CHAPITRE XI
DES LUXATIONS ACROMIO-CL AVICÜLAIRES .
La clavicule s’articule avec I’acromion par une arthrodie munie quelquefois d’un fibro- cartilage inter-articulaire ; et il ne faut pas oublier qu’elle est en outre assujettie par de puissants ligaments à l’apophyse coracoïde. On y a observé des luxations traumatiques, pathologiques, et congéniales.
ART. I. — DES LUXATIONS TRAUMATIQUES
Ces luxations se font en trois sens : 1° en haut, au-dessus de l’acromion, luxation sus - acromiale ; 2° en bas et en arrière, sous l’acromion, luxation sous-acromiale; 3° en bas etefi avant, sous l’apophyse coracoïde, luxation sous-cor acoïdienm. Ces deux
‘ Revue médico-chirurgicale, t. XII, p. 36.
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dernières sont excessivement rares; mais les luxations susacromiales sont plus communes à elles seules que toutes d'elles de la clavicule, y compris celles de son extrémité sternale. C’est à elles que revenaient, les 9 cas qui figurent sur mon tableau des luxations observées pendant sept anaéesà l’hôpital Saint-Louis ; et j’en aibien vu une dizaine d’autres. J.-L. Petit, le premier, les a distinguées en complètes et incomplètes; et cette division a assez d’importance pour être a&optée.
§ I. — luxation sus-acromiale incomplète.
Dans son édition de 1723, J.-L. Petit raconte avoir vu un exemple de luxation incomplète, dans laquelle, dit-il, le bout de la clavicule ne débordait qu’un peu Vacromion. Boyer, qui ne connaissait pas la luxation complète, professe que la clavicule luxée est appuyée sur l’acromion, et que la saillie qu'elle forme est toujours proportionnée à son épaisseur. Cette description n’est pas suffisamment exacte ; j’ai vu sur le vivant plusieurs cas où la clavicule ne semblait avoir quitté qu’à moitié la facette acromiale ; j’ai même constaté une fois cette disposition sur le cadavre, et à ce degré la luxation est véritablement incomplète; mais dans d’autres cas, les surfaces articulaires s’étant tout à fait abandonnées, la clavicule reste néanmoins en contact avec la face supérieure de l’acromion ; et si alors, théoriquement, la luxation devrait être appelée complète, le déplacement est si léger que dans la pratique il se rapproche de la luxation incomplète, et qu’on lui en donne habituellement le nom.
Je n’ai vu jusqu’ici cette luxation que sur des hommes, et qui tous avaient passé l’âge de 20 ans.
La cause plus commune est une chute sur le moignon de l’épaule ; j’ai vu une fois ce déplacement produit par une chute sur le coude.
Les symptômes se réduisent presque aux deux suivants : la douleur locale et la difformité. La douleur est rarement assez forte pour empêcher les mouvements du bras' et de l’épaule ; et quand elle est passée, ceux-ci reprennent toute leur liberté et leur étendue ; le chevauchement n’est même pas assez considérable pour nuire aux mouvements de l’épaule en arrière.
Quant à la difformité, elle se révèle généralement à l’œil, et dans tous les cas au toucher, soit qu’on promène le doigt sur la clavicule de dedans en dehors, soit qu’on parcoure la face supérieure de l’acromion ; on est certain de rencontrer la saillie de la clavicule.
On a recherché quels étaient les désordres anatomiques de cette luxation si légère; et dès 1835, d’après des expériences sur le cadavre, j’avais conclu que la capsule articulaire devait être entièrement rompue, et les ligaments coraco-claviculaires déchirés en partie *. Depuis, M. Bouisson est parvenu à la produire en divisant seulement les ligaments acromio-claviculaires, sans toucher aux coracoïdiens 2. Dans l’unique autopsie que j’ai eue sous les yeux, la facette articulaire de la clavicule n’avait pas complètement abandonné l’autre; le ligament acromio-claviculaire supérieur était seulement distendu ou peut-être un peu décollé de l’acromion , l’inférieur déchiré en grande partie ; et, chose remarquable, les robustes ligaments coracoïdiens étaient rompus en totalité. Il est vrai qu’en même temps existaient d’autres désordres plus graves, par exemple, une fracture eomminutive du corps de l’omoplate de ce côté ; mais il n’est pas moins singulier de voir l’autopsie en aussi complet désaccord avec les expériences.
Le diagnostic ne doit pas être porté à la légère. J’ai fait remarquer ailleurs que les fractures de l’extrémité acromiale pouvaient simuler une luxation ; la mensuration de la clavicule et la constatation de l’intégrité de la jointure préviendront sûrement cette erreur. Mais il n’est pas rare de rencontrer des subluxations de la. clavicule par relâchement des ligaments qui en imposeraient pour une luxation traumatique incomplète; il convient alors de s’assurer , d’abord si la saillie anormale n’existe pas également aux deux clavicules, et ensuite si la pression sur la jointure soupçonnée y détermine de la douleur.
Cette luxation, même non réduite, n’enlevant rien aux mouvements de l’épaule, on voit que sous ce point de vue le pronostic n’a rien de grave. Mais si l’on voulait combattre la difformité, comme chez une jeune femme, le pronostic devrait être fort réservé.
' Gazette médicale, 1836, p, 168.
* Annales de la chirurgie, t. IX, p. 321.
DES LUXATIONS ÀCROMIO-CLAVICULAIRES.
La rédaction est très-facile, en portant l’épaule en haut et en dehors et en pressant sur la clavicule ; mais la contention l’est infiniment moins. J’ai vu au Yal-de-Grâce employer toutes sortes d’appareils chez un soldat frappé en môme temps d’une paralysie du bras ; rien ne put faire disparaître entièrement la saillie ; et Boyer n’hésite pas à confesser qu'il est douteux qu'on soit parvenu par aucun moyen à guérir cette luxation sans difformité, malgré les soins les plus assidus. Je suis entièrement de cet avis -, aussi je me borne, pour l’ordinaire, à soutenir le bras dans une écharpe pendant quelques jours, jusqu’à ce que la douleur soit dissipée ; après quoi je laisse le malade user librement de son membre. Si cependant il y avait un grand intérêt à effacer tonte difformité, on aurait recours aux moyens usités pour la luxation complète.
§ IL — Luxation sus-acromiale complète.
Le caractère de cette luxation, comme il a été dit, est une saillie de la clavicule au-dessus de l’acromion, avec écartement assez grand pour que tout contact ait cessé entre les deux os. Elle aétédécrite’par Hippocrate et par Galien, qui l’avait observée sur iui-même ; c’est la seule qui paraisse avoir été connue jusqu’à J.-L. Petit; et si je m’en rapporte à mon expérience, elle est plus commune en effet que la luxation incomplète.
Elle affecte de préférence le sexe masculin ; je ne l’ai pas encore rencontrée sur une femme ; et je n’en connais que trois exemples, observés par MM. Alibert, P. Bérard et Marie Elle semble également propre à l’âge adulte et à la vieillesse ; je n’en connais pas d’observation avant l’âge de 20 ans , et j’en ai vu plusieurs chez des sujets qui avaient passé 50 et 60 ans.
Les causes sont d’ailleurs les mêmes que pour la luxation incomplète, sauf probablement une différence d’intensité ; et presque constamment la luxation est due à une chute sur l’épaule, soit que l’épaule aille toucher le sol, soit qu’elle heurte un autre obstacle, un pilier, un mur, etc.
Quelques-uns ont cherché à expliquer le mécanisme suivant lequel se produit alors le déplacement. Boyer pense
* Alibert, Journal hebdomadaire, 1829, t. II, p.243; — Bérard, Gaz. des hôpitaux, 1831, p. 277; —'Marie, mêmeMurn., 1839, p. 172..
que l’omoplate est repoussée en bas, tandis que la clavicule est entraînée en haut par le trapèze *, et dans un cas qui m’a été communiqué par M. Bastien, des douleurs qui persistèrent plusieurs jours dans le sterno-mastoïdien et le trapèze semblaient, en effet, accuser une action immodérée de ces muscles. Mais c’est là un fait unique ; et l’on peut affirmer que le plus souvent au moins l’action musculaire est étrangère à la luxation. A. Cooper se borne à dire que l’omoplate est refoulée en dedans vers les côtes ; M. Morel- Lavallée veut que la chute sur l’épaule soit toujours accompagnée d’une impulsion du tronc en avant, en vertu de laquelle l’acromion serait porté à la fois en bas et en dedans. Sans rechercher si l’effet répondrait bien à la cause, je dirai que, dans la majeure partie des cas, les blessés accusent simplement une chute sur le moignon de l’épaule, le bras étant rapproché du corps; quelquefois le choc porte à la fois en dehors et un peu en avant ; d’autres fois en dehors et en arrière, et ces variations dans la direction de la chute entraînent des variations correspondantes dans la direction du déplacement. Enfin il peut y avoir d’autres causes qu’une chute; j’ai publié l’observation d’un plombier qui, embrassant de ses deux mains un corps de pompe, les coudes fortement portés en dehors, reçut sur le deltoïde gauche un tampon de fonte du poids de 80 à 90 livres, tombant de 15 pieds de hauteur, et eut ainsi une luxation sus-acromiale ’. M. J. Cloquet en a observé une chez un sujet qui, portant sur son épaule une poutre qui menaçait de glisser en dehors, fît pour la retenir un violent effort, et éprouva immédiatement une vive douleur avec une sensation de déchirure2. .Yoilà un cas où la théorie de Boyer s’appliquerait mieux (ju’aux chutes sur l’épaule, et où du moins l’action musculaire ne saurait être niée.
