CAUSES DÉTERMINANTES

§ IL — Causes déterminantes.

Comme pour les fractures, les causes déterminantes des luxations sont de deux sortes : violences extérieures ou action musculaire.

Les violences extérieures agissent selon des mécanismes fort divers. D’abord on peut les diviser en deux grandes catégories, selon qu’elles portent directement sur les extrémités articulaires, ou qu’elles agissent à distance et d’une façon indirecte.

Les chocs directs n’ont pas eux-mêmes toujours la même manière d’agir. Tantôt c’est un coup porté sur l’un des os seulement, au voisinage de la jointure, et qui le chasse dans un sens, tandis que l’autre os trouve un point d’appui qui le retient en place, ou même est poussé en sens inverse par un choc opposé. Nous en verrons des exemples pour les luxations de l’humérus, de la rotule, du genou, etc. D’autres fois, la violence extérieure, agissant pour ainsi dire sur l’interligne articulaire, pousse dans le même sens les deux os à la fois, de manière à leur faire former un angle,, et déchire les ligaments qui s’v opposent , les luxations du genou nous en fourniront surtout de frappants exemples. Enfin, un choc violent peut frapper obliquement une extrémité articulaire et lui imprimer un mouvement de rotation subit sur l’autre os resté immobile ; c’est là la cause la plus fréquente peut-être et la moins soupçonnée des luxations en arrière du cubitus.

J En conséquence, impulsion directe, impulsion à angle, impulsion par rotation, tels sont les trois modes d’agir des . causes, directes.

Les causes indirectes sont les plus fréquentes, et ne varient pas moins dans leur action. Quelquefois leur mécanisme est tout à fait comparable à celui des causes directes. Ainsi, c’est fréquemment une impulsion en droite ligne, favorisée par la coupe oblique des surfaces articulaires, qui luxe la clavicule sur l’acromion, quand un individu tombe sur le moignon de l’épaule. D’autres fois, c’est un mouvement de torsion ou de rotation* véritable, imprimé seulement au bout du levier osseux opposé à l’extrémité articulaire menacée ; tel est le mécanisme

de certaines luxations du radius au pli du coude, du genou et du coude-pied. Enfin le cas à beaucoup près ie plus fréquent est ce- 1 lui où une forte impulsion agit sur l’extrémité du levier osseux, de manière à lui faire former un angle anormal avec l’os voisin. Ainsi un homme tombe sur le pouce étendu, de manière à le renverser en arrière sur l’os métacarpien, en faisant former aux deux os un angle saillant en avant: les ligaments antérieurs ne peuvent supporter l’effort et se déchirent. Dans ce cas, le pouce tout entier agit à la manière d’un levier du premier genre, dont la résistance est à la partie antérieure de la capsule, et le point d’appui à la partie postérieure de la surface articulaire du métacarpien. Dans d’autres articulations, le point d’appui est fourni plus fixe et plus solide par certaines salifies osseuses de l’os supérieur, qui est censé immobile : ; ainsi, quand on porte violemment le fémur en haut et en dehors, le col fémoral vient appuyer sur le rebord de la cavité cotylo'ïde, et sur ce rebord s’opère la bascule nécessaire à la luxation ; pour l’humérus, quand on élève le bras en haut et en arrière, il y a môme deux points d’appui successifs ; pre- ; mièrement, le rebord de la cavité gléncïde qui s’arcboule con- ; ; Ire la saillie du trochiter; puis, quand la capsule a commencé à fjj se rompre, le bord externe de Pacromion. sur lequel rhumerus achève sa bascule.

