CHAPITRE X

DES LUXATIONS STERNO-CLAVICULAffiES.

On n’a pas encore trouvé cette articulation luxée chez le fœtus ; mais elle est sujette à des luxations traumatiques et à des luxations pathologiques.

1 Revue me’dico-chir., t. XIII, p. 43.

s Ephemerid, naiurœ curiosor decad, I, ann. 8, obs. 33; 1677.

DES LUXATIONS STERNO-' CLAVICULAIRES.

ART. I. — LUXATIONS TRAUMATIQUES.

Paul d’Égine le premier a fait mention de ces luxations pour les nier, sous prétexté que la Clavicule est tellement adhérente au sternum, qu’il n’y a pas même entre eux de mobilité ; il ajoute, cependant, que si elle vient à en être séparée, on doit agir comme pour les fractures dr cet os. A. Paré n’en dit encore qu’un mot très-vague -, Wiseman, le premier, a publié un cas de luxation en avant; et enfin, J. -L. .Petit décrit des luxations en avant et en arrière, et ajoute un appareil pour les luxations en haut.

Peut-être J.-L. Petit, en établissant Une pareille classification, avait consulté l’imagination autant que l’expérience ; l’expérience a cependant jugé cette fois en Sa faveur. Nous aurons donc à décrire : 1° des luxations en avant, incomplètes et complètes ; 2° deS luxations en arrière, incomplètes et complètes ; 3° des luxations en haut, jusqu’ici toujours complètes.

Mais pour éviter toute confusion, il importe de spécifier, ce qui n’a pas été fait jusqu’à présent, lé siège précis des trois luxations complètes, tes autopsies manquent, à la vérité ; mais , autant qu’il est permis de conclure d’après l’anatomie normale et l’observation clinique :

Dans la luxation en avant, la tête de la clavicule est uniquement recouverte par les téguments ;

Dans la luxation en arrière, elle s’enfonce sous le sternum en arrière dés muselés sterno-hyoïdiens et stern'é-’thyroïdiens :

Enfin, dans la luxation en haut, elle se loge entre les muscles sterno- mastoïdien en avant et sterno-hyoïdien en arrière.

De telle sorte que les trois places occupées par la tête luxée sont essentiellement séparées par des cloisons musculaires, ce qui rend désormais toute méprise impossible.

g I. — Luxation incomplète en avant.

A. Cooper le premier a signalé cette variété, qu’il regarde comme plus rare que la luxation complète; mais il n’en avait rapporté aucun exemple- M. BcdïUot en a vu Un cas en 1835, chez un sous-officiêr 4e vétérans, tombé de haut sur l’épaule

droite ; l’angle supérieur et externe de l’omoplate était porté en bas, en avant, et de deux à trois lignes en dedans, ce qui semble indiquer que le choc avait eu lieu en arrière ; les moindres mouvements de la tête ou du bras causaient de la douleur et faisaient entendre un craquement assez manifeste; quant à la vraie direction de la luxation, elle paraît suffisamment indiquée par cette circonstance que, le bandage contentif ayant dissipé ia douleur, la clavicule resta plus élevée que Vautre de trois à quatre lignes , et située sur un plan un peu antérieur ;

Déjà Portai avait publié un cas analogue, mais où la luxation sternale se compliquait d’une luxation acromiale. La tête de la clavicule faisait, dit-on, une saillie considérable en haut et en avant; mais l’auteur ajoute que cette saillie ne fut nullement corrigée par le bandage, et que cependant, au bout d’un mois, les mouvements étaient presque rétablis. Cela ne peut s’entendre que d’une luxation incomplète 2.

J’ai vu moi-même, en 1838, un maçon, âgé de 21 ans, qui était tombé d’un 5e étage sur l’épaule gauche ; l’accident datait dé huit jours. La jointure était douloureuse, surtout à la pression et dans les mouvements du bras; la clavicule faisait, en avant et un peu en haut, une saillie légère ,* accrue encore par le gonflement des parties molles, mais qui, disparaissant quand on portait la main du malade sur l’épaule saine, ne laissait aucun doute sur la réalité du déplacement. Je n’ai pas pu suivre ce malade.

On remarquera que, dans ces trois cas, la clavicule était portée en haut en même temps qu’en avant. Cela est presque inévitable quand la rupture des ligaments lui permet de jouer dans sa cavité sans l’abandonner tout à fait, à raison même de l’inclinaison de la cavité sternale, qui regarde à la fois en haut, en dehors, et même un peu en arrière.

Cette luxation pourrait être méconnue si le gonflement était considérable, et confondue avec une inflammation de l’article; comme, plus tard, la douleur ayant disparu, elle simulerait une exostose, erreur qui a été commise, comme nous le verrons,

' Dict. des études méd. pratiques, art. Clavicule.

* Journal univ. et hebdomadaire, 1831, t. II, p. 81.

DES LUXATIONS STERNOCLAVICULAIRES.

pour la luxation complète. Une circonstance propre à cir le diagnostic serait la complication d’une fracture i en deux la tête claviculaire. M. J. Cloquet a rencogi cadavre, une luxation de ce genre ; la tête de l’os. ai isée pa une fracture verticale, s’était échappée une moitié l’autre moitié en arrière, les deux fragments formai e ? pèce de fourche qui embrassait ainsi l’extrémi'. • :re du sternum. Le fragment antérieur faisait corp- ste

de l’os ; le postérieur en était détaché et avait er lui

le fibro-cartilage en arrière. Le sujet était un v : lard lequel on n’eut pas de renseignements *.

