CHAPITRE V

On ne connaît pas de luxations congéniales de la mâchoire; car on ne saurait prendre au sérieux la prétendue luxation observée s par M. J. Guérin chez un fœtus dérencéphale. M. W.-R. Smith en a décrit une autre, bornée à l’un des eondyles, rencontrée sur un sujet de 38 ans ; mais, à part l’absence complète des commémoratifs, le sujet n’offrait même pas les signes caractéristiques de la luxation ; et à la dissection il ne se trouva ni condyle maxillaire ni cavité glénoïde. Je ne comprends pas qu’on ait pu voir là une luxation.

Les luxations qui surviennent après la naissance sont d’une nature fort obscure, et paraissent dues tantôt à la rupture, tantôt au relâchement des ligaments. Le plus souvent elles se font en avant, et alors elles affectent les deux condyles à la fois, luxation bilatérale , ou sont limitées à un seul condyle, luxation unilatérale ; enfin, dans ces derniers temps, M. Robert a observé un cas unique de luxation complexe en dehors.

§ I. — Luxation bilatérale.

La luxation bilatérale est de beaucoup la plus fréquente. M. Giraldès, sur un total de 28 luxations bien spécifiées, en avait cependant compté 13 unilatérales*. Ce résultat tient, sans aucun doute, à ce que la série était trop peu nombreuse. En effet, en poussant mes recherches plus loin, j’ai pu réunir 76 cas de luxations de la mâchoire, dont 54 portaient sur les deux condyles à la fois.

Cette luxation paraît plus commune chez les femmes. Sur nos 54 cas, 31 appartenaient au sexe féminin. .

On a dit qu’elle ne pouvait se produire ni chez les enfants ni chez les vieillards qui avaient perdu leurs dents. Ceci ne

* Giraldès, Des luxations de la mâchoire; Thèse de concours, Paris, 1841*

des luxations de la mâchoire inférieure.

reposait que sur une théorie fort contestable ; en fait, la luxation des deux condyles a été signalée chez des enfants assez jeunes par Amatus Lusitanus 1 et A. Cooper ; d’un autre côté, M. Nélaton en a réduit une chez un vieillard de 72 ans, privé de toutes ses dents 5 et la pièce représentée pl. XVI T, fig. 1, appartenait à un sujet de 68 ans2. Seulement ces cas sont les plus rares, et la luxation se présente surtout chez des adultes, particulièrement de 20 à 30 ans.

Y a-t-il, outre le sexe et l’âge, quelque prédisposition particulière? Bon nombre de chirurgiens, à commencer par Hippocrate, frappés de là facilité avec laquelle la mâchoire se luxe chez certains sujets, ont admis un relâchement des ligaments, qui paraît en effet assez probable. M. Nélaton, qui fait jouer un grand rôle dans celte luxation à TSpôphyse coronoïde, pense qu’une condition essentielle à sa production réside dans la longueur exagérée et l’inclinaison en avant de cette apophyse -, et comme elle est très-courte chez les enfants, qu’elle s’incline en arrière chez les vieillards, ainsi s’expliquerait la rareté de la luxation dans ces deux âges. Cette théorie est séduisante, et nous aurons à rechercher jusqu’à quel point elle doit être admise.

Les causes déterminantes sont toutes celles qui tendent à ouvrir la bouche au delà des bornes naturelles. Tantôt, le plus souvent même, la luxation s’effectue par la seule action des muscles, dans le bâillement, les cris, les vomissements, les convulsions; tantôt la mâchoire est abaissée par un effort extérieur, qui vienne du sujet même ou d’un autre. Ainsi, plusieurs se sont luxé la mâchoire en cherchant à introduire dans la bouche un corps trop volumineux, une bille, une pomme, une grosse tartine ; ou bien encore en plaçant entre le& dents un corps dur qui les écarte outre mesure, comme un noyau de pêche. Monteggia cite une dame qui eut sa luxation en portant Jes doigts au fond de sa gorge pour en retirer un pépin de citron. L’effort est bien plus grand quand il vient d’une main étrangère. A. Cooper a vu la luxation produite chez un aliéné à qui l’on voulait de vive force faire prendre

1 Amat. Lusitan. Curât. med.*centur. VI, curât. 70.

s Nélaton, Ois. sur la luxât, de la mâchoire; Revue médico-chir., t. VI, p. 284.

T. II

des aliments; Fauchard parle d’une religieuse à qui son dentiste luxa la mâchoire en lui ouvrant trop la bouche1, et toder, A. Cooper, M. Duval, M. Putégnat, ont cité des cas analogues2. Enfin Delamotte a vu un exemple d’une violence bien autrement grave : chez une jeune fille de 11 à 12 ans* un coup de pied de cheval brisa le corps de la mâchoire, en la luxant en même temps des deux côtés à la fois.

J’ai cherché à classer ces diverses causes dans un tableau qui en montrât l’ordre de fréquence ; et sur 40 cas oülà caiise déterminante était accusée, j’en ai trouvé 25 par action musculaire; savoir :

Des bâillements, 15 fois.

Des convulsions, 5

Des vomissements* 4

Des cris de colère, i

Quinze autres, par violence extérieure, reconnaissaient pour causes spéciales :

L’introduction de corps volumineux dans la bouche, 1 fois. L’arrachement d’une dent, 6

L’écartement des mâchoires de vive forée chez uïi aliéné, 1 Un coup de pied de cheval, l

Le premier phénomène de cette luxation est l’impossibilité de fermer la bouche, qui demeure plus ou moins ouverte. La mâchoire est en même temps portée en avant, de telle sorte que lès incisives inférieures débordent les supérieures. Les condylés maxillaires, passés en avant des condÿles temporaux, laissent entre eux §1 le conduit auditif une dépression dans laquelle on peut porter le doigt. Les joues Sont allongées, aplaties et même déprimées en avant, offrant en arriére une très-forte saillie au niveau des muscles rnâsséters. Une autre petite saillie se voit au-dessus de l’arcade zygomatique, et répond au muscle temporal. ^

Tels sont les phénomènes purement mécaniques ; quant à leur influencé sur les fonctions, l’écartement permanent des mâchoires entraîne, comme conséquences, l’écoulement involontaire de là salive, la sécheresse de la gorge, l’impossibilité

1 Lé chir'ürgUn-dmtislêi lrE ëdit.,t. II, p. Î74.

8 Journal de chirurgie, 1843, p. 369.

dé la mastication, et tout au moins une grande difficulté de la déglutition ; l’articulation des sous est également fort gênée, surtout pour les consonnes labiales. Quelquefois le malade ressent une vive douleur vers la cavité glénoïde ; le plus souvent il n’y a de douleur d’aucune espèce *.

Mais quelques-uns de ces phénomènes veulent être plus particulièrement étudiés.

L’écartement des mâchoires varie selon les sujets, et paraît surtout plus considérable chez les hommes que chez les femmes. M. Robert m’a dit avoir observé une luxation bilatérale sans aucun écartement des mâchoires ; c’est un cas jusqu’à présent unique. La première malade traitée par M. Nélaton n’offrait qu’un centimètre et demi environ d’écartement ; une malade de Stromeyer environ un pouce2. Chez cet homme dont la luxation est représentée pl. XVII, fig. 1, l’écartement arrivait à deux travers de doigt, à peu près trois centimètres et demi ; et, sur un vieillard complètement édenté, il montait à cinq centimètres et demi, et pouvait être porté à deux centimètres en sus ; ce qui est énorme, mais ce qui s’explique en partie parrabsence même des dents.

La projection des dents inférieures en avant varie également, sans présenter cependant une différence aussi marquée dans les deux sexes. Elles dépassaient les dents supérieures d’un centimètre environ chez la première malade de M. Nélaton, de plus d’un demi-pouce chez celle de Stromeyer ; mais, dans un cas rapporté par Benevoli, et sur lequel nous aurons à revenir, le menton ne palissait pas proéminer en avant.

On dit ordinairement que la mâchoire est immobile dans sa nouvelle position : toutefois déjà Hippocrate avait reconnu que lés malades peuvent rabaisser un peu plus, et il a fait de cet abaissement volontaire l’une des conditions de son procédé de réduction, en quoi il a été suivi par M. Nélaton. -A. Cooper ajoute qu’ils peuvent aussi la rapprocher un peu de l’autre; il est le seul jusqu’ici qui ait fait cette observation.

La saillie des masséters avait déjà été signalée par Hippocrate

1 Al. Monro, Remqrq. sur l’art, et la lux. de la mâch. inférieure ; Essais delà Société d’Edimb., trad. franç., t.I, p. U7.