Dans tous' ces cas, on peut affirmer que la violence exté- | rieure est la cause unique de la luxation, et que les mQscies f n’y Sont pour rien. Fabre et Boyer ont prétendu que. dans les articulations orbiculaires, et notamment dans celle du bras, l’action des muscles se joignait constamment à la violence .extérieure pour déterminer la luxation. C’est une hypothèse qui | netepose que sur d’autres hypothèses 5 loin de là, le plus sou- 7 vent certains muscles font obstacle à la sortie de l’os, cl no â cèdent qu’en se déchirant à la violence extérieure; mais sur- ■ tout, la meilleure preuve de leur inaction, c’est que précisé- 9 ment les luxations de 1 humérus par cause indirecte se pro- ^ duisent avec les mêmes conditions sur le cadavre que sur le ’l vivant. » , ,

U y a pourtant des luxations uniquement dues à l’action i musculaire. Bottentuif cite une luxation scapulo-humérale oui | s’était produite et renouvelée quarante ou cinquante fois dans

VARIÉTÉS DES LUXATIONS TRAUMATÎQCES

des accès d’épilepsie '■ ; j?ai vu moi-même une luxation de F humérus en arrière produite parla même cause, et j’en rapporterai d’autres exemples. Langenbeck a vu chez une femme épileptique le radius se luxer en arrière dans la fosse olécranienne® - En dehors de toute convulsion, Faction musculaire a suffi quelquefois pour luxer l’humérus s ; et cette cause est vulgaire pour les luxations de la mâchoire.

On peut se demander toutefois si les luxations ainsi produites sont toujours véritablement traumatiques, c’est-à-dire avec rupture des ligaments, ou si elles n’étaient pas préparées par un relâchement de ces derniers ou par toute autre cause pathologique. Le point essentiel qu’il ne faut pas perdre de vue, c’est qu’en effet la plupart des luxations traumatiques exigent la rupture préalable des ligaments ou des os. Sans doute, puisque les muscles violemment contractés peuvent rompre les os dans leurs diaphyses, ils peuvent aussi rompre les ligaments et les épiphvses: mais Funet Faulre cas sont très-rares.

Au reste, je ne parie ici que des luxations traumatiques. primitives. Lorsque les ligaments rompus ne se sont pas réunis d’une manière assez solide, la luxation est sujette à récidiver, et fréquemment sous l’unique influence de la contraction musculaire. Mais c’est qu’alors les ligaments ne font pas de résistance ; et, bien que traumatique par. sa première origine, la luxation récidivée se rapproche alors par son mécanisme et ses autres conditions de certaines luxations pathologiques.

■ - JÊk

ART. ïl. — ‘ VARIÉTÉS DES LUXATIONS TRAUMATIQUES.

Toutes les luxations traumatiques peuvent se ranger sous ces. cinq chefs .* 1° luxations incomplètes; 2° luxations complètes simples : 3° luxations multiples ; 4° luxations complexes; 5° luxations compliquées.

1° Des luxations incomplètes.— On entend généralement par luxation incomplète celle où les surfaces articulaires se correspondent encore par une partie de leur étendue ; et dans

* ^Unique de Desàult, par Cassius, l. II, p. 384. sseinéd. belge, 1850, p. 357.

cruemin, Journ. général de méd., t. LXXXV, p, 28ft,

DES liCKATIOKS .

tous les temps cette variété a été admise au moins pour les ginglym'es etlesarthrodies. Il était réservé à quelques puristes de notre époque de prétendre que, les rapports normaux étant toujours complètement perdus, la luxation est toujours complète. Cela ne vaut même pas la peine d’être réfuté.

D’autres ont voulu qu’au moins, dans la luxation incomplète, il y eût encore un contact partiel entre les surfaces articulaires, et iis refusent ce titre aux luxations des énarthroses dans lesquelles la tête osseuse n’est sortie qu’à moitié de sa cavité, sous prétexte que tout contact est détruit. A ce compte, une luxation qui ferait passer le condyle externe du fémur sur le condyle interne du tibia serait une luxation incomplète • tandis que la subluxation qui consiste dans le simple écartement des surfaces ’articuîaires, bien que le déplacement fût dix fois moins considérable, serait réputée luxation complète

Revenons à la science positive et au vrai langage chirurgical. Hippocrate niait bien la possibilité des luxations incomplètes de l’humérus et du fémur, parce qu’il ne comprenait pas qu’une tête arrondie pût rester sur le bord de sa cavité sans glisser en dehors ou retomber en dedans ; mais on voit que le séjour de la tête sur le bord de sa cavité eût été pour lui le caractère d’une luxation incomplète. Boyer est de la même opinion et tient le même langage. J.-L. Petit, qui admettait lui, ces sortes de luxations, ne les caractérisait pas autrement. Au total donc, il y a luxation incomplète quand les surfaces articulaires ne sont pas tout à fait en dehors l’une de l’autre; la persistance d’un contact partiel ou l’absence de tout contact étant chose parfaitement indifférente pour le caractère de la luxation.

