CHAPITRE IV

Je ne parlerai point ici des disjonctions des sutures du crâne, lésions très-rares d’ailleurs, contre lesquelles l’art ne peut rien, et dont l’histoire, comme celle des fractures, demeure liée à l’histoire des plaies de tête. Quant aux os de la face, on a décrit des disjonctions de l’os zygomatique et des luxations des os propres du nez ; il y a lieu de nous y arrêter quelques instants.

1 Mémoire cité, p. 82.

2 Revue des spécialités , 1843, p. 184.

§ I. — De la disjonction de l’os zygomatique.

J’avais dit, en parlant des fractures de cet os, qu’il était peu vraisemblable qu’il pût être simplement luxé; M. J. Roux a réclamé contre cette assertion. Déjà Sanson avait écrit,àl’occasion des fractures t Dans quelques cas, il' semble que l’os de la pommette est plutôt luxé que fracturé, et qu’il est déplacé par un mouvement de totalité.- C’est alors souvent vers l’orbite qu’il se porte. La base de cette cavité en est déformée et l’œil plus ou moins gêné dans ses mouvements. Dans ce cas, on peut, en saisissant l’os par ses bords, sentir la crépitation. Ce cas est presque aussi le seul où, en saisissant l’os comme il vient d’être dit, on puisse le ramener à sa place ; encore ne réussit-on pas toujours à beaucoup près » ‘.

A l’autorité des paroles de Sanson, M. J. Roux a ajouté l’autorité beaucoup plus grande d’un fait qu’il a observé luimême 2.

Un charpentier fut atteint à la face par la barre d’un cabestan. De là un gonflement considérable, plaie contuse du nez et de la lèvre, fracture des os propres du nez. Le gonflement mit 19 jours à se dissiper ; alors seulement on reconnut une disjonction de l’os malaire gauche aux signes suivants : saillie évidente à l’œil et au toucher, correspondant à l’articulation de l’apophyse orbitaire externe ; l’angle supérieur de l’os faisait une saillie prononcée au dedans de l’orbite, tandis que, vers l’articulation zygomato-maxillaire, on trouvait une dépression sensible ; enfin, en imprimant des mouvements à l’os luxé, on le sentait évidemment mobile sur l’os maxillaire supérieur, et l’on déterminait de la crépitation. L’articulation avec l’apophyse zygomatique du temporal était demeurée intacte, et maintenait seule l’os en place, sans empêcher les glissements légers que la main lui imprimait. La réduction en fut parfaite, et 15 jours plus tard, l’os offrait encore des mouvements très-obscurs, perceptibles seulement au malade.

M. J. Roux le revit sept mois après son accident. La consolidation était complète, sans cal apprécianle ; la saillie de

! Nouv. élém. de pathol. médico-chir ., t. IV.

2 Revue médico-chir., 1849, t. V, p. 116.

l’angle supérieur faiblement émoussée, l’enfoncement à la partie moyenne du bord inférieur de l’orbite encore sensible au toucher. D’ailleurs la vue était bonne.

Maintenant, y avait-il luxation ou fracture? J’ai rapporté aux fractures un cas du même genre, où l’os zygomatique présentait sa moitié postérieure enfoncée, ga moitié antérieure, au contraire, soulevée et portée en avant. M. J. Roux pense que , chez son blessé, l’os avait été séparé de ses articulations avec le frontal, le sphénoïde et le maxillaire supérieur, toutefois avec quelques fracturés insignifiantes dans ses points articulaires. Que cela soit possible, il n’est permis à personne de le nier; mais la preuve est encore à donner. A défaut de l’autopsie, qui seule fournirait une démonstration péremptoire, M. J. Roux a eu recours à l’expérimentation. Or, l’expérimentation lui a été peu favorable ; jamais il n’a pu reproduire cette disjonction sur le cadavre ; toujours, au contraire, il a noté des fractures dans les articulations fronto-zygomatique et zygomato-maxillaire. On peut donc, jusqu’à nouvel ordre, réserver au moins son opinion.

Au reste, la luxation admise, le traitement ne serait pas autre que celui des fractures du même os.

§ II. — Se la luxation des os propres du nez.

Encore une luxation restée jusqu’à présent problématique. L. Verduc avait bien raconté l’histoire « d’un jeune chirurgien qui s’était luxé l’un des os du nez en tombant. Je vis d’abord, dit-il, en approchant de luy, qu’il avoit le nez tortu » ; et avec ce bel indice, sans s’occuper autrement du diagnostic différentiel, il avait procédé à la réduction. J’ai mentionné ce fait à l’occasion des fractures, auxquelles il me semblait se rattacher plus probablement. Mais M. Bourguet a publié récemment un autre exemple de luxation, qui veut une attention plus sérieuse *.

