CHAPITRE VI

DES LUXATIONS DE L’OCCIPITAL ET DE l.’ ATLAS.

Bien qu’appartenant à des articulations distinctes, ces luxations offrent tant de points de contact qu’il y a une utilité réelle à les rapprocher, même pour celles d’origine traumatique : à plus forte raison pour les luxations pathologiques qui atteignent quelquefois les deu# os ensemble. D’autre part, j’ai cru devoir les séparer des autres luxations rachidiennes, qui se produisent dans des conditions anatomiques tout à fait différentes.

Je traiterai donc premièrement des luxations traumatiques, et en second lieu des luxations pathologiques. M. Guérin a bien cité des luxations congénjales de l’occipital en arrière et en avant; mais la dernière avait été purement soupçonnée sur un enfant vivant, et même sans ombre de vraisemblance ; quant

1 Journal de chirurgie, 18 U, p. 265.

à l’autre , qu’il prétendait faire voir à ses auditeurs en 1841 sur deux monstres anencéphales , en 1851 il déclarait ne V avoir jamais rencontrée , et la regardait comme impossible *. Nous attendrons donc pour les admettre qu’elles soient un peu mieux démontrées.

ART. I. - LUXATIONS TRAUMATIQUES.

L’histoire de ces luxations est assez curieuse. Celse décrit une luxation des condyles de l’occipital en arrière de fiatlas ; alors, dit-il, les muscles de la nuque sont dendus, le menton est collé contre le sternum ; le malade ne peut ni boire ni parler; dans certains cas il y a émission involontaire de sperme; et la mort arrive promptement et sans remède.

J’ignore où Celse avait puisé ces détails ; aucun autre auteur de l’antiquité ne contient rien de semblable ; et pour retrouver une nouvelle mention de ces déplacements, il faut arriver au seizième siècle. C’était alors une opinion générale que la tête était luxée chez les pendus; Columbusla combat^ tit vivemènt, attestant l’avoir démontrée fausse par de nombreuses dissections , à Padoue, à Rome, à Pise?. Cependant en 1722 , J.-L. Petit sembla la confirmer : « Nous observons dans presque tous les pendus, dit-il, que la première vertèbre du colest entièrement séparée delà seconde; » et il en concluait que les prétendues luxations de la tête n’étaient le plus souvent que des luxations de l’allas. Par malheur, presque à la même époque, Duverney affirmait que jamais chez les pendus on ne trouvait séparées ni la première, ni la seconde vertèbre , mais toujours la troisième ou la quatrième.

Comment accorder des assertions si contraires? Louis chercha à les concilier. Selon lui, jamais la luxation ne se produit chez un homme qui se pend lui-même.;, il faut pour cela une très-grande violence, et même des manoeuvres toutes spéciales. Ainsi, à Lyon, le bourreau plaçait le nœud coulant de sa corde à la partie postérieure du cou, sur la nuque; et il montait en quelque sorte sur la tête du patient qu’il tirait en devant. Faure

1 J. Guérin, Mémoire cité, 1811, p. 29; — Gaz. médicale, 1851, p. 227. „

2 Dereçvÿit., liF, IJ, cap. 2.

fit disséquer plusieurs sujets exécutés de cette manière, sans y trouver jamais de luxation. Au contraire, à Paris, le nœud coulant était placé d’abord en avant, sous le menton; d’où il glissait promptement sur le côté du cou. De plus, l’exécuteur, monté sur les mains liées du patient, agitait violemment le corps en ligne verticale, puis faisait faire au tronc des mouvements demi-circulaires alternatifs et très-prompts ; d’où suit ordinairement, ajoute Louis, la luxation de la première vertèbre *.

Cela paraît bien concluant ; cependant , quoique Louis se vante d’avoir fait des expériences sur les cadavres, on peut d’autant mieux en douter que nulle part il n’en indique le résultat, et que personne après lui n’a retrouvé ces luxations sur les suppliciés. Dans ces derniers temps, M. Bardinet a dit avoir luxé l’atlas sur le cadavre par une rotation exagérée de la tête K Je crains fort qu’il n’y ait eu là quelque erreur ; car j’ai vainement essayé d’obtenir le même résultat. Orfila n’y a pas même réussi en pendant des cadavres, chez lesquels il forçait la flexion et l’extension de la tête, la rotation de la tête ou du tronc ». Mais peut-être est-ce s’être déjà trop arrêté sur des données aussi sujettes au doute; et je me hâte de revenir aux faits réels.

§ I. — Des luxations occipito-atloïdiennes.

Nous n’en avons que trois exemples; le mieux sera donc de les rapporter. Le premier appartient à Lassus. « Une botte de foin tomba de la hauteur de 15 à 16 pieds sur la partie postérieure du col d’un homme qui avait la tête penchée en devant. Il perdit aussitôt la parole et la connaissance. Sa tête resta inclinée en devant et un peu à gauche, la bouche éntr’ouverte, la mâchoire inférieure immobile et les extrémités supérieures en convulsion; Il eut une forte syncope et mourut dans l’espace de cinq à six heures. Il n’y avait à la partie postérieure du col qu’üne légère ecchymose, mais l'artère et la veine vertébrales droites étaient rompues. Lescoridyles del’oc-

* Louis, GEuvr. diverses de chMirÿie, t. II, p. 322 à 332.

2 Bardinet, thèse inaug Paris, 7 avril 1840.

3 Orfila, Mém. sur la suspension : Ann. d’hygiène, t. XXVII, p. 179.

cipital étaient désunis et écartés d’environ trois à quatre lignes des apophyses cle la première vertèbre du col *.»

Le second a été publié par Palletta avec ce titre : Atlas di motus. Un paysan, ayant passé la quarantaine, était tombé du haut d’un noyer, la tête la première. Le 4e jour il fut amené à l’hôpital, ayant toute sa connaissance, mais sans pouls et dans un état de faiblesse extrême, la vessie et les membres inférieurs paralysés. Il mourut le lendemain. À l’autopsie, on trouva une fracture en travers de la quatrième vertèbre cervicale, mais sans déplacement ; ce qui explique, ajoute l’auteur, pourquoi la tête n’était pas portée en avant. L’atlas était écarté, et son articulation avec l’occipital offrait une mobilité anormale. Atlas dimotus erat, atque articulatio cum occipitis osso laxata *.

Le troisième cas, beaucoup mieux observé que les deux autres, est dû à M. Bouisson. Un jeune garçon de 16 ans fut écrasé sous un tombereau, et retiré sans vie. On nota que la face appuyait sur le sol, l’angle postérieur et inférieur du tombereau comprimant la nuque. Il y avait là une contusion profonde, surtout du côté droit-, le trapèze, le splénius, le grand complexus, les grand et petit droits postérieurs de ce côté étaient déchirés au niveau de leurs insertions occipitales. « L’atlaset surtoutsa masse latérale droite avaientsubi un mouvement de projection en avant qui avait porté sa facette articulaire droite en avant du eondyle de l’occipital. Ce condyle faisait saillie en arrière dans l’étendue de deux centimètres environ; sa surface articulaire était entièrement séparée de celle de l’atlas, et les ligaments qui le maintiennent en rapport avec l’apophyse articulaire de ce dernier os étaient rompus; du côté gauche, il n’existait qu’un diastasis entre le condyle gauche de l’occipital et la surface correspondante de l’atlas. Le ligament occipito-odontoïdien droit était rompu, ou plutôt arraché à son insertion condylienne, et à son extrémité adhérait une portion du 'cartilage d’incrustation. Le ligament occipito-odontoïdien gauche était conservé et avait empêché la luxation de s’effectuer de ce côté. Le ligament occipito-atloïdien postérieur était entièrement déchiré , l’antérieur était

1 Lassus, Pathol, chirurgicale, t. II, p. 196.

2 Palletta, Exercitationes pathol., Mediol., 1820, p. 234.

T. II

conservé. Par sa projection en avant et à droite, l’atlas rétrécissait d’avant en arrière l’entrée du canal rachidien, de telle manière que l’arc postérieur de cette vertèbre se trouvait rapproché de la demi-circonférence antérieure du trou occipital. Il en résultait une compression du bulbe rachidien, qui cependant n’était pas écrasé. Aucune trace de fracture n’existait ni autour du trou occipital, ni sur aucun point de la circonférence de l’atlas ou de l’axis ; ces deux os à l’état d’intégrité conservaient leur mode d’union ordinaire. » Les artères vertébrales n’étâient point rompues L

Autant qu’on peut en juger d’après ces trois faits, le déplacement n’a jamais été vu complet. L’occipital est seulement jeté un peu en arrière de -l’atlas, soit directement et par le recul de ses deux condyles, soit obliquement, un seul condyle étant luxé et exécutant un mouvement de rotation sur l’autre. La mort a été prompte dans les trois cas ; il me semblerait oiseux d’en dire davantage.

§ II. — Ses luxations de l’atlas sur l’axis.

Ces luxations sont déjà moins rares que les précédentes, sans être beaucoup mieux connues. La plupart des observations pèchent, en effet, par l’absence de détails importants, et ne sauraient être employées qu’avec une grande réserve. Cependant on peut déjà admettre des luxations en avant et des luxations en arrière.

1° Des luxations en avant. Beaucoup plus fréquentes que les autres, elles ont été observées dans deux conditions ; à l’état simple, ou par rupture des ligaments ; à l’état complexe, avec fracture de l’apophyse odontoïde, et même de l’atlas.

Elles sont généralement produites par une violence extérieure qui tend à fléchir brusquement la tê'fë en avant; le plus souvent c’est une chute de haut sur la tête, et principalement sur l’occiput. Mais il ne faut pas toujours une cause aussi énergique ; une. fois c’est un fardeau trop lourd sous lequel l’individu ploie et tombe ; une autre fois un coup sur l’occiput ; deux fois la pendaison siipple, par suicide ; une

1 Revue médico-chirurgicale de Paris, t. II, p. 355.

fois , chose plus curieuse encore, l’action musculaire, un homme poussant avec une telle force sa brouette pour monter un trottoir que la tête est emportée en avant. Une fois enfin le simple poids de la tête a suffi pour rompre l’apophyse odontoïde et déterminer une luxation mortelle.