Ceci établi, j’ai fait voir depuis longtemps et jé montrerai dans cet ouvrage que les luxations incomplètes sont beaucoup plus communes qu’ou ne l’avait cru jusqu’ici. Non-seulement elles affectent les arthrodies -, mais pour les ginglymes, où l’on ne les admettait guère que dans le sens latéral, elles sont sans comparaison plus fréquentes dans le sens antéro-postérieur 0 et pour l’énarthrose de la hanche, elies l’emportent de beaucoup par le nombre sur les luxations complètes. Ce n’.est pas . ici le lieu de réfuter l’objection d’Hippocrate, répétée par Boyer et par d'autres, je dirai seulement qu’ïïippocrate oubliait

VARIÉTÉS DSS tUXÀTÎOKS TRAUMATIQUES. ÎO

quelque peu, pour le fémur, la résistance delà capsule qui ne permet pas à la tête de glisser en dehors, et l’action des muscles qui lui défend de retomber dans sa cavité.

Les luxations incomplètes présentent elles-mêmes divers degrés. Lorsque le déplacement est fort léger, quand, par exemple, le tibia ne déborde le fémur en dedans ;que de quelques millimètres, elles ont reçu le nom de subluxations. Lorsqu'elles sont plus étendues, le degré précis du déplace-; ment ne s’indique que par la description même, et il n’y a plus de dénomination spéciale.

2° Des luxations complètes. Ce sont celles où tout contact et tout rapport ont cessé à la fois entre les surfaces articulaires; complètement jetées Tune en dehors de l’autre. Elles se montrent aussi à des degrés fort divers, et dont quelques-uns ont une importance telle qu’il a fallu leur créer des dénomina¬

tions spéciales. Ainsi, le premier degré de la luxation de l’humérus en bas et en avant est la luxation sous-coracoïdienne • â un degré plus avancé, c’est la luxation intra-coracoïdienne • si l’humérus s'écarte davantage encore de sa cavité, on aura la luxation sous-claviculaire, il y a toutefois là, comme en tout une certaine mesure à garder ; et il ne faut admettre de désignations spéciales qu’autant qu’elles sont utiles nour le diagnostic, le pronostic et le traitement. 1

luxation multiples. - l'entends sous ce nom des

"• «"atomique, sont associées dans leur" 1™ P,01nt de sauraient jouer l’une sans l’autre. Telle est"]- ,n?ents e(j nc neuve et- telles sont les vertèbres. Or, tantôt n ,mac l0ire îr1^çondyle maxillaire de luxé, comme le dénhnî! > & ? un,seu* peut être limité à une seule apophyse arf jpni vertébral

qoemmenUa luxation se fait des deux côtés? ! ?-." malé fré“ auteurs ont appelé incomplète la luxation », •? Î?1S* C-uei{3ües lMsVà luxation bilatérale ; confusion élrano- ''iia ?raie’ comiautre Peuvent se présenter elles-mêm^ I iÆUlsque Furie et jBcomplet. La luxation bilatérale de la mlv,re at comPK ou taxation double ; et l'un des côtés peut ï esL donc

m9ïîïG être souiîite à te

réduction indépendamment de l’autre. Pour les vertèbres, |a ! luxation est même triple, puisque Famphiarthrose y prend parr au moins le plus souvent.