Un jeune homme de 22 ans fait une chute de cabriolet, dans laquelle la partie latérale gauche du nez va heurter violemment contre l’angle d’un trottoir en pierre de taille. M. Bour-

1 Revue médico-chir., 1851, t. X, p. 82.

guet, appelé dix minutes après, constate les symptômes suivants.

« Le nez, naturellement gros et très-saillant, présente une, déformation des plus faciles à constater : il est tout de travers dans son tiers supérieur et fortement dévié à droite,, tandis qu’à sa partie inférieure il reprend sa direction et sa situation normales. Immédiatement au-dessus du point d’insertion du cartilage latéral aux os propres du nez du côté droit, la peau est soulevée par une saillie osseuse que l’on reconnaît facilement être formée par le bord inférieur de l’os nasal correspondant. A gauche, au contraire, on aperçoit une bosse sanguine avec légère excoriation de la peau, et immédiatement au-dessous un enfoncement à la place de la saillie osseuse du côté opposé, En arrière de cet enfoncement, on sent un relief mince et verticalement dirigé, que l’on peut suivre sous les téguments jusqu’au niveau de l’insertion du tendon direct de l’orbiculaire des paupières, et qui appartient évidemment au bord antérieur de l’apophyse montante du maxillaire supérieur. Toujours du même côté, à gauche, au niveau du tendon déjà cité de Porbiculaire palpébral, on sent sous la peau une saillie brusque et arrondie se continuant avec l’os nasal gauche, facile à reconnaître pour le bord supérieur de cet os, et au-dessus de laquelle existe un vide correspondant à la surface articulaire du frontal. Le dos du nez, au lieu de descendre en ligne droite et d’être légèrement convexe en avant à la partie moyenne, comme dans l’état normal (le sujet a le nez aquilin), représente au contraire une ligne sinueuse fortement déviée à droite, concave un peu au-dessus de la partie moyenne du nez, dans le point correspondant à la dé- * viation osseuse. Le cartilage de la cloison participe à cette déviation supérieurement, tandis qu’il reprend peu à peu sa direction habituelle en descendant vers le lobule. Le doigt, promené avec soin à l’extérieur des os nasaux et de l’apophyse montante, ne reconnaît, dans aucun point de leur étendue, ni dépression, ni inégalités, ni crépitation, ni mobilité d’aucune espèce qui permettent de croire à une fracture. L’examen par les fosses nasales est beaucoup moins aisé; cependant on sent à droite un relief correspondant à la partie inférieure du bord antérieur de l’apophyse montante qu’on ne sent nullement à

gauche. En outre, le doigt peut être introduit plus facilement dans cette narine que dans la gauche. »

J’ai reproduit cette description, bien qu’un peu longue, comme un exemple de l’exactitude qu’il faut apporter dans l’examen des cas rares et d’une nature controversée. M. Bourguet en conclut que l’os nasal gauche était complètement luxé, c’est-à-dire qu’il avait abandonné à la fois ses rapports avec l’os frontal, le maxillaire supérieur et probablement aussi l’ethmoïde ; l’os nasal droit n’était luxé qu’en partie, ayant conservé ses rapports avec le frontal et la moitié supérieure de l’apophyse montante, et séparé seulement de la partie inférieure de cette apophyse, là où il faisait saillie sous la peau.

Ce diagnostic me paraît s’approcher de la vérité autant qu’il est possible d’y arriver sur le vivant. Il n’échappera à personne que les os du nez sont bien moins solidement enchâssés dans les os voisins que l’os zygomatique, et qu’étant aussi plus superficiels, on peut mieux apprécier à travers les téguments les déplacements dont ils sont l’objet. La luxation de ces os me paraît donc dès à présent suffisamment établie.

Quant au traitement, nous n’avons qu’à reproduire celui qui fut appliqué dans ce cas punique. Le chirurgien porta le petit doigt de la main droite profondément dans la narine gauche jusqu’à ce que la pulpe atteignît le bord inférieur de fos nasal; le pouce delà même main appliqué en même temps sur le bord supérieur du même os, un simple mouvement de bascule, c’est-à-dire de redressement de la partie inférieure et de pression sur la partie supérieure, opéra la réduction sans bruit et presque sans douleur. Le nez avait repris presque complètement sa forme et sa direction naturelles ; il restait seulement un peu de saillie à droite ; on la fît disparaître en pressant sur elle de dehors en dedans. Dès lors toute difformité disparut ; on put même manier le nez dans tous les sens sans le déplacer de nouveau, bien plus, sans y sentir la moindre mobilité.

Le lendemain, il y avait un gonflement considérable, qui disparut le troisième jour ; et il ne restait au blessé qu’un retentissement.douloureux lorsqu’il se mouchait. La guérison n’a fait depuis lors que se consolider.