Une luxation complexe d’un autre genre a'été ms r ée par M. Foucard. Un paysan graissait l’essieu de s . . . e a roue

s’échappa et tomba sur lui en le renversant . ité interne de la clavicule était portée en avant, rr. facile de

lajenousser à sa place ; et, à un- centimètre i-dessus, on trouvait uné^etite lamelle osseuse, suspendue iâ n externe du tendün du sterno-mastoïdien qui s’éft : karéé de l’autre moitié, en sorte que la fracture portait évidemment sur le haut de la facette articulaire du sternum. M. Foucard exerça sur la tête luxée une compression à l’aide d’une pelote et d’un bandage de corps'. Le fragment sternal se réunit à la clavicule, et celle-ci resta ün peu saillante en avant, sans gêner pour cela ni

la force ni l’étendue des mouvements1 2.

La réduction paraît donc s’obtenir sans difficulté; la pression directe y suffit' seule. Mais la contention. offre plus d’obstacles. On peut déjà en juger d’après les faits de. M M . Sédillot, Porral et Foucard, et l’on en jugera mieux encore par que nous aurons à dire du traitement de la luxation complète.

g II. — Luxation cainjifsto. an avant.

Celle-ci paraît de toutes Ja .plus commune, et j’ai pu en réunir 20 observations publiées Elle se rencontre surtout dans l’âge adulte ; toutefois, M. Mélier en a observé une' sur une enfant de 4 ans: ]Vf Guarsant, deux sur des enfants de

1 Nouveau jour , 1820, t. VII. p. 248.

2 Reme mé* . t. XI, p. 89.

et Brasdor, une sur une vieille femme de 86 ans*. Qua/’t a; -exe, sur mes 20 observations, six seulement apv; : . à des femmes.

généralement produite par une violence extérieure qui pousse l’épaule en arrière, et probablement aussi un peu haut, > juger par le résultat. Pinel rapporte l’histoire d’un / v r portant une hotte pleine de pain, qui ayant appi : te s ur une borne et la sentant glisser, fléchit brus-

qu ; c > en avant pour ne pas être entraîné à la renversé et 1 la clavicule gauche luxée 2. Richerandacité

un ccs na >gue. Desault a vu cette luxation produite par coup de genou au milieu du dos, tandis

que ! - at ramenées en arrière. Chez les jeunes

sujets, il n fin d’efforts si considérables ; Boyer a vu

la clavi le luxée me jeune personne dont on avait porté brusque es s en arrière pour l’engager à se présenter avec plus ce; et chez la petite fille de M. Mélier,

il avait sut; x ' exercée sur le bras.

Quelquefois la a été l’effet d'une chute sur l’épaule;

et l’on compr si choc a eu lieu en avant, l’épaule a

pû être poussée fortement en arrière. Mais, dans un cas rapporté par Dugès, la présence d’une ecchymose à la partie postérieure de l’épaule témoignait que lés choses s’étaient passées autrement 5 ; et M. Seutin a vu également cette luxation chez une femme qui était tombée sur le dos, l’épaule gauche portant en même temps sur le bord d’un trottoir4. Il est besoin, pour s’expliquer le fait, de recourir à l’intervention d’une réaction musculaire qui aurait retenu l’épaule en arrière malgré la choc. Il est enfin des cas où le mécanisme de la luxation demeure obscur; M.Nélaton l’a vue produite par un ébouiement de maçonnerie sur le moignon de l’épaule ; A. Cooper parle d’une chute sur le coude écarté du tronc, à la vérité sans en citer d’eremples.

1 Mélier, Archiv. gén. de médecin, t. XIX , p. 53 ; — Guersant, Bulletin de thérap., t. XL, p. 131 ; — Brasdoi , Mém. de l'Acad. de chirurgie, X. Y, p. 588.

s Observ. de physique de Rosier, t. XXXi,q. 356.— Bichata rappelé aussi ce fait, qu’il rapporte à un fort de la Halle.

s Journal univ. et hebdomadaire, t. IV, p. 193.

* Presse médicale belge, 1852, p. 173.

DES LUXATIONS STERNO-CLAVICUL AIRES. 415

Les premiers phénomènes sont : une douleur locale, et par suite la difficulté de mouvoir le bras ; quelquefois une inclinaison de la tête du côté luxé. L’épaule est plus ou moins portée en arrière, la clavicule plus saillante en avant que de coutume ; mais c’est au voisinage de l’articulation que se montrent les phénomènes les plus tranchés et les plus importants. La tête claviculaire, portée en avant du sternum, fait là un relief considérable, à moins qu’il ne soit masqué par un excès d’embonpoint ou de tuméfaction inflammatoire ; elle chevauche d’ordinaire plus ou moins sur le sternum ; et ce qui est surtout remarquable, c’est qu’elle est presque toujours portée en bas, en sorte qu’on peut sentir au-dessus le vide de la cavité sternale. Enfin le faisceau cléido-mastoïdien est entraîné avec elle en avant, en bas et en dedans.

La saillie de la tête claviculaire servirait seule à caractériser la luxation et à préciser le degré du déplacement. M. Méfier et M. Yelpeau signalent seulement la saillie de la tête au devant du sternum * ; dans l’un des cas de Desault, la tête était éloignée de plus d’un pouce de sa cavité; à la vérité, il n’est pas dit dans quel sens. Mais Dugès et Collart l’ont vue portée à la fois en bas et en dedans 2; chez un sujet de M. Mignot, elle descendait à un demi-pouce environ au-dessous de la fourchette3. Richerand avance que chez son blessé elle était descendue d'environ trois pouces au devant du sternum ; déplacement à peine croyable. Enfin, le cas de M. Jousset, non moins extraordinaire, serait presque une variété toute nouvel’ ■ la tête, suivaftt lui, s’étant placée au devant delà deuxiè * A celle-là, du moins, ne conviendrait pas la dénou r proposée par quelques-uns, de luxation prèstern-

