CHAPITRE III

DES LUXATIONS CONGÉN1ALES

L’histoire de ces luxations remonte très-haut. Hippocrate en décrit un très-grand nombre, sous le titre de Luxations de naissance ; mais à part cette notion de leur origine, il ne les sépare pas de celles qui surviennent dans la première enfance : symptômes, conséquences, traitement, tout est commun -, et pour la réduction, il ne paraît pas les distinguer des luxations traumatiques. Après Hippocrate, la chirurgie semble reculer ; à peine si l’on retrouve de loin en loin quelque mention de ces luxations; Palletta, en 1788, traitant de la claudication congéniale, ne décrit encore que des déformations de la hanche-, et ce n’est qu’au dix-neuvième siècle que Scarpa a recommencé l’étude sérieuse du pied-bot; Palletta et Dupuytren, l’étude desluxations coxo-fémorales'. Ceci explique déjà comment, malgré les travaux plus récents, il reste encore bien des lacunes et des obscurités dans cette histoire. Ajoutez que, si l’on en excepte les pieds-bots, les luxations congéniales sont fort peu communes. Chaussier ayant fait recueillir durant cinq années, de 1807 à 1812, tous les cas de difformités

1Palletla, Adversat'ia chir. prima, 1788; et Eçcercit.patholog., parsl, 1820, p. 88; — Scarpa, Memoria su i piedi torti congeniti, 1803, traduit'par Léveillé, Paris, 1804 ; — - Dupuytren, Mémoire sur le déplacement originel ou cong . delà tête des fémurs ; Réperl. gén. d’anatomie, 1826j t. II, p. 151.

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congéniales observées à la Maternité, sur 23,293 enfants nés ou déposés à cet hospice, on en trouva d’abord 132 qui offraient quelque chose d’anormal ; et sur ces 132,

37 affectés de pieds-bots ;

1 avec rachitis, gibbosité et distorsion du dos;

1 portant 9 luxations à la fois

M. Dopp, refaisant un semblable travail à la maison impériale d’éducation (Enfants trouvés) de Saint-Pétersbourg, a trouvé, de 1834 à 1840, 155 enfants atteints de difformités congéniales, sur lesquels

21 pieds-bots:

1 avec raccourcissement de la caisse.

§ I. — Etiologie.

Les causes des luxations congéniales échappant le plus souvent à l’observation directe, on a cherché à y suppléer par les théories; et les théories n’ont pas manqué. A. Paré, pour les luxations du bras et de la cuisse, accusait les tractions des sages-femmes dans les accouchements difficiles; et nous avons vu que J.-L. Petit, consulté pour une luxation coxofémorale chez un enfant de cinq ans, n’hésita pas à l’attribuer à l’impéritie de la sage-femme, qui avait tiré l’enfant par les pieds. En siècle plus tard, Dupuytren inclinait à penser que les luxations congéniales du fémur étaient originelles, c’està-dire dépendaient d’un défaut dans l’organisation des germes. Ainsi, les premiers s’arrêtaient à l’accouchement, l’autre remontait avant la conception ; tandis que la majeure partie des observateurs regardent aujourd’hui ces luxations comme produites dans l’utérus même. Mais les deux premières opinions demandent pourtant à être examinées.

1° Y a-t-il des luxations originelles ? — Dupuytren alléguait à l’appui de cette idée, et le déplacement simultané des deux fémurs chez un bon nombre de sujets, et l’état de santé de ces enfants au moment de la naissance, et l’absence complète de tout symptôme de maladie antérieure : arguments si légers

1 Chaussier, Discours proti, à la distrïb. des prix de la Maternité m 1812.

qu’ils ne l’avaienl pas convaincu lui-même. M. Robert a ajouté la transmission par hérédité*. On cite, en effet, un certain nombre de cas de luxations congéniales héréditaires. DéjàParé avait remarqué que les boiteux engendrent les boiteux, non pas tousiours, mais le plus souuent. Zwinger a rapporté l’histoire fort curieuse d’une jeune dame qui, s’étant luxé la cuisse par accident et ne l’ayant pas eue réduite, mit au monde plus tard six enfants, trois fils et trois filles, et les trois fils apportèrent en naissant une luxation du fémur 1 2 3. M. Yital a vu un jeune 'homme affecté d’une double luxation congéniale, et dont la mère portait une semblable lésion, tandis que sa sœur avait seulement une luxation de la cuisse gauche s. M. Maissiat a cité une famille presque entière atteinte de luxations du fémur pendant plusieurs générations. La grand’mère, âgée de 80 ans, avait eu une luxation spontanée à 30 ans; et déjà elle racontait qu’elle avait eu trois tantes et une cousine boiteuses de naissance. Sa fille vint au monde avec un raccourcissement du membre droit, et eut à son tour quatre enfants, dont deux apportèrent l’infirmité héréditaire, savoir: une fille avec une double luxation, un fils avec une luxation du côté gauche 4. Marjolin et d’autres ont vu des cas du même genre. Enfin, pour le pied-bot, M. Duval a pareillement cité plusieurs exemples d’hérédité ; et il a même cru voir que la difformité se transmettait de préférence dé la mère ou de la grand’mère aux garçons ; du père ou du grand-père aux filles s. Mais d’abord, ces transmissions héréditaires sont des exceptions, même assez rares ; pour l’ordinaire, les parents affectés de luxations engendrent des enfants sains; et c’est de parents sains que proviennent la plupart des enfants affectés de luxations congéniales. Ajoutez que les cas de transmission avérée nedémontrent nullement la préexistence de la luxation dans le germe. Ainsi, dans cette famille citée par M. Maissiat, se trouvait une femme qui n’eut saluxation qu’à l’âge de trente ans; en sorte que l’jié-

1 Robert, Des vices cong. de conform. des articulations, thèse de concours, 1851, p. 170.

2 Zwinger, Theatr. praxeos medicœ, 1710, part. Il, p. 109.

3 Vital, Thèse inaug,, Paris, 1831.

4 Leçons orales de Dupuytren, 1. 1, p‘. 215.

3 Duval, Traité pratique du pied-bot, p. 112.

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rédité ne lui avait évidemment transmis qu’une prédisposition. Je rejette donc l’hypothèse des luxations originelles.

