit appareil de forme variable pour la contre-extension. S’il s’agit de luxations du bras ou de la cuisse, ce sont deux tiges d’acier supportant une courroie rembourrée, imitée de J.-L. Petit; pour les luxations du coude, du pouce et du genou, c’est une tige recourbée qui s’accroche aux courroies dont on entoure le haut du membre1. J’ai mis une fois cet ajusteur en usage pour une luxation ancienne du coude ; à un certain degré de traction, la crémaillère se courba; il fallut s’arrêter pour éviter une rupture, et la luxation ne fut pas réduite. ,

On comprend bien qu’il ne s’agit pas ici de comparer minutieusement tous les éléments dont le chirurgien peut être obligé de se servir, lacs de toile, bracelets de cuir, machines simples ou compliquées, etc. Pourvu qu’on les applique avec les précautions nécessaires, la plupart remplissent assez bien les indications essentielles pour qu’il n’y ait pas de motif absolu de préférence ; et qu’on exerce, par exemple, la traction avec le treuil , le cric, la vis ou les poulies, cela est parfaitement indifférent. Cependant il se présente ici quelques questions générales, savoir : pour l’extension d’abord, si lés aides ne sont pas préférables aux machines ; pour la contre-extension, si le point fixe ne l’emporte pas sur les aides ; et finalement, s’il

1 Archiv. gén. de médecine, 1846, t. XI, p. 408.

n’y a pas lieu de préférer encore les machines qui font à la fois l’extension et la contre-extension.

1» Si les aides sont préférables aux machines. — Cette question paraît si simple au premier abord qu’on s’étonne qu’elle ait été agitée. Hippocrate, en effet, l’avait résolue dans ce passage déjà cité à l’occasion des fractures : « Si l’extension pratiquée par des aides est suffisante, il faut s’y tenir ; car il est absurde d’appliquer des machines là où il n’en est pas besoin. Mais si les aides ne suffisent pas, il faut bien recourir à des moyens plus forts, et choisir alors le plus convenable. »

C’est au dix-huitième siècle seulement qu’une autre doctrine a cherché à prévaloir. D’abord, en 1724, Bottentuit, chirurgien de Paris, lança contre la machine de J.-L. Petit une dissertation anonyme dans laquelle, se prévalant de deux cas de luxations où elle avait échoué, il accusait la machine de cruauté, l’inventeur de maladresse, et allant plus loin, il prétendait qu’à toutes les machines on pouvait suppléer avantageusement avec la main, le plus naturel, le plus parfait et le plus simple des instruments. Contre cette objection que la main n’a pas de force suffisante, un chirurgien habile, disaitil, sait faire prendre à son malade des situations convenables, dans lesquelles les muscles prêtent et obéissent. Et en preuve il alléguait « nombre de chirurgiens de tout temps, qui ont réduit et réduisent encore tous les jours les luxations les plus difficiles sans le secours d'aucunes machines *. »

Cette doctrine fit assez peu d’impression d’abord ; Heister même, qui parut le plus disposé à l’adopter, disait seulement que presque jamais on n’avait besoin de machines. Mais vers- 1758, Louis, d’un trait de plume fort léger, avança que la préférence à donner à la main pourrait faire un principe tr'es-solide; presque aussitôt, Dupoui lut à l’Académie un mémoire où il proscrivait toutes sortes de machines ; Fabre ne tarda pas à l’imiter ; Bordenave, en 1764, fit soutenir la même doctrine par Guyenot aux écoles de chirurgie ; Portai, auteur lui-même

1 Dissert, sur me machine inventée pour réduire les luxations, etc., Paris, 1724. — J.-L. Petit défendit sa machine dans une leçon à l'amphithéâtre de Saint-Côme; l’anonyme publia une réponse sous forme de -lettre; mais le Journal des savants, en rendant compte de cette dernière pièce (février 1725), nomme sans difficulté M. Bottentuit.

d’une machine à extension, finit par en dénoncer le danger1; et, malgré quelques rares résistances, l’Académie penchant visiblement de ce côté entraîna tout le reste.

Les raisons de ce grand démenti donné à l’expérience antérieure sont d’une faiblesse incomparable. Bottentu'it, alléguant qu’on réussit toujours avec les mains, avançait une chose notoirement fausse -, et lui-même, si l’on en croit Dupoui, n’hésitait pas à recourir à la moufle quand les mains étaient insuffisantes 2. Louis ne comprenait pas qu’on pût réussir avec un instrument agissant dans une seule direction, attendu qu’il est nécessaire de varier les mouvements et les efforts. D’abord, il y ;a des machines qui se prêtent à cette diversité de mouvements, beaucoup mieux que ne font les aides ; mais avant ces mouvements secondaires, il faut toujours procéder à l’extension, et assurément, quand on a besoin d’une grande force, les aides sont très-inférieurs aux machines.

Portai, à son tour, prétendait qu’il faut un plus grand degré de force avec les machines qu’avec les aides, ce qui ne vaut pas la peine d’être réfuté. Il accusait aussi les premières de déterminer des contusions, des ruptures musculaires ; et Boyer va jusqu’à dire que c’est en employant les machines qu’on a vu des déchirures de la peau et des muscles, même sans arriver a la réduction. Or, que des chirurgiens imprudents, mettant en jeu des forces excessives, aient eu de semblables accidents à déplorer, cela se conçoit aisément, et le danger est le même, à forces égales, avec des machines ou avec des aides ; mais précisément parce que les aides sont moins faciles à diriger, on verra que c’est avec eux qu’on a produit les plus nombreux et les plus irréparables malheurs.

