JUSQU’A QUELLE ÉPOQUE PEUT-ON SÉDUIRE LES LUXATIONS

ventre, en pliant le genou jusqu’à toucher la fesse avec le talon, en faisant jouer amplement le pied sur la jambe en avant et en arrière, on les guérit souvent à l’instant même; et tel est le secret des miracles opérés par les rebouteurs. Il faut savoir toutefois que, si l’affection est de date ancienne, des mouvements trop brusques et trop étendus ramèneraient presque à coup sûr une inflammation articulaire, et la prudence commande alors d’y procéder graduellement.

§ XIV. — Jusqu’à quelle époque peut-on réduire les luxations?

Cette question n’a guère été agitée que vers la fin du dixhuitième siècle. Jusque-là, les chirurgiens, armés de machines puissantes, ignorant d’ailleurs la nature des obstacles que le temps apporte à la réduction, ne s’étaient posé aucune limite, et quelques succès extraordinaires semblaient légitimer leur confiance ; ainsi Guillaume de Salicet avait réduit une luxation du fémur datant d’un an ; Gockel cite une réduction du même genre après plus de six mois *; J.-L. Petit parle de la réduction d’une luxation du bras au bout de six mois comme d’une chose presque vulgaire. J’ai mentionné déjà une réduction analogue obtenue par Flajani pour une luxation de sept mois; enfin l’observation de Guyenot, sur laquelle je reviendrai à l’occasion des luxations pathologiques, montre qu’en 1768 des luxations de deux ans de date ne faisaient pas reculer les chirurgiens.

Toutefois, la fréquence des insuccès devait enfin ouvrir les yeux. Déjà B. Bell, tolérant encore quelques tentatives dans les luxations anciennes de l’humérus, recommandait déjà de n’y pas insister beaucoup, et Desault, au début de sa pratique, n’osait pas attaquer des luxations au delà de quinze à vingt jours. Plus tard, il en aborda après trente et trente-cinq jours; Bichat dit l’avoir vu trois ou quatre fois, dans les deux dernières années de sa vie, réduire desluxations du bras au bout de deux mois et demi et trois mois, et mentionne même une observation recueillie par Giraud, d’une réduction après plus

1 Gockelius, Gallicinium medico-practicum; Ulm, 1700, p. 288.

de quatre mois. Mais, en dépit de ces exemples, et bien qu’ayant lui-même quelquefois dépassé le deuxième mois, Boyer regarde comme bien rare qu’une luxation de l’humérus soit réduite au bout d’un mois ou six semaines. Pour les luxations du coude, il avait réussi une seule fois, au bout de six semaines, sur un enfant de dix ans ; mais le plus souvent il avait échoué, et tenait le succès comme très-douteux au bout de vingt-cinq ou trente jours. M. A. Petit dit même avoir vu des luxations du coude de huit jours qu’on ne pouvait réduire.

Cette défaillance de la chirurgie française peut être surtout rapportée à deux causes, et précisément aux deux étranges progrès dont elle se vantait : l’application des lacs au-dessous des os luxés, et la substitution absolue des aides aux machines. Ainsi A. Cooper, qui se servait de la moufle, est-il resté plus hardi que Boyer, et il reporte jusqu’à trois mois pour les luxations du bras et huit semaines pour lesluxations de la cuisse, l’époque à laquelle il serait imprudent de tenter la réduction.

Comment toutefois concilier cette doctrine avec les faits nombreux de réductions beaucoup plus tardives? Boyer pense que la plupart des sujets sur lesquels on a obtenu ces succès exceptionnels étaient âgés et faibles, en sorte que le travail qui assujettit les os luxés dans leur nouvelle position avait pu éprouver quelque retard. A. Cooper est du même avis; il permet d’essayer la réduction au delà du terme assigné chez les sujets vieux, amaigris, ou à fibres extrêmement lâches ; autrement, ajoute-t-il, il a toujours vu les accidents déterminés par l’extension compenser et au delà les avantages de la réduction ; c’est-à-dire que chez les sujets robustes et musculeux, par exemple, le membre après la réduction n’est pas plus utile qu’auparavant.