2° Y a-t-il des luxations produites pendant l’accouchement? — On comprend parfaitement la possibilité d’un tel accident; et A. Paré et J.-L. Petit ne sont pas les seuls qui y aient cru. Smellie rapporte qu’en 1730 il amena une petite fille par les pieds, non sans de violents efforts, à travers un bassin si étroit que dans deux couches antérieures les enfants étaient morts au passage. Il omit de vérifier l’état des membres ; environ trois mois après, le père vint l’informer que l’enfant ne pouvait remuer le bras gauche. Smellie la vit quelques semaines plus tard, reconnut une luxation et essaya vainement de la réduire. Il n’hésite pas à dire quelle avait été produite dans Paecouchement *. M. Y. Duval a également publié l’histoire d’une luxation de l’humérus dans la fosse sous-épineuse, que la mère attribuait à des tractions violentes exercées sur le bras lors de l’accouchement1 2 * ; M. Notta m’a communiqué un cas analogue observé sur un enfant extrait par le forceps, avec de grandes difficultés % et enfin je tiens de M. Yelpeau qu’il a eu à réduire, chez un enfant nouveau-né, une luxation de l’humérus, produite par les manœuvres de l’accoucheur. Dugès a vu une luxation de la tête du radius en avant, chez un enfant né dans une voiture et tombé entre les pieds de la mère; on peut bien se demander si la luxation n’a pas été le fait d’une pareille chute4. Les circonstances de l’qccpuchement ont été aussi accusées pour certaines luxations coxofémorales. En 1834, lors des premiers débats sur ce sujet à l’Académie de médecine, Capuron rapporta l’histoire d’une jeune fille de 1 1 ans, atteinte de deux luxations fémorales depuis sa naissance; elle était venue en double par les fesses, et Ig sage-femme avait appliqué les doigts sur les aines en • forme de crochets. A peu près vers le même temps, Langstaff, en Angleterre, émettait l’avis que ces luxations provenaient d’un accouchement par les pieds, et de mauvaises manœuvres de

1 Smellie, Observations, etc., trad. franç., t. III, p. 265 et 545.

2 Revue des spécialités, 1843, p. 227.

* Revue médico-chir., t. XIII, p: 213.

4 Dugès, Thèse inaug., 1821, p. 17.

l’accoucheur *. Trop évidemment la grande majorité des faits répugne à une pareille étiologie; mais, d’un autre côté, je ne pense pas qu’on soit fondé à la rejeter aussi absolument que l’ont fait les modernes. Les luxations ainsi produites seraient essentiellement traumatiques; et. en traitant du diagnostic, nous verrons qu’en effet quelques-uns de ces cas ont offert des , phénomènes qui les rapprochaient plutôt des luxations traumatiques que des pures luxations congéniales.

Peut-être y a-t-il quelques luxations, postérieures à la naissance, et dont la cause première remonterait aussi à l’accouchement. Smellie rapporte un cas de paralysie des deux bras chez un nouveau-né, qu’il rapporte à la compression de la tête dans le bassin ; heureusement la paralysie céda en peu de temps2. M. Danyau ayant extrait un enfant par le forceps, constata une paralysie du bras gauche, en même temps qu’une escarre le long du bord externe du trapèze, produite par la cuiller du forceps. L’enfant succomba le huitième jour ; et à l’autopsie le plexus brachial offrit une teinte sanguinolente qui résistait au frottement. Smellie avait aussi employé le forceps, et M. Danyau pense que sa paralysie double était pareillement due à la pression de cet instrument3. Si la paralysie eût persisté, assurément elle eût entraîné à la longue une subluxation des deux bras d’origine obstétricale.

En résumé, la plupart des luxations congéniales se produisent dans le cours de la vie intra-utérine ; mais à quelle époque et par quelles causes, c’est ce qui est encore en discussion. Les uns les rapportent à un arrêt de développement de l’embryon ; les autres à une maladie du fœtus ; d’autres, enfin, à des pressions ou des chocs extérieurs. De là, trois théories fort distinctes : l’une qui accuse une aberration du nisus formations; la seconde toute pathologique; la troisième purement mécanique.

1° La théorie des arrêts de développement recule la production des luxations aux premiers temps de la grossesse. Ainsi, lorsque les pieds se distinguent du tronc, de la sixième à la

' Voir Gazette médicale, 1834, p. 218, et 1836, p. 375.

* Smellie, mm. cité, t. II, p. 586.

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septième semaine, on dit qu’ils ont la plante tournée en dedans; le développement du pied, s’arrêtant à ce point, déterminerait le pied-bot congénial. Déjà Meckel avait donné cette explication ; M. Is. Geoffroy Saint-Hilaire, qui l’a adoptée, fait remarquer qu’en effet le pied-bot en dedans se rencontre surtout chez les monstres offrant d’autres arrêts de développement qui remontent à une époque très-peu avancée de la gestation '. A quoi l’on peut objecter que plusieurs de ces monstres n’ont point de pied-bot, et que d’autres ont des pieds-bots en sens inverse, ou même un pied-bot en dedans et un pied-bot en dehors; ce qui obligerait à recourir à deux théories différentes pour le même individu. Enfin, M. Cruveilhier a nié formellement que les pieds de l’embryon, du moment où ils peuvent être distincts, aient une autre direction qu’au moment de la naissance2. Breschet, appliquant l’arrêt de développement aux luxations du fémur, avait été plus malheureux encore, puisqu’il avait été conduit à conclure que la tête fémorale et sa cavité manquaient toujours 5 . L’arrêt de développement peut donc être invoqué tout au plus pour certains cas où les os manquent en totalité ou en partie ; mais il me paraît devoir être écarté de l’étiologie des luxations réelles.

2» La théorie pathologique est fort ancienne; déjà l’un des hippocratiques, au livre De V accouchement à sept mois , enseigne que les enfants estropiés, boiteux, etc., le sont devenus à la suite d’une maladie survenue dans le huitième mois de la grossesse, et apporte en preuve le témoignage des mères qui disent avoir plus souffert à cette époque que dans les grossesses ordinaires. Cette idée encore vague a été mieux précisée par les modernes ; mais les uns ont placé la maladie en dehors des articulations, dans les muscles et le système nerveux ; les autres l’ont cherchée dans les articulations mêmes. De là deux théories secondaires fort distinctes.

Les lésions des centres nerveux ont été invoquées d’abord pour le pied-bot. Béclard, qui l’attribuait à un affaiblissement de l’action nerveuse, expliquait sa fréquence chez les acéphales par

1 Traité de tératologie, t. ï, p. 404.

s Bulletin de V Acad, de méd., t. III, p. 187.

5 Mémoire cité de.Dupuytren, et Gazette médicale, 1834, p. 218.

DES LüXAÏilQPiS.

la destruction plus ou moins complète de la moelle épinière!. Plus tard, Delpech inclinait aussi à rapporter les malformations symétriques des hanches à un état anormal antérieur de Vun des grands foyers vitaux , la moelle épinière, par exemple , dont la conséquence aurait été une aberration de ïaçle nutritif*. De telles explications n’expliquent rien, et peuvent être comparées, selon l’expression pittoresque de M. Flourens, à un rideau qui couvre un vide. Mais dès 1823, Rudolphi, considérant que les convulsions déterminent fréquemment des déviations des pieds et des mains dans le jeune âge, avait pensé que la même cause peut aussi bien agir sur le fœtus, et avait formellement attribué le pied-bot congénial à des convulsions intra-utérines ®. Cette idée a été reprise plus tard par M. J. Guérin, qui l’a élevée à la hauteur d’une théorie générale.

