LUXATIONS COMPLIQUÉES DE LÉSIONS DES VAISSEAUX ET DES NERFS
rétrécie, réduite au tiers de son diamètre dans un espace de 6 millimètres ; environ à 12 millimètres au-dessus, les tuniques internes se terminaient brusquement dans toute leur circonférence par un bord mince et frangé. Au-dessous de cette rupture, la tunique externe ecchymosée ne renfermait plus que des fragments des autres tuniques ; à l’endroit du rétrécissement, elle était amincie, revenue sur elle-même, à ce point qu’on ne pouvait lui rendre sa longueur naturelle, et le canal de l’artère était oblitéré. A. Bérard avait vu de même, sur l’artère axillaire, les tuniques internes déchirées dans toute leur circonférence, et la tunique externe allongée comme un tube effilé à la lampe. Dans les cas de ce genre, la circulation est interrompue, et le chirurgien est mis sur la Voie du diagnostic par la cessation des battements dans tout l’arbre artériel au-dessous de l’oblitération.
Les tuniques internes peuvent-elles subir seulement une rupture partielle ? Nous avons constaté cette lésion après les efforts de réduction dans le deuxième cas de Gibson, dans ceux de M. Nélaton et de Pelletan ; et j’en ai vu un exemple avant la réduction pour l’artère poplitée. Un homme de 62 ans, pris dans une machine, en avait été retiré avec de nombreuses lésions, entre autres une luxation complète de la jambe droite en avant. On l’apporta dans mon service, où il mourut quelques instants après, avant qu’on eut rien fait pour la réduction. A l’autopsie, je trouvai l’artère poplitée criblée de petits dépôts calcaires ; et dans trois points correspondant à la pression des condyles fémoraux, elle offrait de petites ruptures transversales de 3 à 4 millimètres d’étendue, deux à la paroi antérieure, une à la paroi postérieure , comprenant toute l’épaisseur de la tunique interne, sans entamer la tunique musculeuse. Pour éclairer le mécanisme de ces ruptures, je fis tirer sur l’artère dans le sens de la longueur, sans résultat. Mais en la refoulant en arrière avec le doigt comme elle avait été refoulée par les condyles fémoraux, on produisait des ruptures du même genre, et même plus étendues. De quelque façon' d’ailleurs qu’une pareille lésion se produise , le vaisseau n’étant point oblitéré, rien ne saurait la révéler avant l’apparition de l’anévrisme.
Dans les autres cas connus, les artères étaient entièrement
rompues. La deuxième autopsie de Turner nous renseigne seule sur l’état des deux bouts ; encore n| fut-elle faite que le dixième jour. Chaque bout de l’artère poplitée était enveloppé dans l’étendue de 5 centimètres d’une sorte de bulbe formé par un tissu cellulaire très-dense ; le bout supérieur était rétréci et oblitéré ; à son extrémité, dans l’étendue de 12 millimètres, il ne restait que la tunique celluleuse, dont la surface interne adhérait à elle-même ; au-dessus, dans un espace de près de 4 centimètres, on retrouvait les tuniques internes, et le canal artériel rempli par un caillot blanc, dur, adhérent.
Ces faits sont d’ailleurs en accord avec ce que l’on sait de là rupture des artères par une distension forcée, les tuniques internes se rompant les premières, l’externe s’allongeant ensuite en se rétrécissant, et offrant même une certaine torsion à ses extrémités au point de la rupture. Aussi dans quelques cas n’y a-t-il point d’hémorrhagie ; et si l’hémorrhagie se montre d’abord , en général elle s’arrête spontanément. Elle avait manqué dans le cas de Green, où la rupture portait sur la tibiale postérieure ; et pareillement dans le cas de Turner, où il s’agissait de l’artère poplitée. D’un autre côté, Morrison rapporte un autre exemple de rupture de cette artère , dans une luxation de l’astragale ; l’hémorrhagie , d’abord abondante , fut arrêtée par une simple compression et ne reparut plus *. Dans plusieurs observations de luxations tibio -tarsiennes, communiquées à A. Cooperpar Clarke, Rumsey, G. Cooper et Fletcher, on voit aussi des hémorrhagies abondantes s’arrêter spontanément.
Dans les cas de lésions artérielles avec plaie des téguments, le diagnostic est facile, et l’indication manifeste ; il faut lier dans la plaie les bouts des vaisseaux qui donnent du sang. Le cas est plus difficile quand les téguments sont intacts ; et, eu laissant de côté le développement d’un anévrisme qui n’a pas encore été rencontré, on n’est averti de la lésion de l’artère que par l’absence des battements au-dessous de la lésion. Faut-il réduire alors , sans s’occuper du vaisseau ? Le succès d’A. Cooper y autorise ; et chez le sujet d’A. Bérard,rien ne prouve que la réduction ait aggravé le mal.
Morel-Lavallée, thèse citée , p. 38.
Les lésions des veines méritent à peine une mention. Elles sont beaucoup plus rares encore que celles des artères ; et je ne sache guère que Turner qui a trouvé la veine poplitée rompue en même temps que son artère ; les deux bouts étaient remplis par des caillots.
Les lésions des nerfs ont plus d’importance. Il faut signaler d’abord la rupture des troncs nerveux dans les luxations compliquées de plaie; ainsi le nerf médian paraît avoir été rompu au pli du coude, en même temps que l’artère humérale, dans le cas mentionné par Boyer. Boudet a vu le nerf cubital déchiré dans une luxation de l’avant-bras en dehors ’ -, les deux ruptures de l’artère tibiale postérieure, dont nous avons parlé, s’accompagnaient de la déchirure complète ou incomplète du nerf correspondant. Ce sont là, d’ailleurs , les seuls exemples que j’aie à citer ; par où l’on voit que les nerfs résistent aux tractions peut-être un peu moins bien que les veines , mais mieux à coup sûr que les artères.
Le diagnostic est assez facile lorsque, la paralysie mettant sur la voie, on peut retrouver les bouts du nerf dans la plaie. L’indication la plus manifeste est de réduire d’abord, afin que les bouts du nerf soient mis en rapport et en voie de réunion autant que possible.
Il y a un accident de certaines luxations qui se rattache à une lésion des nerfs, autre apparemment que leur rupture ; je veux dire la paralysie, qu’on a surtout observée dans les luxations scapulo-humérales. Je ne connais qu’un seul cas où l’autopsie ait fait voir une déchirure limitée au nerf circonflexe 1 2. Je reviendrai d’ailleurs sur ces paralysies, en traitant ^es luxations scapulo-humérales en particulier.
gXYIII.— Ses luxations compliquées de fractures.
Cette complication est fort rare. On a vu (t. I, p. 82) qu’il n’en était accusé que quatre exemples sur les 2,358 fracturés de l’Hôtel-Dieu. Cette prdportion paraît cependant trop
1 Bullet. de la Société anatomique, 1837, p. 101.
2 Hilton, Guy’s hospital reports, 1847, vol. V, p. 92.
faible, et, pendant mes sept années d’exercice à Saint-Louis, avec un chiffre de 1,054 fractures, et en exceptant bien entendu les luxations complexes, il s’est présenté dans mon service 13 luxations compliquées de fractures, savoir :
1 luxation de la quatrième vertèbre cervicale avec fracture de son arc postérieur;
1 luxation du sacrum avec fracture de l’un des os iliaques ;
1 luxation du bras avec fracture de jambe ;
1 luxation du coude en arrière avec fracture de l’avant-bras;
1 luxation du coude en arrière avec fracture du radius ;
1 luxation du radius en avant avec fracture de l’avant-bras;
1 luxation du radius avec fracturé du même os ;
3 luxations du cubitus au poignet avec fracture du radius;
1 luxation du genou avec fracture de la jambe;
1 luxation des deux genoux avec fracture de la jambe gauche et du bras ;
1 luxation tibio-tarsienne avec écrasement des os du tarse.
Dans quelques-uns de ces cas, la fracture siégeant sur des os plus ou moins éloignés ne modifiait point les indications propres à la luxation même. Mais les cas les plus fréquents sont ceux où la fracture, affectant l’os luxé, brise le levier qui devait servir au chirurgien pour les manœuvres de réduction, et c’est là la complication dont je veux traiter ici. On la rencontre le plus communément au bras ; après le bras vient l’avant-bras, puis la cuisse et la jambe.
Il est assez difficile de préciser lé mécanisme suivant lequel se produisent les deux lésions ; savoir si elles sont simultanées ou laquelle précède l’autre, si elles sont dues à un choc direct ou à un contre-coup. Seulement, j’ai vu une fois à l’avant-bras les deux os brisés à la même hauteur, ce qui accuse une cause directe, au moins pour la fracture ; tandis que dans un autre cas le radius avait été évidemment fracturé à sa partie inférieure par une cause indirecte.
Cette complication est restée assez souvent méconnue, attendu que, l’une des deux lésions suffisant à rendre compte des principaux symptômes, le chirurgien, après l’avoir constatée, ne porte pas plus loin ses investigations. Ajoutez que le gonflement est plus rapide et plus considérable que dans les cas simples, et que la douleur de la fracture masque celle de la
luxation. Aussi est-ce la fracture qui est le plus souvent reconnue, la luxation demeurant oubliée. Sur 19 cas de luxation avec fracture de l’humérus, j’en ai trouvé cinq où le diagnostic était resté en défaut, et j’ai eu ma part d’une sixième méprise. Peu d’observations ont été publiées pour le coude ; mais , moi-même, sur trois luxations du coude en arrière, le gonflement m’en a dérobé deux ; et, sur deux luxations du radius en avant, j’ai été témoin d’une méprise, et j’en ai commis une autre. J’aurai plus tard à citer de semblables erreurs pour des luxations du radius compliquées de fractures du cubitus. Avis donc aux jeunes chirurgiens, lorsqu’ils auront sous les yeux une fracture de l’avant-bras avec un gonflement qui remonte jusqu’au coude, de faire exécuter à cette articulation tous ses mouvements, pour s’assurer qu’aucune luxation ne lui en a fait perdre.
La double lésion reconnue, que faut-il faire ? Pasicrates, environ un demi-siècle avant l’ère chrétienne, avait abordé cette question pour les luxations de l’humérus ; il voulait qu’on réduisît la luxation d’abord, et la fracture ensuite. Aristion préférait, au contraire, exercer les tractions de manière à agir sur la luxation et la fracture à la fois. Héliodore, en rapportant ce débat, se range de l’avis de Pasicrates. Il appliquait donc un lacs sur le bras, au-dessus de la fracture, plaçait d’autre part un coin dans l’aisselle, auquel était fixé un autre lacs ; et c’était sur le lacs supérieur que s’opéraient les tractions, la contre-extension se faisant par le lacs inférieur sur le bras luimême. La luxation réduite, on laissait le coin dans l’aisselle, afin de prévepir une récidive lorsqu’on pratiquait de nouvelles tractions pour réduire la fracture l.
Il faut ensuite descendre aux arabistes pour trouver des idées plus précises. Guillaume de Salicet veut que dans la même séance on réduise, soit la luxation d’abord et la fracture ensuite, soit la fracture et puis la luxation, selon la commodité. Mais c’est à Guy de Chauliac que revient l’honneur d’avoir établi la doctrine la plus sage et la plus complète : « Si elle est compliquée avec fracture, dit-il, qu'on r’abille premièrement la dislocation et puis la fracture, s’il est possible. Mais, s’il n’est
* Oribase, De machinamentis.
; possible , qu’on raccoustre la fracture, et, quand le cal sera ferme, la desnouëure soit r’abillée. » J.-L. Petit n’a fait que reproduire ce précepte, en ajoutant toutefois que la luxation est impossible à réduire quand la fracture est si près de l’article qu’il n’y a pas assez de prise pour faire l’extension. Cette remarque était doublement malheureuse ; elle alléguait une erreur, en l’appuyant sur une autre ; ce n’est point la distance de la fracture qui fait le plus grand obstacle à la réduction, et c’est bien rarement par l’extension qu’on peut l’obtenir. La doctrine de Guy a souffert plus encore de la part des chirurgiens modernes. Boyer a fort bien reconnu que les luxations des ginglymes peuvent être réduites sans extensions, et dès lors il en recommande la réduction immédiate ; mais il pense que, dans les articulations orbiculaires, les luxations sont irréductibles tant que la fracture existe, et irréductibles encore lorsque le cal est solide, à cause de leur ancienneté. A. Cooper n’admet, dans tous les cas ; que la réduction immédiate, craignant plus tard de rompre le cal et de reproduire la fracture. Les faits dont je vais donner un résumé rapide montreront combien tout cela est hasardé.
Parlons d’abord des luxations récentes.
En général, ce sont les méthodes de douceur qui réussissent le mieux : pression, impulsion , rotation ou bascule. Les articulations orbiculaires y obéissent aussi bien que les autres. On peut, quand la longueur du fragment supérieur le permet, pratiquer le mouvement de bascule avec une grande force, en entourant l’os de fortes attelles. L’extension, bien que quelques chirurgiens disent y avoir eu recours, semble à peine pouvoir produire un résultat utile ; et l’on verra que le plus souvent elle aurait pu être omise sans inconvénient.
Delamotte eut à traiter une luxation de l’humérus, avec fracture de la partie supérieure et presque moyenne de cet os, et une autre fracture de la clavicule. Par ses ordres, un aide attira la tête luxée en dehors au moyen de la serviette, en pressant de ses mains sur l’acromion; tandis que Delamotte luimême, embrassant des deux mains le fragment supérieur, le tirait en bas, dit-il, en même temps qu'il h repoussait en haut ; il réussit du premier coup. On voit que la prétendue extension
était vraiment illusoire, et se réduisait à un mouvement de bascule.
Delamotte ne dit pas jusqu’où allait le déplacement. Laroche a rapporté un cas où la tête humérale formait une saillie audessous de la clavicule, l’humérus étant fracturé à son tiers inférieur. Laroche saisit d’une main le fragment supérieur, tandis que de l’autre main, appliquée au devant du moignon de l’épaule, il repoussait en dehors la tête luxée ; il avait pris soin de faire appuyer sur l’acromion par un aide. La réduction se fit sans difficulté. James Gordon a pareillement réduit une luxation de l’humérus avec fracture de l’os en plusieurs fragments un peu au-dessus de sa partie moyenne. Enfin, Houghton, en 1844, a réduit au dixième jour une luxation de l’humérus avec fracture à trois ou quatre pouces au-dessous de sa tête; le gonflement n’avait pas permis jusque-là de savoir à quelle lésion on avait affaire. La réduction fut obtenue en cinq minutes, à l’aide de la serviette *.
Ces quatre cas répondent victorieusement aux assertions de Boyer ; mais j’en rencontre une autre échappée à Dupuytren, et qu’il faut également détruire. Dupuytren professait que, quand la luxation de l’humérus est compliquée de fracture de son col chirurgical, l’art et la nature même n’y peuvent presque rien a. Or, dès 1777, Bottentuit avait réduit deux luxations humérales avec fracture la plus rapprochée possible de l’articulation; et plus récemment M. Baroni a obtenu une réduction analogue au seizième jour. La tête était logée sous le grand pectoral et loin de l’aisselle ; le fragment supérieur très-court, tourné en arrière, et ne donnant pas une prise suffisante à la main. Quinze jours furent employés à dissiper l’inflammation. Le seizième , on entoura le bras d’attelles solides ; on fit tenir un peu le bras en bas par un aide ; et, quand l’extension fut jugée suffisante, le chirurgien fit basculer le bras sur son genou porté dans l’aisselle ; une première tentative rapprocha seulement la tête de sa cavité; une seconde l’y fit rentrer complètement. On peut bien se demander, je pense, si l’exten-
1 Delamotte, Traité de chir., obs. 4.04; — Laroche, thèse inaug., Strasbourg, 1803; — J. Gordon, Transact. of the medico-chir. Society of Edin* hurgh, 1824, p. 170; — Houghlon, The Lancet , 1844, vol. II, p. 17.
* Leçons orales, t. I, p. 85.
tion faite dans de telles conditions a réellement servi à quelque chose. Enfin, plus récemment encore, M. Richet a réduit une luxation avec fracture du col huméral, en pressant des deux pouces sur l’acromion, tandis que les autres doigts, placés dans l’aisselle, refoulaient la tête osseuse en dehors et en haut1 2.
Les luxations du fémur se prêtent aussi bien à la réduction que celles de l’humérus ; et l’on en peut déjà citer deux exemples. En 1836, M. Etève fut appelé pour un malheureux charron qui, surpris par la chute d’un arbre, avait eu le fémur gauche luxé en arrière , avec fracture du même os à sa partie moyenne, plaie pénétrante du genou, et, enfin, fracture du péroné du même côté. Sans différer, il plaça au chevet du lit deux aides qui glissèrent leurs mains sous les aisselles du blessé pour le retenir ; deux autres saisirent chacun l'extrémité d’un drap qui entourait la cuisse , sans trop la comprimer , entre la luxation et la fracture ; trois autres étaient chargés de soutenir le bas du membre. Le membre étendu et le pied levé, de manière à fléchir la cuisse presque à angle droit sur le bassin, après une extension graduelle, le chirurgien poussa de toutes ses forces la tête du fémur dans sa cavité ; et la réduction fut accomplie à l’instant même*. On peut bien dire que l’extension était plutôt dans l’idée du chirurgien que dans sa manœuvre *, et celle-ci s’est composée en réalité de la flexion combinée avec l’impulsion.
