DEUXIÈME MÉTHODE DE FORCE*, LA COAPTATION
de lenteur et de puissance la flexion de l’avant-bras, dans les luxations du coude. Les mouvements de rotation et de circumduction s’exécutent à la force du poignet.
Quelquefois on a recours aux lacs, comme dans le procédé de la serviette. Un lacs noué et passé autour du cou de l’opérateur peut servir à exercer une contre-pression très-puissante, tandis que la pression s’opère avec le pied ou le genou.
Enfin sont venus les instruments et les machines.
La pression, à l’époque hippocratique, s’opérait surtout à l’aide de leviers. On avait bien essayé de repousser en dehors la tête du fémur luxé en dedans avec une outre serrée entre les cuisses et insufflée à l’aide d’un souûlet de forge ; et Hippocrate lui-même avait conseillé ce moyen puéril pour la réduction des luxations des vertèbres ; mais le levier lui paraissait beaucoup plus sûr. Tantôt on pressait directement de haut en bas, soit sur les vertèbres, soit sur la tête du fémur luxé en arrière, avec un levier horizontal dont une extrémité était engagée dans un trou de la muraille; tantôt on pressait latéralement sur la tête du fémur, par exemple, à l’aide d’un levier vertical engagé par le bout dans une des rainures creusées exprès sur le banc hippocratique ; et un second levier servait à la contre-pression. Une autre sorte de pression directe s’exercait sur la tête humérale luxée en avant, à l’aide d’un pilon arrondi qu’on plongeait dans l’aisselle, entre la tête et les côtes, ou quelque pelote ronde, fixée sur un échelon, et devant pareillement s’enfoncer dans Faisselle. Paul d’Egine faisait cette pelote en cuir, et s’en servait même avec le talon.
Dans l’âge moderne, la pression mécanique a donné naissance à fort peu d’inventions. A. Paré seulement remplaçait la pelote en cuir de Paul d’Egine par une pelote de fil, et l’échelle par un long bâton porté sur les épaules de deux aides et auquel il donnait le nom de courge. Fabrice de Hilden avait une boule en fer, soigneusement enveloppée de linge, qu’il fixait à son rémora. Là s’arrêtent les instruments à pression pour les luxations du bras. Fioravanti, au seizième siècle, appliquait à la plupart des luxations un procédé fort énergique qui se rattache à la pression aidée par la percussion. Il plaçait ou le bras ou la jambe sur une caisse, une table, une pierre ; et recouvrant l’os luxé d’une tablette grosse et forte, il assénait sur
cette tablette un grand coup d’un marteau de fer *. Ce procédé n’a pas fait fortune; on comprend cependant qu’il ait pu réussir dans quelques luxations incomplètes. Moi-même, dans les luxations incomplètes du radius, j’ai quelquefois essayé la pression avec le tourniquetde J.-L. Petit; et je ne trouve guère ensuite que Jarvis qui ait ajouté à son cric un levier spécial pour presser et rejeter en dehors le fémur luxé en dedans.
Le mouvement de bascule a demandé à la mécanique des ressources non moins nombreuses. Tout d’abord on s’occupait de fournir au membre un point d’appui solide ; ainsi dans la luxation du fémur en dehors, un levier vertical, implanté dans une des rainures du banc hippocratique, fournissait au haut de la cuisse un point d’appui sur lequel on faisait basculer l’os, en portant le genou en dehors. La bascule ainsi exécutée ne risquait pas seulement de contondre les téguments; l’os même courait le danger de se rompre devant une résistance énergique. En conséquence, on protégeait la cuisse en ajustant le long de sa face externe une forte attelle en bois, qui basculait directement sur le point d’appui. Dans les luxations en dedans, cette attelle s’ajustait à la face interne, et basculait sur une barre placée en travers du banc pour repousser la tête fémorale en dehors.
Une précaution toute pareille était prise pour le bras lorsqu’on le faisait basculer sur l’échelle, la porte, la poutre transversale, etc. Seulement l’attelle se terminait par un rebord arrondi pour presser moins rudement sur la tête humérale, et avait reçu le nom d ’ambi. Ce nom fut attribué plus tard à de véritables machines. Ainsi Gersdorff le premier articula l’ambi sur un petit poteau qui lui servait à la fois de pied et de point d’appui pour la bascule, et il avait pris soin de le munir d’oreilles au niveau de l’épaule, pour empêcher le bras de glisser. Dans cette autre machine qu’il appelait le fou , l’ambi servait à l’extension au moyen de la vis, à la contre-extension en appuyant contre les côtes, et à la bascule en s’abaissant sur son pied, tendant ainsi à remplir toutes les indications à la fois.
Purmann faisait la coaptation autrement, en plaçant une
1 Compendio di lutta la cirugia, per P. et L. Rostini, yenezia, 1630,
TROISIÈME MÉTHODE DE FORCE ; l’ÉLÉVATOIRE.
pelote non pas au bout de sa planchette, mais à sa face supérieure, pour refouler plus sûrement la tête humérale en dehors, lorsqu’après une extension suffisante il abaissait le bras. Il est assez remarquable que J.-L. Petit et la plupart de ses successeurs aient négligé dans leurs machines l’action de la bascule; je ne vois guère à citer plus tard que Frelse qui, dans son commandeur , avait réuni le treuil pour l’extension, l’ambi à pied et à oreilles pour la contre-extension et la coaptation ; et qui de plus, le premier, si je ne me trompe, avait enfin compris le besoin d’une contre-pression, qu’il opérait sur l’acromion à l’aide d’une courroie presque verticale qui allait se rattacher à un anneau scellé au plancher.
Enfin quelques machines à extension ont été construites de façon à permettre le mouvement orbiculaire ; telles sont le glossocome décrit par Platner, et l’appareil plus récent de M. BriguelJ
Toutes ces machines ont été abandonnées tour à tour ; et 'malgré leurs avantages réels, il me semble bien difficile de les faire revivre. Mais la simplicité qu’affecte la chirurgie contemporaine ne doit pas cependant porter préjudice à la sécurité. Dans les luxations opiniâtres, et surtout quand déjà les os ont souffert d’une inaction prolongée, tous les grands efforts de coaptation exposent à des fractures, et nous en verrons de nombreux exemples. Rien ne saurait amoindrir ce péril dans les mouvements forcés de flexion et de rotation ; aussi faut-il y procéder avec une extrême prudence. Mais la pression, la bascule, et même le mouvement de circumduction seront mis presque absolument à l’abri de ce danger, moyennant l’application d’une forte attelle tout le long du membre ; et c’est une précaution sur laquelle je ne saurais trop insister.
§ VII. Troisième méthode de force ; l’élévatoire.
La première idée, comme le premier essai de cette méthode, remontent à 1761. On avait amené à Moreau, chirurgien en chef de l’Hôtel-Dieu, un individu affecté d’une luxation complète de la rotule en dehors. Tous les essais de réduction ayant été vains, Moreau se détermina à ouvrir l’articulation pour sou-
lever la rotule à l’aide d’un élévatoire. Il échoua encore; des accidents graves survinrent; et les gens de l'art y dit Valentin, devineront aisément quelles en furent les suites 1 . \
Desault, au dire de Boyer, racontait dans ses levons qu’étant jeune encore et n’ayant pu réduire une luxation du pouce datant de 12 ou 15 jours, il avait proposé de faire une incision derrière l’extrémité de la phalange, et d’introduire par cette voie un levier destiné à pousser la phalange avec force, en la culbutant en quelque sorte pour la conduire dans sa place naturelle. Le malade s’y refusa.
Si étrange que paraisse une telle ressource, elle a été miseen usage avec succès par M. Cuynat pour deux luxations verticales internes et récentes de la rotule. Les téguments incisés en travers à la partie interne du genou , il détacha la lèvre inférieure de son incision de la capsule articulaire, dans l’étendue d’un demi-pouce environ, et ouvrit celle-ci au fond du cul-de-sac, pour éviter le parallélisme entre la plaie extérieure et celle de la synoviale. Introduisant alors sous la rotule un élévatoire garni d’un linge fin, il souleva la rotule et lui imprima un mouvement de bascule de bas en haut et de dedans en dehors, qui réussit à la remettre en place. La plaie fut réunie par des bandelettes agglutinatives. Dans les deux cas, la cure fut achevée en moins d’un mois 2.
Moi-même j’ai eu recours, en 1843, à l’introduction d’un poinçon mousse à travers les téguments, pour agir par impulsion directe sur la tête d’un métatarsien qui échappait à la pression des doigts 3. On a alors une force très-grande; la peau n’est pas tendue et ne fait nul obstacle à la réduction ; elle ne supporte ni pression ni contusion ; et enfin la petite plaie qui la traverse se ferme dans les vingt-quatre heures sans suppuration. Ce procédé a été également appliqué aux luxations des doigts et des orteils.
On comprend qu’il s’agit là d’une ressource exceptionnelle, applicable seulement à quelques, cas exceptionnels. Si d’ailleurs
1 Voir mon Mémoire sur les lux. de la rotule , obs. 6. s Ibid., obs. 22 et 23.
s Gazette des hôpitaux, 1843, p. 218.
DES MOYENS AUXILIAIRES
on jugeait nécessaire d’y recourir, l’introduction très-simple du poinçon serait toujours essentiellement, préférable à l’ouverture de l’articulation par le bistouri.
| VIII. — Des moyens auxiliaires.
De quelque puissance que nous arment les méthodes qui viennent d’être exposées, d’une part, il y a toujours péril à la porter aux dernières limites ; d’autre part, elle rencontre encore trop souvent des obstacles insurmontables ; de là l’usage des moyens auxiliaires.
Les moyens auxiliaires sont de plusieurs sortes. Les uns, continués un plus ou moins long temps avant la réduction, ont pour objet de ramener les parties affectées à des conditions plus favorables, et peuvent être dits préparatoires; les autres, employés simultanément avec les manœuvres opératoires, se divisent eux-mêmes en deux catégories , et sont indirects ou directs. Indirects lorsque, sans toucher aux. organes, ils cherchent seulement à entraver leurs fonctions pour, amoindrir ou annuler leur résistance ; directs, lorsqu’ils attaquent les organes mêmes pour les diviser ou les rompr;e**Nous aurons donc à étudier successivement : 1° le traitm&fy-jpréparatoire ; 2° les moyens auxiliaires indirects ; 3° les moyens auxiliaires directs.
1° Traitement préparatoire. Les anciens ne paraissen t pas s’être beaucoup occupés de surmonter la résistance des muscles et des autres tissus, autrement que par l’extension. On lit cependant, au Traité des articles , d’Hippocrate, ce passage bien remarquable : « Il faut toujours, avant de réduire, ramollir les articulations et les remuer en tous sens ; la réduction en sera plus facile. Il faut aussi, dans toutes les réductions, amaigrir les sujets plus ou moins , selon la grandeur des jointures et la difficulté des luxations. » Mais ces recommandations paraissent avoir été perdues après lui pour tous les chirurgiens de l’antiquité, et l’on arrive jusqu’aux Arabes avant de rien retrouver d’analogue.
Ali-Abbas, quand la luxation' du bras est trop forte et trop dure , conseille des .affusions chaudes avec de l’eau ou de
T. II. B
DES LDXATIOPfS.
l’huile. Albucasis, qui ie premier s’occupa spécialement des luxations anciennes, recommande alors les bains chauds et les embrocations émollientes. Guillaume de Salicet, ayant à réduire une luxation du fémur datant d’une année, fît prendre à son malade un bain émollient tous les jours pendant quinze jours, ajoutant au sortir du bain des onctions avec des onguents sur tout le membre. A. Paré conseille pareillement des fomentations, cataplasmes, emplâtres, liniments. Fabrice d’Aquapendente vante les boues des eaux minérales, et les eaux minérales elles-mêmes en bains et en vapeur. Spigel, sans distinction entre les luxations récentes ou anciennes, ne trouvait rien d’aussi efficace que les bains \ Scultet usait des affusions, secondées par des frictions avec l’huile ou l’axonge.
Ch. Young, en 1757, eut une réminiscence plus directe d’Hippocrate. Il n’avait pu réduire une luxation du fémur chez un sujet robuste, et, au bout de quinze jours de repos et d’attente, les muscles étaient aussi puissants qu’auparavant II eut l’idée d’amaigrir son malade par de forts purgatifs répétés tous les trois jours ; au trente-cinquième jour, la réduction fut facilement accomplie 2.
Enfin, dans les luxations anciennes, Flajani débutait par une large saignée, suivie pendant sept ou huit jours d’applications émollientes5; et Desault, dans tous les cas où il lui paraissait utile de diminuer l’irritabilité générale, combinait à la fois les saignées, les bains, le régime relâchan t et les topiques émollients.
Quelle est maintenant la valeur de ce traitement préparatoire? Evidemment, il est d’une nécessité absolue quand la luxation se complique d’inflammation; et j’ai déjà rappelé ailleurs le sage précepte d’Hippocrate, de ne pas tenter la réduction pendant l’inflammation, et de commencer par la combattre. Peu de chirurgiens oseraient contrevenir à cette règle, quand l’inflammation est aiguë ; mais1 fort peu y ont égard lorsque l’acuité a disparu, quand il ne reste qu’une sorte d’engorgement chronique, sans fièvre et presque sans douleur à la pression ; on méconnaît ou l’on néglige ces traces cepen-
1 Scultet, Armam. chirurg., 1741, p, 157.
2 Phüosophical Transactions àbridged, vol. XI, p. 346.
■ 3 Flajani, Osservag. pratich,, etc., Roma, 1791.
DES MOYENS AUXILIAIRES. }16
dant manifestes de l’inflammation persistante, et en tiraillant de vive force les organes irrités, on s’expose à un échec presque certain, sans compter le danger d’accidents formidables. C’est alors qu’un traitement préparatoire fait tomber en grande partie la résistance, elle délai qu’il entraîne est plus que compensé par le bénéfice qu’il procure. On peut donc recourir avec succès aux. bains, aux cataplasmes, au régime atténuant et, au besoin, aux purgatifs et aux saignées générales, en.yjoignantsurtoutun point bien essentiel et trop négligé, l’immobilité du membre. Mais, à part cette indication positive, peut-on es-*pérer, comme le croyait Flajani par exemple, d’amollir et de relâcher, dans les luxations anciennes, muscles, tendons et ligaments? De telles idées ne supportent pas une critique sérieuse ; et quand on n’a plus à combattre ni douleur ni engorgement, toute médication qui a en vue de relâcher des tissus fibreux n’aboutit qu’à faire perdre le temps, et à consolider ainsi les adhérences qu’on voudrait détruire.
Quant à l’amaigrissement pratiqué uniquement pour affaiblir les forces musculaires physiologiques, nous arrivons aujourd’hui au même but, à bien moins de frais, par les [moyens indirects.
2° Moyens auxiliaires indirects. — Ces moyens sont nombreux et variés, bien qu’ils n’aient tous qu’un unique objet, celui de s’opposer à la contraction musculaire.
Le plus modeste, sans doute, bien qu’il ait une très-réelle importance, laisse agir pleinement les muscles du membre, et s’occupe seulement d’amoindrir leurs efforts en leur ôtant tout point d’appui. Le conseil en a été donné dès 1778 par le dernier des Bottentuit. Ainsi, dans les luxations de l’humérus, il veillait avec soin à ce que le patient, assis sur une chaise, ne pût s’appuyer nulle part, ni sur ses pieds ni sur le bras sain *. Boyer, sans formuler aussi nettement le précepte, en avait pourtant senti l’utilité ; il lui était arrivé quelquefois de réduire le bras avec facilité en faisant coucher à la renverse des malades sur lesquels il avait déployé en vain des efforts considérables pendant qu’ils étaient assis. Dans les luxations difficiles, changer la position assise pour le décubitus n’est pas toujours
1 De luxation. humri Thés ., Paris, 1778, p. 8.
commode ; mais on arrive au même résultat en livrant les deux pieds à un aide, qui les soulève à quelque distance du sol, et en empêchant le malade de prendre un point d’appui, soit avec l’autre bras, soit même avec le dos et la tête. J’ai eu de nombreuses occasions d’éprouver Futilité de cette précaution.
La distraction morale a acquis, grâce à Dupuytren, une plus haute célébrité ; on lui en a même libéralement attribué la première idée, et peut-être me suis-je fait quelque part l’écho de cette opinion vulgaire. Déjà cependant Boyer avait appelé l’attention sur ce moyen ; il avait observé, chez des sujets robustes mais pusillanimes, qu’il est utile de les distraire en tes entretenant de toute autr'e chose pendant les apprêts et jusqu’au moment de l’opération. Dupuytren en usait pendant l’opération même, et d’une façon plus énergique. Je l’ai vu, un jour, luttant contre une luxation de l’épaule sur une dame bien élevée ; les aides tiraient, le chirurgien poussait, la dame se raidissait avec de grands cris. Dupuy tren lui demandait des détails sur la manière dont l’accident lui était arrivé ; c’était | par suite d’une chute; mais, tout en répondant, la malade criait I toujours. — Madame, lui dit l’opérateur, vous nous eaehez une I circonstance importante ; c’est que vôusétiez ivre. — Monsieur, I fit-elle indignée, qui a pu vous dire une chose semblable ? — J C’est votre fils, madame. La pauvre mère demeura frappée de I stupeur, tous ses muscles se détendirent, et la luxation fut réduite.
Mais bien avant Dupuytren, avant Boyer même, quelques praticiens avaient usé de la distraction morale avec des moyens autrement efficaces, mais aussi beaucoup plus matériels. Percy raconte qu’eu 1774, Jussy, chirurgien de Besançon, ne pouvant réduire une luxation du bras chez un maçon robuste et irritable, le quitta un moment pour donner une instruction secrète à l’un de ses aides, puis revint continuer ses tentatives. Comme le blessé résistait et criait toujours, l’aide lui appliqua un soufflet violent, ce qui abasourdit tellement cet homme qu’il oublia ses muscles, et la réduction se fit comme par enchantement. D’après le même auteur, Jean Firmin, fameux renoueur, calmait pareillement ses patients par un soufflet, ou bien encore leur faisait mettre le feu aux cheveux ou à la chemise, et, pendant que le malade effrayé éteignait le feu,
DES MOÏENS AUXILIAIRES
l’autre achevait tranquillement et d’emblée son opération i.