Les os non symétriques ont aussi offert des luxations don. blés, portant sur leurs deux extrémités à la fois. Nous en citerons quelques cas rares pour là clavicule, pour le cubitus, ; pour le péroné, pour l’astragale. Les luxations de l’os iliaque ' portent même presque constamment sur ses deux articula- j lions. '

On a vu encore des luxations doubles affecter les mêmes articulations des deux côtés du corps; ainsi, les deux épaules, les deux hanches, îes deux genoux, etc. Quelquefois les luxations se faisaient dans un sens différent , mais d’autres fois elles étaient toutes deux dans le même sens et partant tout à fait symétriques. Ce cas est beaucoup moins commun pour les luxations traumatiques que pour les luxations pathologiques et congéniales.

Enfin, on comprend qu’un même accident porte son action sur plusieurs articulations tout à fait étrangères les unes aux autres : Melle a vu sur le même sujet la clavicule luxée j sous l’acromion, et l’humérus sous l’apophyse coracoïde ; Col- j lart, une luxation de la clavicule et une luxation partielle du ■ poignet 5 Gordon, une luxation de la cuisse. et de l’épaule du même côté 1 ; Waishman a communiqué à A. Cooper un cas de luxation de l’humérus jointe à une luxation du tibia en arrière ; et moi-même, tout récemment, j’ai vu une luxatipn de la clavicule sur l’acromion jointe à une luxation intra-coracoïdienne de l’humérus correspondant, suite d’une chute sur l’épaule. Cela n’apporte d’ailleurs aucune indication nouvelle pour le traitement.

4° Des luxations complexes.— T ai créé ce nom nouveau pour toute une grande catégorie de luxations, ou mal étudiées,, ou si diversement comprises, que îes uns les rangeaient parmi les ' luxations, les autres parmi les Ira, turcs. Ce sont celles qui. s’accompagnent de fractures articulaires; tantôt, ce qui est le plus rare, par hasard, et comme exception ; tantôt habituelle-

5 Molle, Nom acta physico-medica, i. Y, p. 5 ; — Gollart, Mém. de méde. - dm, chir. et pharrn. milil., t. XII, p. 231 ; — Gordon, Transact. of the W- " dico-chir. Society of Edinburgh, 1824, p. ito.

VARIÉTÉS DES LUXATIONS TRAUMATIQUES. ly

ment, presque nécessairement, en sorte qu’un déplacement de la même jointure et dans le même sens, qui s’opérerait sans fracture, serait à son tour exceptionnel.

11 y a d’abord, de l’aveu unanime, deux articulations qui ne se luxent presque jamais sans rupture de l’un des os qui les composent , le poignet et le coude-pied. Or, pour le coudepied, on admet bien qu’alors il y a luxation, mais seulement pour les déplacements très-étendus; encore Du puytren plaçait-il la fracture du péroné en première ligne, rejetant la luxation parmi les conséquences ou les 'complications de la fracture. Le poignet a donné lieu à d’autres débats: et aujourd’hui même , bon nombre de chirurgiens , qui admettent cependant les luxations du coude-pied malgré la fracture concomitante du péroné, refusent d’admettre l’existence des luxations du poignet, sous prétexte qu’elles ne s’opèrent jamais sans fracture.

Les luxations complexes sont plus rares au coude et au genou. Cependant la luxation de l’avant-bras en avant a passé longtemps pour impossible sans la fracture de l’oiécrâne'; et l’on peut voir, pi. XXIV, fig. i et^, un très-bel exemple de cette luxation complexe. Il en est une autre où la fracture n’occupe pas Farticuiation à la vérité, mais qui mérite cependant une description à part, à èause de son importance et surtout des erreurs auxquelles elle donne lieu ; je veux parier de la luxation en dehors du radius avec fracture du ùorps du cubitus. Ce tfest pas d’aiileurs ici le lieu de les citer toutes.

Mais je veux au moins signaler à l’avance deux des luxations complexes ies plus belles et les moins connues, qui affectent les deux grandes énarthroses. L’une, la luxation du fémur, avecfraeturede la cavité cotyloïde, a été l’objet de quelques recherches récentes et compte déjà plusieurs variétés; l’autre, si peu connue avant moi qu’il n’en est pas même fait men£tion dans A. Cooper, est la luxation de l’humérus en avant, avec fracture de sa grosse tubérosité, lésion aussi commune peut-être que les luxations simples du même os, et qui en diffère par presque tous les points de son histoire.