Boyer, bien loin de soupçonner cetté vérité, ajoute que les machines déploient des forces impossibles à calculer, tandis qu’on peut avoir une estimation approximative de celles des aides ; et il va jusqu’à dire qu 'avec des aides intelligents et

1 Louis, Discours 'prêt, de la 4e édit, du Traité de J.-L. Petit, p. 43; — Dupoui, Journ. de médecine, 1767, t. XXVI, p. 170; — Fabre, Essais de physiologie, 1770, p. 238; — Bordenave, Thés, de luosationihus ; — Portai, Journ. de médecine, t. XXVI, p. 540.

2 Dupoui, Journ. de méd., t. XXVIII, p. 358.

éclairés, on -peut approcher de Vmiformitè et de la perfection désirables dans les tractions à exercer.

Jamais peut-être rien n’avait été dit, en médecine opératoire, d’aussi contraire à la réalité. Déjà Boyer lui-même confessait que les aides agissent rarement de concert , et procèdent le plus souvent par secousses. Aussi en veut -il d’intelligents -, et où trouver, selon le besoin, quatre, six, huit aides ayant l’intelligence de leur œuvre ? Quant à l’estimation approximative de leurs forces, c’est une présomption prodigieuse à une époque où l’on ne s’était pas même demandé quelle était la force moyenne d’un aide employé à l’extension. J’ai faille premier ces expériences essentielles; j’ai montré qu’un aide de force ordinaire ne tire guère, par un effort continu, au delà de 30 kilogrammes, et encore ne saurait soutenir un pareil effort pendant deux minutes. Avant la première minute écoulée, on voit l’aiguille du dynamomètre vaciller et descendre; et pour revenir à la force primitive, il est besoin d’un effort nouveau. C’est cet effort qui ne peut être réglé ; si l’aide n’a pas la prudence de se retenir, il peut, dans une brusque saccade, faire monter l’aiguille à 60, 80, 90 kilogrammes, doubler, tripler même la traction primitive ; et si l’on a assemblé six, huit, dix aides, n’est-on pas effrayé de ce péril dont rien n’avertit, que rien ne saurait certainement conjurer ? Or, les chirurgiens, dans les cas difficiles, n’avaient même pas songé à limiter le nombre des aides. Le bon Mathias Mayor raconte qu’ayant réduit promptement une très- . ancienne luxation de l’humérus, il se prit à compter, après la réduction, les aides qui avaient tiré : Quelle ne fut pas ma surprise, dit-il, en en comptant vingt et un! Heureux le malade qu’il y eût parmi eux des convalescents et des enfants ; heureux surtout qu’ils n’eussent pas, selon le dire de l’auteur, tiré de toutes leurs forces ! On s’effraye de ce qui aurait pu arriver*.

Or, même à l’époque de Boyer, les machines obviaient grande partie à ce danger. On peut avec elles déployer umP5 force prodigieuse, sans doute ; mais cette force dépend toujours de l’aide qui les fait mouvoir, et précisément les machines

* Gazette médicale, 1836, p. 338.

les plus puissantes sont celles qui n’exigent qu’un seul aide, et ne lui demandent même qu’un effort très-modéré. Avec la moufle , par exemple , bien souvent un aide ne suffît pas ; mais qui doute encore qu'il ne soit plus facile de commander à deux aides qu’à six ou huit, surtout lorsqu’on peut leur enseigner une règle précise, comme de limiter la marche de la corde à quatre ou cinq centimètres P Avec le treuil, avec la vis, avec le cric, on accroît la traction par doses encore plus fractionnées, si je puis ainsi dire -, et selon l’ordre du chirurgien, la traction demeure stable, continue, ou procède par degrés insensibles, sans efforts, sans secousses, sans crainte de ces accroissements subits et effroyables auxquels rien ne saurait résister.

Depuis 1832, l’addition du dynamomètre aux appareils de traction a encore accru ces garanties, en permettant de mesurer, à un kilogramme près, le degré de la force employée. Sans doute c’est bien moins la notion précise du chiffre de la force qui importe que le rapport de cette force avec la résistance des tissus ; et le chirurgien, pour juger s’il doit suspendre ou augmenter la traction, doit consulter beaucoup plus la tension des muscles et des téguments que l’aiguille incompétente du dynamomètre. Mais sans attribuer à cet instrument plus d’importance qu’il ne mérite, il offre assurément un avantage réel, quand l’opérateur, au lieu de réclamer vaguement un effort modéré, peut demander à ses aides un accroissement précis de 5 à 10 kilogrammes-. Et un second avantage qui résulte aujourd’hui pour nous de vingt ans d’expérience, c’est que, chez un sujet de résistance moyenne, nous savons que la traction peut être portée du premier coup, sans inconvénient, à 100 kilogrammes, accrue dans la minute suivante jusqu’à 150, pour être portée ensuite plus lentement et avec toutes les précautions requises jusqu’au point nécessaire pour la réduction.