J’ai déjà fait justice de cette dernière assertion ; toutefois la distinction établie entre les sujets maigres et faibles et les sujets musculeux n’est pas sans importance ; ainsi nous- avons vu Stark obtenir la réduction d’une luxation du radius datant de vingt-cinq mois, chez un enfant de neuf ans. J’ajouterai que toute luxation qui a été suivie d’une inflammation violente présentera, en vieillissant, plus de résistance qu’une luxation qui est restée exempte de cette complication. Mais un point bien autrement essentiel et qui a échappé à Boyer et à Cooper,

.jüsqtj’a quelle époque peut-on réduire les luxations? 187

c’estle degré même du déplacement. Ainsi, pour mon compte, je n’hésiterais pas à tenter la réduction d’une luxation incomplète de Phumérus au bout d’un an, d’une luxation souscoracoïdienne au bout de six mois et plus ; tandis qu’après quatre ou cinq mois, une luxation intrà-coracoïdienne me laisse peu d’espérance, et que j’en ai encore bien moins après deux ou trois mois pour une luxation sous-claviculaire. C’est ce diagnostic différentiel qui manque à la plupart des observations connues, et qu’il est indispensable d’établir pour arriver à la solution de la question. L’anatomie pathologique y jetterait sans doute une lumière tout aussi vive 5 mais nous avons vu combien elle est peu avancée à cet égard.

Cette obscurité où flotte encore la science retient à bon droit les chirurgiens prudents, et ne permet pas au plus grand nombre d’accepter même les termes que je viens d’indiquer. Quelques. faits cependant semblent annoncer que plus tard ils pourront être franchis. J’ai rapporté, d’après Bartholin, le cas d’une luxation du coude en arrière , réduite au bout d’un an par une chute accidentelle ; et, d’après Cornish, la réduction toute pareille d’une luxation du fémur datant pour le moins de deux ans. Je ne saurais comprendre de tels résultats qu’avec des luxations incomplètes, et c’est aussi pour les luxations incomplètes que l’on pourra reculer avec plus de sécurité les limites de l’art.

Les déplacements plus étendus perdront sans doute aussi de leur irréductibilité relative; et l’exemple de Dieffenbach semble attester que la section des ligaments et des muscles permet de les attaquer après cet espace incroyable de deux années. Toutefois, de semblables essais ne veulent être répétés qu’avec une extrême réserve ; et si la cavité articulaire venait à se trouver comblée par des adhérences fibreuses, ou détruite vers ses bords par l’absorption osseuse, il faudrait craindre de justifier le pronostic d’A. Cooper, et de ne rendre au malade, après une opération périlleuse, qu’un membre aussi débile qu’auparavant.

§ XV. — Bu traitement des luxations irréductibles.

Lorsqu’une luxation est réputée irréductible, soit parce que tous les moyens de réduction ont échoué, soit que son ancienneté fasse perdre toute espérance, on pense généralement que le rôle de l’art a cessé.

A. Cooper a cependant recommandé les mouvements du membre ; quelques chirurgiens, plus hardis, ont eu recours à la résection ; et enfin j’ai essayé, pour mon compte, l’extension pour allonger les adhérences fibreuses. Examinons ces trois ordres de moyens.

1° V exercice du membre. — Quelques malades, à force de courage et de persévérance, ont quelquefois obtenu d’un membre luxé des services qui paraissaient incompatibles avec l’existence de la luxation. J’ai déjà cité ce malade de M. Velpeau, à qui une luxation du coude laissait fléchir l’avant-bras au point que la main arrivait à toucher le nez. J’ai vu moimême un cas de ce genre. A. Cooper parle du capitaine S,, qui portait, depuis quatre ans, une luxation de l'humérus dans l’aisselle, et qui lui fît voir, dit-il, combien il avait recouvré de mouvements. Hippocrate, d’ailleurs, avait signalé à peu près tout ce qui peut être obtenu en ce genre , après les luxations du bras et de la cuisse.