3 Gazette médicale. fSSS , 675.

qui l’attribuait aux apophyses coronoïdes. J.-L. Petit, au contraire, l’expliquait parla tension et la contraction des muscles eux— mêmes ; il avait également signalé la saillie du temporal qu’il rapportait à la même cause , et que R.-W. Smith a essayé d’expliquer récemment par le déplacement des condyles maxillaires qui soulèveraient les fibres les plus postérieures des muscles temporaux Chacun, en ouvrant fortement la bouche, peut produire sur soi-même une saillie toute pareille, et s’assurer que les condyles n’y sont pour rien. Quant à la saillie massétérine, elle est certainement produite en grande partie par l’apophyse coronoïde ; mais la tension du muscle y ajoute quelque chose , et il n’est nullement besoin d’y faire intervenir la contraction mal à propos invoquée par J.-L. Petit.

Je viens de dire qu’une forte ouverture de ^a bouche détermine déjà quelques-uns des symptômes rapportés à la luxation; on peut s’assurer en même temps, comme je l’ai fait voir le premier, que les condyles maxillaires sont alors portés très-naturellement en avant des condyles temporaux; et si, par un mouvement facile et tout à fait volontaire, on porte le menton en avant, on aura alors tous les signes-de la luxation classique, un seul excepté, savoir l’immobilité forcée dé la mâchoire. D’où provient donc cette immobilité? Est-elle vraiment due à une luxation, c’est-à-dire à un transportdes condyles maxillaires au delà de la place qu’ils peuvent normalement occuper ? Ou bien les condyles resteraient-ils dans une position naturelle, et l’immobilité serait-elle due à une autre cause? Si étrangesque ces questions puissent paraître, nonseulement elles ont besoin d’être discutées, mais il s’en faut beaucoup que la science actuelle soit en mesure de les résoudre.

Pour la plupart des anatomistes^ dans le plus grand abaissement de la mâchoire, ses condyles viendraient se placer audessous des condyles temporaux ; ils seraient donc réellement luxés lorsqu’ils passeraient en avant. Mais l’erreur des anatomistes étant aujourd’hui bien reconnue, les condyles, pour être véritablement luxés, doivent être portés plus loin.

L’anatomie pathologique aurait dû juger la question ; mal-

* R.-W. Smith, Treatise on fract ., etc., and dislocations, 1847, p, 286.

heureusement les autopsies sont rares. Walter a décrit, parmi les luxations, une pièce où les condyles maxillaires remplissaient la cavité glénoïde, déterminant ainsi l’immobilité delà mâchoire: cela est tout à fait inintelligible*. J’ai essayé, nombre de fois, de luxer la mâchoire sur le cadavre, en forçant l’abaissement et la traction en avant ; je n’ai jamais pu y parvenir. M. Nélaton, ayant repris ces expériences, avec la précaution de couper la partie antérieure de la capsule, a enfin réussi ; il pensait donc que , sur le vivant , la capsule devait être déchirée en avant, le ligament latéral externe demeurant intact , et le condyle s’avançant seulement de 2 à 3 millimètres1 2 3. Qui n’aurait cru 'la .question jugée ? Or, la seule occasion qui se soit offerte depuis de disséquer une luxation de la mâchoire a montré à M. Nélaton lui-même, contre ses prévisions, les capsules articulaires aussi intactes que les ligaments. C’est cette pièce que j’ai fait représenter pi. XYIIj je l’ai euè entre les mains ; la luxation étant reproduite, il était impossible de dire si les condyles étaient en effet à quelques millimètres en avant de leu^ position normale; et, en admettant même ce déplacement imperceptible, à peine s’il mériterait tout au plus le nom de subluxation .

Mais quelle est donc alors la condition inconnue qui, pour une subluxation si légère, retient la mâchoire fixe dans son abaissement, et quelquefois irréductible même aux plus grands efforts ? J.-L. Petit avait conjeétaréque, les 'condyles luxésdépassant le milieu de l’insertion zygom^ique des masséters, ces muscles, rejetés en arrière, auraiènt attiré l’angle de la mâchoire en arrière et en haut , et seraient ainsi devenus abaisseurs. Un simple coup d’œil jeté sur la planche montre la vanité de celle hypothèse ; l’apophyse coronoïde viendrait alors soulever la peau de la fosse canine.

Hunauld, le ’ premier, exprima l’idée que cette apophyse, abaissée et portée en avant, venait s’appuyer, contre la partie inférieure dé l’os de la pommette vers son point de jonction avec le maxillaire supérieur ; et, de là, un obstacle invincible

1 Maocillainferiar... itàà tubefe articulari ossis temporum recessil ut pro¬

cessus condyloidei cavitatem gknoidam repleant. — Walter, Musœum anatomicum, n° 668, p. iSS. ' ;

3 Revue médico-chirurgicale, t. I. p. 236. .

au rapprochement des mâchoires *. Cette théorie fut adoptée par Monro, Bottcher, Fabre (d’Avignon), Delpech ; combattue par Rih.es et par Monteggia. Ribes dit formellement que l’apophyse coronoïde, bien que faisant saillie au-dessous de l’os malaire, ne touche jamais l’éminence du même nom1 2; Delpech, âu contraire, affirme qu’en touchant l’apophyse par l’intérieur; de la bouche, on peut s’assurer qu’elle appuie sur cette éminence. On conçoit que cette épreuve sur le vivant ne soit .pas admise par tous comme bien concluante ; et le scalpel seul (devait forcer la conviction.

-, Dans les luxations produites par M. Nélaton Sur le cadavre, ''il a constamment reconnu que la fixité de la mâchoire dans sa position nouvelle était due essentiellement à la rencontre 4* de l’apophyse coronoïde et de l’éminence malaire. L’autopsie, est venue également lui donper raison ; sur le sujet déjà cité (Y. pl XVII, fig- 1), le$ apophyses- coronoïdes très -élevées ,, chevauchaient fortement surfes os salaires, en dehors des ; éminences du même nom. /

Voilà tout ce que nous savons jufeqp’ici sur l’anatomie pathologique de ces luxations ; eâc^e vpit-on que la seule autopsie connue n’est p.as en complé| accord avec les expériences. Celles-ci montrent toute luxation impossible sur le cadavre sans une section préalable déla/jpartie antérieure de là capsule; la dissection a fait voir la capsule intaote. Ilvonvient de dire que le sujet était un vieillard de 6$ ans* maigre, affaibli par une longue diarrhée qui finit par. l’emporter; sa luxation en était déjà à sa quatrième ou cinquième’ récidive -et c’est en cherchant à introduire un noyau .yolummeux^dans sa bouche qu’il l’avait produite une dernière fois. Y aurait-il eu une rupture primitive de la capsule, dont, toi^te trace avait disparu avec le temps ; ou bien la première luxation, comme les autres, était-elle due au relâchement des ligaments ? relâchement, pour les luxations qui s’opèrent sans doujeur, .par un simple bâillement, avec une tendance marquée aux récidives, est bien difficile à révoquer en doute.. Mais pour cqjjfes qui succèdent à une violence extérieure, qui ne se.reproduisent point

1 Dissert, sur le livre des mal. dé os; sans nom^d’auteur. Parié, 1726.

2 Ribes, Thèse inaugur., in-8°, Paris,. 1803.

une fois réduites, ne faut-il pas admettre une rupttfre ? C|ia est aussi très-probable, et les expériences faites sur Ie^câdavre me paraissent équivaloir presque à une démonstration. .

Maintenant, l’accrochement de l’apophyse coronoïde, uns hors de doute pour un certain nombre de cas, se rencpntrerat-il pour tous ? Il y a peut-être quelques raisons d’en "douter.

Déjà M. Nélaton présume que , dans les luxations produites par une violence extérieure, le bec coronoïdien pourrait biep déchirer quelques fibres du masséter et du temporal et se logef dans l’épaisseur de ces muscles 5, mais c’est là une pure hypo-, thèse. A. Cooper range parmi les symptômes de la luxation» la possibilité de rapprocher un peu lès mâchoires,, ce qüi im-f* pliquerait un certain écartement entre l’apophyse et l’os maîaire. Enfin, il y a une certaine catégorie de luxations de la mâchoirè qui semblent différer des autres par des symptômes moins accusés j en sorte que quelques-uns en ont fait une variété spéciale, et que d’autres les ont même rayées du çadrei des luxations. •

J.-L. Petit, le premier j a admis des luxations dê différents ■ ^ degrés, complètes et incomplètes; A. Cooper, à son tour, a décrit une sorte de luxation incomplète sous le titre desubluxation. Le chirurgien anglais t’attribue spécialement au relâchement des ligaments ; les condyles glisseraient alors seu? lement en avant des fibro-cartüages inter-articulaires 5 la mâchoire. serait immobile, la bouche légèrement Ouverte; généralement l’action des muscles réduirait presque aussitôt ce déplacement, qui pourtant aurait été vu plus durable, bien que toujours réductible.