Au total, dans la chirurgie comme dans les arts, jamais on n’obtient de la main des hommes une force aussi souple, docile, régulière, que celle que donne une machine bien faite ; et dans la réduction des luxations, le dynamomètre a permis encore de calculer cette force avec une précision impossible à obtenir par aucun autre moyen. Sans doute les machines sont lourdes, embarrassantes, et ne se trouvent pas à volonté sous

la main -, au rebours, on trouve à peu près partout des aides. Lors donc qu’il doit suffire d’une traction médiocre, comme peuvent la procurer deux ou trois aides, il est plus expéditif de s’en servir. Quand la résistance est plus considérable, déjà les machines sont beaucoup plus sûres; et cependant, à leur défaut, un chirurgien expérimenté peut encore mettre en œuvre quatre, cinq et six aides, en les dressant à tirer par un effort continu, et en exerçant une active surveillance. Au delà de ce nombre il y a péril, et à moins d’une nécessité absolue et irrémédiable, pour mettre en jeu une force supérieure, je ne voudrais tenter la réduction qu’avec des machines.

2° Des agents préférables pour la contre-extension. — La question, limitée à la contre-extension pure et simple, se débat uniquement entre le point fixe et les aides. Bottentuit, comme il a été dit, se prononça en 1778 pour le point fixe, qu’il regardait comme d’une importance capitale, summum operœ pretium ; et il donnait pour raison, que quand la contreextension est confiée à des aides, l’extension étant ou trop forte ou trop faible, le malade, ballotté entre ces deux forces inégales, se trouve dans une oscillation perpétuelle. Ce reproche est sans doute exagéré, quand on n’a besoin d’un côté et de l’autre que d’un ou de deux aides ; mais dès qu’on dépasse ce nombre, l’inconvénient apparaît tout d’abord ; et l’on comprend facilement que toute la force dépensée à entraîner les aides opposés est perdue pour la réduction. Ajoutez que le danger des secousses brusques -et violentes est alors doublé, puisque si on l’évite d’un côté, on peut le redouter de l’autre.

Je n’hésite donc pas à dire que, lorsque l’extension exige plus de deux aides, le point fixe pour la contre-extension est une condition essentielle de sécurité et de succès. Quelquefois j’ai été obligé de m’en passer } je prends soin alors de replier le lacs contre-extenseur contre l’angle d’un mur, contre le chambranle d’une porte; la pression et le frottement qu’il y subit permettent aux aides de le maintenir avec beaucoup plus de fixité.

3° De la valeur des machines qui font à la fois l’extension, et la contre-extension. — Il y a d’abord une différence capitale, que j’ai déjà fait entrevoir, entre les machines de l’antiquité et celles de l’âge moderne. Lorsque l’on confie la contre- ex-

tension à des aides, il en faut au moins un égal nombre pour l’extension, et comme ces derniers seuls opèrent utilement, c’est une dépense de forces double pour un résultat simple. Que si, au lieu de laisser aux lacs contre-extenseurs leur direction naturelle , on les réfléchit sur une poulie de renvoi pour les enrouler sur le même treuil que les lacs de l’extension, ils n’exigeront pas moins une force équivalente ; ainsi les machines de Galien et;de Nymphodore, avec leurs poulies de renvoi et leur treuil unique, réclamaient le double des aides qui eussent été nécessaires si l’on eût usé d’un point fixe pour la contre-extension.

Il en est tout autrement dans la machine de Gersdorff et dans celles qui l’ont suivie. La gouttière ou le levier qui fait le corps de la machine , appuyant par un bout contre le corps du malade, y trouve un point fixe de résistance qui ne dérobe rien de la force employée à l’extension. Ces machines ont un autre avantage; c’est qu’après avoir fait l’extension ,- sans diminuer même le degré de celle-ci, elles peuvent servira la coaptation en dirigeant le membre dans un sens ou dans l’autre par une simple inclinaison de la gouttière ou du levier, ce qui est impossible avec les machines simples. Pourquoi donc n’obtiennent-elles pas une préférence si justement méritée ? Pourquoi la machinerie J.-L. Petit, l’une des mieux disposées et des plus puissantes, avec le grand nom et les succès de son inventeur, n’a-t-elle pas pu lui survivre? C’est une question qui se représente pour tous les appareils compliqués de la médecine opératoire ; ils sont plus chers, plus difficiles à entretenir, et quelquefois à manier, que les instruments ordinaires; et la rareté des occasions où on les applique ne compense pas ces inconvénients. Les machines à luxation ont encore en plus leur volume et leur poids. Aussÿbien que déjà dans les grands hôpitaux l’on s’en tienne à ia moufle, qui est loin de valoir les grandes machines ; dans la pratique privée, les chirurgiens n’ont pas même de moufle à leur disposition. On peut déplorer cette disposition des esprits, il n’en faut pas moins l’admettre. Avis à ces inventeurs en mécanique, qui n’ont guère chance de faire mieux que leurs devanciers , et qui n’ont pas, pour faire prévaloir leurs inventions, l’autorité du génie ; qu’ils se souviennent de la machine de J.-L. Petit.

DES RÈGLES GÉNÉRALES DE L’EXTENSION

§ V. — Bes règles générales de l'extension.

Les instruments sont quelque chose sans douté ; mais bien au-dessus des instruments se placent les règles de leur application. J’en ai déjà, chemin faisant, signalé quelques-unes, sur lesquelles il n’y a point de dissidence ; mais un bon nombre sont encore en litige, et c’est, pourquoi j’ai voulu les discuter dans un article spécial. J’examinerai donc successivement : 1° sur quels points on doit appliquer les moyens de préhension ; 2° quelle attitude on donnera au membre -, 3° quelle direction à l’extension ; 4° combien de temps on peut la prolonger ; 5^ et enfin combien de force on peut y déployer.