De pareils faits peuvent servir, sinon d’exemple, au moins, d’enseignement; et, sans aller jusqu’à souffleter ou brûler un malade, la nécessité inspirerait d’autres moyens de le surprendre. Je dois dire cependant que j’ai essayé la distraction bien des fois sans en retirer de grands avantages ; et, sans la regarder comme inutile, je conseille fort de ne pas trop y compter.
On comprend d’ailleurs qu’en annulant la contraction volontaire, elle ne saurait toujours avoir la même influence sur la contraction involontaire. Pour comprimer à la fois l’une et l’autre, il fallait déterminer, soit dans le membre, soit dans toute l’économie, ou une défaillance, ou une suspension momentanée de toute contractilité.
Rist a proposé de paralyser momentanément le membre par la compression de l’artère principale. Bichat avait toujours vu sur des animaux la ligature de l’aorte entraîner la paralysie immédiate des membres inférieurs; et il avait établi que, dès que le sang artériel cesse d’arriver aux membres, ils restent immobiles. Rist s’appuyait d’ailleurs sur un fait direct. Un chasseur, en tombant de cheval, s’était luxé le bras, avec complication d’une plaie près du bord interne du deltoïde. En exerçant une forte traction pour vaincre la résistance des muscles, qui était extrême, on vit le sang jaillir de la plaie ; Rist fit comprimer la sous-clavière au-dessus de la clavicule; puis, l’hémorrhagie arrêtée, il reprit l’extension, et réussit cette fois avec la plus grande facilité, les muscles n’opposant plus qu’une faible résistance3. Je ne sache pas que d’autres aient essayé ce moyen, assez spécieux toutefois en théorie.
Moore disait être parvenu, en comprimant le nerf sciatique et le nerf crural, à produire une paralysie momentanée de la jambe. On n’a pas, que je sache, appliqué ce moyen à la réduc- . tion des luxations, et en l’essayant pour une autre ; pause, je n’ai pas obtenu le même succès. Une striction forte, exercée au haut du membre, serait peut-être plus efficace. M. Dancel a vanté la compression sur tout le membre, à l’aide d’un bandage roulé; et il a cité le cas d’une luxation de la cuisse réduite avec
' 1 Dictiom. des sciences méd ., art. Soufflet.
3 Rist, Thèse inaug., Strasbourg, 1803.
deux aides, moyennant un bandage très-serré étendu depuis le pied jusqu’à faine. Malheureusement, le bandage laissait libres les muscles dü bassin, qui sont précisément les plus rebelles ; ce qui rend fort équivoque sa prétendue efficacité
Le froid, appliqué â un certain degré, détermine une anesthésie locàlé assez marquée; et, bien que les mouvements persistent; là suppression de la douleur enlèverait au moins la principale cause des contractions, Soit volontaires, soit involontaires*. Peut-être donc y aurait-on recours avec succès; mais, jusqu’ici, l’On a préféré agir sur toute l’économie. On cherche alors à enlever au malade sa connaissance, soit par la syncope^ soit par l’assoupissement.
La syncope arrive quelquefois dans lé cours de l’opération, sous l’influence de la douleur* J’attaquais avec Lisfranc et Marjolin une luxation ancienne dü coude, chez une jeune fille de vingt ans ; au moment où, jugeant l’extension suffisante, nous voulûmes fléchir l’avant-bras, la malade tomba en syncope; et je dois ajouter que cela nous servit peu ; mais la résistance né venait pas seulement des musclés. Quand il ne s’agit que de la contraction musculaire, la syncopé en détermine généralement la résolution complète.
Flajani, l’un des premiers, a élevé là syncope au rang de moyen auxiliaire dans la réduction des luxations. Il cherchait à la produire à l’aide de saignées larges et abondantes ; ainsi il tirait d’un seul coup 17, 18, 24 onces de sang ; et dès que le sujet venait à pâlir ou à ressentir des nausées, il procédait à l’extension, qui amenait la syncope définitive. Il est à remarquer que Flajani attaquait ainsi des luxations anciennes de deux, trois, quatre et même sept mois, en faisant, à la Vérité, précéder l’opération de son traitement préparatoire.
La saignée ainsi pratiquée échoua plus d’une fois, même entre ses mains. Chez un paysan de 60 ans, ayant le bras luxé depuis quatre mois, une saignée de 24 onces n’amena aucun indice de faiblesse ; l’extension n’y ajouta rien, et il fallut accroître la force de traction pour réduire* Chez un autre âgé de 25 ans, une saignée de 24 onces n’ayant rien fait, on attendit au lendemain, où une deuxième saignée de 17 onces eut le résultat
* Gag. des hôpitaux, 1843, p. 92.
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désiré. Dans tons les cas, ce moyen me paraîtrait mieux approprié aux luxations récentes. Rist raconte que son père fut appelé pour une luxation du bras que deux chirurgiens tourmentaient depuis trois jours ; le malade était accablé de fatigue, avec des douleurs vives et un gonflement déjà inflammatoire dans l’aisselle. Une saignée, pratiquée immédiatement, détermina la syncope, et l’opérateur obtint la réduction avec le . simple secours de ses mains. Dans ces derniers temps, A. Cooper a encore vanté la saignée comme le moyen le plus puissant de provoquer la syncope 5 il la pratiquait sur le malade debout, et la portait de 12 à 20 onces et plus, selon la force du sujet.
Chessher, en 1785, poursuivit le même résultat, à l’aide de l’émétique. Il avait échoué à plusieurs reprises devant une luxation du bras chez un homme très-robuste. U le fît asseoir sur une chaise, lui administra, à intervalles rapprochés, trois doses d’émétique dans de l’eau de menthe ; à la troisième, le sujet se trouva si faible et si abattu qu’il se soutenait à peine sur sa chaise, et la luxation ne résista plus *. Ai Cooper, afin d’éviter les vomissements, qui ne sont point nécessaires, re- 4 commande de donner l’émétique à doses nauséeuses, c’est-àdire, commeil l’expliquait dans ses leçons, à la dose d’un quart dé grain toutes les cinq minutes. Encore, jugeant son action trop incertaine, préférait-il n’y recourir quê pour entretenir l’état de syncope, produit d’abord par la saignée et le bain chaud.
Le bain chaud est en effet, selon lui, un bon moyen d’obtenir la syncope, lorsqu’on le donne à la température de 100 à 110° Fahr., ce qui équivaut à 30 à 35° R. Il a décrit deux façons de l’administrer : à l’occasion des luxations en général, il recommande seulement d’y tenir le malade à une température uniforme, jusqu’à ce qu’il tombe en défaillance ; mais à l’article des luxations de la cuisse, il veut qu’on débute par une large saignée ; qu’ensuite on îplonge le malade dans un bain à 100° Fahr., élevé graduellement à 110° -, et que dans le bainjon lui donne un grain d’émétique, répété de dix minutes en dix minutes, jusqu’à ce qu’il éprouve quelques nausées ; alors enfin il le soumet aux extensions. Cette combinaison des trois
1 London med. Journal , vol. VIII, p. 189.
moyens semble attester une confiance médiocre dans l’emploi de chacun pris à part. Pour ma part, je n’ai pas vu employer le bain chaud ; j’ai usé de l’émétique dans un cas de luxation ancienne de l’humérus, et il ne m’a paru en rien faciliter la réduction ; je l’ai vu employer concurremment avec la saignée dans un autre cas , et la réduction ne fut pas même obtenue. Je ne comprends guère l’utilité de ces moyens quedans les luxations récentes ; et comme alors ils ne sont pas nécessaires, il y a longtemps que j’y ai complètement renoncé.
L’assoupissement a été provoqué par le vin, l’opium, et dans ces derniers temps par l’éther et le chloroforme.
Percy dit avoir vu une luxation du bras réduite au moyen de l’ivresse provoquée, à peu près vers 1780. Le patient était un curé sexagénaire, fort et robuste, qui avait subi depuis huit jours des tentatives violentes et douloureuses ; le gonflement était médiocre, mais les muscles raides et tendus, et la sensibilité excessive. L’oncle Yaldajol, qu’on avait appelé, fit prendre en deux fois, à trois quarts d’heure de distance, une bouteille de vin chaud sucré ; la somnolence bientôt déclarée,, le rebouteur n’eut besoin que de tirer sur le bras, Percy retenant le tronc et l’épaule, pour remettre l’os du premier coup L Boyer eut à réduire une luxation du bras chez un postillon ivre ; il fut frappé du peu de résistance qu’il rencontra. Laroche et Rist ont cité des cas analogues1 2. La nature du moyen et la variabilité de son action ont détourné la plupart des chirurgiens d’y avoir recours ; je vois pourtant qu’il a été employé, et même qu’on a substitué au vin des liqueurs spiritueuses, en Angleterre et en Amérique s.
L’opium a été préconisé par Majocchi en 1790 ; une sortede hasard l’y avait conduit. Ayant tiraillé pendant trois heures une luxation du bras, sans résultat, en se retirant il prescrivit une potion opiacée et des fomentations émollientes. Le lendemain, à sa grande surprise, il n’y avait pas de gonflement; la tension semblait même un peu moindre que la veille. Il eut
1 Dict. des scîenc. méd., art. Déboîtement.
2 Laroche, thèse inaug., Strasbourg, 1803 ; — Rist, thèse cit.
5 Richter, Handbuch, etc., p. 505 ; — Godman, édit, américaine . du Traité d’A. Cooper, p. 30.
DES MOYENS AUXILIAIRES
l’idée d’endormir les muscles par le môme moyen ; un seul grain d’opium partagé en trois doses, de demi-heure en demiheure, amena un assoupissement pendant lequel la réduction se fit sans peine *.
Mais tous ces moyens doivent désormais céder le pas, pour la rapidité et l’efficacité, aux inhalations d’éther et surtout de chloroforme. C’est au chloroforme qu’il faut recourir toutes les fois qu’on veut neutraliser la contraction musculaire ; seulement il est bon que le chirurgien sache encore quelles ressources on peut lui substituer quand on n’en a pas sous la main.
3° Moyens directs. — Ainsi qu’il a été dit, ces moyens s’attaquent aux organes eux-mêmes, tissus fibreux, muscles, saillies osseuses, détruisant tout ce qui fait obstacle; ils procèdent dé deux manières, soit par rupture, soit par section.
1° Des ruptures. — A peu près exclusivement applicables aux tissus fibreux, et notamment aux adhérences dans les luxations anciennes.
T’ai cité plus haut le passage d’Hippocrate, où, non content du traitement préparatoire , il veut qu’avant de réduire on remue l’articulation en tous sens. Avait-il un but bien déterminé ? On l’ignore ; et ce but ne semble pas mieux aperçu d’A. Paré, qui recommande pareillement, dans les luxations anciennes, d’agiter la jointure, deçà, delà , non par violence , dit-il, et seulement afin de résoudre l’humeur épanchée, et de mieux étendre les fibres des muscles et des ligaments. Enfin, l’indication apparaît claire et précise dans la pratique de ûesauit : dSns les vieilles luxations du bras, par exemple, ayant de commencer l’extension il imprimait à l’os de grands mouvements en tous sens, dans le dessein nettement exprimé de rompre d’abord ses adhérences et de déchirer la capsule accidentelle. M. Bonnet, de Lyon, a usé avec avantage de cette ressource dans trois luxations du coude, datant d’un mois à un mois et demi ; en saisissant près du coude les os luxés, et les portant alternativement l’un en dehors, l’autre en dedans, il rompit sans peine les adhérences encore fraîches, et opéra
1 Biblioteca fisica, di Brugnatelli, t. XVIII, p. 24.
ensuite la réduction aussi aisément que dans les luxations récentes '.
Les luxations de M. Bonnet ne dépassaient pas six semaines; celles de Desault n’avaient pas plus de trois mois. On pourrait sans contredit les imiter pour des luxations plus anciennesencore ; l’indication est rationnelle* et le succès encourageant. J’y ai eu quelquefois recours, mais avec prudence et lenteur, afin de rester maître du mouvement, et de ne pas étendre la déchirure au delà des limites utiles. Ainsi, dans de vieilles luxations de l’humérus, en dedans de l’apophyse coracoïde ou tout à fait sous-claviculaires, en forçant l’élévation du bras, on ramène la tête luxée dans l’aisselle, et sans aucun doute c’est un premier progrès.
J’ai dit que les ruptures s’appliquaient presque exclusivement aux tissus. fibreux : une fois pourtant, dans une luxation complète du coude en arrière, datant de près de cinq mois, et dont j’ai fait mention, comme, après d’assez fortes tractions, la flexion refusait de se faire, Blandin me proposa de la forcer, de manière à rompre l’olécrâne. Il alléguait divers exemples que nous citerons plus loin, où la fracture accidentelle de cette apophyse n’avait pas empêché, avait peut-être facilité la réduction. Je m’y refusai, convaincu que la résistance ne venait point de cette apophyse, mais bien des adhérences fibreuses de tout le pourtour articulaire ; et depuis lors M. Maisonneuve a fait connaître un cas où la fracture de l’olécrâne n’en avait pas moins laissé là luxation irréductible1 2.
2° Des sections .-^-L’impossibilité de rompre les tissus fibreux conduisait naturellement à l’idée de les diviser ; cependant c’est d’abord pour des luxations récentes qu’on a proposé de diviser les ligaments naturels d’abord, puis les muscles; et dans les luxations anciennes, C’est encore le plus souvent aux muscles qu’on s’est attaqué.
Ch. Bell, le premier, a conseillé, dans les luxations récentes du pouce, d’introduire sous les téguments une aiguille à cataracte pour diviser l’un des ligaments latéraux, regardés comme le grand obstacle à la réduction. Je ne sache pas que cette idée
1 Bonnet, Des appareils de mouvement, 1848, p. 34.
2 Gazette des hôpitaux, 1848, p. 7.
DES MOYENS AUXILIAIRES
ait reçu d’exécution. Dupuytren préconisa ensuite, dans les luxations des phalanges des doigts^ la section du tendon des extenseurs au-dessus de l’articulation luxée, sans citer à la vérité aucun fait à l’appui ‘. J’avais aussi proposé, pour les luxations du pouce, de diviser là portion externe de la boutonnière musculaire qui étrangle l’os métacarpien ; iVL Vidai {de Cassis) dit que cette section a été opérée sans succès, en 1845, à l’hôpital Saint- Antoine s.
Déjà dès 1823, Wolff, n’ayant pu réduire une luxation verticale externe de la rotule, avait coupé d’abord le tendon rotulien, puis le ligament du même nom, et avait eu encor© le regret d’échouer 3. Enfin en 1849, Williams, à l’hôpital de Dublin, a coupé les deux tendons extenseurs pour une luxation du gros orteil, ajoutant même la section des ligaments internes, sans réussir davantage 4.
Tels sont les essais tentés jusqu’à ce jour dans les luxations récentes, et ils ne sont pas faits pour' encourager. C’est qu’en effet l’action musculaire peut toujours être ou vaincue ou éludée, surtout aujourd’hui que nous possédons le chloroforme ; et quand une luxation résiste aux procédés convenables secondés par l’anesthésie, on peut presque à coup sûr affirmer que l’obstacle ne vient pas des muscles. Quant aux ligaments, le rôle qu’ils jouent et la position qu’ils affectent sont trop difficiles à déterminer sur le vivant pour avoir chance de les attaquer utilement par les sections sous- cutanées, et les larges sections pratiquées par Wolff, et peut-être aussi par Dupuytren, feraient justement reculer le chirurgien.
La section des tissus fibreux, et même au besoin des muscles rétractes, paraîtrait mieux indiquée dans les luxations anciennes ; malheureusement les exemples qu’on en cite ne sont
* Leçons orales, 2e édit., t. II, p. 46. — On lit bien dans le Dict. de médecine, en 30 Vôl., art. Main, page 522, que dans tinè luxation rebelle du pouce, Dupuytren incisa la partie antérieure de V article et divisa les tissus musculaires et fibreux qui s’opposaient à la réduction; et celte tradition avait cours à l’Hôtel-Dieu ; mais aucune observation dé ce genre n’a été publiée.
2 Vidal, Traité de pathol. externe, 2e édit., t. II, p. 643.
3 Journal hebdomadaire, t. II, 1829, p. 89.
4 Archiv. gén, de médecine, 1849, t, XX, p. 242.
pas de nature à jeter un grand jour sur cette question délicate.
Zwanzig, en 1819, rapporta le premier essai de ce genre tenté par Weinhold, pour une vieille luxation dë l’humérus, Weinhold divisa le tendon du grand pectoral à trois travers de doigt de son insertion, après quoi, dit-on, la réduction fut facile *. Passe pour la section du grand pectoral ; je m’étonne cependant que le chirurgien n’ait pas rencontré de plus grand obstacle.
On dit que Liston, quelques années avant 1840, avait obtenu la réduction de quelques luxations anciennes du coude, en coupant préalablement les adhérences fibreuses des os1 2. Ces opérations étaient du moins plus rationnelles que la précédente.