Il est d’autres luxations qui permettent bien plus encore. J’ai vu une luxation complète du radius en avant, chez un enfant de dix-huit mois, qui, au bout d’un rpois, permettait une extension plus forte même que du côté sain , une flexion telle que la main se rapprochait de l’oreille, la supination complète, la pronation conservée aux trois quarts r. J’ai déjà rappelé ailleurs une observation, communiquée par Dupuytren, d’une lugation de la rotule récidivée trois fois chez un jeune garçon de quatorze ans ; à la fin, jl s’accoutuma à marcher avec sa rotule luxée, si bien qu’à la simple inspection des mouvements, on n’aurait pas soupçonné une pareille infirmité. Toutefois, il avait de la difficulté à marcher sur un plan incliné, et surtout

‘ Revue médico-chir., t. VIII, p. 117.

Dü TRAITEMENT DES LUXATIONS IRRÉDUCTIBLES. 189

à descendre les escaliers. Enfin, j’ai publié le cas d’une luxation incomplète du tibia en arrière, datant de douze ou treize ans, chez un sujet de vingt-huit ans, qui permettait l’extension complète, la flexion presque complète, et laissait faire à l’individu des marches de douze lieues par jour

On comprend donc jusqu’à un certain point comment A. Cooper a prétendu que, dans les luxations anciennes, le membre est aussi utile luxé que réduit ; et comment M. Velpeau a conclu de même à l’inutilité de la réduction dans les luxations invétérées. Mais j’ose dire que de telles conclusions ne sont pas justifiées. Pour les luxations du coude, par exemple, la flexion portée au delà de l’angle droit est si rare , que je n’en ai vu qu’un seul exemple. Pour celles de l’humérus, il y a une énorme différence entre les simples luxations sous-coracoïdiennes, et les déplacements qui portent la tête jusque sous la clavicule. Les autres faits cités se rapportent à des sujets jeunes, où les tissus se laissent plus facilement distendre ; et enfin, outre que les mouvements n’étaient jamais entièrement rétablis , ce sont toujours des exceptions très-rares, et qui ne sauraient servir pour juger les cas ordinaires.

Certes, je ne nie point l’heureuse influence de l’exercice, et non-seulement je le recommande , mais je régularise les indications, en faisant surtout essayer les mouvements défendus. Mais ma longue expérience m’autorise à dire que la douleur déterminée par ces essais est telle, que la plupart des malades aiment mieux s’y soustraire ; il faut qu’une personne étrangère soit chargée de les répéter; il faut même, pour obtenir quelques progrès réels, forcer les mouvements à l’aide d’un appareil mécanique, comme dans les ankylosés 5 et encore, si l’on excepte les très-jeunes sujets et les luxations de peu d’importance, le plus souvent le résultat ne compensera ni les souffrances ni le temps perdu.

- 2° Les résections. — Les résections dans les luxations compliquées sont, comme nous le verrons, d’une date fort ancienne ; mais l’application d’une pareille opération aux luxations simples était réservée au dix-neuvieme siècle. Hey raconte qu’un chirurgien de Ketley, nommé Evans, n’ayant pu réduire deux

Archiv, ÿén. de méd., 1837, t. XIII, p. 4.59.

luxations du pouce en arrière, pratiqua une incision en avant, sur la tête de l’os métacarpien, en fit la résection, et remit les os en place. Les plaies se réunirent par première intention; et les malades, ajoute-t-on, recouvrirent l’usage de leurs pouces presque aussi bien qu'avant l’accident , un peu de mobilité s'étant conservée dans la jointure 1 . Suivant M. Vidal de Cassis, une semblable résection aurait été faite en 1845 à l’hôpital Saint- Antoine ; il n’en dit pas le résultat.