1° Où doivent être appliqués les moyens de préhension. — Cette question n’avait pas été soulevée dans l’antiquité. Hippocrate appliquait les lacs à peu près indifféremment sur l’os luxé ou sur les os inférieurs, quelquefois même sur les uns et les autres ; ainsi dans les luxations de la cuisse, il plaçait un lacs aü-dessus du genou et un autre au-dessus du coude-pied. Cependant il semble que dans les luxations anciennes, où il était besoin de tractions fortes, les lacs étaient placés de préférence sur l’os luxé, et c’est là qu’on les voit toujours dans le livre d’Oribase sur les Machines.

A. Paré le premier érigea cette pratiqué en règle générale. Aucuns r’ habilleurs et renoueurs de village , dit-il à l’occasion des luxations de la cuisse, font la ligature au pied , et par ce moyen les iointure s du pied et du gènouïl sont plus estendues que celle de la hanche luxée , pource qu'elles sont plus près du lien qui est attaché au pied : et pourtant sans nulle occasion (sans nul besoin) ils font extension à la iointure du pied et à celle du genouïl, dont plusieurs acçidens aduiennént. Parquoy ici noteras qu'on ne doit attacher les liens au pied , mais au-dessus de la iointure du genouïl : et en la luxation de l'espaule, nullement la faire à la main, mais au-dessus du coude seulement.

J.-L. Petit soutint la même doctrine, en évitant les exagérations de Paré, et donnant seulement la raison très-simple, qu’en tirant sur l’avant-bras, par exemple, dans les luxations du bras, une partie de la force se perdrait dans l’articulation du coude.

Les choses en étaient là, quand vers 1758, Dupoui lut à l’Académie royale de chirurgie un mémoire sur une nouvelle méthode de réduire les luxations de la cuisse par une traction très-légère exercée sur le pied. Fabre s’empara de cette idée, l’éleya à la hauteur d’une règle générale, et en 1763 lut à l’Académie un mémoire où il attribuait en grande partie la difficulté des réductions à la vicieuse application des moyens d’extension. Ainsi, en embrassant le bras au-dessus du coude dans les luxations de l’humérus, on pressait sur le biceps et le triceps, et on leur faisait subir, disait-il, une extension violente avant de faire descendre l’os ; et de même les lacs placés au-dessus du genou embrassaient et tiraillaient le droit antérieur, le couturier, le droit interne, le biceps, le demi-tendineux et le demimembraneux. De là la nécessité de reculer le lien de la préhension, et de tirer sur le poignet, par exemple, dans les luxations du bras ; sur le pied, dans les luxations de la cuisse. Quant à l’extension supportée par les articulations intermédiaires, Fabre avait un moyen fort expéditif de répondre à cette difficulté; il la niait’.

L’Académie se laissa séduire par ces idées, qui finirent par prévaloir dans l’école française. « L’expérience, s’écrie Boyer, a prouvé que plus les forces extensives sont appliquées loin du siège de la luxation, plus leur succès est assuré, et qu’il n’est jamais plus probable que quand on les fait agir à l’extrémité même du membre affecté » ; et il donne le précepte de les éloigner le plus possible, comme un des plus importants du traitement des luxations.

A peine est-il besoin de relever aujourd’hui des assertions aussi dépourvues de tout fondement. L’expérience, alléguée un peu à, la légère, a prouvé qu’avec ses beaux préceptes, l’école française avait fait reculer la thérapeutique des luxations. Le tiraillement des tendons , accusé par Fabre, est une pure hypothèse ; on ne comprend pas pourquoi on réussirait mieux en s’éloignant le plus possible de la luxation, ou plutôt la mécanique démontre précisément le contraire; et enfin, quant aux

1 Voir, pour la doctrine de Fabre, le Mercurede France, juillet 4763, p. 119; — Fabre, Essais sur différents points de physiologie, etc., 1770, p. 238; et Recherches sur diff. points de physiologie, etc., 1783, p. 28t.

DES RÈGLES GÉNÉRALES DE L’EXTENSION. 97

tiraillements subis par les jointures intermédiaires, j’ai vu plus d’une fois, lorsqu’on rencontrait dé très-fortes résistances, les malades accuser une douleur spéciale dans ces articulations, et même s’en ressentir longtemps après.

On n’a guère jusqu’ici considéré la question qu’au point de vue de l’extension ; pour la contre-extension, elle n’est pas moins importante. Dans un cas de luxation fort ancienne du coude, où nous exercions la contre-extension sur le tronc à la manière ordinaire, j’ai vu l’extension, sans produire aucun effet sur le coude, distendre à tel point le deltoïde, que la tête humérale s’écartait de l’acromion d’un intervalle à recevoir le pouce ; et ce fut même cette observation qui me fît chercher le moyen d’établir la contre-extension sur le bras. Une chose fâ= .cheuse dans les luxations scapulo-humérales , c’est que nous ne pouvons exercer la contre-extension sur l’omoplate, il faut de toute nécessité agir en grande partie sur le tronc -, aussi, avant d’écarter l’humérus de l’omoplate, l’extension commence par écarter l’omoplate du rachis, et à part la force perdue, le muscle grand pectoral tiraillé outre mesure résiste avec une opiniâtreté alarmante, jusqu’à menacer de se rompre si l’on ne s’arrête pas à temps. Très-certainement il n’est pas de chirurgien, ayant eu affaire à une luxation humérale rebelle, qui n’ait senti le vice de cette malheureuse contre-extension ; nous essayons]? même de fixer tant soit peu l’omoplate en pressant sur l’acromion ; la vraie manœuvre, si elle était possible, serait que la contre-extension portât uniquement sur l’omoplate même.