Déjà, quelques années avant M. Etève, Bloxham s’était trouvé en face d?une luxation ilio-pubienne compliquée de fracture du fémur un peu au-dessus de sa partie moyenne. Un gonflement considérable vers l’aine parut une contre-indication à la réunion immédiate; on appliqua donc des lotions évapœ rantes, et le septième ou huitième jourseu ement, le gonflement étant en grande partie dissipé, on procéda à la réduction. Le malade, couché sur le dos, fut maintenu {jar deux lacs, l’un passé en travers du bassin et attaché au bois du lit; l’autre disposé pareillement par-dessus l’aine du côté sain. Le membre étendu
1 Bottentuit, Thèse citée, 1778, p. 7; — Baroni, Gaz. des hôpitaux, 1841, p. 192 ; — Richet, Union médicale, 1852, p. 499.
2 Gazette médicale, 1838, p. 751 .
fut enveloppé de longues attelles , rattaché à une corde réfléchie sur une poulie fixée au plafond, à peu près vis-à-vis l’ombilic du patient ; et le membre fut ainsi soulevé et conséquemment fléchi sur le bassin, tandis que le chirurgien repoussait la tête fémorale en bas et en arrière, et accomplissait la réduction *. A part la complication fort inutile de l’appareil, c’est encore ici la flexion et l’impulsion qui ont tout obtenu.
Les luxations des ginglymes, malgré l’exception faite par Boyer en leur faveur, comptent bien moins d’exemples de réduction que les précédentes. Je n’en ai même trouvé qu’une seule observation publiée pour les luxations du coude.
Un homme de 36 ans, ayant eu la main et le bras engagés dans un engrenage de moulin, en fut retiré avec diverses lésions, et entre autres les deux os de l’avant-bras complètement luxés en arrière de l’humérus et fracturés à deux pouces au-dessus du poignet. Pézerat réduisit immédiatement la luxation, il ne dit pas par quel procédé 5 la fracture fut traitée à son tour ; et, à la fin du septième septénaire, il ne restait plus qu’à rétablir les mouvements du membre 2.
J’ai eu récemment occasion moi-même d’opérer une réduction du même genre. Un jeune homme de 13 ans, dans une chute de six pieds de haut, s’était luxé Complètement l’avant-bras en arrière avec fracture des deux os dans leur partie moyenne. Je soutins la fracture à l’aide de deux attelles provisoires; et fléchissant l’avant-bras à angle de 135°, avec les deux pouces je refoulai l’olécrâne en avant. Le malade avait été assoupi par le chloroforme; la réduction se fit sans résistance. La fracture reçut alors son appareil définitif, que je maintins trente-deux jours, ayant soin cependant d’imprimer de temps à autre quelques mouvements au coude. Le succès fut complet; deux mois après, l’avant-bras avait recouvré tous ses mouvements.
Pour le genou, je ne connais qu’un seul exemple de réduction. Une femme de 5t ans fut apportée dans mon service en septembre 1850, avec une luxation par rotation en dehors du
1 Gazette médicale, 1833, p. 660.
* Journal complémentaire, t. XL, p. 276.
genou gauche, fracture compliquée des deux os de la jambe à leur partie moyenne, et issue du fragment tibial supérieur. Les internes procédèrent immédiatement à la réduction. Une attelle fut placée au pli de l’aine pour la contre-extension et confiée à un aide *, un autre aide, après avoir refoulé en haut les téguments de la partie supérieure de la jambe, embrassa celle-ci des deux mains, un peu au-dessous de la rotule, et pratiqua ainsi l’extension ; puis, quand elle lui parut portée à un degré convenable, il fit exécuter à la jambe un mouvement de rotation de dehors en dedans, et un double choc annonça la réduction. La fracture fut réduite à son tour. M. Guérin, qui me remplaçait, dirigea le traitement ultérieur ; mais l’articulation était encore débile et souffrante dix-neuf mois après l’accident *.
Si l’on veut admettre ici la réalité de l’extension, je ne m’y opposerai point ; seulement on accordera qu’elle était bien faible et a servi de peu de chose. Delamotte raconte aussi que dans une luxation du pied avec fracture de la jambe à trois travers de doigt au-dessus de l’article , il fit faire l’extension et la contre-extension, tandis qu’avec le plat des mains il repoussait en leur place les extrémités articulaires. Cette prétendue extension était si peu sérieuse, qu’il paraît s’en être abstenu lui-même dans une autre luxation du même genre avec fracture en la partie moyenne et inférieure de la jambe, et qu’il réduisit, dit-il, sans beaucoup de peine. En 1843, M. Corbin communiquait à l’Académie des sciences l’histoire d’une luxation tibio-tarsienne compliquée de fracture du tibia, qu’il réduisit aussi facilement 2.
Enfin, pour compléter cette énumération, Delamotte eut occasion de réduire, sans effort et même sans douleur, une luxation bilatérale de la mâchoire, compliquée de fracture à la partie moyenne et latérale gauche ; et M. Robert a réduit de même, sans trop de difficulté, une luxation de la mâchoire en -dehors avec fracture du condyle de l’autre côté 5.
Dans presque tous ces cas, la réduction s’est accomplie sans
1 Archiv. gén. de médecine, octobre 1852, p. 152.
a Gazette médicale, 1843, p. 257.
5 Delamotte, ouvr. cité, obs. 406, 407 et 408 ; — Robert, Journ, de chirurgie, 1845, p. 58.
aucun moyen préparatoire 5 je préfère cependant user du chloroformé, ne fût-ce que pour prévenir la douleur. Outre les aides qui servent à la réduction, d’autres doivent être occupés à soutenir le bas du membre, pour éviter tout mouvement dans la fracture ; et une précaution non moins utile est de contenir celle-ci pendant l’opération à l’aide d’un appareil provisoire. Il est sage, ensuite, d’imprimer de bonne heure de légers mouvements à l’articulation, pour éviter une raideur trop forte ; mais les grands mouvements ne s’exécutent avec sécurité qu’après la consolidation de la fracture.
Voilà pour les luxations récentes ; il reste à parler des luxations qu’on a laissées persister, soit par suite d’une erreur de diagnostic, soit que la réduction immédiate n’ait pu être obtenue. J’ai dit ce qu’en pensaient Boyer et A. Cooper; et, conformément à leurs vues, Dupuytren refusa de rien tenter chez un sujet de 48 ans , porteur depuis cinquante-cinq jours d’une luxation humérale avec une fracture du col bien consolidée.
Or, dès 1828, Warren s’était heureusement écarté de cette doctrine. Un jeune homme avait eu l’humérus luxé et fracturé dans son col ; la réduction immédiate avait été vainement tentée, et l’on avait placé un appareil à fracture. Warren, consulté, attendit sept semaines; jugeant alors le cal solide, il pratiqua l’extension avec les poulies, et compléta la réduction par le procédé du genou *.
J’ai imité cet exemple dans un cas de luxation du coude en arrière, avec fracture de l’extrémité inférieure du radius. Le gonflement étaiténorme; et, de plus, le malade reportait toutes ses douleurs au siège de la fracture, ne se-plaignant point du coude. La luxation m’échappa donc complètement, et je ne la reconnus qu’après la diminution du gonflement, vers le neuvième jour. Ayant alors essayé en vain de chasser l’olécrâne en avant à l’aide des pouces, j’attendis que la fracture fût bien consolidée ; et le trente-sixième jour après l’accident, moyennantime traction portée à 1 50 kilogrammes, j’obtins une réduction complète et sans aucun accident.
On voit par ces deux faits que l’on ne saurait se flatter toujours de réussir ni au neuvième jour ni même au premier.
5 Journal des progrès , t. X, p. 249.
T. II
Il y aurait même quelque péril à s’opiniâtrer, surtout aveedes procédés de force. J’ai vu une luxation de l’humérus avec fracture du col, suivie d’une suppuration mortelle due à des manœuvres imprudentes. Si donc la luxation, reconnue de prime abord, ne pouvait être réduite avec des efforts modérés, mieux vaudrait attendre la consolidation de lafracture pour réduire la luxation après.
Si’cependant la luxation n’a pas été réduite, que deviennent les mouvements du membre? Lorsque la fracture siège loin de l’articulation, ia luxation a ses conséquences ordinaires; si les deux lésions sont très-rapproehées, la raideur sera nécessairement plus forte. Chez le sujet de Dupuytren , au cinquante-cinquième jour les mouvements du bras en avant et en arrière étaient très-bornés ; ceux d’adduction et d’abduction très-bornés et très-douloureux à la fois. Des bains et des cataplasmes calmèrent un peu les douleurs ; et, sans doute, un exercice persévérant eût rendu quelque mobilité au membre. A. Cooper a rapporté un cas de luxation de l’humérus avec fracture du col; la tête était restée dans l’aisselle, où elle avait contracté de fortes adhérences avec la face interne de l’omoplate; le fragment inférieur appuyait sur la cavité glénoïde, sur laquelle ibjouait moyennant une substance fibreuse étendue de l’un à l’autre *. James Douglas a vu une luxation sus£ pubienne du fémur avec fracture du col de ï’os, datant de douze ans ; le membre conservait des mouvements en avant, en arrière et en dedans; mais les surfaces fracturées n’étaient ni réunies ni même en 'contact ; et le col fémoral était maintenu contre la cavité cotyloïde par des tissus fibreux1 2 3.
Ce sont des faits analogues qui ont conduit M. Ribéri à conseiller en pareil cas un nouveau plan de traitement. Sur un cadavre de 60 ans, il avait trouvé la tête humérale sous la clavicule et notablement atrophiée ; la fracture, qui occupait le col chirurgical, était réunie par un cal difforme ; et de là, naturellement, une étendue de mouvements très-limitée. Au contraire, chez un vieil officier qui avait éprouvé un accident
1 A. Cooper, On dislocat. and fractures ; Guy’ s hospit. Reports, vol. IV,
3 Annal, de la chirurgie, t. X, p. 90.
du même genre dans la campagne de Russie, et que M. Ribéri vit en 1830, la tête luxée ne participait point aux mouvements du bras, et le malade pouvait lever le bras horizontalement et porter la main à la tête. Il y avait donc une pseudarthrose; et le blessé racontait, qu’après avoir laissé le membre en repos pendant vingt-cinq jours, on l’avait exercé à faire des mouvements.
Le traitement était ainsi tout indiqué ; et bientôt, appelé près d’une femme de 30 ans, affectée à la fois de luxation avec fracture au col de l’humérus, qui était restée méconnue vingt- , neuf jours, M. Ribéri conseilla les mouvements, avec un tel succès qu’au bout d’un an la malade portait la main à sa tête. Un de ses confrères lui communiqua une cure en tout semblable *; et, quelques années après, M. Peyrani en publiait , deux autres. Dans le premier cas, après des essais de réduction inutiles, le chirurgien se borna à combattre l’inflammation. Aubout d’un mois environ, il commença à mouvoir le bras; il fallut sept mois de persévérance pour obtenir une rotation bornée, et la possibilité de porter la main au menton et de vaquer à quelques occupations domestiques. Quatre années après l’accident, les mouvements d’élévation étaient devenus trèsfaciles, la rotation moins limitée ; la tête luxée, demeurée immobile, s’était sensiblement atrophiée. Dans le deuxième cas, ce ne fut également qu’au bout d’un mois que l’on commença à remuer le bras 2.
Comme on le voit, dans tous ces cas, les chirurgiens n'avaient vraiment pas le choix du traitement ; et si le cal ne s’est pas fait, c’est que l’écartement des fragments ne lui permettait pas de se faire. Voici donc en définitive quelles sont les règles à suivre dans le traitement de ces luxations : avant tout, tenter la réduction immédiate ; si l’on échoue^ favoriser la: consolidation pour arriver encore à une réduction plus tardive ; enfin, lorsque le cal est impossible, chercher à rendre ses fonctions au membre par des mouvements bien dirigés et surtout longuement persévérants s.
1 Gazette médicale, 1843, p. 497.
5 Journal de chirurgie, 1846, p. 180.
s Voir Remarques et obs . sur les lux . compliquées de fractures; Revue mèdico-chir., t. XIII, p. 80. ; ::
§ XIX» — Ses luxations compliquées de rupture des téguments.
A part les luxations des os du tronc, compliquées de lésion des viscères contigus, il n’y a pas de complication aussi grave que l’issue d’un os luxé à travers une rupture des téguments.
Tantôt la plaie est produite directement par la violence extérieure, qui déchire les parties molles avant d’atteindre les os, comme quand une articulation est luxée par la pression d’une roue de voiture. D’autres fois, elle est indirecte, et déterminée par la distension excessive des téguments, lorsque le choc extérieur fait faire aux os qu’il va disjoindre un angle tout à fait anormal ; c’est ce qui a lieu habituellement dans les luxations compliquées de la phalangette du pouce, et fréquemment dans les luxations tibio-tarsiennes. Enfin, quelquefois c’est l’un des os qui, chassé violemment, traverse les chairs, les téguments, et ne s’arrête que lorsqu’il a heurté le sol ; J.-L. Petit cite un cas de ce genre pour l’extrémité inférieure de l’humérus; A.Cooper, pour l’extrémité inférieure du tibia. En général, c’est l’os supérieur qui sort de cette manière ; et si l’on a vu quelquefois l’humérus luxé se faire jour à travers la peau, c’est qu’alors il était relevé sur l’omoplate, et figurait véritablement l’os supérieur.
Tantôt la plaie extérieure est très-étendue 5 quelquefois elle est fort étroite, et si l’os est sorti, elle l’étrangle en quelque façon, de manière à faire obstacle à sa réduction. Elle.peut aussi se montrer à l’état simple, aussi nette que si le. bistouri en était l’agent ; ou bien s’accompagner de broiement 'des chairs, de meurtrissures énormes; et le pronostic et le traitement sont alors très-différents.
Disons d’ailleurs , d’une manière générale , que la rupture des téguments , excessivement rare dans les luxations scapulo-humérales, n’a peut-être jamais été rencontrée dans les luxations coxo-fémorales ; elle est un peu plus fréquente au coude et au genou , et beaucoup plus au poignet et au coudepied, eu égard, bien entendu, à la proportion des luxations de ces jointures. Les luxations des phalanges offrent aussi assez souvent cette complication.
Hippocrate, qui en traite avec détails, formule un jugement uniforme sur les luxations de ce genre arrivant au coudepied, au poignet, au genou et au coude. Si l’on réduit, le tétanos ou la gangrène amèneront la mort généralement avant le septième jour ; si l’on ne réduit pas, on peut espérer de sauver les blessés, la plupart même dans les luxations du coude-pied ou du poignet ; celles du coude et du genou sont naturellement plus périlleuses. Restent enfin les petites luxations des doigts et des orteils, où l’on peut tenter la réduction ; cependant, il faut s’en garder le troisième et le quatrième jour, attendu que c’est le quatrième jour qui donne le signal des accidents; et si le tétanos survenait, il faudrait à l’instant reproduire la luxation.
Celse, en respectant ces préceptes, ajoute cependantque quelques chirurgiens ont réduit, en pareil cas, des luxations du coude et du genou, conjurant les accidents à l’aide de la saignée; et Paul d’Egine adopte cette pratique pour toutes les luxations, évitant seulement d’affronter le spasme et l’inflammation, et résolu, quand ils existent, d’en attendre le déclin pour procéder avec moins de violence. A ce résumé des doctrines anciennes, deux points importants veulent être ajoutés : Hippocrate recommandait, pour la réduction des phalanges, l’emploi de l’élévatoire insinué entre les deux os. Il semble aussi qu’il réséquait les extrémités osseuses qu’il ne pouvait réduire 1 ; mais le texte prête à d’autres interprétations. Quoi qu’il en soit, la résection n’en remonte pas moins à une assez haute antiquité; car Celse n’hésite pas à en faire une règle générale.
Parmi les Arabes et les. arabistes, la réduction était également pratiquée, non sans en reconnaître le péril ; Guillaume de Salicet allait même jusqu’à réunir la plaie par suture, en quoi il fut suivi par Guy de Chauliac.
Mais la suture ne se maintint pas dans la pratique. C’était déjà bien assez de réduire ; et, au dix-septième siècle, Denys Fournier, après avoir exposé la doctrine d’Hippocrate et la
1 C’est ainsi que je l’ai compris et que Duverney l'avait compris avant moi ; Traité des mal. des os, t. II, p. 50. — Voir cependant Litlré, Œuvres d’Hippocrate , t. IV, p. 53.
doctrine contraire, trouvait les raisons si bonnes des deux côtés, qu’il n’osait se prononcer.