On voit, par cette différence dans les causes, quelle part il faut faire aux prédispositions, et à la résistance variable des os et des ligaments. Qps le dernier cas, la malade était soumise à un traitement syphilitique, le tissu osseux avait probablement perdu de sa consistance ; mais les ligaments ont dû céder en même temps.

Le mod@! de déplacement est loin aussi d’être toujours le même, et les faits permettent déjà d’en établir au moins trois variétés. '

La première consiste dans l’inclinaison de l’atlas sur l’axis en avant, avec écartement des deux vertèbres en arrière. Il ne faut pas oublier cependant que cette inclinaison se fait naturellement dans la flexion de la tête en avant, au point que l’écartement postérieur va à 18 millimètres. On lit dans un mémoire posthume de Louis une observation de Chapillon qui signale entre ces deux vertèbres un écartement à permettre l'introduction du doigt; cela ne dépassait donc pas la limite normale. ISchmid a décrit- pareillement comme une luxation un écartement assez grand pour recevoir le pouce ; l’absence de toute rupture du côté des ligaments repousse encore ici l’idée d’une luxation réelle. Un siècle auparavant, Panarole disait aussi avoir reconnu par l’autopsie une luxation considérable, admodum magna, entre l’atlas et l’axis,- cette phrase trop concise laisse douter s’il n’avait pas commis la même méprise; et c’est encore un fait à rejeter*.

Lorsqu’on cherche sur le cadavre à forcer l’inclinaison de l’atlas en avant, on voit que le mouvement est arrêté à la fois par les ligaments postérieurs et les ligaments odontoïdiens et transverse, ces derniers empêchant l’apophyse odontoïde de basculer en arrière. Or, les dissections connues, si elles méri-

* Louis, Remarq. et obs. sur la fract. et la lux. des vertèbres; Archiv. gén. demédecine, 1836, t. XI, p. 422: — Schmid, Luxatio nuchœ, etc., .1747, p. 13 Panaroli, Iatrologismorum siveobs. med., elc., Hanov., 1654, Pmtecoste

tent une foi complète, montrent que la rupture n’atteint pas toujours tous les ligaments à la fois, et qu’elle offre ainsi plusieurs degrés.

Le degré le plus léger est assurément celui qu’Ansiaux de Liège a rencontré sur une femme de 25 ans, qui s’était pendue de telle sorte qu’elle était élevée à un pied et.demi au-dessus du plancher. La corde partant de la partie tout à fait supérieure du cou remontait derrière les oreilles; une chaise renversée près du corps témoignait qu’il était tombé d’une certaine hauteur. Le menton était fléchi sur la pojtrine. On trouva du sang épanché derrière les deux premières vertèbres , qui présentaient en arrière un écartement bien remarquable ; les ligaments postérieurs étaient rompus , lé trdnsvprse m peu remonté et très-distendu; les ligaments odosltoïdiens intacts1.

Sans doute les ligamenls^postèrieurs comprennent le ligament interépineux et le faisceau fibreux qilj recouvre en arrière le ligament transverse; ce dernier même, pçur remonter, avait dû perdre son ati^che'&ü copps de l’axis. Cette ascension du ligament transverse est un phénomène important, et qui explique comment, à un degré supérieur, l’apophyse odontoïde parvient à passer par-dessous et\en arrière. Il faut pour cela la rupture partielle ou complète 'des ligaments odontoïdiens. Voici un cas de rupture partielle. \

Un maçon, âgé de 60 ans, était tombé de quatre à cinq mètres, la tête la première. De là tous les phénomènes d’une forte commotion cérébrale ; de plus, la tête était assez fortement renversée en arrière, pas plus cependant qu’elle ne l’est communément sur un cadavre placé sur un plan horizontal ; elle était même assez mobile. Le sujetmourut 20 heures après, sans qu’on eût soupçonné la luxation. A l’autopsie, M. Hirigoyen trouva le bulbe rachidien comprimé par l’apophyse odontoïde, placée en arrière du ligament transverse, et un peu plus du côté gauche que du côté droit ; le ligament odontoïdien droit était rompu au niveau de l’apophyse ; le gauche, demeuré intact, était fplacé pour ainsi dire à cheval sur le ligament transverse, et empêchait tout à la fois l’apophyse de remonter et de reculer plus en arrière. Les condyles étaient

* 1 Orfila, Médecine légale, 3' édit., t. II, p. 427.

DES LUXATIONS DE L’OCCIPITAL ET DE l’aTLAS.

écartés les uns des autres ; il n’y avait de fracture nulle part * .

Il faut remarquer, dans ce cas jusqu’à présent unique, le renversement de la tête en arrière, pour une luxation de J’atlas en avant. La compression du bulbe rachidien était légère, mais se compliquait d’une distension de la moelle ; ce qui explique à la fois et pourquoi là mort l'été si prompte et pourquoi elle n’a pas étéTïmmédiate. Car lorsque les deux ligaments odontoïdiens sant rompus, soit que le transverse ait résisté et que l’apopliyse odontoïde ait passé par-dessous ; soit que la rupture simultanée du ligament transversé permette à cette apophyse de basculer directement en arrière, alors son sommet arrive presque au contact de l’arc postérieur de l’atlas; la pression sur le bulbe rachidien est si brusque et si forte que toutes ses fonctions sont arrêtées à la fois, et la mort est immédiate.

Le passage de l’apophyse odontoïde par-dessous le ligament transverse demeuré intact semble attesté par plusieurs faits, qui malheureusement n’ont pas toute l’authenticité désirable. Ch. Bell en a raconté un, mais qu’il n’avait pas vu lui-même.

Un homme voulant faire remonter une brouette de la rue sur le trottoir, avait fait déià plusieurs efforts infructueux-, enfin, ayant reculé avec sa brouette, il poussa de nouveau et réussit; mais la roue l’entraîna en avant, il tomba et resta sans mouvement. On l’apporta à l’hôpital de Middlesex qui était tout près; il était mort. L’apophyse odontoïde était sortie du ligament transverse et avait écrasé la moelle allongée.

Le cas s’était passé avant que Ch. Bell fût à l’hôpital; « mais, ajoute-t-il , j’ai vu deux exemples de mort subite causée par une luxation de l’atlas dans son articulation avec la seconde vertèbre V » On comprend que des faits si brièvement rapportés n’éclairent pas beaucoup les questions en litige.

M. Duméril a rapporté un autre cas à l’Académie de médecine s, malheureusement de mémoire et près de 30 ans après l’accident. En 1813, un malade s’étànt pendu dans son lit, quelques moments après la visite, M. Duméril, rappelé en toute hâte, se hâta de couper la corde ; mais déjà l’homme

* Journal de chirurgie, 1844, p. 370.

2 Ch. Bell, Exposé du système nat. des nerfs, trad. française, p. 140,

5 Séaneedu 6 octobre 1840; Gaz. médicale, p. 653.

était mort. L’autopsie, faite avec soin, mit au jour une rupture des ligaments odontoïdÿns; l’apophyse avait passé soiisle ligament transverse et comprimé la moelle allongée.

J’ai trouvé deux exemples de rupture simultanée des ligaments odontoïdiens et du transverse; le premier est dû â Petit-ïtadel.

« Lorsque je pratiquais, dit-il, la chirurgie à l’hôpital de la Charité de Paris, on y amena un enfant qui avait le col de travers, immédiatement après un coup que lui avait porté un écolier sur le derrière de la tête, pour lui faire voir, à ce qu’il disait , comment on tuait les lapins dans son pays. On n’avait fait, depuis trois jours, aucune tentative pour redresser la tête, et l’enfant, du reste, se portait assez bien. On chercha à remédier à cette difformité sans trop en reconnaître la cause; mais le malade périt à la première tentative. Curieux cle connaître la cause d’uné mort si inopinée, on ouvrit le cadavre, et l’on trouva une rupture complète des ligaments odonto-occipitaux et du transversal ; mais çelle de ce dernier/parut plus récente '. »

L’autre a été rapporté par M. Causse, qui l’avait recueilli dans les archives du tribunal d’Albi. Un jeune homme de 19 à 20 ans fut trouvé mort dans un fossé ; à l’autopsie on trouva le ligament transverse rompu, et l’apophyse odontoïde comprimant visiblement la moelle1 2. Les débats judiciaires ont fourni à M. Gaussé matière à une conjecture touchant la manière dont la luxation avait été produite ; mais cette conjecture ne s’appuyant même pas sur des témoignages directs, je ne pense pas devoir m’y arrêter.

Une deuxième variété se rattache, d’une part aux luxations complexes, par la rupture de l’apophyse odontoïde, et d’autre part aux simples subluxations, par le mécanisme du déplacement. Les causes ne sont pas autres que pour la variété précédente ; seulement la résistance des ligaments odontoïdiens

1 Encyclopédie méthodique, art. Col. — Boyer a cité cette observation, mais en l’altérant essentiellement. Il en a fait une luxation unilatérale de l’une des cinq dernières vertèbres, et en a tiré son principal argument pour repousser toute tentative de réduction.

2 Caussé, Mém. médico-légal sur la luxât, des vert , Cervicales , Albi, 1852, p. 31.

a été plus forte que celle de l’apophyse; et celle-ci se rompt généralement à sa base.

La lésion a d’ailleurs ses degrés comme la rupture des ligaments. Ainsi quelquefois la violence extérieure semble s’être épuisée dans la fracture, et le déplacement, s’ii y en a, du moins ne menace pas directement la moelle. Palletta en a rencontré un exemple.