Lorsque la luxation est abandonnées elle- la Mouleur

décroît avec une grande rapidité; au br ; jours, le

blessé de Dugès aurait oublié son accid ■ la difficulté qu’il éprouvait à porter la main à la r ; otite fille de M. Méfier avait continué de se livrer ' - . et ne souffrait

que lorsqu’on lui soulevait l’épaule ,ois, cependant,

1 Velpeau, Gazette médicale, 1835, p. ?>V:.

2 Collart , Mém. de méd., chir. et plia" .s, t, XII, p. 231.

s Revue médico-chir., t. XIII, p. 302

k Gazette médicale, 1833, p. 217.

un gonflement assez considérable s’empare de la région articulaire et s’étend dans les environs ; c’est ainsi que lé blessé de Pinel s’étant présenté au chirurgien major d’un des hôpitaux de Paris, celui-ci pensa n’avoir affaire qu’à une tumeur de l’os, et se borna à y appliquer un emplâtre. Au bout de trois mois seulement, Desault consulté reconnut la luxation, et conseilla son bandage pour la réduire et la maintenir réduite ; mais le gonflement était en grande partie dissipé, les mouvements du bras commençaient à reprendre un peu plus de liberté, et le malade préféra garder son incommodité.

Le diagnostic semble à peine pouvoir être l’objet d’une méprise, à raison de la saillie de la tête luxée, de sa continuité avec la clavicule, de sa mobilité dans tous les mouvements de l’épaule. Le fait qu’on vient de lire montre pourtant qu’un gonflement considérable pourrait la faire prendre pour une tout autre affection. La méprise inverse a eu lieu également. Un homme portait une ankylosé incomplète de cette articulation, avec gonflement de la tête claviculaire. En portant un fardeau, il ressentit un Craquement avec une vive douleur en cet endroit. Un médecin appelé crut à une luxation et fit même des tentatives de réduction. M. Velpeau reconnut la méprise1..

Il serait plus difficile peut-être dans quelques cas de distinguer la luxation complète de la luxation incomplète. Outre la moindre saillie de la tête incomplètement luxée, on aurait encore, dans les premiers temps au moins, la possibilité de la réduire par une simple pression ; et s’il était démontré que la luxation incomplète porte toujours la tête un peu en haut, et la complète toujours en bas, ce serait un nouveau signe d’une grande valeur. Le Ghevauchement en avant du sternum appartient exclusivement à la luxation complète, et se constate par une mensuration régulière ; enfin, l’acupuncture ajouterait encore ici un renseignement irréfragable.

Le pronostic est fort peu grave en soi, puisque les mouvements reviendraient, même avec la luxation persistante; mais il faut bien savoir qu’il est difficile et rare de la guérir sansdiK formité. .

i Gazette des Hôpitaux, 1847, p. .427.

DES LUXATIONS STERNO-CLAV1CULAIRES. 417

Ce n’est pas que la'réduction offre beaucoup d’obstacles ; en tirant l’épaule en dehors ou en dehors et en arrière, puis en pressant du pouce sur la tête luxée, on la fait assez aisément rentrer dans sa cavité, et M. Mélier y a réussi sans beaucoup de douleur au bout de trois semaines; mais elle a toujours une grande tendance à en sortir, et c’est à cette tendance qu’il faut s’opposer.

Brasdor raconte qu’avec son corset pour la fracture de la clavicule, qui porte l’épaule en arrière, il tenait la luxation parfaitement réduite chez sa vieille femme de 86 ans; mais on ne saurait juger le résultat définitif, la malade ayant refusé de le porter. Desault recommande de retenir l’épaule en dehors et un peu en avant, et il se vantait aussi d’obtenir presque toujours des succès complets avec son bandage; je ne sais donc comment, sur trois- cas rapportés par Bichat, son élève, il s’en trouve deux pour le moins ou la saillie avait persisté. Richerand, qui a tenu ce bandage appliqué 40 jours, confesse aussi que la clavicule est restée plus saillante; et de même un petit malade traité par M. Guersant garda une déformation assez considérable. M. Velpeau conseille de ramener l’épaule légèrement en avant, en haut et en dedans , et, si la clavicule montrait un peu de tendance à se porter en haut, de tenir la tête inclinée sur le côté.

Si la position suffisait seule à maintenir les surfaces articulaires en rapport exact, nul doute que celle de M. Velpeau ne dût être préférée. Mais déjà la pratique avait enseigné à Wiseman la nécessité d’une compression spéciale sur la clavicule ; et quand cette compression est bien faite, avec une force suffisante et persistante au même degré, la position a moins d’importance, et l’on peut se contenter du moindre bandage qui tiendra le bras immobile.

Wiseman avait imaginé à cet effet une longue attelle de ferblanc, moulée sur la forme des clavicules, et s’étendant d’une épaule à l’autre : je doute fort que cet appareil soit bien efficace. Dugès,,tout en usant du bandage de Desault, avait pris soin d’exercer en même temps une pression sur la tête claviculaire, à l’aide de compresses graduées; il n’en a pas moins vu persister une saillie légère, et, suivant sa propre expression, une luxation incomplète. M. Mélier, mieux inspiré, s’est servi t. il 27

d’un ressort d’acier prenant son point d’appui en arrière sur un large cadre matelassé appliqué sur le dos, passant par-dessus l’épaule sans y toucher, et venant presser en avant sur la clavicule par l’intermédiaire d’une pelote un peu concave, bien rembourrée, dirigée à la fois en arrière, en haut et en dehors. Mais, outre la complication du cadre postérieur, il y avait ajouté la ceinture, le bracelet et le coussin de Boyer. M. Nélaton a ramené tout cet appareil à sa plus simple expression: le bras fixé près du tronc avec une ceinture , il se borne pour le reste à un simple bandage herniaire anglais, dont la pelote antérieure s’applique sur l’extrémité luxée, la pelote postérieure sur l’épine dorsale, le ressort embrassant le côté sain sous Faisselle- On pourrait probablement obtenir le même résultat du brayer français, le ressort passant soit sous l’aisselle, soit par-dessus l’épaule, en maintenant le bras par une simple écharpe; toutefois, il ne faut pas que le désir de simplifier aille jusqu’à nuire à l’efficacité de la contention.

