ART. I. — DES LUXATIONS DES DEUX PREMIERES PIÈCES DU STERNUM

Ces deux pièces sont réunies, soit par un fîbro-cartilage intermédiaire, soit, et le plus souvent peut-être, par une véritable diarthrose1. On y a observé des luxations traumatiques et des luxations pathologiques.

§ I. — Luxations traumatiques.

Ces luxations sont fort rares ; Duverney est le premier qui en ait observé une ; et, aujourd’hui encore , je n’ai pu en réunir que dix exemples. Toutes avaient eu lieu sur des hommes, de l’âge de 18 à 60 ans.

Les causes sont directes ou indirectes. La luxation par cause directe est la plus rare; le sternum est soumis alors à un choc violent ou à une forte pression, agissant probablement sur sa première pièce pour la projeter en arrière. Aurran a rapporté

1 Maisonneuve, Recherches sur la lux. des deux 'premières pièces du sternum ; Archiv. gén . de méd ., 1842, t. XIV, p. 249.

l’histoire d’un homme monté au haut d’une échelle, et qui tomba avec elle de sorte qu’un des échelons heurta contre la première pièce du sternum *. J’ai vu un jeune homme, présenté en 1842 à l’Académie de médecine par M. Drache, qui était tombé dans une cave, la poitrine comprimée par de nombreuses pièces de bois ; en cherchant à se débarrasser, il entendit un craquement vers le sternum : la luxation était produite. Enfin, j’en ai vu un autre cas, à l’hôpital Saint-Antoine, chez un manœuvre qui, passant d’un bateau à un autre, était tombé de telle sorte que le haut du sternum avait été frapper le bord anguleux du bateau.

Les causes indirectes -sont assez variées. Duverney cite le cas d’un carrier qui travaillait sous-œuvre, couché sur un côté, lorsqu’une pierre énorme se détacha, et pressant ainsi latéralement sur les côtes, projeta la deuxième pièce du sternum en avant avec une telle force qu’elle fit -plaie aux téguments. Dans un fait plus célèbre, rapporté à la fois par Aurran et par David, un maçon, tombé de 50 pieds, avait rencontré dans sa chute un corps saillant sur lequel le dos avait porté,, les bras pendant d’un côté et les jambes de l’autre 2 ; il y avait en même temps fracture des apophyses épineuses des deux dernières vertèbres dorsales; en .sorte que le rachis semblait avoir été fléchi en arrière, et le sternum luxé par distension. Mais le plus souvent, au contraire, les deux pièces sternales semblent avoir été poussées l’une contre l’autre; ainsi, M. Maisonneuve a rapporté deux observations dans lesquelles les sujets étaient tombés d’une hauteur de 40 pieds, et autant qu’on put en juger par les lésions concomitantes, l’un sur la tête et l’épaule gauche, l’autre sur le bassin ; tous deux offraient un écrasement du corps de Tune des vertèbres dorsales,

1 Journal de médecine de Vandermonde, 1771, t. XXXVI, p. 521.

4 Aurran, Journal cité , p. 520; — Basyle (David), Mémoire sur les contrecoups, etc.; dans les Prix de l’Acad. de chirurgie , t, IV, p. 610. — M. Maisonneuve a vu là deux faits différents. Si l’on considère pourtant que le mémoire de David fut couronné en 1771, date de la publication de l’observation d’ Aurran; que David dit fort clairement que le blessé fut traité à l’Hôtel-Dieu de Rouen par un autre chirurgien, et qu’Àurran y faisait précisément les fonctions de gagnant-maîtrise; si enfin on compare les traits essentiels des deux récits, je pense qu’il ne restera aucun doute qu’ils ont rapport au même fait et au même individu .

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indice à peu près certain d’une forte inflexion du rachis en avant. Peut-être y a-t-il lieu aussi d’admettre une inflexion analogue chez un sujet observé par MM. Maunoury et Thore, lequel était tombé de 4 mètres sur la partie postérieure du cou, et s’était fracturé les lames de la 5e vertèbre cervicale1. Mais l’exemple le plus frappant est celui qui a été publié par M. Chevance, touchant un ouvrier plafonneur tombé sur les pieds de la hauteur d’un premier étage, les membres inférieurs fléchis au point que le bassin toucha presque le sol, le tronc courbé en avant et à droite ; et cependant le blessé et les assistants furent unanimes à déclarer que les pieds seuls avaient touché le sol2. Nous avons signalé d’ailleurs ce double mécanisme par distension et par pression pour les fractures en travers du même os.