L’incertitude était la même parmi les praticiens. J.-L. Petit raconte que vers 1690 (il n’avait que 16 ans), il réduisit üne luxation tibio-tarsienne, compliquée de plaie, à un habitant de Mons. Mais, le troisième jour, l’inflammation étant violente, il appela en consultation son chirurgien-major, qui décida l’amputation comme nécessaire pour le lendemain. Le lendemain, en effet, le pied était gangréné, la jambe fut amputée, et le malade succomba cinq ou six jours après. Le chirurgien-major appuyait sa décision sur ce que jamais il n’avait sauvé de pareils malades que par l’amputation, ajoutant que celle-ci ne réussissait que quand on la faisait sur-le-champ. L’année suivante, Petit fut appelé en consultation à son tour pour une luxation pareille, datant de cinq jours ; malgré le gonflement du membre, il conseilla de débrider et de réduire, ce qui se fit si heureusement que le sujet guérit en six semaines. Depuis lors, il avait vu des cas du même genre suivis de guérison complète ; d’autres, traités par l’amputation et pour la plupart suivis de mort; d’autres, enfin, qui avaient guéri sans réduction et par les seules forces de la nature. En conséquence, selon lui, le parti le plus sage était de réduire d’abord ; mais si de graves accidents s’annonçaient ensuite, de recourir à l’amputation sans attendre qu’ils fussent parvenus à un certain degré, tout délai dans ce cas étant funeste*. Dans son Traité des maladies des os, il dit nettement qu’après la réduction, la gangrène survient le plus souvent et rend l’amputation inévitable.
Duverney semble redouter encore plus la réduction. D’une autre part, il remarque que si l’on ne réduit pas, la plupart des blessés meurent en langueur , contre le dire d’Hippocrate. Dans cette perplexité, il distingue deux cas : s’il n’y a pas de grands accidents, il opine pour la résection ; si les accidents sont fort pressants, il faut amputer le plus tôt possible.
L’idée de la résection, enfin reprise depuis Celse, devait rester longtemps encore inappliquée en France ; mais en Angleterre’elle ne tarda pas^à prévaloir. Dès 1758, Gooch en rappor-
*, J.-jL. Petit, Traité des mal. chir., t. III, p. 132*ët$uiv.
tait trois cas suivis d’un succès complet : le premier de Cooper de Bungay qui, appelé à assister à une amputation pour une luxation tibio-tarsienne chez un sujet avancé en âge, rejeta l'opération et réséqua le tibia et lé péroné ; le second, du même chirurgien, qui réséqua le radius sorti à travers les téguments dans une luxation du poignet; et le troisième enfin, où Gooch lui-même avait réséqué ia tête du second os du pouce*.
Wainman, en 1759, réséqua de même l’humérus dans une luxation du coude, et vit son malade guérir en conservant tous ses mouvements 2. En 1782, Moreau de Bar-le-Due réséqua le tibia et le péroné dans une luxation tibio-tarsienne datant déjà de dix-neuf jours, et .ne réussit pas moins bien 5. Depuis, dans notre siècle, des opérations du même genre ont été répétées pour des luxations du pouce, du poignet, mais principalement du coude-pied, et le plus souvent avec succès.
fl y a donc, dans les luxations avec issue d’un os, trois ressources, qui sont, dans l’ordre de leur gravité, la réduction, la résection et l’amputation.
La réduction doit être tentée avant tout, à moins d’inflammation ou de spasme, et la plaie extérieure affrontée. Quelquefois, le tétanos ou la gangrène emportent le malade dans les premiers jours, selon le pronostic d’Hippocrate ; mais, le plus souvent, ce terme fatal est dépassé, et ce que l’on a le plus à craindre est une inflammation excessive avec suppuration en dedans et au voisinage de l’article, et finalement carie des extrémités articulaires.
M. Laugier a étudié avec soin la génération des abcès périarticulaires dans les cas de ce genre. Il a parfaitement reconnu que, lorsqu’un os sort à travers les téguments, il est surtout décollé des parties molles du côté opposé à la plaie de sortie, parce qu’il est obligé de s’en écarter davantage ; et de ce décollement résulte une cavité où le sang s’amasse, et qui n’est pas toujours comblée par la réduction. Ce fait anatomique* rapproché des faits cliniques, l’a conduit à conclure que, dans
* Gooch, Cases in Surgery, 2<i edit., 1762, t. II, p. 323. — La table indique que cet article appartient à la première édition, 1758.
2 Part, Nouv. méthode de traiter les mal. du genou; trad. franç., p. 20,
3 Moreau fils, Essai sur la résection des os, 1816, p. 79.
tous les cas où l’os a traversé les téguments, les abcès primi- . tifs se font du côté opposé à la plaie ; et cette loi serait commune à la fois aux luxations et aux fractures. De là, pour M. Laugier, une indication formelle ; c’est de faire, dès le principe, vis-à-vis le siège déterminé de l’abcès, une contre-ouverture préventive, ou du moins de diriger vers ce point -les principaux efforts du traitement, saignées locales, topiques émollients, pressions ménagées pour expulser le pus aussitôt qu’il y est épanché *.
La loi patliogénique établie par M. Laugier est fondée sur des faits incontestables, et j’ai eu occasion de la vérifier plusieurs fois. Cependant, d’une .part, on voit quelquefois des abcès primitifs se former ailleurs que dans le point désigné, et, dans ce point même, ils ne sont pas inévitables. La réduction bien maintenue efface la cavité qui résultait du déplacement de l’os, et le recollement peut avoir lieu en quelque sorte par première intention. Je ne voudrais donc point conseiller la contre-ouverture préventive ; il sera toujours temps de la pratiquer lorsque la suppuration se sera établie 5 et un excellent moyen soit de la prévenir, soit d’empêcher la stagnation du pus, c’est d’exercer sur l’os même une pression spéciale et suffisante pour le rapprocher des chairs.
La résection est indiquée dans deux circonstances t au début, lorsque la réduction est impossible, et plus tard lorsque, soit par faute de réduction immédiate, soit par récidive, l’extrémité articulaire projetée à travers les téguments est exposée à la carie, ou même seulement menace de faire obstacle aux fonctions du membre. Ce point est fort délicat d’ailleurs, et ne peut être traité à fond qu’à l’occasion de chaque luxation en particulier.
Enfin, la luxation peut être à la fois compliquée de plaie extérieure et de fracture articulaire. De là, quelquefois, l’indication spéciale d’enlever les esquilles détachées ou celles qui font obstacle à la réduction ; le reste se déduit des règles po: sées pour l’une et l’autre complication.
1 Laugier, Bulletin chirurgical, 1840, 1. 1, p. 379 ; et Archiv. gén. de médecine, 1846, t. XI, p. 133.
J’entends sous ce nom , comme il a été dit , des luxations préparées ou favorisées par un état morbide ; en sorte que les liens articulaires étant relâchés ou détruits par avance, il suffit le plus souvent du moindre effort pour opérer le déplacement. Si quelques-uns de ces déplacements ont fixé l’attention des chirurgiens, bon nombre d’autres ont été négligés et presque mis en oubli ; jamais surtout on ne les a réunis dans un travail d’ensemble ; et de là l’obscurité qui recouvre encore une grande partie de leur histoire.
§ 1. — Étiologie.
L’étiologie comprend ici trois choses : les prédispositions générales, les maladies qui préparent la luxation, et enfin les causes déterminantes.
1 0 Prédispositions générales. — Les prédispositions sont tout autres que pour les luxations traumatiques^insi, les luxations pathologiques sont communes surtout dans l’enfance èt la jeunesse; sur 110 cas de pieds-bots survenus après la naissance, M.Duval estime que les dix-neuf vingtièmes s’étaient développés depuis trois mois jusqu’à neuf ans, et, selon le même observateur, c’est aussi de l’âge de 10 mois jusqu’à 7 ou 8 ans qu’apparaissent la plupart des déviations du genou en dedans, et de l’âge de 4 à 5 mois jusqu’à 15 ans que se montrent les déviations de l’épine1. Sur 20 déviations que j’ai examinées à ce point de vue, 8 avaient commèncé entre 15 mois et 6 ans, et 12 de 8 à 14 ans 2. Je dirai enfin par avance que bon nom-
1 V. Duval, Aperçu sur les principales difformités du corps humain , 1833; et Traité pratique du pied-bot , 1SÎ43.
2 Mémoire sur la valeur réelle de ’l'.orthopédie, etc., dans le traitement des déviations de l’épine ; Journal de chirurgie, 18W, p. 321.
bre d’autres luxations, même du bras et de la cuisse, datent en réalité du premier âge, et ont été fort malheureusement rapportées par les ehirurgiens aux luxations congéniales.
Le sexe féminin y est plus sujet que l’autre ; cela e& surtout manifeste pour les déviations de l’épine ; toutefois, sur les 110 pieds-bots de M. Duval, il y en avait 58 chez des garçons.
Une prédisposition tout à fait étrangère aux luxations traumatiques, c’est l’hérédité. Sur 17 jeunes filles affectées de déviations de l’épine, j’en ai trouvé 6 qui connaissaient parmi leurs ascendants des déviations du même genre. M. Maissiat a donné l’histoire d’une famille dont presque tous les membres étaient affectés de claudication congéniale ; l’une des femmes ne se ressentit qu’à trente ans de la disposition héréditaire, et eut alors une luxation spontanée du fémur qu’elle portait encore à 80 ans L
Il n’est pas rare de voir les deux côtés du corps affectés à la fois et de la même manière. J’aurai à mentionner des luxations symétriques pour l’humérus, le radius, le fémur; sur les 110 pieds-bots déjà cités, 14 étaient doubles. Quand la luxation est unique, il semble que le côté gauche soit plus souvent pris ; pour les pieds-bots, du moins, M. Duval en a compté 60 à gauche, contre 31 à droite.
Les articulations sujettes aux luxations pathologiques sont précisément celles qui se dérobent je plus aux luxations traumatiques, telles s(^t les articulations vertébrales du dos et des lombes, celles du tarse, du genou, de la hanche et du bassin. Le coude et l’épaule sont affectés beaucoup plus rarement.
Enfin, la constitution des sujets joue ici un assez grand rôle. On a accusé surtout les constitutions débiles, molles, lymphatiques , empreintes même du cachet scrofuleux. Il ne faudrait pas cependant porter cette idée trop loin ; les affections scrofuleuses des articulations ont plutôt pour effet de détruire les os que de distendre ou de rompre les ligaments.
2° Des affections qui préparent les luxations. — Le relâchement préalable des ligaments étant ici la condition nécessaire, il en résulte que toutes les affections prédisposantes doivent commencer par agir sur les ligaments.
1 Leçons cliniques de Dupuytren, t, I, p. 215.
DES LUXATIONS PATHOLOGIQUES
Or, tantôt ils sont distendus par une cause extérieure qui agit sur eux mécaniquement d’abord, sauf l’irfilation qui peut s’ensuivre, et qui même est fort rare; tantôt le relâchement, la distension, la rupture tiennent à une maladie de l’articulation même.
A. Cooper a rapporté un exemple unique jusqu’à présent de distension des ligaments par une traction tout à fait étrangère à l’économie. « Un jeune officier de marine, victime d’une punition arbitraire, eut, pendant une heure, le bras amarré à une vergue et soumis â une extension excessive, le reste du corps ne touchant que par un pied le pont du navire. Lorsqu’il revint en Angleterre, il se luxait facilement le bras rien qu’en relevant vers la tête ; les muscles, ajoute l’auteur, étaient atrophiés comme dans un cas de paralysie. » On pourrait dès lors se demander si une paralysie réelle n’avait pas été aussi l’effet de cette distension mécanique.
Molinetti, professeur à Padoue, rapportait, en 1654, l’histoire d’une jeune fille affectée d’un spina-ventosa du membre supérieur, dont le poids devint tel qu’il détermina une luxation de l’épaule ; et la guérison de l’affection suffît pour faire reprendre aux os leurs rapports ordinaires ' .
Certaines tumeurs développées au voisinage de l’article peuvent aussi quelquefois expulser un os de sa cavité; ce n’est plus par traction alors, maisparpression que les ligaments sont allongés. La clavicule est ainsi jetée en avanffdu sternum par certains anévrismes du tronc brachio-céphalique. M. Thierry a vu le tibia luxéen arrière par une masse de tubercules développés derrière le ligament rotulien, les ligaments postérieurs et latéraux étant demeurés intacts *. La cause Spéciale fa plus célèbre en ce genre est l’engorgement du paquet adipeux de la cavité cotyloïde ; j’y réviendrai à l’occasion des luxations du fémur.
Mais tous ces cas sont des exceptions rares ; et les deux affections qui entraînent le plus fréquemment la distension mécanique des ligaments sont la paralysie et la contracture musculaire. Toutes deux peuvent être locales, limitées à quelques
1 Welschius, Observ. prcpr. Episagmata, Ulffi, 1668.
5 L’Expérience, t, V, p. 371.
muscles, ou bien encore à un seul membre ; toutes deux aussi parfois plus générales, reconnaissant pour cause une lésion de la moelle épinière ou de l’encéphale, agissent alors sur plusieurs membres, et déterminent ainsi des luxations doubles symétriques ou même des luxations plus nombreuses encore.
Dans ces luxations par suite de paralysie, c’est le poids du membre qui agit sur les ligaments, et finit ainsi par écarter des os. Plus le poids sera lourd, plus l’allongement sera prononcé ; aussi c’est à l’épaule et à la hanche que ces sortes de luxations sont le plus fréquemment observées. J’ai vu, sur une femme de 29 ans, une luxation de l’humérus gauche qui remontait à l’âge de deux ans, et lui était venue en nourrice. J’en ai vu un autre exemple survenu à l’âge de 34 ans, chez un homme jusque-là bien portant; cette fois les deux bras étaient parallèlement affectés, et il s’y joignait une déviation de l’épine due à la même cause *.
Pour la hanche, Stanley a rapporté le cas d’un homme de 48 ans, [frappé depuis huit ans d’une hémiplégie. Comme il faisait usage de béquilles, on s’aperçut, deux ans avant sa mort, que les membres inférieurs étaient allongés ; et, dans la rotation imprimée à la cuisse, on sentait si facilement le col et la tête du fémur, qu’on présuma une luxation. L’autopsie montra en effet la capsule et le ligament rond tellement allongés, que la tête était descendue au-dessous de la cavité cotyloïde 2.
Au pied, le poids du membre détermine bien un certain relâchement de l’articulation tibio-tarsienne, trop léger toutefois pour amener un déplacement réel. Delpech a cependant raconté l’histoire d’un militaire qui, par suite d’une blessure à la cuisse, resta paralysé de la partie externe de la jambe et du pied. La pointe du pied pendait en bas et en dedans; et, le sujet marchant sans précaution sur le bord externe du pied, ce renversement, d’abord quasi volontaire, aboutit enfin à un pied-bot complet. Delpech accuse ici l’action des muscles restés sains, tout en confessant qu’elle a été grandement aidée par le poids du corps dans la marche. Je n’admets pas, pour mon compte,
• Voir Revue médico-chir. , t. XIII, p. 216. t
2 Stanley, On dislocat. by élongation of the capsule , etc.; Medico-chir. Transactions, vol. XXIV, p. 123.
DES LUXATIONS PATHOLOGIQUES
que l’action musculaire physiologique soit capable d’entraîner de pareilles conséquences. J’ai pratiqué deux fois la résection de la tête du péroné, dans laquelle la destruction du nerf tibial antérieur paralyse les mêmes parties que chez le sujet de Delpech ; et, en soustrayant les ligaments externes du pied à tout tiraillement dans la marche, à l’aide d’une chaussure convenable, les muscles demeurés sains n’ont nullement agi sur les articulations. On comprend, d’ailleurs, que si les ligaments sont habituellement tiraillés par une marche vicieuse, irrités en outre par les durillons qui surviennent si vite en pareille circonstance, ces deux causes réunies suffiraient à la longue pour déterminer une déviation sur laquelle les muscles n’auraient qu’une très-faible influence.
La contracture musculaire ne produit la distension des ligaments que quand elle est bornée aux muscles d'un côté de l’article ; elle commence alors par infléchir le membre de ce côté ; et peu à peu, l’action continuant, les ligaments tiraillés cèdent, et la déviation passe au degré pathologique. Comme agent primitif de luxations, elle n’a donc qu’une action fort limitée ; et c’est plus particulièrement dans le pied-bot qu’elle se manifeste. Sur 81 pieds-bots survenus après la naissance, M. Duval en a compté 69, dont 14 doubles, dus à des convulsions avec ou sans paralysie, et ayant pour causes des affections de l’appareil cérébro-spinal.
11 y a une autre action musculaire, confondue mal à propos avec la contracture spasmodique et qui, dans les mêmes conditions, tiraillerait les ligaments avec la même puissance; c’est la rétraction pathologique. Delpech a cité le premier un cas de pied-bot dû à cette cause. Une demoiselle de 24 ans, affligée d’une nécrose du fémur et de nombreux ahcès consécutifs, vit, à la longue, les muscles postérieurs de la jambe se rétracter à tel point , que le pied fut entraîné en dedans et passa enfin à l’état de pied-bot le plus complet. M. Duval a rapporté de même plusieurs cas de pieds-bots ayant pour origine première des abcès plus ou moins nombreux qui avaient déterminé la rétraction , des muscles du mollet.