Dieffenbach a obtenu ensuite un semblable succès, pour une luxation du bras datant de deux ans. La tête humérale était remontée jusque près de la clavicule, à deux pouces de l’extrémité supérieure du sternum. Le bras était à peine mobile, et, en le tirant en dehors, on voyait se tendre sous la peau les muscles grand pectoral, grand dorsal, grand rond et petit rond, avec une douleur telle que la réduction exigeait avant tout la section de ces muscles. Dieffenbach s’y étant résolu, fît d’abord exercer l’extension par six aides, à l’aide de lacs placés au-dessus du poignet ; six aides furent chargés de la contre-extension, et trois autres devaient tirer sur la serviette placée sous l’aisselle pour ramener l’humérus en dehors. Aux premières tractions, les muscles se tendirent ; l’opérateur divisa à l’aide d’un petit canif le grand pectoral près de son tendon , puis le grand dorsal , le grand et le petit rond 5 après quoi il attaqua par trois côtés la capsule de formation nouvelle; et, faisant alors diminuer l’extension, il imprima à la tête luxée quelques mouvements de rotation; puis, recommençant l’extension , il obtint une réduction complète, l’épaule étant redevenue semblable à celle du côté op-
1 Zwanzig, De lux. os. humeri et prœcipuè de incis. aponevrosis musc, pec toralis, Halæ, 1819. — Je n’ai pas vu cette thèse, et la cite d’après ce qu’en dit A. Richter, et d’après l’analyse, très-obscure et même contradictoire de deux journaux, Hufeland's Bibliothek der pract. Heilk., et Allg. med. Anmien. La date de la luxation 11’y est pas même indiquée.
2 Dict. des Dict. de Médecine , art. Coude.
DES MOYENS AUXILIAIRES
posé. Le membre fut placé dans un bandage amidonné, qu’on enleva le neuvième jour. Alors toutes les piqûres étaient guéries, sans trace de suppuration, et les mouvements avaient déjà une notable étendue. Le blessé finit par les recouvrer entièrement *.
Le succès justifie tout, sans doute ; mais la justification ne s’étend pas plus loin que l’œuvre ; et j’ai quelque peine à croire qu’ici même la section des quatre muscles fût bien indispensable. La destruction de la capsule fibreuse, commencée par le couteau, achevée par les mouvements de rotation, était, au contraire, éminemment rationnelle ; il est probable aussi que, sans le savoir, Dieffenbach aura divisé en même temps ce'tissu fibreux deformation nouvelle, que nous avons vu s’étendre de la tête luxée à l’acromion, et que c’est ainsi qu’il aura obtenu une réduction jusqu’ici sans exemple.
En 1839, M. Gerdy voulut essayer les sections sous-cutanées sur une luxation du coude datant de six mois, que deux mois auparavant j’avais jugée irréductible. Il divisa donc le tendon du triceps d’abord, puis les fibres superficielles du faisceau qui s’insère à l’épitrochlée. Les extensions reprises ensuite échouèrent par deux fois, comme on devait s’y attendre; j’ai fait voir, en effet, combien peu le triceps oppose de résistance dans ces vieilles luxations. Aussi le chirurgien avait-il dessein d’ajouter d’autres sections tendineuses et ligamenteuses; mais le sujet s’y refusa V
M, Maisonneuve a communiqué en 1847 à la Société de chirurgie l’histoire d’une luxation du coude, pour laquelle des tentatives multipliées de réduction n’avaient abouti qu’à rompre i’olécrâne. Il coupa, dit-il, tous les tendons qui entourent V articulation, remit les os en place ; et ayant eu l’occasion de revoir son opéré plus tard, il s’assura que les mouvements du coude étaient très- libres 1 2 3. Il paraît bien par la fracture de l’olécrâne que la luxation était en arrière ; et cette fracture
1 Medicinische Zeitung, et The Lancet, 1840, p. 250.— C’est Dieffenbach luimême qui rapporte ainsi l’observation ; elle a été reproduite par M. Phillips, dans la Chirurgie de M. Dieffenbach, 1840, p. 45 ; mais avec des différences telles qu’elles en altèrent sensiblement la valeur.
2 Annales delà chir. fr. et étrangère , t. II, p. 151.
s Gazette des hôpitaux, 1848, p. 7.
annulant l’action d’ailleurs si faible du triceps, on se demande quel but avait la section des autres muscles. Très-probablement, le couteau a atteint du même coup les brides fibreuses, et c’est là ce qui aura favorisé la réduction.
En 1847, pour une luxation du pouce datant de 30 jours, Blandin coupa d’abord les ligaments latéraux, puis les attaches du muscle court abducteur et le faisceau externe du court fléchisseur ; le tout en pure perte1. Mais ces luxations présentent des obstacles tout à fait spéciaux.
Quand d’ailleurs on attaque les brides fibreuses, ligaments anciens ou nouveaux, c’est une loi de détruire toutes celles qui font obstacle, soit par la section directe, soit par la déchirure consécutive. En 1840, M. Guersant divisa, d’après mon conseil, le ligament latéral externe pour une luxation incomplète en arrière et en dehors de la phalangette du médius, datant de cinq à six semaines. La réduction ne put être obteiîue en entier, et le déplacement ne tarda pas à se reproduire. Il eût fallu couper encore l’autre ligament. M. Huguier a divisé ainsi les deux ligaments latéraux pour une luxation de la phalangette du pouce, datant de six semaines ; et cette fois le succès a été complet2.
Enfin, si la section sous-cutanée des muscles et des ligaments demeure encore insuffisante, l’àrt invoquera-t-il de nouvelles ressources ? M. Blumhardt a communiqué, en 1847, à une réunion des naturalistes et médecins allemands, un fait qui semble répondre à cette question. Dans une vieille luxation du coude, où toutes les tentatives de réduction, même après la section des muscles et des ligaments, avaient échoué, il fit une incision longitudinale des deux côtés de l’articulation, ouvrit largement la capsule articulaire, coupa avec le couteau toutes les adhérences fibreuses, et opéra la réduction. Pour empêcher de nouvelles adhérences , il fit exécuter à l’avant-bras, tous les jours, des mouvements de flexion et d’extension ; et, en définitive, il est dit que le membre reprit toute sa mobilité, et que le malade put reprendre ses occupations de charpentier. Le docteur Schérer aurait examiné cet homme
1 Revue médico-chirurgicale, t. III, p. 234.
2 Journal de chirurgie , t. III, p. 117 ; et Gazette des hôpitaux, 1848, p. 7-
DE QUELQUES PHÉNOMÈNES DE LA RÉDUCTION
et constaté le résultat *. Nous ne doutons pas qu’on ne puisse opérer de cette façon des réductions autrement impossibles; mais nous doutons beaucoup que le coude ait repris sa mobilité ; et si ce résultat miraculeux avait été obtenu une fois, nous croyons encore qu’on aurait infiniment peu de chance de le renouveler.
§ IX. — De quelques phénomènes de la réduction.
En général, dans les luxations récentes, le retour de l’os dans sa cavité est annoncé par un soubresaut sensible à la main de l’opérateur, et par un bruit perçu par le malade et quelquefois par les assistants. Il s’en faut bien cependant que ces phénomènes se présentent toujours; assez souvent le bruit manque, et c’est peut-être le cas le plus commun dans les luxations anciennes ; le soubresaut est aussi sujet à manquer; quelquefois le bruit et le soubresaut se manifestent sans que la réduction soit faite; et enfin d’autres difficultés peuvent encore embarrasser le chirurgien. J’étudierai séparément dans cet article : 1° les signes précurseurs de la réduction ; 2° les signes de la réduction réelle ; 3° les réductions incomplètes ; 4° les réductions consécutives ; 5° les réductions avec tendance à la récidive.
1° Des signes précurseurs de la réduction.-** Jusqu’en ees derniers temps, on n’en connaissait pas d’autres que le retour au même niveau des deux surfaces articulaires ; alors, en effet, si la réduction ne s’opère pas toute seule, on y arrive par un effort de coaptation, M. Gerdy a cru trouver un indice nouveau dans un certain tremblement des muscles, qui arrive après une extension soutenue; En voici un exemple. Un sujet trèsmusculeux fut apporté à rhôpital avec une luxation sacrosciatique toute récente du fémur. Six aides tirèrent en vain, tant les muscles se contractaient violemment ; on eut recours à la moufle; mais les contractions étaient encore plus fortes, bien que l’extension fût maintenue quelque temps. On prati-
qua une saignée de 16 onces ; puis on reprit l’extension, tout en laissant couler le sang ; à 20 onces, le malade eommençaà suer, à pâlir; les muscles tendus tremblèrent-, sur ce symptôme, M. Gerdy annonça la fin de leur résistance et la réduction de la luxation, qui s’opéra en effet subitement un instant après*.
Je ne veux pas rechercher si ce tremblement musculaire était dû à l’extension ou à la défaillance imminente du malade, Ce phénomène est très-rare et n’a pas été suffisamment étudié. Tout ce que je peux dire, c’est que dans le petit nombre des cas où je l’ai observé , il n’en a pas moins fallu de nouveaux efforts pour obtenir la réduction.
2° Des signes de la réduction réelle. — Cette question a une fort haute importance ; il n’est pas d’année, en effet, où je ne sois consulté pour des luxations que les médecins d’abord appelés pensaient avoir réduites. Blandin annonça un jour qu’il avait réduit une luxation de l’épaule, et confessa le lendemain qu’il s’était trompé ; et M. Gosselin, en rapportant ce fait, a ajouté que lui-même avait commis momentanément une pareille méprise pour une luxation du pouce1 2. D’uneautre part, j’ai vu des chirurgiens éminents douter de la réduction, lorsqu’elle était réellement accomplie.
On connaît, dit Boyer, que la luxation est réduite, lorsqu’on a entendu le bruit du retour de l’os, quand la douleur a considérablement diminué, lorsque le membre a repris sa longueur, sa direction, sa conformation naturelles, et qu’il peut exécuter les mouvements que la luxation rendait impossibles. Examinons la valeur de ces divers signes.
Tout d’abord, comme il a été dit, le bruit de retour est sujet à manquer; et quelquefois il est simulé par un autre. Nannoni, cherchant à réduire.une luxation du bras avec la machine de de J.-L. Petit, entendit un bruit qui lui fît croire à la réduction, et fie fut détrompé qu’après la disparition du gonflement. Monteggia, qui me fournit cette citation, raconte lui-même, dans u ne réduction du même genre, avoir ouï le bruit en question à deux reprises différentes ; preuve évidente qu’au premier la réduction n’était pas faite. Plus d’une fois, dans des
1 Annal, de la chir. fr. et étrangère, t. II, p. 168.
2 Gazette des hôpitaux, 1850, p. 499.
DE QUELQUES PHÉNOMÈNES DE LA RÉDUCTION
luxations anciennes et complètes du coude en arrière, j’ai senti un soubresaut accompagné de bruit qui semblait indiquer une rentrée totale ; l’apophyse coronoïde arrivait ainsi sur le milieu de la poulie humérale, mais sans la franchir. Enfin, j’ai éprouvé lesmêmes sensations et à plusieurs reprises différentes dans la réduction d’une luxation récente du fémur en arrière ; la tête fémorale n’était cependant pas rentrée dans sa cavité ; mais, autant qu’on pouvait en juger, elle avait glissé au-dessous du rebord cotyloïdien inférieur, changeant ainsi son déplacement primitif en un autre tout différent. Cette transformation ne paraît même pas bien rare dans ces sortes de luxations; M. Gerdy l’avait opérée d’abord dans l’observation citée tout à l’heure ; et je sais que Lisfranc l’avait aussi déterminée une fois.
La diminution de la douleur est, en effet, remarquable dans les luxations récentes ; mais dans les luxations anciennes, la réduction laisse, au contraire, une douleur plus ou moins forte dans une articulation qui n’en ressentait plus auparavant.
Le retour du membre à sa longueur normale semble d’abord pathognomonique pour les luxations qui l’avaient ou raccourci ou allongé. Mais, outre que la mensuration n’est pas toujours facile, certaines luxations du fémur, en se transformant comme je viens de le dire, restituent au mémbre une longueur égale ou même supérieure à celle de l’autre membre ; et dans les luxations sous-claviculaires de l’humérus, lorsqu’on a ramené l’os au-dessous de l’apophyse coracoïde, il a également repris autant ou même un peu plus de longueur qu’à l’état normal. Quelque théoricien pourrait sans doute arguer de cet accroissement de longueur pour maintenir la sûreté de l’indication ; mais je ferai voir tout à l’heure, à propos des réductions incomplètes, combien de fois le bras ou la ‘cuisse se montrent réellement allongés dans les premiers temps de la la réduction.
Le retour du membre à sa direction signifie peu de chose si l’on regarde la direction générale ; ainsi les luxations de l’humérus et du coude ne changent rien à la direction de l’avant-bras et de la main. Les luxations du fémur déterminent bien, en général, une abduction ou une adduction forcée, avec rotation du pied en dehors ou en dedans ; mais, d’une part,
la transformation de la luxation peut déjà modifier ces apparences ; ainsi, dans le cas mentionné plus haut, la luxation en arrière, transformée en luxation en bas et en avant , avait fait disparaître l’adduction, et à la rotation en dedans substitué la rotation en dehors. Bien plus, des tractions violentes, en laissant à peu près la tête à sa place, ont quelquefois pour résultat, en allongeant ou déchirant la capsule, de donner au membre une direction auparavant impossible. J’ai eu récemment sous les yeux une luxation du fémur en arrière, datant de quelques mois, avec la pointe du pied directement portée en avant. J’ai vu a la Charité, en 1837, un individu atteint depuis huit jours seulement d’une luxation semblable. On avait parfaitement constaté, dès le début, l’immobilité du membre dans l’adduction, avec la pointe du pied en dedans. Mais après des extensions réitérées, tantôt avec des aides, tantôt avec les poulies, le pied avait repris sa direction naturelle; bien plus, le malade pouvait le tourner en dedans ou en dehors à volonté, et était même arrivé à fléchir la cuisse sur le bassin par la libre action des muscles.
Que si l’on recherche plus attentivement la direction du membre dans la région même de la luxation , sans doute on en pourra déduire des notions plus positives ; mais, en. réalité cela sé rattache bien moins à la direction du membre qu’à la bonne conformation de l’article.
Or, s’il est vrai de dire, dans les luxations récentes et sans grand gonflement, que la bonne conformation de l’article est un signe certain de la réduction, des conditions opposées amènent aussi des conclusions singulièrement contraires. Dans certains cas, la tuméfaction de l’épaule est telle que le moignon présente aux yeux sa rondeur naturelle ; et, chose remarquable, si l’on opère alors la réduction, l’épaule apparaîtra plutôt déformée. J’ai été le premier, si je ne me trompe, à mettre en lumière ce point si curieux de l’histoire des luxations. En 1832, j’avais réduit, à l’Hôtel-Dieu, sur l’invitation de Dupuytren, une luxation du bras datant de 36 jours; mais comme le bras demeurait plus long que l’autre, et qu’une dépression sensible séparait l’acromion de la tête humérale, située plus bas que dans l’état naturel, Dupuytren hésita d’abord à admettre la réduction ; et vaincu cependant par mes
DE QUELQUES PHÉNOMÈNES DE LA RÉDUCTION
affirmations, il cherchait à expliquer ces phénomènes nouveaux pour lui par le refoulement de la capsule dans sa cavité , par le boursouflement des cartilages, par le rétrécissement de la cavité-, hypothèses qui, pour le cas en question, n’auraient pas même dû être proposées 1 . La cause réelle que je signalais dès lors , était le gonflement du tissu cellulaire ambiant; et depuis, pour les luxations plus anciennes, l’expérience m’en a révélé un autre, la présence de brides fibreuses qui empêchent le retour complet de la tête dans sa cavité.
Les luxations du coude en arrière offrent un exemple plus frappant encore de cette déformation qui suit la réduction. Le triceps écarté de l’humérus, l’intervalle est rempli par un gonflement du tissu cellulaire ; et quand la réduction est faite, le triceps, demeurant repoussé en arrière par ce gonflement, offre à l’œil surpris une convexité qui n’existe pas sur le bras sain ; et l’olécrâne paraît porté plus en avant qu’il ne convient. J’ai vérifié ce phénomène un grand nombre de fois ; bien plus, dans les luxations un peu anciennes, l’absence de cette déformation suffit seule pour me faire douter de la réduction. Mais elle est quelquefois tellement prononcée que, malgré toute mon habitude, je me demandais si le cubitus était bien réellement à sa place, et si je n’avais pas transformé la luxation en arrière en une luxation en avant.
Reste enfin la possibilité, pour le membre réduit, d’exécuter les mouvements que la luxation rendait impossibles. Cela souffre encore une foule de restrictions. Dans l’un des cas de luxation fémorale que je citais tout à l’heure, la distension de la capsule avait permis au membre des mouvements que la luxation rendait impossibles ; et c’est même un bienfait des fortes extensions, quand la réduction échoue, de laisser du moins une plus grande liberté des mouvements. Mais dans quelques luxations anciennes , telles que celles du coude , la réduction ne restitue pas de plein droit le mouvement de flexion ; on ne l’obtient que de vive force, et avec une excessive douleur.
Ajoutez que, dans les cas où les vrais mouvements sont redevenus possibles, les chirurgiens ont peur d’y recourir.
1 Comparez Gazette médicale, 1832, p. 506, et Leçons orales de Dwpuy-' tren, & édit., 1. 1, p. 68.
Boyer, qui les préconise pour s’assurer que la réduction est bien faite, ne veut pas pourtant que même dans ce but on les fasse fort étendus, de peur de renouveler le déplacement; et je me souviens que, dans le cas cité plus haut, comme je relevais assez librement le bras pour convaincre Dupuytren de la réduction*, l’illustre chirurgien crut devoir m'avertir doucement démon imprudence. L’imprudence serait réelle, en effet, si l’on ne s’assurait contre le déplacement en appliquant fortement la main sur le côté de l’article par lequel il s’est opéré, et si l’on opérait des mouvements brusques et démesurés, Mais avec la précaution que je viens de dire, on peut toujours, dans les luxations récentes , imprimer au membre tous les mouvements nécessaires pour constater la réduction ; et dans certaines luxations anciennes , j’ajoute que cette manœuvre est commandée par une saine thérapeutique. Ainsi, les luxations du coude sont renommées entre toutes par le péril de la raideur articulaire ; si l’on ne prenait soin, immédiatement après la réduction, de rompre toutes les adhérences qui font obstacle soit à la flexion , soit à l’extension , on éprouverait d’énormes difficultés plus tard pour recouvrer l’intégrité de ces mouvements.