Suivant cet auteur, toutes les luxations congéniales seraient donc le produit de la rétraction convulsive des muscles sollicitée par une lésion du système nerveux. Il s’appuie sur quatreordres de faits, savoir : 1° des cas de monstruosités montrant une destruction partielle ou totale des centres nerveux, associée à une rétraction plus ou moins générale du système musculaire et à des luxations plus ou moins nombreuses: 2° l’état des muscles rétractés, caractérisé par une tension extrême et une transformation fibreuse plus ou moins complète, et l’état des os auxquels ils s’insèrent ou qu’ils longent, lesquels présentent souvent des avulsions ou des fractures, indices des violences qu’ils ont souffertes ; 3° le rapport entre les lésions du système nerveux et les luxations produites; ainsi, l’absence de la portion inférieure de la moelle coïncidant avec des luxations bornées aux membres inférieurs ; l’absence de la portion supérieure entraînant des luxations des membres correspondants ; l’absence d’une moitié du cerveau déterminant des luxations d’un seulcété; 4° enfin, le rapport des luxations avec la rétraction musculaire, les os étant toujours entraînés du côté des muscles rétractés, et les luxations maintenues fixes et irréductibles par la tension rigide des muscles.

1 Mém. sur les fœtus acéphales; Bullet. delà Faculté, 1817, p. 513.

2 Delpech, De l’orthomorphie, 1. 1, p. 199.

3 Voir Malle, Médecine opératoire , p. 309.

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Rien de plus complet en apparence et de mieux coordonné que cette démonstration. Cependant, en allant au fond des choses, on est d’abord frappé de l’étendue des conclusions en regard de la pauvreté des faits. Ainsi, l’auteur ayant luimême, dressé l’inventaire de tous les cas quü avait eu V occasion de rencontrer, en écartant les luxations observées sur le vivant, qui ne sauraient éclaircir l’étiologie , et un cas d’absence des radius, toutes ses dissections se bornaient à sept sujets, savoir :

1 fœtus symèle, offrant des subluxations des deux clavicules sur le sternum, des deux humérus, des deux cubitus, des deux tibias sur le fémur, et enün dés luxations complètes des deux fémurs en haut et en dehors ;

1 fœtus agénosome, offrant un diastasis des pubis, des luxations de l’un des fémurs en haut, de l’antre fémur en haut et en avant ;

1 fœtus agénosome, avec subluxation des deux fémurs en arrière et en haut ;

1 fœtus dêrencéphale, avec luxation de la mâchoire ;

2 fœtus anencéphales, avec subluxation occipito-atloïdienne en arrière ;

h l’un de ces foetus offrait en outre une série de flexions anguleuses du rachis, dans le sens antéro-postérieur ;

1 fœtus de trois mois, avec luxation en dehors de la clavicule h

11 s’en faut de beaucoup d’abord queFon rencontre là toutes les lésions nerveuses annoncées; mais bien plus, on cherche en vain le rapport qui existe entre de tels faits et la théorie. Les monstres symèles sont caractérisés par la fusion des deux membres inférieurs; les agénosornes par une éventration avec absence plus ou moins complète des organes génitaux ; mais ces deux monstruosités n’affectent en rien le cerveau ni la moelle. Au contraire, dans les dérencéphales, il y a absence du cerveau et de la portion ceévicale de la moelle ; dans les anencéphales, absence du cerveau et de la moelle tout entière. Maintenant, n’est-il pas étrange de trouver des luxations si rares et si insignifiantes avec ces énormes destructions des centres nerveux, et les luxations les plus nombreuses avec l’intégrité du cerveau et de la moelle épinière? Ainsi, l’un des anencéphales ne portait qu’une subluxation occipito-atloïdienneen arrière ; or, cette luxation, admise et montrée à son

1 J. Guéris, Recherches sur les luxations congénitales, 1841.

auditoire en 1841, l’auteur la déclarait impossible en 1851, et la transformait en subluxation en avant'.

Les autres preuves de la théorie sont tout aussi fragiles. Ainsi, la tension rigide des muscles s’opposant à la réduction immédiate des luxations est une exception des plus rares; l’idée de leur transformation fibreuge est une pure erreur anatomique; et je ne connais pas unlleul exemple d’avulsion ou de fracture des os voisins accompagnant une luxation congéniale. Ajoutons que l’anencéphalie et la dérencéphalie, où se voient les plus grandes défectuosités des centres nerveux, remontent au premier ou au deuxième mois de la vie intràutérine, époque à laquelle il n’y a pas encore traces de muscles, et que les muscles ne possèdent la faculté de se contracter que vers le quatrième mois de la grossesse. Toutes les luxations où l’on fera intervenir l’action musculaire sont essentiellement postérieures au troisième et même probablement au quatrième mois.

Mais si la théorie générale est fausse, n’y a-t-il pas cependant quelques cas où les convulsions détermineraient chez le foetus, ainsi que chez l’enfant, des déviations des pieds et des mains, comme le voulait Rudolphi, et peut-être quelques autres déplacements? La majeure partie des pieds-bots se présentent à la naissance sans aucune contracture musculaire, et le moindre effort suffit pour les corriger ; mais quelques-uns sont plus rebelles, et la tension musculaire y est beaucoup plus prononcée. M. Duval a vu des enfants nés hémiplégiques et affectés de pied-bot du côté paralysé ; il en cite un venu au monde paraplégique, qui portait un pied-équin varus à droite, un valgus à gauche; et chez tous on observait en même temps une raideur générale des membres. Ici l’influence de l’action musculaire me paraît évidente ; mais je répète que ces cas sont les plus rares-, je ne saurais même citer d’exemple d’une autre luxation congéniale où la contraction musculaire ait joué un rôle que le suivant, qui est du à Chaussier. Une jeune dame, au commencement du neuvième mois de sa grossesse, ressentit tout à coup des mouvements si brusques

• Voir Gazette médicale, 1851, p, 227 et suiv.; et Revue médico-chir., t. IX, p. 316.