53 Des luxations compliquées . — Les chirurgiens ont fort varié sur la valeur de cette dénomination. Boyer, par exemple, range parmi les complications, la contusion, la rupture des ligaments

T. II. 2

rè

ej; des muscles, sans lesquelles ies luxations les plus simples pourraient a peine se produire ; puis rinflâmmation, la gangrène, etc., qui sont, à proprement parier, des accidents consécutifs. D’un autre côté , À. Cooper ne donne le titre de luxations compliquées qu’à celles où l’articulation est exposée à l’air par la rupture des téguments.

ici, comme j’ai fait pour les fractures, je m’écarterai de ces opinions extrêmes 5 et je considérerai comme complications les lésions produites au voisinage de la luxation par la même* cause vuinérante, et quelquefois par la luxation même.

Il y a ainsi des complications propres aux luxations du tronc ; la compression ou l’écrasement de la moelle dans les luxations des vertèbres: les déchirures des organes internes dans les luxations du bassin.

D’antres, plus générales, se rencontrent toutefois plus spécialement dans les luxations des membres ; ce sont les lésions:

concomitantes des os, des vaisseaux, des nerfs.

Et enfin, seule ou combinée avec les précédentes, vient lai rupture des téguments, la plus fréquente de toutes, surtout dans les articulations les plus éloignées du tronc.

ART. Ul. ~ SÉMÉIOLOGIE GÉNÉRALE. . • 1

. Les symptômes des luxations se présentent à peu 'près dans! l’ordre suivant. Bâbord, à l’instant même, un craquement,- de* la douleur, l’impuissance du membre, tous phénomènes perçus: par te malade. Du même coup apparaît, aussi sensible pour les assistants que pour -iuj, la déformation du membre ; puis, sr Ton examine les choses de plus près, une mobilité ou une anormale, quelquefois un bruit de frottement ou une crépitation réelle; et enfin, un peu plus tard, bien que parfois aussi’ tres-rapides, survi6nnerit Pecehymose et Se gonflement. ■ -

10 Le c^eme^t. ~ Quelquefois les malades accusent, ail moment oe 1 accident? UÎ1 craquerrjent qui peutôtre ^ soit à g

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LerÏÏ oùaué nt 3amais maï*ïaer* Mais on peut appliquer ic. ce que iioUs avorîg m à Vocmion f]es f?sc(uros, j>ê

SÉMÉIOLOGIE GÉNÉRALE,

motion, la douleur, les cris du blessé, les bruits extérieurs empêchent le plus souvent ce craquement d’être perçu, et il n’est signalé en réalité que dans le plus petit nombre des cas.

2° La douleur. — La douleur est beaucoup plus constante, bien que, chez quelques sujets, elle paraisse insignifiante ou nulle ; et quelquefois elle est assez caractéristique pour que certains sujets s’écrient, par exemple : « J'ai le bras démis! »

A. Cooper a cherché à en distinguer au moins de deux sortes ; quand elle provient de la pression exercée sur les muscles par la tête de l’os luxé , elle est forte, dit-il, mais obtuse ; elle est plus aiguë quand la tête osseuse appuie sur un gros cordon nerveux. Tout cela est fort hypothétique ; j’ai vu, selon le plus ou moins de courage ou de sensibilité des sujets, la même luxation faire jeter des cris perçants ou laisser le blessé dans un calme presque absolu.