En 1 849, Williams, à l’hôpital de Dublin, réséqua avec succès la tête de la phalange et la tête du métatarsien dans une luxation du gros orteil ; mais un abcès s’était formé, et les surfaces osseuses étaient cariées, en sorte qu’il y avait là une indication puissante et étrangère au déplacement 2.

Je ne connais pas d’autre exemple de résection pour des luxations récentes. Pour les luxations invétérées, dès 1823, Textor avait réséqué la tête radiale luxée ; le résultat fut une ankylosé du coude, l’avant-bras restant étendu. Vers 184?, Emmert réséqua la tête du radius et une partie de l’olécrane, dans une vieille luxation du coude en arrière. La suppuration fut très-abondante et nécessita plusieurs contre -ouvertures. Enfin, au bout de deux mois, le malade fut renvoyé guéri, ayant recouvré, dit-on, un degré suffisant des mouvements du bras s.

Je serai bref dans mon jugement sur ces opérations. A aucun prix je ne voudrais m’y soumettre ; c’est assez dire que je les repousse absolument.

3° Les extensions. J’avais remarqué que, dans les luxations anciennes de l’humérus rebelles à toutes mes tentai tives, plus les extensions avaient été fortes, plus les mouvements reprenaient d’étendue et de facilité. Je résolus donc de tenter ce moyen, même sans espérance de réduction; et j’avais commencé à traiter ainsi, en 1839, à l’hôpital de la Charité, une luxation du. coude de cinq mois que je jugeais irréductible, et que M. Gerdy, reprenant le service, soumit vainement aux sections sous-cutanées. Depuis lors, j’ai eu

* Hey, Practic. Obs. in Surgery, 3d edit., 1814, p. 330.

2 Archiv. gên. de médecine, 1849, t. XX, p. 242.

5 Gazette médicale, 1843, p. 186; — Revue médico-chir., t. III, p. 177.

DES LUXATIONS COMPLEXES. 191

occasion d’y revenir plusieurs fois, mais en essayant de faire servir les tractions à la réduction même; et c’est un de mes motifs, pour tenter la réduction des luxations très-anciennes , .qu’en procédant avec prudence, j’ai la conviction d’être encore utile au malade, même en ne réussissant pas. En conséquence, je ne me borne pas à l’extension simple, mais j’essaye de rompre d’abord les adhérences qui font le plus obstacle ; ainsi, dans les grandes luxations en avant de l’humérus, je commence par relever lentement, mais vigoureusement le bras, de manière à ramener la tête osseuse sous les téguments de l’aisselle ; on entend craquer et se rompre sous l’effort les tissus fibreux ; et, avec cette simple manœuvre, le bras est déjà capable d’exécuter des mouvements plus étendus. En 1851, M. Nélaton avait dans son service une vieille luxation sous-claviculaire qu’il me proposa de réduire. J’exprimai mes doutes sur la possibilité de la réduction; les tractions furent pratiquées néanmoins, en vue surtout de leur utilité secondaire; et en effet le bras, qui était presque collé au tronc, recouvra, sans être réduit, une mobilité très-satisfaisante.

Les sections sous-cutanées ne pourraient-elles aussi venir en aide aux extensions ? C’est une question que je me borne à poser pour le présent.

§ XVI. — Des luxations complexes.

Ces luxations, trop peu étudiées jusqu’à ce jour, présentent plus de difficultés que les luxations simples, dans le diagnostic, le pronostic et le traitement.

Les causes n’ont rien de bien significatif, et peuvent être directes ou indirectes. Cependant, les luxations complexes de l’articulation scapulo-humérale sont communément la suite de chutes sur le moignon de l’épaule ; mais je ne dois pas omettre que, sur un cadavre de vieillard, j’ai déterminé une luxation avec fracture du trochiter par l’élévation forcée du bras.