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de son enfant, qu’elle faillit perdre connaissance. Ces mouvevements se répétèrent à trois reprises dans l’intervalle de dix minutes, après quoi tout rentra dans l’ordre, et l’accouchement se fit naturellement au terme accoutumé. L’enfant était pâle et faible, et portait mgiluxation complète de l’avant-bras gauche en arrière de nàw^rus. Mais ici les muscles ont-ils tout fait? Si l’on consiJSMp jamais convulsions n’ont produitde semblable déplâP?!ænt hors de l’utérus, il paraîtra beaucoup plus vraisemblable que l’avant-bras aura heurté l’utérus, comme il aurait heurté le sol, et que la luxation s’est produite par un mécanisme comparable à celui des luxations traumatiques.

L’idée d’une affection articulaire est plus récente, et a été surtout appliquée aux luxations coxo-fémorales. Dupuytren l’avait discutée et rejetée, par la raison que ces luxations ne s’accompagnent jamais d’engorgements, d’abcès, ni des autres accidents qu’il croyait propres aux luxations pathologiques. M. Sédillot a indiqué, en 1836, comme la cause la plus fréquente de ces luxations, la mollesse et le relâchement de l’appareil ligamenteux ; j’ai émis à mon tour l’hypothèse d’une hydarthrose; et cette idée a surtout gagné du terrain depuis les recherches de M. Parise 1 .

L’objection qui arrêtait Dupuytren est aujourd’hui de nulle valeur, après ce que nous avons dit au chapitre précédent. Restait à obtenir une démonstration directe. Or, M. Parise, ayant eu occasion de disséquer des luxations coxo-fémorales chez trois enfants âgés de 15, 25 et 75 jours, chez deux d’entre eux, où la luxation était simple, trouva la capsule évidemment dilatée et contenant plus de synovie que du côté sain; et chez l’autre, ou la luxation était double, rencontra également la synovie en plus grande abondance q|® ^hs les cas ordinaires.

. Dans d’autres cas, on n’a pas trohvé d’hydarthrose, mais un gonflement du tissu adipeux cotyloïdien qui, remplissant plus ou moins la cavité, semblait en avoir chassé la tête du fémur. Déjà Palletta avait rencontré cette disposition chez un enfant

1 Sédillot, Journ. des comaiss. médico-chir.,Aü36, p. 307 ; — Malgaigne, Amt. chirurgicale, t. II, p. 560; — Parise, Archivés: générales de médecine, 184-2. t. XIV, p. 428.

de 15 jours, porteur d’une luxation double, et M. Parise l’a retrouvée chez un sujet de 10 jours, offrant également une luxation des deux côtés. L’hydarthrose avait-elle précédé et disparu? Les faits manquent pour recoudre cette question d’une manière absolue; déjà M.^meuil.a vu des fongosités très-déveioppées s’élever du f1|^Wâ cavité cotvloïde, en même temps que la capsule étà^^^Hhe par un liquide sanieux *.

Pour moi. après avoir longuement médité sur ce sujet, j’en suis venu à penser que l’inflammation des jointures joue un grand, rôle et dans les luxations coxo-fémorales et dans plusieurs autres, et même aussi dans diverses malformations corn géniales généralement rapportées à des arrêts de développe- “ ment. L’arthrite, chez le fœtus, ne se borne pas toujours à l’hydarthrose ; M. Treilhard LaTerrisse l’a vue chez des noüveau-nés occuper plusieurs jointures à la fois ; et dans un cas, par exemple, il a trouvé du pus dans les deux genoux et dans les quatre articulations des hanches et des épaules1 2 * 4. Sans aller jusqu’à la suppuration, elle détermine parfois un ramollissement étrange des épiphyses cartilagineuses -, M. Parisé m’a fait voir une tête de fémur d’un nouveau-né, qui se laissait pétrir presque comme de la cire. Cette altération ne permetelle pas d’expliquer ces déformations, ees atrophies, et jusqu’à ces destructions des surfaces articulaires, comprises à tort parmi les luxations congéniales, et que je rangerai parmi les pseudo-luxations ?

' 3° La théorie mécanique est aussi fort ancienne. L’auteur hippocratique du livre De la génération rapporte les mutilâ- . tions du fœtus à deux causes, ou bien à un choc direct reçu par la mère et transmis à l’enfant, ou à la pression qu’il subit dans une cavité utérine trop étroite. A. Paré expliquait le pied-bot par une pression extérieure, la mère s’étant tenue trop longtemps assise pendant la grossesse ; Buverney, par la mauvaise situation du fœtus dans l’utérus5; et cette opinion

1 Gazette des hôpitaux , 1852, p. 530.

2 Treilhard La Terrisse, Thèse inaug., Paris, 1833.

s Traité des mal. des os, t. II, p. 57. — A la page suivante, il signale la

tension inégale des muscles et des ligaments comme une condition des dévia¬

tions, mais nullement comme leur cause.

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prévalait encore du temps de Scarpa. Dupüytren semble aussi croire que la flexion, forcée des cuisses du fœtus n’est pas étrangère aux luxations du fémur; et enfin aujourd’hui M. Cruveiihier attribue toutes les luxations congéniales à une pression mécanique, soit par le fait d’une attitude vicieuse du fœtus, soit à cause de la pénurie des eaux de l’amnios, soit par une compression extérieure, ne laissant ainsi en dehors de sa théorie qufe les chocs portés sur le ventre de la mère 1 .

L’influence des pressions extérieures est bien difficile à démontrer* et jusqu’ici, dü moins, ne s’appuie que sur dés données assez Vagues. Palletta raconte avoir ouï des maris accuser leurs femmes des claudications congéniales de leurs enfants, pour s’être assises sur des Sièges trop bas pendant leur grossesse. Chaussier expliquait la fréquence du pied-bot dans la classe pauvre, parlés nombreuses grossesses illégitimes que les femmes cherchent à dissimuler sous dès vêtements serrés. Il y a ioin de là à une preuye suffisante.

La pression exercée par l’utérus trop peu dilaté a été remise en honneur par M. F. Martin, pour expliquer la formation du pied-bot. Il a fait remarquer que cette déviation est plus fréquente chez les garçons, mieux développés généralement que les filles ; que lés jumeaux y sont aussi plus exposés ; que les femmes ont eu le ventre plus petit que dans les grossesses normales ; et enfin il a rapporté dés observations ou|^ors de l'accouchement, l’amnios avait laissé échapper à peiné quelques cuillerées de liquide 2. Déjà, pour des lésions plus graves, Geoffroy Saint-Hilaire avait cité des cas où, à la suite de violences extérieures, la matrice avait perdu une notable quantité de liquide, ce qui n’avait pas empêché la grossesse d’atteindre le teème ordinaire3. ïl y a donc des faits réels qui attestent l’influence de l’étroitesse de la cavité utérine ; seulement il faudrait se garder de la trop généraliser. On a vu des accouchements presque à sec mettre au jour des enfants bien conformés; et, d’un autre côté, M. Duvâl, ayant dirigé sur ce point des recherches spéé%l#s pqur un très-grand nombre

1 Èuilel. del’Acaâ., t. III, p. 191 ; et Traité d'anat. pathol. , 1. 1, p. 505 et

- Bulletin de l’Académie de méd., t. I; p. 196 ; t. Il, p; 800 et t. IV, p. 428.