En général, cette pression est bien supportée *, toutefois il n’en est pas toujours ainsi. M. Guersant a fait porter le bandage anglais à une petite fille de 7 ans; il y eut de la rougeur et même des douleurs assez vives, qui pourtant n’empêchèrent pas Tentant de le garder trois semaines; mais chez un autre enfant la rougeur fut si forte qu’on fut.obligé de revenir au bandage de Desau.lt, malgré son insuffisance visible.

Combien de temps l’appareil doit-il rester en place ? Il y a ici quelques faits assez intéressants à rappeler. M. Mignot raconte que chez son blessé une récidive arrivée le lendemain obligea à réappliquer le bandage; mais trois jours après le malade s’en débarrassa, sans donner lieu à un déplacement ultérieur. Si le fait est exact, il peut au moins passer pour bien rare. La petite malade de M. Guersant porta l’appareil trois semaines, mais conserva une .légère saillie de la clavicule. M. Yelpeau, qui n’était pas encore arrivé au bandage dextriné, s’était servi chez son malade d’un appareil à Bandes, bien soutenu par des épingles. Le 9e jour, le bandage* étant desserré, on le raffermit avec des points d’aiguille et une écharpe; il n’en laissa pas moins la luxatiom'se reproduire. Le 11e jour, nouveau bandage mieux combiné. Yingt-deux jours après, la consolidation parut suffisante, on mit le bras

DES 1UXATI0NS STERNO-CLAVICUL AIRES .

dans une simple écharpe; au bout de trois jours, récidive complète. Le chirurgien replaça en conséquence son appareil, et ne Fôta cette fois qu’après environ deux mois.

M. Mélier a fait porter son bandage pendant trois mois; la petite malade, revue deux mois plus tard, n’offrait aucun indice de récidive ; mais il omet de dire où en étaient les mouvements, et il devait y avoir une assez grande raideur articulaire. M. Nélaton s’est borné à maintenir le brayer pendant deux mois, et la guérison a été aussi complète. Je pense même que deux mois sont encore un terme beaucoup trop long ; ou du moins, en conservant le bandage, dès le 45e jour je n’hésiterais pas à faire exécuter des mouvements au bras et à l’épaule, pour n’avoir pas à lutter plus tard contre la raideur des articulations.

2 III. — liusation incomplète en arrière.

Elle a été laissée jusqu’à présent dans l’oubli, bien que peut-être plusieurs observations rapportées à la luxation complète en eussent pu fournir des exemples. La méprise a du moins été commise pour le cas suivant, que j’ai observé dans le service de M. Velpeau.

Le J1 janvier 1839, un jeune homme de 17 ans, pressé par une voiture, s’étâit rangé dans l’angle d’un mur, l’épaule droite appuyée par sa face postérieure contre une sorte de pilastre; le timon de la voiture le heurta du côté gauche en avant, et un peu au-dessous du niveau de l’aisselle. De là une vive douleur au bas du cou, avec menace de suffocation ; ces premiers accidents allèrent en décroissant ; mais les mouvements étant toujours douloureux, le 21 janvier il vint à l’hôpital. La clavicule occupait encore à peu près ia moitié postérieure de la cavité sternale ; elle était donc à demi luxée en arrière ; en même temps elle était élevée de 2 ou 3 lignes, et poussée un peu en dedans. L’épaule était portée un peu en avant; si le malade ia reportait en arrière par un mouvement volontaire, la clavicule revenait un peu en avant, mais en même temps remontait davantage ; on 1’abaissait au eonlrairj&en relevant l’épaule. Dans le décubitus dorisàl, un oreiller' placé entre les épaules la reportait pareillement en avanLvélde même encore

le bandage en 8 de chiffre, sans arriver pourtant à une réduction absolue. Ajoutez enfin que, même par la pression directe, on ne pouvait porter l’os plus en arrière et arriver à la luxation complète.

Le diagnostic se fonde d'abord sur la saillie du rebord du sternum et la dépression correspondante, indices non équivoques d’une luxation ; mais il est plus difficile de décider si elle est complète ou incomplète ; et par exemple, M. Morel- Lavallée, qui a observé aussi le malade de M. Yelpeau, l’a cru atteint d’une luxation complète1. Deux points paraissent avoir entraîné sa conviction : 1° l’épaule droite était visiblement rapprochée de la ligne médiane ; 2° la tête de la clavicule, cachée à moitié derrière le sternum, proéminait pour le reste au-dessus de la fourchette, à six lignes en dedans de la cavité qu'elle avait quittée. Touchant le premier point, il importe de savoir que rien n’est plus trompeur que l’appréciation des rapports de l’épaule, selon qu’elle est portée en arrière ou en avant. J’ai expérimenté sur un sujet sain que l’intervalle de la ligne médiane du sternum à la face externe de l’épaule peut diminuer de deux centimètres, quand on porte l’épaule en avant, et s’accroît au contraire d’au moins autant, quand elle est portée en arrière. Quant à la saillie de six lignes en dedans, c’est assurément une erreur, ou du moins une exagération énorme. D’ailleurs, M. Yelpeau lui-même avait jugé la luxation incomplète2.

La réduction offre peu de difficultés, puisque le sujet l’opère tout seul; mais elle est aussi difficile à maintenir que dans la luxation complète, à laquelle je renverrai d’ailleurs pour le reste du traitement.

§ IV. — luxation complète en arrière.