En résumé , les indications de Boyer sont plus que suffisantes dans les cas ordinaires ; mais quand un engorgement aigu ou chronique masque les contours articulaires, elles pourraient entraîner aux plus funestes erreurs. En 1835 , je réduisais avec Marjolin et Lisfranc une luxation du coude en arrière, datant de 66 jours, sur une jeune personne du Havre; après une extension vigoureuse, Lisfranc fléchit de vive force l’avant-bras jusqu’à l’angle droit ; en même temps un bruit assez clair se fit entendre, et l’on croyait la luxation réduite ; lorsque la comparaison exacte des saillies osseuses de l’un et de l’autre bras me servit à démontrer qu’elle ne l’était pas Voilà, en effet, le signe le plus certain et le seul pathognomonique de la réduction; c’est le rétablissement des rapports entre les saillies osseuses. Peu importe que le moignon de l’épaule offre aux yeux sa rondeur apparente ; il faut que le doigt sente la tête humérale au-dessous de l’acromion. Peu importe que l’avant-bras ait été fléchi et que l’olécrane soit descendu à son niveau ; il faut que cette apophyse soit revenue à sa dis-
DE QUELQUES PHÉNOMÈNES DE LA. REDUCTION. 133
tance normale des tubérosités de l’humérus. Les yeux servent ici de peu ; il faut palper les saillies osseuses avec les doigts, il faut mesurer les distances ; en un mot, les précautions nécessaires pour diagnostiquer une luxation douteuse sont aussi nécessaires 'pour lever tous les doutes sur la réalité de la réduction.
Cependant ces rapports des saillies osseuses ne se rétablissent pas toujours aussi exactement qu’à l’état normal ; c’est là le cas des réductions incomplètes.
3° Des réductions incomplètes. — J’ai été, si je ne me trompe, le premier à appeler l’attention des chirurgiens sur ce point. Dans un bon nombre de cas, spécialement dans les luxations des énarthroses, la tête luxée ne rentre pas entièrement, exactement dans sa cavité ; la réduction est incomplète.
Les causes peuvent en être fort diverses. Chez les sujets de Lisfranc et de Hilton, l’autopsie a montré qu’il y avait interposition de la capsule articulaire entre la tête humérale et la cavité glénoïde. Desault avait soupçonné quelque chose de semblable sur le vivant. Dans deux cas de luxations humérales, l’une toute récente, l’autre datant de huit jours seulement, la tête de l’os avait bien été ramenée à sa place ; mais elle se déplaçait de nouveau dès qu’on abandonnait le membre. Desault jugea qu’elle avait refoulé devant elle la capsule articulaire, dont la déchirure trop étroite lui avait refusé un libre retour; et faisant cesser l’extension, il imprima au bras de grands mouvements en tous sens, mais surtout dans le sens où s’était faite la luxation, pour augmenter la déchirure ; après quoi une nouvelle extension obtint enfin la réduction. Ce qui peut laisser du doute sur la signification de ces faits, c’est que précisément dans celui où le chirurgien avait eu la sensation de la déchirure qu’il voulait déterminer, la tendance à la récidive persista au point de nécessiter , pendant quelques jours, l’application d’un bandage analogue à celui de la clavicule.
Mais les deux causes les plus fréquentes sont, pour les luxations de date peu éloignée, l’infiltration du tissu sous-acromial par de la lymphe plastique ; et, pour les luxations invétérées, du tissu de remplissage ou des brides fibreuses de formation nouvelle. J’ai déjà mentionné, et l’on peut voir, pl. XX, fig. 2 et 3, les brides qui mirent un obstacle invincible à la réduction
stable d’une luxation humérale de sept mois. La tête revenait bien sous l’acromion, mais non point assez pour s’y tenir ; et l’appareil des fractures de la clavicule ne l’y maintenait que pour quelques instants. En pareil cas , la section sous-cutanée des brides fibreuses serait la seule ressource.
J’ai vu un bon nombre de vieilles luxations où la réduction était plus stable, bien qu’encore incomplète. Il y a même alors des degrés dans la réduction. Ainsi, en 18ol , j’ai réduit, à Saint- Louis, une luxation intrà-coracoïdienne, datant de six mois; mais la tête demeura à plus d’un travers de doigt au-dessous de l’acromion. J’eus beau établir une double pression sur l’acromion et le coude ; l’intervalle resta le même , ce qui n’empêchait pas le bras de reprendre peu à peu son mouvement d’élévation, quand le sujet quitta l’hôpital.
Dans d?autres cas, l’intervalle se réduit à un demi-travers de doigt, et même moins. Quelquefois, enfin, la tête est rapprochée du sommet de l’acromion à la distance voulue ; mais elle reste un peu plus portée en avant dans les luxations en avant; en arrière, dans les luxations en arrière. En voici un exemple assez intéressant, parce qu’il a donné lieu à une controverse devant la Société de chirurgie.
En 1843 , M. Lenoir m’invita à voir, dans son service, une luxation de l’humérus en avant, datant de quatre mois et demi. J’en fis la réduction ; et, cinq mois plus tard , la malade fut examinée par M. Tavignot et M. Desquibes, qui constatèrent que le bras avait repris tous ses mouvements, à part le mouvement en arrière, qui était assez limité, et celui d’élévation qui ne dépassait pas l’angle droit. Le bras avait la même longueur que l’autre; la tête était bien à sa place, faisant seulement une petite saillie anormale en avant ; l’acromion et l’apophyse coracoïde étaient eux-mêmes plus proéminents, ce qui s’expliquait par l’atrophie du deltoïde ; et, toutefois, déjà le bras avait repris un peu du volume que la luxation lui avait fait perdre. M. Lenoir en avait conclu que la réduction était incomplète ; et les idées étaient si peu avancées sur ce point, que le secrétaire de la Société de chirurgie, croyant bien rendre sa pensée, avait écfit que la réduction n’était point faite
1 Voir pour l’observation, la Revue méâico-chir., t. VIII, p. 713 ; et, pour
de quelques phénomènes de la séduction. 135
A la hanche, les choses sont moins faciles à constater. Cependant M. Arloing (deNevers), après la réduction d’une luxation du fémur en arrière, datant de 25 jours, chez un enfant de six ans, fut frappé d’un allongement d’un demi-pouce que conservait le membre, et qui disparut peu à peu M. Gerdy a même trouvé un léger allongement après une réduction presque immédiate 2. Mais peut-être les procédés de mensuration suivis n’offraient-ils pas une exactitude suffisante.
Les vieilles luxations du coude en arrière offrent fréquemment une réduction incomplète, non pour le cubitus qui revient pleinement à sa place, mais pour le radius qui déborde de quelques millimètres le plan postérieur de l’humérus. J’ai constaté chez plusieurs sujets que les mouvements n’en étaient aucunement gênés.
Il faudrait même se garder de croire que la limitation des mouvements dans les luxations humérales fût le résultat inévitable d’une réduction incomplète. J’ai pu suivre jusqu’au bout le traitement d’un de mes opérés en pareil cas ; la distance entre l’acromion et la tête humérale était légère à la vérité ; mais les mouvements étaient aussi étendus qu’après les réductions complètes. La femme que j’ai opérée dans le service de M. Lenoir, comme mon autre malade de Saint-Louis, avait quitté l’hôpital avant la restauration de tous les mouvements ; et nous verrons combien est nécessaire au jeu des jointures un sage traitement consécutif.
Possédons-nous cependant quelque moyen de compléter ces réductions incomplètes ? Dans les luxations fort anciennes, il n’y a que la rupture des brides fibreuses par les mouvements violents, ou la section sous-cutanée. Dans celles d’une date plus récente, un appareil de pression suffit assez souvent ; et mon appareil à boucles pour les fractures de clavicule m’a servi efficacement plus d’une fois pour rapprocher la tête humérale del’acromion. Il est bon toutefois d’y joindre des topiques émollients, pour aider à la résolution de l’épanchement inflammatoire.
la discussion, les comptes-rendus officiels de la Société de chirurgie, Gaz, des hôpitaux, 1850, p. 4-99 et 519.
1 Gazette médicale, 1832, p. 621.
s Annal, de la chir. fr. et étrang., t. II, p. 170.
Quelquefois enfin, et malgré une distance qui semblait désespérante, la nature seule a complété la réduction ; c’est ce curieux phénomène qui nous reste à étudier.
4° Des réductions consécutives. — Cette dénomination , créée par Léveillé, peut s’appliquer à la fois aux réductions incomjSlètes , complétées par le secours de l’art , et par exemple à l’aide d’une pression continue, comme je viens de le dire; ou bien aux réductions achevées spontanément et par les seuls efforts de la nature. Ainsi Léveillé raconte que, dans des luxations de trois mois et demi, Desault ayant tenté la réduction, l’articulation, qui n’avait pas tout d’abord la régularité convenable, la recouvrait les jours suivants. J’ai vu aussi des faits de ce genre , et c’est cela même qui m’a donné l’idée de venir en aide à la nature avec des appareils de pression.
Mais il y a d’autres cas bien plus frappants, où la réduction s’achève sans que le chirurgien ait eu la conscience de l’avoir commencée. Palletta a observé le premier fait de ce genre.
En 1792, il lui vint un individu de 54 ans, avec une luxation du bras datant de huit jours. Plusieurs tentatives avaient été faites en vain ; aussi le coude et l’avant-bras étaient prodigieusement tuméfiés. Après quelques jours d’un traitement préparatoire, Palletta essaya la machine de Freke, mais en vain. Il recommença quatre jours après; cette fois la tête de l’os se déplaça un peu ; on entendit même un craquement, mais sans réduction ; et le malade se remit au lit, le bras soutenu avec une écharpe. « Ce ne fut que deux jours après, dit l’auteur, qu’en examinant l’épaule avec quelque attention, je m’aperçus que l’os reprenait sa place. En effet, renfoncement qui restait sous la pointe de l’acromion était comme rempli ; on ne distinguait plus de tumeur derrière le grand pectoral ; il existait un grand vide sous l’aisselle; enfin les mouvements du bras étaient plus libres. Quelque chose cependant paraissait manquer à la parfaite réduction, parce que la configuration de l’article n’était, en quelque sorte, pas naturelle; trois ou quatre jours après, un changement salutaire s’opéra, et la réduction fut complète *. »
Un deuxième fait fut observé par Léveillé, à la clinique de 1 Léveillé, Nouvelle Doctr. chirurg. t. II, p. 35.
DE QUELQUES PHÉNOMÈNES DE LA SÉDUCTION
Scarpa. Scarpa cherchait à réduire une luxation du bras au vingt-deuxième jour. « La tête de l’os descendit et se porta vers le bord de la cavité du scapulum, dans laquelle on ne put la faire entrer complètement. On fît coucher ce malade, fatigué de tentatives aussi pénibles, que l’on se disposait à répéter une heure après. Alors on trouva la conformation de l’épaule trèsrégulière, et les mouvements faciles à exécuter dans tous les sens. »
Enfin, j’en ai moi-même rencontré un troisième exemple, dans des circonstances qui ne sortiront jamais de ma mémoire. Mon excellent ami et confrère, M. Rigal (de Gaillac) , étant tombé sur l’épaule droite, s’était relevé avec une luxation intracoracoïdienne des plus prononcées. Toute la chirurgie du Midi s’y exerça successivement ; et vingt et une tentatives de réduction avaient été faites, quand M. Rigal me fit l’honneur de se remettre entre mes mains. Le gonflement étant énorme, je commençai par instituer un traitement préparatoire ; après quoi j’appliquai les poulies. Mais la douleur fut telle que, malgré toute sa résolution, le malade ne permit pas d’achever l’opération ce jour-ià. Huit jours plus tard elle fut reprise ; afin d’affaiblir la résistance musculaire, j’avais fait préparer un verre d’eau émétisée; lorsqu’au milieu des manoeuvres de réduction , ayant fort chaud , je demandai à boire , et , par mégarde, on me donna le fatal verre. Rien n’en fût résulté sans doute, car, même plus tard, je n’en ressentis aucun effet 5 mais un élève imprudent me donna l’avis de la méprise, et la peur d’être surpris par des vomissements me fit suspendre la coaptation commencée. La tête humérale était bien ramenée un peu plus en dehors, mais elle n’était pas réduite ; et j’étais convaincu de la nécessité d’une troisième tentative. Cependant j’avais soutenu le coude à l’aide d’un bandage imaginé par M. Rigal lui-même ; et je faisais couvrir l’épaule de cataplasmes pour atténuer l’inflammation. Le deuxième jour, le malade, se regardant dans la glace, s’aperçut, avec autant de joie que de surprise, que l’épaule avait repris en grande partie sa conformation naturelle. Je traitai d’abord son récit d’illusion ; mais un sérieux examen finit par me convaincre ; et les jours suivants la tête se replaça de mieux en mieux dans sa cavité. La guérison a été aussi complète que possible.
Comment expliquer de pareils faits ? Palletta pensait que les muscles élévateurs, violemment distendus par la luxation, reprenaient leur action dès que l’extension avait déplacé la tête luxée, et, par une contraction lente et successive, la ramenaient en sa place naturelle. Léveillé estimait que les fortes extensions, les mouvements étendus provoquaient l’inertie des muscles, en sorte qu’on ne pouvait que présenter l’os vers sa cavité, sans aller plus loin ; plus tard seulement, les musclés reposés reprenaient leur contractilité , et opéraient seuls une réduction que le chirurgien avait tout au plus favorisée.
Ces deux théories se fondent sur deux faits réels \ le premier, c’est que la tête de l’os a dû être préalablement rapprochée de sa cavité ; le second, c’est que les muscles achèvent ensuite la réduction. La réduction est donc spontanée ; aussi nos deux auteurs l’ont rapprochée des réductions spontanées pures et simples, oubliant ces deux différences essentielles, que la réduction consécutive exige au préalable une demi-réduction artificielle, et qu’ensuite elle s’opère non d’un seul coup, mais progressivement. L’obstacle à la rentrée immédiate de la tête luxée ne vient nullement de l’inaction des muscles, puisque alors la moindre impulsion y suppléerait ; mais bien du gonflement des tissus voisins qui tiennent la place de l’os, et que celui-ci doit refouler pour la reprendre. Je ne doute pas que ce phénomène ne finisse par être observé dans d’autres articulations ; seulement jusqu’ici je n’en connais que les trois exemples précités, tous trois appartenant aux luxations scapulo-humérales.
5° Des réductions suivies de récidives. — Je parlerai ailleurs des luxations par récidive, qui surviennent plus ou moins longtemps après la luxation primitive, et préparées le plus souvent par l’insuffisance du traitement consécutif. Il ne sera ici question que de la reproduction du déplacement, soit immédiatement après la réduction, soit pendant le cours de ce traitement même.
Il y a un certain nombre de luxations qui ont une tendance opiniâtre à se reproduire, et desquelles on peut dire qu’elles sont plus faciles à réduire qu’à maintenir réduites, par exemple, la plupart des luxations de la clavicule. D’autres sont bien connues encore pour récidiver facilement dans des mouve-
DE QUELQUES PHÉNOMÈNES DE LA RÉDUCTION. 139
ments un peu étendus, comme les luxations de la mâchoire. Enfin, même pour les articulations orbicuiaires , il y a des mouvements contre lesquels il faut se prémunir, comme l’élévation du bras dans les luxations de l’humérus, etc.
II y a aussi certaines luxations complexes, avec fracture des cavités, soit du rebord glénoïdienou cotyloïdien, soit de l’apophyse coronoïde du cubitus, qui ne sont maintenues réduites, qu’à l’aide de précautions spéciales. Enfin j’ai rappelé tout à l’heure, à propos des réductions incomplètes, l’observation de J. Hilton, dans laquelle l’humérus réduit en apparence, mais séparé de sa cavité par la capsule articulaire, offrait la plus grande tendance à des déplacements nouveaux.
Maisà part ces faits exceptionnels, faciles d’ailleurs à expliquer, on voit quelquefois les luxations les plus simples se reproduire sous l’influence des causes les plus légères, et ces récidives mal comprises ont donné lieu à d’étranges interprétations.
Déjà, dans l’antiquité, Ctésias avait blâmé Hippocrate d’enseigner à réduire les luxations de la cuisse, parce qu’elles récidivent immédiatement ; et Hégétor d’Alexandrie avait expliqué ces récidives par la rupture du ligament rond *. A. Paré confesse lui-même avoir vu plusieurs fois de ces récidives rebelles; après quoi tous les traités classiques les passent sous silence. On peut bien supposer qu’il y a eu parfois des erreurs de diagnostic ; et d’ailleurs, jusqu’au dix-huitième siècle, on ne distinguait pas suffisamment les luxations traumatiques des autres; mais des observations répétées ont fait voir que les récidives ne sont pas aussi rares qu’on l’aurait pensé, même dans les luxations traumatiques. Ainsi, pour la luxation du fémur en arrière, M. W. Gill, M. Robert l’ont vue se reproduire chez des sujets qui s’étaient levés prématurément ; M. Mercier a même observé trois récidives en quinze jours, chez une dame qui ne voulait supporter aucun bandage ni garder la position convenable; etenfîn Ton peut joindre à ces observations celle de M. Yerneuil, relative à. un homme qui, au onzième jour de la réduction, vit reparaître une luxation en arrière dans un simple effort pour se mettre sur son séant2.