Enfin, les ligaments peuvent être aussi tiraillés jusqu’à la luxation par une autre espèce de rétraction, portant non plus sur les muscles, mais sur les tissus blancs, sur l’aponévrose
plantaire, par exemple, et particulièrement sur les cicatrices qui comprennent à la fois les téguments et les couches profondes. La fig. 4, pi. XXV, représente une luxation du poignet en avant, déterminée par la rétraction de brides modulaires situées à la face dorsale de l’articulation.
Arrivons maintenant au relâchement pathologique qui tient essentiellement à une affection des ligaments mêmes. îl y en a de plusieurs sortes.
Je mettrai en première ligne un relâchement qu’on pourrait dire essentiel, attendu qu’on ne sait rien de sa nature. Sans aucune distension mécanique, sans inflammation, et le plus souvent sans douleur, il arrive qu’une articulation a perdu de sa solidité, et que les os s’écartent et se disjoignent, soit sous la pression du poids du corps, soit sous l’action musculaire. Hippocrate avait déjà remarqué que certains sujets ont les jointures si lâches, qu’ils peuvent les luxer el les réduire à volonté. Un des auteurs hippocratiques a signalé spécialement la diduction des os du bassin à la suite de l’accouchement, lésion curieuse qui se produit aussi bien . pendant la grossesse. Il se fait alors, chez quelques femmes, un travail non inflammatoire qui relâche et ramollit les symphyses, que l’on trouve à la dissection imbibées d’une liqueur onctueuse. C’est un relâchement du même genre qu’on observe dans les fibro-cartilages intervertébraux, chez les sujets affectés de déviation de l’épine. Les articulations diarthrodiales sontloin d’en être exemptes. Telle est, en effet, la cause la plus commune de la déviation du genou en dedans. On ne l’a pas suffisamment recherché dans le pied-bot; cependant M. Duval cite déjà le cas d’une demoiselle qui, née bien portante et avec les pieds parfaitement droits, commença vers l’âge de quatre ans, sans cause connue, à porter le pied gauche en dedans, et à n’appuyer que sur la moitié externe de la plante.
On voit, par ces exemples, que l’affection est surtout fréquente dans le jeune âge ; sauf la circonstance exceptionnelle de la grossesse et de l’accouchement. Elle a cependant été rencontrée aussi à l’âge adulte dans d’autres conditions ; seulement les faits sont rares, et -ont été jusqu’à présent trop négligés.
Un soldat de marine fut pris d’une maladie du foie, etren-
DES LUXATIONS PATHOLOGIQUES
voyé dans sa famille dans un état d’émaciation et de débilité très-prononcé. Il avait la jambe droite raccourcie de trois pouces; et, après un examen attentif, Longfield trouva la tête du fémur luxée directement en haut, où l’on sentait distinctement sa saillie. Le patient ne savait à quoi rapporter ce déplacement, n’ayant jamais éprouvé aucune douleur dans cette région. Au bout de six semaines, un bon régime avait rétabli la santé générale. On le mit alors à l’usage du quinquina, et, un mois plus tard, la luxation se trouva réduite d’elle-même *.
Delpech rapporte l’histoire d’une dame de 38 ans, débilitée par de longues maladies, qui éprouva des douleurs dans le genou droit, et peu à peu, sans le moindre engorgement des ligaments, eut cette articulation si lâche, que l’on pouvait imprimer au tibia des mouvements latéraux sur le fémur, et que l’extension de la jambe allait jusqu’à un véritable renversement en devant.
Ces deux luxations ont été attribuées à la débilité générale; comme si, dès lors, toutes les articulations n’eussent pas dû y participer. Assurément, on ne saurait nier l’influence d?un état de faiblesse générale, soit qu’elle succède à de longues maladies, comme dans les deux cas précédents , soit qu’elle provienne d’une croissance trop rapide, comme dans un bon nombre des déviations du genou et de l’épine ; mais il y a toujours une affection locale, qui fait que la déviation porte sur une région plutôt que sur une autre ; et précisément, chez la malade de Delpech, l’affection locale était si manifeste qu’elle ayalt été annoncée par la douleur.
J’ai vu d’ailleurs un cas de luxation du poignet en avant où l’on ne pouvait accuser la débilité générale. Le sujet, âgé de 36 ans, avait eu, à l’âge de 8 à 9 ans, l’avant-bras pris dans un engrenage ; de là une fracture compliquée qui fut bien guérie après trois mois et demi. Trois ans plus tard, on l’avait mis au service des maçons qui lui faisaient porter de lourds fardeaux ; peu à peu survint une douleur vers la malléole cubitale qui commença à faire saillie en arrière. Sa mère le retira alors ; mais, quoi qu’on pût faire, le déplacement fît des progrès, sans gonflement, sans autre douleur que cellé de la mab
* The Edirib. Med. and Surg. Journal, 1810, vol. VI, p. 436.
léole cubitale, et même sans gêne notable des mouvements ; et, en 18 mois, le carpe se trouva complètement luxé en avant du radius. On ne peut rencontrer à coup sûr d’affection plus locale et plus simple.
Dans le relâchement des symphyses du bassin, il semble que les ligaments aient pris part à la surexcitation des organes voisins. Un travail morbide, opéré au voisinage d’autres articulations, détermine fréquemment un relâchement analogue. Ainsi , le rachitis qui porte sur le tibia et le fémur favorise la déviation des genoux; le rachitis avait été même de la cause première d’une luxation en arrière de la clavicule sur le sternum, mentionnée par A. Cooper. Le rhumatisme goutteux, en gonflant les extrémités articulaires des os, relâche aussi les ligaments; il n’est pas rare de voir les doigts déviés ou même complètement luxés par cette cause ; j’ai eu aussi occasion d’observer des subluxations des deux rotules, et M. Charcot a vu* un cas de subluxation du tibia sur le fémur *. Enfin, j’ai fait voir que bon nombre de déviations du gros orteil reconnaissent pour cause primitive le développement d’un durillon au côté interne de son articulation métatarsienne; sous ce durillon, le ligament latéral interne se relâche, et l’action musculaire suffit dès lors pour entraîner l’orteil en dehors. J’ai vu pareillement des ampoules développées à la face externe des articulations des dernières phalanges, à la suite de douleurs vagues dans les doigts, entraîner le relâchement des ligaments correspondants et la déviation des phalangettes de l'autre côté.
Je ne veux pas omettre de dire que l’entorse, qui est une distension brusque des ligaments, peut être suivie d’un relâchement analogue, quand l’articulation n’a pas gardé un repos suffisant pour recouvrer sa solidité. Ainsi, j’ai vu des sujets atteints d’une entorse du ligament latéral interne du genou,. et qui avaient quitté le lit prématurément, revenir un peu plus tard avec une déviation du genou parfaitement caractérisée.
Une autre affection qui entraîne l’allongement forcé des ligaments est l’hydarthrose aiguë ou chronique. L’articulation : où l’on peut le mieux en étudier les effets est celle du genou?
Thèse inaug., Paris, 1853, p. 34.
DES LUXATIONS PATHOLOGIQUES
plus large et plus superficielle que les autres. J’ai vu quatre cas de relâchement des ligaments du genou, avec des déplacements plus ou moins considérables, à la suite d’hydarthroses chroniques. Tantôt le déplacement se fait durant l’hydarthrose même, et comme si les os étaient écartés par l’abondance du liquide ; tantôt l’hydarthrose a disparu, laissant à sa suite un relâchement permanent des ligaments. Un de mes sujets, vieillard de 60 ans, avait la rotule gauche tellement mobile] qu’une impulsion assez légère suffisait pour la luxer incomplètement en dedans ; la moindre contraction des extenseurs la ramenait à sa place ; et, du reste, la marche était ferme et n’amenait jamais ni ce déplacement ni aucun autre. Il se rappelait à merveille qu’à l’âge de 44 ans il avait eu dans ce genou une hydarthrose considérable, qui n’avait pas reparu depuis. Ici la luxation était encore volontaire; elle ne l’était plus dans le cas suivant, dû à A. Cooper. Anne Parish avait porté quatre ans une hydarthrose considérable du genou gauche, qui lui causait beaucoup de douleur et de gêne dans la marche. Tout à coup le liquide se résorba spontanément, et alors elle s’aperçut, pour la première fois, que sa rotule se luxait en dehors dans l’extension de la jambe.
L’hydarthrose aiguë agit de même par la distension des ligaments; peut-être aussi quelquefois en les ramollissant par l’effet de l’inflammation jusqu’à ce qu’ils se rompent sous la pression du liquide. Quelquefois la luxation est tellement rapide qu’on l’a vue s’opérer du cinquième au huitième jour, dans l’articulation scapulo-humérale. Mais le plus souvent, ou elle est plus tardive, ou elle n’est reconnue que plus ou moins longtemps après qu’elle s’est opérée. J’ai vu une semi-luxation du tibia en arrière, avec rotation en dehors, au trente-deuxième jour d’une hydarthrose aiguë, ayant pour origine un violent rhumatisme polyarticulaire ; très-évidemment le déplacement existait déjà depuis un certain temps. C’est à la hanche surtout que la luxation risque d’être longtemps méconnue, soit parce que les douleurs qu’elle détermine se confondent avec celles de l’arthrite, soit parce que le déplacement est masqué aux regards, et que les chirurgiens, mal renseignés sur ce danger, n’y portent pas une attention suffisante. Stanley a constaté une luxation du fémur en arrière, dix semaines après l’explosion
d’un rhumatisme articulaire qui, du coude droit et de l’épaule gauche, s’était porté définitivement dans la hanche droite. On ne s’était point douté du déplacement, lorsqu’en se levant pour la première fois, la malade trouva sa cuisse raccourcie et tournée en dedans, et alors seulement la luxation fut reconnue. Nous aurons à citer d’autres cas analogues.
Reste enfin l’arthrite ordinaire, aiguë ou chronique, simple ou avec cette forme d’engorgement qui lui fait donner le nom de tumeur blanche, où le ramollissement des ligaments va jusqu’à la dissociation et la destruction de leurs fibres ; où l’inflammation, après les parties molles, envahit quelquefois les cartilages et les os. Les luxations par suite de tumeurs blanches sont surtout fréquentes au genou ; et peut-être expliquerait-on par là l’assertion d’Hippocrate qui, ne distinguant pas les luxations traumatiques des autres, professe que l’épaule et le genou sont les jointures le plus souvent luxées. Du reste, nous retrouverons la même cause agissant sur d’autres articulations, celle du fémur par exemple, et je n’y insiste pas davantage.
3° Causes déterminantes. — Les causes déterminantes se confondent quelquefois avec lés causes prédisposantes, comme quand la paralysie, laissant toute son action au poids du membre, amène à la fois l’allongement des ligaments et l’écartement des os; et de même dans certains cas de contractures musculaires, de brides inodulaires, etc. Mais le plus souvent les causes déterminantes agissent à part. Tantôt elles viennent du dehors ; ainsi un coup, une chute, une pression extérieure agissent sur l’articulation relâchée comme sur une articulation saine , seulement avec bien plus de puissance pour un effort beaucoup moindre : cela n’a pas besoin d’autres développements. Tantôt ces causes résident dans l’organisme même, et elles se rattachent à deux catégories -, ou bien l’articulation cède sous le poids du corps ou des membres, ou. bien elle se laisse dévier ou luxer par les muscles, et, enfin, quelquefois elle obéit aux deux puissances réunies.
Ainsi, quand le relâchement a été produit par une autre cause, si le malade affecte une attitude telle que le poids d’une partie du membre ou du tronc tende à déplacer les surfaces articulaires, la cause déterminante sera évidemment cette at-
UES LUXATIONS PATHOLOGIQUES. Û%7
titude, agissant par le poids du tronc ou du membre.
Il y a des luxations où ce mécanisme est de toute évidence. Quand les ligaments atlo-axoïdiens sont ramollis, c’est bien le poids de la tête qui fait glisser l’atlas en avant. Dans les tumeurs blanches du genou, j’ai fait voir que la subluxation par rotation en dehors est due le plus souvent au poids du pied accru par le poids des couvertures, qui, dans l’état normal, suffit pour renverser tout le membre en dehors, et, quand les ligaments du genou sont ramollis, agit spécialement sur la jambe. Enfin, pour l’articulation coxo-fémorale, M. Cruveilhier arapportéun cas d’autant plus frappant quel’attitude, étantpareille pour les deux cuisses, n’avait amené de déplacement que d’un seul côté. Un jeune homme de 15 ans, épileptique et idiot, était resté au lit, les cuisses fléchies sur le bassin, pendant les six derniers mois de sa vie. A l’autopsie, on trouva la cuisse droite raccourcie, la tête fémorale incomplètement luxée, et offrant dans sa partie supérieure une rainure dépourvue de cartilage qui répondait au rebord cotyloïdien. Il n’y avait pas de lésion morbide, et aussi pas de luxation du côté gauche*. Dans ce cas donc, comme dans les précédents, l’attitude n’avait fait que compléter l’œuvre commencée par le ramollissement des ligaments.
Mais quand le travail pathologique est moins accusé, comme dans ce relâchement des ligaments que j’ai nommé essentiel , une question bien délicate et bien importante a été soulevée : les mauvaises attitudes ne sont-elles pas elles-mêmes la cause du relâchement, qui dès lors ne jouerait plus dans les déplacements qu’un rôle tout â fait secondaire? C’est ce que l’on a dit surtout, pour les déviations de l’épine ; de même, pour les déviations du genou, on a accusé l’imprudence des parents qui font marcher trop tôt leurs enfants, M. Mellet y a joint l’imprudence des nourrices qui, portant leur nourrisson sur le bras, pressent trop fortement sur les genoux qu’elles finissent par renverser en dedans. Si la cause alléguée par M. Mellet était réelle, il n’y aurait pas un nourrisson qui pût s’y soustraire ; et les déviations du genou seraient également innombrables, si elles menaçaient tous les enfants qu’on fait marcher très-
1 Cruveilhier, Traité d’anatomie pathol. gêhér 1. 1, p. 460.
jeunes. Quant aux déviations de l’épine, l’écriture, le dessin, la harpe obligent sans doute à prendre des attitudes peu favorables ; mais ces attitudes sont les mêmes pour tous les élèves, et combien peu ont la taille déviée! Delpech a énuméré une foule de professions qui réclament des attitudes plus vicieuses et surtout plus continues, sans exercer d’effet nuisible. Les attitudes demeurent innocentes tant que les articulations sont saines; mais pour peu que les ligaments soient relâchés, le poids de la partie supérieure du tronc sur les portions dorsale ou lombaire du rachis, le poids de tout le corps sur le genou dans la marche, déterminent forcément des attitudes vicieuses, qui sont ainsi l’effet du relâchement articulaire , mais qui, si on les tolère, aggravent le mal et deviennent des causes très-actives de déviations. Cet enchaînement réciproque qui accroît la déviation par les attitudes vicieuses , et qui vicie de plus en plus l’attitude à mesure que la déviation augmente, se manifeste tout aussi bien pour les déplacements articulaires préexistants et dus à de tout autres causes. Le pied-bot commence par une déviation légère, le sujet marche tout au plus sur le bord externe du pied. Mais s’il continue à marcher dans cette attitude vicieuse, la déviation aboutira à une véritable luxation de l’astragale ; et, à mesure que la luxation se complétera, l’attitude deviendra de plus en plus déplorable.
Les muscles agissent de deux manières sur les articulations relâchées : ou par contraction, ou par rétraction, et ces deux modes d’action ont eux-mêmes une énergie bien différente; selon qu’ils s’exercent dans l’ordre physiologique ou pathologique.
C’est par la contraction physiologique que quelques sujets se luxent et se réduisent à volonté le pouce, le bras et même la cuisse ; et c’est aussi dans certains mouvements fort réguliers, en levant le bras, en fléchissant ou étendant la jambe, que Thumérus et la rotule, par exemple, s’échappent contre la volonté des malades. La contraction pathologique, dite aussi spasme musculaire, est momentanée, comme dans l’épilepsie et tous les accès convulsifs après lesquels les muscles reprennent leur action ordinaire ; ou bien ses effets se prolongent longtemps après l’accès, et elle prend alors le nom de contracture. La contracture succède quelquefois à la paralysie,
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et détermine alors un déplacement tout différent de celui que la paralysie tendait à produire ; Stanley en a cité un remarquable exemple. Un homme de 39 ans avait été atteint vers 1824 d’une paralysie absolue des membres inférieurs. Plus tard il eut une sensation comme si ces membres étaient détachés du corps, et il y éprouva de vives douleurs, sans retour de la sensibilité naturelle. En 1827, les douleurs diminuèrent, et quelques mouvements reparurent. Enfin, en mars 1828, des spasmes violents l’avant contraint à garder le lit plusieurs jours, il fut fort surpris, lorsqu’il put se lever, de trouver la jambe droite notablement raccourcie et de sentir vers la fesse une saillie inaccoutumée. Au mois de décembre, de nouveaux spasmes déterminèrent, une semblable altération du membre gauche, du reste sans inflammation ni douleur. Stanley le vit en 1831, et constata la double luxation du fémur en arrière ; il la retrouva en 1833 et enfin en 1841 ; à cette époque, le malade avait recouvré assez de mouvements pour pouvoir marcher à pas lents à l’aide d’un bâton1.