On peut remarquer toutefois que ces inconvénients et ces dangers ne se rencontrent que dans les cas difficiles, et notamment dans les luxations anciennes; lorsque la luxation est récente et exige peu de.Jforce, ils sont à peu près insignifiants. C’est ainsi même que Fabre a pu nier de- très-bonne foi le tiraillement des articulations intermédiaires.

En résumé, quand ’on n’a besoin que d’une faible traction, il est assez indifférent qu’on l’exerce sur l’os luxé ou sur les points les plus éloignés du membre.

Mais dès que la résistance augmente, c’est un précepte des plus importants de fixer les moyens de préhension sur les os

T. II. 7

luxés eux-mêmes, soit pour l’extension, soit pour la contreextension.

2° De la position à donner au membre. — Tandis que la doctrine de Paré et de J.-L. Petit se perdait en France, comme nous venons de le voir, Pott, en 1768, la relevait vivement en Angleterre; et aux raisons déjà alléguées en sa faveur, en ajoutait une autre non moins considérable, savoir, l’utilité de relâcher les muscles par la flexion des articulations voisines. En fait, il avait vu plusieurs fois, disait-il, dans des luxations du fémur, la réduction échouer malgré les efforts de cinq ou six aides, lorsqu’on les faisait tirer à la fois sur le genou et sur le pied ; tandis que l’extension au-dessus du genou fléchi n’avait besoin que de quatre et même de 'trois aides pour réussir.

J’ai déjà débattu cette question à propos des fractures (tome, Ier, p. 173); on a vu, dans mes expériences sur les animaux, la flexion extrême donner des résultats plus défavorables que l’extension extrême, et la flexion au quart plus utile que la demi-flexion proprement dite. Il y a donc un réel avantage, au point de vue de la résistance musculaire, à mettre les articulations voisines dans une flexion plus ou moins forte ; assez légère quand il y a des muscles extenseurs qu’il faut aussi ménager, comme ceux du bras et de la cuisse ; aussi forte que l’on voudra quand elle ne risque pas de distendre des muscles antagonistes ; par exemple, lorsqu’on fléchit le coudé ou le genou dan? les luxations du poignet et du coude-pied. Cependant, quand on n’a besoin que d’une traction médiocre, il importe assez peu que le membre soit fléchi ou allongé ; et nous avons vu aussi que l’inflammation portée à un certain degré annulle le bénéfice de la position , quant à la résistance musculaire. A la vérité, une inflammation intense est une contreindication essentielle à tout effort de réduction un peu énergique ; d’où il résulte que dans la pratique, dès qu’on a à vaincre une résistance considérable, il faut mettre le membre dans une flexion convenable. Mais ce n’esTpas seulement au point de vue des muscles que la flexion est indiquée. Dans un cas de luxation sous-claviculaire datant de 17 jours, des tractions faites sur le poignet avaient amené de l’engourdissement dans le membre; le nerf médian, tendu sous la peau, inspirait des craintes -, avant d’aller plus loin, M. Gerdy voulut étudier sur

DES RÈGLES GÉNÉRALES DE L’EXTENSION

le cadavre les résultats d’une traction excessive, et il arriva à cette conclusion que, le bras allongé et la traction exercée sur le poignet, les nerfs sont plus tendus et plus exposés à se rompre ; tandis que, le coude fléchi, la traction est plus également répartie sur tous les organes *.

Sansdoute, ces expériences laissent quelque chose à désirer; et le fait clinique même demeure équivoque, la nature de la luxation ayant ici une grande influence. Ainsi, nombre de fois on a tiré sur le poignet sans aucun accident, tandis que j’ai vu produire une paralysie assez marquée avec des lacs placés audessus du coude. Toutefois, il est certain que la tension est plus considérable, non-seulement pour les nerfs, mais encore pour les artères, quand le bras est étendu que quand il est fléchi ; et je crois qu’on peut regarder comme parfaitement établies les règles suivantes :

Quand on n’a à exercer qu’une faible traction, le membre peut être assez indifféremment étendu ou fléchi ;

Dès que la résistance augmente, il faut mettre le membre ' dans le degré de flexion convenable ;

Et cette règle est surtout rigoureuse, quand la longue durée de l’inflammation ou de l’engorgement laisse craindre que les nerfs et les vaisseaux n’aient perdu de leur élasticité.

3° Dans quelle direction doit se faire l'extension. — Galien le premier prescrivit, en thèse générale, de pratiquer l’extension dànsle sens suivant lequel le déplacement avait eu lieu, c’està-dire en disposant le membre, autant que possible, dans la situation où il se trouvait à l’instant du choc. Ce principe a quelque chose de séduisant et même de réellement utile dans certains cas, mais non dans tous ; car, outre que l’application en serait parfois matériellement impossible, il s’ensuivrait que la même luxation exigerait autant de procédés qu’il y aurait de causes capables de la produire.

J.-L. Petit établit en principe que la partie doit être tellement située que tous les muscles soient également tendus ; précepte trop vague, et qui viendrait encore fréquemment se heurter contre l’impossibilité de l’ exécution. La règle formulée par P. Pott diffère peu de celle de Petit ; il s’agit de mettre les

1 Journal de chirurgie , 1843, p. 233.

parties en tel état qu’elles opposent le moins de résistance possible. La recommandation est sage, mais si difficile à mettre en pratique, qu’elle a souvent égaré son auteur même.