3 Is. Geoffroy Saint-Hilaire, Traité dé tératologie , !. TII; p. 537.

de pieds-bots, a ouï presque toujours les parents accuser, au contraire, l’abondance des eaux del’amnios'.

Mais pour la pression favorisée ou plutôt provoquée par une attitude vicieuse du fœtus, les faits sont plus nombreux et paraissent beaucoup plus concluants -, tantôt alors elle est exercée directement par l’utérus; tantôt les membres du fœtus, vicieusement placés, se compriment l’un l’autre. Déjà Bruckner avait vu un double pied-bot chez un enfant qui avait offert le pied gauche retenu et contourné dans le creux du jarret droit au moment de sa naissance2. M. Cruveilhier a fait de son côté cette curieuse remarque, que quand le pied-bot est unique, il affecte constamment le pied antérieur, c’est-àdire celui qui dans l’utérus est situé en avant de l’autre et supporte la pression directe de l’organe; et lorsqu’il est double, généralement le pied antérieur offre encore la déviation la plus considérable. Pour d’autres déplacements, il a cité le cas d’un fœtus venu au monde par les fesses, avec les membres inférieurs étendus et les pieds arcboutés sous la mâchoire; or, outre deux pieds-bots, les deux fémurs étaient luxés en arrière, et le genou droit subluxé en arrière de manière à présenter un angle rentrant en avant. On a objecté que ce fœtus portait d’autres vices de conformation d’origine évidemment différente; cela ne touche en rien à l’origine des luxations. Chaussjpr a retrouvé des déplacements analogues chez un enfant qui semblait d’ailleurs sain ; les deux pieds étaient luxés en arrière {sic); les deux tibias déplacés en arrière des genoux; l’un des fémurs luxé en dehors, l’autre dans le trou ovale, et enfin trois doigts de la main gauche étaient pareillement luxés en arrière. M. Bouvier a montré à l’Académie un fœtus de sept mois, venu par le siège, avec les membres inférieurs étendus et repliés en avant du tronc ; il y avait également un double pied-bot, une double subluxation des genoux en arrière, deux mains-boles, et une subluxation par extension forcée du coude droit. La pression extérieure était ici tellement évidente, que le bras gauche avait marqué une dépression sur le thorax5. Nous retrouverons d’ailleurs des luxations

1 Traité prat. du pied-bot, p. 103.

2 Laugier, art. Pied-bot du Dict. en 30 volumes.

s Bullet. de l’Académie, t. II, p. 701.

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isolées du genou avec flexion de la jambe en avant, qui échappent à toute autre interprétation.

J’ajoute que nulle autre théorie ne rend si bien compte, à mon sens, des nombreuses luxations qui se rencontrent chez les monstres. Rien de plus commun que le double pied-bot chez les acéphales, les anencéphales, les exencéphales ; les célosomiens offrent assez souvent les membres inférieurs tordus, cagneux, et les déviations les plus étranges du rachis. N’est-ce point parce que les acéphales se trouvent dans l’utérus, les jambes presque étendues; et que les autres monstres affectent pareillement des attitudes telles, qu’ils sont nécessairement comprimés dans leur sens vertical par une cavité arrondie ou ovoïde ? Chez un iniencéphale de Dugès, le rachis avait subi une torsion telle, que sa portion cervicale était repliée sous l’os basilaire, et sa portion dorsale étendue horizontalement sous la base du crâne. Les nombreuses luxations du foetus symèlede M. J. Guérin s’expliquent pareillement par l’extension forcée de son double membre inférieur. Pour les célosomiens, l’abdomen non fermé adhère presque immédiatement au placenta; le fœtus ne peut ni se pelotonner, ni se mouvoir, et M. Is. Geoffroy Saint-Hilaire tend lui-même à expliquer par cette immobilité la torsion des jambes et des pieds si commune chez ces monstres *. C’est aussi chez ces monstres que se rencontrent parfois des torsions telles de la région lombaire du rachis, qu’il ne saurait venir à l’idée de personne de les expliquer par l’action musculaire. Dans un cas célèbre rapporté parMéry, la torsion avait accompli un demi-cercle, en sorte que, la poitrine et le ventre regardant en avant, les parties sexuelles, les genoux et les pieds regardaient en arrière. M. Hénot a vu un monstre du même genre chez lequel le rachis, bien conformé jusqu’à la région lombaire, s’infléchissait là tout à coup à angle droit, de telle sorte que l’os iliaque droit regardait en bas, le gauche en haut, et avec une torsion telle que la cavité du bassin regardait en bas et à droite1 2. Ce fœtus portait en outre une luxation du fémur droit en arrière, et

1 Ouvrage cité, t. II, p. 290, et passim.

2 Méry, Hist. de l'Acad. des sciences, 1700, p. ; Hénot, Archiv. gén. de médecine, 1830, ti XXIV, p, 313.

M. Hénot n’a pu s’empêcher de la rapporter à la position vi~ , cieuse du membre et à la pression de l’utérus.

Je crois donc que c’est là une des. causes les plus puissantes des luxations congéniales ; elle rend compte aussi bien qu’aucune autre de la coïncidence des luxations symétriques, et elle explique beaucoup mieux la fréquence des luxations des membres inférieurs et leur rareté aux membres supérieurs.

Reste enfin l’idée hippocratique des chocs portés sur le ventre de la mère et directement transmis au fœtus. Nous avons vu (t. I, p. 30) des cas assez nombreux de fractures produites par cette cause j ne saurait-elle aussi produire des luxations? Châtelain fut consulté en 1820 pour un nouveau-né qui avait la jambe gauche fléchie en avant sur la cuisse, le tibia faisant saillie dans le jarret; la mère avait fait une chute violente vers la fin du septième mois de sa grossesse*. Kleeberg,en 1832, observa une luxation du même genre : la mère dit que, deux mois avant ses couches, elle s’était donné au bas-ventre un coup violent qui avait été suivi de fortes douleurs et de grands mouvements de l’enfant pendant plusieurs jours2, Dansées deux cas, la violence extérieure n’est pas douteuse, mais il est douteux que la luxation en ait été l’effet direct ; et il me paraît plus probable que, le choc transmis à l’enfant lui ayant fait étendre la jambe, la pression de l’utérus aura fait le reste.