Le déplacement est en rapport avec la cause qui l’a déterminé. Dans le cas unique d’Aurran, il y avait écartement des deux pièces du sternum ; nous avons noté un écartement semblable dans une fracture du sternum par action musculaire. Dans tous les autres, la pièce moyenne était portée en avant et remontée par-dessus l’autre, comme on le voit pi. XFIII, fig.3 et 4, M. Maisonneuve a cité comme exemple d’un déplacement en arrière l’observation de Sabatier, où l’auteur n’a accusé qu’une fracture, et que j’ai rangée conséquemment parmi les fractures.

Les symptômes de ces luxations sont : la douleur locale, parfois un craquement entendu par le blessé ; la gêne de la respiration, et enfin ou l’écartement des deux pièces sternales, ou la saillie formée par la deuxième pièce et les côtes qui s’y rattachent.

La douleur est d’abord assez intense, s’accroissant par la pression et la respiration ; puis peu à peu elle diminue et tend à disparaître. Chez mon blessé de Saint-Antoine, dans les premiers jours, elle l’empêchait de lever le bras et de saisir, par exemple, la corde de son lit, sans doute à raison du tiraillement exercé sur les os par le grand pectoral.

Le craquement produit à l’instant de la luxation n’a été si-

' 1 Gazette médicale, 1842, p. 361.

a Union médicale, 1850, p. 6.

gnalé que parle malade de M. Crache; le même disait en entendre un léger à chaque inspiration, bien que tous les efforts extérieurs échouassent à le reproduire; et ce craquement inspiratoire dura une quinzaine de jours.

La gêne de la respiration est assez forte de prime abord ; mais, comme elle dépend de la douleur, elle va pareillement en diminuant. Chez mon blessé, vers le 20e jour, il y . eut une recrudescence de la douleur et en même temps de la difficulté à respirer; parfois, quand il se levait, il se sentait saisi , disait-il, et la respiration devenait pénible au point qu’il était obligé de se recoucher. Sur tous ces points, au reste, la plupart des observations sont très-incomplètes, soit que la gravité des complications n’ait pas permis de se livrer à cette étude, soit aussi, il faut bien le dire, par la négligence des observateurs.

Les caractères du déplacement ont été mieux étudiés. L’écartement des fragments, dans l’unique observation connue, fut reconnu â la palpation ; probablement les muscles intercostaux étaient rompus au voisinage, mais on n’y a pas fait attention. David raconte que c.ét écartement empêchait le blessé de rappeler sa tête en avant, ce qui me paraît fort hypothétique. Je n’y insisterai pas davantage.

Généralement, comme il a été dit, la deuxième pièce du sternum remonte en avant de la première. Cette saillie est assez facile à reconnaître, n’étant recouverte que par les téguments. On suit donc avec le doigt la facette articulaire de l’os dirigée en travers, avec son bord antérieur en vive arête, et coupé à angle obtus de chaque côté par la facette destinée au cartilage de la 2e côte (pl. XFIII, jig. 3). Au-dessus de cette saillie, est un enfoncement plus ou moins prononcé où se cache la première pièce, le plus souvent accompagnée des deux premières côtes; toutes celles qui suivent, au contraire, soulevées avec le corps de l’os, forment une voussure considérable dans cette région de la poitrine ; et en même temps la troisième côte paraît plus ou moins rapprochée de la deuxième, selon le degré du chevauchement. Chez le malade de M. Drache, j’ai constaté que la deuxième côte droite seule était restée adhérente à l’os sternal supérieur ; la gauche, au contraire, bien moins déprimée,; semblait avoir conservé ses attaches à la

deuxième pièce. Chez mon blessé de l’hôpital Saint-Antoine, la deuxième côte gauche adhérait seule à la première pièce sternale -, la deuxième côte droite, située sur un plan un peu plus antérieur, paraissait à la fois décollée de l’une et de l’autre pièce.

Je ne dis rien des complications ; ainsi, l’un des sujets de M. Maisonneuve présentait une fracture du 3e cartilage du côté gauche (pl. XVIII, fig. 3) ; celui de M. Chevance, une fracture du cartilage de la deuxième côte gauche ; cela est tout à fait étranger à la luxation.

Nous devons à M. Maisonneuve deux autopsies bien faites; le Musée Dupuytren possède, en outre, une pièce qui a rapport à cette luxation. Dans ces trois cas, le ligament antérieur était uniformément déchiré au niveau de la luxation ; le postérieur, au contraire, simplement décollé ; les facettes articulaires gardaient toutes leur cartilage d’incrustation. Le chevauchement de la deuxième pièce sur la première était de deux centimètres. L’un des sujets de M. Maisonneuve ayant vécu six semaines, on trouva à la face postérieure de l’os du tissu fibreux qui, maintenant les deux pièces dans leur position’ vicieuse, ne leur permettait qu’une mpbilité fort restreinte ; il en est de même sur la pièce du Musée Dupuytren, qui paraît à peu près aussi ancienne.