Quand les muscles agissent de la sorte sur une jointure manifestement relâchée , la nature du déplacement est évidente; mais la question est plus douteuse pour les luxations brusquement produites par des accès convulsifs, et sans que rien ait annoncé un relâchement préalable. J’en ai déjà dit un mot ailleurs, et je crois bien qu’à l’épaule, par exemple, la capsule peut être rompue par une violente contraction musculaire, et la luxation s’offrir avec le caractère traumatique. Mais pour la mâchoire, dont les luxations sont si souvent produites en bâillant, par un spasme musculaire assurément fort léger, il est bien difficile de dire si de pareils déplacements sont traumatiques ou pathologiques.
La rétraction physiologique ne contribue guère aux luxations que lorsque celles-ci sont déjà commencées par quelque autre cause ; ainsi, quand la tête fémorale est repoussée en dehors par le gonflement du paquet adipeux cotyloïdien, ou bien quand, les ligaments étant fortement relâchés, une attitude vicieuse la porte sur le bord de sa cavité, elle en sort tout à fait sous la double influence d’abord du poids du fémur, puis de la
1 Stanley, loc. citât., p. 123.
rétraction musculaire. On voit donc combien cette dernière est limitée dans son action ; et il faut ajouter qu’elle ne s’exerce qu’en l’absence de toute inflammation et de toute douleur.
La rétraction pathologique, au contraire, est une conséquence de l’état inflammatoire, et s’observe dans l’arthrite aiguë et dans les tumeurs blanches. Rien déplus commun dans ces conditions que de voir le tibia, par exemple, attiré en arrière du fémur en même temps que tourné en dehors ; la rotation appartient, comme il a été dit, au poids du membre ; mais la luxation en arrière est essentiellement due à la rétraction des muscles fléchisseurs.
§ II. — Variétés des luxations pathologiques.
On distingue d’abord ici, comme pour les luxations traumatiques, des luxations incomplètes , des luxations complètes, des luxations multiples , parmi lesquelles se remarquent surtout les luxations doubles symétriques , c’est-à-dire affectant la même articulation des deux côtés. Mais si l’on songe toutefois que la majeure partie des luxations pathologiques sont dues au relâchement des ligaments, et que .ce relâchement s’opère en général graduellement, on ne devra pas s’étonner de trouver les luxations incomplètes beaucoup plus communes que les complètes, dont elles sont, pour ainsi dire, le premier degré. Ainsi, même dans les articulations orbiculaires, nous trouverons de ces subluxations que ne permettent point les causes traumatiques, et où le déplacement est si léger que le sujet le reproduit et le réduit à volonté par la seule action musculaire. D’autres fois, notamment dans les ginglymes, les arthrodies, les ampbiarthroses, les surfaces articulaires se débordent à peine de quelques millimètres, et le caractère delà subluxation gît bien moins dans ce déplacement latéral presque insignifiant que dans l’écartement des os d’un côté, tandis qu’ils se rapprochent et se pressent du côté opposé; en sorte que le symptôme principal étant une inclinaison plus ou moins forte des os contigus l’un sur l’autre, on a créé pour cette variété la dénomination spéciale de déviation. Tout le monde connaît les déviations de l’épine , les déviations du genou; j’ai moi-même
DES LUXATIONS - PATHOLOGIQUES
étudié, dans un travail spécial, les déviations latérales du gros orteil ; et le pied-bot commence par une déviation du môme genre. Quelques modernes ont détaché ces déviations du cadre naturel des luxations, où elles avaient été rangées par Hippocrate, pour les transporter aux difformités. C’était méconnaître leur véritable nature; et, à raison de leur fréquence même, une description générale des luxations pathologiques offrirait une trop regrettable lacune, si on ne les y comprenait pas.
Mais une distinction non moins essentielle pour les luxations pathologiques que pour les traumatiques est celle qui les sépare en luxations simples et en luxations compliquées.
Les luxations simples sont celles dans lesquelles, sauf les altérations produites par l’effet du temps, les surfaces articulaires n’ont point été attaquées par la maladie, et les ligaments extérieurs n’ont point été détruits. Dès lors, à quelque cause qu’elles se rattachent, elles se ressemblent par ces deux points essentiels, intégrité des surfaces articulaires, simple distension des ligaments extérieurs.
Dans les luxations compliquées , au contraire, les surfaces articulaires sont essentiellement altérées ; tantôt déformées, élargies, dépolies, éburnées, comme dans le rhumatisme goutteux; tantôt érodées par la carie, comme dans les tumeurs blanches. Il importe d’autant plus d’insister sur ce point, que ce qui entretient encore tant de confusion dans les esprits au sujet des luxations pathologiques, c’est l’habitude où l’on est de considérer comme un de leurs éléments essentiels une complication qui tend au contraire à en altérer les caractères et la nature.
En effet, dès que la carie dépasse un certain degré, elle aboutit à la destruction des surfaces et même des extrémités articulaires, et c’est abuser des termes que de dire qu’elles sont déplacées quand elles n’existent plus. J.-L. Petit d’abord, mais surtout Sabatier et Boyer, ont contribué à entretenir cette erreur, en appelant luxation consécutive ou spontanée les désordres produits par la carie dans l’articulation coxo-fémorale. Afin de prévenir désormais toute confusion à cet égard, je donnerai à ces destructions des os, simulant un changement de rapports, le nom significatif de pseudo-luxations.
§ III. — Symptômes, marche et terminaisons.
Je ne traiterai ici que des luxations à l’état simple, renvoyant les luxations compliquées à un article spécial.
De notre étude des causes prédisposantes et déterminantes, il résulte qüe les luxations pathologiques se produisent de deux manièresVou brusquement, sous l’influence d’un choc extérieur ou de la contraction musculaire ; elles offrent alors à peu près les mêmes phénomènes que les luxations traumatiques ; ou bien lentement, sans que le sujet s’en aperçoive, hormis quand elles ont atteint un certain degré,- c’est le cas de la plupart des déviations; enfin, quelquefois la luxation, ayant procédé d’abord par degrés insensibles, §e complète tout à coup brusquement : cela se remarque principalement dans les luxations coxo-fémorales.
Les luxations symétriques se produisent généralement ensemble, surtout lorsqu’elles proviennent de paralysie ou de convulsions; mais quelquefois elles se font à des dates différentes. Walter a décrit le bassin d’une femme de 40 ans qui avait eu les deux fémurs luxés en haut et en arrière ; la luxation du fémür droit datait de l’enfance; l’autre s’était faite dans un âge plus avancé1. J’ai moi-même publié l’observation d’un enfant qui avait eu la rotule gauche luxée à l’âge de 9 mois, et la rotule droite à 8 ans et demi 2.
Lorsque la luxation se fait brusquement, on entend parfois le bruit que produit l’échappement des surfaces articulaires; quand elle a lieu lentement, il n’y a de bruit d’aucune sorte. La douleur existe rarement, hors dans le cas d’inflammation préalable, et tient alors surtout à l’inflammation. II en est de même du gonflement, qui peut bien précéder, mais qui ne suit presque jamais. La mobilité est généralement plus grande que dans les'luxations traumatiques; les mouvements volontaires sont même le plus souvent conservés, hors dans les luxations complètes ou compliquées d’inflammation; et le seul signe qui
1 Walter, Musœum anatomictm, n° 1696.
3 Mémoire cité: Revue médico-chirurgicale, t. XIII.
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ne manque jamais, est la déformation de l’articulation et des parties qui en dépendent.
La marche et les terminaisons ont aussi quelque chose de spécial. Bon nombre de ces luxations se réduisent spontanément; tel est le cas d’abord de celles que l’on produit et que l’on réduit volontairement; tel est le cas encore des déviations commençantes de l’épine et du genou, qui s’effacent plus ou moins quand le sujet fait effort pour maintenir la rectitude du tronc ou de la jambe, et qui disparaissent presque entièrement dans le décubitus horizontal. Lorsqu’il n’y a qu’une légère subluxation, on voit même des guérisons accomplies par les seuls efforts de la nature, soit que les muscles paralysés reprenant leur vigueur rapprochent les surfaces articulaires, soit que, les muscles n’ayant jamais perdu leur action, les ligaments recouvrent leur solidité; de là, les guérisons spontanées des déviations de l’épine et du genou, du relâchement des symphyses pelviennes. Dans le cas cité plus haut de luxation des deux rotules, la luxation de la rotule gauche se guérit. à la suite d’une chute sur le genou, et la guérison persistait encore au bout de 7 ans.
Quand le relâchement des ligaments a été porté plus loin, le retour des fonctions musculaires ramène bien les os à leur place ; mais ils demeurent sujets à s’écarter dans certains mouvements. A. Cooper a vu un jeune homme qui avait été pris, à l’époque de la dentition, d’une paralysie du côté droit. Les muscles de l’épaule étaient atrophiés -, le sujet pouvait porter la tête humérale par-dessus ( over ) le bord glénoïdien postérieur, d’où elle revenait facilement à sa place. A la vérité, le fait est si brièvement rapporté, qu’on peut douter si le déplacement s’opérait par l’effet des muscles ; la chose est plus claire dans le cas suivant, où le relâchement avait été longtemps à s’opérer 5 la paralysie étant incomplète.
Un jeune homme de 17 ans avait eu, vers l’âge de 4 ans, des convulsions violentes qui lui avaient laissé le bras droit plus faible et moins nourri que l’autre. Toutefois, il ne laissait pas de s’en servir ; lorsqu’à l’âge de 12 ans il s’aperçut que l’épaule se déformait en certains mouvements ; et cet état de choses durait depuis cinq ans, lorsqu’il vint consulter Dupuytren. Le relâchement de la capsule était manifeste ; si l’on por-
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tait le coude en haut, en dedansot en avant, la tête de l’humérus fuyait en arrière où elle soulevait les faisceaux postérieurs du deltoïde, tandis que les faisceaux antérieurs s’affaissaient aplatis sur la cavité glénoïde. Le malade lui-même reproduisait le déplacement dans deux sortes de mouvements : ou bien en exerçant de fortes tractions avec le bras rapproché de la poitrine, ou bien en prenant avec la main malade un point d’appui sur l’épaule saine, et élevant avec effort l’épaule malade comme pour supporter un fardeau ; on voyait alors les fibres antérieures du deltoïde se contracter et former au devant de l’épaule une tumeur dure, assez apparente ; tandis que ses fibres postérieures, plus rares, étaient distendues et soulevées parla tête humérale. Dans tous les cas, il suffisait délaisser pendre le membre abandonné à son propre poids pour que la tête revînt à sa place
Les luxations non réduites présentent pendant fort longtemps les mêmes phénomènes qu’à leur origine, savoir une grande mobilité et une grande facilité de réduction. Cependant, le déplacement s’accroît de plus en plus, bien que non pas toujours d’une manière graduelle. Telle déviation de l’épine ou du genou, après être restée plusieurs années stationnaire, augmente tout à coup d’une façon alarmante ; de même, à côté des luxations du fémur qui ne font aucun progrès ou qui font des progrès si lents que le sujet s’en aperçoit à peine, il en est d’autres où le raccourcissement du membre s’accroît si subitement qu’on est porté à présumer un déplacement plus considérable. Nous en verrons à la fois l’explication et la preuve en exposant l’anatomie pathologique de ces luxations.
Enfin, à une période encore plus avancée, la mobilité diminue ou même disparaît, le déplacement est rebelle à tous les efforts; et alors, sur le vivant même, on peut reconnaître dans les articulations peu profondes que les os ont subi des altérations, par exemple que la pression les a diminués dans un sens, tandis que l’absence de pression les a fait croître surabondamment dans un autre. J’ai vu, sur un sujet de 63 ans, une déviation du genou en dedans, de 48 ans de date, qui avait déterminé un allongement de 12 millimètres de la face
Lacombe, Thèse irnug., 1818, ©bs. 6.
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interne du tibia. Sur un autre malade, la déviation, commencée à 15 ans, avait produit, neuf ans plus tard, un allongement analogue de 25 millimètres. Nous aurons à revenir sur ces altérations, en traitant de Fanatomie pathologique.
Les luxations pathologiques arrivant dans l’enfance ou dans l’âge de la croissance , entraînent sur le développement des membres les mêmes conséquences que les luxations traumatiques; il serait donc inutile d’y revenir.
Mais il y a un autre point de vue qu’il importe de ne pas négliger : c’est l’influence de certaines luxations, et principalement des déviations, sur les articulations voisines ou plus éloignées. Une courbure, dans une région du rachis, entraîne à peu près inévitablement une ou plusieurs courbures en sens inverse dans les régions supérieures ou inférieures, ce que l’on nomme courbures de balancement. Les déviations du pied en dedans ont pour effet de rejeter le genou en dehors ; les déviations du genou en dedans inclinent le bassin du côté du membre malade, obligent même parfois le rachis à se courber légèrement, tandis que le pied se reporte en dedans, et que la jambe opposée même se dévie à la longue pour s’accommoder à la direction de la jambe malade. Tout cela tient à la nécessité de maintenir l’équilibre dans la station et dans la marche, et l’on nè voit rien d’analogue au membre supérieur.
§ IV. — Anatomie pathologique.
Le fait qui domine cette partie de l’histoire dès luxations pathologiques et qui établit un contraste frappant entre elles et les luxations traumatiques, c’est l’allongement sans rupture des ligaments. J’ai déjà dit ce que la dissection faisait voir dans les symphyses relâchées du bassin ; j’ai mentionné pareillement une autopsie de Stanley, relative à deux doubles luxations des fémurs par paralysie. On peut voir, pi. XXIX, fig. 6, une luxation pathologique de la rotule ; la moitié de la capsule a été enlevée par le bistouri pour montrer les rapports nouveaux de la rotule; mais les ligaments étaient entiers, et, sauf leur allongement, il n’y avait nulle autre altération dans la jointure. Les fig. 1 et 2, pL XXVIII, représentent une luxa-
tion du fémur qui, selon le dire du malade, remontait à a première enfance ; on y voit la capsule distendue sans rupture, et le ligament rond tiraillé au point d’être devenu filiforme.
On comprend cependant qu’à ce degré de ténuité le moindre tiraillement nouveau eût suffi pour rompre ce ligament. Une inflammation survenant dans l’articulation luxée amènerait pareillement des ruptures indépendantes de la luxation même. Un chirurgien de marine, à la suite d’un ancien rhumatisme articulaire, avait gardé quelque faiblesse au genou droit; en 1834, à la suite d’une longue marche, les extrémités osseuses commencèrent à se tuméfier ; en 1835, la jambe commença à se dévier en dedans, et, en 1836, le tibia se luxa en avant du fémur. En 1837, il vint au Val-de-Grâçe ou j’eus occasion de l’examiner; on tenta la réduction, qui ne put se maintenir, et cependant le malade avait fini par marcher à l’aide d’une machine, quand, vers la fin de 1838, une inflammation violente amena dans le genou une collection de sérosité purulente si considérable, que la synoviale se rompit, et M. Thierry amputa la cuisse. La dissection du genou montra les ligaments latéraux et les ligaments croisés allongés, rubanés , le ligament rotulien lui-même aplati et allongé ; la synoviale offrait en haut et en bas deux déchirures qui avaient livré passage au liquide, et qui bien évidemment étaient étrangères à la luxation1.
Quand la luxation a succédé à une inflammation aiguë, qui a respecté cependant les cartilages et les os. certains ligaments intérieurs peuvent être détruits, bien que la capsule demeure entière. À. Bonn a disséqué le genou d’une vieille femme qui, quelques années auparavant, y avait éprouvé une inflammation si intense qu’on avait désespéré de sa vie. Elle se rétablit néanmoins, mais le genou resta flasque et sans force ; le tibia était remonté en arrière du fémur , la rotule luxée en dehors du condyle externe, où elle jouait' librement dans les mouvements de la jambe. La capsule articulaire était allongée de sorte qu’elle enveloppait la tête luxée du tibia et la séparait du fémur; mais, chose remarquable, les ligaments croisés et les cartilages semi-lunaires avaient disparu a.
1 L’Expérience, t. II, p. 60, et t. V, p. 369.
- A. Bonn, Descript. thesauri ossium Hoviani, p. 19.
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Enfin, dans d’autres cas, l’inflammation qui précède la luxation a tellement ramolli les ligaments extérieurs qu’ils se déchirent pour livrer passage à l’os luxé ; mais ce sont des luxations compliquées, sur lesquelles je reviendrai après les luxations simples.
Lorsque l’articulation luxée fait peu d’exercice, comme dans les cas de paralysie, les os participent bien à l’atrophie du membre; mais, exempts de pression, ils ne subissent aucune déformation. Dans la double luxation du fémur de Stanley, après plus de deux ans, il n’y avait encore aucune déformation des surfaces articulaires.