Disons d’abord que la luxation, telle que l’anatomie nous l’a montrée, est tellement incomplète qu’il est impossible d’en admettre deux degrés, comme le voulait J.-L. Petit. La sub- } luxation sur le fibro-cartilage, au contraire , n’a rien d’invraisemblable ; mais jusqu’ici elle est restée à l’état d’hypotbèse pure ; non-seulement A. Cooper ne l’a pas vue à l’autopsie, il n’en cite pas même un .exemple sur le vivant. Toutefois, cette circonstance, la bouche' légèrement ouverte, a été rencontrée une fois, comme je l’ai dit, par M. Robert; et quant à la réduction spontanjpf j’en ai déjà cité des exemples (voir

ci-dessus, page 32), et en voici d'autres non moins remarquables.

En 1742, un prêtre, à la suite d’un bâillement, resta la bouche extrêmement ouverte, sans pouvoir la refermer. Un chirurgien, ayant diagnostiqué une luxation de la mâchoire, essaya de la réduire, mais en vain, et Benevoli fut appelé. Celui-ci, considérant, « que la mâchoire n'était pas absolument immobile, que ses articulations n'étaient point désunies, et que le menton ne faisait point saillie en dehors et ne regardait point vers le sternum *, jugea qu’il n’y avait pas de luxation, mais seulement une contraction des muscles abaisseurs. En conséquence, il se borna à prescrire sur les parties des fomentations et des onctions huileuses. Le soir même les deux temporaux, tiraillés par l’ouverture forcée de la bouche, s’étaient tuméfiés au point d’acquérir le volume d’un œuf, et la face était fort animée. Mais le lendemain, versl’aubedu jour, la mâchoire se détendit, et le malade put fermer la bouche. II restait encore du gonflementdes muscles temporaux qui étaient durs et contractés ; l’emploi des fomentations les ramena le soir même à leur état naturel.

Mothe a observé sur lui-même quelque chose d’analogue.

« Il m’est arrivé fort souvent, dit-il, et il m’arrive encore quelquefois, lorsque je bâille un peu fort, que les muscles génio-hyoïdiens et mylo-hyoïdiens se contractent avec une telle force qu’il est impossible que la mâchoire inférieure puisse se relever ; la bouche reste ouverte. Les muscles génio-hyoïdiens et mylo-hyoïdiens sont dans un état de crampe; leurs corps charnus sont très-durs et si douloureux que je suis obligé de porter sur le moment la paume de ma main sous le menton, pour opposer une . résistance à la contraction forcée de ces muscles; et, en faisant des frottements avec la main, je parviens à faire relâcher les muscles ; successivement la mâchoire se relève et la bouche se ferme. Cét état a duré quelq uefois une, deux, trois minutes, plus ou moins; j’avouerai même que j’ai eu des moments où j’ai craint la luxation de la mâchoire inférieure2. »

' Che il mento non sporgeva in fuori, ne guardava verso lo sterno. Benevoli, Dissertazioni , etc., in-4°, Firenze, 1747, p. 212.

2 Molhe, Mélanges de chir. et de médecine, 1812, t. I, p. 293.

Enfin, il y a quelques années, chez un homme decinquantesix ans, traité pour une méningite chronique, outre les phénomènes de paralysie et de contractions spasmodiques notés sur les membres et en diverses parties du corps, l’observateur ajoutait: «Presque continuellement il y a des bâillements répétés ; et il arrive assez souvent que par suite d’une contraction spasmodique des muscles de la mâchoire, la bouche reste quelque temps ouverte, sans qu’il soit possible au malade de la fermer L» .

Les faits de ce genre sont bien rares, car je n’en ai pas trouvé d’autres; et ceux qu’on vient de lire nefsont ni assez concordants ni assez complets pour résoudre la question en litige, mais ils la laissent pendante.

Suivons maintenant les conséquences de cès luxations non * yo. réduites. Hippocrate a écrit qu’il survient alors une fièvre continue, du coma, avec diarrhée et vomissements; et finalement la mort arrive au dixième jour. Tous les faits connus jusqu’à présent témoignent de la fausseté de ce pronostic; cependant un cas rapporté par Ducros montre qu’il peut y avoir parfois des accidents assez graves.

Un jeune homme s’étant luxé les deux condvles, à la vue de sa bouche béante, les parents crurent avoir affaire à une convulsion déterminée par des vers intestinaux, auxquels le malade était sujet; ils se bornèrent donc à le mettre au bain et à lui administrer quelques cuillerées d’huile dans du vin. Mais, quarante-huit heures après, les accidents continuant, on consulta un chirurgien qui reconnut la luxation et essaya de la réduire. Le sujet fut pris alors de convulsions générales, qui empêchèrent de réussir. On fit une saignée copieuse ; deux heures après, l’état convulsif s’étant un peu . amendé, on tenta de nouveaux essais aussi infructueux que les premiers, et c’est alors que.Ducros fut appelé. L’état du malade était vraiment critique : les convulsions se succédaient à un quart d’heure d’intervalle, et la mort paraissait à craindre. Ducros enivra le blessé avec de l’eau- de- vie pour relâcher les muscles, et réduisit la luxation ; après quoi le malade dormit sept heures de suite et se réveilla sans nul symptôme inquiétant. Seulement la conva-

* Gazette des hôpitaux , 12 mars 1846.

lespence fut longue , et il fallut près de deux mois pour rétablir les forces épuisées ?.

. Inobservation , bien que fort prolixe , laisse cependant en doute si les convulsions avaient suivi la luxation ou seulement le premier essai de réduction. La première version me paraît la plus probable, puisque Fauteur attribue les convulsions à la pression des nerfs de la cinquième paire.

Fielding-Best Finney a aussi rapporté le cas d’une femme qui, dans un accouchement laborieux, fut prise de convulsions et se luxa les deux condyles. Il amena "te fœtus au dehors, puis réduisit la luxation ;. et la malade succomba douze heures après1 2 3. Ici, la cause de la mort est évidemment étrangère et antérieure à la luxation; et peut-être Hippocrate avait-il été trompé par une complication analogue.

Mais pour l’ordinaire, la luxation non réduite j’entraîne pas d’accidents généraux ; la douleur finit par se dissiper'; les fonctions tendent à se rétablir, et Ribes va jusqu’à dire que les dents reviennent en contact; ce qui me semble fort exagéré. Je pense même qu’il ne faut admettre qu’avec une grande réserve le rétablissement de certaines fonctions, au moins de la mastication ; les faits ont été observés d’une manière trop superficielle.

Ainsi, Stromeyer raconte que sa malade, au trente-cinquième jour de sa luxation, pouvait rapprocher les lèvres, parler et avaler facilement, mâcher même très-imparfaitement avec les dernières molaires; bien que les dents incisives inférieures fussent écartées de plus d’un pouce des supérieures, et les débordassent d’un demi-pouce en avant. Cela paraît presque inconciliable. Chez une femme observée par M. Pamard, après deux mois l’écartement des mâchoires était encore au moins de trois centimètres 5. Bans un autre cas dû à Donovan, il est ditjju’au bout de deux mois, les mâchoires se rapprochèrent quelque peu. Cependant, au quatre-vingt-dixhuitième jour, elles étaient encore écartées d’un bon pouce;

1 Ducros, Thèse inaug., Montpellier, 1808, n° 18.

2 Duncan’s Medic. commentâmes, l. IX, p. 380.

3 Revue médico-chirurgicale, 1852, t. XII, p. 113.

la parole était inintelligible, et quand l’individu voulait parler, la salive s’écoulait à flots de la bouche 1 .

Monteggia a observé une luxation datant de quelques mois, et qui avait été prise pour une apoplexie. La malade fermait la bouche, parlait et avalait avec assez de facilité. Le même auteur cite une observation de Henkel, concernant une luxation de quatre mois. Il y avait un peu de difficulté dans la parole ; le sujet ne pouvait manger que des soupes, à l’exclusion de tout aliment dur, et la salive s’échappait continuellement de la bouche-

W.-R. Smith a donné le profil d’une femme qui s’était luxé la mâchoire un an auparavant dans une attaqué d’épilepsie. Elle rapprochait parfaitement les lèvres; mais, chose curieuse, ne pouvait ouvrir la bouche que dans une étendue limitée ; les incisives inférieures dépassaient toujours les supérieures en avant; la parole était libre, et l’écoulement involontaire de la salive avait cessé. .