Les fractures qui s’ajoutent alors aux luxations offrent des variétés fort nombreuses. Tantôt elles se bornent à de simples

fissures, ou à de légers enfoncements ou écrasements des surfaces articulaires, comme la tête humérale de la pl. XX, fig. 1, semble en offrir un exemple. Mais, comme il n’y a ni séparation de fragments, ni crépitation, on ne les reconnaît qu’à l’autopsie ; et le diagnostic en serait d’ailleurs sans importance.

D’autres fois, au contraire, la fracture est tellement comminutive que l’on est en doute si la disjonction des os qui raccompagne doit être appelée du nom de luxation; c’est ainsi que j’ai décrit parmi les fractures l’énorme délabrement du coude, pl. YI1I, fig. 4. Ces cas sont heureusement fort rares.

Presque aussi rares sont les luxations avec séparation de la tête luxée, comme on en voit un exemple pl. XXI, fig. 5, pour la tête humérale. Delpech a constaté par la dissection la fracture du col anatomique de l’humérus avec luxation de la tête humérale en arrière 1 ; et je pense moi-même avoir rencontré un cas analogue sur le vivant.

Mais les fractures les plus communes se rangent dans l’une ou l’autre de ces deux catégories : ou bien la fracture siégç du côté opposé à la rupture ligamenteuse, et alors elle a lieu sur l’os môme qui s’est échappé de sa cavité ; ou bien elle se fait du même côté que la déchirure, et alors elle porte généralement sur la cavité articulaire. Ceci demande quelques explications.

Si l’on examine ces luxations types de l’humérus et du fémur, il est évident que c’est la tête de l’os qui, en cherchant à s’échapper, a refoulé, distendu, déchiré la capsule qui lui faisait obstacle, et c’est du côté de la déchirure et à travers la déchirure que la luxation s’est opérée. Quand la fracture a lieu du même côté, c’est toujours aux dépens du rebord de la cavité glénoïde ou de la cavité cotyloïde (voyez pl. XXII, fig. 4). Quand elle a lieu du côté opposé, elle siège toujours sur l’os luxé même, et, par exemple, sur la grosse tubérosité de l’humérus (pl. XXII, fig. 5 et 6). Enfin, il peut y avoir une fracture de l’un et de l’autre côté à la fois, mais toujours selon la loi que je viens de poser (voyez pl. XIX, fig. 2 et 3).

1 Delpech, Chirurgie clinique de Montpellier, t. I, p. 233.

DES LUXATIONS COMPLEXES

Mais dans d’autres articulations, le langage ordinaire jure avec la réalité des choses; on dit, par exemple, que l’avant-bras est luxé en arrière, bien que la rupture ligamenteuse ait lieu en avant, et qu’en effet ce soit la trochlée arrondie de l’humérus qui s’échappe de la cavité sigmoïde du cubitus. Pour le genou, on dit de même que le tibia se luxe en avant sur le fémur, tandis qu’en réalité ce sont les condyles arrondis du fémur qui déchirent la capsule en arrière, pour s’échapper dans le même sens des cavités du tibia. Dans les luxations complexes de ces articulations, la fracture est presque constamment du côté de la déchirure ; mais toujours alors elle se fait aux dépens de la cavité réelle ; c’est l’apophyse coronoïde qui se rompt au coude ; au genou, c’est le rebord osseux des cavités tibiales.

D’autres articulations enfin ne présentent pas d’extrémités osseuses arrondies, et se dérobent ainsi à toute comparaison régulière. Dans la luxation du tibia en dedans de l’astragale, la rupture ligamenteuse se fait bien du côté interne, la fracture a lieu au côté externesur le péroné, qui n’est là qu’une annexe du tibia ; mais quelquefois aussi la malléole tibiale se brise, et il y a à la fois fracture en dehors, portant sur l’os luxé au côté opposé à la déchirure, et fracture du même os en dedans, du côté de la déchirure (Yôyez pl. XXX, fig. 1).

On voit sur cette figure que la fracture de la malléole tibiale tenait lieu de la rupture du ligament latéral interne, et cela peut aussi se rencontrer ailleurs ; mais il est bien plus commun de voir la fracture etla rupture des ligaments associées, et concourant à former l’ouverture par où la tête se précipite hors de sa cavité.