Un robuste portefaix, dans la vigueur de l’âge, tomba sous le poids d’un fardeau trop lourd pour ses épaules. Il se releva, passa un mois sans consulter personne, et enfin fut apporté à l’hôpital. La tête était inclinée en avant, mais surtout à gauche; au haut de la nuque se voyait une dépression considérable ; d’ailleurs, nul indice de paralysie. La tête se laissait facilement ramener à sa position naturelle ; mais dès qu’on la laissait à elle-même elle retombait sur l’épaule gauche. Le sixième jour après son entrée, le malade fut pris de convulsions violentes et mourut. L’apophyse odontoïde était fracturée à sa base; d’ailleurs tous les ligaments sains *.

Palletta ne parle pas de déplacement; toutefois cette dépression à la nuque, in summâ cereice magnus sinus, semble bien en indiquer un peu'; et d’ailleurs, l’inclinaison de l’atlas en avant étant essentiellement bornée par l’apophyse odontoïde et ses ligaments, la rupture de l’un ou des autres, surtout par une violence qui force la flexion de la tête, ne peut guère avoir lieu sans un certain degré de subluxation. Si la subluxation est légère, le blessé peut vivre encore quelque temps ; mais si légère qu’elle soit d’abord, elle laisse toujours le blessé sous l’imminence d’un déplacement plus considérable qui à pour effet de comprimer la moelle. La fracture de l’apophyse, même par une cause directe, expose également à ce danger.

Un jeune homme de 22 ans s’était tiré un coup de pistolet à la gorge. Outre les phénomènes généraux, l’articulation atlo-axoïdienne était visiblement lésée ; le blessé ne pouvait tourner la tête qu’en se tournant tout d’une pièce, et il était obligé de soutenir la tête avec la main. Après dix ou douze jours, la tête se fléchit peu à peu sur le cou jusqu’à ce qu’ënfin le menton vint presque toucher le sternum. On le faisait ha-

Palletta, op. citât., p. 234.

bituellement soulever par deux aides pour explorer la partie postérieure du cou ; le 17e jour, à peine l’avait-on levé sur son séant que la flexion de la tête augmenta brusquement, sans un cri, sans un mouvement : le blessé était mort aussitôt. La balle avait brisé l’apophyse odontoïde à sa base 5 le ligament atlo-axoïdien antérieur était détruit ainsi que les capsules articulaires; tous les autres ligaments intacts; et cependant la mobilité de l’atlas était telle qu’il pouvait glisser de près de deux centimètres en avant de l’axis

Mais l’inclinaison peut être complète de prime abord, et cette fois c’est la racine de l’apophyse qui comprime le bulbe rachidien contre l’arc postérieur de l’atlas. Je 11’en connais qu’un exemple, rapporté par À. Cooper, qui encore malheureusement ne l’avait pas vu, et en donne le récit de seconde main.

C’était cette femme qui suivait un traitement mercuriel pour cause de syphilis. Un jour, étant assise sur son lit et prenant son repas, elle tomba tout à coup en avant ; on accourut, elle était morte. L’apophyse odontoïde fut trouvée fracturée, et la moelle comprimée par la racine de cette apophyse.

Enfin, dans la troisième variété, le déplacement des surfaces articulaires est plus marqué ; il n’y a pas seulement inclinaison, mais glissement de l’atlas en avant ; et, chose remarquable, ce glissement , pourvu qu’il ne soit pas porté à l’extrême, rétrécit moins le canal rachidien que l’inclinaison, et laisse conséquemment plfiS de chances de salut.

Je n’en connais pas d’exemple à l’état simple ; des trois cas que je vais relater, l’un était compliqué de fracture de l’atlas, l’autre de fracture de l’apophyse odontoïde, le dernier de l’une et l’autre fracture à la fois. Le premier cas, où le glissement semble avoir été fort léger, laisse même beaucoup à désirer, ayant été rapporté de mémoire par A. Cooper qui ne l’avait point vu.

Un enfant de trois ans avait fait une chute violente , qui avait porté sur le cou. Par suite de cet accident, il marchait la tête relevée comme lorsqu’on porte un fardeau sur la tête ; pour regarder en bas , il soutenait le menton avec ses mains

1 Richet, Des luxât, traumat. du rachis-, thèse de concours, 1851, g. 38,

et l’abaissait graduellement jusqu’à ce que les yeux fussent dans la direction de l’objet; pour regarder en haut, il soutenait l’occiput avec les mains et relevait ainsi la tête à la hauteur voulue. Si d’autres enfants , en jouant , venaient à le heurter, la secousse lui causait une douleur vive, qu’il n’apaisait qu’en soutenant le menton avec les mains et allant ainsi s’accouder un assez long temps sur une tablé. Il mourut un an après. Cline fît l’autopsie, trouva l’atlas fracturé en travers, etl’apophyse odontoïde tellement mobile que, pour l’empêcher d’aller comprimer la moelle, l’instinct avait appris à l’enfant la nécessité de soutenir la tête dans tous ses mouvements.

Cela ne se comprend pas suffisamment. La fracture ne pouvait qu’être ou en avant ou en arrière du ligament transverse ; dans les deux cas , celui-ci aurait toujours empêché le recul de l’apophyse.

Dans le cas suivant, dû à M. Costes, de Bordeaux, la luxation était presque complète.

Un jeune garçon de 15 ans fut battu, jeté à terre, reçut des coups sur la nuque; à partir de ce momént, il éprouva de la gêne dans les mouvements du cou, et la tête s’inclina en avant. Environ quatre mois plus tard, des douleurs envahirent tout à coup la jambe et le bras droits; huit jours après, le mouvement était aboli dans tous les membres. Amené alors à l’hô? pital, il offrait à la partie postérieure du cou une tumeur dure, proéminant un peu du côté droit, tandis que le menton était dévié à gauche, et abaissé jusqu’à toucher presque le thorax. Quelques applications de sangsues apaisèrent les douleurs et ramenèrent même quelques mouvements dans les bras ; mais le mal empira presque aussitôt, et la mort arriva 4 mois et demi après l’accident. A l’autopsie, on trouva l’atlas luxé^en avant, mais le condyle droit bien plus que le gauche; de telle sorte que la facette articulaire droite avait complètement quitté celle de l’axis, tandis que la facette gauche en recouvrait encore la moitié antérieure. En même temps, l’atlas avait basculé en avant, de manière à former un angle rentrant avec le reste de la colonne, et sa facette articulaire droite était en rapport avec la fossette droite de la face antérieure de l’axis, où l’on trouvait du tissu fibreux et du cartilage d’incrustation, preuve sans réplique de l’ancienneté de la luxation. L’apo-

physe odontoïde, fracturée à sa base et entraînée en avant avec l’atlas , -était devenue presque horizontale; elle s’étâit d’ailleurs réunie par un cal osseux avec le corps de l’axis. L’arc postérieur de l’atlas était rapproché du corps de l’axis à ne laisser entre eux qu'une sorte de fente transversale, large de 5 millimètres à gauche, de 2 seulement à droite ; par où l’on peut juger de là compression subie par la moelle, surtout dans sa moitié droite*.

Reste enfin une observation deBenj. Phillips, où une fracture de l’atlas en travers, combinée avec une fracturé de l’apophyse odontoïde, avait permis une luxation complète du corps de l’atlas en avant.

Un ouvrier de la campagne, âgé de 32 ans, tomba du haut d’une meule de foin, la tête la première, de telle sorte que l’occiput vint heurter le sol. Il resta d’abord étourdi ; puis il se remit et put aller à pied consulter à un demi-millé de là le chirurgien de la paroisse, qui le saigna et le purgea; et; deux jours après, il reprenait ses occupations. Tout ce qu’il avait conservé de son accident était une raideur du cou iqui ne lui permettait pas de tourner la tête. B. Phillips le vit trois ou quatre semaines après ; en arrière du cou , immédiatement au-dessus de l’axis, il y avait une petite tumeur apparente, peu douloureuse à la pression ; on crut à une inflammation des articulations voisines. En conséquence, on appliqua des sangsues, des cautères, le tout inutilement. Plus tard survint de l’altération dans la voix et un peu de gêne dans la déglutition ; on aperçut dans le pharynx, à la hauteur de l’agis, une tumeur que l’on attribua à l’hypertrophie du corps de cette vertèbre. Enfin le sujet succomba à une anasarque avec hydrôthorax, onze mois environ après l’accident. A l’autopsie, on trouva l’apophyse odontoïde fracturée * l’arc postérieur de l’atlas séparé par une fracture du reste de l’os ; et la portion antérieure luxée, de manière à se trouver en bas et en avant sur le même plan que Taxis, auquel elle était réunie par une véritable consolidation osseuse. L’axis, avec cette addition, présentait un double canal spinal et quatre apophyses transverses. L’arc postérieur de l’atlas étant resté en place, la

* Costes, Revue méàico-chir., t. XII, p, 303.

DES LUXATIONS DE i/oCCIPITAL ET DE l’aTLAS.

moelle n’avait souffert aucune compression ; aussi , jusqu’à la fin, le sujet n’avait éprouvé aucun accident de paralysie.1.

Tels sont les faits qui m’ont paru se rattacher à l’histoire •des luxations de l’atlas en avant. Est-il permis, avec ces pauvres éléments, d’établir quelques déductions générales?

D’abord, l’inclinaison complète, avec ou sans fracture de l’apophyse odontoïde, est immédiatement mortelle ; son histoire peut s’arrêter là. Mais il y a des degrés qui laissent encore quelques chances ; et des cas de M. Hirigoyen, de Palletta,. de Petit-Radel même, il résulte évidemment que l’art aurait à remplir alors un double office , soit pour empêcher le progrès du déplacement, soit au besoin pour le réduire. De même, pour le glissement en avant, les observations de M. Costes et de B. Phillips montrent à quel point le déplacement peut être porté sans menacer directement la vie. Dans ces derniers cas, il me paraît bien que la luxation n’était pas aussi considérable de prime abord; mais cela ne fait que mieux ressortir la nécessité de la limiter, n’eût-on que ce résultat à espérer.

Ici se présente une question préalable : comment reconnaître ces luxations sur le vivant 5 et il faut avouer que le diagnostic n’est pas facile.