A part la douleur locale, et parfois une légère ecchymose, cette luxation sç manifeste par les symptômes suivants. L’extrémité externe de la clavicule fait une forte saillie au-dessus du moignon de l’épaule , limitée en bas par une dépression très-sensible qui la sépare de l’acromion. Il en résulte que le bras paraît allongé, de même que la paroi antérieure et la paroi postérieure de l’aisselle; l’épaule de prime abord semble
1 Gazette médicale, 1885, p. 168.
s Journal hebdomadaire, 1830, t. Vit, p. 400.
DES LUXATIONS aCROMIO-CLAVICUL AIRES.
avoir perdu de son épaisseur, illusion qui dépend de son allongement ; le bras est pendant près du tronc, la tête inclinée du côté malade ; et l’on peut bien communiquer au bras tous les mouvements qui lui sont propres, mais les mouvements volontaires et surtout le mouvement d’élévation sont empêchés par la douleur.
Tels sont les phénomènes les plus constants ; mais il est bon de revenir sur quelques-uns en particulier.
La douleur siège généralement au niveau de l’articulation luxée ; mais elle .est assez légère, et j’ai vu un blessé qui ne souffrait pas, même à la pression ; la contraction du deltoïde pour élever le bras lui causait seule quelque douleur. Chez mon plombier, la douleur principale siégeait à l’endroit où le choc avait porté, c’est-à-dire sur le deltoïde, à quelques lignes au-dessous de l’acromion.
Mais la saillie de la clavicule mérite surtout de fixer l’attention, soit pour l’étendue, soit pour la direction du déplacement. Dans le cas unique rapporté par J.-L. Petit en 1723, la clavicule s’élevait au-dessus de l’acromion de plus de 5 lignes, ce qui est peu de chose ; chez plusieurs de mes blessés l’écartement des deux os variait d’un à deux travers de doigt. M. Sédillot et M. Morel-Lavallée ont vu cet écartement porté à un pouce; chez le plombier dont if a été question, il atteignait 18 lignes. Galien avait évalué sur lui-même l’écartement à trois doigts, ce que Boyer jugeait incompréhensible*, or M. Baraduc, après avoir mesuré dans une luxation de ce genre un écartement d’un pouce et demi, comme le mien, s’est assuré qu’on pouvait loger trois doigts superposés entre la clavicule et l’acromion, comme dans le cas de Galien 1 . Enfin Marie, de Bordeaux, a noté chez une femme une saillie de deux pouces, ce qui est l’écartement le plus extrême que l’on ait rencontré jusqu’à présent.
L’écartement peut être simple, c’est-à-dire que la clavicule se porté directement en haut, l’acromion demeurant en place; mais j’ai dit déjà qu’il y avait de notables variétés. La plus commune est celle où la clavicule se porte à la fois en haut et en dehors, en chevauchant sur l’acromion, et l’omoplate est réellement rapprochée d' e l’entendait A. Cooper.
’ Thèse eitée, obs. 4.
Dans le cas de M. Baraduc, ce chevauchement allait à six lignes, et je l’ai vu porté à un pouce. L’épaule alors paraît aplatie et portée en dedans, et le bord spinal de l’omoplate est pareillement rapproché du rachis.
Il est rare qu’alors la clavicule ne soit pas déviée en même temps, soit en avant, soit en arrière, probablement selon la direction du choc. Je l’ai vue quatre fois portée en arrière, une fois entre autres à plus d’un centimètre en arrière de la facette de l’acromion ; et dans un cas où la luxation complétée par une chute succédait à une luxation incomplète déjà produite par une autre chute, j’ai vu l’extrémité claviculaire écartée seulement de 4 à 5 lignes de l’acromion, mais chevauchant de plus d’un pouce sur cette apophyse, et rapprochée de deux pouces du bord spinal de l’omoplate. Alors le corps de la clavicule ne fait plus en avant la même saillie que du côté sain ; le creux sous-claviculaire est effacé et remplacé par une surface plane ou même un peu convexe, résultant de la tension du grand pectoral et du deltoïde ; le creux sus-claviculaire a lui-même disparu en partie ; et enfin le moignon de l’épaule paraît porté en ayant. Peut-être la déviation de la clavicule en avant est-elle plus rare ; du moins ne l’ai-je notée qu’une fois ; mais M. Bastien m’en a communiqué un autre exemple. Alors les creux sus et sous-claviculaires sont conservés, et - M. Bastien les a même trouvés tous deux un peu plus prononcés ; il est vrai que l’écartement des deux os ne dépassait pas deux centimètres-
Enfin la clavicule luxée est parfois tellejnent mobile, qu’on la porte à volonté en avant, en arrière, en bas ; d’autres fois elle semble fixée, d’un côté parla tensiondu deltoïde, de l’autre par une sorte de rétraction permanente du trapèze. Le bord externe de ce 'muscle forme alors un relief sous la peau, et comme une corde tendue de la clavicule à l’occiput ; tandis que la dépression qu’on observe au-dessous de l’extrémité luxée, se prolonge en arrière sous la forme d’une gouttière horizontale. J’ai vu, dans un cas de ce genre, le bord extérieur de la clavicule attiré en haut, son bord antérieur retenu en bas, l’os ayant ainsi souffert un quart de rotation sur son axe.
Yoiîà pour ce qui regarde la clavicule ; mais il y a quelques circonstances relatives à l’omoplate qui ne doivent pas être
DES LUXATIONS ACROMIO-CLAVICÜLAIRES.
passées sous silence. En général, l’omoplate subit un déplacement de totalité qui la porte en bas, en dedans, en avant, selon le sens de la luxation claviculaire ; mais quelquefois il s’y joint un mouvement de bascule qui porte son angle inférieur, par exemple, en dehors ou en dedans. M. Bastien a vu cet angle soulevé et porté en dehors dans sa luxation en haut et en avant; au contraire, dans un cas de luxation en haut et en arrière, j’ai vu ce même angle soulevant la peau, porté à la fois en dedans et en haut, de manière à remonter de 3 centimètres au-dessus du niveau de l’autre 5 en même temps, le bord spinal se dirigeait obliquement en haut et en dehors, l’angle supérieur et postérieur déprimé se dérobait au doigt, et l’angle acromial s’inclinait en bas. C’est la seule fois que j’aie été frappé de cette bascule ; je n’oserais donc la rattacher à la déviation de la clavicule en tel ou tel sens, ni l’expliquer d’aucune manière.
Malgré l’étendue du déplacement, cette luxation entraîne peu d’inconvénients à sa suite. J’ai vu un homme qui n’avait voulu se soumettre à aucun appareil ; dès le sixième jour, il commençait à se servir assez librement du bras. La vieille femme de M. Àlibert avait pareillement renoncé à tout traitement dès que la légère inflammation des premiers jours avait été dissipée. M. Alibert la revit souvent depuis ; elle se servait de son bras ço$me dans l’état normal ; cependant la clavicule faisait toujours une saillie considérable ; mais elle n’était presque plus mobile, et semblait réunie à la face supérieure de l’acromion par une fausse articulation assez serrée. Il faut bien remarquer toutefois que les sujets un peu plus actifs qu’une vieille femme infirme, tout en se servant de leur membre, y trouvent quelque différence pour la force ; M. Denonvilliers a même vu un vieux tisserand qui, par suite d’une luxation non réduite, avait été dans l’impossibilité de reprendre son métier 1 ; et peut-être A. Paré avait-il vu quelques cas de ce genre, lorsqu’il disait que la luxation non réduite empêche de porter la main sur la tête et à la bouche.