Le diagnostic offre peu de difficultés, à moins d’une tuméfaction considérable. Le gonflement absent ou disparu, on ne pourrait guère confondre la luxation qu’avec une fracture ; ï’nais la présence des trois facettes sera toujours un signe pathognomonique. M. Maisonneuve attache, en outre, une grande importance à la distance qui sépare la saillie osseuse des cartilagesdes troisièmes côtes, et qu’il évalue à 2 centimètres et demi. On comprend que cette distance est purement approximative et doit varier selon la taille des sujets et la grandeur du sternum; chez l’un des deux blessés de M. Maisonneuve, elle allait même à 3 centimètres.

Le pronostic n’a guère de gravité que par les complications, et il est rare que la violence nécessaire pour luxer le sternum ne produise pas d’autres désordres. C’est là ce qui fait que sur 10 luxations, 5 ont été suivies de mort. Mais quand elles sont simples, elles n’entraînent pas d’accidents vraiment sérieux;

seulement il faut savoir que la réduction est fréquemment fort difficile.

Dans le cas de luxation avec écartement, Aurran mit le blessé à demi assis dans son lit, avec des alèzes sous les fesses et un oreiller sous les épaules, pour tenir le rachis et la tête inclinés en avant. Cela suffit pour affronter les surfaces articulaires, qui furent solidement réunies, dit-il, en douze jours. Cela me paraît un peu prompt.

Dans son autre Observation, la deuxième pièce étant luxée en avant et en haut, pour la réduire, il disposa un traversin un peu élevé sous le dos du blessé, et appuyant ses mains tout à la fois sur la symphyse du pubis et sur le menton, il excita , dit-il, la contraction des muscles droits du bas-ventre et sternomastoïdiens , ce qui dégagea les os et les mit de front. Pour les maintenir ensuite, il suffit d’appliquer un bandage compressif sur la seconde pièce qui tendait toujours à s’éloigner de l’autre, et de coucher le malade les genoux et la tête élevés, pour prévenir la contraction ultérieure des muscles susdits. La guérison ne demanda que 20 jours.

On peut remarquer qu’Aurran n’est pas heureux dans ses conceptions théoriques; en revanche, il est peut-être trop heureux dans sa pratique pour mériter une foi complète. La réduction a été tentée trois fois depuis Aurran, sur le sujet de M. Drache, sur le mien, et sur celui de M. Chevance. Dans le premier cas, on avait pris soin, comme Aurran, de renverser le tronc en arrière ; mais la contusion générale de la poitrine ne permit pas de faire de grands efforts de réduction : on échoua. Dans le second, on essaya à plusieurs reprises, le premier et le second jour, de refouler le corps du sternum à sa place, en plaçant un coussin épais sous les reins, et attirant en arrière le bassin d’une part, les épaules et le menton de l’autre. On varia la position, on multiplia les efforts ; la saillie paraissait bien diminuer, mais ne disparaissait jamais entièrement ; M. Maisonneuve renouvela lui-même ces tentatives sans plus de fruit. Yers le 25e jour, les douleurs étant devenues plus fortes, comme il a été dit, j’avais résolu de porter un poinçon solide sur la facette articulaire du corps du sternum, pour le repousser avec plus de puissance en bas et en arrière, mais le malade préféra quitter l’hôpital. Enfin M. Che-

vance ayant essayé la réduction de la même manière, la maintint à l’aide d’un bandage très-serré, en faisant garder un repos absolu pendant 15 jours. Un mois après, le malade put reprendre ses occupations ; mais l’auteur ajoute qu’il resta une déformation visible, et seulement moins forte qu’avant la prétendue réduction.

Voilà tout ce que l’expérience permet dé dire touchant lés luxations du sternum ; du reste, comme elles offrent une assez grande analogie avec les fractures transversales, on pourra consulter au besoin ce que j’ai dit de ces fractures , notamment pour les procédés de réduction et les résultats.

§ II. — îsusations pathologiques.

Plus rares encore que les traumatiques, je n’en connais jusqu’à présent que trois cas.