On peut remarquer, d’abord, que les causes sont les mêmes pour les luxations de l’occipital et pour celles de l’atlas ; et nous les retrouverons semblables encore pour les luxations en avant des autres vertèbres cervicales. Quant aux symptômes, rien de, moins assuré 5 chez le sujet de M. Hirigoyen, la tête était renversée en arrière ; celui de Petit-Radel avait le cou de travers; celui de Palletta offrait la tête inclinée à la fois en avant et à gauche, facile à ramener en place, aussi facile à retomber ; de plus, il y avait une dépression marquée, au haut de la nuque. Voilà pour les deux premières variétés. Pour la troisième, le malade de Cline avait la tête relevée, et était obligé de la soutenir; chez celui de B. Phillips, au contraire, elle était fixe et raide ; dans le cas de M. Costes, elle inclinait en avant avec le menton tourné à gauche, tandis que l’apophyse épineuse de l’axis était déviée à droite 5 mais la luxation

1 Médico-chirurgical Transactions, vol. XX, p« 78,

était oblique en avant. On voit donc que l’attitude de la tête n’est nullement caractéristique ; mais qu’elle est propre seulement à éveiller l’attention du chirurgien. Si ensuite un examen minutieux amène à sentir une dépression insolite en arrière, entre l’atlas et l’axis, avec saillie soit en arrière, soit sur le côté de l’apophyse épineuse de l’axis même ; si la douleur siégeait bien dans la région de ces deux vertèbres et non plus bas ; si surtout la.rotation de la tête était empêchée; enfin, si en portant le doigt au haut du pharynx, on trouvait l’atlas fortement proéminent ; la réunion de tous ces signes donnerait au diagnostic une probabilité voisine de la certitude; et même la coïncidence de plusieurs d’entre eux entraînerait une présomption suffisante pour justifier le traitement. Je ne dis rien du diagnostic différentiel des luxations avec où sans fracture, que je regarde, quant à présent, comme à peu près impossible.

Qu’espérer cependant de pareils' désordres? Rien, lorsque la moelle est gravement compromise ; autrement, les deux dernières observations d’A. Cooper et de Phillips montrent combien il reste encore de chances de salut.

Le traitement doit donc consister, avant tout, dans la réduction, qu’on essayera soit parle simple redressement de la tête, soit en ajoutant au redressement un mouvement de propulsion en arrière. Si l’on se trouvait en face d’un cas aussi insolite que celui de M. Hirigoyen, un essai fait avec prudence pourrait encore avoir quelque utilité, et, dans tous les cas, n’empirerait pas le sort d’un homme à l’agonie. Mais je dis avec prudence ; en redressant la tête doucement, sans secousses, sans la porter trop en avant ni en arrière, sans lui imprimer de mouvements de rotation ; et la mort arrivée dans le cas de Petit-Radel me'paraît accuser, avant tout, l’ignorance et la brutalité du chirurgien.

La réduction obtenue devrait être maintenue rigoureusement, soit par le décubitus dorsal, la têté et le tronc assujettis contre le plan du lit; soit par des appareils plus compliqués, comme la minerve des orthopédistes. Les mouvements de l’articulation seront perdus probablement; c’est peu de chose en regard des autres dangers. Mais le fait de B. Phillips montre qu’on peut obtenir une consolidation osseuse, même dans le

DES LUXATIONS DE I.’OCCIPITAL ET DE l’aTLAS.

déplacement le plus exorbitant 5 et l’on peut justement taxer Cline de négligence pour n’avoir pas songé à assurer l’immobilité de la tête chez son petit malade.

Ces préceptes sont-ils de théorie pure, et n’auraient-ils pas été déjà heureusement appliqués? Ce n’est qu’avec une grande réserve que je me hasarde à répondre à cette question par l’observation suivante.

Un paysan, vieillard sexagénaire, reçut sur l’occiput une botte de foin lancée du haut d’une voiture. 11 tomba, la tête inclinée sur la poitrine à tel point que le menton touchait le haut du sternum , et immobile dans cette position. D’ailleurs le mouvement et le sentiment étaient conservés, l’intelligence restait entière. Mon père, appelé en hâte, diagnostiqua une luxation de l’atlas, déclara au blessé que si l’on n’y remédiait, la mort était inévitable; mais que, la réduction pouvant l’amener également, il fallait avant tout mettre ordre à ses affaires. Le blessé, homme de cœur, reçut les sacrements ; alors le chirurgien, le faisant asseoir par terre, se plaça derrière lui, les genoux sur ses épaules pour faire la contre-extension ; une serviette nouée sur son cou et embrassant d’autre partie menton du blessé servit à l’extension, que le chirurgien Ridait et dirigeait de ses deux mains. Les tentatives furent longues et pénibles ; enfin dans un dernier effort la tête élevée autant que possible fut vivement repoussée en arrière, et reprit à l’instant sa direction naturelle. Qn prescrivit une immobilité absolue ; il n’v eut pas d’accidents, et l’homme ne tarda pas à pouvoir reprendre ses travaux. Je l’ai vu deip: ans après, jouissant d’une santé parfaite ; il m’a confirmé les détails que je tenais de mon père ; la seule trace qui lui restât de sa blessure étaitrimpossibilitéde tourner la tête à droite ou à gauche.

Cette raideur des articulations atlo-axoïdiennes suffit-elle pour confirmer le diagnostic ? Je dirai qu’elle le rend assez probable, et je ne voudrais pas m’engager plus avant.

1° Des luxations en arrière. — Je n’en connais que deux cas. Une femme de 68 ans, en descendant d’une échelle, tomba en avant d’une hauteur de plus d’un mètre., de telle sorte que le front heurta le sol, les pieds restant appuyés contre l’échelle; la mort fut immédiate. A l’autopsié, on trouva le ligament antérieur détaché à l’union de l’atlas avec Taxis; les ligaments

capsulaires qui unissent ces deux vertèbres à leur partie antérieure étaient rompus; l’apophyse odontoïde fracturée à sa base ; et enfin l’arc postérieur de l’atlas fracturé des deux côtés près des apophyses transverses. La seconde vertèbre , dit l’auteur, était luxée en avant de la première ; et il estime que la double fracture de l’atlas était due au choc de son arc postérieur contre l’apophyse épineuse de l’axis 1 .

Dans un autre cas dû à Ehrlich, la luxation fut reconnue sur le vivant, et heureusement réduite.

Un jeune homme de 16 ans montait un escalier, portant un sac de farine sur l’épaule -, il tomba à la renverse d’une hauteur de quatre marches ; le sac qu’il s’efforcait de retenir roula rapidement sur la tête et sur la face, et tomba par terre à sa droite, avant que lui-même fût étendu sur le sol. On le trouva à moitié debout, les genoux appuyés sur le sac, la poitrine penchée en avant; la tête renversée en arrière et à droite et reposant sur l’omoplate de ce côté , mais ayant tellement perdu de sa solidité, que son propre poids la faisait jouer de tous les cotés. Enfin, à la partie antérieure du cou, du côté gauche, se voyait une saillie qu’on Jugea formée par l’axis. Du reste, perte dç connaissance, pouls presque insensible, et tous les accidents de la paralysie générale. Ehrlich fit maintenir les épaules par un aide; un autre aide fut chargé d’exercer l’extension sur la tête, tandis que le chirurgien, appliquant le plat des deux mains sur l’occiput et en même temps sur l’atlas saillant en arrière, pressait des deux pouces en avant sur la saillie formée #ar l’axis. Après quelques essais infructueux, la réduction se fit avec un bruit sensible pour tous les assistants. La tête reprit sa solidité sur le tronc, et les bras commencèrent à se mouvoir. On maintint la tête fixée à l’aide d’un bandage ; la guérison marcha rapidement, et il ne. resta d’autre trace d’une si grave lésion qu’une tension gênante à la nuque dans les mouvements latéraux brusques de la tête 2.

1 Melchiori, Di alcuni lesioni traum. délia col. vertebr. ;| Gaz. medica stati sardi, n0s 9-10; 1850.

2 Ehrlich, Journal complémentaire, t. XXXVI, p. 56.

ART. II. — LUXATIONS PATHOLOGIQUES

Les luxations pathologiques de l’occipital et de l’atlas sont toujours le résultat d’une affection articulaire, véritable tumeur blanche tantôt limitée aux articulations occipito-atloïdiennes, tantôt aux articulations atlo-axoïdiennes, et quelquefois les envahissant toutes ensemble. Le déplacement peut se produire, sans doute, en vertu du simple ramollissement des ligaments : mais le plus souvent les surfaces articulaires sont dénudées de leur cartilage, érodées même par la carie ; et enfin, quelquefois les os sont rongés dans une telle étendue, que la déformation consécutive rentre essentiellement dans la catégorie des pseudo-luxations.

L’obscurité qui recouvre leur histoire provient surtout de deux choses : premièrement que l’on a commencé par décrire sous le nom de luxation spontanée la tumeur blanche ellemême, avec ou sans déplacement; en second lieu, que ceux qui ont étudié les déplacements à p.art n’ont pas suffisamment distingué les pseudo-luxations des luxations réelles. Enfin, une autre cause beaucoup plus générale est cette malheureuse tendance à dogmatiser sans tenir un compte suffisant des faits. M. Teissier, par exemple, admet cinq déplacements de l’occipital sur l’atlas, en avant, en arrière, sur les côtés, et par rotation. M. Bonnet rejette le dernier et accepte les quatre autres. M. Cruveilhier dit que l’occipital se luxe presque toujours en avant soit directement soit de côté ; jamais en arrière ’. La dissidence n’est pas moins grande pour les luxations de l’atlas.

L’imagination- a eu plus de part à ces classifications que la réalité. À s’en tenir simplement aux faits, il y a d’abord trois grandes catégories qui sont : 1° les luxations dé l’occipital sur l’atlas ; 2° les luxations de l’atlas sur Taxis ; 3° les luxations des deux os à la fois; puis dans chaque catégorie un certain nombre de variétés secondaires. Attendu l’obscurité du sujet, je me contenterai d’abord de mettre en regard les observations

1 Teissier, Thèse inaug,, Paris, 1841 : — Bonnet, Traité des mal. des articula t. II, p. 528 ; — Cruveilhier, Traité d’anat. pathol . générale, t. I, p. 442.

qui établissent la réalité de tous ces déplacements; et après ce travail préliminaire, j’essayerai plus fructueusement peutêtre d’en tracer une histoire générale.