Si, au contraire, les os sont soumis à une pression quelconque, soit extérieure, soit surtout provenant du poids du membre et de l’action musculaire, cette pression finira par déformer les surfaces osseuses, qui garderont l’empreinte de celle qui les aura comprimées. M. Cruveilhier cite un cas de subluxation du bras par paralysie, dans laquelle la tête humérale portait habituellement sur un point de la circonférence de la cavité glénoïde , par suite d'un appareil contentif ; cette tête lui présenta me coche verticale K Dans la luxation du fémur, représentée pi. XXVIII, fig. 1 et 2, on voit très-nettement la tête fémorale aplatie et dénudée en partie de son cartilage, tandis que la fosse iliaque sur laquelle elle appuyait par l’intermédiaire de la capsule s’est creusée réciproquement d’une dépression circulaire.
M. Bouteiller a disséqué une luxation de l’épaule, chez une femme de 3l ans, qui l’attribuait à une chute faite à l’âge de deux ans ; Fintégrité de la capsule articulaire attestait du moins qu’il ne s’agissait pas d’une luxation traumatique, et les muscles bien qu’atrophiés n’offraient pas la dégénérescence graisseuse de la paralysie. La cavité glénoïde, à peine concave, était dépourvue de cartilage ; la tête humérale, portée en dessous et un peu en dedans, appuyant sur l’omoplate par l’intermédiaire de la capsule, était pareillement dépourvue de cartilage, sauf dans les points en contact avec le bourrelet glénoïdien 2.
R. W. Smith adonné pareillement des dissections de vieilles
* Cruveilhier, Anat. pathol. gén., t. I, p. 691.
8 Buliet. de la Soc. anatomiq., 1849, p. 59.
luxations symétriques de l’épaule, les unes en avant, les autres en arrière, d’origine d’ailleurs inconnue. La cavité glénoïde était déformée ou plutôt transportée soit en avant, soit en arrière de sa place naturelle, reconnaissable pourtant à son cartilage d’incrustation et au bourrelet glénoïdien conservé intact. La tête humérale avait subi une déformation en rapport avec celle de sa cavité.
Je sais bien qu’à ces derniers faits on peut reprocher leur origine douteuse, d’autant plus que Smith lupmême les range parmi les luxations congéniales. Mais l’unique raison d’un tel diagnostic c’est qu’elles étaient symétriques ; et je pense qu’il n’est plus nécessaire de s’y arrêter. Ajoutez que, la plupart des luxations congéniales n’étant au fond que des luxations pathologiques intrà-utérines, les altérations anatomiques ne diffèrent pas dans les unes et dans les autres. C’est ce qui va ressortir au reste de l’étude avec d’autres faits d’une origine plus certaine.
Chez ce chirurgien de marine, amputé par M. Thierry, la luxation datait de trois ans et demi environ. Les surfaces articulaires, rugueuses, couvertes encore çàetlà de cartilages, y étaient déprimées de telle sorte, que le tibia ne gardait plus que 1 centimètre de son ancienne surface articulaire, et, en arrière, il était taillé en biseau, de telle sorte que, tendant toujours à se porter en haut et en avant, la contention était impossible. Le condyle interne du fémur offrait une usure analogue.
Chez la vieille femme de A. Bonn, la luxation s’étant faite en arrière, la pression avait surtout agi sur les condyles du fémur ; la saillie postérieure du condyle interne était déprimée, le condyle externe entièrement effacé, la gouttière in- M * termédiaire remplacée par une surface plane cartilagineuse, assez égale, et le tibia déformé en conséquence.
Cette, pression agit donc ou quand les os sont en contact immédiat, ou à travers des ligaments intermédiaires. Les vertèbres sont dans ce dernier cas, et cependant, dans les déviations anciennes, l’effet de la pression est des plus sensibles. M. Cruveilhier a mesuré la hauteur des vertèbres chez un sujet dévié qui avait servi à ses leçons d’anatomie ; à !a région dorsale, les vertèbres offraient, du côté de la concavité, 3/4 de
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ligne, 1 ligne et jusqu’à 2 lignes de moins que du côté de la convexité ; à la région lombaire, la différence allait de 2 à 3 lignes. M, Martin a étudié pareillement le rachis d’une femme de 58 ans, portant une courbure lombaire très-forte, et une autre dorsale plus faible. La hauteur des vertèbres lombaires, du côté de la concavité où s’exerce la pression, était de 2 à 3 lignes au-dessous de la hauteur des mêmes vertèbres du côté delà convexité, et, pour les cinq vertèbres, la différence totale était de 11 lignes'.
Je ne veux pas omettre de remarquer que cette différence n’est pas uniquement due à l’atrophie du côté comprimé, mais bien aussi à l’accroissement du côté opposé, dégagé même de la pression normale. Nous ne pouvons pas comparer exactement la hauteur de ces vertèbres déformées à celle qu’elles auraient eue à l’état normal ; cependant, en les mettant en regard des vertèbres saines que les frères Weber ont mesurées 2, on s’aperçoit déjà que le côté de la convexité a gagné quelque chose. Mais cela était surtout manifeste pour la deuxième et la troisième vertèbre lombaire chez le sujet de M. Cruveilhier. La pression avait été si forte que le fibro-cartilage avait disparu, et que les deux vertèbres s’étaient soudées du côté de la concavité. Or, les deux corps ainsi réunis n’offraient qu’une hauteur totale de 16 lignes ; du côté de la convexité, les deux corps isolés avaient ensemble une hauteur de 27 lignes ou 63 millimètres -, la hauteur moyenne assignée à ces deux vertèbres par les frères Weber n’atteint pas 57 millimètre? A joutez que le cartilage qui les séparait avait acquis, du côiérae convexité, la hauteur inouïe de 7 1.‘ s, 15 fo cires, plus du double de l’état normal. ^
Cet accroissement en longueur par ... ; de pression s’était déjà présenté à nous pour les lus ons traumatiques. J’avais cité alors, comme un exemp’ srquable.de cette loi générale, la luxation du radius rep ré „• piA XXIY, jig ■ 6, que ses caractères doivent faire 1 . aux luxations patho¬
logiques de la première enfar é on aux luxations congéniales. J’ai signalé, dans le paragr e précédent, l’accroisse-
' Maisonabe, Journal clinig ■ ; jrmités , t. I, p. 167 et 176.
s Encyclopédie anatomiqw P- 292
ment de longueur du côté interne du tibia, dans les déviations du genou en dedans ; on aperçoit quelque chose d’analogue, pl. XXIX, fig. 4, pour un déplacement plus compliqué; seulement le coin osseux qui comble l’intervalle entre le tibia et le fémur n’adhérait ni à l’un ni à l’autre.
Enfin, dans une dernière période, la pression sur les ligaments devient telle qu’ils s’atténuent, s’absorbent, disparaissent ; alors les os arrivent en contact-, et de là des conséquences fort différentes selon la mobilité dont ils jouissent. Dans les déviations rachidiennes, la mobilité étant très-faible, finit par s’annuler ; les deux corps vertébraux en contact se soudent; M. Cruveilhier nous en a fourni un exemple. Dans les luxations du fémur, la mobilité diminue encore, mais sans cesser entièrement ; seulement, la destruction de la capsule écartant la différence essentielle qui sépare les luxations pathologiquesdes luxations traumatiques, elles se comportent désormais de môme ; sur l’os iliaque s’opère un dépôt de matière osseuse dans lequel la tête fémorale se crée une cavité, et, arrivée à ce point, la luxation, sur le cadavre même, est presque absolument irréductible.
Yoilà pour ce qui concerne les ligaments et les os; reste à étudier l’état des muscles. L’anatomie pathologique a peutêtre encore quelque chose à découvrir à cet égard. Dans les luxations récentes sans inflammation et sans contracture, les muscles sont à l’état normal. Les contractures récentes n’altèrent pas davantage leur aspect; enfin, la rétraction pathologicfûie altère beaucoup moins le tissu musculaire même que les tissus îübreux qui en dépendent. J’avais déjà noté, dès 1838, ce fait curieux que les gaines aponévrotiques se rétractent avec les muscler dans les moignons enflammés, et que dans les fractures avec chevauchement, les fibres musculaires offrent leur aspect ordin aire, sauf un léger épanchement de lymphe près de la fracture même; puis, un peu plus tard, j’avais signalé dans les fractures de la rotule l’énorme rétraction du ligament rotulien, portée au point de lui enlever la moitié de sa longueur et de renverser complètement en avant le fragment inférieur *. M. Gerdy a étudié depuis lors la rétraction
■ Malgaigne, Anatomie chirurgicale, 1838, t. I, p. 119 et 120;— et Journa1 de chirurgie, 1843, p. 236.
DES LUXATiONS PATHOLOGIQUES. 241
des tissas blancs d’une manière plus générale ; dans un cas de tumeur blanche du genou avec rétraction des muscles fléchisseurs, il a trouvé les muscles mollasses, friables, un peu pâles, sans rétraction évidente, ayant leurs fibres unies par du tissu cellulaire induré; en sorte qu’il explique, au moins dans certains cas, la rétraction des muscles par l’induration de leur tissu cellulaire intersticiel. De plus, leurs gaines aponévrotiques étaient épaissies, rétractées ; et dans un cas de flexion de l’avant-bras par suite de phlegmon diffus et d’abcès inter-musculaires, il a revu les mômes phénomènes et en outre les tendons raides, tendus, ayant un volume hors de proportion avec la gracilité des muscles*. Ce que nous appelons la rétraction pathologique des muscles ne serait-il donc que la rétraction de leurs gaines, de leurs tendons, de leur tissu cellulaire? Cette conséquence est exagérée sans doute, et les muscles jouissent au moins de leur rétractilité normale ; il faut pourtant se1 rappeler le cas si curieux de Pouteau, ou, après une amputation de cuisse, la rétraction fut telle que quelques muscles étaient repliés en S. Evidemment alors, la rétraction des tissus cellulo-fibreux avait été plus loin que celle des fibres musculaires.
Enfin, que deviennent les muscles dans les luxations vieillies? Ceux qui étaient restés sains d’abord et qui, raccourcis par le fait de la luxation, gardent cependant leurs fonctions, finissent par s’accommoder à cette situation nouvelle, et sont plus courts qu’à l’état normal, sans subir de dégénérescence ; ainsi les muscles des gouttières vertébrales conservent généralement leur tissu normal dans les déviations de '’épine. Les muscles contracturés, comme en général les muscles qui ne fonctionnent plus, s’atrophient, pâlissent, et passent à la dégénérescence graisseuse ; on n’en saurait citer d’exemple plus frappant que les muscles du mollet dans le pied-bot invétéré.
î§ V. — diagnostic.
Les moyens d’arriver à reconnaître la présence d’un déplacement ne sont pas autres ici que pour les luxations trauma-
* Gerdy, Mémoire sur les rétractions des tissus blancs ; Revue médico-chir ., 1. 1, p. 272.
tiques; seulement, il faut se rappeler qu’on est rarement averti du moment où la luxation s’opère ; et dès lors, il faut surveiller attentivement les affections qui la préparent ou la déterminent, pour la reconnaître dès qu’elle s’est produite, et pour constater exactement et sa date, et son origine,
Les luxations pathologiques risquent surtout d’être confondues 1° avec les luxations traumatiques ; 2° avec les luxations congéniales; 3° avec les pseudo-luxations déterminées par la carie articulaire.
J’ai dit déjà que quand la luxation est brusquement produite par des contractions convulsives, sa nature peut demeurer douteuse. La facilité des récidives, après un traitement consécutif convenable, sert à peu près seule à juger la question.
Lorsqu’à la suite d’un choc extérieur, un gonflement considérable enveloppe une articulation, et qu’après l’avoir dissipé, une luxation est reconnue, on peut se demander si elle est l’effet du choc ou de l’hydarthrose aiguë. Cette difficulté est quelquefois très-embarrassante ; heureusement qu’elle influe peu sur le traitement.
Quand la luxation date de loin et que les renseignements font défaut, comme si le sujet la porte depuis l’enfance on lorsqu’on la trouve sur le cadavre, on peut encore la prendre pour une luxation traumatique ou pour une luxation congéniale.
Nos musées sont peuplés de vieilles luxations du fémur d’or rigine inconnue, et dont la nature est sujette à discussion. Quand la luxation est unique et se montre avec une nouvelle cavité articulaire, on la eroit volontiers traumatique; nous avons vu toutefois que cette cavité se rencontre à la dernière période des luxations pathologiques. S’il n’y a pas de cavité, si la tête du fémur est enveloppée dans sa capsule allongée, on penche pour une luxation çongéniale; et, si les deux fémurs sont luxés à la fois, la démonstration paraît complète.
Je ne saurais trop m’élever contre ces déterminations hasardées, qui attestent seulement la longue ignorance où l’on est resté des conditions desluxations pathologiques. Sur le cadavre et sans renseignements antérieurs, il est impossible de les distinguer des congéniales. J’ai cité ces deux cas de luxa-
DÉS LUXATIONS PATHOLOGIQUES. $43
fions doubles, et symétriques de l’humérus, disséquées par il. W. Smith, et qu’il regarde comme congéniales, uniquement à cause de leur symétrie. C’est là un argument qui ne vaut plus la peine d’être sérieusement réfuté ; et si l’on étudie à fond les observations, on trouve que l’un des sujets était une folle de 29 ans, morte d’une inflammation chronique des méninges; l’autre était une femme de 42 ans, aliénée depuis l’âge de 15 ans, sujette d’ailleurs à de violentes attaques d’épilepsie qui avaient fini par l’emporter. Bans ces deux cas, mais surtout dans le dernier, il est excessivement probable que les luxations n’étaient pas congéniales.
Les luxations pathologiques ne risquent guère d’être confondues avec les pseudo-luxations tant qu’elles sont à l’état simple; je reviendrai donc sur ce point en traitant des luxations compliquées.
Enfin, le diagnostic établi, il serait important de reconnaître si les ligaments sont encore intacts ou bien s’il s’est formé une cavité osseuse; si les os ont gardé leur Forme ou s’ils ont été déformés, allongés, raccourcis, taillés en biseau, etc. ; enfin s’ils sont mobiles, ou réunis par des adhérences fibreuses, ou confondus par une soudure osseuse. Les difficultés sont les mêmes que pour les vieilles luxations traumatiques, et ne peuvent être surmontées, quand elles le peuvent, que par une étude approfondie de chaque cas particulier.
§ VI. — Pronostic.
Le pronostic est singulièrement variable, selon la cause, l’ancienneté, l’étendue et les complications de la luxation. Je poserai seulement ici quelques règles générales,
Au premier degré, c’est-rà-^dire quand il n’y a d’autre altération organique que le relâchement des, ligaments, il est généralement facile de réduire la luxation ; ii est plus difficile de la maintenir réduite,' et les appareils de contention doivent être portés fort longtemps, pour rendre aux ligaments leur solidité et prévenir les récidives •
A un degré plus avancé, lorsque les. surfaces osseuses ont subi des déformations et ne se correspondent plus exacte-'
ment, on peut bien les ramener sur le même plan et corriger jusqu’à un certain point la difformité ; mais déjà l’on ne peut plus l’effacer complètement. Tous ceux qui ont annoncé des guérisons complètes du pied-bot et des déviations rachidiennes à ce 2e degré se sont trompés eux-mêmes ou ont voulu tromper les autres.
A un degré plus avancé encore, lorsque la déformation a atteint le corps des os luxés et s’est étendue même aux os voisins; lorsqu’il s’est formé de nouvelles articulations et de nouveaux ligaments, tout ce qu’on peut faire est de s’attacher à diminuer , les inconvénients de. la difformité et à prévenir ses progrès ultérieurs.
Enfin, à la soudure complète il n’y a rien à opposer, sauf peut-être la résection pour quelques articulations, comme au coude et au genou.
§ VII. — Traitement.
On pourrait, très-assurément, diviser ici les moyens de traitement en trois catégories : le traitement prophylactique , qui s’attaquerait à la maladie primitive , et même, avant de la vaincre, prendrait les précautions nécessaires pour qu’elle suivît son cours sans amener la luxation ; le traitement préparatoire , qui, la luxation une fois produite, commencerait par combattre l’affection qui l'a déterminée, pour ramener la luxation à l’état simple ; et enfin le traitement direct, dirigé contre la luxation même. Mais j.e me borne à signaler la nécessité des deux premiers, qui sont plutôt du ressort de la thérapeutique générale, pour insister particulièrement sur l’autre.
Les indications ne sont pas autres ici qUe pour les luxations traumatiques, et se réduisent à trois chefs : réduire, maintenir, et restituer les mouvements des jointures. Mais on a eu le plus souvent recours à des procédés un peu différents.
1° De la réduction. — Quand le déplacement est récent, ou qu’avec une date fort ancienne il n’offre d’autre altération organique que le relâchement des ligaments, on procède à la réduction comme pour les luxations traumatiques les plus simples, par les méthodes de douceur. Les muscles n’oppo-
DES LUXATIONS PATHOLOGIQUES
sant d’autre résistance que celle de la rétraction ou de la contraction physiologiques, les mains du chirurgien y suffisent généralement, ou tout au plus a- t-il recours aux aides; jamais il n’est besoin d’une grande force, même pour l’articulation coxo-fémorale, et j’ai déjà mentionné les luxations de cette jointure que certains sujets produisent et réduisent à volonté. L’exemple le plus curieux de la facilité de ces réductions est assurément l’observation d’A. Bérard, d’une luxation du tibia en dehors du fémur4 avec raccourcissement de 3 à 4 centimètres et usure des condyles articulaires ; la mobilité du genou était telle que la luxation se réduisait par le moindre effort; sauf à récidiver dès qu’on l’abandonnait à ellemême*.