Sabatier.- aussi avait montré à l’Académie de chirurgie une femme qui portait depuis un an une luxation pareille. Les mâchoires étaient un 'peu écartées, le menton saillant en avant. La malade pouvait parler, empêcher l’écoulement de la salive au dehors par le moyen des lèvres, mâcher même, sans doute avec difficulté, et avaler. Peut-être était-ce la même que celle dont parlait Capuron en 1 SOI, qui avait gardé sa luxation toute sa vie, parlant, mâchant et avalant, et sans autre inconvénient que le défaut de rapport -des arcades dentaires.

Rihes cite bien encore deux cas de Peyrilhe et de Bottentuit, concernant des luxations vieilles de plusieurs années ; mais sans autres détails2.

. Il résulte évidemment de ces faits que, si la luxation non réduite de la mâchoire est exemple de dangers, elle entraîne généralement de graves inconvénients. Le rapprochement des mâchoires, bien qu’on en ait dit, se réduit souvent à fort peu de chose.Boyer pense qu’il est limité par l’obstacle que l’os malaire oppose à la rentrée de l’apophyse coronoïde dans la fosse zygomatique. M. Néîaton, pour qui le contact des deux

1 Dublin medical Press., 1842, vol. Ylï, p. 327.

s Ribes, thèse citée; — Capuron, thèse inaug., Paris, 1801, p. 27.

os est une condition de la luxation même, ne croit le rapprochement possible que grâce à une déformation de cette apophyse; en examinant ma fig. 1, on serait bien plus porté à croire que le bec coronoïdien sera simplement écarté en dehors. Mais, avant de rechercher les conditions du rapprochement gradué des mâchoires, il faut d'abord s’assurer qu’il existe, et dans quelles limites.

Nous avons vu que l’épileptique de R.-W. Smith avait perdu la faculté d’ouvrir largement la bouche, ce qui tient sans doute aux adhérences fibreuses établies entre les» os, et ce qui a dû se rencontrer plus souvent. Suivant Boyer, on aurait même vu des exemples d’une telle immobilité de la mâchoire, que l’ankylose en aurait été la suite. Je ne connais aucun cas de ce genre ; et, sans doute, Boyer voulait parler de celui de Tartra, qui appartient aux luxations unilatérales.

Le diagnostic semble si facile et si simple, qu’on douterait de la possibilité d’une méprise, s’il n’en existait d’assez nombreux exemples. La luxation a été prise tantôt pour un symptôme d’apoplexie, tantôt pour un spasme nerveux, une contraction convulsive. Je ne paffe pas des faits de Benevoli et de Mothe, que je ne saurais juger d’une manière définitive.

Le pronostic est généralement peu grave ; il se déduit d’ailleurs de toutce qui précède et de ce qui nous reste à dire sur le traitement.

Lorsque la luxation est récente, la réduction est facile en général; quelquefois cependant elle offre des difficultés trèsconsidérables. Aussi les procédés sont-ils assez multipliés, et peuvent s@ ranger sous trois méthodes.

La première méthode rem on te à Hippocrate, et consiste tout simplement à abaisser un peu la partie antérieure de la mâchoire, afin, dit Galien, d’amener l’apophyse côronoïde au-dessous de l’os malaire; puis à repousser la mâchoire en arrière.

En conséquence, le blessé étant assis, la tête fixée par un aide, le chirurgien lui embrasse la mâchoire vers le menton, avec les doigts placés en dedans et en dehors, lui recommande d’ouvrir modérément la bouche, imprime à la mâchoire quelques mouvements de côté et d’autre, en avertissant le patient de la tenir relâchée et de se prêter le plus possible à ces mouvements; après quoi il la repousse en arrière, en même temps

que le blessé doit rapprocher les mâchoires et fermer la bouche.

Ce qui est remarquable dans ce procédé, c’est le soin de ne pas violenter les muscles, mais de les faire concourir au résultat Il semble aussi qu’Hippocrate n’usait que d’une seule main pour repousser la mâchoire en arrière, et c’est ainsi encore que récemment ce procédé a réussi à M. Maisonneuve L Déjà pourtant Celse recommande de porter les deux pouces dans la bouche. Le point important était que la tête ne pût reculer; aussi Hippocrate ajoute qu’il est plus sûr d’opérer en faisant, coucher le blessé sur le dos, la tête appuyée sur un coussin solide. Paul d’Egine préférait faire asseoir le malade par terre, et se placer derrière lui pour soutenir la tête en même temps qu’il agissait sur la mâchoire.

Encore employée par Àlbucasis , cette méthode semble ensuite disparaître jusque vers la fin du dix-huitième siècle, où elle se montre avec des procédés nouveaux. Dupouy y revint d’abord sans le savoir, et uniquement parce qu’avec la deuxième méthode, dont nous parlerons tout à l’heure, il lui était arrivé d’être mordu. En conséquence, embrassant la mâchoire en dehors comme à l’ordinaire , « je porte les pouces, dit-il, dans l’intérieur de la joue, sur les muscles masséter et crotaphyte ; j’étends ces muscles ; je les gêne et je les écarte le plus que je puis contre la joue, et la luxation se réduit à l’instant 2. » En ramenant à la réalité la description fort aventurée de Dupouy, on voit qu’il agissait essentiellement sur les apophyses coronoïdes pour les repousser en arrière.

Un procédé analogue fut décrit, quelques années plus tard, par Fabre (d’Avignon), et, chose assez singulière, il y était arrivé comme Dupouy par la crainte d’être mordu. Le malade bien assujetti, le chirurgien placé â son côté droit et un peu en avant — « embrasse les joues avec le pouce et l’indicateur de la main gauche, et arcboutant un peu fort avec l’extrémité de ces deux doigts contre les apophyses coronoïdes, il soulève subitement, pendant ce temps, le menton, au moyen d’un petit coup qu’il y donne avec là paume delà main droite.

1 Mémoires de la Soc. de chirurgie, t. I, p. W*.

s Journal de médecine de Vandermonde, 1768, t. XXVJTT. p, 359.

Dans eette manœuvre, les apophyses coronoïdes s’échâppént de dessous le bout des doigts et rentrent sous l’arcade temporale ou est leur place naturelle. « Cette pression au devant des apophyses coronoïdes doit se faire subitement, pour éluder toute résistance 5 et pour mieux surprendre les muscles, — « j’amuse le blessé, poursuit Fabre, en lui palpant les joues et en lui cachant la vue avec la paume de ma main gauche et mes doigts médius, annulaire et petit doigt de la môme main; èt aussitôt que j’ai fixé le bout de mes deux doigts sur l’endroit des joues qui répond aux apophyses coronoïdes, j’appuie un peu fort et j’exerce ma manœuvre. »

Fabre paraît avoir appliqué ce procédé avec succès; et, après l’avoir médité, il proposait encore de le réaliser d’une autre manière. Le blessé assis sur une chaise un peu basse, pour donner plus de facilité au chirurgien, celui-ci devait placer les pouces sur le haut des joues, vis-à-vis des apophyses eorônoïdes, allonger les deux indicateurs sur les oreilles ou aux environs, et les trois autres doigts le long de la mâchoire, aussi près du menton que possible.. ^es mains ainsi disposées, il faut appuyer le bout des pouces sur la partie antérieure et supérieure des apophyses coronoïdes, les pousser plus ou moins fort en bas et en arrière, et lorsqu’on sent qu’elles cèdent à cette pression, relever subitement le menton avec les doigts placés au-dessous 1.

Chaussier attaquait de même ces apophyses, mais en se plaçant derrière le malade. — « Le malade étant assis sur une chaise basse, sa tête légèrernentlnclinée en arrière, le chirurgien l’appuie contre sa poitrine ; il place ensuite les pouces sur ses apophyses coronoïdes, presse ces éminences fortement en bas et vers les cavités glénoïdâles, porte, en même temps, avec les quatre derniers doigts des deux mains la base de la mâchoire et le menton en haut, et rapproche cet os du maxillaire supérieur 4. »

Malgré ces diverses autorités, la méthode était dé nouveau retombée dans l’oubli, lorsque M. Nélaton l’en a retirée de nouveau, mais, cette fois, en lui donnant une raison d’être plus

2 Fabre, Traité d’obs. de chirurgie, Avignon, 1778, p. 28.

2 Ribes, thèse citée , p. 61.

solide. Car l’explication de Galien était trop vague 5 Fabre , bien que connaissant la position des apophyses, croyait tout simplement agir en relâchant les muscles; et ChauSsier n’admettait pas le contact des éminences maîaires. M. Nélaton a donc formulé ainsi l’indication unique ; Dégager le sommet de l'apophyse coronoïde, et lui imprimer un mouvement de propulsion en arrière; la réduction s’opérant alors d’èlle-même .par le seül fait de la contraction musculaire. Il ne s’occupe nullement, comme Fabre et Chaussier, de ramener en haut le menton ; mais renouvelant, gags s’enjdotiter, le sage précepte d’Hippocrate, il commande d’abord aux malades d’ouvrir la bouche, ce qui dégage les apophyses coronoïdes ; après quoi il suffit de les repousser en arrière. Mieux vaut cependant que l'impulsion soit dirigée à la fois en arrière et un peu en bas ; on comprend surtout que si l’on poussait en arrière et en haut, on risquerait de rapprocher les saillies Osseuses qu’il importe avant tout d’écarter. Peut-être aussi les légers mouvements communiqués, à la manière d’Hippocrate, Ou encore les petits moyens de Fabre, en détournant l’attention du malade, au~ raiënt-ils quelque utilité. -

L’éffi'câCité de cettë méthode est aujourd’hui hors de douté; cependant elle n’a été appliquée jusqu’ici qu’à des cas récents, et il est douteux qu’elle suffît pour des luxations un peu anciennes; déjà même elle a échoué dans une luxation récente, soit qu’elle ait été mal appliquée, soit par toute autre cause; et l’on a eu recours, avec succès, à une autre méthode que nous allons exposer 1 .