Même dans ces deux catégories de fractures concomitantes, assujetties à des lois régulières, il y a des variétés dues sans doute à la diversité des causes fracturantes, mais qu’il serait bien difficile d’expliquer toujours. Tantôt le fragment est détaché net, comme s’il avait été arraché ; et, par exemple, on est autorisé à supposer un arrachement du trochiter par l’action des muscles, dans la fig. 5, pl. XXII ; et de la malléole tibiale, par la traction du ligament, pl. XXX, fig. 1. Pareille netteté se voit aussi sans qu’il y ait possibilité d’arrachement, comme dans la fracture de la cavité glénoïde, pl. XXII, fig. 6 ; mais une autre fracture du même genre, pl. XIX, fig. 3, se

présente sous la forme comminutive. Le trochiter même . au lieu d’être rompu net, est quelquefois brisé en plusieurs frag^ments, comme on le voit pl. XXIII, fig. 2 ; et, sur d’autres pièces, je l’ai vu écrasé, enfoncé dans le tissu spongieux de la tête humérale, de telle sorte qu’on aurait été tenté de croire à une perte de substance.

Les symptômes des luxations complexes sont une combinaison de ceux des fractures et des luxations , mais rarement clairs et manifestes, tantôt les signes de la fracture dominant, plus souvent ceux de la luxation ; et le diagnostic est loin d’être toujours facile*

Dans certains cas cependant, la nature seule de la luxation suffit pour éclairer le chirurgien ; à peine existe-t-il des exemples de luxations dû poignet et du coude-pied sans fracture. D’autres fois, sans avoir une égale valeur, elle apporte cependantune présomption considérable; ainsi, la plupart des luxations intrà-coracoïdiennes s'accompagnent d’une fracture du trochiter.

En dehors de ces données préliminaires, le signe le plus direct est assurément la crépitation osseuse -, et lorsqu’on est appelé de bonne heure pour une luxation complexe du coude^ on manque rarement de l’obtenir. Le chirurgien doit se rappeler cependant qu’une sorte de crépitation accompagne aussi parfois les luxations simples.

Un autre signe non moins positif est la présence d’une saillie osseuse, étrangère à la fois à la luxation existante et aux formes naturelles de l’article ; si en même temps cette saillie est trouvée mobile, il ne restera aucune prise au doute^ Mais trop souvent le gonflement masque ces saillies dans l’origine, et plus tard on peut les confondre avec l’engorgement péri-articulaire ; comme aussi cet engorgement peut en imposer pour une fracture. J’ai vu commettre l’une et l’autre méprise dans des luxations déjà un peu anciennes du coude ; l’exploration par l’acupuncture est alors un moyen précieux.

Plusieurs de ces fractures, profondément cachées sous les chairs, ne se révèlent que lors de la réduction, par le bruit de crépitation qui l’accompagne ; ou bien encore après la réduction, par la facilité des récidives également accompagnées de la crépitation. Les récidives sont, en effet, faciles et fréquen-

DES LUXATIONS COMPLEXES

tes dans les luxations avec fracture du rebord glénoïdien, du rebord cotyloïdien, de l’apophyse coronoïde du cubitus. Mais, d’une part, elles ne sont pas constantes, et, d’autre part, nous avons vu qu’elles peuvent reconnaître bien d’autres causes ; de telle sorte que pour assurer le diagnostic, il est besoin qu’à la récidive se joigne le phénomène plus caractéristique de la crépitation.

Il est des cas où ni la réduction, ni les récidives ne déterminent de frottement des surfaces fracturées ; et c’est ainsi que les fractures du trochiter, malgré leur fréquence, sont restées silongtemps ignorées. Pour les démontrer, après la réduction, je fais élever le bras à angle droit 5 et en imprimant des mouvements de rotation â la tête humérale, il est rare qu’elle n’aille pas frotter contre la surface fracturée du trochiter.