Celle de Desault n’offre point ces difficultés; l’extension doit être opérée d’abord dans le sens de la nouvelle direction du membre, après quoi on le ramène par degrés à sa direction normale. Mais le poids du membre, l’action des corps extérieurs, l’action musculaire, font subir aux os luxés des déplacements si divers, que nul autre principe peut-être n’entraînerait à d’aussi graves erreurs.

Si Ton n’avait à lutter que contre les muscles, la seule règle serait de les relâcher le plus possible; et depuis longtemps j’en ai indiqué le moyen. Dans la plupart des luxations, il y a une attitude dans laquelle les os chevauchent, et où le membre est véritablement raccourci; eherchez-k^ fréquemment ce sera une attitude voisine de celle qu’afifecmlq. membre au moment du choc qui l’a luxé. Si vous y jqfeaez l#|dembfiexion des jointures voisines, vous aurez relâcljé%us4(^ muscles autant qu’il est en votre pouvoir; et ainsi sfpnt observés, les’ principes de Galien, de Petit et de Pott, da|sxe q^l'qntWrat.tonnel et d’apphcable. W>/ \ §]

Mais, comme on renconf.règ^pfois 4/sJésfêfàn afes d’un autre genre, aussi la règle est sujette. à dfes^çqi^n/ Il serait absurde de tirer dans la position la^memeuj^par rapport aux muscles , si l’on devait par là produire ou même seulement maintenir l’engrenage des os. De pareilles tractions ne seraient pas moins déraisonnables si elles écartaient la tête luxée de l’ouverture capsulaire qui lui a livré passage; puisque alors les portions restées intactes de la capsule formeraient un obstacle infranchissable entre cette tête et sa cavité. C’est ce que J.-L. Petit avait parfaitement indiqué ; et c’est pourquoi, dérogeant à son premier principe, il avait établi en second lieu qu’il faut faire repasser l’extrémité luxée par le chemin qu’elle a déjà suivi, quand même ce chemin ne serait pas le plus court.Louis a révoqué en doute futilité de ce précepte; il n’avait jamais aperçu, disait-il, qu’on pût distinguer cette route précise ; et l’os se réduit toujours par la seule route qui peut lui permettre de rentrer , lorsque par des mouvements ou empiriques ou méthodi -

DES RÈGLES GÉNÉRALES DE L’EXTENSION

ques, on a levé les obstacles qui s'opposaient au replacement *.

Que l’os se réduise toujours par la seule route possible, c’est une naïveté qu’il eût mieux valu éviter ; qu’on réussisse parfois par des moyens empiriques, c’est une honte ou plutôt c’est une lacune de l’art, qu’il faut s’efforcer de combler; et-enfin Louis omet de parler des luxations qu’on ne réduit pas, quoi qu’on fasse, parce qu’on n’a pas su diriger la tête vers l’ouverture capsulaire. Les trois figures de la XXVIe planche représentent précisément une luxation toute récente du fémur, où des efforts inouïs échouèrent contre l’obstacle signalé par J.-L. Petit, et eurent pour triste résultat une suppuration mortelle.

On voit par là qu’il est véritablement besoin, dans quelques luxations, de varier la direction des extensions ; mais cette nécessité est beaucoup plus rare qu’on ne le croirait en lisant certains auteurs, et n’est même bien réelle que dans les luxations anciennes, où des adhérences déjà formées retardent la tête luxée sur tous les points de son chemin de retour.

En résumé, la direction des extensions ne souffre point de principe absolu, et ne peut se déduire que des conditions propres à chaque luxation en particulier.

4° Du mode et de la durée de l’extension. — Avant le dixhuitième siècle, aucune règle n’avait été formulée à cet égard; on tirait immédiatement avec toute la force jugée nécessaire, jusqu’à ce que l’os fût réduit, ou du moins ramené assez près de sa cavité pour se prêter à des manoeuvres de coaptation.

Une première innovation fut tentée en Angleterre, sans que je sacheà qui la rapporter. Mais, en 1747, une luxation du fémur en avant ayant résisté aux tractions ordinaires exercées par trois aides, les chirurgiens résolurent de recourir à la force de percussion , vis percussionis, fort mal dénommée assurément, et qui n’est autre chose que la traction exécutée par un brusque et violent effort. Ainsi les aides, laissant les lacs relâchés, se tinrent fermes sur leurs pieds, les bras tendus, le corps penché un peu en avant ; et à un signal donné, ils tirèrent par une brusque et violente secousse, en se jetant en arrière de toutes leurs forces ; la luxation fut réduite1 2. Pott parle aussi de

1 Encyclopédie, art. Luxations.

2 Essaye and Obs. physic. and litter.; vol. II, 1770, p. 348.

cette force de percussion, comme ayant été employée heureusement dans quelques luxations difficiles ; mais il en avait vu en revanche de si mauvais résultats, qu’il la condamnait d’une manière absolue ; et ce que nous avons dit de l’énorme puissance que déploie par un effort brusque un homme d’une force ordinaire, achève de justifier cette proscription.

La force de percussion avait été un essai de la chirurgie anglaise ; la chirurgie française chercha à modifier les tractions dans un sens tout opposé. Pouteau le premier imagina, lorsqu’une extension présumée suffisante ne produisait pas l’effet désiré, delà soutenir au même point pendant quelque temps, espérant ainsi fatiguer les muscles et faire cesser leur résistance1. Desault adopta cette pratique, et la poussa même beaucoup plus loin ; Bichatdit ne l’avoir vu obtenir la réduction de certaines luxations humérales qu’après avoir laissé une demi-journée, une journée entière, le membre dans son appareil pour la fracture de la clavicule.