On le voit donc, l’examen approfondi des faits nous conduit à cette conclusion, qu’il ne saurait y avoir ici de théorie générale, et que l’étiologie des luxations congéniales est aussi complexe que celle des luxations après la naissance. Quelques cas rares se rapprochent des luxations traumatiques, le plus grand nombre se rattachent aux luxations pathologiques ; aussi les causes se rapprochent-elles beaucoup, et, s’il y a de notables différences, elles tiennent d’une part à ce que les maladies de la vie extra-utérine sont plus nombreuses et plus compliquées que celles delà vie intrà-utérine; d’autre part, à ce que les causes mécaniques diffèrent beaucoup dans l’une et dans l’autre ; le poids du corps, par exemple, qui favorise tant de déviations du rachis et des genoux chez les enfants, n’existant pas chez

i Bibliothèque médicale, t, LXXV, p, 85.

* A. Sanson, Des luxations congénitales, thèse de çoncors, 1841, P-

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le fœtus, et le fœtus, en revanche, étant exposé aux pressions des parois utérines, qui n’ont rien d’analogue chez les enfants.

Si maintenant, en dehors de toute théorie, nous recherchons les faits extérieurs qui se rattachent à l’étiologie, nous trouvons d’abord l’influence des sexes fort partagée, Les luxations coxo-fémorales sont plus communes chez les filles ; les piedsbots, au contraire, plus communs chez les garçons.

Parmi les articulations, ce sont celles du tarse qui fournissent le plus de déviations ; en deuxième ligne, vient celle de la hanche; les luxations des autres jointures sont trop rares pour leur assigner un ordre numérique. Le côté gauche est un peu plus souvent affecté que le côté droit ; les luxations symétriques, assez communes, sont cependant beaucoup plus rares que les luxations simples.

J’ai déjà fait la petite part de l’hérédité, et ne veux pas y revenir.

Enfin, M. V. Duval prétend que la plupart des femmes qui donnent naissance à des pieds-bots ont eu une grossesse pénible, avec des malaises fréquents et répétés, des affections nerveuses, ou ont été' soumises à des commotions morales, chagrins, frayeurs, etc., ou bien encore ont souffert de la misère, de la faim, du froid, ou bien enfin ont fait des chutes ou se sont livrées à un travail forcé. Il est peu de femmes de la classe indigente qui ne pussent en dire autant, môme après avoir mis au monde des enfants bien conformés, et, sans rejeter cet ordre de causes prédisposantes, je voudrais qu’elles fussent établies avec un peu plus de précision.

g II. — Symptômes, marche et développement.

Lorsqu’on examine une déviation ou une luxation; congéniale sur un enfant nouveau-né, tantôt on les trouve trèsfortement caractérisées, quelquefois même avec les muscles tendus et rétractés, mais c’est le cas le plus rare. Pour l’ordinaire, le déplacement est peu avancé, les luxations coxo-fémorales sont encore incomplètes, les muscles ne sont nullement tendus, et le moindre effort suffît pour ramener le membre à sa direction, et les os disjoints à leurs rapports naturels.

Les progrès du déplacement sont très-lents encore dans la

première année, et tant que l’enfant, réduit à des mouvements automatiques, ne se sert pas utilement de ses membres. Mais, dès les premiers essais de la marche, le poids du corps agissant sur la tête fémorale, tend à accroître la luxation, et, sur le pied-bot encore léger, tend à le renverser davantage. D’un autre côté, la faiblesse relative du membre faisant que l’enfant l’exerce moins, il en résulte un défaut de développement soit en largeur, soit en longueur, et cette double atrophie fait d’autant plus de progrès que l’articulation est moins exercée. Elle est bien plus marquée dans le pied-bot, par exemple, que dans la luxation coxo -fémorale. D’ailleurs, elle obéit à la loi posée par Hippocrate, c’est-à-dire que les os et les muscles les plus voisins de la jointure malade sont ceux qui en souffrent le plus.

Il y a deux autres phénomènes qui se montrent essentiellement quand l’articulation luxée n’opère aucun mouvement utile : elle finit par contracter une raideur de plus en plus marquée, et les muscles dont les points d’attache se trouvent rapprochés, s’accommodant à cette position, se rétractent comme dans les vieilles luxations traumatiques, et forment des cordes tendues sous la peau quand on tente de les allonger. Telle est la terminaison inévitable du pied-bot négligé ; au contraire, ces/Ôéux phénomènes manquent quand l’articulation exerce de nombreux mouvements. Ainsi, dans les luxations eoxofémorales les plus anciennes, il n’est pas rare de voir la cuisse conserver toute sa mobilité : et je ne sache pas qu’on y ait jamais rencontré la tension musculaire dont je viens de parler.

Les luxations congéniales peuvent-elles guérir spontanément ? On pouvait déjà le présumer, d’après les cures spontanées de celles qui surviennent après la naissance. M. Laugier a vu disparaître sans traitement un talus des plus prononcés chez un enfant nouveau-né ; M. Bouvier a été témoin de guérisons naturelles analogues, pour des talus et des varus *.

§ III. — Anatomie pathologique.

Dans la plupart des cas, lorsqu’on examine une luxation sur un fœtus ou un nouveau-né, on trouve seulement les üga-

1 Laugier, art. cité ; — Robert, thèse citée, p. 219.

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ments allongés, les surfaces articulaires à peu près dans l’état normal, et l’articulation ne contenant pas plus de synovie qu’à l’ordinaire. Quelquefois la synovie. est en plus grande abondance, comme dans les luxations coxo-fémorales disséquées par M. Parise ; là aussi la tête fémorale s’était aplatie contre le rebord cotyloïdien, sur lequel réciproquement elle avait creusé une dépression encore peu profonde. Si l’arthrite a été plus violente, ce n’est plus de la synovie pure que l’on trouve, mais un liquide sanieux, comme dans le cas de M. Yerneuil; et, dans ce même cas, le ligament rond était tellement ramolli, que deux jours de macération dans l’eau suffirent pour le rompre. La tête du fémur était aussi un peu plus petite que celle du côté opposé. On comprend qu’un degré d’inflammation de plus détruirait la continüité du ligament rond”, sur un fœtus à terme, disséqué par M: Broca, la synoviale était recouverte de fausses membranes, indice d’une inflammation assez vive ; le ligament rond était détruit en grande partie, et les vestiges qu’on en trouvait dans la dépression de la tête fémorale étaient très-ramollis *.