La douleur, au moment de l’accident, est'produite par le choc reçu, par la rupture des ligaments et des muscles, par le tiraillement de ceux qui résistent, par la' pression exercée sur les parties voisines. Plus tard, elle s’exaspère surtout par le poids du membre, par les mouvèments communiqués, par les pressions extérieures. Je n’ai pas jusqu’ ici rencontré de cas où la douleur eût un caractère tel qu’il permît d’accuser ou la compression ou le tiraillement des nerfs. Il y a plus; dans la majeure partie des luxations de l’humérus en avant, le faisceaux, des nerfs et des vaisseaux est situé en avant de la tête luxée qui le soulève et qui le presse ; or, je n’ai pas vu un seul malade accuser des douleurs rayonnantes, comme celles que pror* duitla lésion d’un tronc nerveux ; les douleurs les plus vives ; paraissent tenir à la distension de la portion intacte de la capsule ; et delà même l’attitude toute spéciale que l’instinct fait prendre aux malades pour diminuer cette distension et calmer ainsi les douleurs. A part la 'douleur propre à la luxation, quelquefois les malades en accusent une autre résultant du choc extérieur. Celle-ci manque fort souvent, ce qui se comprend lorsque le choc reçu n’a pas laissé de contusion ; elle ne peut guère servir, d’ailleurs, qu’à expliquer le mécanisme de la luxation, et non à la faire reconnaître.

â° V impuissance du membre . — Presque en même temps qu’il ressent la première douleur, le malade est frappé de l’im-

possibilité de mouvoir le membre ; s’il s’agit du membre inférieur, une chute subite est presque inévitable; au membre supérieur, tout acte de préhension ou de mouvement volontaire cesse immédiatement. Cela tient essentiellement à ce que nul mouvement un peu important ne se fait que tous les muscles du membre n’entrent en action pour assujettir les leviers osseux, et que toute action éveille de vives douleurs dans; les muscles déplacés. Cela, du reste , n’a guère lieu que dans les premiers jours; et dès que la première irritation est pàs-: sée, dans beaucoup de cas, le membre commence à recouvrer quelques mouvements. Il est même certaines luxations, comme celles de la clavicule , qui ont permis d’exécuter, dès le premier jour, des mouvements volontaires; et, ce qui est plus surprenant , quelques malades ont pu se tenir debout et marcher avec des luxalions du fémur et de la rotule. Les frac- ! tures nous ont offert pareillement d’assez nombreux exemples de celte persistance des mouvements.

4° La déformation du membre comprend à la fois le chah - ; gement de forme de l’articulation luxée, et d’autres changements dans la direction et dans la longueur du membre.

Dans les articulations superficielles, presque toutes les déformations sont faciles à saisir, à moins qu’une tuméfaction excessive n’ait déjà envahi les parties ; dans les articula tions profondément situées, souvent la déformation échappe aux yeux du malade, trop souvent même à ceux du chirur- ' gien. En général, la luxation fait apparaître subitement une saillie inaccoutumée dans un sens , une dépression anormale dans un autre"^flmais il est des cas nombreux où les os écartés d’un côté seulement forment un angle, avec peu ou point de saillie de l’un plus que de l’autre ; les luxations du genou en offrent des exemples. Le membre luxé n’a guère fait alors que changer de direction ; dans d’autres cas, il subit' à la fois une inclinaison et une rotation forcées ; double phénomène signalé de tout temps pour les luxations de la cuisse, et qui se rencontre également dans celles de l’humérus et du coude. Enfin, le membre peut se trouver tantôt raccourci, tantôt allongé ; ou encore paraître allongé dans un sens et raccourci dans un autre. Ceci demande une explication spéciale.

Dans certaines luxations, l’os est chassé directement dans

SÉMÉIOLOGIE GÉNÉRALE. *1

un sens tel, qu’il est un peu plus écarté de l’os voisin qu’à l’état normal , en d’autres termes que le membre est nécessairement allongé. Ainsi, qu’un choc direct pousse le tibia un peu en arrière du fémur, ou bien en dehors avec un mouvement de rotation en arrière : dans le premier cas, les condyles fémoraux quitteront la concavité des condyles du tibia pour arriver sur leur rebord antérieur -, dans le second cas, le condyle fémoral interne montera sur la crête médiane qui sépare les deux condyles du tibia ; et le membre se trouvera un peu allongé. On voit que l’allongement produit par ce mécanisme ne peut être que fort léger, à raison du peu de profondeur des cavités articulaires ; avec des cavités plus profondes, la luxation ne se pourrait faire sans fracture. On voit aussi qu’une condition essentielle de l’allongement est que la luxation demeure incomplète; si les os se quittaient complètement, la rétraction musculaire les ferait chevaucher comme les fragments d’une fracture oblique ; et il y aurait un raccourcissement porté plus ou moins loin.