Cette luxation paraît moins commune que la luxation en avant, et je n’ai pu en réunir que 11 observations, dont 10 chez des hommes de 14 à 43 ans; la dernière chez une femme de 54 ans.

* Essai sur les lux. de la clavicule; Annales de lachirurgie, t. IX.

s Gaz. des hôpitaux, 1839, p. 54.

DES iÜXATIONS STERNO-CLAVICÜL AIRES.

Les causes sont directes ou indirectes. Les causes indirectes sembleraient devoir tendre à pousser l’épaule en avant, de manière à distendre et à rompre enfin le ligament postérieur. C’est en effet ce qui a lieu le plus ordinairement, soit dans une chute en arrière sur le bord postérieur de l’épaule 1 ; soit par un choc agissant dans le même sens; mais surtout par une forte prçssion agissant à la fois sur l’épaule compromise et sur l’autre côté de la poitrine. Nous connaissons trois exemples où la luxation a été déterminée par une double pression de ce genre. M. H. Rodrigues a vu un maçon qui fut pressé contre un mur par un*îîîhon de voiture, le limon appuyant sur le côté droit de la poitrine avec une telle force qu’il fractura la 6e côte ; l’épaule gauche portant sur. le mur par sa partie postérieure, et refoulée ainsi à la fois en avant et en dedans. M. Jourdan a publié l’histoire d’un matelot qui s’était trouvé pris entre deux navires, les deux épaules pressées en travers de telle sorte que la droite avait été portée outre mesure en avant; enfin M. Foucard a vu une femme qui, poussant à la roue d’une voiture avec son épaule, avait été pressée transversalement entre cette roue et un mur ; cette fois c’était l’épaule appliquée à la roue par sa partie postérieure qui avait été jetée en avant2.

Les causes directes se réduisent à un choc ou une pression sur l’extrémité interne de la clavicule; et elles paraissent jouer ici un assez grand rôle, puisqu’on les trouve accusées chez quatre malades. Une fois, le sujet ayant été renversé par un éboulement, des moellons lui étaient tombés sur la poitrine; une autre fois , dans une chute de haut, c’était la région claviculaire qui avait porté sur des moellons ; un troisième blessé étant tombé de cheval, son cheval lui avait appuyé le pied sur la clavicule 3 ; enfin, dans le dernier cas, la luxation ayant été compliquée sera l’objet d’une mention spéciale.

Les symptômes sont d’abord une douleur locale, qui diminue rapidement, et ne reparaît guère que dans les mouve-

1 Brown, London med. Gazette, 184-5, vol. I, p. 599.

2 Rodrigues, The Lancet,t8l%-U, vol. I, p. 309; — Jourdan, Journal de chirurgie, 1846, p. 56; — Foucard, Revue médico-chirurg ., t. XI, p. 88.

5 Morel Lavallée, Mém. cité, obs. 10; — Baraduc, Thèse inaug. , Paris, 1842 , obs. 1« ; — Spender, London med. Gazette, 1844, vol. II, p. 369.

ments du bras, et surtout les mouvements de rotation de la tête. La tête est parfois inclinée du côté de la luxation , l’épaule au contraire généralement relevée et portée en avant et en dedans. La clavicule suit un trajet tantôt horizontal, plus souvent oblique en bas, en dedans et en arrière, déprimant avec elle les téguments et le faisceau cléido-mastoïdien, effaçant ainsi le creux sus-claviculaire, et laissant proéminer audessous la masse du grand pectoral. Elle parait s’enfoncer en arrière du sternum, et généralement un peu en bas; l’épaule, rapprochée de la ligne médiane, semble accuser aussi un chevauchement plus ou moins considérable. En avant, aü contraire, le rebord antérieur de la cavité sternale fait saillie sous la peau ; au côté externe de cette saillie est une dépression dans laquelle le doigt peut reconnaître et parcourir la cavité vide. M. Arnoud dit même y avoir senti le fibro-cartilage inter-articulaire resté attaché au sternum, ruais jouissant d’une mobilité anormale*. Les mouvements de l’épaule sont gênés, mais uniquement à cause de la douleur ; et ils reprennent à peu près leur liberté dès que celle-ci s’apaise. Un sujet disait entendre dans certains mouvements un frottement sourd entre la tête luxée et le sternum. Quelquefois il y a un peu de dyspnée 5 un malade se plaignait même d’un sentiment de pression sur la trachée, surtout quand il relevait la tête; bien plus, le blessé de M. Rodrigues éprouvait des accidents de suffocation tels que la face avait une teinte violette, et qu’il paraissait sous le coup d’une asphyxie imminente. La gêné de la déglutition a été notée deux fois : chez un sujet de M. Pellieux , elle s’accompagnait d’une petite douleur remontant jusqu’à l’oreille 2. Mais le plus souvent il n’y a rien de semblable ; et, par exemple, un malade que j’ai pu observer dans le service de M. Lenoir, avec un chevauchement assez considérable, respirait et avalait librement, remuait le bras dans tous les sens, et n’éprouvait en tout qu’un peu de difficulté à tourner la tête. J.-L. Petit avait en outre signalé des accidents très-considérables provenant de la compression de la jugulaire, de la carotide et des vaisseaux voisins. Ceci

1 Gazette des hôpitaux , 1848, p. 181.

5 Revue médicale, 1834, p. 161.

DES LUXATIONS STERNÛ-CLAVICUL AIRES. 423

a bien l’air d’une hypothèse pure $ cependant A- Cooper parlait dans ses Leçons d’une luxation en arrière où l’artère sousclavière avait tellement souffert que le pouls manqua à la radiale et que la circulation dut se rétablir par les collatérales1. Je n’en connais pas d’autre exemple.