§ I. — Luxation de l’occipital sur l’atlas.

Les observations en sont fort rares, et se résument encore le plus souvent en pièces anatomiques mal décrites ou négligemment dessinées. Il n’y a pas de luxations en avant ; il n’y a pas de luxations latérales. La luxation en arrière semblerait être la plus commune, et après elle viendraient les luxations obliques soit en avant, soit en arrière.

'H Le premier exemple de luxation en arrière est emprunté à Bertin : « J’ai vu, dit-il, sur deux pièces que M. Hunauld conservait précieusement dans son cabinet, la première vertèbre ankylosée avec l’os occipital ; et le trou occipital, au lieu de répondre au trou de la première vertèbre, était placé beaucoup plus postérieurement, et comme divisé en deux parla portion annulaire postérieure de la première vertèbre. >» Jusque-là le texte est positif; malheureusement l’auteur ajoute, dans une parenthèse : Je ne me rappelle pas bien exactement si c’était la portion postérieure ou V antérieure *.

Sandifort, après Bertin, a décrit et figuré trois ankylosés dans lesquelles l’atlas est porté un peu plus en avant de l’occipital qu’à l’étatnormal; et dans la description d’une quatrième pièce, il dit que l’atlas était porté un peu en avant et en bas1 2 3. Enfin, M. Cruveilhjpr a fait aussi représenter un déplacement de l’occipital en arrière *.

Des luxations obliques, je n’en connais que trois cas; l’un en avant, les autres en arrière; dans tous les trois, chose à noter peut-être, l’occipital avait dévié à droite.

La luxation en avant et à droite a été vue par Meyrieu. C’était chez un sujet de 23 ans, chez qui, pendant toute la maladie, la tête était restée inclinée à gauche. On trouva que la carie avait envahi le condyle occipital droit, le condyle corres-

1 Berlin, Traité d’ostéologie, t. HT, p. 61.

2 Sandifort, Musœum anatomicum, tab. XIV, fig- 1,2 et 3, et p. 143, n° 21.

3 Crüveilhier, Atlas d’anat, pathologique, liv. XXV.

pondant de l’atlas et l’apophyse odontoïde; les ligaments transverse et odontoïdiens étaient dégénérés et ramollis. La moelle offrait une espèce d’étranglement résultant de la compression causée par la partie postérieure et gauche du trou occipital ; l’occipital était donc luxé en avant et à droite *.

La luxation en arrière et à droite a été vue par Sandifortet Lawrence. -En décrivant la fig . 4 de sa Tab. XIV, — « L’atlas, dit Sandifort, s’aperçoit repoussé vers le côté gauche; et la portion gauche de l’arc antérieur qui donne naissance à la racine antérieure' de l’apophyse trànsverse est portée davantage en avant. » L’occipital était donc luxé à droite, avec un léger reculement de son condyle gauche en arrière.

Lés rapports des os étaient assurés là par leur ankylosé. Il en était de même sur la pièce décrite par Lawrence. « L’atlas, dit-il, a été luxé en partie vers le côté gauche, avec une légère rotation qui le place obliquement dans sa position nouvelle. Son côté droit intercepte environ un tiers du canal rachidien. Son arc antérieur est situé plus bas que dans l’état naturel, laissant entre lui et l’occipital un espace au moins d’un demipouce1 2. » L’occipital était donc luxé à droite et en même temps renversé en arrière.

Il n’y a là, comme on le voit, qu’une seule observation qui ait été prise sur le vivant, celle de Meyrieu ; et elle offre cette curieuse particularité, que la tête était inclinée à gauche, tandis que l’occipital était luxé en avant et à droite.

§ II. — Luxations de l’atlas sur l’axis.

Tandis que l’occipital se luxe de préférence en arrière de l’atlas, l’atlas se luxe presque exclusivement en avant de l’axis. Je ne connais même qu’un seul cas de luxation en arrière.

1° Des luxations en avant. — Elfes présentent trois variétés fort distinctes : 1° la subluxation par inclinaison, tout à fait comparable à la subluxation traumatique ; 2° la luxation bilatérale, dans laquelle l’atlas glisse en avant de l’axis, de manière à le déborder; 3° les luxations unilatérales, soit du

1 Ollivier, Traité des mal. de la moelle épin., 3« édit., 1. 1. p. 396.

2 Medieo-chirurg. Transactions; yol. XIII, p. 414.

T. II

condyle droit, soit du condyle gauche, en sorte que, l’autre demeurant en place, l’os a exécuté un mouvement de rotation réel, mais tout différent de la rotation ordinaire.

La subluxation, ou déplacement par inclinaison , a lieu quand les ligaments transverse et odontoïdiens ramollis venant à se rompre dans un mouvement de la tête en avant, l’atlas s’incline sur l’axis dont l’apophyse odontoïde va alors comprimer la moelle; elle se rapproche de la subluxation traumatique en ce que le déplacement est subit, et la mort est pareillement drnmédiate.

Un soldat de 24 ans souffrait depuis plusieurs mois d’une douleur à la nuque, avec gêne des mouvements de la tête; du reste,' sans aucune sorte de paralysie. L’ordre vint de le transporter au Yal-de-Grâce; quatre infirmiers le placèrent sur un brancard, la tête soulevée par des oreillers. Au moment où ils descendaient ainsi l’escalier, les bras du malade tombèrent subitement, et la mort suivit en quelques minutes. A l’autopsie, on trouva l’atlas et l’axis d’une teinte brunâtre, presque entièrement dénudés de leur périoste; gardant toutefois encore leur forme et leur consistance. Les ligaments odontoïdiens et transverse étaient complètement détruits ; l’atlas avait basculé en avant, et l’apophyse odontoïde trouant la duremère, avait pénétré dans le canal rachidien qu’elle barrait dans son diamètre antéro-postérieur. Une- expérience curieuse indiquait bien le caractère de la luxation ; en relevant la tête en arrière, on ramenait l’atlas et l’apophyse odontoïde dans leurs rapports normaux, et le cdhal redevenait libre - la simple flexion de la tête en avant reproduisait le déplacement '.

Niehet a rapporté un cas analogue. Un homme de 23 ans, riîalade depuis six mois, avait coutume, pour remonter dans son lit, de tenir sa tête dans ses deux mains, montant d’abord un genou, puis l’autre ; puis il descendait doucement sa tête à droite sur l’oreiller, et terminait en reposant sur le lit le tronc et le siège. Un jour, en opérant ce dernier mouvement d’une manière brusque, il meurt subitement. Les articulations de l’occipital avec l’atlas étaient malades; celles de l’axis in-

1 Sédillot, Gazette médicale, 1833, p. 622.

DES LUXATIONS DE L’OCCIPITAL ET DE l’aTLAS. 339

tactes, Mais le ligament transverse ramolli et déchiré avait laissé l’apophyse odontoïde se déplacer en arrière *.

On ne comprend donc pas comment M. Teissier, et après lui MM. Bonnet et Nélaton, ont pu écrire qu’alors le déplacement est léger, et le canal rachidien à peine rétréci. M. Teissier lui-même avait rapporté un exemple bien propre à l’éclairer ; la malade, jeune fille de 22 ans, était morte subitement en faisant un effort brusque pour s’asseoir dans son lit. Les ligaments transverse et odontoïdiens étaient détruits; l’apophyse odontoïde appuyait sur la moelle ; au contraire, les articulations eondyliennes de l’atlas et de l’axis étaient saines, et avaient conservé leurs ligaments.

La luxation bilatérale ou par glissement a un tout autre caractère; elle s’opère lentement et par degrés 5 comme par une sorte d’instinct les malades, retenant l’occiput en arrière, empêchent là bascule de l’atlas 5 et l’apophyse odontoïde se rapproche de l’arc postérieur de cet os. mais sans se placer en travers du eanal comme dans le déplacement précédent.

Une femme de 38 ans souffrait depuis longtemps d’une douleur à la nuque, accrue par les moindres mouvements de la tête. Celle-ci était un peu renversée en arrière ; et en même temps rapprochée de la poitrine en avant, à ce point que la peau du cou formait plusieurs plis profonds sous la mâchoire. En arrière, on sentait la saillie de l’épine de l’axis immédiatement au-dessous de la protubérance occipitale externe. La malade succomba à la phthisie, sans avoir eu même aucune apparence de paralysie. L’autopsie montra l’apophyse odontoïde détruite avec ses ligaments, et la face postérieure de l’axis rugueuse et inégale ; mais là s’arrêtait l’altération des os. L’atlas avait glissé en avant de l’axis, grâce au relâchement des capsules articulaires ; de telle sorte que les condyles de la première vertèbre ne recouvraient plus que la moitié antérieure de ceux de la seconde. La moelle aurait dû être comprimée par l’arc postérieur de l’atlas ; mais la destruction de l’apophyse odontoïde avait rendu au canal en avant plus d’ampleur que la luxation ne lui en avait ôté en arrière ; de là l’absence de paralysie ?.

* Nichet, Deuxième Mém. sur le mal vertébral, Gaz. médic., 1840, obs. 28.

* Ollivier d’Angers, ouvrage cité, t. I, p. 408.

Cette circonstance si heureuse se rencontre rarement 5 l’apophyse odontoïde demeurant à peu près intacte recule à mesure que l’atlas se porte en avant, et la moelle subit une compression inévitable. Mais cette compression procédant par degrés reste pendant longtemps compatible avec la vie, malgré les progrès de la paralysie. M. Cruveilhier a vu un cas de ce genre chez une femme de 68 ans ; d’abord elle éprouva un affaiblissement général, puis une hémiplégie du côté droit; puis survinrent des crampes dans le membre inférieur droit, propagées bientôt au bras droit, puis aux membres du côté gauche; et enfin, la malade s’éteïgnit peu à. peu. L’atlas était luxé en avant de l’axis; et l’apophyse odontoïde hypertrophiée comprimait la moelle contre l’arc postérieur de l’os, et plus encore contre le rebord postérieur du trou occipital *.