1 Galien, De articulis, Comm. IV, text. 40;— Littré, QEuvr. compl. d’Hippocrate, t. IV, p. 33.
2 W. Gill, Gazette médicale, 1834, p. 710 ; — Mercier, Gaz. des hôpitaux,
Mais dans d’autres cas, on ne peut plus accuser une pareille cause. M. Littré raconte qu’étant interne à la Charité, il avait réduit une luxation du fémur en arrière, puis attaché les deux cuisses ensemble ; le lendemain la luxation se trouva reproduite. Boyer prétendit qu’il n’y avait pas eu de réduction; M. Roux l’opéra donc et attacha encore les cuisses, ce qui n’empêcha pas dès le lendemain une nouvelle récidive. Enfin, après une troisième réduction, M. Roux fixa la jambe au pied du lit ; le membre, au lieu d’être tourné eu dedans, fut maintenu en dehors, et dès lors la réduction fut maintenue '. En 1840, une luxation en arrière se présenta dans le service de M. Ph. Boyer, et, d’abord réduite par le chirurgien de garde, récidiva presque immédiatement. M. Jobert, en l’absence du chef de service, la réduisit de nouveau ; et 3VI. Ph. Boyer, ayant à son retour examiné le membre à plusieurs reprises, le trouva constamment à l’état normal. Cependant, au bout de trois semaines ou un mois, la luxation s’était reproduite, et il fut impossible de la réduire. Il paraît qu’à l’entrée du malade une sensation de crépitation perçue avait fait supposer un écrasement du rebord cotyloïdien 2.
Déjà , dès 1838, un fait analogue s’était offert à Brodie. Un homme avait eu une luxation en arrière, réduite presque immédiatement 5 mais six heures après on trouva de nouveau l’os luxé. Une deuxième tentative ne réussit point; douze semaines plus tard, Brodie en fit une troisième, également inutile. On pensa qu’il n’y avait jamais eu de réduction, et que la luxation était compliquée de quelque fracture 5.
Les luxations dites dans le trou ovale ont eu aussi des récidives. Mohrenheim en a rapporté un cas remarquable. La
t. V, p. 399 ; — Verneuil, Revue médico-chir., t. XII, p. 53. — Le fait de M. Robert est rapporté par M. Ph. Boyer, dans ses notes au Traité de son père.
1 Littré, loco citât.
8 Comparez Annales de la chir. franç. et étrangère, t. II, p. 166, et Ph. Boyer, ouvrage cité. Il convient d’ajouter que, malgré le résultat de ses examens réitérés, M. Ph. Boyer n’admet pas qu’il y ait eu de réduction ; farce qu’il est , dit-il, aussi difficile de reproduire une luxation que de la faire. C’est un lapsus calami que nous ne nous arrêterons pas à réfuter.
5 The Lancet, 1832-33, p. 671.
DE QUELQUES PHÉNOMÈNES DE LA RÉDUCTION
luxation avait été réduite au bout de quatre jours ; elle récidiva le lendemain, fut réduite de nouveau ; puis, comme elle se reproduisait au moindre mouvement, on renonça à la réduire. M. Ph. Boyer rapporte un cas semblable. La luxation avait lieu chez un jeune homme de vingt ans. On la réduisit, et Ton fixa les deux membres à. l’aide d’un bandage. La récidive ne s’en fit pas moins ; cette fois Boyer se chargea de la réduction; mais la luxation se reproduisit encore, et le malade resta estropié ’.
Voilà pour les luxations de la cuisse. La tendance à récidive des luxations humérales n’a attiré l’attention que beaucoup plus tard ; Desault est le premier qui s’en soit occupé, et nous avons vu qu’il l’attribuait, mais sans preuve suffisante, à l’interposition de la capsule. D’autres explications ont aussi été essayées depuis. Boyer avait vu avec Fizeau, en l’an XIII, une luxation du bras en arrière ; il la réduisit, et recommanda au blessé de tenir le bras immobile et contre le tronc. Dès le même soir, Fizeau trouvant la luxation récidivée, la réduisit encore, et appliqua un bandage pour fixer le bras au tronc, le coude porté un peu en arrière. Dans la nuit, la bande se relâcha .nouvelle récidive, nouvelle réduction ; après quoi le malade alarmé s’attacha à éviter les mouvements, surtout ceux en avant, et la luxation ne revint plus 2.
Boyer, n’ayant jamais rien vu de semblable, supposait, pour expliquer et la luxation et les récidives, une disposition vicieuse des surfaces articulaires qui n’a jamais été vérifiée. La réduction, en général, se maintient aussi bien dans cette luxation que dans les autres ; et les récidives s’expliquent de reste, dans le cas de Fizeau, par des mouvements intempestifs. Il en est de même pour" un autre cas dû à M. Laugier. La luxation s’était facilement réduite, mais elle se reproduisit deux fois. Pour obvier à cet inconvénient, on fut obligé de maintenir le bras solidement ; mais le blessé ayant été pris de délire, il y eut une troisième récidive, puis une quatrième, constatée cette fois par l’autopsie *.
1 Mohrenheim, cité par Littré, lac . citât. ; — Ph. Boyer, ouvrage cité.
a Journ. de Corvisart, Leroux et Boyer, t. X, p. 386.
* Gazette des hôpitaux, 1846, p. 60.
A. Cooper a commis aussi sa petite erreur, à l’occasion des luxations incomplètes de l’humérus en avant. Il en avait réduit une sans difficulté, mais elle s’était reproduite aussitôt que l’extension avait été suspendue. C’en fut assez pour conclure que ces luxations ont une telle tendance à la récidive, qu’on n’y échappe que par l’application immédiate du bandage à clavicule. Il n’y a rien de moins démontré au monde-, et la récidive est aussi rare ici que partout ailleurs.
Monteggia a vu, chez un enfant, la luxation du radius en avant se renouveler quatre fois dans les premiers jours.
Boyer a vu une fois, chez un enfant de sept ans, la luxation du radius en arrière tellement disposée à récidiver, qu’il fut obligé de maintenir l’os avec une attelle. Il fut forcé pareillement d’appliquer un bandage spécial dans une luxation de l’extrémité inférieure du cubitus en ayant.
Enfin nous aurons à noter la tendance presque invincible à récidiver des luxations tibio-tarsiennes.
Quelles sont les causes de ces déplacements réitérés ? Lorsqu’ils suivent immédiatement la réduction, on peut accuser ou l’action musculaire seule, comme dans les luxations tibiotarsiennes, ou toutes les causes déjà énumérées des Réductions incomplètes. Si la réduction, au contraire, s’est maintenue déjà quelques heures, et à plus forte raison plusieurs jours, la récidive sera due le plus ordinairement à la mauvaise position du membre, à des mouvements volontaires ou involontaires du malade. Cependant, comme bien d’autres luxations, traitées avec aussi peu de précautions, n’ont point offert de récidives, force nous est d’aller plus loin, et de soupçonner soif une plus large déchirure des ligaments, soit une accumulation de liquide dans la cavité articulaire, soit une action musculaire anormale. Un fait curieux, rapporté par M. Arioing, semble attester que la paralysie de certains muscles peut favoriser le déplacement en laissant prédominer les autres. Il avait réduit une luxation axillaire récente chez un sujet de 44 ans, de fibres molles, de constitution lymphatique* et avait soutenu le bras avec une écharpe. Au bout de trois jours, il trouva la luxation reproduite, réduisit de nouveau, et le lendemain la tête humérale était retombée dans l’aisselle- Comme il n’y avait ni gonflement ni douleur, il soupçonna quelque paralysie,
et après avoir remis l’os en sa place, il engagea son malade à écarter le bras du tronc. Mouvement impossible, le deltoïde avait perdu toute contractilité, tandis que les autres muscles avaient gardé la leur. Un large vésicatoire, appliqué sur le muscle en défaut, lui rendit sa vigueur, et dès lors l’humérus resta en place1 2.
Au total, si la véritable cause de ces récidives a quelquefois échappé aux chirurgiens, le plus souvent aussi le sens pratique leur a montré les moyens de s’y opposer. Il faut placer le membre dans une position telle que la tête luxée soit tournée du côté opposé à la rupture des ligaments ; relâcher les muscles autant que possible, assurer une immobilité suffisante, et au besoin exercer sur l’os qui tend à sortir une pression directe à l’aide de compresses, d’attelles, et même d’appareils plus compliqués selon le besoin.
§ X. — Ses accidents à craindre pendant les tentatives de réduction.
Ces accidents sont nombreux, et se résolvent presque tous dans des tiraillements et des ruptures* Pour mettre un peu d’ordre dans leur exposition, j’étudierai successivement les contusions, les déchirures de la peau, les ruptures musculaires, les fractures', l’emphysème, les lésions des vaisseaux, les lésions des nerfs, et enfin l’épuisement général* Bromfeild a bien été témoin d’un accident d’un autre genre, c’est-à-dire qu’un chirurgien, ne pouvant réduire une luxation du pouce, avait porté les tractions au point d’arracher le doigt2 ; mais je suppose qu’il n’est pas besoin de prémunir le chirurgien contre ce résultat à peine croyable d’une extension désordonnée.
1° Les contusions. =— Les contusions se présentent sous trois formes : tantôt c’est une ecchymose superficielle avec meurtrissure de la peau ; tantôt la meurtrissure va jusqu’à l’exco^ riation ; enfin j’ai vu une fois le bras tuméfié et noirci par une ecchymose qui occupait à la fois la peau et les tissus sousjacents.
1 Gazette médicale, 1832, p. 621.
2 Hey, Pract. Obs. in Surgery, 3<î edit,, p. 328.
Ces accidents proviennent fréquemment d’une pression inégalement répartie avec des bracelets ou des lacs durs, formant des plis, et immédiatement appliqués sur la peau ; plus fréquemment encore, du glissement des lacs mal assurés; et c’est alors surtout que la contusion s’accompagne d’excoriations plus ou moins étendues. A force égale, la différence d’une pression molle et d’une pression dure ne saurait être plus nettement démontrée que dans le fait déjà cité, où, Marjolin protégeant le sein avec la main, le dos de la main froissé parla ceinture était meurtri jusqu’à la douleur, tandis que le sein soumis à une égale pression ne souffrit pas le moins du monde.
En général, ces contusions sont de peu d’importance, et disparaissent spontanément ou à l’aide seulement de quelques topiques émollients ; quelquefois cependant il en résulte des escarres plus ou moins profondes ; quelquefois aussi des abcès plus ou moins graves. Lorsque j’ai à opérer des tractions assez fortes sur un membre déjà meurtri par des tentatives infructueuses , je commence par recouvrir les téguments d’un bandage roulé étroitement serré, sur lequel je fixe ensuite les moyens de préhension avec toutes les précautions indiquées ; et j’ai obtenu ainsi des réductions assez difficiles sans augmenter le dégât déjà produit.
2e Les ruptures de la peau sont mentionnées par divers auteurs, mais sans qu’aucun d’eux en rapporte d’exemples. J’ai yu cet accident deux fois; et dans les deux cas il avait été déterminé par l’emploi de lacs en toile mal assurés et qui, en glissant, exerçaient sur la peau un tiraillement excessif. Dans le premier cas, il s’agissait d’une ancienne luxation du fémur chez un jeune sujet ; bien que j’eusse pris le soin de placer mes deux mains par-dessous le lacs contre-extenseur, les mains furent entraînées, et le pli de l’aine commençait à se décoller, lorsque je fis ■arrêter les tractions. Dans l’autre cas, il s’agissait d’une luxation intrà-coracoïdienne ; la tête humérale paraissait à demi rentrée dans sa cavité 5 pour accomplir la réduction, je fis tirer sur le haut du bras à l’aide d’une serviette; la peau du bord postérieur de l’aisselle se trouva ainsi tiraillée, et enfin déchirée dans l’étendue de 6 à 8 centimètres. ^
Les déchirures limitées aux téguments sont de peu de conséquence ; mais il n’en est plus de même lorsqu’elles pénètrent
jusqu’au foyer de la luxation-, il s’ensuit alors une suppuration à peu près inévitable, et qui peut devenir fatale.
3° Les ruptures musculaires sont rarement isolées, ou du moins alors elles échappent le plus souvent aux observateurs. J.-L. Petit a vu, chez un sujet où les tractions avaient été faites au poignet sur une luxation du bras, la longue portion du biceps arrachée de son tendon, et rétractée de manière à former une tumeur à la partie moyenne du bras ' . Monteggia a trouvé le grand pectoral rompu dans une extension faite par trois aides sur l’extrémité inférieure de l’humérus. A. Cooper dit avoir vu des efforts, inutilement tentés pour une luxation de l’épaule, déterminer une forte contusion des téguments, des déchirures musculaires, et une distension des nerfs qui entraîna la perte de la sensibilité et du mouvement de la main. Je pense que ces déchirures, pour peu qu’elles soient étendues, devraient s’accompagner d’épanchements de sang considérables ; il en sera question dans un instant.
4° Les fractures. — J.-L. Petit, le premier, a rapporté le cas d’un humérus fracturé près de son col dans l’emploi de l’échelle. Pott dit avoir été témoin d’un semblable accident, produit par la même cause. M. H. Larrey a raconté à la Société de chirurgie l’histoire d’une ancienne luxation du bras qu’un inconnu avait voulu seul réduire à l’Hôtel-Dieu, tentative qui n’aboutit qu’à la fracture de l’ôs2. Dans la même séance, M. Denonvilliers rappela qu’un accident pareil était arrivé à A. Bérard ; suivant d’autres détails qu’il a bien voulu me donner, la luxation ne datait que d’un mois. M. Denonvilliers luimême a fracturé le col de l’humérus en cherchant à réduire une luxation ancienne de trois à quatre mois ; dans ces deux derniers cas, et probablement dans tous les autres, c’était le mouvement de coaptation, par lequel on tend à repousser la tête humérale en dehors, qui avait déterminé lajracture.
L’olécrâne a été aussi brisé quelquefois dans la réduction des luxations anciennes du coude en arrière. Cappelletti en a publié un premier exemple en 1835 ; il s’agissait d’une luxation de 70 jours chez une femme de 56 ans ; les circonstances de
1 L’Art de guérir les mal. des os, 1705, p. 81.— Ce fait curieux a été omis dans les éditions suivantes.
2 Gazette des hôpitaux, 1850, p. 3 U.
T. II
l’accident né Sottt pas indiquées ; l'auteur se borne à dire que la fracture fut produite par la résistance du muscle triceps1.
M. Morel-Lavallée éprouva le même accident en s’attaquant à une luxation de trois mois ; les tractions avaient été modérées ; la fracture ne s’annonça par aucun b^uit, en sorte qu’il fut incertain si elle avait eu lieu pendant' l’extension ou pendant la flexion2. Un autre cas laisse moins de dpute sur le mécanisme de la fracture. M* Roux réduisait une luxation au 110e jour chez un sujet de 38 ans; après une extension suffisante, on procédait à la flexion forcée de l’avant-bras ; au milieu de cette manœuvre, un craquement subit se fît entendre ; c’était l’olécrâne qui s’était fracturé en travers. Dans tous ces cas, la fracture avait été du moins compensée, si l’on peut ainsi dire, par la réduction de la luxation ; mais j’ai cité ailleurs le cas de M. Maisonneuve* où l’olécrâne fut fracturé sans que la luxation fût réduite. Il semble aussi, d’après un fait publié par M. Daugier 5, que cette fracture puisse avoir lieu pendant la réduction d’une luxation toute récente; ‘j mais on ne s’était pas suffisamment assuré de l’état de l’olé- / crâne avant l’opération. } \
Enfin, j’ai vu moi-même le fémur se briser pendant les efforts que je tentais pour réduire une luxation en arrière de près de 8 mois, chez un sujet de 17 ans. L’extension poussée jusqu’à 200 kilogrammes, je la fis abaisser à 140, et recommandai à deux aides, qui tenaient le genou et la jambe fléchis, de tourner le membre dans la rotation en dehors pour reporter la tête fémorale en dedans. A peine avaient-ils agi en ce sens durant quelques secondes et avec toute la lenteur désirable, qu’un craquement se fit entendre, accompagné d’une vive douleur au bas du fémur ; le sujet fut aussitôt reporté à son lit, où je constatai une fracture sans déplacement, à trois travers de doigt aü-dessus des condyles 4.
Ce qui résulte le plus clairement de tous ces faits, c’est que la fracture est surtout à craindre dans les efforts de coaptation ;
1 Gazette médicale, 1836, p. 4L
* Morel -Lavallée, thèse citée, p. 9.
8 Journal de chirurgie, 18 U, p. 118.
* Gazette des hôpitaux, 1838, p. 73 et 78.
soit que, dans lé mouvement de bascule imprimé à l’os, la tête humérale soit arrêtée par les saillies osseuses de l’apophyse coracoïde ou du rebord glénoïdien, l’olécràne retenu par des adhérences fibreuses ou l’action spasmodique du triceps ; soit qu’on imprime un mouvement de rotation à la tête du fémur fixée par des obstacles du même genre. N’y aurait-il pas en même temps quelque affaiblissement du tissu osseux ? La vieillesse devrait sans doute être regardée comme une prédisposition, bien que les observations connues se rapportent plutôt à de jeunes sujets. L’ancienneté dé la luxation et l’atrophie qui en résulte pour les os doit être mise aussi en ligne de compte. Enfin, chez mon opéré, des douleurs très-vivês au siège de la fracture, et qui même semblaient plus fortes la nuit que le jour, laissèrent soupçonner une lésion organique locale. Mais, dans tous les cas, il faut se tenir pouf averti que le danger existe surtout dans les efforts de coaptation, et dès lors y procéder avec prudence, attendre que l’os soit bien dégagé des saillies osseuses circonvoisines, et même au besoin le soutenir à l’aide d’une forte atfêîle-quMe recouvre dans toute sa longueur.
5° L'emphysème .—[U emphysème , étant une lésion du tissu cellulaire, aurait dit peut-être trouver place avant les lésions des os ; on verra tout à l’heure pourquoi j’ai tenu à le rapprocher des lésions dés vaisseaux.