Le premier a été observé par Beauchêne, sur un étudiant en médecine âgé de 23 ans, qui, affecté de douleurs presque continuelles vers la partie moyenne du sternum, avait pris l’habitude, pour sê soulager, d’appuyer fréquemment et avec force la paume de la main sur la partie douloureuse de cet os ; il en résulta une disjonction partielle des deux premières pièces du sternum, qui se fléchirent de manière à former en avant une saillie très-prononcée. Quand le malade imprimait au thorax des mouvements de rotation de droite à gauche ou de gauche à droite, les deux os se mouvaient l’un sur l’autre, avec une sensation douloureuse et une sorte de crépitation pareille â celle de eoques d’œufs que l’on écrase. On avait d’abord essayé des topiques anodins, puis des saignées et des vésicatoires, le tout sans succès. Gomme il y avait des douleurs ostéocopes aux membres inférieurs, on fît plusieurs traitements antivénériens qui enlevèrent les douleurs syphilitiques; mais la mobilité des deux pièces sternales et la sensation douloureuse qui l’accompagnait avaient résisté1.

Quelle était la nature de cette douleur qu’apaisait la pression ? Beauchêne semble la croire syphilitique ; j’inclinerais plus volontiers à penser qu’elle était le résultat d’une arthrite siégeant dans l’articulation déformée; j’en ai moi-même

1 Journ. gén. de médecine, t. XXXÏII, p. 287.

éprouvé des atteintes à plusieurs reprises ; et quand la douleur est intense, le plus sûr moyen de la calmer est en effet de comprimer le corps du sternum pour l’empêcher de se porter en avant dans les mouvements inspiratoires, et pour maintenir l’articulation dans l’immobilité. J’ai pu quelquefois constater, dans cette arthrite, une légère fluctuation en avant -, et l’on conçoit que l’accumulation de synovie, si légère qu’elle soit, prépare et détermine le relâchement des ligaments.

Maintenant, à quoi attribuer une affection de ce genre? L’impression du froid peut suffire à la développer, comme toutes les autres arthrites ; et, de même aussi, certaines positions fatigantes fréquemment répétées sont de nature à produire et le relâchement de la jointure, et le déplacement consécutif.

M. N. Martin, notre ingénieux mécanicien, avait commencé dans sa jeunesse par apprendre l’horlogerie. Ayant la vue un peu basse, il était obligé, en travaillant assis, de se pencher fortement en avant ; cette position déterminait un sentiment de malaise vers le haut du sternum, avec quelque difficulté de respirer ; et lorsqu’il reportait le tronc en arrière, il entendait dans cette région un craquement singulier. Plus tard, s’étant appliqué à l’anatomie, il put mieux se rendre compte de ces phénomènes, et reconnut qu’ils étaient produits par le glissement de la poignée du sternum en avant du corps de l’os. Il en avait étudié le mécanisme, et était parvenu à le reproduire à volonté. Il abandonna l’horlogerie; et la subluxation, n’étant plus entretenue par une position gênante habituelle, disparut graduellement. Il y avait dix ans qu’il ne s’en sentait plus, lorsqu’elle reparut brusquement vers l’âge de 38 ans, à l’occasion de la dissection très-attentive d’un pied-bot ; mais elle ne persista point et ne s’est pas rencontrée depuis.

Enfin Graves, de Dublin, a vu un déplacement bien autrement extraordinaire. Un élève en médecine, âgé de 19 ans, qui avait été souvent affecté d’inflammations graves de la poitrine quelques années auparavant, mais qui depuis était devenu bien portant et robuste, pouvait repousser en arrière avec la main le corps du sternum et les cartilages correspondants, jusqu’à une profondeur de deux pouces, de manière à convertir en une vaste excavation la partie antérieure du thorax. La disjonction se faisait, en haut, à partir d'une ligne

située à deux ■pouces au-dessous de son bord supérieur ; sur les côtés, la flexion se faisait sur une ligne correspondant à la jonction des cartilages avec les côtes. Quand le sternum était ainsi déprimé, les mouvements du cœur et du poumon étaient diminués, et le pouls devenait plus faible. Graves rapproche ce cas du ramollissement des os du bassin chez les femmes1.

On remarquera que, dans les deux premiers cas au moins, le déplacement n’était pas complet et s’arrêtait à la subluxation. M. Martin avait parfaitement constaté que c’était bien la première pièce du sternum qui glissait en avant de l’autre; Beauchêne n’a pas spécifié ce point, qui ressort aussi trèsnettement de l’observation de Graves. Le déplacement se ferait ainsi dans un sens opposé à celui des luxations traumatiques.

L’un des sujets a guéri spontanément ; les autres ont gardé la mobilité de la jointure. Si l’on avait à traiter un déplacement de ce genre, les premières indications seraient d’éviter toute position qui tendrait à le reproduire, et d’assurer l’immobilité du sternum.