Enfin, il est des cas où la vie persiste malgré le rapprochement excessif des os, à ce point que les sujets guérissent avec une ankylosé qui, plus tard, lorsqu’ils ont succombé à une autre maladie, permet de constater l’étendue du déplacement. Duverney le premier a décrit une pièce de ce genre, sur laquelle l’apophyse odontoïde et l’arc postérieur de l’atlas n’étaient séparés que par un intervalle de deux lignes. Pageta fait représenter une -pièce semblable du musée de l’hôpital Saint- Barthélemy, à Londres; l’espace persistant entre les deux os pour le passage de la moelle est également réduit à deux lignes; encore la luxation des condyles n’est pas complète*. Manne possédait une pièce où l’ankylose avait réuni les sept vertèbres cervicales et la première dorsale. L’atlas était porté à six lignes en avant de l’axis et de l’apophyse odontoïde, à laquelle il paraissait avoir été réuni par du tissu osseux ; et, entre cette apophyse et l’arc postérieur, il ne restait qu?un intervalle de trois lignes 5. Stanley a rapporté un cas de luxation traumatique de la 5e vertèbre cervicale sur un marin qui avait les cinq premières vertèbres ankylosées, avec déplacement de l’atlas en avant ; l’apophyse odontoïde, repoussée en arrière jusqu’au milieu du trou vertébral de l’atlas, était réunie à l’atlas en avant par une espèce de pont osseux d’un demi-

1 Cruveilhier, Atlas d’anat. pathologique, liv. XXV, pl. 4.

2 Médico-chirurgical Transactions, vol. XXXI, p. 285.

3 Manne, Malad. des os, p. 366.

DES LUXATIONS DE L’OCCIPITAL ET DE l’àTLAS.

pouce de longueur sur 4 lignes de largeur. Cette lésion, fort ancienne assurément, n’empêchait pas cet homme de faire un service très-actif ; seulement la rotation de la tête était impos-= sible, et il était obligé de tourner tout son corps pour regarder ' de côté

J’ai fait représenter, pl. XV 111 y fig. 1 et 2, une pièce du même genre qui m’a été communiquée par M. Rousseau. L’atlas est soudé à la fois avec l’axis et avec l’occipital ; la fig. 1 montre les deux vertèbres par leur face inférieure ; on voit d’abord l’atlas porté fortement en avant de Taxis; et sur la fig. 2, où elles sont vues de profil, on en juge mieux encore par l’intervalle qui sépare l’arc antérieur de l’atlas a, du corps de Taxis b. L’apophyse odontoïde était donc fort rapprochée de Tare postérieur de l’atlas; heureusement elle avait un peu dévié à droite ; et si, de ce côté, le rapprochement était énorme, à gauche du moins il restait un espace de plus d’un centimètre, où la moelle avait pu se réfugier. J’ajouterai que l’atlas était très-incliné à gauche, en sorte que l’apophyse transverse gauche de Taxis était plus rapprochée de l’occipital que la droite de 6 à 7 millimètres. Enfin, chose remarquable, l’occipital s’était écarté de 6 millimètres de l’arc antérieur de l’atlas, et rapproché de son arc postérieur jusqu’à 2 millimètres. Il y avait donc eu un léger renversement de la tête en arrière qui, sans dépasser la limite normale, établissait comme un contre-poids à l’entraînement de l’atlas en avant.

On voit par là que la luxation, bien que toujours essentiellement en avant, peut cependant dévier un peu d’un côté ou de l’autre, ce qui explique comment la moelle échappe à la compression et à la paralysie ; on voit aussi que l’inclinaison latérale de l’atlas peut amener sur le vivant une inclinaison de la tête étrangère au déplacement principal, sans parler de celles qui peuvent être dues à l’action musculaire. Mais je veux surtout appeler l’attention sur ces deux phénomènes signalés dans l’observation d’Ollivier, et que le sujet de M. Rousseau devait très-certainement offrir pendant la vie, savoir : premièrement, la saillie dé l’épine de Taxis immédiatement au dessous de la protubérance occipitale ; en second lieu, cette double

1 Stanley, Gazette médicale, 1839, p. 7 1.

déviation de la tête, d’une part portée en avant et même un peu rapprochée du sternum, de l’autre, renversée en arrière.

Les luxations unilatérales paraissent plus communes que les autres. J’ai dit déjà qu’elles imprimaient à hos une sorte dé rotation qu’il faut bien se garder de confondre avec la rotation naturelle. Dans celle-ci, l’apophyse odontoïde est l’axe autour duquel tourne l’atlas, en sorte que l’un de ses condyles glisse en avant par le même mouvement qui porte l’autre en arrière. Dans la luxation pathologique, au contraire, l’un des condyles demeurant fixe ou à peu près sur le condyle correspondant de l’axis, est le point central sur lequel tout le reste de l’os exécute le mouvement de rotation ; d’où il résulte deux choses : premièrement, que cette rotation ne peut pas s’exécuter sans que tout un côté de l’atlas soit porté en même temps en avant ; deuxièmement, que ce mouvement est essentiellement borné, et en effet la rotation de la tête n’arrive même pas alors au degré permis par la rotation naturelle. En général, la lésion organique est bornée à un seul côté; et ce sont les condyles malades qui se déplacent. Le mécanisme de ce déplacement se comprend sans peine ; les ligaments transverse et odontoïdiens étant allongés ou détruits, l’apophyse odontoïde est reportée à la fois en arrière et de côté. Du reste, la compression de la moelle peut être également ici poussée trèsloin. Le fait suivant en sera la preuve.

Une fille de 15 ans, souffrant d’une vive douleur à la nuque, eut d’abord la tête inclinée en avant et à gauche, et ne pouvait se coucher du côté gauche. Deux mois plus tard, la tête se redressa ; vers la fin du cinquième .mois, la malade, ayant imprimé à sa tête de légers mouvements de rotation, commença à accuser de la faiblesse dans les membres supérieurs, puis dans les inférieurs; et en deux mois arriva à une paralysie à peu près complète du mouvement , la sensibilité restant conservée. Une varicelle survint et l’emporta en quelques jours. La tête était alors inclinée à gauche et. en avant , la face regardait à droite. A l’autopsie, les articulations occipitoatloïdiennes furent trouvées saines. Les articulations atloaxoïdiennes latérales avaient conservé tous leurs ligaments, seulement tiraillés en raison du déplacement des condyles. Les condyles gauches offraient seuls une érosion très-limitée des

cartilages articulaires, partout ailleurs ils étaient sains. En quoi maintenant consistait la luxation ? A droite, l’atlas était resté en place, seulement il était élevé de quelques lignes audessus de l’axis, effet sans doute de l’inclinaison de la tête à gauche. Mais son condyle gauche avait glissé en avant du condyle correspondant de l’axis, de manière qu’ils ne se touchaient plus que par une petite surface; l’arc antérieur de l’atlas, obéissant au mouvement, avait quitté l’apophyse odontoïde et repoussait le pharynx en avant; l’apophyse odontoïde, demeurée en arrière, s’était rapprochée de l’arc postérieur de l’atlas, à la distance de deux lignes ; et la moelle étranglée dans cet espace y offrait une teinte grisé et une mollesse extrême. Ajoutons enfin que l’apophyse épineuse de l’axis faisait à la nuque une très-forte saillie ’.

Quelquefois les ligaments de l’apophyse odontoïde sont conservés ; c’est l’apophyse elle-même qui se brise à sa base pour permettre la luxation. La moelle est alors comprimée entre l’arc postérieur de l’atlas et le corps de l’axis ; mais un peu moins. fortement, toutes, choses égales d’ailleurs, que quand l’apophyse odontoïde a résisté. La deuxième observation de M. Tessier en est un bel exemple.

Un homme de 28 ans, après deux mois de douleurs à la nuque, avait eu la tête fléchie à gauche; sept mois plus tard, il avait encore conservé le libre exercice de ses membres, quand on le transporta à l’hôpital. Avait-il fait ou subi quelque mouvement dans le voyage? Toujours est-il que lorsqu’on le coucha, on le trouva un peu paralysé du côté droit ; la paralysie alla en croissant, et amena la mort en 36 heures. Les articulations occipitales n’avaient pas bougé ; l’apophyse odontoïde, suspendue à ses ligaments, était cariée et détachée à sa base. Le condyle gauche de l’atlas était luxé en avant, avec un mouvement de rotation tel que l’apophyse épineuse de l’axis était tournée à droite.

Sans cette mort inexpliquée, le sujet aurait pu guérir par ankylosé et sans paralysie. Handyside en a vu un exemple dans un cas même où l’apophyse odontoïde était restée intacte. C’était

1 Nichet, Mémoire sur le mal vertébral de Pott; Gazette médicale, 1835, p. 529, obs. 9.

le condyle droit qui s’était porté en avant ; la luxation paraissait avoir été déterminée par un décubitus prolongé sur le côté gauche. Le sujet avait guéri, sans paralysie aucune, à ce point qu’il avait repris ses travaux de coutelier ; seulement, la tête était penchée en avant et un peu à droite. Il mourut dix ans après d’une autre maladie. Outre une ankylosé de l’occipital avec l’atlas ,'on trouva la surface articulaire inférieure droite de l’atlas luxée en bas et en avant de l’axis; par suite, l’apophyse odontoïde avait reculé jusqu’à deux lignes de l’arc postérieur de l’atlas ; mais, circonstance capitale, à droite de cette apophyse, le canal avait conservé près de 4 lignes d’avant en arrière, sur une largeur en travers de six lignes ; et c’est dans cet espace plus large que s’était réfugiée la moelle allongée. Des jetées osseuses maintenaient les deux os dans cette position ; de l’apophyse odontoïde à l’arc antérieur de l’atlas, l’espace était occupé par une très-forte bande fïbro-cartilagineuse contenant déjà quatre petites lames ossifiées *.