Nous n’avons pas d’autopsie bien faite de cette luxation. Il y a au musée de l’hôpital Saint-Thomas de Londres, une pièce
prise sur un homme mort 49 jours après l’accident. A. Cooper se borne à dire que la clavicule fait une saillie considérable sur l’épine de l’omoplate, et que l’acromion est fracturé juste au niveau de sa facette articulaire. En revanche, il conjecture que tous les ligaments acromiaux et coracoïdiens doivent être rompus. C’est aussi ce qu’indiquent les expériences sur le cadavre ; mais il est triste de.se borner à des conjectures quand on avait une pièce sous les yeux.
Le diagnostic n’est pas réellement difficile ; et cependant nulle autre luxation peut-être n’a donné lieu à tant de méprises. C’est surtout avec la luxation de l’humérus qu’elle a été confondue ; déjà Hippocrate en avait vu plusieurs exemples ; Galien, par suite d’une erreur de ce genre, fut soumis à des tentatives de réduction aussi douloureuses qu’inutiles ; et plusieurs de mes blessés avaient eu à souffrir de semblables tentatives. Sans doute la saillie de l’os au sommet de l’épaule, la dépression qui est au-dessous, l’allongement du bras, la perte des mouvements peuvent en imposer de prime abord $ cependant il y a encore quelque chose de si caractéristique dans l’aspect de l’épaule, notamment dans la dépression sous-claviculaire figurée en gouttière horizontale, et dans la saillie de l’acromion qui la limite brusquement en bas, que jamais encore, même au premier coup d’œil, je n’avâis compris la méprise. Mais tout récemment, chez un homme de 64 ans, qui portaifune luxation en haut et en arrière avec la bascule de l’omoplate :que j’ai décrite, la saillie de l’acromion ayant disparu par l’effet de la bascule, le coude se trouvant porté en arrière et en dehors, ma première impression fut pour une luxation de l’humérus -, bien plus, en portant le doigt sous l’aisselle, je trouvai la tête humérale rapprochée des côtes et faisant une saillie anormale, qui d’ailleurs existait aussi de l’autre côté ; et il fallut un examen assez attentif pour reconnaître enfin ialuxation de la clavicule. Du reste, en cas de doute, on a des signes pathognomoniques bien faciles à obtenir; premièrement, on saisit et l’on fait ballotter l’extrémité luxée de la clavicule ; secondement, si elle est fixée par les muscles, en longeant la clavicule de dedans en dehors, on s’assure que c’est bien elle qui fait saillie ; en troisième lieu, porte le pouce dans la dépression, et en appuyant en bas, on se sent arrêté par l’acromion ; quatrièmement, en longeant
DES LUXATIONS ACROMIO-CLAVICÜL AIRES.
l’épine de l’omoplate, on arrive à l’acromion que l’on trouve à un niveau très-inférieur à la saillie; cinquièmement, on peut imprimer au bras dans tous les sens des mouvements libres et sans douleur ; sixièmement, on trouve généralement l’aisselle libre et sans saillie anormale; enfin, la réduction facile par les manœuvres que je vais indiquer suffirait seule à assurer le diagnostic. Si donc quelques chirurgiens ont pu se laisser abuser à première vue, à peine est-il concevable que l’erreur subsiste devant un examen sérieux.
Une autre méprise a été signalée par J.-L. Petit ; sa luxation avait d’abord été prise pour une fracture de la clavicule. J’ai décrit moi-même des fractures de l’extrémité acromiale de cet os, avec un déplacement tel que la première fois je crus d’abord à une luxation. Si l’irrégularité du bout fracturé ne suffisait pas pour mettre sur la voie, j’ai indiqué déjà la mensuration comparée des deux clavicules pour enlever toute espèce de doute.
Le pronostic n’est pas généralement bien grave, même pour la luxation non réduite, malgré les exceptions signalées. Que si on cherche à la réduire, le pronostic est singulièrement incertain. Hippocrate a avancé que jamais on n’obtient une guérison parfaite ; Galien et d’autres après lui semblent l’avoir obtenue-, mais je dois confesser que jusqu’à présent mon expérience est conforme au pronostic d’Hippocrate.
Pour la réduction, Hippocrate recommande d’élever l’épaule et d’abaisser la clavicule en pressant sur cet os. Desault prônait son coussin pour repousser l’épaule en dehors; d’autres veulent qu’elle soit portée à la fois en haut, en dehors et en arrière. Certainement on peut réussir et j’ai réussi moi-même par ces procédés ; mais il s’eri faut que le résultat soit constant, et voici à cet égard les résultats de quelques expériences.
Chez un sujet dont la clavicule était portée à la fois en haut, en dehors et en arrière, la réduction s’obtenait en portant l’épaule en haut, en dehors et en arrière, et en exerçant une forte pression sur l’extrémité luxée ; mais si la pression était suspendue ou diminuée, le trapèze rétracté relevait immédiatement la clavicule. J.’eus l’idée de mettre ce muscle dans le relâchement en relevant le bras en dehors et en haut, de manière à former avec le cou un angle d’environ 45°. Dans cette
positionna moindre traction sur le coude, sans aucune pression sur la clavicule, remettait les os en place. Dans un autre cas, la clavicule luxée en haut et en arrière, et le trapèze pareillement rétracté, la position décrite réussit également bien ; et je notai de plus que la traction exercée sur le bras élevé horizontalement restait inefficace. J’ai encore essayé de la même position dans une luxation directement en haut ; mais cette fois, loin d’être utile, elle augmentait le déplacement ; le grand pectoral paraissait tendu et résistait à toute traction. A part cet échec, qui tenait peut-être à la condition du déplacement, la difficulté de maintenir ma position tout le temps nécessaire à la consolidation, m’a découragé, et je n’y suis point revenu depuis.
Mais dans ces derniers temps, ayant eu une luxation trèsprononcée en haut et en arrière, j’ai fait faire des essais nouveaux. La clavicule se réduisait bien sous l’effort d’une pression énergique ; mais c’était cette pression qu’il eût fallu pouvoir éviter. Or, sans pression, on avait beau porter l’épaule en haut, ou en haut et en dehors, ou en haut et en arrière ; le déplacement restait le même ; il augmentait lorsqu’on portait le coude en avant. Mais si l’on portait le coude en arrière, déjà les os se rapprochaient , et une pression très-légère les remettait en place-, si, le coude porté en arrière, on tournait le bras dans la rotation en dehors, la réduction se faisait toute seule; enfin elle s’opérait également bien dans la rotation en dedans, comme en plaçant la main derrière le dos. Mais l’une etl’autre rotation échouaient dès que le coude était porté en avant.
D’un autre côté, j’ai eu à traiter avec M. Caron une luxation en haut et en avant ; et'il suffisait de porter le coude en avant, la main sur l’épaule saine, pour voir les os se remettre en place. M. Bastien m’a communiqué un fait analogue, où la même position réussit également bien.
Restent enfin les luxations directes en haut. Dans le cas déjà cité où l’élévation du bras avait échoué, j’obtins une réduction parfaite en couchant le blessé sur le dos, l’épaule malade n’étant ni trop relevée ni trop abaissée, et le coude un peu écarté du corps; mais, chose remarquable, si l’on cherchait à accroître l’élévation ou l’abaissement de l’épaule, cela suffisait pourreproduireledéplacement. M. Bastien a vu une luxationen
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haut et en dehors, où l’élévation et l’abduction de l’épaule ne faisaient qu’accroître la saillie de la clavicule ; la pression même restait impuissante ; tandis que la réduction s’opérait naturellement en portant le coude en avant et le tenant écarté du tronc. M. Baraduc, au contraire, dans un cas du même genre, a réussi en portant l’épaule en haut et en dehors, sans avoir besoin d’aucune pression ; il faut rappeler que, dans ce cas exceptionnel, la clavicule conservait sa direction horizontale.
Je suis loin de vouloir tirer des conclusions définitives d’un aussi petit nombre de faits 5 ils montrent seulement combien les luxations sus-acromiales présentent de différences, quant à la facilité et aux procédés de réduction ; et en général, il semble que les luxations en arrière se réduisent mieux quand on porte le coude en arrière, les luxations en avant en portant le coude en avant. Mais, je le répète, je n’oserais pas plus conclure ici que pour les fractures de la clavicule, où j’ai signalé des différences du même genre ; je me borne donc à conseiller au chirurgien, dans les cas difficiles, d’essayer l’un après l’autre tous les procédés de réduction, en attendant que l’observation nous révèle les conditions propres à assurer la supériorité à chacun d’eux.