Etudions maintenant la position réelle de la tête luxée. Chez un sujet placé dans le service d’ A. Bérard, M. Morel-Lavallée a vu la tête clav-icuiaire portée un peu en dedans, mais non en bas; Spender, Brown et M. Rodrigues semblent également n’avoir été frappés que du déplacement en arrière. Mais, dans tous les autres cas, il y avait en même temps un déplacement en bas; MM. Pellieux et Jourdan le notent expressément, sans en spécifier l’étendue ; il résulte implicitement de la description de M. Arnoud. M. Baraduc accuse un abaissement tel que la tête luxée était descendue au niveau de la fourchette sternale ; chez le blessé dé M. Lenoir, elle était tellement cachée derrière le sternum qu’il était impossible de la sentir. J’incline donc fortement à croire que là où ce phénomène aura manqué, c’est qu’on ne l’aura pas recherché, ou peut-être qu’on aurA eu affaire à une luxation incomplète. La question sera décidée par des observations ultérieures. I

Le degré de chevauchement est variable, et surtout ilyk’est pas toujours facile à préciser. La plupart des observateurs nfe s’en sontpas préoccupés ; M. Baraduc l’évaluait chez son malade à 2 ou 3 lignes ; A. Bérard, à près d’un travers de doigt ; M. Morel-Lavallée, chez le sujet de M. Lenoir, à 10 lignes. L’incertitude des procédés suivis dans la mensuration ne permet. pas d’attacher unq grande confiance à ces résultats.

Enfin, il ne faut pas omettre un dernier phénomène signalé parM. Morel-Lavallée, et observé' par lui chez deux blessés, savoir, la saillie en dehors du bout acromial de la clavicule, déterminée sans doute par renfoncement de l’autre extrémité.

Que devient la luxation abandonnée à elle-même ? Le sujet d’A. Bérard la portait depuis deux mois ; tous les mouvements, dit-on, avaient repris leur liberté, leur amplitude et leur force naturelle; toutes les conséquences de la luxation se. réduisaient’ donc à la difformité. Je doute cependant que le mouvement

' A. Cooper, Lectures on Surgery, 2<i edit., 1830, p. 573.

qui porte l’épaule en arrière ait été aussi bien conservé que les autres ; l’attention de l’observateur ne s’est pas tournée spécialement sur ce point.

Le diagnostic n’offre pas de difficulté réelle, et je ne sache pas que jamais luxation de ce genre ait été confondue avec une autre lésion. Mais peut-être en est-il' autrement lorsqu’il s’agit de distinguer si la luxation est complète ou incomplète, et s’il y a ou non chevauchement. J’ai déjà traité celte question pour les luxations en avant ; mais pour celles en arrière, l’erreur est d’autant plus facile que la projection de l’épaule en avant la rapproche naturellement de la ligne médiane. Quelle importance, par exemple, peut avoir le rapprochement de 10 lignes noté par M. Morel-Lavallée, quand on sait que la simple position de l’épaule sans luxation peut en donner autant et davantage ? Je ne saurais trop insister sur la nécessité, pour avoir une mensuration un peu plausible, de mettre les épaules dans une position semblable, et surtout également portées en avant ; et j’appelle sur ce point l’attention des observateurs à venir.

Le pronostic n’est pas bien grave. Même non réduite, la luxation permet le retour des mouvements. Cependant, après deux ans écoulés, la. malade de M. Foucard éprouvait encore de la gêne quand elle se livrait à des travaux pénibles! Mais lorsqu’elle est réduite, elle paraît plus facile à maintenir que la luxation en avant.

La réduction s’opère assez aisément en tirant l’épaule en dehors et en arrière; la traction en dehors est moins rationnelle, et aussi a échoué quelquefois. Chez le sujet de M. Rodrigues, il suffisait que la main fût portée au-dessus de la tête. Je n’indiquerai pas de procédé spécial ; on peut recourir à tous ceux qui ont été décrits pour les fractures de la clavicule ; mais la récidive est aussi à craindre ici que pour les luxations en avant, et la contention appelle également la sollicitude du chirurgien.

L’indication principale et essentielle est ici de retenir l’épaule en arrière, pour repousser la clavicule en avant. C’est encore l’appareil de Desauît, plus ou moins modifié, qui a été mis le plus en usage; et MM. Baraduc et Spender disent en avoir obtenu des cures complètes et sans la moindre difformité. Chez le sujet de M. Jourdan, on se contenta du repos au lit sans

DES LUXATIONS STERNO-CLAVICULAIRES.

autre appareil; M. Pellieux a employé le coussin sous l’aisselle, en relevant le coude avec la fronde en cuir de Boyer; MM. Rodrigues et Lenoir, un épais coussin entre les deux épaules, maintenu à l’aide d’un 8 de chiffre ; M. Àrnoud a tenu l’avant-bras plié derrière le dos. On voit que, pour le petit nombre de faits que nous possédons, les modes de traitement ont été aussi variés que pour les fractures de la clavicule. '

Les résultats n’ont pas tous été complètement satisfaisants ; mais peut-être aussi faut-il s’en prendre en partie à l’enlèvement prématuré de l’appareil. Le blessé de M. Jourdan fut renvoyé le 12e jour, avant que le gonflement local et la douleur dans les mouvements de l’épaule fussent entièrement dissipés 5.1a suite ne nous est pas connue. M. Lenoir a ôté de même son appareil au 12e jour; la tuméfaction persistait encore; toutefois, le résultat définitif est de nature à mettre en garde le chirurgien contre le danger peut-être d’attirer trop fortement l’épaule en arrière ; en effet, le malade revu plus tard offrait une saillie anormale de la clavicule en avant. Au contraire, celui de M. Rodrigues garda un léger enfoncement de cet os en arrière. M. Pellieux maintint son bandage trois ou quatre semaines, incertitude assez singulière. Quoi qu’il en soit, le malade revu un an après offrait un léger déplacement delà clavicule en arrière et en haut, avec une sensation pénible à la pression, et une petite douleur au côté du cou quand, étant couché horizontalement, il essayait de lever la tête. Enfin M. Baraduc, ayant conservé son bandage 35 jours, trouval’articulation solide, et, comme il a été dit, sans trace de déplacement ; seulement avec un peu de gêne dans les mouvements, due à l’immobilité prolongée. On peut donc adopter ce dernier terme; la raideur articulaire cédera facilement à l’exercice ménagé dû membre.