Ce sont là, comme on voit, les mêmes conditions que dans tes luxations pathologiques ; quant aux cas fort rares que les circonstances de leur production sembleraient rapprocher des luxations traumatiques, on n’en possède pas d’autopsie. Les choses étant ainsi, on comprend que l’âge y apporte les mêmes modifications ; dans le pied-bot, les os s’amincissent du côté de la concavité, s’épaississent de l’autre : les ligaments se rétractent; dansla luxation coxo-fémorale, la tête reste longtemps libre dans sa capsule et facile à réduire ; puis la capsule se resserre entre la tête et son ancienne cavité, et déjà la réduction trouve là un obstacle parfois insurmontable ; enfin, chez quelques sujets, la capsule pressée entre la tête et l’os iliaque se perfore ; une nouvelle cavité se forme de toutes pièces, autre obstacle auquel se joignent encore et. la déformation de la tête, et le rétrécissement de l’ancienne cavité. Tout ce qui a été dit d’ailleurs des luxations pathologiques s’applique si bien aux luxations congéniales que, lorsqu’on manque de commémoratifs, il est absolument impossible de les distinguer les unes des autres.

1 BuUet. delà Soc, anatomiq., 1852, p. 10.

g — IV. Diagnostic.

Le diagnostic des luxations congéniales présente quelquefois de très-grandes difficultés. On peut le considérer dans trois circonstances : d’abord à la naissance même 5 puis lorsque l’enfant commence à faire usage de ses membres ; et enfin dans un âge plus avancé.

D’abord , lors de la naissance, les luxations du fémur et de l’humérus principalement échappent facilement à une investigation superficielle. Si cependant quelque difformité appelle l’attention, il faut rechercher si l’on a affaire à une pseudo-luxation ou à une luxation réelle ; et enfin, la luxation reconnue, une dernière question est de savoir si elle date de la vie intrà -utérine, ou si elle est due aux manœuvres de l’accouchement.

J’ai déjà cité le cas de Smellie, qui ne s’aperçut pas qu’un enfant qu’il avait délivré avait l’épaule luxée. La majeure partie des luxations coxo-fémorales dont on possède l’histoire avaient été méconnues à la naissance, de telle sorte qu’il faut une complaisance fort peu scientifique pour leur assigner une origine congéniaieXbn comprend aisément comment cela se peut faire : l’enfant ne se sert pas de ses membres; s’il souffre, il n’accuse pas le lieu de la gêne ni delà douleur, et la difformité se dérobé facilement à l’épaule et à la hanche, pour peu qu’il y ait d’embonpoint. Avis aux accoucheurs de faire mouvoir tous les membres pour s’assurer du jeu libre dé leurs jointures.

Mais l’articulation entravée et déformée, est-ce à une vraie luxation que l’on a affaire ? Il n’est véritablement pas permis de prendre pour des luxations coxo-fémorales les pseudoluxations résultant de l’absence plus ou moins complète de la tête du fémur et de la cavité cotyloïde ; et les mains-botes avec absence de la surface articulaire du radius ou même de cet os tout entier, ne sauraient passer pour des luxations du poignet. Je reviendrai sur ce point important en traitant des luxations en particulier ; la seule règle générale qui puisse être posée ici, c’est de s’assurer, autant que possible, de la présence et de la régularité des extrémités articulaires.

Enfin, la luxation reconnue, est-elle congéniale ou obsté-

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tricale ? question ardue et difficile. Dans îe cas de Smellie, au bout de quatre mois environ, la luxation fut trouvée irréductible. Dans celui de M. Notta, dans celui de M. Duval, l’humérus, à la vérité après dix et dix-huit ans, était fixé et comme soudé à Fopoplate. Nous verrons, d’une autre part, la réduction d’ünjfîuxation congéniale de l’humérus obtenue au bout de seize Jus. La différence paraît frappante ; mais comment conclura d’un aussi petit nombre de faits ? On n’a donc guère de ressource que dans les commémoratifs; l’accoucheur sait commmit est Venu l’enfant, quels efforts il a faits pour l’extraire i mais trop souvent la crainte d’une périlleuse responsabilisé empêche de mettre au jour ces circonstances ; et de là sans doute l’excessive rareté des observations.

Si la luxation a échappé de prime abord, elle ne se révèle guère que vers l’âge d’un à deux ans, ou même plus tard, après les Orages de la première dentition ; et alors de nouvelles questions s’élèvent; il s’agit desavoir si la luxation est traumatique, ou pathologique, ou purement Congéniale.

On sait combien de fois les nourrices ont été accusées, soit d’avoir vicieusement emmaillotté leurs nourrissons, soit de les avoir laissés tomber ; et l’on comprend tout l’intérêt qu’elles ont à nier leur faute. Les chirurgiens appelés sont eux-mêmes fort embarrassés : et, dans la plupart des cas, ils concluent assez légèrement à la luxation congéniale. Une erreur plus fâcheuse encore est de prendre une luxation congéniale pour une arthralgie ; ainsi, Dupuytren a vu des enfants atteints de luxation coxo-fémorale, traités pour une coxalgie, condamnés pendant plusieurs années au repos du lit -, d’autres, plus malheureux encore, accablés de sangsues, de vésicatoires, de cautères, demoxas ; ét il parle d’une jeune fille à qui l’on âvaitappliqué jusqu’à vingt-un moxas autour de la hanche. M. North, de Westminster, M. Hutton, de Dublin, ont rapporté des erreurs du même genre ’.

L’erreur est grave ici, surtout à cause du traitement déplorable employé par certains praticiens. Cependant, je ne saurais passer sous silence une autre erreur commise en sens inversé; c’est-à-dire que des affections articulaires qui entrai-

nent plus tard une luxation réelle ont été prises, ou pour une disposition congéniale, ou même pour une luxation préexistante. Ainsi, M. Pravaz admet dans ees cas une cambruredes lombes primitive, qui, dans la marche, oblige la tête du fémur à se porter en arrière, et la fait correspondre à l’échancrure ilio-ischiatique et à la capsule qui se distend sous le poids du corps1. Un autre orthopédiste, M. J. Guérin, estime que la luxation existe dès la naissance, mais incomplète ; et il va jusqu’à affirmer que la luxation du fémur est rarement complète avant trois ou quatre ans 2. On peut juger dès lors combien le diagnostic différentiel offre de difficultés, etquelle attention il faut au praticien pour saisir la vérité à travers ces assertions contradictoires.