Du reste, lorsqu’on a obtenu la réduction, on n’a pas même accompli la moitié de la tâche, et le plus difficile est de la maintenir. Les surfaces articulaires sont si étroites et si glissantes, que le moindre mouvement du malade suffit pour les déplacer de nouveau. Aussi n’a-t-on jamais osé se fier à la position seule, et Ton a de tout temps eu recours à des appareils. '
La plupart de. ces appareils ont été calqués sur ceux de la fracture de la clavicule-, ils ont tous pour objet de porter l’épaule en haut , quelques-uns en haut et en dehors , d’autres en haut et n arrière ; d’autres enfin en haut, .en dehors et en arriérera la fois. Mais une indication essentielle est d’exercer une pression directe sur la clavicule ; et le plus souvent on ne s’en est pas fié à cet égard à la pression des bandages, mais on l’a accrue en accumulant les compresses sur la clavicule, ou même on a eu recours à des appareils spéciaux.
Les anciens n’avaient que l’écharpe et la fronde ou le spica, bandages roulés dont les tours s’entrecroisaient sur la clavicule en passant successivement sous le coude et sous l’aisselle
saine. J’ai déjà dit que ce bandage répond dans ce qu’il a d’essentiel au bandage de Desault, à part la pelote axillaire ; et c’est un appareil du même genre qu’a décrit M. Gerdy sous le titre de croisé de la poitrine et du bras. Dans tous les cas, les croisés de l’épaule s’appliquent sur une masse de compresses plus ou moins épaisse, qui sert à déprimer la clavicule.
Ravaton, à l’écharpe et au spica, ajoutait le 8 de chiffre des épaules, ;.qui sert à les ramener en arrière ; A. Cooper, suivant cette idée, recommande le corset pour la fracture de la clavicule, en prenant soin que les courroies soient assez larges pour presser suffisamment sur l’extrémité luxée ; et plus récemment M. Maisonneuve s’est servi de l’appareil analogue de Récamier.
Enfin Mayor de Lausanne employait son bandage en triangle -, et M. Velpeau applique aux luxations de la clavicule son appareil dextriné.
J usque-là, ce sont bien les mêmes appareils que pour la fracture de la clavicule, sauf l’addition des compresses 5 et je les ai suffisamment décrits pour n’avoir pas besoin d’y revenir. Toutefois, on peut voir que la liste des appareils pour la fracture est loin d’avoir été épuisée pour la luxation, sans doute à cause de la rareté plus grande de cette dernière ; et il y en a certainement qui sont restés négligés et qui seraient essayés aussi rationnellement que ceux qu’on leur a jusqu’à présent préférés1.
La plupart ont ce grave inconvénient, qu’ils sont constitués par des bandes ou des linges sujets à se relâcher, et qu’il faut renouveler ou resserrer au moins tous les trois ou quatre jours; de plus, pour exercer une pression puissante, les bandes et les courroies manquent essentiellement d’un point d’appui direct et solide. Toutefois, lorsqu’on étudie les résultats, à côté d’insuccès loyalement avoués, on se trouve en face de succès annoncés avec tant de conviction qu’il est difficile d’en porter un jugement définitif.
1 Depuis la publication de mon premier volume, M. Chassaignae a imaginé pour les fractures de la clavicule un appareil dextrine uniquement destiné à refouler l’épaule en haut, mais qui porte ce mouvement à sa plus extrême limite. J’en ai déjà vu quelques résultats satisfaisants pour les fractures ; peut-être y aurait-il quelque utilité à l’essayer pour leé luxations.
DES LUXATIONS ACROMIO-CLAVICULAIRES, 443
Galien, usant des bandages de son époque, dit que la pression était si forte que toute son épaule en était glacée, au point qu’il était obligé de la réchauffer par des affusions continuelles d’huile chaude, malgré l’ardeur de la canicule; et si les affusions étaient suspendues, immédiatement il sentait les muscles du cou se raidir comme dans une contraction spasmodique. Il supporta ce traitement pendant 40 jours ; mais le résultat fut tel qu’en voyant l’épaule, on aurait à peine cru, dit-il, qu’il y avait eu une luxation. Pinel a rapporté les observations de deux blessés" traités par Desault, avec le succès le plus complet5; etM. Gerdy a obtenu d’un bandage analogue une guérison non moins parfaite 2. D’une autre part, Bichat lui-même laisse entendre que son maître ne réussissait pas toujours aussi bien; M. P. Bérard n’a obtenu avec le spica qu’une diminution de la saillie de la clavicule ; M. J. Cloquet a tout à fait échoué ; et moi-même, après des essais assez nombreux, j’ai dû renoncer à tous les bandages de ce genre.
Même diversité de résultats pour le 8 de chiffre des épaules. À. Cooper rapporte une observation où il fut mis en usage, concurremment avec l’écharpe et une bande qui embrassait ensemble le bras et le tronc ; tous les matins on le trouvait relâché ; aubout dehuitjours,on essaya de maintenir les épaules avec une attelle dorsale allant de l’une à l’autre ; l’irritabilité du malade obligea de renoncer à tout, et la luxation ne fut point maintenue. D’un autre côté, M. Maisonneuve a appliqué l’appareil de Récamier sur un homme de 27 ans, dont la clavicule s’élevait de 15 millimètres au-dessus dei’acromion; et au bout de 35 jours, la guérison était si parfaite, dit-on, que M. Roux ne pouvait croire à la réalité de la luxation5. Mais je tiens de M. Chàssaignac qu’un appareil tout semblable, appliqué dans son service par l’interne même de M. Maisonneuve, n’a jamais pu tenir la luxation réduite.
J’ai essayé plusieurs fois vainement l’appareil de Mayor. Mayor lui-même l’a appliqué une fois dans le service de M. Nélaton ; l’appareil maintenait bien la luxation ; mais chaque
* Observ. de physique, par Rosier, t. XXXI, p. 350.
2 Gerdy, Traité des bandages, 1837, p. 125.
3 'Gazette médicale, 1843, p. 125.
matin on le trouvait relâché et la luxation reproduite, et tous les efforts pour la maintenir échouèrent.
Le bandage dextriné de M. Yelpeau n’est pas sujet à se relâcher ; mais la pression qu’il exerce n’est pas assez directe. M. Morel-Lavallée dit l’avoir expérimenté souvent avec des résultats satisfaisants ; malheureusement , dans le fait unique qu’il rapporte en preuve, comme capable de convaincre les plus incrédules , la luxation était en haut et en arrière ; et après la guérison, la clavicule, tout en reprenant son niveau, était restée derrière la facette de l’acromion.
Boyer, pour obvier au relâchement des bandages en toile, avait proposé un appareil à boucles, mais avec une modification beaucoup plus heureuse et dont il ne semble pas avoir vu la portée. Il s’agit d’exercer sur la clavicule une pression directe, en prenant sous le coude un point d’appui qui, du même coup, refoulera en haut l’acromion. « Après avoir placé sous l’aisselle, dit Boyer, un coussin de crin ou de balle d’avoine , on emploierait une fronde de cuir dont le plein embrasserait le coude, et dont deux chefs seraient arrêtés sur l’épaule malade et les deux autres sur l’épaule saine. Des boucles, qui seraient placées un peu en devant, serviraient à fixer le bandage, et donneraient la facilité de le desserrer au besoin, sans le déplacer et sans agiter le membre. »
J’ai dit, en parlant des fractures, quels étaient les inconvénients du coussin ; depuis lors j’ai fait de nombreuses expériences qui témoignent de son inutilité. Placez, en effet, un coussin sous l’aisselle, soit pour une fracture, soit pour une luxation de la clavicule, et assurez la position avec un appareil quelconque ; vous pourrez alors enlever le coussin sans qu’aucun dérangement se produise. Il pourra s’en présenter plus tard, par suite des mouvements du malade ou du relâchement du bandage ; mais le coussin fixé à demeure laissera exposé aux mêmes déplacements. On peut donc le supprimer sans inconvénient, et même avec quelque avantage.
Nous avons décrit, t. I, p. 476, plusieurs appareils offrant aussi un sac pour recevoir le coude ; mais lorsqu’on veut exercer une pression forte et constante, l’olécrâne ne la supporterait pas. D’un autre côté, les courroies destinées à embrasser l’épaule glisseraient trop aisément en dehors ; M. J. Cloquet a
DES LUXATIONS ACROMIO-CLAVICUL AIRES. 445
tâché de parer à ces deux inconvénients. Dès 1830, pour une luxation qui avait résisté au bandage de Besault, il appliqua l’appareil de Boyer, en substituant à la fronde de cuir un sac de toile bien muni de charpie mollette; et de plus, une double bande embrassant la courroie postérieure du côté blessé, la collait contre le tronc pour l’empêcher de glisser. L’appareil, ainsi porté 28 jours, ne laissa qu’une difformité à ■peine perceptible.