Cette bande fïbro-cartilagineuse a été trouvée parfaitement ossifiée par M. Teissier, sur un sujet de 28 ans, mort brusquement après l’ouverture d’un énorme abcès derrière le pharynx ; malheureusement, le reste de l’observation se borne à l’autopsie. Le condyle gauche de l’atlas était luxé en avant; l’apophyse odontoïde, portée en arrière de l’arc antérieur, s’y était réunie par un pont osseux dé neuf lignes de longueur, aboutissant au sommet de cette apophyse. L’apophyse épineuse de l’axis faisait saillie en dehors du plan perpendiculaire de la protubérance occipitale.

Nous retrouverons des déplacements du même genre, combinés avec des déplacements de l’occipital sur l’atlas.

Luxation de.V atlas en arrière. — La luxation de l’atlas en arrière est extrêmement rare, à cause de l’obstacle que lui oppose l’apophyse odontoïde; et Ton comprendrait mieux qu’elle eût lieu après la destruction de cette apophyse. Toutefois, dans le seul exemple que je connaisse, l’apophyse était intacte ; il est remarquable aussi que la luxation était unilatérale, et s’était faite du côté le moins altéré par la maladie.

Un soldat, âgé de 22 ans, fut atteint d’une arthralgie atlo-

Archiv. gén. de médecine, 1840, t. VIII, p. 94.

axoïdienne, avec raideur des mouvements de la tête ; et lorsqu’il était couché, il ne pouvait s’asseoir sans prendre sa tête avec ses deux mains. D’abord la tête avait gardé sa rectitude ; mais au bout de quatre mois on vit paraître sous le côté gauche de l’occipital une tumeur non circonscrile, sans changement de couleur à la peau ; en même temps .la tête s’inclina sur l’épaule gauche et la face se tourna à droite; tout ce que l’observateur ajoute, c’est que la tête ne pouvait être soulevée qu’à l’aide des deux mains croisées derrière la nuque. La mort arriva cinq mois après le début de la maladie; dans les quinze derniers jours, était survenue une paralysie complète des membres du côté droit. A l’autopsie, on trouva les articulations occipito-atloïdienne et atlo-axoïdienne gauches dénudées de leurs cartilages; le sommet de l’apophyse odontoïde inégal, chagriné, détaché du ligament odontoïdien gauche ; mais le droit et le transverse étaient intacts. A gauche donc, au siège du mal, les condyles de l’atlas et de l’axis étaient en contact ; mais à droite, la masse latérale de l’atlas, écartée de l'axis de 5 à 6 lignes, était portée en arrière , de telle sorte que Y arc antérieur comprimait la moelle par son côté droit. L’arc antérieur de l’atlas avait été élevé d’abord au-dessus de l'odontoïde et porté ensuite en arrière; et la tumeur apparue au côté gauche de l’occipital était formée par des tubercules et par l' arc postérieur de l'atlas

§ III, — ^Luxations doubles de l’occipital et de l’atlas à la fois.

Le premier cas de ce genre a été décrit par Sandifort, qui du reste n’avait vu que la pièce anatomique. L’occipital avait subi un mouvement de rotation qui avait porté son condyle droit en avant de l’atlas, et son condyle gauche un peu en arrière. L’atlas, à son tour, était luxé à droite de l’axis, avec un petit mouvement de rotation analogue à celui de l’occipital ; de telle sorte que le condyle droit de celui-ci étant projeté en avant, la masse latérale droite de d’atlas était aussi un peu en

* Nichet, Premier Mémoire, etc.; obs. 8, p. 583. — Pour bien entendre celte observation assez confusément rapjagrtée, il faut lire la comparaison que l’auteur en a faite avec la suivant#?f^%/.

avant du condyle correspondant de l’axis. Mais entre les deux vertèbres, c’était le déplacement latéral qui dominait; à ee point que le diamètre transversal du canal rachidien, qui dans l’atlas a un pouce d’étendue, se trouvait rétréci à un deraipoüce entre le côté gauche de cette vertèbre et le côté droit de l’axis*.

Lawrence a publié un autre fait, communiqué par Wigan, avec des commémoratifs malheureusement très-incomplets. Un enfant avait eu, vers l’âge de 5 à 7 ans, une arthralgie sousoccipitale, caractérisée surtout par une tumeur assez considérable sur le côté du cou, et une difficulté dans les mouvements de la tête qu’il était obligé de soutenir des deux côtés avec lès mains. Peu à peu il guérit, prit du développement, se livrant à tous les jeux de son âge, et n’offrant rien de particulier dans la position de la tête. Il succomba à 12 ans aux suites d’un abcès par congestion provenant des vertèbres lombaires. — L’occipital s’était porté fortement à droite et un peu en arrière de l’atlas ; en sorte que le tubercule antérieur de celui-ci répondait au côté gauche de l’apophyse basilaire , et que la portion droite de son anneau postérieur interceptait une portion considérable du trou occipital. L’atlas à son tour était luxé à gauche de l’axis, au point que le canal spinal à leur niveau était réduit d’un tiers. Ainsi l’on aurait dit que l’atlas pressé entre l’axis et l’occipital s’était échappé par le côté gauche à la fois de l’un et de l’autre. La destruction partielle de sa masse latérale droite avait certainement aidé à ce déplacement; et il en résultait que l’apophyse odontoïde avait pu remonter dans le trou occipital, où elle s’était soudée de manière à réduire de moitié le diamètre antéro-postérieur2.

Le déplacement était donc fort différent dans ces deux premiers cas; il me l’était pas moins dans un troisième, publié par M. Sarrau. Un enfant de 14 ans, atteint d’une arthrite sous-occipitale, avait eu la tête un peu déjetée en arrière et tournée vers l’épaule gauche. L’autopsie fit voir d’abord une luxation par rotation de l’occipital sur l’atlas ; la masse latérale gauche de l’atlas étant déjttée en arrière et rapprochée du

• Sandifort, op. citât., p. 148, et tabl. XV, 4.

* Lawrence, toc. citât., p. 400.

des luxations de l’occifitai et de l’atlas.

sommet de l’apophyse mastoïde jusqu’à une ligne ; tandis que la masse latérale droite se portait en avant, de manière à s’écarter de plus d’un travers de doigt de la même apophyse. En même temps l’atlas s’était luxé à droitë et un peu en avant dé l’âxis, de telle sorte que l’apophyse odontoïde portée à gauche et en arrière interceptait en ce sens une grande partie du trou occipital

Enfin, un dernier cas a été rencontré par Al. Shaw, sur un individu apporté sans renseignements à l’hôpital de Middlesex, et qui avait succombé à une fracture de la base du crâne. Il y avait d’abord une ankylosé complète de l’occipital et de l’atlas, avec un très-léger déplacement de l’occipital à gauche; puis une soudure de l’atlas à l’axis, avec une luxation unilatérale de l’atlas en avant. Lé condyle atloïdien gauche débordait l’axis en avant d’environ trois quarts de pouce; le condyle droit s’était bien aussi un peu déplacé dans le même sens, mais seulement d’un tiers de pouce. En conséquence, l’apophyse odontoïde s’était rapprochée du bord postérieur de l’atlas de manière à réduire le canal en ce point à trois dixièmes de pouce. Ajoutez que c’était sur les condyles gauches qu’avait frappé la maladie, et que l’atlas était aussi incliné de ce côté 5 non-seulement les condyles droits étaient restés sains, mais ils ne participaient même pas à l’ankylose 2.

§ IV. — Considérations générales.

Les faits bien établis, et les déplacements ainsi classés, il s’agirait maintenant d’en rechercher les causes, les symptômes, la marche, les terminaisons, et enfin d’asseoir sur des bases solides le diagnostic, le pronostic et le traitement. Malheureusement, à la rareté des observations se joint encore, pour la plupart, le manque des détails les plus essentiels; les chirurgiens, préoccupés surtout de la lésion primitive, n’ont guère fixé leur attention sur les déplacements qu’à l’autopsie; et ce n’est qu’avec une extrême réserve qu’on peut se hasarder à en tracer l’histoire.

1 Bullet. de la Société anatomique , 13' année, p. 108.

3 Médico-chirurgical Transactions, vol. XXXI , p. 289.

Tantôt l’arthrite sous-occipitale se borne à ramollir les ligaments; tantôt et bien plus souvent elle détruit les cartilages et une portion des os eux-mêmes. Dans l’un et l’autre cas, les malades ont la conscience que leur tête n’est plus solide sur le rachis ; lorsqu’ils se lèvent, ils la soutiennent instinctivement avec leurs mains, de peur que son poids ne l’entraîné d’un côté ou d*un autre. Quelquefois l’usure des condyles la fait pencher du côté même de la destruction ; d’autres fois l’action des muscles la renverse instinctivement du côté opposé. Jusque-là ce ne sont que des positions vicieuses ; mais le déplacement n’est pas loin; il ne faut pour cela qu’une rétraction plus forte des muscles, un mouvement de la tête abandonnée à elle-même et perdant subitement son équilibre, comme dans la bascule subite de l’atlas en avant de Taxis ; plus souvent peut-être l’influence lente et prolongée du poids de la tête dans une position vicieuse, ou de la pression des corps extérieurs. Ne peut-on pas présumer que la luxation de l’occipital en arrière est due au renversement instinctif de la tête en ce sens; tandis que la luxation de l’atlas en avant de Taxis serait due à l’inclinaison opposée? De même, dans l’observation de Meyrieu, l’inclinaison delà tête à gauche avait eu pour résultat la subluxation de l’occipital à droite. Quant aux luxations avec rotation soit de l’occipital, soit de l’atlas, peut-être la position de la tête reposant obliquement sur l’oreiller, soit à droite, soit à gauche, en serait-elle la cause déterminante. Je me garde bien d’affirmer; et en émettant ces idées sous forme d’hypothèses, j’ai surtout dessein d’appeler les praticiens aies vérifier. Il y a même certains déplacements, tels que les luxations doubles, pour lesquels je n’oserais hasarder aucune conjecture, tant le mécanisme m’en paraît difficile à concevoir.