Il est pourtant des luxations complètes où l’allongement existe, et même à un degré considérable ; telles sont la luxation sous-coracoïdienne de l’humérus, la luxation ischio-pubienne du fémur, etc. , dans lesquelles, le membre étant ramené le plus possible à la parallèle avec l’axe du corps, la tête luxée se trouve à un niveau notablement inférieur à celui de sa cavité articulaire. Le plus souvent alors, la luxation a lieu par cause indirecte , le membre étant dans une attitude telle qu’en se séparant les deux os chevauchent l’un sur l’autre, et qu’il y a un raccourcissement; mais' ensuite, ou le poids du membre ou d’autres circonstances extérieures le ramènent dans une attitude différente, où il est réellement allongé. Quel- , quefois, les deux os séparés s’inclinant de manière à former un angle, le membre paraît allongé quand on le regarde du côté de la saillie de l’angle, raccourci de l’autre côté. Ces données sont d’une haute importance, et pour le diagnostic, et pour le choix des procédés de réduction.

f>° La mobilité ou la fixité anormale. — Le plus souvent, la rupture des ligaments entraîne un accroissement remarquable des mouvements communiqués. Il y a ici de grandes différences, dues principalement au degré de la déchirure des

parties molles, à l’engrènement réciproque des saillies et des anfractuosités osseuses, enfin à la douleur, au gonflement, et surtout à l’inflammation consécutive.

D’ordinaire, ce sont les ligaments demeurés intacts qui s’opposent le plus aux mouvements communiqués; et l’on peut établir en règle générale, que la mobilité est d’autant plus grande què les ligaments sont plus largement détruits; en sorte que les luxations incomplètes permettent moins de mouvements que les luxations complètes. Dans les luxations avec rupture incomplète des ligaments, il n’y a que quelques-uns des mouvements réguliers qui puissent être imprimés au membre ; mais alors ils dépassent la limite ordinaire. Ainsi, dans la luxation du fémur en bas et en avant, l’adduction de la cuisse est impossible ; l’abduction, au contraire, peut aller jusqu’à ramener le genou contre les côtes. Quand tous les ligaments sont détruits , souvent à l’exagération de certains mouvements réguliers se joignent des mouvements tout à fait irréguliers. Ainsi, au coude, on peut porter l’avant-bras en dedans, en dehors*, le faire monter et descendre sur l’humérus ; au coude-pied, l’astragale peut être porté en dehors, en dedans, et dans une rotation impossible à l’état normal.

Cependant, avec des ligaments largement rompus ou même tout à fait déchirés, on trouve quelquefois une fixité presque absolue; il faut alors en accuser l’engrènement des os. Tantôt c’est une fracture articulaire qui offre aux saillies de l’os: opposé une anfractuosité anormale ; ainsi, dans la luxation intra-coracoïdienne, le rebord glénoïdien est engagé dans une gouttière creusée par la fracture du trochiter.^Ou bien Tos luxé sans ' fracture se trouve enclavé pour ainsi dire entre d’autres os qui ne lui permettent pas de bouger!; dans la luxation sous-claviculaire, l’humérus est enfoncé entre les côtes et l’omoplate ; dans la luxation sens dessus dessous de l’astragale, cet os se trouve pris comme dans un étau, et serré au point de ne pouvoir être que très-difficilement dégagé. Quelquefois aussi l’os est retenu entre certains muscles qui limitent forcément sa mobilité; les luxations sternales de la clavicule nous en offriront des exemples.

Quelle que soit au reste la disposition de l’os luxé, la mobilité est toujours plus -considérable dans les premiers moments

SÉMÉIOLOGIE GÉNÉRALE.

que quelques jours après. Bientôt, en effet, survient le gonflement, qui suffirait déjà pour gêner les mouvements d’une articulation normale -, puis l’inflammation , qui ravit aux tissus leur extensibilité, en même temps qu’elle accroît la douleur. En général, l’inflammation ne se développe guère avant 24 heures, et fréquemment elle tarde bien davantage ; mais aussitôt qu’elle se déclare, tous les mouvements communiqués sont gênés, douloureux, difficiles ou même impossibles.