En 1841, M. Baraduc a cherché à imiter cet appareil avec des bandes. Une bande roulée enveloppe l’avant-bras et le bras ; une autre bande maintient le coude serré sur le côté de la poitrine ; puis, un tampon de compresses de 8 à 10 lignes d’épaisseur, étant placé sur la clavicule, une troisième bande est appliquée d’abord sur ce tampon, descend en avant sous l’avant-bras , remonte en arrière sur le tampon qu’elle doit comprimer avec force, et fait ainsi cinq ou six fois le même trajet. Enfin, une quatrième bande de 3 à 4 mètres étant appliquée par sa partie moyenne sur le côté opposé du thorax, ses deux chefs seront conduits par-dessous les tours de la troisième, puis repliés du côté sain où on les fixera par un double nœud. Cette dernière bande empêche la troisième de glisser, et, en la resserrant tous les jours, on maintient la pression au degré convenable. M. Baraduc a obtenu, avec cet appareil, une guérison parfaite; et M. Denonvilliers paraît s’en être servi avec le même succès.
Vers le même temps, M. Pétréquin avait pareillement em ployé les tours de bande allant du coude à l’épaule, mais en les collant avec l’amidon pour prévenir leur relâchement , et sans se servir d’aucune des autres bandes de M. Baraduc. L’appareil demeura parfaitement intact pendant huit jours, fut entièrement renouvelé le 14e jour, enlevé le 25®; et le malade sortit avec sa luxation bien guérie, dit-on, mais la clavicule plus mobile que celle de l’autre côté *.
De telles guérisons, dût-on en rabattre quelque chose, attestent certainement que la résistance des muscles n’était pas bien grande; et, dès 1835, j’avais dû recourir à un appareil bien autrement énergique, pour une luxation des plus com-
Gazette médicale , 1842, p. 459.
plètes, contre laquelle le bandage de Desault, celui de Mayor, la fronde de Boyer avaient successivement échoué. Le trapèze opposait une résistance énorme ; après divers essais, je recourus au tourniquet de J.-L. Petit, appliqué directement sur la clavicule saillante, et assujetti par des- courroies bouclées qui passaient par-dessous le coude. La pression nécessaire pour retenir la clavicule en place était telle que le malade ne dormit pas les deux premières nuits, et que je dus la relâcher par intervalles; le cinquième jour, les courroies avaient ulcéré les téguments du coude, qu’il fallut protéger par l’intermédiaire de plaques de zinc ; puis, malgré toutes les précautions, la pelote détermina une excoriation sur l’épaule; pour éviter la nécrose, je reportai la compression plus en dedans, mais en perdant quelque chose du côté de la réduction. Enfin, après 42 jours d’appareil, j’obtins une réduction à peu près complète, mais avec le membre amaigri, les articulations raidies ; et il fallut près d’un mois pour rétablir tous les mouvements.
Depuis lors, M. Laugier a adopté le tourniquet; et dans onze cas où il l’a appliqué, il a eu des résultats peut-être plus satisfaisants que le mien, sans douleurs, sans excoriations , sans accidents d’aucune espèce1 5 assurément aussi, sans avoir rencontré d’aussi grands obstacles..
. Au total, l’expérience apprend que certaines luxations susacromiales se réduisent à très-peu de frais-, que d’autres, au contraire, exigent une pression excessive, sans doute à raison de la contraction du trapèze ; et déjà Galien, en se félicitant de sa guérison , remarque que bien peu de malades auraient eu la constance de supporter son appareil.
Pour moi, considérant à quel prix peut être achetée une réduction parfaite, et encore avec la crainte de ne pas l’obtenir, j’ai renoncé au tourniquet 5 et pour les luxations comme pour les fractures, je me sers d’un appareil plus simple, avec lequel on peut, à volonté, exercer une pression énergique ou se borner A ^immobilisation de l’épaule. C’est un ruban solide, delà largeur et de l’épaisseur des bandes de bretelles, qui se place soys. le coude : l’extrémité antérieure, armée d’une boucle, monte jusqu’au niveau du sein -, l’autre extrémité gagne l’épaule en, arrière, passe par-dessus la clavicule, et s’engage dans
1 Gazette médicale, 184-6, p. 818.
DES LUXATIONS ACROMIO-CLAVICULAIRES.
la boucle antérieure. Mais pour l’assurer près du coude , j’y fais coudre un petit bout de bande, de manière à figurer une ellipse dans laquelle le coude s’engage; et sous chacune des branches de cette ellipse je dispose des compresses et une plaque de carton qui protègent efficacement les téguments contre la pression. En haut, pour l’empêcher de glisser en dehors de l’épaule, je couds à la bande postérieure un autre bout assez long pour embrasser le tronc du côté sain, et venir, par une seconde boucle, s’arrêter près de l’ellipse du coude. On comprend que l’on peut exercer ainsi une striction et une pression très-puissantes, surtout en plaçant une certaine épaisseur de compresses par-dessus la clavicule ; et , d’un autre côté, il est facile également de fixer le coude dans la position qu’on désire. Si là réduction se maintenait mieux parla simple élévation de l’épaule, on ferait passer la courroie sus -claviculaire par-dessus l’épaule saine ; et c’est ainsi que j’en use ordinairement pour les fractures de la clavicule.
Je me suis servi un assez bon nombre de fois de cet appareil; et j’en ai obtenu facilement ce que je désirais, une réduction presque complète. Je dis presque complète, parce que j’y regardais de très-près, avec la ferme volonté de ne pas me . tromper moi-même ; mais la guérison aurait pu passer pour absolue à un examen moins scrupuleux ; et, pour en donner un exemple, j’ai traité en ville avec un jeune chirurgien sorti des hôpitaux, qui même avait été mon élève, une luxation de ce genre : il en a rédigé l’observation, où je lis que l’épaule n'offre aucune difformité ; tandis que j’avais bien constaté, pour mon compte, que la clavicule proéminait toujours un peu plus que du côté sain. Peut-être serait-ce là l’explication de tant de guérisons prétendues complètes que nous avons eu à enregistrer.
Le temps nécessaire à la consolidation de l’article paraît être de 30 jours environ. Galien conserva son bandage 40 jours , et j’en ai fait garder moi-même un temps égal à plusieurs de mes malades ; mais la raideur des jointures étant considérable, je me suis arrêté à 30 jours , et même quelquefois il m’est arrivé de laisser l’épaule libre dès le 25e. L’exercice, favorisé par les bains au besoin, rétablit assez promptement les mouvements et la force du membre.
§ III. — Luxation sous-acromiale.
L'histoire de cette luxation ne remonte pas plus haut que 1736. J.-L. Petit déclara alors très-clairement qu’il l’avait vue, bien que plus rarement que la précédente. Plus tard, Bichat écrivait que quelques faits ajoutés par Desault paraissaient en démontrer la possibilité. Mais sans parler des faits équivoques de Desault, Melle en avait disséqué un cas en 1765, Fleury en a rencontré un autre en 1816, et M. Tournel en a publié depuis un troisième*. On cite encore une observation due à M. Baraduc, mais qui me paraît appartenir aux luxations pathologiques.
Il semble que pour se luxer sous l’acromion, la clavicule devait être chassée par une force agissant directement de haut en bas. Ce mécanisme est en effet très-marqué dans le cas de Melle ; le sujet était un soldat russe, qui présentait en même temps une luxation du bras correspondant, et qui en rapportait l’origine à un effort qu’il avait fait à l’âge de six ans, en Cherchant à soulever avec un autre enfant, à l’aide d’un bâton placé sur son épaule, un baril plein d’eau du poids de 150 livres. Il est beaucoup moins clair dans l’observation de M. Tournel, d’un soldat tombé avec son cheval et à qui l’animal en se relevant avait appuyé le pied sur la partie antérieure de l’épaule. Le blessé de Fleury, homme de 50 ans, racontait seulement qu’il était tombé, étant ivre, dans un escalier.
M. Tournel est le seul qui ait vu sa luxation à l’état récent; outre une ecchymose qui accusait la forme du fer à cheval, voici les symptômes qu’il observa : « Le membre gauche offrait un peu plus de longueur què celui du côté opposé ; le coude et tout le reste du membre étaient en contact avec la partie latérale du tronc. Les mouvements volontaires, surtout en haut, étaient impossibles ; le malade ne pouvait porter sa main sur sa tête; les mouvements communiqués étaient libres et sans douleur. L’épaule avait perdu sa forme arrondie; il y avait une dépression en dehors, au-dessous de l’acromion. L’é-
* Melle, Nova acta Acad, naturœ curiosor., 1773, t. V, p. 1 ; — Fleury, Journ. universel, t. IV, p. 144; — Tournel, Archiv. gén. de médecine, 1847, t. XV, p. 463.