Il est rare que la luxation se manifeste au chirurgien par des signes extérieurs bien caractérisés. Que la tête soit inclinée en avant, en arrière, ou de côté, cela peut résulter tout simplement d’une position vicieuse sans déplacement articulaire; et les déplacements, à moins d’être poussés très-loin, influent vraiment fort peu sur ces sortes d’attitude. On a vu, dans le cas de Meyrieu, l’occipital déplacé en avant et à droite, la tête inclinée à gauche. J’ai signalé cependant, pour la luxation bilatérale, la propulsion de la tête en avant associée au ren-

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versement en arrière; dans les luxations unilatérales, la tête s’incline du côté de la luxation, en même temps qu’elle subit un mouvement de rotation qui tourne la face du côté opposé. Les luxations doubles de l’occipital et de l’atlas ne peuvent être jùsqu’à présent soumises à aucune règle.

La marche des accidents n’éclaire pas mieux; le développement de la paralysie ne prouve rien : une altération de la moelle la produit sans'lucun déplacement, et des déplacements très-considérables , mais lentement opérés, n’amènent point de paralysie. Les seuls signes auxquels on puisse accorder quelque confiance sont la saillie et la déviation des apophyses épineuses en arrière , et la saillie des corps des vertèbres en avant.

Quant aux terminaisons, il est remarquable que l’un des moindres déplacements en apparence , l’inclinaison de l’atlas, soit toujours mortel ; tandis que les glissements les plus considérables de cet os peuvent aboutir à une ankylosé salutaire.

Peut-on, avec ces données, arriver à un diagnostic assuré? Cela me paraît impossible, quant à présent, pour les luxations de l’occipital, soit simples, soit combinées avec une autre. L’inclinaison de l’atlas étant immédiatement mortelle, il n’y a pas lieu de s’en occuper. Les luxations en arrière sont trop rares pour que, sur le vivant, on y songe autrement que par conjecture. Mais le diagnostic est possible pour les luxations bilatérales et unilatérales en avant; et l’on jugera déjà de quelle utilité il peut être à la lecture de l’observation suivante.

Une petite fille avait eu, à l’âge d e5 mois, un spasme musculaire général ; et peu après on s’aperçut qu’elle penchait la tête à droite, et criait quand on voulait la redresser ou la coucher sur le côté gauche. A deux ans, la santé générale devint meilleure, mais la tête demeura inclinée à droite, avec la face tournée à gauche ; et vers l’âge de 8 ans et demi, M. Bouvier, croyant à un torticolis simple, allait en entreprendre le traitement, quand l’enfant succomba à une fièvre typhoïde. Le condyle droit de l’atlas avait glissé en avant de l’axis, de manière à imprimer à la tête un mouvement de rotation de 25°, et à réduire en ce point le canal rachidien à un diamètre de 6 à 7 lignes. De fortes ankylosés réunissaient l'occipital et les trois premières vertèbres; et, sous la pression

de la tête à droite, les os s'étaient tellement affaiblis que l’apophyse transvèrse droite de l’atlas descendait au niveau de celle de la 3e vertèbre *.

On voit à quelles conséquences la méprise eût pu conduire, sans la mort inopinée de la malade. Comment cependant éviter une semblable erreur? Après les secours qu’on peut tirer des commémoratifs, du siège de la. douleur, de la position de la tête, le premier soin doit être de rechercher les rapports de l’apophyse épineuse de l’axis avec la protubérance occipitale. Elles se trouveront sur la même ligne verticale, ou à peu près, dans la luxation bilatérale, peut-être aussi un peu rapprochées, et l’apophyse de l’axis rendue saillante par la propulsion en avant de l’atlas. Dans la luxation unilatérale, la saillie de cette apophyse s’écartera fortement à droite ou à gauche de la protubérance occipitale, et toujours du côté que regardera le menton.

Quelquefois on n’a fait attention qu’à la saillie de cette apophyse, sans marquer ses rapports avec la protubérance ; ou bien encore, lorsque sa déviation en dehors était très-marquée, on a erré sur sa signification , parce que la luxation unilatérale était inconnue. Je rapporterai tout à l’heure un exemple de chaque espèce de méprise. Il y a bien un signe plus décisif encore, savoir, la saillie en avant de l’atlas, soit directement, soit seulement de l’une de ses masses latérales; mais pour s’en assurer il faut porter le doigt au haut du pharynx; et che?les jeunes sujets j’ai éprouvé que cela n’est pas toujours possible,

-Le pronostic de ces luxations abandonnées à elles-mêmes résulte de ce qui a été dit jusqu’à présent; lorsque l’art se propose d’intervenir, le pronostic résultera de ce qui va suivre.

Il n’y a pas lieu d’établir un traitement pour l’inclinaison de l’atlas, qui est mortelle 5 mais on peut chercher à la prévenir. La même indication se présente pour toutes les autres luxations; bien plus, fussent-elles déjà déclarées, il est toujours important d’en arrêter les progrès puisque si quelques-unes ont pu persister à un degré très-avancé sans paralysie, la paralysie reste toujours à craindre ; et que la position vicieuse de la tête est par elle-même une très-fâcheuse difformité. De là

s Depaul, Du torticolis, Thèse de concours, 1844, p. 38.

DES LUXATIONS DE l’qCCIPITAL ET DE l’aTLAS. 35 1

deux indications générales, qui s’appliquent presque aussi bien à la simple position vicieuse qu’à la luxation réelle, et même à la destruction des vertèbres. De ces deux indications, Tune est purement prophylactique ? fixer la tête dans une position telle que tout déplacement soit à peu près impossible; l’autre est à la fois prophylactique et palliative : redresser la tête entraînée d’un côté ou de l’autre, de manière sinon à réduire la luxation, du moins à corriger ses plus fâcheuses conséquences. L’une et l’autre peuvent être remplies, soit par la simple position, soit à l’aide d’appareils mécaniques.

La position, dont les avantages sont si généralement reconnus dans les affections articulaires en général, a été ici, je ne sais pourquoi, négligée par tous ceux qui se sont occupés de notre sujet; et je l’ai vu mettre en usage pour la première fois parM. Alliot. Elle consiste dans le décubitus dorsal sur un matelas en crin, supporté par une planche dans toute son étendue; la tête sur le même plan que le reste du corps, maintenue de chaque côté par des coussins et des oreillers. Non-seulement elle suffit pour prévenir ces déplacements, mais c’est encore le plus sûr moyen pour arrêter les progrès de la lésion organique. J’ai vu guérir ainsi un jeune enfant, chez qui le mal était assez avancé pour avoir déjà produit une demi-paralysie et un abcès par congestion. Si déjà la tête avait pris une position vicieuse, ou si même une luxation s’était faite, on pourrait tenter le redressement à l’aide de coussins pressant en sens opposés, en combinant ces pressions avec l’influence du poids de la tête.

L’emploi des appareils remonte beaucoup plus haut. Déjà Yan-Swieten dit que les vertèbres sont ordinairement ramenées en place à l’aide d’un lacs qui embrasse le menton et l’occiput et auquel on suspend tous les jours les enfants atteints de pareilles lésions; sic enim, ajoute-t-il, pondéré corporis in rectum deducitur spina, et féliciter scepe curantur *. Ce passage était resté complètement ignoré, et l’indication méconnue, quand en 1828, Boyer, Dubois, Dupuytren et Ollivier d’Angers, consultés pour un jeûne sujet chez lequel la déviation latérale de la tête était très-prononcée, conseillèrent un

1 Yan Swieten, Corrim, in Boerhaav. aphor., 174-9, t. II, p. 705, § 818.

appareil pour favoriser progressivement le redressement de la tête. L’appareil fut construit-, mais le malade ne s’astreignit pas à le porter En 1829, À. Bérard, sans connaître ces antécédents, proscrivit toute tentative de redressement, mais le premier conseilla d’immobiliser la tête à l’aide de machines pour prévenir toute déviation.

Les appareils peuvent être associés à la position ; et alors ils peuvent être fort simples et empruntés au traitement du torticolis. Si, au contraire, on redoute les effets d’un décubitus prolongé, il faut des appareils métalliques’ pour soutenir ou redresser la tête, comme sont quelques-uns des appareils orthopédiques, les casques, les minerves, etc. Je me suis servi avec quelque avantage d’un collier consistant en deux plaques circulaires suffisamment rembourrées, l’une appuyant sur les épaules, l’autre soutenant le menton et la nuque, et réunies par quatre tiges métalliques que l’on pouvait allonger et raccourcir à l’aide de vis.

Maintenant, pour les luxations bien reconnues, comme les bilatérales ou les unilatérales, est-il permis de tenter la réduction? L’expérience a déjà répondu.

Un enfant de 13 ans et demi, soumis à des courants d’air froid répétés, fut atteint d’un torticolis qui, au bout de six semaines, se compliqua de douleurs dans les membres inférieurs, puis dans le dos et enfin dans le cou. Les douleurs se calmèrent, puis revinrent; la nuque commença à se gonfler. Après divers traitements, tout d’un coup, vers le 8e mois, les accidents devinrent plus intenses; la tête se fléchit en se portant plus fortement sur l’épaule droite, le menton dirigé à gauche ; quelques jours après, des phénomènes de paralysie se manifestèrent dans les membres gauches, et un peu plus tard envahirentla vessie et le rectum. M.Yiricel reconnut uneluxation atlo-axoïdieniie , caractérisée par un enfoncement sensible au-dessus de l’apophyse épineuse de l’axis, et par une saillie très-prononcée de celle-ci en arrière. M. Gensoul fut consulté; et l’avis unanime fut qu’il fallait recourir à des moyens mécaniques propres à ramener les parties dans leur situation normale. « Les moyens employés furent les suivants : un collier

1 Archives gén. de médecine, 1830, t. XXIV, p. 530.