Cette méthode ne se borne pas à abaisser le menton ou les apophyses coronoïdes ; elle tend à abaisser les condyles mêmes, à l’aide d’une pression exercée sur les dents molaires postérieures, en même temps qu’on relève le menton ; et c’est seulement quand ce but paraît atteint, qu’elle repousse la mâchoire en arrière. La première mention s’en trouve dans un fragment de Rufus, conservé par Oribase £; le patient étendu sur le banc d’Hippocrate, une courroie passée en travers Sur les dents molaires était tirée en bas à l’aide d’un treuil, tan-

1 Revue médico-chirurgicale, t. VI, p. 374.

5 Oribasii, De machinamehHs .

dis qu’un autre treuil tirait en haut une seconde courroie qui embrassait le . menton. On peut douter que jamais un pareil procédé ait été appliqué sur le vivant ; mais la méthode y est tout entière. Elle fut surtout mise en vigueur au moyen âge, propagée plus tard par A. Paré et J.-L. Petit; et naguère encore elle occupait le premier rang dans la pratique. Ses procédés sont, assez nombreux.

Le plus simple ne remonte pas au delà de J. de Vigo; il est ainsi décrit par A. Paré : « Il faut faire coucher le malade en terre ou sur vne petite selle basse , et luy tenir fermement la teste, et que le Chirurgien mette ses deux pouces dans la bouche du malade, enueloppés d’vne petite bandelette, à fin qu’il ne se blesse contre les dents et qu’ils n’eschappent et glissent: pressant sur les grosses dents de la mandibule inférieure, et quant-et-quant tenant les doigts pardessous le menton en esleuant toute là mandibule. »

La peur d’avoir les doigts pris entre les dents, dans ce procédé, a vivement préoccupé les chirurgiens. J.-L. Petit rejetait vivement les pouces en dehors au moment où il relevait le menton ; B. Bell va jusqu’à conseiller de garnir les pouces d’une gaîne en cuir fort ou même en métal. D’un autre côté, Delamotte s’en servait à nu, trouvant le péril imaginaire ; et Monteggia estime qu’on a tout le teifips de les retirer, attendu, dit-il, que souvent, lescondyles étant dégagés, la mâchoire demeure vacillante quelques instants avant de rentrer d’elle-même à sa place ordinaire. Cependant, pour plus de sécurité, il portait habituellement les pouces obliquement en travers sur les dernières molaires et la racine de l’apophyse coronoïde; de cette façon, selon lui, les incisives, en se rapprochant lors de la réduction, laissaient entre les molaires un espace qui, accru encore par la pression des pouces, garantissait ceux-ci de toute atteinte. Il faut bien croire que le péril n’est pas tout à fait illusoire, puisque Dupouy, Ducros et d’autres disent l’avoir éprouvé; cependant, dans la majeure partie des cas, la mâchoire retourne à sa place comme tous les autres os, sans contraction musculaire extraordinaire.

A part ces précautions qui regardent l’opérateur, le procédé en a subi d’autres qui touchent de plus près à l’opération. Delamolte conseilled’attirer d’abord la mâchoire en avant, et Bott-

cher allègue que ce mouvement dégage les apophyses coronoïdes. Hey le regarde au contraire comme tout au moins inutile, et en effet , le vrai moyen de dégager les apophyses est d’abaisser un peu le menton. Flajani, tout en pressant des pouces sur les dernières molaires, embrassait avec les autres doigts les angles de la mâchoire, et s’efforcait de les attirer en bas et en avant *; ce qui revient au même et ce qui est moins facile que d’élever le menton. Larrey embrassait la mâchoire avec les deux mains garnies de gants, la ramenait en avant et enbas, et lui imprimait tout à coup un mouvement d’élévation. Plus récemment, M. Bernard, dans un cas difficile, s’y est pris de la manière suivante. Le sujet assis par terre, la tête prise entre les jambes d’un aide, le chirurgien s’assit en face, le pied posé sur un tabouret, assez haut pour que son genou vînt fournir un solide point d’appui au menton du malade-, et la pression avec les pouces sur les molaires fut alors couronnée de succès 2. Cette idée est vraiment heureuse ; car on comprend que, quand les mains doivent tout à la fois abaisser les condyleset relever le menton, elles perdent beaucoup cjeleur force.

/ Un autre procédé, plus compliqué, mais aussi plus énergique, remonte à Guillaume de Salicet. On porte entre les dernières molaires et le plus profondément possible, deux coins de bois, un de chaque côté , tandis que le menton est embrassé par une fronde dont les deux chefs sont fortement tirés en haut et en arrière ; et pour donner à cette traction plus de force, Jamier la faisait exercer par un aide qui prenait un point d’appui avec ses genoux sur les épaules du patient. A. Paré veut que ces coins soient de bois tendre, en sapin ou en coudrier, carrés de forme, de la grosseur d’un doigt au plus. Vigo, de son côté, atteste qu’il est venu à bout par ce moyen des luxations les plus rebelles.

Ce procédé a eu aussi ses modifications. Wiseman, repoussant la fronde, poussait les coins le plus profondément possibleavec ses pouces, et relevait le menton avec les autres doigts. A. Cooper, dans un cas difficile, fit coucher son malade sur une

1 Flajani, Collezione d’osservaz ., t. III, p. 256.

* Gazette médicale, 1836, p. 62!.

T. II

table, introduisit entre les dents molaires de chaque côté un manche de fourchette arrondi enveloppé de linge qu’il fit maintenir par un aide ; et se plaçant lui-même derrière la tête, se borna à attirer de toutes ses forces la mâchoire inférieure contre l’autre. J. L. Petit raconte que certains chirurgiens, après avoir placé les coins, relevaient le menton d’un coup de poing appliqué de bas en haut ; et il ne paraît pas trop les désapprouver. On obtiendrait assurément une force plus puissante et plus facile à diriger, en reprenant la fronde du moyen âge, et en tordant les bouts sur la tête comme dans un autre procédé qui sera mentionné plus tard.

Jusque-là on cherchait à exercer une double action sur la mâchoire, en abaissant les condyles en même temps qu’on relevait le menton. Le menton faisait purement office de levier pour faire basculer la partie postérieure de l’os, soit sur les pouces, soit sur les coins de bois ; on imagina donc de recourir à un lévier extérieur, ce qui promettait de simplifier la manœuvre.

J.-L. Petit faille premier mention de çe procédé. 11 y a des chirurgiens, dit-il, qui se servent d’un bâton ou d’un levier qu’ils appuient sur le devant de la mâchoire supérieure, pendant qu’ils font effort sur les dernières dents molaires delà ' mâchoire inférieure, pour la pousser en bas et la réduire. Ce moyen paraît plus propre à réduire la luxation d’un seul condyle que des deux ; il a cependant été mis en usage dans plus d’une circonstance; et Lecat entr’autres employa de cette façon les branches séparées de fortes tenettes vésicales, en pressant des deux côtés de la mâchoire à la fois S J.-L. Petit remarque justement qu’on risque ainsi de briser les dents incisives, sans compter le danger de blesser la gorge si le levier échappait. Ameline a essayé d’obvier au premier inconvénient de la manière suivante. Il plaça au devant et au niveau de la bouche un des barreaux d’une échelle, et cebarreaului servit de point d’appui pour faire agir lejevier ; c’est ainsi qu’il vint about de deux luxations rebelles 1 2. Quant à l’autre péril, Junk a imaginé, pour y échapper, une sorte de pince qui saisit solidement la mâchoire inférieure, moyennant une plaque disposée sous

1 Journal de médecine de Vaadermonde, t. II, p. 28.

2 Séance pulliq. de la Soc. de méd. de Caen, 1825, p. 32.

le menton, et deux branches qui se recourbent de manière à embrasser les dents molaires de chaque côté ; instrument trop compliqué pour un si chétif résultat.