DES LUXATIONS ACROMIO-CLAVICUL AIRES.
paule présentait en outre deux saillies : une interne et supérieure formée par l’acromion, l’autre externe et inférieure formée par l’extrémité externe de la clavicule. Il n’y avait ni engourdissement des doigts, ni douleur ; le sommet de l’épaule gauche était beauconp plus rapproché du sternum que celui de l’épaule droite ; enfin, lorsqu’on promenait le doigt sur l’épine de l’omoplate d’arrière en avant jusqu’à son extrémité acromiale, il n’était point arrêté par la saillie de la clavicule. Celle-ci avait été parfaitement reconnue, et on la faisait disparaître, ainsi que la dépression sous-acromiale, lorsqu’après avoir placé le genou entre les deux épaules, on les attirait toutes deux en arrière; mais dès qu’on les abandonnait à elles-mêmes, la saillie formée par l’extrémité externe de la clavicule et la dépression se reproduisaient. »
Je dois confesser que cette description laisse beaucoup de confusion dans mon esprit 5 et, par exemple, je ne sais où me figurer cette saillie externe et inférieure de la clavicule, surtout quand je lis plus loin que dans la réduction, la clavicule fut portée en bas et l’omoplate en dedans et en arrière. Cela m’est tout à fait inintelligible.
La luxation de Fleury ayait deux mois de date lorsqu’elle fut soumise à son examen. La clavicule gauche était luxée en bas et en arrière, placée entre l’acromion et l’apophyse coracoïde, s’appuyant sur cette dernière et sur le bord supérieur de l’omoplate, où elle s’émit formé une nouvelle articulation. Aucune gêne n’existait d’ailleurs ni dans les mouvements de l’épaule, ni dans ceux du bras.
Ici, la position de la clavicule est déjà mieux caractérisée, et la luxation était vraiment en bas et en arrière ; cependant elle semble avoir eu des rapports plus intimes avec le bord supérieur de l’omoplate qu’avec l’acromion. Melle n’a pas recherché les phénomènes de sa luxation sur le vivant, mais au moins les détails de l’autopsie laissent peu à désirer.
L’extrémité externe de la clavicule était enfoncée sous l’acromion, qui la recouvrait complètement ; la face inférieure de l’acromion et la face supérieure de la clavicule présentaient des facettes articulaires revêtues de cartilages, et entourées d’une capsule fibreuse de nouvelle formation. Le cartilage i.nter^re culaire avait suivi la clavicule sous l’acromion, et s’éta^
au cartilage de formation nouvelle, dont il était cependant facile de le distinguer. Enfin, les ligaments coraco-claviculaires étaient complètement rompus, et il n’en restait d’autres traces que des espèces de tubercules pisiformes à leurs points d’insertion.
Le diagnostic de cette luxation ne semble pas devoir offrir de difficultés. Cependant, deux aides-majors appelés près du blessé de M. Tourne! crurent successivement avoir affaire à une luxation de l’humérus, trompés par la dépression sousacromiale; mais la liberté seule des mouvements du bras suffirait pour écarter cette erreur.
Le pronostic n’a rien de grave, même pour la luxation non réduite, à en juger par le fait de Fleury.
La réduction semble d’ailleurs assez facile. M. Tournel l’obtint en appliquant le genou entre les épaules, et attirant celles-ci en arrière. Il la maintint d’abord avec le bandage de Desault ; mais, au bout de deux jours, l’indocilité du malade obligea d’y substituer celui de Flamand. La guérison fut eon> plète en 32 jours ; et l’on put s’assurer plus tard que la luxation n’avait laissé de traces ni dans la conformation, ni dans les fonctions du membre.
g IV. — Luxation sous-coracoïdienne.
Jamais aucun auteur n’avait même soupçonné la possibilité de cette luxation , lorsque M. Godemer, médecin de l’hôpital d’Ambrières (Mayenne), en publia, en 1843, cinq observations recueillies dans l’espace de cinq années *. M. Pinjon en a depuis lors publié une sixième; ce sont les seuls faits que nous connaissions.
Sur ces six cas, on compte 4 hommes et 2 femmes. Quant à l’âge, il y a deux sujets adultes; les quatre autres avaient de 67 à 71 ans. Quatre fois la luxation portait sur la~ clavicule droite.
Dans tous les cas , la luxation était le résultat d’une chute sur l’épaule. Les symptômes très-caractéristiques et parfaitement uniformes étaient :
t°XV reProduh ce mémoire dans la Revue médico-rt ' . . II, p. 155.
DES LUXATIONS ACROMIO-CLAVICÜLAIRES. 451
1° Une douleur plus ou moins vive et une large ecchymose dans la région coraco-acromiale ;
2° Une dépression à la place ordinaire de la clavicule ; en longeant cet os avec le doigt, on le trouvait incliné en bas èt en dehors, et son extrémité acromiale logée dans Faisselle ;
3° L’apophyse coracoïde et l’acromion paraissaient libres et saillants sous la peau ;
4° L’épaule était inclinée en avant et en bas ; et, par suite, l’angle inférieur et le bord interne de l’omoplate faisaient en arrière une saillie, qui disparaissait quand on portait l’épaule en haut et en arrière ;
5° Enfin le bras, pendant contre le tronc, se portait facilement dans tous les sens, excepté en haut et en dedans.
A l’égard de ces symptômes, les cinq observations deM. Godemer sont exactement calquées l’une sur l’autre 5 celle de M. Pinjon n’en diffère que par une petite addition : en portant l’épaule en haut et en arrière, on pouvait reconnaître la présence de l’extrémité de la clavicule en dedans du col de la cavité glénoïde.
L’uniformité est presque la même pour le reste. Toujours appelé le jour même, M. Godemer a obtenu trois fois la réduction, sans difficulté, par le procédé suivant. Un aide, avec une serviette placée sur le thorax, fixait le blessé ; un second aide saisissant le bras repoussait fortement l’épaule en arrière et en dehors; et le chirurgien, saisissant la clavicule avec les doigts, la dégageait de dessous l’apophyse coracoïde et la remettait à sa place. Deux fois un gonflement considérable, des ecchymoses larges et profondes empêchèrent la réduction immédiate; deux saignées et des cataplasmes émollients permirent, dans les deux cas, la réduction le 3e jour. La clavicule réduite avait la plus grande tendance à abandonner l’acromion 5 la contention fut toujours régulièrement obtenue à l’aide du bandage de Desault pour les fractures de la clavicule. Seulement, le bandage étant sujet à se déranger, il fallut le réappîiquer trois fois chez trois sujets, quatre fois chez un autre, et sur le dernier jusqu’à six fois. La guérison, toujours uniforme,- a demandé de 60 à 74,jours.
i heureux; il essaya, à plusieurs relie en arrière et en dehors, de remettre
la clavicule en place; au moment où il espérait lui faire frant chir l’apophyse coracoïde , son aide prit une faiblesse ; et le lendemain le malade s’en alla voir un rhabilleur qui, dit-on, obtint une réduction complète.
J’ai fidèlement analysé ces observations ; d’autres déjà ont remarqué qu’elles se ressemblent trop pour avoir été prises toutes d’après nature. Non que j’entende nier ni le déplacement, ni les faits qui le démontrent; seulement il est à désirer que nous soyons en mesure d’en faire une histoire plus complète, avec des observations plus rigoureuses et moins sobres de détails.
ART. II. - DES LUXATIONS PATHOLOGIQUES
Les luxations pathologiques ont été fort peu étudiées dans cette articulation. Je pense qu’il faut y rattacher une disposition assez commune chez les hommes occupés à des métiers qui exigent une grande force, et chez lesquels on voit la clavicule dépasser sensiblement en haut le niveau de l’acromion. En général cela s’observe sur les deux épaules à la fois ; et de là même, comme il a été dit, la nécessité, pour constater une luxation traumatique incomplète, de s’assurer si la saillie qui semble l’accuser n’existe pas à un égal degré sur l’épaule saine. Au reste, à part la difformité, cette luxation n’entraîne aucun inconvénient ; je n’en dirai donc pas davantage.
Mais il existe un cas de luxation sous-acromiale que je regarde comme pathologique, et qui mérite d’être rapporté avec quelques détails.