Yoilà donc trois manières fort distinctes de pratiquer l’extension; d’abord, la dernière façon de Desault, extension légère, et en quelque sorte préparatoire ; puis, le procédé de Pouteau, extension forte et soutenue jusqu’à réduction; et enfin la méthode ordinaire, qui porte presque immédiatement la force à un degré supérieur à la résistance.

L’extension préparatoire exercée pour les luxations de l’humérus, à l’aide du bandage claviculaire, n’auraitquelque chance d’utilité que dans les luxations soüs-coracoïdiennes, celles qui précisément se passent le mieux de tout moyen auxiliaire. A. Cooper indique un autre moyen, qüf consisterait à faire porter un poids au malade avec le bras luxé 2 ; mais il ne semble pas l’avoir expérimenté. Le mieux serait sans doute d’établir une contre-extension et une extension régulières, avec des poids qü’on augmenterait peu à peu ; je l’ai essayé une fois pour une vieille luxation de là cuisse , et je n’en ai pas obtenu de bien notable résultat.

L’extension forte et soutenue de Pouteau compte encore au-

1 Pouteau, Œuvres posthumes, t. II, p.- 226.

2 A Cooper, Lectures on the principes and fhe pmcticè of Sur gery; Load., 1830, p. 577.

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jourd’hui de nombreux partisans, sans s’appuyer pourtant sur des bases bien solides. Pouteau ne cite aucun fait, et n’indique même pas le moyen de s’assurer que l’extension reste au même degré, chose déjà bien difficile avec des machines. L’objection est plus forte encore contre Desault, qui n’employait que des aides; maintenir une extension égale avec des aides est tout simplement impossible. J’ai fait voir, à l’aide du dynamomètre, la presque impossibilité, pour un homme ordinaire, de maintenir une traction de 30 kilogrammes seulement une minute ; avec la moufle, la force est triplée, mais l’inégalité de traction est triplée aussi. Un assez bon moyen d’empêcher les cordes de reculer consiste à les serrer toutes ensemble dans la même main; encore faut- il consulter fréquemment le dynamomètre, pour s’assurer qu’on ne faiblit pas. J’ai essayé plusieurs fois de ces tractions soutenues, à la vérité dans des luxations anciennes ; récemment, j’ai poursuivi l’expérience pendant dix minutes, sans voir la résistance fléchir. A la vérité, les muscles n’y ont alors qu’une faible part; et peut-être réussirait-on mieux dans les luxations récentes. Mais ceci a toujours besoin de preuve ; et je répète que jusqu’à présent la preuve n’a pas été donnée.

Au total, les partisans de l’extension prolongée n’avaient guère eu en vue que de lasser la résistance des muscles ; et le chloroforme en fait justice à moins de frais. Mais, en 1842, un chirurgien anglais, M. Darke, a prolongé l’extension, de manière à distendre aussi les adhérences fibreuses-, et cette nouvelle pratiqué mérite une mention spéciale.

Il s’agissait d’une luxation complète du coude en arrière, datant de- cinq mois. L’extension fut commencée à trois heures et demie, à l’aide de la moufle, en augmentant la force de traction toutes les dix minutes. Elle fut soutenue ainsi deux heures et demie ; après quoi, l’avant-bras qui était étendu fut fléchi de 25°, et l’on tira dans cette position deux heures. Puis on porta la flexion à 60°, et l’on tira encore deux heures. Puis on plia le coude à angle droit, et l’on tira encore une heure. Puis on attacha l’avant-bras au point fixe, et l’extension fut exercée sur le bras encore une heure. Enfin, il était minuit, et l’opération avait duré huit heures et demie , quand la réduction fut obtenue. M. Darke a réussi par le même moyen sur

DES LDXATIONS,

une autre luxation du coude, datant de quatorze semaines1.

C’est quelque chose déjà qu’une extension prolongée huit heures et demie avec les poulies ; les chirurgiens de l’hôpital de JNTorthampton ont cependant été plus loin. Pour une luxation de l’épaule, datant de cinq semaines, on avait prolongé l’extension avec les poulies pendant une heure et demie, et sans résultat. Huit jours après, on mit le patient dans un lit bien chaud, on lui administra l’émétique ; les nausées survenues, on le saigna debout et on lui tira 20 à 30 onces de sang 5 enfin, on fit avec les poulies :une extension continuée pendant deux heures. Alors le brassard glissa ; On le réappliqua à diverses reprises, et, en continuant les tractions avec persévérance depuis dix heures du matin jusqu’à. huit heures du soir, on finit par obtenir la réduction a.

Comme les chirurgiens anglais n’usent pas du dynamomètre, ils n’ont pu nous dire ni quel degré de force ils avaient employé d’abord, ni jusqu’où ils étaient montés ensuite ; en sorte qu’il nous manque un élément essentiel pour apprécier leur pratique. Je dirai cependant que des tractions énergiques aussi longtemps prolongées ne me paraissent pas justifiables, et les patients ont été heureux de survivre à une pareille torture. Peut-être y aurait-il quelque intérêt à étudier les effets d’une extension bien déterminée d’abord, et prolongée une heure ou deux au plus ; mais jusqu’ici je n’en ai pas aperçu la nécessité, et la promptitude de l’opération me paraît avoir cet immense avantage de ne pas exposer à l’épuisement dès forces vitales.