Dès qu’il fallait en venir à ce degré de force, une idée bien plus simple était d’écarter les dents molaires à l’aide de deux leviers croisés en manière de pinces, et se prêtant un mutuel point d’appui. Atti est le premier qui paraisse y avoir songé. Dans une luxation datant d’un mois, il mit en usage de fortes pinces à longs manches, s’ouvrant par pression, et dont les branches courtes étaient garnies de coussinets. Ces pinces introduites fermées entre les dents molaires des deux côtés, et ouvertes ensuite par la pression des mains, dégagèrent suffisamment les deux condyles pour permettre d’achever la réduction en poussant la mâchoire en arrière

Quelques années après, Stromeyer réduisait une luxation de trente-cinq jours à l’aide d’un instrument du même genre mais doué d’une bien plus gran„de^î^-^‘“^c'rtr^ ieïfbrànehes en étaient bifurquées un rer à cheval pour agir du même coup sur les deux côtés de la mâchoire , et les branches se rapprochaient à l’aide d’une vis. Cette vis elle-même pouvait être relâchée brusquement par un mécanisme spécial; et l’auteur attachait à cette complication une certaine importance ; espérant, dès que l’écartement serait poussé assez loin, retirer l’instrument assez vite pour le remplacer par les doigts avant que les muscles relâchés eussent le temps de se contracter de nouveau V Une telle précaution est inutile, comme je l’ai fait voir, dans les luxations anciennes, les seules où l’on ait besoin d’instrument de ce genre, et celui de Stromeyer pourrait être ainsi simplifié.

. Là s’arrête la seconde méthode. Une troisième, qui n’en est à proprement parler qu’une dégénération, s’occupe uniquement de relever le menton, sans dégager préalablement ni les apophyses ni les condyles. Forestus, sur la fin du seizième siècle , raconte déjà qu’un chirurgien avait réduit une luxation à une de ses parentes, à l’aide d’un coup vigoureux sous

1 Opusc. de la Soc. de Bologne, 1. 1, 1817 ; — Archiv. de méd., t. V, p. 144.

2 Gazette médicale, 1833, p. 677. — Voir aussi une note de la trad. française d’A. Cooper, p. 126.

le menton; J.-L. Petit, au commencement du dix-huitième siècle, disait aussi avoir vu des mâchoires réduites d’un seul coup de poing appliqué de la même manière ; et Ducros, au dix-neuvième siècle, rapporte encore un succès du même genre. Le chirurgien plaçant sa main gauche sur le sommet de la tête pour lui donner un point d’appui, avait frappé avec force la symphyse du menton de sa main droite fermée, et la réduction avait été immédiate. Un pareil procédé ne peut se comprendre qu’autant que lès apophyses coronoïdes touchent à peine les éminences malaires 5 et pour peu qu’elles y soient engagées , il serait plus propre à casser la mâchoire qu’à la réduire. Pareil accident ne serait même pas sans exemple, si l’on s’en rapporte à Percy. Il dit avoir vu la mâchoire fracturée, les dents brisées, et les ligaments articulaires dilacérés (ceci pour le moins est de trop), chez un receveur des tailles à qui u., -ritnnv routinier des environs de Metz avait voulu remettre une luxation d’un coup ae poing».

Cependant Ravaton a vu réduire par un procédé moins brutal sans doute, mais d’un mécanisme tout semblable, une luxation qui lui avait absolument résisté à lui-même. La mâchoire inférieure fut embrassée dans une mentonnière de cuir, qui se terminait de chaque côté par un angle arrondi au-dessus des oreilles ; et à chaque angle était fortement cousue une grosse ficelle. Les deux bouts de ficelle furent noués sur une calotte de bois placée sur la tête, du côté de la suture lambdoïde-, le renoueur glissa par-dessous un garrot qu’il fit tourner doucement par un aide, tandis que lui-même, placé à la droite du blessé, la main gauche appuyée derrière la tête et la droite sous le menton, il poussait la mâchoire inférieure contre l’autre, et conduisait insensiblement les deux condyles dans leurs cavités.

On reconnaît ici le procédé de Guillaume de Salicet, véritablement perfectionné quant- au mode de traction , défiguré au contraire par l’oubli des coins de bois qui devraient être placés entre les molaires. Mais en réparant cet oubli, le garrot ainsi employé peut vraiment être appelé à rendre d’éminents services.

1 Dictionn. des sciences méd ., art. Soufflet,

Enfin le hasard et la nécessité mirent presque en même temps Monteggia et Hey sur la voie d’une dernière méthode, qui peut emprunter tous les procédés des autres, mais qui en diffère essentiellement en ce qu’elle ne réduit les deux condyles que l’un après l’autre. Monteggia raconte qu’il avait eu à réduire nombre de fois la mâchoire à un épileptique. « Plus d’une fois il m’est arrivé, dit-il, en pressant par hasard un peu plus d’un côté que de l’autre, de voir l’un des condyles retourner à sa place , et la luxation prendre à l’instant les caractères de l’unilatérale, jusqu’à ce qu’en opérant de même sur l’autre côté je complétais la réduction.» Hey, à son tour, raconte qu’il a réussi aisément, à diverses reprises, à réduire les condyles l’un après l’autre, après avoir inutilement tenté de les réduire tous les deux à la fois -, et il incline à croire que cette façon de faire neserait pas nuisible. Adams, de Dublin, a réussi en effet avec les pouces à réduire isolément les deux condyles, après de vains efforts tentés par ses élèves. À. Çooper Ait re¬

commandé d’appliquer les coins de bois d’abord d’un côté, puis de l’autre. Il rapporte également le procédé de Fox, qui se. servait d’un levier en bois long d’un pied, avec lequel il prenait un point d’appui sur les dents supérieures. Toutefois, lorsqu’on essayera cette méthode, il faudra se tenir en garde contre un accident arrivé à M. Huguier. Il avait voulu réduire les deux condyles à la fois, et n’avait réussi que d’un côté. En réduisant l’autre condyle, il reproduisit la luxation du premier, et n’arriva enfin à la complète réduction qu’à une dernière tentative *.

Cette longue exposition des méthodes et des procédés suffirait sans doute à mettre le chirurgien en mesure de choisir lui-même ; cependant il ne sera peut-être pas sans utilité de résumer les raisons de ce choix*.

Sans revenir sur les cas de réductions spontanées, il est des luxations dé la mâchoire à l’état récent qui cèdent devant le moindre effort. M. Putégnat cite une femme qui, depuis plusieurs pnnées, se luxait la mâchoire une fois au moins par semaine, et se la réduisait elle-même 2. M. Uytterhoeven a vu

* Gazette des hôpitaux, 1847, p. 586.

2 Journal de Chirurgie, t. iv, p. 309.

une femme qui se l’était réduite deux fois *. Dans le premier cas qui s’offrit à M. Nélaton, il ne cherchait pas à réduire ; il s’occupait seulement de rechercher l’exacte position de l’apophyse coronoïde, lorsqu’il sentit , bien malgré lui, la mâchoire fuir et se remettre en place.

Ces faits et bien d’autres font donc un devoir de tenter d’abord les procédés les plus simples, ceux de Fabre, de M. Nélaton, d’Hippocrate.

Il faut savoir ensuite que les luxations qui se sont montrées les plus faciles peuvent offrir, à une récidive nouvelle, les plus grandes difficultés. La malade deM. Uytterhoeven, par exemple, à la troisième récidive, défia tous les efforts de ce chirurgien, et la réduction ne put être obtenue qu’à l’aide du chloroforme.

En cas de résistance opiniâtre, lorsque les procédés indiqués -n’ont pas réussi, quatre circonstances peuvent en être la cause. Ou bien le» procédés ont été mal appliqués, on peut y revenir avec plus de soin ; ou bien il y a lieu de soupçonner un engagement plus profond des condyles, c’est le cas alors d’appliquer la pression avec les pouces ou mieux encore avec les coins, selon les procédés successifs de Yigo, d’A. Cooper, de M. Bernard, de Guillaume de Salicet; et, enfin, d’essayer la réduction successive des condyles. Si l’on échoué encore, c’est qu’il y a un éréthisme musculaire trop considérable; il faut recourir aux moyens anesthésiques ou, à leur défaut, aux topiques émollients, aux bains, à la saignée, etc. Ces derniers moyens devraient tenir le premier rang, si l’inflammation s’était mise de la partie.