Lorsque les ligaments, allongés d’un côté, se sont raccourcis de l’autre, comme dans les déviations, pour peu que la date en soit ancienne, la réduction immédiate serait à peu près impossible 5 il est donc préférable à tous égards de soumettre les ligaments raccourcis à une distension lente et prolongée, et il y a alors trois méthodes différentes, savoir : V extension, la pression, et la réduction par les attitudes.
L’ extension est bien la même, au fond, que pour les luxations traumatiques -, ce sont toujours des moyens de préhension, des lacs et des forces extensives. Appliquez ces moyens de préhension aux déviations de l’épine ; ce seront, pour la contre-extension, un casque ou un collier appuyant sur le menton et l’occiput, des anses rembourrées passant sous les aisselles; pour l’extension, *urie ceinture serrée autour ou audéssus du bassin, des courroies au-dessus des genoux et audessus du coude-pied. Alors, ouïe sujet est étendu sur un lit, et les lacs rattachés aux appareils de préhension sont tirés en haut et en bas par des poids, par des ressorts, par des treuils à cliquet mis en jeu à l’aide d’une manivelle ; et l’on reconnaît jusque dans ses défauts l’imitation de l’antique banc d’Hippocrate; ou bien le sujet a la faculté de se lever, de marcher; et l’extension est faite à l’aide d’une ou plusieurs tiges d’acier qui, prenant leur point d’appui en bas sur la ceinture pelvienne, se rattachent en haut, soit au casque ( machine de
Gasetie des hôpitaux, 1842, p. 258.
Levacher ), soit aux anses des aisselles {corsets à tuteurs).
Le vice radical de cette- méthode, c’est qu’elle distend d’abord les articulations demeurées Saines, avant dë porter son action sur les ligaments raccourcis qui résistent davantage; et ceux-ci vinssent-ils à céder, il y aurait encore à craindre que l’extension ne portât sur leur portion déjà trop allongée, et ne l’allongeât davantage.
La pression mécanique s’exerce à l’aide de cravates, dé courroies ou de plaques métalliques rembourrées, sur la saillie formée par là jointure ou les jointures déviées, tandis que les deux bouts du levier représenté parle tronc ou le membre sont attirés en sens contraire. Cette méthode est presque la seule en usage pour le redressement du pied-bot ; elle a été aussi prônée pour les déviations du genou , et enfin elle a été appliquée aux déviations du rachis; de là, les lits mécaniques, dans lesquels tantôt on a accouplé la pression et l’extension, idée fort peu rationnelle ( lit à extension sigmoïde ), tantôt on à exercé la pression pure ( appareil de May or, lit à flexions opposées). Mais comme le décubitus prolongé affaiblit les forces qu’il est urgent de rétablir, MM. Chailly et Godier avaient construit Un corset mécanique propre à remplir la même indication, tout en laissant marcher le malade \
Cette méthode a une puissance incontestable pour déprimer et effacer les saillies; elle tend à allonger les ligaments raccourcis, à raccourcir les ligaments allongés : aussi est-elle de beaucoup préférable à la précédente. On lui reproche d’agir d’uné façon purement mécanique, d’immobiliser les articulations malades et lés muscles qui les meuvent, et conséquemment d’entretenir leur débilité. Cet inconvénient est surtout manifeste dans lés lits mécaniques, qui doivent être généralement rejetés ; il est moindre, sans toutefois disparaître entièrement, dans le corset dé MM. Chailly et Godier. M. Mellet avait construit, pour le genou, une attelle externe articulée; qui devait permettre les mouvements de flexion et d’extension; mais alors la pression est beaucoup moins sûre; elle s’annule presque complètement dans la flexion; et, pour les déviations un peu graves, M. Mellet lui-même a été obligé de
1 Précis de la raehidiorthosie , etc., Paris, 1842.
DES LUXATIONS PATHOLOGIQUES
revenir à une attelle rigide qui immobilise l'articulation.
La réduction par les attitudes consiste à donner au membre ou au tronc une attitude telle que, pour maintenir l’équilibre, les musclés soient obligés de l’infléchir en sens inverse de la déviation, et, au lieu de faire obstacle à la réduction, comme dans les autres méthodes, en deviennent eux-mêmes le principal agent. On a essayé, par exemple, dans les déviations de l’épine, de faire porter au sujet un soulier plus élevé du côté de la principale courbure, de le faire asseoir sur un siège inégal, eu sorte que le côté correspondant du bassin fût plus élevé que l’autre, afin d’incliner outre mesure le rachis du côté où déjà là déviation entraîne sa partie supérieure, et de forcer ainsi le malade à le redresser. Ces petits moyens, outre leur insuffisance, ont même un grave inconvénient qui doit en faire rejeter l’emploi ; c’est que le sujet, pour rétablir son équilibre, n’a pas besoin de redresser la courbure principale, et qu’il lui suffit de réporter la tête et le haut au tronc en sens inverse, en forçant l’une des courbures de balancement, ou même en en créant une nouvelle. C’est sur le centre de la courbure principale qu’il faut diriger l’effort de redressement ; et c’est eh pressant directement sur cette partie, à l’aide de sa courroie pectorale, que l’appareil de M. Hossard fait agir si efficacement les muscles du rachis au profit delà réduction.
Le pied se prête peu aux appareils de ce genre; A. Paré indique bien une bottine à semelle plus épaisse en dehors, pour renverser la plante de ce côté ; mais on n’attaque ainsi qu’un des éléments du pied-bot. En renflant au contraire le côté interne de la semelle, on obtient, pour la déviation du genou en dedans , un appareil d’une efficacité comparable à celle de la ceinture de M. Hossard. Il faut seulement que le soulier ou la bottine soit maintenue, par une attelle métallique qui se rattache au haut de la jambe par une embrasse circulaire. Le pied ainsi renversé en dedans, par une conséquence immédiate le genou est rejeté en dehors , sans que d’ailleurs rien entrave ses mouvements, puisque l’appareil ne monte pas jusqu’à la jointure. J’en ai fréquemment fait usage avec succès,
L’effet de ces appareils n’est pas purement mécanique. Au rebours de tous les autres, ils n’agissent que quand le sujet
agit lui-même, dans la station, dans la marche, dans les exercices du corps, et plus spécialement dans l’exercice des jointures malades ; la faiblesse générale, prédisposition si puissante, est combattue en même temps que le relâchement local, qu’elle tendait pour le moins à entretenir.
Dans les luxations complètes et anciennes, soit qu’elles aient eu lieu sans inflammation, soit que l’inflammation ait disparu sans laisser de traces, les os jouent plus ou moins librement dans leurs ligaments allongés; les obstacles à la réduction sont le raccourcissement des muscles, parfois 1s rétraction de quelques faisceaux ligamenteux, et enfin la déformation des surfaces articulaires ; pour les luxations coxofémorales, il faut ajouter l’engorgement du paquet adipeux qui occupe le fond de la cavité cotyloïde.
Il semble qu’Hippocrate traitait ces luxations, comme les luxations traumatiques, par la réduction immédiate. Mais depuis cette époque, Fart a souffert une lacune immense, qui tend seulement de nos jours à se combler. La réduction a été tentée par deux méthodes, savoir l’extension immédiate et l’extension prolongée.
L’extension immédiate est d’une origine un peu plus récente que l'autre. On a rapporté aux luxations pathologiques cette luxation de la hanche dont Guyenot a fait l’histoire , et dont Cabanis aurait obtenu la réduction en une seule séance, au bout de vingt-six mois1. Mais, d’un autre côté, Delpech a nié que ce fut une luxation ; et l’observation est tellement incomplète, qu’il n’est pas plus sûr d’opter pour une opinion que pour l’autre. Le premier essai réel de cette méthode ne remonte donc qu’en 1837. C’était pour cette luxation du genou dont M. Thierry a donné l’histoire. MM. Gama, Soudan, Sédillot, H. Larrey et moi-même, nousavions conclu en faveur delà réduction immédiate; la moufle fut appliquée, mais sans succès, et plus tard cette tentative fût répétée aussi infructueusement par MM. Thierry et Laugier. L’autopsie révéla la cause matérielle de l’insuccès, dans la déformation des surfaces articulaires. En
1 Humbert, Essai sur la, manière de réduire les lux. spontanées de l'art, coxo-fémorale, p. 144..— Celte opinion est de Champion, de Bar-le-duc, qui avait également fourni au livre de Humbert la plupart des recherches d’érudition.
DES LUXATIONS PATHOLOGIQUES
1852, j’ai tenté deux réductions du même genre : une fois avec M. Amussat fils, sur un genou luxé en arrière et distendu par une hydarthrose ; les os furent bien ramenés en rapport, mais l’extension cessée, la luxation reparaissait, et tous les moyens de contention échouèrent, ce qui nous parut tenir à la même cause que dans l’observation de M. Thierry. L’autre cas, plus curieux, était une luxation du fémur en arrière, survenue chez un enfant de quatre ans à la suite d’une coxalgie qui ne remontait pas à plus de sept mois; le fémur était mobile dans sa position nouvelle, sans engorgement ni douleur. L’extension, pratiquée avec la moufle, fut portée d’abord à 75 kilogrammes; à ce moment, la saillie de la tête avait disparu, et il me semblait la sentir entourée du rebord eotyloïdien, mais non entièrement rentrée dans sa cavité ; aussi, à peine l’extension avait cessé que le déplacement avait reparu. Un léger gonflement suivit l’opération, et disparut au bout de quelques jours. Je voulus alors essayer de l’extension prolongée, d’abord avec un poids de 3 kilogrammes, qui put être porté à 7 kilogrammes en protégeant la jambe par un bandage dextriné. Au bout d’un mois, n’apercevant aucun changement dans la position de la tête fémorale, je réappliquai la moufle et portai la traction jusqu’à 115 kilogrammes, sans pouvoir même cette fois ramener la tête dans sa cavité.
Quel obstacle s’était donc opposé la première fois à la contention? Je n’en saurais présumer d’autre que le gonflement du paquet adipeux ou eotyloïdien. L’impossibilité de la réduction au second essai tenait sans doute aux conséquences de l’irritation déterminée par le premier. Quoi qu’il en soit, ces deux observations sont remarquables : premièrement, par l’innocuité des tractions et leur efficacité pour la réduction momentanée; secondement, par l’impossibilité où je me suis trouvé dé maintenir la réduction obtenue.
L’extension prolongée a été appliquée pour la première fois par Humbert de Morley, dès 1828, aux luxations pathologiques de la cuisse; et, quoique le diagnostic soit fort équivoque dans quelques-unes de ses observations, il faut bien reconnaître que dans d’autres il a eu affaire à des luxations réelles. La durée de l’extension était très-variable ; dans un cas il suffit de cinq jours; dans un autre il fallut treize mois.
DES LUXAl'iÔÎVS.
Tantôt l’extension était continue ; d’autres fois on la suspendait par intervalles pour soulager les malades. Une lacune regrettable a trait au degré de la force employée -, nulle part l’auteur n’en donne même une indication approximative. Quant aux appareils, ils ne différaient de ceux que j’ai décrits pour la réduction des luxations traumatiques que par une complication incroyable; et, au total, c’était la vis pour l’extension, et la ceinture autour du bassin pour la contre- extension.
M. Pravaz a pareillement appliqué l’extension prolongée à plusieurs cas dé luxations pathologiques, qu’il a rangées à tort parmi les luxations congéniales. Dans un cas, la luxation s’était produite à l’âge de 2 ans et demi ; dans un autre, à l’âge de 7 ans. L’extension dut être continuée quatre et sept mois ; elle s’opérait à l’aide de poids ; l’auteur a négligé aussi dé noter le degré de la forcé employée.
Les guérisons annoncées par ces deux orthopédistes leur ont été, à tous deux, également contestées; mais ce débat s’étant surtout élevé à propos des luxations congéniales, je dirai seulement ici que, dans les cas de luxations pathologiques qu’ils rapportent, le fait de la réduction me paraît difficile à nier. Le fait de la guérison est une autre affaire; cette question sera discutée en temps et lieu.
L’extension prolongée et tous les procédés qui, comme elle, n’amènent la réduction qu’à force de temps, sans même y réussir toujours, ont lassé la patience de quelques chirurgiens ; et, n’espérant pas mieux dés réductions de vive force, ils se sont demandé s’il ne conviendrait pas de diviser tout d’abord les principaux obstacles, muscles et ligaments. Ainsi d’abord a été coupé le tendon d’Achille dans le pied-bot ; puis, l’utilité de cette section ayant été reconnue, lorsqu’elle ne suffisait pas on a coupé d’autres tendons : puis on a coupé l’aponévrose plantaire, et cette fois déjà avec plus de revers que de succès; puis est venue pour les déviations de l’épine la myotomie rachidienne ; puis l’auteur de cette myotomie a essayé de couper, dans les déviations du genou en dedans, le ligament latéral externe, le ligament latéral interne, le tendon du biceps, et ce qu’il appelle les deux tendons du fascia lata ; et enfin on dit que Dieffenbach avait coupé divers muscles de la hanche dans les luxations pathologiques du fémur.
DES LDXÂÏIÔfe PXÏ'HOL'OGIQUES. 251
Là seule observation de Dieffenbâeh que j’aie pu consulter n’â aucunement trait, malgré son titre, à la réduction d’une luxation *. J’ai fait une enquête assez longue sur la myotomie rachidienne pour être en droit de conclure que la section des muscles n’a pas produit jusqu’à présent Une seule guérison, et qu’elle s’attaque à une rétraction musculaire bien rare, puisque je ne l’ai jamais rencontrée2. Quanta la déviation du gênoü en dedans, outre ce que plusieurs des sections pratiquées présentent de confus et d’irrationnel , nous verrons que leur utilité est restée jusqu’à présent fort contestable. Au total, à part la section du tendon d’Achille pour aider à la cure du pied— bot, la plupart des autres sections auraient besoin d’être mieux justifiées ; et bien qu’on ne puisse dire que l’indication ne s’en présentera jamais, puisqu’elle se présente bien dans lés luxations traümatiques, du moins est-il certain que, comme dans les luxations traumatiques, elle sera toujours rare et exceptionnelle.
Contention. — Au total, et quelle que soit en certains cas la difficulté de la réduction, on a pu voir déjà que, la réduction obtenue, la tâche la plus difficile peut-être consiste à la maintenir. Là difficulté ici est double. Il faut d’abord retenir les os en contact; et la îàxité des ligaments d’une part, l’action des muscles de l’autre, enfin, pour peu quelaluxatien soitanciénne, là déformation des surfaces articulaires, font souvent que les os s’échappent dès qu’on a cessé l’extension. Aussi faut-il alors, Ou bien laisser en place les appareils qui ont servi à la réduction, comme on fait pour les déviations^ ou remplacer les appareils d’extension par dés appareils spécialement destinés à la contention.
Yoilà pour les premiers temps qui suivent la réduction ; mais lors même que les os, dans le repos, ne sont plus sollicités par les muscles à quitter leur place, dès qu’il s’agira de les mouvoir, eh Supposant qu’il n’y ait nulle déformation de leurs surfaces, nul engorgement de leurs cavités, il reste la laxité dés ligaments qui semble devoir toujours menacer de récidive. Aussi lès appareils de contention doivent-ils être por-
1 Phillips, Chirurgie de Dieffenbâeh, p. 48.
3 Mémoire sur la myotomie rachidienne; Journal de ■chirurgie, 1844.
tés fort longtemps ; le pied-bot le plus léger, qu’on peut redresser en quinze jours, devra porter un brodequin mécanique au moins six mois ; pour peu qu’il soit plus grave, il faut le maintenir avec une chaussure spéciale durant plusieurs années ; Delpech déclarait que les enfants devaient garder ce moyen de contention jusqu’au développement du squelette. Les déviations du genou demandent que l’appareil soit conservé au moins un an chez les plus jeunes sujets 5 et, passé l’âge de 5 à 6 ans, il faut en prolonger l’emploi bien davantage. Les déviations rachidiennes ne permettent guère d’abandonner la ceinture à levier avant au moins deux ans révolus.
Pour les luxations proprement dites, le temps nécessaire à la consolidation est fort difficile à préciser. Il faut que les ligaments se rétractent d’une étendue toujours plus considérable que dans les déviations ; il faudrait donc un temps plus considérable encore que pour ces dernières, mais les faits manquent pour en décider.