La préférence ainsi accordée aux tractions promptes, on peut se demander si elles doivent être portées immédiatement à leur limite, ou s’il faut les accroître lentement, pour ne pas violenter les muscles. Cette dernière idée est de théorie pure ; quand on pense avoir besoin de trois ou quatre aides, on fait tirer du premier coup les trois ou quatre aides ; pourquoi donc agirait-on autrement avec la moufle ou d’autres machines? Pour moi, j’ai coutume d’élever d’abord en quelques secondes la force de traction à la moitié de celle que je crois nécessaire;

1 Gazette médicale, 1843, p. 302.

* Archiv. gën. de médecine, 1845, t. VII, p. 84.

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puis je l’augmente par cinq ou dix kilogrammes à la fois, en recommandant bien aux aides de tirer sans secousses ; et explorant avec- soin la peau, les muscles, les nerfs, les vaisseaux* avant de hasarder un nouvel ordre. L’extension la plus forte ne demande ainsi pas plus de quelques minutes.

Mais il s’en faut qu’on réussisse toujours à la première tentative ; combien de fois sera-t-on autorisé à recommencer ? Il en est de la réduction des luxations rebelles comme des plus graves opérations chirurgicales; elle épuise tout aussi vite avec la douleur; et sans la douleur, à l’aide du chloroforme, elle ne laisse pas d’ébranler profondément l’organisme. Je tiens pour règle qu’une demi-heure de tractions , quand on les porte d’abord au delà de 150 à 200 kilogrammes, est tout ce qu’il est prudent d’imposer à un malade.

Quelques-uns n’ayant pas réussi un jour, renvoient l’opération au lendemain , y reviennent à intervalles plus ou moins rapprochés ; et j’ai traité des luxations pour qui l’on avait fait jusqu’à vingt-une tentatives. Je conçois qu’un chirurgien reprenne l’œuvre abandonnée par d’autres; je comprends encore, lorsqu’il n’a pu agir comme il l’entendait, qu’il désire tenter une autre épreuve mieux dirigée et plus complète. Mais revenir à la charge avec les mêmes manœuvres, quand on a atteint aux premières les limites d’une force raisonnable, c’est à mon sens encourir une fâcheuse responsabilité.

Je dirai un mot, pour finir, d’une autre manière d’appliquef l’extension que Stark a mise en usage avec succès , pour une luxation du radius en ayant, datant de vingt-cinq mois, à la vérité chez un enfant de neuf ans, et dont les muscles étaient peu développés. Stark pensa qu’une extension peu énergique, mais répétée, suffirait peut-être pour allonger les adhérences fibreuses ; en conséquence, pendant vingt-deux jours consécutifs, il renouvela chaque jour ses tentatives en tirant sur le poignet avec sa main gauche et retenant le bras de sa main droite; l’extension était continuée jusqu’à production d’un peu de douleur. Peu à peu la tête du radius parut se dégager ; et arrivée enfin au niveau du condyle huméral, on l’y fit rentrer en pressant dessus avec le pouce, tandis qu’on pliait brusquement le membre *, Je doute fort qu’une telle

1 Revue médico-chirurgicale , t. III, p. 234.

méthode eût réussi chez un sujet un peu plus âgé ou plus robuste; dans tous les cas un tel succès ne doit pas rester dans l’oubli.

5° Jusqu'où peut-on porter la force d’extension ? — Question ardue, qui n’a jamais été agitée, et qui ne sera jamais absolument résolue, mais pour laquelle c’est beaucoup déjà d’arriver à des données approximatives. On conçoit que cette force doit varier selon l’âge, la musculature, l’énergie nerveuse des sujets, comme aussi selon l’espèce, le degré, la date, les complications de la luxation. Rarement, comme il a été dit, on a associé plus de huit aides ; à 30 kilogrammes en moyenne, ils déployaient ensemble une force de 240 kilogrammes. Le dynamomètre eut peur d’abord d’une pareille traction; et M. Sédillot, préférant l’extension soutenue, estimait qu’il suffirait toujours d’y dépenser 150 à 175 kilogrammes. Aussi M. Marchai (de Calvi) ayant réuni, dans un Mémoire, Il opérations tentées par ce professeur, on voit deux fois seulement l’extension portée à 150 et 160 kilogrammes ; et cinq succès contrebalancés par six revers1. L’expérience nous a appris à aller plus loin. Dans les luxations anciennes du coude, je fais marcher du premier coup l’extension à 100 kilogrammes, et j’atteins progressivement 150 et 200 kilogrammes; j’ai même quelquefois dépassé ce chiffre. Pour les vieilles luxations de l’humérus, j’ai été à 225 et 250. Les luxations du fémur exigent quelquefois, et peuvent aussi supporter davantage; déjà M. Maston nous a donné l’exemple d’une luxation sous-pubienne du fémur réduite au 24e jour, moyennant une traction de 275 kilogrammes 2 ; mais c’est le plus haut degré de force mesurée au dynamomètre que l’on ait osé déployer jusqu’à ce jour.

g VI. Deuxième méthode de force ; = la coaptation.

En général , les chirurgiens ont considéré la coaptation comme une conséquence de l’extension, et non comme une méthode à part. Il est bien vrai que dans les luxations anciennes, il faut presque, nécessairement les associer l’une à

1 Annales de la chir. franç. et étrang., t. 11,1811.

2 Revue médico-chir ., t. VI, p. 170.