* Une blanchisseuse, âgée de 30 ans, avait éprouvé en savonnant une douleur vive du coude droit, à la suite de laquelle son travail avait été suspendu. Le lendemain matin la douleur se fit sentir dans l’épaule droite ; la malade dit qu’alors, dans les mouvements qu’il lui était possible d’exécuter, l’os de l’épaule était très-mobile et formait une bosse. De ce moment une douleur continuelle se fixa dans cette région , et la malade ne put plus se servir du bras droit. Deux mois et demi plus tard, lorsqu’elle entra à l’hôpital, ce bras était pendant, inerte ; elle ne pouvait élever la main jusqu’à la tête. Les muscles trapèze, rhomboïde et grand dentelé étaient très-minces et
DES LUXATIONS ACROMIO-CLAVICÜLAIRES.
dans un état complet d’atonie. Le bord spinal de l’omoplate était très-saillant en arrière, et écarté des côtes à pouvoir mettre trois doigts dans l’intervalle ; l’angle postérieur relevé, l’inférieur porté en arrière et en dedans, l’antérieur ou huméral incliné en bas et en avant. L’épaule semblait séparée du tronc. L’extrémité de la clavicule était placée au-dessous et en arrière de l’acromion, dont on reconnaissait facilement au toucher la facette articulaire lisse et ovalaire, et surtout la concavité de son bord interne. En longeant avec le doigt la face supérieure de la clavicule, on la suivait au-dessous et en arrière de cette facette acromiale, sous laquelle elle était engagée, et qui se trouvait sur un plan antérieur et supérieur. D’ailleurs la réduction était facile. En écartant le haut du bras en dehors, on dégageait la clavicule ; et il suffisait d’abaisser un peu l’épaule et de la reporter en arrière pour amener une réduction parfaite. Si alors on portait le coude en avant et en dedans, la réduction était bien maintenue ; mais si l’on écartait le coude a la fois en dehors et en arrière, ou si au moyen d’un choc léger on lui imprimait un mouvement dans ces deux sens, aussitôt il y avait récidive.. Le bandage ordinaire des fractures de la clavicule ayant été trouvé inefficace, on appliqua celui de M. Baraduc qu’on laissa en place'tin mois. La guérison fut parfaite, à part la faiblesse et la douleur du membre; et M. Baraduc put en constater la persistance environ six mois après *. ’
La cause, les phénomènes et la facile réduction 'de cette luxation ne laissent, à mon avis, aucun doute sur sa nature ; elle était due évidemment au relâchement des ligaments. D’ailleurs la cause traumatique manque : l’auteur parle bien d’une bastonnade administrée par le mari une quinzaine de jours avant l'invasion des premiers symptômes ; mais il ajoute que la malade n'en tenait aucun compte , et cela nous autorise bien à n’en pas tenir compte non plus. »
ART4. ÏIL — DES LUXATIONS C^NGÉNIALES.
M. J. Guérin tfit avoir observé une sur un fœtus de trois mois; « Ycx.vémité externe delà clavicule avait chevau-
1 Baraduc, Thèse inauct., Paris, 1842,
ché au-dessus de l’acromion, et venait soulever les téguments au-dessus de la fosse sus-épineuse.» MaisM. Giraldès, considérant les dimensions d’un fœtus de cet âge et les dimensions relatives de sa clavicule, a élevé des doutes très-sérieux sur la réalité de cette luxation microscopique ; et l’auteur a semblé passer condamnation par son silence
Toutefois la luxation congôniale de la clavicule ne doit pas être niée pour cela ; et Martin de Bordeaux en a rapporté en 1765 un remarquable exemple. C’était sur un homme de 30 ans, dont le père et les frères, suivant son dire, étaient affectés d’une semblable difformité. La clavicule était d’un quart moins longue que celle de l’autre côté ; son extrémité externe, saillante et comme arrondie, était éloignée de l’acromion de deux bons travers de doigt; ses deux faces étaient très-peu sensibles; et la face inférieure, facile à explorer à raison même du déplacement, n’offrait point la tubérosité qui sert d’attache aux ligaments coracoïdiens. Ce§‘ ligaments . semblaient remplacés par une jetée osseuse qui de l’apophyse coracoïde se portait vers la clavicule, et s’y terminait aux environs .du défaut de la tubérosité. D’ailleurs l’articulation sternale était dans l’état ordinaire,et l’épaule avait toutes ses fonctions 2.
k CHAPITRE Xifc
DES LUXATIONS SCAPULO-lÿ^lÉRALES.
On en rencontre des trois catégories : traumatiques, patho logiques, congéniates. Mais les luxatiôns traumatiques sont infiniment plus communes que les autres. \
ART. I. — LUXATIONS TRAUMATIQUES.
On a vu déjà, au chapitre- désaxations traumatiques en général, que celles dé l’humérüs sont plus.' frequentes à elles seules que toutes les autres luxations prisés ensemble. Elles
1 Revue médico-chir ., t. IX, p. 316. ÿ
4 Journ. de médecine de Vo/nâeamQnde, t. XXIII, 'p. ifà,
DES LUXATIONS SCAPULO-HUMÉRALES. 455
affectent aussi plus souvent les hommes que les femmes ; sur mes 321 cas de l’Hôtel-Dieu, le sexe féminin n’en comptait que 87; et sur mes 49 cas de Saint-Louis, seulement 10; c’està-dire un quart'ou un cinquième. Mais la proportion est surtout intéressante à étudier dans les divers âgés ; en voici le tableau :
Hôtel-Dieu. Saint-Louis. Total.
2 hom. 1 fem. » hom. 1 fem. 4 31 2 3 Î 36
A travers les divergences des deux séries, on ne peut qu’être frappé du contraste de la production dé ces luxations dans la première et dans la dernière moitié de la vie. Très-rares avant •la 15e année, de 25 à 45 ans elles ne font pas encore la moitié du nombre, total des luxations du même âge; de 45 à 70 elles arrivent aux trois quarts ; et passé 70 ans, c’est à peine si l’on en rencontre d’autres. Les femmes, tant qu’elles demeurent aptes aux fonctions de leur sexe, semblent participer quelque: peu à l’immunité de l’enfance ; jusqu’à 25 ans, elles restent dans une proportion insignifiante ; de 25 à 60 ans, elles atteignent tout au plus le tiers des luxations de. l’autre sexe:; mais, passé 60 ans, elles dépassent hardiment la moitié.
Ces luxations offrent des variétés nombreuses, dont la détermination n’est pas même encore aujourd’hui bien fixée. Hippocrate n’avait jamais vu que la luxation dans Vaisselle , bien que de son temps il fût déjà, question des luxations en haut , en dehors, et enfin en avant, dette dernière passant même pour fréquente. Celso n’en décrivit que deux : l’une dans Vaisselle, l’autre en avant. Galien considère celle-ci comme fort rare; parmi les auteurs rapprochés de son époque, il en -cite un qui l’avait vue une fois, un autre deux fois, et liii-m^croit devoir expliquer, par- la vogue dont il jouissait a Ro^k5 V\ comment il a pu Iv rénçontrèr cinq fois. Paul d’Êginé; à eesi deux luxations qü’il appélâitvnâusvt en dedans, en joigmlyriè troisième, oubliée depuis l’époque d’Hippocrate, . ion • en dehors. Albueasis’-la rejette, mais en ressuscitant, à so-
. Age.
5 à 15 ans 15 à 25 25 à 45 45 à 60 60 à 70 Passé 70
la luxation en haut , autre débris hippocratique. Malheureusement, il omet d’en donner les symptômes ; et si l’on arrive à A. Paré, qui a vainement cherché à la distinguer de la luxation en avant , on trouve que dans ce cas la tête humérale « ioignoit le dessous de la furcule. » A. Paré n’en avait d’ailleurs rencontré qu’un seul exemple, qu’il désigna d’abord comme une luxation en haut, et plus tard comme une luxation en avant.
Arrive le 18e siècle. Lorsque J.-L. Petit publia sa première édition, en 1705, il était jeune et n’avait pas beaucoup vu; il décrivit trois luxations, savoir : 1° en devant , c’est-à-dire sous Vaisselle , avec deux variétés, selon que la tête humérale était plus ou moins enfoncée; 2° directement en bas , sur la côte de Vomoplate; 3° en dehors , dans la cavité sous-épineuse.
Si vagues que fussent ces indications, on est frappé toutefois de l’apparition de ce nouveau déplacement, directement en bas.
. Dix-huit ans plus tard, l’auteur, corrigeant e,U^î|pétant sa doctrine, distinguait quatre luxations , selon que' la tête était placée :
1° En dedans, sous l’aisselle, la plus ordinaire, avec les deux variétés déjà indiquées;
2° En devant, sous le grand pectoral, entre l’apophyse coracoïde et la clavicule ;
assez fréquente ; il l’avait vue trois fois dans un mois;
3° En las, sur la côte inférieure de l’omoplate, au-dessous de la cavité de cet os; cas rare ; cependant, disait-il, on a vu cette luxation:
4° En dehors, sous l’épine de l’omoplate, à la racine de Vacromion.