Je ne sache qu’un seul cas où la réduction d’une luxation ait amené un emphysème véritable. Chez une femme de 70 ans, qui avait poussédes cris violents tandis qu’on lui réduisait le bras, Flaubert vit un emphysème se montrer dans la région sus-claviculaire, et s’étendre par-dessus l’épaule jusque vers le milieu du dos1. C’était, en quelque sorte, un accident étranger et à la luxation et à la réduction.
Il en est tout autrement d’un [emphysème que Desault prétendait avoir vu se développer dans le foyer même de la luxation ; et comme cette assertion a été acceptée et reproduite par
1 Flaubert, Mèm. sur plus, cas de luxations dans lesquels les efforts pour la réduction ont été suivis d'accidents graves; Répertoire d’anat. etdephys., 1827, obs. 3.
la plupart des auteurs venus; depuis, elle me paraît demander un sérieux examen.
Un homme de 60 ans portait depuis un mois et demi une luxation du bras en dedans. Après des tractions énergiques et répétées, la réduction avait été obtenue, lorsqu’on vit une tumeur s’élever subitement sous le grand pectoral, se propager vers l’aisselle et en occuper toute l’étendue. Le sujet tomba en syncope ; le pouls était à peine sensible du côté affecté ; et Desault lui-même craignit une rupture de l’artère axillaire. Mais bientôt, ditBichat, « le défaut de fluctuation , de battement et de changement de couleur à la peau, le développement du pouls, la circonscription de la tumeur, sa résistance , V espèce de bruit causé par sa percussion , » firent juger qu’il ne s’agissait que d’un emphysème. Il y eut dans la nuit de vives douleurs, avec une fièvre aiguë 5 mais, dès le troisième jour , ces deux accidents avaient cessé, et le gonflement avait diminué. Le huitième jour, il était réduit à moitié; le treizième, il avait totalement disparu, laissant à sa place une large ecchymose, dontla résolutionfut complète seulement au vingt-septième jour.
Il paraît que Desault avait rencontré plus d’un cas de ce genre *. Pelletan rapporte qu’un accident pareil lui était arrivé dans la réduction a’uneluxation du bras, vieille de quatre mois. On avait annoncé aussi un emphysème, et; l’on fit même une ouverture à la tumeur -, mais c’était une crevasse de l’artère, et le sujet mourut d’hémorrhagie 2. Evidemment, Desault s’était trompé cette fois; dans le fait de Bichat, le diagnostic était-il mieux assuré ? De tous les caractères assignés à la tumeur, un seul, la sonorité à la percussion, serait propre à l’emphysème, si l’on avait pris soin de bien distinguer cette sonorité de celle de la paroi thoracique. Mais, outre l’absence ou l’omission de la crépitation aérienne, si caractéristique , cette circonstance au moins étrange, la circonscription de la tumeur, et plus tard l’apparition consécutive de l’ecchymose, me portent fortement à croire qu’il s’agissait d’un épanchement sanguin comme j’en vais citer des exemples, sans battements et sans consé-
• Bichat, dans son Mémoire sur la luxation de l’humérus, § 74, dit quel quefois ; mais, au § 68, il dit deux fois seulement.
- Pelletan, Cliniq. chirurg., t. II, p. 95.
quences sérieuses, que l’on aura pris pour un emphysème, ne sachant pas l’expliquer autrement.
6° Les lésions des vaisseaux comptent parmi les accidents les plus redoutables, et parmi ceux qui ont été le plus souvent observés. Elles se présentent sous trois formes, savoir : 1° épanchements sanguins considérables , sans rupture des troncs principaux ; 2° rupture des troncs veineux ; 3° rupture des troncs artériels.
Les grands épanchements sanguins, sans pulsations, sans bruissements qui accusent la lésion d’une grosse artère, sans troubles dans la circulation veineuse qui dénotent lai lésion d’une veine, n’ont été vus qu’un petit nombre de fois. A part le cas douteux de Desault, qui vient d’être mentionné, je n’en connais même que deux exemples, l’un de Flaubert, l’autre qui m’est propre. Yoici le premier.
Une femme de 45 ans portait depuis 27 jours une luxation complète du coude en arrière. Flaubert fit exercer l’extension par sept aides -, après deux tentatives inutiles, un troisième effort remit le cubitus à sa place *, mais en même temps on entendit un 'bruit de déchirement, et un étranglement se manifesta au niveau de l’article, avec deux saillies au-dessus et au-dessous . Tous les muscles semblaient déchirés, et l’avantbras ne tenait plus guère au bras que par la peau, laquelle formait un canal jide d’environ deux pouces. Presque aussitôt un gonflement énorme occupa toute cette région, et dans l’espace de quatre heures envahit tout le membre ; on y sentait un peu de fluctuation, mais ni battements, ni bruissements d’aucune sorte. En même temps, la main était froide, immobile, insensible ; le pouls avait disparu de ce côté. On crut d’abord à une rupture de l’artère humérale; mais, dès le lendemain, fie pouls avait reparu, et la main avait repris un peu de sensibilité et de mouvement. Les jours suivants, le gonflement diminua, en passant par les nuances variées d’un épanchement de sang soumisàune absorption assez active; et, le vingt-sixième jour, la malade quitta l’hôpital, ayant les mouvements du bras assez libres, ceux de l’avant-bras nuis, et les doigts avec la légère mobilité qu’ils avaient recouvrée presque aussitôt *•
! Flaubert, Mémoire cité, obs. 4.
D’après le rétablissement si rapide du pouls, du mouvement et de la sensibilité de la main, il est difficile de croire à une rupture de l’artère et des gros troncs nerveux; l’immobilité de l’avant-bras s’expliquant de reste par la raideur articulaire. Je pense qu’il s’agissait plutôt là de da rupture des artérioles musculaires, suite de la déchirure des muscles eux-mêmes. Il convient de dire que la luxation s’était compliquée dans l’origine d’un gonflement inflammatoire assez intense, mais qui avait disparu après six à sept jours ; en sorte que lors de la réduction il n’en restait plus de traces.
Le fait dont j’ai été témoin, non moins grave en apparence, a eu des suites moins fâcheuses encore.
Un charretier, âgé de 44 ans, s’était luxé l’humérus en avant sous la clavicule, et, après avoir subi de nombreuses tentatives sans résultat, se présenta à moi environ deux mois après l’accident. J’essayai la réduction au soixante-huitième jour ; les tractions, portées graduellement à 205 kilogrammes, ramenèrent d’abord la tête au niveau de sa cavité ; alors, pour compléter la réduction, je fis attirer le bras en dehors à l’aide d’une serviette passée sous l’aisselle .'Le succès semblait assuré, quand nous vîmes le creux sous-claviculaire soulevé par une tuméfaction qui envahit presque à vue d’œil Faisselle et une partie de l’épaule. La percussion rendait un son mat, l’auscultation n’y entendait rien ; le pouls battait à la radiale ; j’étais donc rassuré contre la rupture de l’artère 5 mais le souvenir du cas de Froriep me faisait craindre une déchirure de la veine axillaire ; et, dès lors, j’abandonnai la réduction pour parer au danger. Le membre fut tenu immobile, la tumeur recouverte de glace ; quelques heures après, le gonflement semblait s’être arrêté. Bientôt apparut à la peau une ecchymose énorme ; au neuvième jour,fla résorption commença à se faire; le vingtdeuxième jour elle était complète, et l’on put commencer à imprimer des mouvements au bras resté luxé, afin de lui rendre au moins la plus grande somme de mobilité possible.
J’estime encore ici qu’il n’y avait de rompu que des artérioles musculaires , la circulation veineuse n’ayant aucunement été troublée ; ët si l’on compare cet épanchement, dans son développement et ses suites, avec le prétendu emphysème de De-
sault, la ressemblance me parait de nature à frapper tous les yeux.
La rupture des troncs veineux est plus rare encore, du moins isolée d’autres lésions plus graves ; le seul exemple que j’en connaisse a été publié par Froriep.
Un sujet scrofuleux, âgé de 26 ans, s’était luxé le bras dans un mouvement d’élévation un peu forcé ; mais, ayant conservé les mouvements en avant et en arrière, il continuait à travailler sans se douter de sa luxation. Au bout de 20 jours, elle fut reconnue par un chirurgien qui se mit en devoir de la réduire. Trois aides faisaient l’extension, trois aides la contre-extension. A la deuxième tentative, on entendit deux bruits de déchirement, et la réduction fut obtenue ; mais en même temps on s’aperçut que l’épaule se tuméfiait, et le gonflement s’accroissait à vue d’œil. Le patient eut deux syncopes, vomit, alla à la selle, et expira une heure et demie après la réduction. A l’autopsie, on trouva le creux axillaire rempli de sang, et la veine axillaire presque entièrement rompue en travers ; ses tuniques étaient très-faibles au-dessus et au-dessous de la déchirure *.
S’il faut dire toute ma pensée, cette observation laisse des doutes dans mon esprit, Je ne comprends pas que la rupture d’une veine ait entraîné une mort si prompte ; et je soupçonnerais volontiers, ou qu’il y a eu d’autres désordres inconnus, ou que les extensions n’ont pas été si modérées qu’on veut bien le dire.
Les ruptures des troncs artériels ont été beaucoup plus souvent observées. J.-B. Yerduc a vu, dans une réduction de l’humérus, l’artère axillaire rompue, et par suite, un anévrysme promptement mortel2. J. -L. Petit a été témoin d’un accident semblable par l’emploi delà porte. Plalner cite un cas de rupture de l’artère et de la veine axillaires, par l’effet de tractions exagérées ; et Ch. Bell raconte qu’à l’infirmerie de New-Castle , l’action de l’ambi déchira à la fois les muscles et l’artère axillaire, en sorte qu’il fallut recourir à l’amputation immédiate 3.
1 Froriep, Veraltete Luxationen, etc.; Weimar, 1834, in-4°, p. 35.
4 Opérations de la chirurgie, 1693, t. I, p. 559.
5 Ch. Bell, A System of opérât. Surgery, first edit. — La seconde édition porte seulement : dans une infirmerie du Nord de l’Angleterre.
Une catastrophe plus triste encore arriva à Delpech, réduisant une luxation du bras sur le maire de Nîmes -, l’extension était faite par dix aides; au moment de la réduction, le malade pâlit, perdit connaissance ; il ne la reprit pas : il était mort. Selon M. Rigal, qui avait été l’un des dix aides, et de qui je tiens le fait, la mort aurait été le résultat de la rupture de l’artère. Je dirai cependant, comme pour le cas de Froriep, qu’il a dû y avoir quelque autre cause. Du moins, la mort n’est arrivée si foudroyante dans aucune autre des observations connues.
A part ces premiers faits , si brièvement rapportés , sept autres ont été donnés avec plus de détails. Je les étudierai successivement, en commençant par ceux qui ont trait à des luxations toutes récentes. J’emprunte donc la première à M. Warren.
Un individu, d’une trentaine d’années, se luxa l’épaule étant ivre. On la réduisit immédiatement, non sans de violents efforts, et notamment en portant le pied tout botté dans l’aisselle. Le lendemain, il se présenta à M. Warren avec un gonflement considérable, qui cependant diminua beaucoup les jours suivants ; mais, dans la nuit du cinquième au sixième jour, un accès de toux détermina une sensation de dérangement dans l’aisselle ; et le lendemain , on trouva l’épaule et le bras énormément tuméfiés, avec perte complète du mouvement et du sentiment dans le membre. Trente-huit jours après environ, la tumeur s’ouvrit sous l’aisselle, donna lieu, en trois jours, à deux hémorrhagies qui faillirent emporter le malade ; et Warren pratiqua la ligature de la sous-clavière au-dessus de la clavicule. L’opéré eut le bonheur d’en réchapper ; mais, quatre mois plus tard, le sentiment et le mouvement n’étaient pas encore revenus dans le membre, et l’observation ne va pas plus loin *.
La paralysie semble attester que les troncs nerveux avaient souffert aussi bien que l’artère; il en fut de même dans le cas suivant , dont l’issue sera trouvée déjà un peu plus malheureuse.
En 1841, M. Michaux reçut, à l’hôpital de Louvain, un gar-
1 Medico-chir. Transactions , vol. XXIX, 184-6, p. 25,
çon de dix ans qui venait de se luxer le coude en arrière et en dehors. Il y avait un gonflement considérable ; on s’assura toutefois que le pouls battait à la radiale. Le lendemain, on essaya la réduction avec des aides ; le surlendemain, on y revint encore avec aussi peu de succès ; et à la suite, tout le coude se gonfla , les artères cubitale et radiale cessèrent de battre, et la main perdit toute chaleur et toute sensibilité. La gangrène ne tarda pas à se montrer ; et six jours après les dernières tentatives, M. Michaux pratiqua l’amputation, qui du moins sauva lo malade. L’autopsie révéla une déchirure de l’artère humérale et du nerf médian *.
Si grave que soit ce résultat, il n’approche pourtant pas, à beaucoup près, de celui qu’on va lire.
En 1824, fut admis à l’hôpital de Rouen un marin âgé de 57 ans, porteur depuis 11 jours d’une luxation du bras en avant, qui avait été méconnue et traitée par des cataplasmes. M. Leudet procéda le même jour à la réduction, le lacs extenseur placé au-dessus du poignet et tiré par huit aides. A la seconde tentative, l’os était réduit ; mais le malade pâlit, la radiale cessa de battre ; un gonflement énorme soulevait le muscle grand pectoral. Chose remarquable, le chirurgien pensa, comme Desault, qu’il s’agissait d’un emphysème; malheureusement, dès le lendemain, un examen plus attentif découvrait des battements dans la tumeur. La gangrène s’empara peu à peu du membre ; et, le quatorzième jour, l’anévrisme se fit jour par deux ouvertures et emporta le malade. A l’autopsie, on trouva le grand pectoral presque complètement déchiré dans sa partie moyenne ; la portion coracoïdienne du biceps également déchirée, et l’artère axillaire totalement rompue en travers, un peu au-dessus de la naissance de la scapulaire commune. Le bout supérieur adhérait fortement à la côte, à l’aide d’un tissu cellulaire endurci par une lymphe très-épaisse. Il faut noter aussi que la luxation s’accompagnait d’une fracture du rebord glénoïdien 2.
Il y a dans cette observation deux points assez importants à noter, l’adhérence de l’artère aux tissus voisins, et la fracture
1 Debruyn, Des luxations du coude , thèse inaug., Louvain, 1843, p. 77.
* Flaubert, Mémoire cité, obs. 1,
de la cavité glénoïde. Nous retrouverons successivement ces deux complications dans les deux observations suivantes, qui appartiennent à Gibson.
En 1823, un homme âgé de 50 ans se présenta à lui avec une luxation du bras datant de deux mois, et d’abord restée méconnue. Vers la troisième semaine, un chirurgien, mieux avisé, avait tenté de la réduire, en faisant pratiquer l’extension par quatre aides, mais inutilement. Gibson crut devoir renouveler les tentatives, tira au malade 24 onces de sang, opéra l’extension sur le poignet, à l’aide de la moufle ; imprima ensuite à l’humérus des mouvements de rotation pour rompre les adhérences ; revint aux poulies, essaya le talon à plusieurs reprises; revint à l’extension, pratiquée cette fois au-dessus du coude par cinq ou six aides, essaya encore une fois du talon; après quoi, le malade était tellement épuisé qu’il fallut s’arrêter, bien que la réduction ne fut pas complète. On la compléta une demi-heure après, moyennant quelques légers mouvements dë rotation. Déjà, dès ce moment, il y avait une forte tuméfaction vers le deltoïde et le grand pectoral, que l’on prit pour un commencement d’inflammation. Le gonflement s’accrut peu à peu ; vers six heures du soir, une pâleur inaccoutumée donna enfin l’alarme , mais déjà l’épuisement était au comble; et, tandis qu’on allait prévenir Gibson, le malade expira. L’autopsie montra l’artère axillaire complètement rompue en travers, près de la cavité glénoïde ; la tête luxée avait été projetée dans l’aisselle, à un pouce et demi au-dessous (sic) de la cavité glénoïde, dans le muscle sous-scapulaire; appuyant aussi sur l’artère, qui avait contracté des adhérences avec la capsule nouvelle.
Ces adhérences aident bien à expliquer la rupture de l’artère; mais peut-être aussi faut-il faire la part de la multiplicité et de la violence des manœuvres employées. La mort, si rapide dans ce cas, me paraît bien plutôt le résultat de l’épuisement que de la rupture de l’artère, bien qu’assurément cet accident ait achevé d’anéantir les forces de l’individu.
L’autre accident arriva en 1828, chez un sujet de 35 ans, taillé en athlète, portant depuis 10 semaines une luxation du bras, pour laquelle on avait déjà fait quatre essais inutiles- Gibson eut encore recours aux poulies, mais en fixant les lacs
au-dessus du coude, et maintenant l’avant-bras fléchi ; et l’extension fut continuée une demi-heure. Cela n’ayant point réussi, on varia la direction des tractions; on les soutint encore une autre demi-heure ; on tira 20 onces de sang, on administra 12 grains d’émétique ; on eut recours au procédé du talon ; et finalement, après sept quarts d'heure, on eut la joie de voir rentrer la tête dans sa cavité. Le patient fut reporté dans son lit, faible, le bras engourdi ; et, le lendemain matin, on reconnut une tumeur vers le deltoïde et le grand pectoral, avec des pulsations caractéristiques. La tumeur allant en croissant, la ligature de la sous-clavière fut décidée et pratiquée 54 heures environ après la réduction. La tumeur cessa aussitôt de battre, et elle avait déjà beaucoup diminué, quand, le cinquième jour après la ligature, la gangrène appârut avec du délire, précurseur de la mort, qui arriva le lendemain. — L’autopsie montra d’abord le rebord glénoïdien antérieur fracturé, comme dans le cas de M. Leudet ; le trochiter pareillement séparé de l’humérus; et enfui l’artère si fortement adhérente à la capsule et à l’os même, au bord interne du petit trochiter, qu’il paraissait impossible de réduire l’os sans la rompre. C’était là, en effet, que la rupture s’était faite, mais avec des caractères qui demandent une attention spéciale.