Ne saurait-on agir sur les ligaments par d’autres moyens que la position et le repos ? Hippocrate recommande le massage pour resserrer les articulations trop lâches. J’ai déjà dit comment il employait le feu pour les récidives des luxations humérales traumatiques; M. A. Séverin dit que la cautérisation lui a réussi chez mn certain André Petrini, dont la rotule se luxait fréquemment'; et j’ai vu moi-même des raies de feu longitudinales, tracées en grand nombre autour du genou, resserrer notablement les ligaments relâchés, bien qu’encore sans luxation réelle. J’ai parlé déjà des douches, des vésicatoires, recommandés par A. Cooper contre les récidives des luxations de la mâchoire, qui semblent dues le plus souvent au relâchement des ligaments; mais je dois ajouter que j’y ai peu de confiance.
Au lieu d’agir sur les ligaments, M. J. Guérin a songé à détruire l’action des muscles qui attirent l’os dans le sens du déplacement. Une jeune fille de 17 ans souffrait depuis quelques mois d’une luxation incomplète de la rotule en dehors, qui se reproduisait à chaque pas dans l’extension de la jambe- On crut reconnaître une rétraction du vaste externe; on opéra
s M. A. Séverin, De Exopyrid , cap. 106.
UES LUXATIONS PATHOLOGIQUES
ia section sous-cutanée de ce muscle ; après un mois de repos, on laissa marcher la malade, le genou soutenu par une genouillère ; on prescrivit des douches salées pour raffermir les ligaments; et cinq mois après l’opération, la guérison, diton, était complète. Une telle guérison aurait d’autant plus mérité d’être constatée, qu’évidemment la section du muscle avait été insuffisante pour la produire •* .
Enfin, on peut réussir quelquefois en s’attaquant à la maladie originelle; ainsi, l’électricité peut être appliquée avec succès aux luxations par paralysie 5 et un traitement fortifiant convient à celles qui paraissent dépendre de la débilité générale. J’ai cité une luxation de la mâchoire, pour laquelle Brodie usa utilement des ferrugineux ; et l’on se souvient aussi de cette luxation du fémur, guérie à l’aide du quinquina. Il est certain qu’un régime tonique aide beaucoup à la cure des déviations de la taille et des déviations du genou chez les jeunes sujets \ Dugès rapporte même le cas d’un double pied-bot survenu par suite de paralysie chéz un enfanLcîe quelques années, et qu’il guérit uniquement par l’emploi des amers et des frictions sur le trajet des nerfs et les lombes 2.
3° Rétablissement des mouvements. — On voit par ce qui précède que le rétablissement des mouvements du membre, qui, pour les luxations traumatiques, trouve son plus grand obstacle dans la raideur articulaire, est surtout entravé dans les luxations pathologiques par l’excessive laxité des* articulations. La difficulté est quelquefois telle qu’au genou, par exemple, on est obligé de sacrifier la mobilité pour assuser la solidité.
Ce n’est pas que, dans certains cas, onVait aussi à lutter contre la raideur articulaire, lorsque la luxation dépend d’une hydarthrose inflammatoire encore subsistante, ou bien lorsque la réduction a réveillé une inflammation seulement assoupie. La conduite à tenir est la même alors que dans les luxations traumatiques, à moins que l’inflammation ne soit de nature à faire craindre une altération des os, auquel cas les indications sont les mêmes que pour les luxations compliquées.
Il reste à dire quelques mots des luxations irréductibles.
* Gazette des hôpitaux, 1842, p. 372.
» + Dugès, Thèse inaug., Paris, 1821, p. 16.
Tantôt le chirurgien doit chercher à développer les mouvements utiles par l’exercice, comme dans les luxations traumatiques ; d’autres fois, au genou par exemple, il faut seulement assurer la fixité du membre; enfin, quand on conserve les mouvements, quelquefois une nouvelle indication se révèle, qui consiste à empêcher les progrès du déplacement. J’y fer viendrai à l’occasion des luxations congéniales.
g VIII. — Ses luxations compliquées.
Je ne m’arrêterai pas à certaines complications tellement graves que la luxation n’est plus elle- même qu’un accident fort secondaire;des luxations de la clavicule produites par des anévrysmes du tronc brachio- céphalique doivent trouver place dans l’étiologie générale , mais on comprend qu’elles échappent totalement aux ressources de l’art.
Les déplacements qu’amène à sa suite le rhumatisme chronique sont preStpie aussi rebelles; la déformation à peu près constantedes surfaces articulaires les rejette parmi les luxations irréductibles, e?t elle^s offrent dès lors les mêmes indications.
Mais les luxations compliquées de ramollissement et de destruction des ligaments et des. cartilages, ou même d’érosion partielle des os* méritent une attention spéciale. Elles reçois naissent p<ïur«*§use ces arthrites rebelles ou plutôt mal traitées qui portent le nom de tumeurs blanches, et ont été plus particulièfèmént étudiées au genou, à la hanche, aux articulations de Failli et de l’axis. Tantôt a l’état de subluxations, quelquefois iuxatiofis complètes, elles s'accompagnent çn général d’un engorgement des parties molles ambiantes qui persiste même après que l’inflammation a cessé , d’une rétraction pathologique des muscles contigus, et par suite d’une immobilité du membre qui ne cède guère qu’au prix de vives douleurs.
Si les choses en cet état sont abandonnées à elles-mêmes, ou bien, le mal continuant, la carie détruira les extrémités articulaires, et l’on n’aura plus qu’une pseudo-luxation au lieu d’une luxation réelle ; si la nature est la plus forte, les os se consolideront dans leur position vicieuse, soif par des adhérences fibreuses, soit par une véritable soudure.
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L’anatomie pathologique révèle des désordres nombreux et variés. Il faut cependant faire justice d’abord de deux théories auxquelles le scalpel a donné naissance. Ainsi Desault ex* pliquait la luxation coxo-fémorale par le gonflement du cartilage de la cavité cotyloïde 5 Rust, par le gonflement, de la tête du fémur , et ce gonflement des os lui paraissait également la cause organique d’autres luxations. Il est vrai que les extrémités osseuses sont quelquefois hypertrophiées ; mais cela est rare, et je ne pense pas que jamais luxation ait eu lieu en vertu d’une pareille cause. Quant au gonflement des cartilages, il sufflt, pour voir d’où vient l’erreur, de reproduire la description de Desault. Chez une jeune personne morte après une coxalgie qui avait duré près d’un an, il trouva la tête fémorale encore recouverte de son cartilage, luxée en dehors et en haut ; la capsule déchirée, toute la cavité cotyloïde remplie par une matière jaunâtre , inorganique , ressemblant assez bien à du lard, dont elle avait la consistance. C’est là ce que Desault prenait pour l’ancien cartilage.
La capsule était déchirée ici, bien que la tête luxée fût encore intacte. Dans une autre observation de Desault, la tête, également intacte, reposait sur le bord de sa cavité ; la capsule était allongée sans déchirure.
Desault n’a pas noté l’état des os; on en prendra une idée dans le fait suivant, publié par M. Parise. Le sujet était un enfant de douze ans, que j’avais eu à traiter d’une coxalgie, en 1838, à l’hôpital des Enfants. La tête fémorale était luxée en haut et en arrière, et présentait une rainure à son sommet, qui appuyait sur le rebord cotyloïdien ; une autre dépression plus large paraissait due à l’amincissement de son cartilage. Le tissu osseux, ramolli vers le sommet, s’écrasait sous le doigt, et contenait un liquide noirâtre dans ses cellules élargies. La capsule et le ligament rond étaient encore intacts, seulement allongés et ramollis. La cavité cotyloïde, saine en apparence, renfermait une sérosité jaunâtre, contenant des flocons albumineux. Ajoutez que la fosse iliaque était le siège d’un gonflement uniforme 1 .
* Parise, Recherches sur les lux. spontanées du fémur ; Archiv. gén. de médecine, 1842, t. XIV, p. 30.
Quelquefois, les ligaments résistent encore, malgré les plus graves désordres à l’intérieur. Ainsi Brodie a vu le fémur luxé sans rupture de ia capsule fibreuse , bien que celle-ci fût remplie de pus, le ligament rond disparu, les cartilages articulaires détruits presque en totalité, les os dénudés atteints par la carie, et ia cavité cotyloïde comblée en grande partie par une substance molle et vasculaire. Le même auteur a noté des phénomènes semblables dans une luxation du genou en arrière. Les ligaments latéraux étaient sains, la synoviale même exempte de toute apparence morbide ; mais les ligaments croisés détruits, les cartilages semilunaires et les cartilages d’incrustation entièrement disparus, et les os cariés à leur surface *.
Il faut, pour que les ligaments gardent ainsLleur intégrité, que la luxation se soit faite peu à peu ; et le plus souvent aussi elle demeure incomplète. Ils peuvent m’hne être perforés sans que l’échappement des os y soit pour rien, la distension étant alors opérée par les liquides sécrétés. Sur un sujet de trente ans, porteur d’une luxation pathologique du fémur déjà ancienne, Lesauvage trouva d’abord à la partie postérieure de l’article une tumeur du volume d’un œuf, contenant un liquide séro-muqueux mêlé de concrétions albumineuses; une étroite ouverture faisait communiquer cette tumeur avec la capsule remplie de matières semblables. Le cartilage, érodé en quelques points de 1a cavité cotyloïde, était à peu près enlevé sur toute 1a tête du fémur, qui appuyait audessus du rebord cotyloïdien ; et la tête avait même perdu, par une sorte d’usure, les couches superficielles de son tissu osseux 2.
Si l’inflammation a été plus vive et le déplacement plus complet, les ligaments extérieurs se rompent sous la pression des os 5 M. Bonnet en a cité un exemple. Sur- un sujet de 18 ans, mort en 45 jours d’une coxalgie violenté, il trouva la tête fémorale remontée de 3 à 4 centimètres au-dessus du rebord supérieur de sa cavité ; la capsule rougeâtre, ramollie , s’était
■ Brodie, Traité des mal. des articul., trad. franç., p. 91 et 112.
2 Lesauvage, Mémoire sur les lux. spontanées; Archiv. gén. de médecine, # 1835, t. IX, p. 270.
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déchirée en haut et en arrière pour lui livrer passage, et le bourrelet cotyloïdien était détruit au point correspondant. Les cartilages d’incrustation étaient presque entièrement disparus; du pus baignait toutes ces parties ; et le paquet adipeux, vivement injecté, recouvert de fausses membranes, formait une masse fongueuse rougeâtre, remontant en forme de champignon sur les parties occupées par le cartilage *.
Enfin, dans presque tous les cas de ce genre, et surtout chez les jeunes sujets, les extrémités osseuses sont rouges, plus ou moins privées de leur consistance primitive, et par là même plus exposées aux fractures. Comme les ligaments sont ramollis eux-mêmes, ils se rompent généralement plutôt que les os, surtout quand ceux-ci ont une notable épaisseur. Mais s’il s’agit d’apophyses plus minces , la fracture peut avoir lieu; et nous verrons] dans les luxations atlo-axoïdiennes un cas où l’apophfSe odontoïde s’était rompue, laissant ses ligaments intacts, et un autre où l’apophyse et ses ligaments avaient été détruits ensemble.
Lorsque les choses en arrivent à ce point, il n’y a plus qu’une nuance qui sépare la luxation de la pseudo-luxation ; sur le cadavre même on trouve des cas qui sont sur la limite et pourraient être également rapportés à l’une ou à l’autre ; à plus forte raison le diagnostic est-il quelquefois obscur sur le vivant. Heureusement que la méprise est sans importance pour ces cas intermédiaires; elle serait plus grave pour lés cas plus tranchés ; mais c’est dans l’étude de chaque luxation à part qu’il faudra rechercher les moyens de l’éviter.
Le pronostic est grave en ceci, que la réduction est difficile, parfois impossible, et que, même après la réduction, presque jamais l’articulation ne recouvrera ses mouvements, mais sera condamnée à la raideur, sinon à une véritable ankylosé.
La réduction semblerait donc, de prime abord, assez peu utile. Cependant, sans parler de l’avantage de corriger une difformité, la réduction est parfois indispensable, soit pour rendre à un membre une attitude et une solidité qui lui permettent de remplir quelques fonctions, soit, ce qui est plus important
1 Bonnet, Traité des mal. des articulations, t. II, p. 3 94.
encore , pour prévenir la compression du bulbe rachidien* dans les luxations atlo-axoïdiennes.
Salmade paraît avoir essayé le premier d’attaquer une luxation pathologique Compliquée du fémur, par des extensions douces et répétées ; il y employait la main seule Harris, en 1 833, a usé de la même méthode en se servant d’un appareil a ; M. Trinquiera imité cet exemple 1 * 3. Humbert de Morley traitait toutes ces luxations simples ou compliquées par l’extension continue; Jossé, d’Amiens, l’a également essayée deux fois4 5, et enfin M. Bonnet à tenté la réduction immédiate
D’un autre côté, M. Yiricël a appliqué, dès 1836, l’extension continue à la réduction d’une luxation atlo-axoïdiehne ; et, plus tard, j’ai réussi à réduire, à l’aidë des poulies, une luxation du genou.
Il y aurait donc eu trois méthodes employées, toutes trois alléguant des succès. Toutefois, je pense qu’on peut écarter, quant à présent, les extensions répétées. Les trois observations de Salmade, de Harris , de M. Trinquier ne supportent pas l’examen ; et, avant de se prévaloir d’une réduction obtenue, il conviendrait d’établir qu’on a eu affairé à une luxation. Des tractions intermittentes semblent d’ailleurs propres à surexciter l’irritation; ët je n’oserais m’y fier pour mon compte.
L’extension continue a plus de valeur ; et c’est la seule méthode applicable aux luxations atlo-axoïdiennes, à cause du danger de tirailler la moelle. Là aussi, il n’y a guère qu’un glissement de surfaces presque planes ; et les appareils trouvent de larges points d’appui à la tête ët aux épaules. Pour les luxatidns des membres, je doute qu’elle offre une puissance suffisante, du moins dans la plupart des cas ; jë discuterai ailleurs les guérisons qu’on lui a attribuées.
La réduction immédiate s’opère par l’extension, la pression, et au besoin par les autres manœuvres üsitéespour les luxations
1 Salmade, Précis d’obs. sur lès mal. de la lymphe, 1803, p. 73.
a Gazette des hôpitaux , 1839; p: 530.
3 Trinquier; Quelques mots sur la lux. spontanée du fémur, in-4, Montpellier, 1845.
4 Josse fils, Mélanges de chir. pratique, 1835, p. 281.
5 Bonnet, Traité des triàlad. dès articulations, t. II, p. 409.
DES LUXATIONS PATHOLOGIQUES
traumatiques. La force à déployer est très-variable ; j’ai pu réduire une luxation du genou avec une traction de 80 kilogrammes, aidée de fortes pressions ; j’ai échoué une autre fois avec une traction plus que triple ; et M. Laugier m’a dit avoir porté infructueusement, dans un cas analogue, la traction au degré énorme de 360 kilogrammes. Une chose bien remarqua ble, c’est que ces essais, faitë dans une seule séance, n’ont eu aucune conséquence fâcheuse pour les malades.
L’obstacle essentiel vient ici des rétractions musculaires, mais surtout des adhérences fibreuses qu’il faudrait rompre ou diviser. Je n’y ai pas encore employé le couteau, et j’ai mieux aimé recourir aux procédés usités pour les vieilles luxations traumatiques. Mais il y a un danger facile à prévoir après ce que j’ai dit de l’anatomie pathologique ; c’est la rupture des os, favorisée par le ramollissement de leurs extrémités spongieuses. En réduisant ma première luxation du genou, je repoussais le fémur d’un côté, en attirant le tibia de l’autre ; la réduction obtenue, je m’aperçus que le fémur était fracturé vers l’union delà diaphyse avec l’épiphyse. La fracture s’était faite, sans bruit, sans déplacement ; personne ne s’en était aperçu ; elle se consolida d’ailleurs dans le temps ordinaire. Dans mes opérations subséquentes, j’ai pris soin d’entourer les os de fortes attelles bien matelassées, et j’ai pu opérer les manœuvres les plus énergiques sans aucun accident. Il faut toutefois se souvenir que les attelles ne protègent pas les os contre les mouvements de rotation, et se comporter en conséquence.
La réduction obtenue, le membre doit être assujetti à l’aide d’appareils solides dans la position où il remplira le mieux ses fonctions, en le supposant ankylosé. Je ne pense pas qu’on puisse rétablir les mouvements d’une articulation dénudée de ses cartilages; dans les prétendues guérisons annoncées jusqu’ici, on a toujours omis d’indiquer cet état de l’article.
Enfin, lorsque les os malades doivent supporter un poids considérable, comme celui de la tête pour les premières vertèbres, comme celui du tronc pour les os du membre inférieur, leur ramollissement explique comment des douleurs se font sentir dans la station et dans la. marche vers les articulations réduites. Il faut quelquefois six mois, un an et plus,
pour que ces douleurs disparaissent, probablement parce que la soudure s’est faite et que les os ont repris plus de solidité. J’en ai vu de frappants exemples, et j’en ai déduit cette règle de pratique, qu’il faut conserver les appareils de protection tant que le sujet ressent ces douleurs, et, même avec ces appareils, éviter tout ce qui pourrait déterminer une fatigue trop forte et éveiller une nouvelle irritation.