Enfin les fractures incomplètes sont à peu près impossibles à découvrir sur le vivant ;"ia dissection seule les révèle.

On voit par là que si le diagnostic est déjà couvert d’obscurité dans les luxations Récentes, il l’est bien plus encore dans les luxations anciennes, où la crépitation manque toujours, où la mobilité a souvent*disparu, où les saillies sont masquées ou simulées par l’engouement des parties molles. Ajoutez que quand la fracture est reconnue, il reste à en déterminer le siège et la direction • problème tellement ardu, qu’à part certaines luxations complexes mieux connues que les autres, et en quelque façon plus régulières, le chirurgien est d’ordinaire obligé de se contenter d’pn à peu près.

Quand la luxation est récente, la fracture amène rarement plus de difficulté dans la réduction ; seulement, comme je l’ai dit, les récidives sont faciles, surtout lorsque la cavité articulaire est entamée ; et, dans 1@ cas représenté pl. XXII, fig. 6, le tiers de la cavité glénoïde ayant^été brisé, il est douteux que la réduction eût pu'êtye maintenue. Si le chirurgien n’est pas appelé immédiatement, l’engorgement est d’ordinaire plus considérable que dans les luxations simples, les fragments détachés contractent des ^adhérences difficiles à détruire ; la réduction exige des efforts plus considérables. Si enfin la lésion est abandonnée à elle-même, tantôt, l’engorgement ayant condamné l’articulation à une immobilité plus ou moins prolongée, les fragment^ se soudent par un cal osseux dans leur

position nouvelle *, cela se voit pour le rebord glénoidien antérieur, pl. XXII, fig. 6 ; pour l’olécrâne, pL XXXV, fig. 1 et 2; pour le péroné, pl. XXX, fig. 2. On comprend combien alors les mouvements doivent être compromis; heureux si l’articulation n’est pas elle-même complètement ankylosée, comme dans cette dernière figure. Cependant, lorsque la fracture a détaché une apophyse qui ne fait pas essentiellement partie des surfaces articulaires, comme le trochiter, les mouvements se conservent mieux entre les os luxés ; le fragment détaché se réunit aux parties voisines, à l’aide de tissus fibreux qui lui permettent de prendre lui-même quelque part aux mouvements de l’articulation nouvelle ; c’est ainsi que cela avait lieu dans la vieille luxation humerale représentée pl. XXIII, fig. 1 et 2. Ces données sont essentiëlles pour asseoir le pronostic; il en est d’autres qui se tirent du traitement même et des conséquences du traitement. é '

La réduction se fait selonlei'règles ordinaires ; la contention seule réclame une plus grande rigueur et-une surveillance attentive. Mais combien de temps doit-om laisser la jointure immobile? La question est grave et délicat#. Si, en effet, l’on attend pour imprimer des mouvements la cogsoliÿation de la fracture, l’ankylose est à redouter ; si l’on imprime des mouvements auparavant, on compromet la Iconsplidation. La solution pratique est cependant assg’z simpleŸ/O’est le traitement commun des fractures intrà-artieulaires. Bans les articulations où la solidité est une Condition gécessaire, indispensable, coünme au coude-pied, il faut à tout pri^ rechercher la consolidation complète ; et, par bonheur,. là m$me on peut ordinairement échapper .à 1’ankyjpse, Dansides autres articulations, si la cavité est entamé®" fïe telle sorte qu’elle ne puisse retenir la tête £e l’os, §émr»e dans -certaines fractures du rebord glénoidien, jju rebord fcoty^ïdiêfS , de l’apophyse coronoïde du cubitus, il faudra bier/ tenter encore la consolidation, en s’attachant, par des ’mouvèmj^'ts méthodiques répétés à intervalles, à éviter une Raideur-drop considérable ; et se souvenant qu’une consolidation incomplète peut bien affaiblir l’articulation, mais que la raideuf arrivée à un certain degré la supprime, et qu’au besoin il faut à tout prix sauver la mobilité.