Enfin, le sujet a grandi ; le chirurgien qui constate la luxation n’a plus, pour en déterminer l’origine, que les dires des parents, ou ce qu’ils ont raconté au malade même ; heureux si celui-ci en conserve encore un souvenir exact. J’ai retrouvé à Bicêtre, et j’ai suivi jusqu’à sa mort le nommé Pâquier, présenté par Breschet à l’Académie, en 1834, comme exemple d’une luxation congéniale double des fémurs. Selon l’observation antérieurement donnée par Dupuytren, il aurait déclaré qu’il était venu au monde ainsi conformé, et que, dès les premiers pas, il avait boité des deux côtés. Pâquier me raconta, au contraire, qu’à l’âge de neuf mois, un enfant qui le portait sur les bras, ayant laissé la tête et le tronc aller à la renverse, l’avait rattrapé d’une main sous les reins, et lui avait ainsi imprimé un choc violent, première origine de ses luxations; d’ailleurs, il n’avait pu marcher qu’à l’âge de six ou sept ans. Un autre sujet, porteur d’une luxation du fémur gauche, en rapportait l’origine à l’âge de deux ans et demi ou trois ans, un enfant qui le portait l’ayant laissé tomber de ses bras. Quelle foi, dira-t-on, ajouter à des souvenirs toujours si vagues P Vaut-il donc mieux en croire des chirurgiens qui nient sans avoir vu, et qui n’appuient leurs dénégations que sur une opinion désormais insoutenable, savoir que toutes les luxations du jeune âge seraient congéniales P Sans doute, pas plus pour les luxations que

' Pravaz, Bullet. de l’Acad., t. III, p. 4-11 ; et Traité des lux. cong. du fémur, p. 92.

2 Mémoire cité, p. 39.

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pour toute autre affection, il ne faut s’en rapporter aveuglément aux dires des malades ; mais encore faut-il avoir quelque motif sérieux pour les rejeter.

§ V. — Pronostic.

Le pronostic varie naturellement selon chaque espèce de luxation ; mais beaucoup plus selon l’ancienneté du mal. A la naissance, la cure est en général facile ; les difficultés augmentent avec l’âge; et, passé l’âge de la puberté, à peine s’il est permis d’espérer la guérison.

§ VI. — Traitement.

Les indications sont ici les mêmes que pour les autres luxations, et les moyens varient également, selon que la luxation est prise le plus près possible de son origine, c’est-à-dire à la naissance, ou selon les degrés de son ancienneté.

A la naissance, rien de plus facile en général que de ramener les os à leur direction normale, et la main y suffit presque toujours. Il en est ainsi pour les pieds-bots et pour les luxations du genou ; quant aux luxations coxo-fémorales, MM. Parise et Verneuil en ont réduit d’incomplètes sur le cadavre avec la plus grande facilité ; M. Richard de Nancy dit de même avoir trouvé la réduction facile chez deux enfants de 18 et 20 mois'.

A la vérité, ces réductions sont peu solides , et la luxation se reproduit généralement dès qu’on cesse d’agir sur les os ; toutefois la contention ne nous paraît pas non plus très-diffi- .. cile. M. Bouvier rapporte qu’une dame, ayant un enfant affecté de pied-bot varus, eut la patience de lui maintenir le pied pendant son sommeil, et parvint à le guérir au bout de quelques mois. Ici la contention 'était intermittente; en la rendant permanente , à l’aide d’une enveloppe de plâtre , M. Bouvier a obtenu des cures radicales assez rapides, et nous verrons également des luxations du genou guéries en quelques semaines.

La rétraction des muscles, lorsqu’elle ne dépasse pas un

1 Richard, Traité des mal. des enfants, 1839, p. 123.

certain degré, n’y fait même point obstacle. Fleischmann rapporte un cas de cyphose observé par Schréger chez un nouveau-né, chez lequel tout le rachis était courbé en avant depuis l’occiput jusqu’aux lombes, la plus grande convexité de l’arc répondant aux vertèbres dorsales moyennes, et le dos tellement raide qu’on pouvait à peine le redresser. La position horizontale, aidée de légères frictions sur le dos et de lotions spiritueuses, suffirent pour dissiper presque complètement la cyphose dans l’espace de six mois1.

A mesure qu’on s’éloigne de la naissance, il faut s’attendre à voir augmenter les difficultés ; mais une question importante est celle-ci : jusqu’à quelle époque les luxations congéniales sont-elles réductibles? M. Pravaz a réduit des luxations du fémur à l’âge de 13 et même de 15 ans 5 sur un sujet de 19 ans, la difficulté était telle qu’il fut le premier à y renoncer. M. Gaillard a réduit une luxation de l’humérus à l’âge de 16 ans ; M. Duval assure avoir obtenu des guérisons complètes de pieds-bots congéniaux à l’âge de 24 et de 34 ans. Mais, outre ce que l’expression a certainement d’exagéré, de tels succès doivent être réputés rares et exceptionnels ; M. Duval lui-même n’a pu y arriver sur des sujets de 22 ans ; et j’ai vu un sujet de l’hospice des Orphelins, âgé de 27 ans, qui, trois ans auparavant, avait été traité de deux pieds-bots congéniaux par la section des tendons d’Achille, des aponévroses plantaires et de quelques autres tendons et qui, avec les pieds à demi redressés, ne jouissant pas de la marche ordinaire, ayant perdu la marche anormale mais assurée qu’il avait avec ses piedsbots, se trouvait dans un état pire qu’avant le traitement. Au total, et bien qu’il ne soit pas impossible de réussir après l’âge de la puberté, c’est à cet âge cependant que les difficultés tendent à devenir insurmontables dans la majorité des cas.

Lorsque la luxation est irréductible, elle se prête encore à un traitement palliatif. Le plus souvent ce sont des appareils qui, tout en empêchant le déplacement de faire des progrès, favorisent les mouvements du membre.

M. J. Guérin a eu l’idée de provoquer la formation d’une

1 Fleischmann, De vitiis congenitis circà tJioracem et abdomen, Erlangen,

cavité nouvelle sur le point le plus rapproché possible de la cavité articulaire, à l’aide d’incisions sous-cutanées pratiquées sur la capsule dans le point où elle sépare les deux os, afin de mettre ceux-ci en contact* et de scarifications profondes tout autour de ce point, pour y développer des adhérences fibro-celluleuses ; après quoi, quand ces adhérences sont jugées assez solides, il espère, par des mouvements circonscrits et fréquents des os, provoquer peu à peu le développement d’une cavité osseuse* « L’expérience, ajoute-t-il, a réalisé en grande partie* dans deux cas de luxation du fémur et dans un cas de luxation de la clavicule, toutes les prévisions de la théorie1* « Malheureusement les observations n’ont pas été publiées, et des faits de ce genre ne sauraient être admis sur une simple assertion.

M* V. Duval, dans les luxations coxo-fémoralesoù la cavité est trop superficielle pour retenir la tête du fémur, avait proposé de convertir la luxation en haut et en arrière en une luxation en bas et en avant 2* C’est encore une idée théorique d’une valeur fort douteuse, et qui du reste n’a pas reçu d’exécution.