Les deux tuniques internes étaient rompues en travers, et écartées d’un demi-pouce, à l’exception d’une bande trèsétroite qui avait résisté. Les adhérences ne comprenaient donc que la tunique externe; mais de plus, cette tunique dilatée formait un véritable sac anévrismal si bien limité, et à parois si compactes, qu’il était très-probablement antérieur au dernier accident, et remontait, soit à la luxation même, soit aux premières tentatives faites pour la réduire. Ce sac s’était rompu à son tour en arrière, très-près de son adhérence à l’os; de là un énorme épanchement de sang qui avait pénétré dans l’articulation par la capsule ouverte. Tous les muscles étaient demeurés intacts.
J’aurai à revenir sur ce fait, à l’occasion des luxations compliquées ; et l’on comprend que , dès qu’il existera une complication pareille, la rupture du (sac sera la conséquence presque inévitable des tractions les plus modérées. Le fait de M. Nélaton semble en être un exemple.
Il s’agissait d’une luxation sous-glénoïdienne, chez une femme d’un âge avancé. La réduction fut obtenue moyennant une traction très-faible, et cependant il s’ensuivit un anévrisme faux consécutif qui obligea, trois mois plus tard, à recourir à la ligature de la sous-clavière au-dessus de la clavicule; mais la maladie avait déjà fait de tels progrès, que la tumeur s’ouvrit et entraîna une terminaison funeste ; et, comme chez le dernier sujet de Gibson, on constata que les deux tuniques internes avaient été déchirées sur un point très-limité, et que l’anévrisme faux consécutif communiquait avec la cavité articulaire.
On dirait donc que, dans ce dernier cas, l’extension aurait eu pour effet de rompre seulement les tuniques internes, lésion favorisée d’ailleurs par un dépôt de matière crétacée dans les tuniques de l’artère ; et la rupture du premier sac se serait faite plus tard par une cause inconnue. Ce mécanisme paraît bien plus manifeste dans le cas suivant, dont nous avons une double relation, l’une de Pelletan, l’autre de Dupuytren.
Une vieille femme, de 66 ans environ, s’était fait une luxation qui, d’abord méconnue, fut réduite au bout de six semaines par un rebouteur qui fit tirer sur le coude et le poignet à la fois par quatre hommes vigoureux. Le bras demeura engorgé, la pression des lacs avait déterminé des escarres au coude ; elle entra donc à l’Hôtel-Dieu, deux ou trois mois après son accident. Douze jours après son entrée, elle reçut d’une autre malade un coup de coude , qui détermina l’apparition sous l’aisselle d’une tumeur du volume d’une amande ; et un élève, qui l’examina à cette époque, trouva déjà le pouls absent à la radiale. Six à huit jours après , la tumeur ayant augmenté, Dupuytren la prit pour un abcès , y plongea le bistouri , vit sortir un jet de sang artériel, et, en examinant mieux, reconnut un frémissement obscur dans la tumeur. Il proposa de lier la sous-clavière, idée hardie pour l’époque (1810), et que Pelletan ne permit pas de mettre à exécution. On essaya le traitement de Yalsalva ; une escarre se forma sur la tumeur, et une hémorrhagie acheva d’épuiser la malade, qui succomba 8 jours après la ponction, 14 jours après i’apparition de la tumeur anévrismale. L’autopsie, assez mal faite, montra l’artère dilatée dans une longueur de deux pouces, et atteignant en ce
ACCIDENTS A CRAINDRE PENDANT LES TENTATIVES DE RÉDUCTION. l57
point jusqu’à un pouce de diamètre ; on crut que cette dilatation était commune aux trois tuniques artérielles , mais on ne fît rien pour s’en assurer. Cette première tumeur offrait à sa partie postérieure et externe une crevasse qui communiquait avec une autre tumeur bien plus considérable , égalant pour le moins le volume delà tête d’un enfant nouveau-né, et n’ayant pour paroi que le tissu cellulaire. Au-dessus de sa dilatation, l’artère était tellement sèche et dure qu’elle se cassa en travers; au-dessous, elleétait complètement oblitérée. On ne songea.pas à s’assurer de l’état de l’articulation ’.
Je reviendrai, plus tard, sur les causes de ces ruptures et les moyens de les éviter. Quant au traitement, l’expectation est mortelle , l’amputation est une ressource extrême ; l’exemple de Warren montre que la ligature offre une meilleure chance , et la chance sera d’autant meilleure que l’on perdra moins de temps. Toutefois, que le chirurgien ne se hâte jamais au point d’oublier le diagnostic, et de prendre un simple épanchement pour un anévrisme ; les battements de la tumeur et le bruissement du sang échappé de l’artère sont deux signes précieux, sans lesquels il faut se garder d’opérer.
7° Les lésions nerveuses se rapprochent beaucoup des lésions vasculaires, et pour la fréquence et pour la diversité. Tantôt , en effet, il ne s’agit que d’une paralysie légère, prompte à se dissiper, comme si les nerfs avaient subi seulement un tiraillement passager ; d’autres fois , elle demeure à jamais incurable, et semble attester une rupture complète ; enfin , dans quelques cas rares, aux lésions locales se joignent des lésions des centres nerveux, et une fois même les désordres ont été assez loin pour déterminer la mort.
La paralysie locale n’est pas bien rare à la suite de la réduction des luxations du bras. Déjà Erasistrate l’avait observée 2. J.-L. Petit en a vu plusieurs exemples, qu’il attribue à l’emploi de la porte ou de l’échelle. Bichat en a rapporté un cas remarquable, où la paralysie commença le soir même des essais de réduction par une insensibilité marquée, ne fut complète que
' Pelletan, Clinique chirurg ., t. II, p. 88 ; — Dupuytren, Leçons orales, 2e édit., t. III, p. 12.
2 Galien, De Officinâ medici, Comm, III, text. 23.
lë quatrième jour, et cependant résista à tous les moyens. Blandin a vu survenir la paralysie le lendemain de la réduction d’une luxation récente sur un homme de 35 ans-, ici les mouvements seuls étaient perdus, la sensibilité était conservée1 2 *. M. Lenoir, M. H. Larrey ont rapporté des faits analogues à la Société de chirurgie -, les luxations étaient récentes, la réduction avait exigé très-peu de force, et la paralysie, limitée au mouvement, menaçait de rester incurable 8. Il est probable que la perte du mouvement ou de la sensibilité dépend dû nerf qui a subi le tiraillement. J’ai été témoin jusqu’à présent de trois cas de ce genre. Sur une femme de 41 ans, portant une luxation sous-coracoïdienne que je réduisis au 40e jour, des tentatives, répétées du 6e au 10e jour, avaient déterminé des engourdissements dans l’avant-bras et les doigts5 * *. J’ai vu, avec M. Àmussat, une femmé vieillè et peu musculeuse, chez qui les premières tractions pour une luxation du même genre avaient produit une paralysie du deltoïde et des parties où se rend le nerf cubital. Enfin, dans un cas de luxation sous^ claviculaire, datant de 8 à 9 mois, et que M. Sédillot essaya en vain de réduire, une première extension,- portée à 250 livres, amena du froid et de l’engourdissement à la partie postérieure de l’avant-bras ; une deuxième, poussée à 300 livres, étendit l’engourdissement aux quatre derniers doigts delà main 4.
Voici maintenant des exemples de lésions plus gravés. En 1825, M. Flaubert cherchait à réduire une luxation de l’aisselle, datant de 15 jours, sur un homme de 50 ans; trois aides faisaient l’extension sur le poignet, trois autres la contre-extension ; le premier effort détermina de la douleur et de l’engourdissement dans la main et le poignet. On n’en tint compte, et la luxation résistant, on doubla le nombre des aides. A l’jft-
1 Gaz. des hôpitaux, 1836, p. 569.
2 Société de chirurgie; Gaz. des hôpitaux, 1850, p. 344.
s Gazette médicale, 1833, p. 506.
4 Mémoires de l’Acad. de médecine, t. V, p. 180. — Cinq ans plus lard,
cette même observation a été racontée autrement dans, les Annales de la
chirurgie, t. II, p. 141 ; il n’yr est question que d’un seul essai; et l’on
ajoute par précaution : « Il n’y eut point le moindre accident. » Il est triste
d’avoir à dire que cela n’est pas conforme â la vérité.
stànt, le malade accusa un engourdissement dans la jambe correspondante, qui fit craindre une hémiplégie et cesser toute tentative. La nuit suivante, il y eut de vives douleurs dans les vertèbres cervicales inférieures, et plus tard jusque dans la région dorsale ; on ne dit pas ce que devint l’engourdissement de la jambe, mais le bras demeura presque entièrement paralysé.
Deux ans auparavant, le même chirurgien avait vu survenir une véritable hémiplégie chez une dame de 64 ans, atteinte depuis sept semaines d’une luxation axillaire. Cinq aides tiraient sur le poignet ; au moment de la réduction, la malade sentit une espèce de rupture à la partie interne du poignet, suivie d’un frémissement jusqu’au tiers inférieur du bras et d’une hémiplégie complète. Les mouvements étaient entièrement abolis du côté droit, et la sensibilité très-obscure, surtout dans le bras. On pensa qu’il s’agissait d’une hémorrhagie cérébrale, et, en effet, un traitement approprié ramena le mouvement dans le membre inférieur; mais le bras demeura paralysé et atrophié.
Enfin, en 1825, Flaubert eut à déplorer un accident plus terrible encore. Il s’agissait d’une femme de 70 ans, portant depuis 38 jours une luxation dans l’aisselle. Huit aides étaient chargés de l’extension. Les cris de la malade furent si violents qu’il se produisit au-dessus dé la clavicule un emphysème dont j’ai déjà parlé. Mais en même temps survint une hémiplégie, puis une syncope qui dura une heure; la fièvre s’alluma, et, quoi qu’on pût faire, la malade succomba 18 jours après la réduction. La dissection montra les quatre dernières racines du plexus brachial arrachées de la moelle à leur implantation ; et la moelle au niveau de cet arrachement ramollie au point de présenter une bouillie d’un brun rougeâtre, où la substance grise se confondait avec la blanche *.
Dans ce cas, la lésion des nerfs était évidente ; tandis que le précédent au contraire semble attester une lésion du centre encéphalique. Cela suffira bien en pratique pour retenir le chirurgien, en face de luxations anciennes, chez des individus de constitution apoplectique ; il convient de noter cependant que
1 Flaubert, Mémoire cité , obs. 2, 3 et â.
la malade qui offrit les indices d’une hémorrhagie cérébrale pure était d’une bonne constitution, et que celle qui eut les nerfs arrachés offrait précisément un fort embonpoint, la tête grosse, le cou court, la face colorée, toutes les prédispositions à l’apoplexie.
8° L'épuisement. — Il arrive quelquefois qu’en dehors de toute lésion appréciable, le système nerveux, ou, si l’on aime mieux, la force vitale peut être tellement épuisée par des efforts violents et répétés, que la mort même en soit la conséquence. Toogood raconte qu’ayant été appelé près d’un homme athlétique, pour une luxation de l’humérus, le patient déclara qu’il laisserait faire un essai et pas davantage, attendu qu’ayant éprouvé une première fois le même accident, il avait été tellement tiraillé durant trois jours par quatre chirurgiens et un médecin secondés par seize aides, qu’après la réduction il s’était trouvé complètement épuisé 1 . Du moins celui-ci en était-il réchappé; mais M. Roser m’a communiqué l’observation d’un homme de 50 ans, mort au 3e jour d’une luxation ilio-pubienne, des suites des violentes tentatives qu’on avait faites pour la réduire2. On rapporte également que Lisfrane ayant risqué des extensions trop prolongées chez un enfant de 9 à 10 ans, pour une luxation du coude datant de quatre mois, l’enfant éprouva des douleurs atroces, parut très-agité le reste de la journée et succomba le lendemain3. Une catastrophe plus foudroyante encore est arrivée au même chirurgien, qui, cette fois, en a publié l’histoire.
Un homme de 40 ans, de constitution athlétique, portait une luxation scapulo-humérale en bas et en dedans depuis quatre mois. Après une saignée de quatre palettes, Lisfrane fit tirer sur le poignet par sept aides, échoua à trois reprises et réussit enfin à la quatrième. Le sujet, bien que fatigué, voulut retourner de lui-même à son lit. Une demi-heure après, il paraissait bien, seulement un peu pâle ; mais une heure et demie plus tard, il appelle, disant qu’il se trouve mal, jette un cri et meurt subitement. L’autopsie montra les nerfs, les vais-
* American journ. of med. sciences, feb. 1837, p. 389.
2 Revue médico-chir., t. VIII, p. 205.
3 Gazette des hôpitaux, 184-9, p. 255.
seaux, la moelle, parfaitement intacts ; les viscères en bon état, et seulement une excessive injection des vaisseaux de la piemère, avec de la sérosité épanchée dansles mailles de cette membrane1, Lisfranc attribua la mort à une apoplexie foudroyante, ce qui me paraît fort difficile à admettre ; et j’inclinerais davantage à la rapporter à l’épuisement. Peut-être aussi la mort rapide rapportée par Froriep et la mort instantanée du malade de Delpech trouveraient là une explication plus plausible.
Au terme de cette exposition douloureuse, si nous reprenons maintenant les divers faits dont elle se compose pouren tirer les enseignements, nous arrivons d’abord à qu elq ues résultats assez inattendus. Ainsi, les accidents les plus graves ont eu lieu pour la plupart dans des luxations récentes, ou du moins en deçà du terme assigné par les chirurgiens les plus prudents. Sur 11 luxations dont la réduction a déterminé des lésions de vaisseaux, 2 n’avaient pas plus de un à deux jours 3 de: 11 à 27 jours ; — 2 de 42 à 45;— 4 de 60 à 70 jours;— 1 séulement datait de quatre mois. Quant aux lésions des nerfs, sans parler des paralysies simples, presque toujours survenues dans des luxations récentes, les trois graves accidents de Flaubert se rattachent à des luxations du bras de 15, 38 et 49 jours. Enfin, les deux sujets de Lisfranc qui ont succombé portaient des luxations vieilles de quatre mois. On voit donc que, dans leur ensemble, ces faits ne sauraient fournir d’objections directes à la réduction des luxations anciennes, et qu’ils accusent plutôt, ou bien certaines conditions de la luxation, ou bien des imprudences commises dans la réduction même.
Quant aux conditions de la luxation, Flaubert a indiqué une inflammation antécédente comme prédisposant les tissus à la rupture. Gibson signale les adhérences des vaisseaux avec l’os ou sa capsule, tout en confessant qu’il ignore les moyens de les reconnaître. Nous dirons qu’on peut déjà les soupçonner lorsqu’il y a eu auparavant une inflammation considérable \ mais par-dessus tout, il faut se méfier de certaines variétés de luxations. Ainsi, l’emphysème de Desault s’était produit dans une luxation de l’humérus en dedans; mon épanchement de sang se fit à l’occasion d’une luxation sous-claviculaire ; dans le
1 Ibid.. 1836, p. 299 et 301.
T. II
cas de Leudet et le deuxième cas de Gibson, il s’agissait de luxations du bras en avant avec fracture de la cavité glénoïde • dans le premier cas de Gibson, la tête humérale était projetée à un pouce èt demi de sa cavité ; dans celui de M. INTélaton, elle était sous-glénoïdienne ; dans celui de Lisfranc, elle était en bas et en avant. Je dirai ailleurs ce qüe valent ces dénominations ; il suffira pour le moment de dire que toutes ces luxations étaient complètes, et avec un écartement anormal des surfaces articulaires.
Une autre condition défavorable, ce sont les tentatives antérieures, surtout lorsqu’elles ont amené de l’inflammation ; et, pour mon compte, je ne touche jamais à une luxation, eh pareil cas, que tout vestige d’inflammation ne soit complètement dissipé. Une précaution salutaire pour les luxations du bras est aussi d’explorer le pouls et d’ausculter tout lé trajet de l’artère axillaire. Le moindre soupçon d’une lésion artérielle serait une contre-indication absolue. Enfin, je suis bien loin de nier l’importance dé la date de la luxation ; mais il en sera question dans un autre article.
Après Ces conditions.fâcheuses, dont quelques-unes peuvent être améliorées, dont les autres sont irrémédiables, les imprudences des chirurgiens ont une part plus grande qu’il ne serait à désirer ; j’entends par là , non-seulement les infractions aux règles établies, mais encore l’adoption de procédés jadis usités, aujourd’hui reconnus dangereux. J.-L. Petit accusé particulièrement les procédés de la porte et de l’échelle ; le procédé du talon joue un rôle fâcheux dans les cas de Warren et de Gibson ; c’est en employant la serviette que j’ai vu survenir la déchirure de la peau et l’épanchement de sang dans l’aisselle. Non que ces procédés soient vicieux par eux-mêmes; mais ils exigent des précautions que j’ai déjà indiquées, et que je confesse n’avoir pas assez scrupuleusement observées. La plupart des fractures dé l’os luxé eussent été évitées en le protégeant avec une forte attelle. Mais il y a surtout trois fautes sur lesquelles j’insisterai spécialement, parce qu’on les commet tous les jours.
La première a trait âüx points où l’on applique l’extension et la contre-extension, et à la position du membre. Ainsi, pour les luxations du bras, beaucoup de chirurgiens appliquent en-
core les lacs sur le poignet, tirent ainsi sur lé bras étendu, bien plus tirent en bas et en dehors, dans la position où muscles, nerfs et .vaisseaux sont déjà tiraillés par le fait de la luxation ; quoi d’étonnant que la paralysie survienne alors dans les cas les plus simples ? Pour les luxations du coude , on applique la contre-extension sur le tronc, laissant ainsi le tiraillement s’exercer sur toute la région axillaire, qui devrait rester à l’abri. C’est là une faute qui désormais serait sans excuse.