On a vu une fois la luxation en arrière compliquée de plaie extérieure. Un ouvrier, se trouvant au fond d’une excavation creusée pour un chemin de fer, fut surpris par un éboulement qui lui projeta le bout aigu d’une pioche en pleine poitrine. De là une plaie au niveau de l’extrémité sternale de la deuxième côte droite, avec luxation en arrière de la clavicule du même côté. Le doigt porté dans la plaie trouva le grand pectoral entièrement détaché de la clavicule, la tête de cet os enfoncée sous la première pièce du sternum et yressant sur la trachée-

artère; le cartilage inter-articulaire était resté en place,, sauf une petite portion qui avait suivi la clavicule. La réduction fut aisément obtenue; le 22e jour le malade était en état de se lever, malheureusement on ne dit rien de l’état de la plaie ; et il fut revu le 31e jour sans que l’observation ajoute d’autres détails1.

Il résulte au moins de là qu’une plaie si profonde, compliquée même d’emphysème, a été moins grave qu’on ne l’aurait présumé.

g V. — Ertixation en haut.

Annoncée comme possible par Bichat, niée par Boyer, j’en ai pu réunir cinq observations, dont quatre chez des hommes.

Duverney le premier paraît avoir vu un cas de ce genre, chez une jeune fille de 16 ans, morte à la suite d’une chute considérable. La tête de l'a- clavicule,, dénuée de son périoste, se 'portait vers le larynx; tous les ligaments étaient déchirés.

Le siège de la luxation n’est pas indiqué d’une manière trèsprécise, bien que l’on ne puisse guère douter que la tête ait remonté entre le $ terno-mastoïdien et le sterno-hyoïdien. Mais les quatre autres faits, bien qu’observés sur le vivant, ne laissent aucune incertitude sur les vrais’rapports de la tête luxée. Chez un blessé de Macfarîane, on la sentait distinctement dans l’espace sus-sternal , immédiatement en contact avec le bord supérieur du sternum 2 * *. M. Baraduc est plus précis encore. La tête était placée au-dessus du bord supérieur du sternum sur lequel elle appuyait, soulevant et projetant en avant le tendon du sterno-mastoïdien, cernée en arrière par le sternô-byoïdien. J’ai vu moi-même, sur un sujet placé dans le service de M. Velpeau, la clavicule gauche luxée au-dessus du sternum, immédiatement en arrière du sterno-mastoïdien correspondant, plongeant à droite jusque sous le sterno-mastoïdien droit, et soulevant ces deux muscles à tel point qu’on aurait cru de prime abord qu’elle était immédiatement sous la peau5. Enfin,

1 Dublin Journ. cf Med. Science , July 1836.

2 Edinburgh Med. and Surg. Journal, vol. XLYII, p. 3.

s M. Morel-Lavallée, qui- a recueilli aussi cette observation, l’a rangée

parmi les luxations en arrière. La nouveauté du fait , et le peu que l’on

savait alors sur ces luxations, expliquent facilement cette erreur.

DES LUXATIONS STERNO-CLAVICULAIRES.

tout récemment, j’ai eu à traiter à l’hôpital Saint-Louis un blessé du même genre, et chez lequel la position de la clavicule luxée fut constatée de la manière la plus précise.

Par quelle puissance une pareille luxation peut-elle être produite? Il semble qu’il faille un choc puissant qui porte l’épaule à la fois en bas et en dedans, et peut-être aussi un peu en avant. Le blessé de Macfarlane avait fait une chute dans un escalier étant ivre, et était tombé sur l’épaule. Celui de M. Baraduc, violemment renversé, avait touché le sol à la fois par la tête et le moignon de l’épaule : le mien, heurté par un timon de charrette, était allé tomber à distance sur la face externe de l’épaule ; on pourrait déjà trouver là les conditions requises. Mais elles apparaissaient plus clairement encore chez le malade de M. Velpeau. Il poussait à rebours la roue d’une lourde voiture qu’on faisait reculer, quand le cheval, par un faux mouvement, lui abattit l’une des branches du brancard sur l’épaule gauche ainsi poussée en bas et en avant, tandis que l’épaule droite pressée contre un poteau voisin y ajoutait l’impulsion en dedans. La triple impulsion ne saurait être méconnue.

Les caractères de la luxation sont fort tranchés. L’épaule est abaissée, portée en avant et rapprochée de la ligne médiane ; l’extrémité interne de la clavicule, plus élevée que de coutume, laisse entre elle et le cartilage de la première côte un intervalle plus ou moins considérable ; chez le blessé de M. BaFaduc, cêt intervalle était d’environ un pouce en dedans, et allait en diminuant en dehors, jusqu’à devenir insensible à environ deux pouces du sternum. Au fond de cette dépression, le doigt peut sentir la cavité sternale vide ; tandis qu’au-dessus du sternum, à la fourchette, on aperçoit la saillie de la tête luxée, que l’on sent mobile sous les doigts dans tous les mouvements de l’épaule; on peut même, en portant l’épaule en arrière, la faire saillir davantage en avant; mais la résistance du sterno-hyoïdien lui défend de s’enfoncer vërs la trachée ; aussi la respiration et la déglutition n’en sont nullement gênées. S’il y avait quelque doute au sujet de la position du sterno-mastoïdien, en le faisant contracter on reconnaîtrait aisément qu’il est en avant de la tête; et d’un autre côté, si ce muscle trop tendu faisait obstacle aux explorations, on le relâcherait en soulevant la tête du ma-

lade. Je n’insiste pas sur la douleur et la gêne des mouvements, qui sont communes à toutes les luxations de cette jointure.