Si la luxation est de vieille date, les moyens énergiques doivent être employés de prime abord, pour ne pas fatiguer le malade. La première méthode serait impuissante ; il y a des adhérences à allonger ou à rompre, et le procédé de Guillaume de Salicet, avec l’addition du garrot, ou quelque instrument semblable à ceux d’Atti ou de Stromeyer, me paraissent exiger la préférence. Donovan, pour une luxation de 98 jours, essaya d’abord la pression avec les pouces durant près d’une heure, sans succès ; puis il se fit remplacer par un aide ro-

1 Revue médico-chir., t. IV, p. 365.

buste, en se chargeant lui-même d’élever le menton ; ainsi encore il ne put réduire que le condyle gauche , et le malade était tellement épuisé qu’il fallut remettre au lendemain la réduction de l’autre condyle, qui fut aisément opérée par le procédé d’A. Cooper. Beau succès, mais qu’il eût pu payer moins cher, et qui nous montre aussi comme enseignement combien la réduction successive peut diminuer de beaucoup la résistance.

J’ai parlé des phénomènes de la réduction dans les luxations récentes ; celles qui sont anciennes en présentent d’autres, et de beaucoup plus importants. Dans le cas de Stromeyer, la luxation ayant 35 jours, au plus haut degré d’écartement on entendit un craquement, signe de la déchirure des adhérences. Lès condyles ne rentrèrent point pour cela dans leur place, il fallut les y pousser directement; encore, après la réduction, les incisives inférieures restaient toujours un peu en avant dès supérieures. C’était, comme 4’*t fait voir en parlant des luxations en général, l’engorgement des parties molles et l’épanchement de lymphe plastique qui occupaient les cavités glénoïdes. Au bout de quelques heures, la pression des condyles avait déjà produit une notable amélioration ; toutefois, il leur fallut quelques jours pour reprendre entièrement leur position normale. Bonovan n’a noté rien de semblable \ seulement, la réduction fut accompagnée d’une vive douleur avec une sensation de pression au-dessus des oreilles et de tiraillement dans lés muscles temporaux. La malade de M. Pamard eut sa luxation réduite au bout de deux mois par M.Boüissoiî, avec l’instrument de Stromeyer; elle éprouva de la douleur dans les articulations, et d’abord aussi quelque gêne dans les mouvements; mais tout cela disparut en moins de huit jours. '

Après la réduction, quelles sont les précautions à prendre ? Guy de Chauliac voulait qu’on fixât la mâchoire pendant douze jours, aussi étroitement que pour une fracture, en la remuant de quatre en quatre jours. Ce précepte si sage a été mal à propos laissé en oubli ; une fois la réduction obtenue, on abandonne le plus souvent le malade à lui- même, sauf à accuser, en cas de récidive, le relâchement des ligaments ; aussi n’v a-t-il aucune luxation qui soit si sujette aux récidives. Il faut

donc, et je regarde ceci comme un précepte indispensable, retenir la mâchoire au moins par une fronde, prescrire un silence presque complet, et ne donner que des aliments liquides ou des potages pendant huit à dix jours ; après quoi, permettre des mouvements modérés de plus en plus Rendus, mais tenir le malade en garde contre les grandes ouvertures de la bouche jusque vers le trentième jour.

Si la luxation était ancienne, et si le gonflement glénoïdien mettait obstacle à la rentrée complète des condyles, je les repousserais à l’aide d’une fronde dont les chefs, bouclé§ derrière l’occiput, porteraient fortement le menton en arrière.

Mais lorsqu’enfîn la luxation a déjà récidivé plusieurs fois, n’y a-t-il plus rien à faire? Il faut veiller attentivement à ne pas trop ouvrir la bouche, à soutenir le. menton de la main pendant le bâillement, les vomissements, etc. Ces préceptes ^exigent une attention assez suivie, et dont tout le monde n’est pas capable., fo-i avaü recommandé en pareil cas une sorte de fronde en cuir, rattachée d’un côté par une courroie à une calotte, et se serrant par une boucle de l’autre côté. Lewison a remplacé la calotte par une bande de peau de daim passant par-dessus le sommet de la tête1. On utiliserait parfaitement, pour un appareil de ce genre, le caoutchouc vulcanisé.

Mais ces moyens, excellents comme palliatifs, pourraientils amener une cure radicale? Les faits manquent pour l’affirmer; cependant une observation de Delamotte, concernant une luxation unilatérale, permet au moins de l’espérer.

On connaît deux exemples de, luxation bilatérale compliquée de fracture de. l’os : l’un de Delamotte, l’autre de Cooper. Dans le premier, le chirurgien réduisit la luxation avec les pouces et procéda ensuite au traitement de la fracture. Si les fragments étaient très-mobiles l’un sur l’autre, ce serait le cas de réduire chaque condyle séparément.

§ II. — Luxation unilatérale.

Cette luxation, au rebours de la précédente, paraît affecter également l’un et l’autre sexe ; sur 21 cas où le sexe est indi-

\ Journal de chirurgie, 1846, p. 219.

qué, je trouve 10 hommes et 11 femmes. La plupart étaient des jeunes gens et des adultes ; toutefois, Tartra a vu une luxation qui remontait à l’âge de 15 mois 1 2 ; et Lewison l’a observée chez un vieillard privé de toutes ses dents. J’ai recherché si l’un des condyies se luxait plus souvent que l’autre ; sur 10 cas où le côté est spécifié, le condyle gauche avait été luxé 6 fois.

Les causes sont aussi variées que pour la luxation des deux condyies. Le bâillement est encore ici la plus fréquente ; puis viennent les efforts de vomissement; un effort en mâchant une croûte dure; chez l’enfant de Tartra elle avait été déterminée par des convulsions. Jusque-là c’est toujours par le jeu des muscles. Elle peut aussi reconnaître pour cause des efforts extérieurs ; Ravaton l’a vue produite par un violent coup de poing porté de haut en bas, la bouche fermée ; A. Bérard, par une pression exercée d’arrière en avant sur l’angle et le bord postérieur de la mâchoire dans un effort pour soulever la tête de la personne blessée 2 ; M. Nélaton a déterminé la luxation du condyle gauche en opérant un kyste dentaire au côté droit de la mâchoire. Chose assez curieuse, il y a deux cas de luxations de ce genre arrivées pendant le sommeil-, M. Caflfe en a communiqué un à M. Giraldès; et Lewison en a rapporté un autre d’autant plus remarquable, que de nombreuses récidives avaient eu lieu, et toujours dans les mêmes circonstances.

Les symptômes sont ; un léger écartement des mâchoires, beaucoup moindre que dans la luxation complète, dépassant rarement un centimètre, quelquefois réduit à la moitié ; le menton porté en avant et dévié en même temps du côté opposé à la luxation ; conséquemment, les dents inférieures débordent les supérieures de ce côté aussi bien qu’en avant, et les conlmissures des lèvres sont pareillement entraînées du même côté. Il y a une dépression en avant du conduit auditif du côtédela luxation, tandis que de l’autre le condyle demeure dans la cavité glénoïde. L’apophyse corono'ide du côté luxé est portée en avant et un peu en dedans, La parole et la dé-

1 Journ. de médecine de Leroux, Boyér et Corvisart, t. XI, p. 182.

2 Dict. de Médecine en 30 vol,, art. Mâchoire.

glutition sont gênées ; enfin il y a en général de la douleur dans l’articulation luxée.

Ces phénomènes paraissent susceptibles de varier 5 Hey déclare, par exemple, qu’il a vu plusieurs cas dans lesquels il n’v avait aucune déviation du menton. Monteggiadit que lecondyle sain fait une petite saillie en dehors ; Tartra y a vu, au contraire, un enfoncement. R.-W. Smith avance que la saillie de l’apophyse corùnoïde est peut-être plus frappante que dans la luxation des deux condyles, ce qui paraît presque impossible. Il faut dire, toutefois, que pour contrôler toutes ces assertions, la science manque d’observations bien faites.

Nous ne savons pas mieux ce qui arrive quand la luxation n’est pas réduite. Ravaton parle cependant d’un jeune homme qui portait une luxation du condyle gauche depuis deux ans; mais il se borne à dire que les douleurs, après avoir été assez viyesau commencement, s’étaient dissipées, et que le sujet mâchait et pTonorrçaît difficilement. Dans le cas de Tartra, après quatre ans et demi, l’écartement des mâchoires , non diminué, était de 3 à 4 lignes, le menton dévié à gauche de 5 à 6 lignes , et les os semblaient ankylosés. L’enfant né pouvait parler, n’avalait qu’avec peine, même les liquides, et laissait continuellement écouler la salive.