Une seconde consiste dans l’emploi dé forces qu’on ne saurait calculer , soit des machines sans le dynamomètre, soit particulièrement des aides. Si l’on prend les accidents les plus graves, lésions des nerfs et des vaisseaux, on arrive à ce résultat bien curieux. Un épanchèment de sang a eu lieu sous l’influence des poulies réglées et de la serviette ; quatre ruptures d’artères se rattachent à l’emploi de la porte, de l’affibi, du talon, de la moufle non réglée ; dans le cas dé M. Nélaton, un effort léger suffit, et il paraît que ce fut sans machines • dans l’un des cas de Gibson, la moufle, les aides, le talon furent employés l’un après l’autre. Ces sept cas écartés, et encore n’y en a-t-il que quatre où l’on eut recours à des machines proprement dites, il en reste onze au compte des tractions exagérées par les mains des aides ; et je n’y fais pas entrer les deux Cas de Lisfranc, où la mort paraît être survenue sans ruptures. Ôn voit ce qu’il faut penser de la préférence accordée aux aides par Boyer et son école.
Enfin, une dernière faute, peut-être plus grave encore, c’est la prolongation démesurée des tentatives, et surtout des extensions. Ces extensions prolongées sont nettement accusées chez l’enfant traité par Lisfranc d’une luxation du coude; son autre malade fut soumis à quatre tentatives avec sept aides , et il n’est pas dit combien dura la séance. Mais je ne sache rien de plus frappant en ce genre que les deux faits de Gibson; le premier, où le malade fut tellement épuisé qu’on n’osa achever la réduction ; le second, soumis à des extensions soutenues deux fois pendant une demi-heure entière, et à d’aütres manœuvres qui donnèrent à l’opération sept quarts d’heure de durée. On peut voir là le peu de fruit de ces tractions continues, comme aussi de ces saignées qui ne font qu’ajouter à l’épuisement du malade. Sans doute, avec le chloroforme, nous ,
. évitons du moins la majeure partie des douleurs; mais, à part les douleurs ressenties, l’organisme est encore profondément ébranlé par ces tiraillements prolongés au delà de toute mesure. Toute opération sanglante qui dure au delà d’une 'heure risque d’épuiser irrémédiablement le malade ; or, les souffrances, ressenties ou non, d’une réduction difficile, sont pour le moins aussi épervantes que celles du bistouri. Je l’ai déjà dit et je le répète, quand les extensions ont dépassé une demi-heure, à mon sens il est prudent de s’arrêter.
§ XL — Ses accidents consécutifs aux manœuvres de réduction.
J’ai cru devoir ranger ces accidents sous ce titre, parce qu’ils surviennent également et après des efforts infructueux, et après la réduction accomplie ; ce sont les escarres, les abcès extérieurs, l’inflammation de la jointure, la suppuration développée dans le foyer de la luxation et dans l’articulation même ; etienfm la gangrène du membre.
1° Les escarres ne s’observent guère que sur les points où la peau recouvre presque immédiatement les os ; et elles sont déterminées alors, soit par la pression des lacs, surtout quand la pression se joint au glissement, .soit par la tension des téguments sur les saillies osseuses. On a vu quelquefois de petites escarres produites par le lacs extenseur au-dessus de l’épicondyle et de l’épitrochlée 5 cela est de peu de conséquence. Les luxations de l’astragale sont dé toutes les plus exposées à cet accident, tantôt léger quand l’escarre est superficielle, tantôt excessivement grave quand la chute de l’escarre ouvre l’articulation. Mais je reviendrai sur ce point en temps et lieu.
2° Lesafecès extérieurs succèdentjqüelquefois aux contusions; c’est ainsi que J.-L. Petit, parlant des contusions déterminées par l’emploi de l’échelle ou de la porte, dit qu’elles ont été suivies -plus d'une fois d’abcès très- funestes. Je ne connais cependant qu’un seul cas où la pression d’un lacs contre- extenseur ait déterminé la suppuration; le voici.
Un officier d’une cinquantaine d’années, gros et très-gras, t vint trouver M. Velpeau pour une luxation du coude en ar-
rière, datant de six semaines. Beux fois, à huit jours de distance, M. Yelpeau fit des essais inutiles avec des aides ; M. Sédillot appliqua ensuite deux fois la moufle réglée par le dynamomètre, sans dépasser une force de 8î kilogrammes, et avec un égal insuccès. Le malade accusa la dernière fois une douleur assez vivedans l’aisselle; le quatrième jour, apparutdaiis cette région un phlegmon diffus, qui s’étendit peu à peu sur toute la partie latérale de la poitrine et nécessita des incisions multipliées. Cependant, le malade commençait à se rétablir, quand il fut pris d’un érysipèle ambulant qui amena la mort au bout de six semaines ! .
Ce cas est un malheur que rien ne pouvait faire prévoir ; et, en considérant la modération de la force employée, il me paraît qu’il devait y avoir chez l’opéré une prédisposition spéciale, à laquelle peut-être n’était pas étrangère son obésité.
3° L’inflammation articulaire est bien autrement fréquente, avec ou sans la réduction. Elle se manifeste par un gonflement plus ou moins: douloureux, rarement accompagné de rougeur, et, en général, cède assez bien à un traitement approprié. Toutefois, si l’on n’y prend garde, c’est la cause la plus fréquente des raideurs articulaires qui suivent les réductions ; quelquefois même, les cartilages attaqués disparaissent, et les os se soudent par une véritable ankylosé. Bupuytren a vu, dans une luxation de la phalangette du pouce, l’inflammation passer à l’état chronique et prendre tous les caractères de la tumeur blanche ; cela est heureusement fort rare. Enfin, l’inflammation peut être assez violente pour déterminer la suppuration ; mais cette terminaison mérite d’être étudiée à part.
4° La suppuration dans le foyer de la luxation même est un accident des plus redoutables. Heureusement, elle est assez rare pour que beaucoup de chirurgiens ne l’aient jamais rencontrée, et je n’en ai pas même trouvé de mention précise avant le dix-neuvième siècle. A. Cooper le premier en a rapporté deux cas ; j’en ai vu quatre exemples pour ma part, et j’ai pu, en outre, en rassembler huit autres. On en comprendra toute la gravité, lorsqu’on verra que, sur ces 14 malades, 13 ont succombé.
1 Annal, de la chir. fr. et étrangère , 1. 1, p, 297.
Toutes les luxations n’y sont pas également exposées. Sur ces 14 cas, 8 reviennent aux luxations du fémur; 5 à celles de l’humérus, la dernière à une luxation .du genou. J’ajouterai qu’on n’y trouve pas une seule femme. L’âge y est sans doute pour peu de chose; toutefois le plus jeune des sujets avait 17 ans, le plus vieux n’atteignait pas 60.
Quelquefois la suppuration survient après des luxations récentes , et qui n’ont même pas coûté beaucoup à réduire. A. Cooper en rapporte un cas recueilli par Howden en 1791. Il s’agissait d’une luxation du fémur en haut et en arrière ; la réduction se fit sans délai ; dès le lendemain la hanche était le siège d’un gonflement considérable ; en quatre jours, la mort arriva, et l’autopsie fît voir un épanchement de pus considérable. Le deuxième fait d’ A. Cooper est à peu près semblable. Flaubert réduisit, en 1826, une luxation du fémur datant de six heures seulement ; trente-six heures après, la cuisse était tuméfiée, la fesse tendue et douloureuse ; la fièvre et le délire survinrent, et, le cinquième jour après la réduction, le sujet succomba avec une grande quantité de pus rougeâtre dansJ’articulatiooL et les muscles voisins % Dans ce cas, la réduction avait exigé plusieurs essais, mais il n’y avait assurément aucune inflammation préexistante ; peut-être seulement la luxation, déterminée par une balle de coton tombant de vingt pieds de haut, s’était-elle accompagnée d’une contusion assez notable; et, en effet, le scalpel révéla une longue ecchymose sous-cutanée à la partie antérieure et externe de la cuisse.
Des dégâte plus considérables encore existaient chez un sujet à qui Sanson réduisit une luxation du même genre ; mais, de plus, déjà la hanche était prise d’une tuméfaction considérable quand on tenta la réduction, qui ne s’opéra point sans difficulté. Aussi le gonflement ne fit que s’accroître, se compliquant des phénomènes généraux les plus graves ; et à l’autopsie, on trouva tout à la fois un vaste épanchement de pus dans le foyer delà luxation, et une autre collection dans le genou, dont la capsule était déjà rompue8.
‘ Flaubert, Mémoire cité, obs. 6.
2 Gazette des hôpitaux, 1840, p. 45.
Dans un cinquième cas, dû à B. Cooper, il s’agissait encore d’une luxation du fémur, mais en haut et en avant ; une roue de wagon avait passé sur la hanche, et le froissement contre le sol avait même déterminé une plaie à deux pouces au-dessous du pli de l’aine, Déjà plusieurs chirurgiens avaient essayé la réduction, lorsque B. Cooper y réussit 24 heures après, en combinant la saignée, l’émétique, et une extension fermement maintenue pendant vingt-cinq minutes. Une vive douleur avec gonflement s’empara de la hanche ; dès le quatrième jour, une suppuration abondante se fît jourpar la plaie; elle ne tarda pas à prendre un mauvais aspect, et le sujet, épuisé par une fièvre des plus graves, succomba enfin le, dix-neuvième jour
Enfin, j’ai vu succomber de la même manière un sujet de 38 ans, affecté d’une luxation complète du fémur en arrière. Elle datait à peine de 15 heures lorsque Lisfrane essaya de la réduire ; il essaya de diverses méthodes ; il fît faire des extensions par huit aides, et ne s’arrêta, après plus d’une heure d’efforts infructueux, qu’en voyant le malade frappé de stupeur, couvert d’une sueur froide, et le pouls descendu à 50 pulsations. J’aurai à revenir sur ce fait curieux, dont j’ai pratiqué l’autopsie.
Dans une deuxième catégorie se rangent des luxations encore assez récentes, mais chez lesquelles l’inflammation a eu tout le temps de se développer. M. Deville a présenté à la Société anatomique une luxation sous-scapulaire réduite au bout, de huit jours. Deux foyers se formèrent ; l’un entre le grand et le petit pectoral, l’autre dans l’aisselle communiquant avec l’articulation; la mort arriva un mois après, la réduction1 2. L’observation est muette sur les circonstances qui ont pu amener cette terminaison ; on voit seulement que la capsule était déchirée dans ses trois quarts antérieurs, çe qui atteste un déplacement fort étendu, et probablement avec une contusion considérable.
Le déplacement était assez léger, au contraire, dans un cas déjà cité deM. Laugier, relatif à une luxation de l’humérus en
1 Guy’ s hospital Reports , vol. I, p. 82.
2 BvJM. de la Soc. amtomiq., 1843, .p. 13.
arrière, qui, après une réduction facile, s’était reproduite plusieurs fois ; mais le blessé, ayant été pris de délire , avait exigé plus d’efforts pour la réduction. Il mourut avec un épanchement de pus sanieux autour de l’article.
La suppuration arriva de même chez un sujet atteint de luxation du fémur en arrière, soumis d’abord à plusieurs tentatives infructueuses par M. Robert, et sur lequel j’essayai la moufle sans plus de succès. Outré cette répétition d’efforts, l’autopsie fît voir une fracture concomitante de l’ischion, dont un des fragments occupait la cavité cotyloïde, et, tout en empêchant la réduction, ne concourait pas peu à entretenir une irritation périlleuse *.
Restent enfin les luxations anciennes, et où l’inflammation des premiers jours est depuis longtemps disparue. Ici encore il faut se méfier des tentatives répétées, surtout quand on a lieu de craindre que la première n’ait développé une disposition inflammatoire. Ainsi, dans un cas de luxation Intra-coracoïdienne datant de six mois et demi, dont j’ai déjà parié, les tractions ayant beaucoup rapproché la tête de sa cavité, j’avais essayé de l’y ramener à l’aide de la serviette, et cette manœuvre avait déchiré les téguments du bord postérieur de l’aisselle. Trois jours après, la tête, au lieu de rentrer complètement, s’étant reportée en avant, je fis un nouvel essai de coaptation. Tout alla bien pendant quatre jours 5 mais le cinquième après ces dernières manœuvres, le malade se plaignit de la plaie axillaire; le lendemain, il était pris d’agitation et de délire, et une énorme quantité de pus se faisait jour par cette plaie ; le surlendemain, le trismus vint encore empirer ce ;triste état, et il succomba le jour d’après.
On voit que la réduction n’avait même pas été obtenue. Il en avait été de même pour une luxation en arrière du fémur, datant de douze semaines, et observée -par Hamilton, de Dublin, en 1837. L’extension fut pratiquée à l’aide des poulies, pendant une demi-heure, après quoi on y renonça. Le malade
1 J’en ai vu un quatrième exemple à la Charité, en 1830, à l’occasion d’une luxation récente de l’humérus ; malheureusement je n’en ai conservé que l’autopsie, et ne saurais dire dans quelles conditions la suppuration s’était développée.
avait été préalablement saigné. Dès le lendemain, il fut pris d’une forte fièvre avec douleur à la saignée ; un abcès se forma dans la veine, suivi d’un érysipèle ambulant, et la mort arriva le onzième jour. Outre diverses autres collections purulentes, il y avait autour de la jointure malade un vaste abcès contenant une demi-pinte de pus *.
Ici apparaît un autre danger; il semble que l’excitation générale, déterminée par les extensions, se soit localisée d’abord dans la veine ouverte. J’en ai trouvé un second exemple, observé aussi par un chirurgien de Dublin. Il s’agissait d’une luxation de l’humérus datant de 48 jours. Le sujet fut saigné et soumis immédiatement à l’action des poulies. Après 45 minutes d’extension , la réduction fut faite. Deux jours après , la plaie de la saignée suppure ; puis l’épaule devient gonflée et chaude; en peu de jours s’y forme un vaste abcès, auquel on donne issue par une incision. Du moins, le sujet fut cette fois un peu plus heureux que lés autres, et au bout de quatre mois il retournait chez lui, mais l’aisselle suppurant encore, et la tête humérale à peu près soudée dans sa cavité 2. J’ai dit ailleurs le peu de confiance que m’inspirait la saignée en pareil cas ; ce serait donc une nouvelle raison de s’en abstenir, à moins d’indication urgente.
Enfin, un cas bien curieux, rapporté par Hargrave, semble montrer que la jointure réduite garde, pendant un assez long temps, une disposition à s’enflammer, sous l’influence d’inflammations accidentelles développées dans un autre point de l’économie. Un individu de 48 ans s’était fait une luxation incomplète, assez étendue pourtant, du tibia sur le fémur, qu’on avait réduite le même jour, sans difficulté. L’inflammation consécutive semblait entièrement disparue dès le vingtième jour. Dix jours plus tard, frissons, fièvre, embarras gastrique; le lendemain, érysipèle-de la jambe qui s’étend en vingt-quatre heures au tiers inférieur de la cuisse ; en même temps le genou se gonfle, avec une fluctuation bientôt si évidente qu’il fallut donner issue au pus quatre jours après. La luxation se reproduisit à plusieurs reprises 5 et finalement le sujet succomba
‘ Amer. Journ. of the med. Sciences, nov. 1837, p. 4.7.
2 Annales de la chir. fr. et étrangère, t. VIII, p. 498.
24 jours après l’apparition des frissons, 18 jours après l’ouverture de l’abcès du genou *.
5° La gangrène du membre n’est guère moins redoutable; heureusement qu’elle paraît être encore plus rare. Loder raconte qu’étant étudiant à l’Hôtel-Dieu de Rouen, un homme s’y présenta avec une lusation du bras datant de plusieurs mois ; David parvint à la réduire, mais en déployant une force considérable ; et le membre fut pris d’une inflammation si violente que la gangrène survint, et enfin la mort2.
Dupuytrenavu la gangrène s’emparer du pouce, après de longues et violentes tentatives couronnées enfin par la réduction. Les parties tiraillées et contuses s’enflammèrent; des abcès, développés dans la main et l’avant-bras, exigèrent de nombreuses incisions ; le pouce gangréné se sépara de son métacarpien, et enfin le malade succomba après deux mois de souffrances. 11 faut noter qu’ici la luxation était récente et avait été réduite le premier jour s.
Cette lugubre terminaison paraît plus fréquente dans les luxations du genou et du pied. Houston a rapporté deux cas de ce genre, relatifs à des luxations toutes récentes. Dans le premier cas, le tibia était luxé en avant ; la réduction fut facile, et les premiers jours s’étaient passés sans accidents, quand tout à coup une douleur vive occupa le mollet, gagna bientôt le pied et s’accrut jusqu’au vingt-sixième jour, où l’on vit des ampoules de couleur pourpre s’élever sur le coude-pied et les malléoles. Le trente-unième jour, la gangrène s’était emparée des orteils et du côté interne du pied ; le trente-cinquième, tout était pris jusqu’au coude-pied. L’amputation fut pratiquée avec succès.
Dans l’autre cas, le sens de la luxation n’est pas indiqué; mais, peu de jours après la réduction, une violente douleur se déclara pareillement dans le membre. Le pied et la jambe furent frappés de gangrène sèche jusqu’à la hauteur du genou ; et, cette fois, l’amputation ne sauva pas le malade *.
* Archiv. gén. de médecine, 1850, t. XXIII, p. 216.
2 Loder, Chir. med. Beobacht., cité par S. Cooper; First Lines of Surgery, 1826, p. 270.
5 Leçons orales, t. II, p. 39.
4 Journal de chirurgie, 1845, p. 120.