Il est probable que pour un tel déplacement tous les ligaments doivent être rompus. Ils l’étaient chez la jeune fille de Duverney ; et M. Baraduc, ne trouvant dans l’intervalle de la clavicule à la première côte d’autre résistance que celle de la peau, avait conclu que le ligament costo-claviculaire et même le muscle sous-clavier étaient compris dans la rupture ; cependant la peau ne présentait pas la moindre ecchymose.

La réduction est assez facile. Elle a été obtenue en attirant simplement l’épaule en dehors ; il paraît plus rationnel cependant de porter l’épaule en même temps en haut et un peu en arrière , et c’est aussi la position qui réussissait le mieux chez mon malade ; toutefois, pour compléter la réduction, il fallait ajouter une pression directe de haut en bas sur la clavicule.

Or, comme cette pression ne peut pas être maintenue au degré nécessaire, je regarde la contention exacte de cette luxation comme à peu près impossible ; Macfarlane l’a tentée à l’aide de l’appareil de Desault pour les fractures de la clavicule, et n’a pas pu l’obtenir exacte. M. Velpeau fixa le coude en avant, la main sur l’épaule saine, et maintint cette position durant 50 jours avec un bandage dextriné. La tête luxée n’en resta pas moins un peu portée en dedans et en haut ; et de plus la raideur des articulations accusait une immobilité déjà trop prolongée. M. Baraduc a appliqué son bandage durant 17 jours, au bout desquels, dit-il, il ri existait pas la plus légère difformité ; le malade n’a pas été revu plus tard. Il avait déjà obtenu un succès semblable pour une luxation en arrière, avec le même bandage, qui me paraît pourtant d’une rare insignifiance, et je ne saurais m’empêcher de rappeler que Desault en annonçait tout autant. Pour mon compte, après quelques tentatives infructueuses, j’engageai mes internes à essayer tous les moyens qui leur paraîtraient propres à atteindre ce but si difficile ; il en est résulté une étude fort bien faite de l’influence des mouvements du bras et de l’épaule sur. le degré du déplacement ; mais tous leurs efforts ne rendirent pas la contention plus exacte.

Heureusement qu’un peu de déplacement dans ce sens ne nuit pas sensiblement aux fonctions de la clavicule; j’ai fait

DES LUXATIONS STERNO-CLAVICULAIRES.

visiter mon blessé près de six mois après son accident ; la tête claviculaire était située à 5 millimètres plus haut et 5 millimètres plus en dedans que l’autre ; néanmoins tous les mouvements s’effectuaient sans douleur, et au dire du malade avec autant de liberté et de force qu’auparavant.

ART. II. — DES LUXATIONS PATHOLOGIQUES

Elles sont fort rares et ont à peine attiré l’attention jusqu’à présent.

J’ai vu assez fréquemment, à la suite d’ankyloses vraies ou fausses, ou encore de luxations non réduites de l’articulation scapulo-humérale, tous les grands mouvements du bras s’exécuter dans l’articulation sterno-claviculaire, et, par suite, les ligaments étant distendus outre mesure, la tête de la clavicule offrir une luxation incomplète en avant.

Une pareille distension peut arriver aussi à la suite d’une chute, et probablement par l’effet d’une hydarthrose consécutive. M. Putégnat cite une jeune personné de 17 ans qui reproduisait à volonté la luxation des deux clavicules en avant, et s’en faisait même un amusement. Cette.double luxation était apparue à la suite d’une violente chute sur les mains ; eile avait entraîné une faiblesse notable des membres thoraciques *.

Monteggia avait vu déjà la semi-luxation en avant chez une petite fille, par suite de douleurs rhumatismales occupant toute l’épaule. Dans les premiers temps, la tête sortie à moitié rentrait dans sa cavité sous une pression légère ; mais un peu plus tard, eile se fixa dans sa nouvelle position, faisant là une saillie ineffaçable. Un an après, les douleurs étant revenues, la joli tsrno-claviculaire redevint mobile et le déplacement s’accrut '/observation s’arrête là.

t i sme exerce quelquefois sur cette articulation une spéciale. Monteggia a vu chez des enfants rachii. de la clavicule proéminer en avant, et il en acc :/nent de l’épiphyse, qui nepeutplus être contenue

di normale. Il se poùrrait donc que ce ne fût pas

un t réel, Mais la luxation était bien réelle et com-

s j ■ :urgie, 1843, p. 304.

plète dans le cas de Davie de Bungay rapporté par A. Cooper, et cette fois elle avait lieu en arrière. Il s’agit d’une demoiselle qui avait le rachis fortement dévié. L’omoplate graduellement portée en avant par la distorsion progressive de l’épine refoula la clavicule en dedans, et finalement celle-ci se luxa en arrière du sternum, au point de comprimer l’œsophage et de déterminer une extrême difficulté dans la déglutition. L’émaciation était arrivée à un degré extrême, quand Davie se décida à réséquer l’extrémité interne de la clavicule. L’opération réussit en effet sans aucun accident fâcheux ; la déglutition étant redevenue facile, la malade reprit de l’embonpoint, et vécut encore six ans après.

Enfin, une cause toute spéciale et malheureusement irrémédiable jette quelquefois la clavicule en avant : je veux parler de l’anévrisme du tronc brachio- céphalique. Sur 24 cas de ces anévrismes, Holland a noté 4 fois la luxation de la clavicule !; M. Foucard en a observé un cinquième exemple. La luxation ne peut guère être qu’incomplète ; elle l’était du moins dans le dernier cas.