Aucune autopsie n’est venue encore nous révéler les vrais rapports des parties; les expériences sur le cadavre ont fait voir à M. Néiaton le condyle luxé passé en avant du condyle temporal, et l’apophvse coronoïde appuyée contre lé bord inférieur ‘de la tubérosité maxillaire , en dedans de l’éminence malaire. Pinel raconte pourtant qu’un chirurgien avait rencontré une Vieille luxation de ce genre sur le cadavre d’une femme morte à JBicêtre, et lui avait fait voir une vingtaine de petits osselets formés dans la cavité articulaire entièrement abandonnée par le condyle; il n’y a pas d’autres détails *. Ribes dit aussi que Lhéritier avait présenté à l’Académie de chirurgie une tête sèche qui présentait Cette luxation, et les altérations du condyle et de la cavité glénoïde témoignaient assez qu’elle était de vieille date; malheureusement il n’en dit pas davantage.

* Pinel, Recherches sur le mécanisme de la lux. de la mâchoire ; Journal de • Fourcroy, t. III, p. 183.

Le diagnostic n’offre point de difficultés réelles avec la déviation du menton, ni même, si elle manquait, avec la dépression en arrière du condyle luxé ; cependant, nulle autre luxation peut-être n’a donné lieu si souvent à de lourdes méprises. La déviation de la bouche l’a fait prendre pour un spasme , pour une paralysie de la face, et même, chez trois sujets, pour une apoplexie; R.-W. Sfnith cite l’erreur, peut-être encore plus étrange, d’un chirurgien qui avait bien reconnu une luxation , mais qui la croyait du côté sain et tentait la réduction en conséquence.

Peut-on la confondre avec la luxation des deux condyles? il faudrait également pour cela une grande légèreté. Cependant Lecat, dans une luxation double, n’ayarit senti fuir sous ses doigts qu’un seul condyle et voyant la réduction entièrement opérée, s’est demandé si son premier diagnostic n’avait pas été une erreur. Il est vrai de dire qu’il ne s’était pas existait une dépréssion en arrièrede-ciiaqae 'condyle ; ce qui eût ôté tout prétexte au doute.

Lé pronostic n’a rien de grave. Quelques auteurs ont allégué qu’elle était plus difficile à réduire que la luxation des deux condyles ; ce qui est plus que douteux. À, Cooper cite une jeune fille qui se la réduisit elle-même; j’en ai vu une autre qui en avait fait autant. D’autres fois, la réduction est moins facile ; mais je ne connais pas d’exemple où la luxation récente ait exigé de très-grands efforts. Seulement, comme celle des deux condyles, elle est sujette à récidive. Bien plus, elle peut amener à sa suite la luxation bilatérale ; ma malade avait eu d’abord une luxation d’un seul Condyle, par récidive une luxation double ; M. Dauvin a réduit une luxation double à une femme qui, deux fois auparavant; avait eu une luxation d’un seul côté * .

La réduction a été tentée par trois méthodes, analogues aux trois premières méthodes pour la luxation dés deux condyles.

Dans la première se rangent deux procédés ; celui d’Hippocrate, modifié en ce sens qu’au lieu de pousser directement le menton en arrière, on le reporte à la fois en arrière et du côté luxé; puis, celui de M. Nélaton, dans lequel on presse

1 Journal des conn. médico-ckirurg*, 1851, p. 351.

uniquement sur l’apophyse du côté luxé ; ce procédé a déjà réussi à son auteur, à M. Monod 1 et à M. Dauvin.

La seconde méthode comprend la pression avec le pouce seul, qui a réussi à Wisemap, à Delamotte, à J. -L. Petit. Duverney conseille d’introduire les deux pouces et d’agir comme si les deux condyles étaient luxés ; et Monteggia approuve cette pratique, afin d’imprimer un mouvement plus régulier à la mâchoire. Elle me paraît pour le moins inutile; et Hey ajoute même qu’elle serait plutôt un obstacle à la réduction. Monteggia remarque aussi que le peu d’écartement des dents apporte quelque obstacle à l’introduction des pouces ; il recommande, en conséquence, d’abaisser d’abord la mâchoire du côté sain, où la saillie en dehors des dents inférieures offre un appui. Aucun autre chirurgien ne parle de cette difficulté.

Simpson, d’Edimbourg, appliquait ici le levier de bois taillé poussé aussi avant que possible entre les dents molaires, et dont n relevait l’extrémité externe en même temps qu’il appuyait de bas en haut sur le menton 2.

A. Cooper préfère l’emploi d’un coin de bois ou de liège, glissé entre les molaires du côté luxé. Il approuve cependant aussi le levier de bois.

Enfin, dans les luxations anciennes, l’instrument de Stromeyer; appliqué d’un seul côté, offrirait une ressource encore plus efficace; Lafond, de Nantes, s’en est servi avec succès pour une luxation de 39 jours 5.

La troisième méthode se réduit à un procédé unique, aussi brutal que le coup de poing sous le menton ; c’est un soufflet appliqué du côté opposé à la luxation, pour rejeter le menton à sa place. Daniel Turner en parl^déjà comme recommandé par un auteur qu’il ne nomme point ; et Eschenbach l’a préconisé à son tour. Je pense qu’il suffit de le mentionner.

D’ailleurs , pour les détails de ces divers procédés et toutes leurs modifications possibles, je renverrai le lecteur à l’article précédent.

Après la réduction, les soins sont les mêmes. Dans les cas de récidives, nous avons ici quelques faits qui montrent du moins

1 Mém. de la Société de chirurgie, 1. 1, p. 403.

2 X. Monro, The Works, Edinburgh, 1781, p. 244.

5 Gazette des hôpitaux, 1846, p. 611.

la possibilité d’une cure radicale ; un jeune homme, dont parle Delamotte, après des récidives fréquentes, vit heureusement la mâchoire se raffermir par le seul progrès de l’âge.

Enfin, dans ce cas où la luxation, datant de quatre ans et demi chez un enfant de six ans, avait immobilisé la mâchoire, Tartra parvint à l’abaisser un peu de vive force 5 puis, en introduisant de petits coins entre les dents molaires des deux côtés, pendant plusieurs mois de suite, il augmenta l’écartement des mâchoires de 3 à 4 lignes, de manière à permettre à son petit malade de commencer à proférer quelques mots, et de manger quelques aliments solides. Ces premiers avantages en laissaient espérer de plus grands avec du temps et de la persévérance ; malheureusement l’observation n’a pas été poussée plus loin. Elle montre au moins un exemple utile à suivre dans des cas analogues, et chez les adultes aussi bien que chez les enfants.

§ III. — Luxation en dehors.

J’ai dit qu’il n’en existe qu’un seul exemple, observé par M. Robert ; je me contenterai donc d’en donner l’analyse.

Un voiturier tomba de son haquet sur le pavé, le côté gau* che de la tête touchant le sol ; et une roue luppassa ainsi sur la face et plus spécialement sur le corps de la mâchoire inférieure. Porté immédiatement à l’hôpital, il avait la bouche ouverte, le menton fortement dévié à gauche ; et, eri palpant la tempe gauche, on sentit, au-dessus delà racine de l’arcade zygomatique, le condvle dé la mâchoire, dont l’extrémité externe se dessinait sous la peau. Il rfefut pas possible de déterminer la position de l’apophyse coronoïde, qui parut cependant être restée sous l’arcade zygomatique, comme à l’état normal. La luxation en dehors était manifeste; mais ne la concevantpas sans fracture, M. Robert èxploraVarcade dentaire et constata bientôt, au côté droit du corps de la mâchoire, au devant de la branche de l’os, une fracture à peu près verticale, accompagnée d’un déplacement latéral assez marqué, par suite duquel le fragment gauche, porté en dedans , faisait saillie dans la cavité buccale. .

La réduction fut d’abord essayée en pressant sur les dernières

molaires gauchesavee le pouce pour abaisser le condyle ; mais son bord interne était invinciblement retenu comme un crochet par le bord supérieur de l’arcade zygomatique. En conséquence, le chirurgien porta le pouce plus profondément , et l’appuyant contre la branche de l’os , tandis que les autres doigts embrassaient l’angle et la face externe du corps, il poussa la branche directement en dehors. Après quelques efforts, le condyle se dégagea de dessus l’arcade ; il suffît ensuite de l’attirer légèrement en bas pour le faire rentrer dans la cavité glénoïde.

La mâchoire fut assujettie par une fronde. Aucun accident ne survint, sauf un abcès dans l’épaisseur de la joue droite vis-à-vis la fracture. Celle-ci était consolidée au 40e jour; la fronde fut enlevée ; le malade commençait à ouvrir la bouche et n’éprouvait qu’un peu de gêne et de douleur dans l’articulation. Il sortit le 55e jour , et l’observation ne va pas plus loin1.