Enfin le membre peut encore être immobilisé par le spasme musculaire, bien avant l’heure du développement de l’inflammation.ün homme entra à l’hôpital de Guy pour une luxation du fémur en bas et en dedans, qui s’était produite quelques minutes auparavant. Le fémur fut trouvé très-mobile dans sa position nouvelle ; mais en moins de trois heures, il s’y trouva solidement fixé par la rigidité des muscles. A. Cooper, qui raconte ce fait, semble le considérer comme vulgaire ; c’est pourquoi je dois dire que je n’en ai jamais rencontré de semblable; et le spasme musculaire, si rare dans les fractures, ne me paraît pas moins rare dans les luxations.

6° Le bruit de frottement et la crépitation. — Lorsqu’on imprime des mouvements au membre, on entend assez souvent une sorte de cliquetis, que J.-L. Petit attribue soit à la sécheresse des cartilages, soit à la surabondance de la synovie, peutêtre mêlée d’air; et que A. Cooper explique à son tour par l’épanchement d’une matière plastique dans l’articulation et les bourses muqueuses voisines. Ces explications sont fort hypothétiques , et, d’après quelques autopsies, ce bruit me paraît dû bien plutôt au frottement de l’extrémité luxée sur une surface osseuse dénudée de son périoste. Il n’est question ici que des luxations récentes ; lorsqu’elles sont de vieille date, i’éburnation des surfaces en contact donne lieu à un craquement plus clair et beaucoup plus manifeste.

Mais assez fréquentaient, dans les mouvements qu’on imprime au membre, on produit une crépitation véritable, due à la rencontre des surfaces fracturées dans les luxations complexes. Mais je reviendrai sur ce phénomène en traitant spécialement de cette catégorie de luxations.

7° La contusion et l'ecchymose. — La contusion, à proprement parler, est toujours l’effet de la violence extérieure ; et

24 DBS tiÜXATKÿVS.

sert à indiquer le lieu où elle a frappé, soit au voisinage de l’articulation, soit à distance. La contusion se reconnaît surtout à la meurtrissure de la peau, aux éraflures de l’épiderme; quelquefois elle n’a d’autre indice qu’une simple ecchymose ; et très-souvent enfin elle manque tout à fait, ou du moins ne se révèle par aucune trace extérieure.

Une autre espèce d’ecchymose peut être produite par la luxation, et dépend de la rupture des vaisseaux des ligaments et des muscles ; celle-ci est fort rare dans les luxations simples, à moins que les déchirures intérieures ne soient trèsétendues, et que l’os luxé n’ait été poussé jusque sous les téguments. Elle est plus commune dans les luxations complexes, où les vaisseaux de l’os fracturé donnent plus de sang ; encore faut-il pour cela que l’articulation soit très-superficielle. Dupuytren attachait une grande importance au siège de l’ecchymose, pour établir le diagnostic différentiel des luxations de l’épaule et des fracturés du col huméral. Dans la luxation, selon lui, l’ecchymose siégeait à la partie interne ou antérieure du bras; dans la fracture, sur le moignon de l’épaule. J’ai fait voir que l’ecchymose delà fracture n’avait point de siège régulier, et se montrait aussi bien en dedans qu’en dehors; et j’ajoute que j’ai rarement vu des ecchymoses produites au bras par une luxation simple. Il en est de même des luxations coxo-fémorales.

8° Le gonflement survient quelquefois immédiatement après l’accident ; il est dû alors en grande partie à l’extravasation du sang dans les tissus profonds; plus tard, l’inflammation développe un gonflement d’une autre nature, qui peut atteindre à un degré très-considérable. Il y a pourtant un assez bon nombre de luxations où le gonflement est si peu de chose qu’il semble manquer tout à fait.