Et enfin il admettait des luxations incomplètes.
Aujourd’hui que l’expérience a donné gain de cause sur presque tous les points à la doctrine de J.-L. Petit, on se demande pourquoi elle ne fut pas dès lors généralement adoptée. Il y en a plusieurs raisons : d’abord, Petit ne donnait point d’observations à l’appui, et divers chirurgiens rejetèrent quelques-unes de ses luxations aussi légèrement qu’il semblait les avoir admises ; puis, parmi ses disciples même, plusieurs ne résistèrent pas à la tentation de corriger ses dénominations : beaux inventeurs de mots, dont la race n’est pas encore perdue.
J.-L. Petit avait y ’esque épuisé ce qu’on pouvait attendre au 18e siècle de *L observation simple; d’autres ressources étaient nécessaires pour aller plus loin. On commença par dis- ^ de vieilles luxations ; mais les cas étaient rares et d’a-
* 3 ou
DES LUXATIONS SCAPULO-HUMÉRALES.
bord mal compris. A. Bonn le premier y joignit des expériences sur le cadavre, et ne put produire qu’une seule espèce de luxation 1 2 3 ; Sue et Chopart en instituèrent de leur côté en présence de Desault, et, comparant les résultats avec ce qu’ils avaient vu sur le vivant et avec les autopsies connues, admirent trois variétés, savoir : 1° enbas et en devant, dans Vaisselle; 2° en haut et en devant, sous la clavicule ; 3° en bas et en arrière, entre l'omoplate et les côtes, variété assez mal définie4. Desault avait recueilli plusieurs pièces anatomiques ; elles firent la base d’un travail de Pinel, qui conclut à l’existence de trois luxations : en dedans, en devartt, en bas et en dedans s. Enfin, Desault lui-même, joignant à tous ces faits les observations de sa clinique, admettait quatre déplacements :
1° En bas, sous le bord inférieur de l'omoplate;
2° En dedans, entre le muscle et la fosse sous -scapulaire:
3° En haut, derrière la clavicule, assez rare, et toujours consécutive à l’une des deux premières;
i° Enfin, en dehors ou en arrière, entre le muscle et la fosse sous-épineuse ; mais il n’en connaissait pas d’exemple.
La division de Desault, adoptée par Boyer, a fait loi assez longtemps dans l’école française; et, pour élever des doutes dans les esprits, il ne fallut pas moins que l’autorité d’A. Cooper, qui rejetait la luxation en dedans, changeait encore une fois la dénomination des autres, et finalement rétablissait, avec d’autres idées que J.-L. Petit, la luxation incomplète.
Pour qui voulait aller au fond des choses, il y avait donc une luxation généralement admise, dite par les uns en bas, par d’autres en dedans , etc., par tous.dans Vaisselle. De plus, divers observateurs témoignaient en avoir vu une autre, beaucoup plus rare, appelée tour à tour en dedans, en avant, en haut, en haut et en devant, etc., et paraissant comprendre deux variétés distinctes; d’autres avaient vu également une luxation dite en dehors ou en , e. Après quoi venaient, avec bien moins de certitude, la luxation en bas de J.-L. Petit, distincte
1 A. Bonn, Comm. de taunero luxato, in-40,- 1782.
2 Mémoire dôgrti. et pral. sur la luxât, du bras, dan. tb Cliniq.de Desault, par Cassius, t. II. p. 402.
3 Pinel, Mém/svr le mécanisme des lux. de l’humérus; dans les Observ.
de physique, pjj; Bosier.'f ?88; t. XXXIII, p. 12,
Un...
de la luxation dans l’aisselle, et les luxations incomplètes de J.-L. Petit et d’A. Cooper. Du reste, si les dénominations étaient vagues, les descriptions ne l’étaient pas moins, à ce point qu’il est impossible de préciser le diagnostic dans la plupart des observations publiées jusqu’à ce jour, même avec le complément de l’autopsie.
Tel était l’état des choses, lorsqu’en 1828, frappé de l’incohérence des doctrines et de l'insuffisance des faits, je cherchai à obtenir 'des données plus positives par les recherches anatomiques et l’expérimentation sur le cadavre. Je n’obtins guèrë ainsi que des luxations dans l’aisselle ; mais du moins leur mécanisme, leurs symptômes, leur position furent mis aü grand jour; c’étaient des4uxations sous-eoracciïdiewies*. En 1 834, plus riche déjà d’expérience et m’éclairant aussi de l’expérience des autres, j’établis comme variétés réelles ; 1° la luxation sous-coracoïdienne, complète et incomplète 2° la luxation ^bus-scapulaire; 3° la luxxüion directement en bas, dont je citais déjà trois exemples; 4° la luxation sous-acromiale*.
Depuis lors, d’autres essais de classificàtipn ont été proposés par MM. Sédillot, Pétrequin, G-oyrand3 , etc.; M. Velpeau, dès 1837, avait signalé deux variétés dans ma luxation sousscapulaire, l’une à laquelle il conservait ce nom, l’autre qu’il appelait sous- claviculaire4; moi-même, en 1841 , adoptant cette dernière, j’avais été conduit par l’observation clinique et l’anatomie pathologique à établir avec des caractères à part la luxation intr.à-coracoïdienne*; depuis j’en ai observé et décrit jine autre, luxation sus-cor acoïdieme ; enfin j’ai constaté à l’autopsie un cas de luxation sous-épineuse ; et mon premier cadre était donc devenu tout à fait insuffisant II y a bien, en
4 Mém. sur les lux. del’art. scagulo-humérale ; Journal dès-progrès, 1830, t, III, p. 158.
f Gaz. médicale, 1835, p. 14; — Mémoires de l'Académie, t. V, p. 143.
s Sédillot, Journ. dés connaiss. médico-chïr ., avril 1835 Pétrequin, Gaz. médicale, 1837, p. 305 ; — Goyrand, Gaz. médicale. 1848.
4 Velpeau, , ArcKiv. gén. de médecine, 1837, t. XIV, p. 269; et Leçons orales, 1840, 1. 1, p. 275. — Depuis dors, M. Velpeau a de nouveau confondu - ces deux variétés sous mon anciennè dénomination de luxation sous-scapulaire, au moment même où j’y renonçais. Voyez Deville,- Classifie, nouvelle, Annal, de là chirurgie, 1841, t. I, p. 179 et 280.
s Gazette des hôpitaux, 22 avril -1841.
DES LUXATIONS SCAPULO-BUMÉRALËS.
effet, trois grandes espèces de déplacements, seïon que la tête humérale se place en bas ou dans Vaisselle, en dedans bu en > avant , en dehors ou en arrière. Mais chacun de ces déplace-* ments comprend lui-même des variétés importantes, sans compter la luxation qui se fait en haut , sûr l’apopliyse coracoïde , en sorte qiie nous aurons à faire l’histoire de sept luxations bien distinctes, savoir :
C 1° sous-coracoïdietme complète, assez commune; Luxations dans Faisselle, j 2° sous-corâcoïd ienne incomplète, rare;
'•3n sous-glénoïdienne, rare;
ç 4° iiîtràrçoracoïdienne , la plus commune de Luxations en dedans. ... < toutes ;
LS.® sous-:clavicu!aire, rare ;
luxations en arrière ' f sous-acromiale, rare;
Luxations en arriéré. . . - j ?0 sous-é^i-neuse, très-rare;
Luxation en haut . . |8° sus-coracoïdienne ; j e n’en connais que deux
Sans doute en sont là- des variétés bien nombreuses; et je comprends que lé désir de simplifier ait conduit à les réduire à quelques types généraux. Mais ces types ne peuvent pas être autre chose que les quatre grandes espèces sous lesquelles j’ai rangé moi-même mes huit variétés ; et, d’un autre, côté, le degré de fréquence que je leur ai assigné signale au jeune chirurgien celles qui réclament une étude plus approfondie. Ainsi, dans la pratique, on ne rencontre guère que ces deux luxations capitales, la sous-coracoïd ienne complète et l’intràcoracoïdienne. Mais toutes les. autres ont leur raison d’être, soit à cause des discussions auxquelles elles ont dorme lieu, soit pour les indications qu’elles présentent; et j’aurai même à y rallier d’au tres variétés indiquées par l’anatomie pathologique, mais qui n’ont pas un intérêt suffisant pour être décrites à part.
§ I. Luxation sous-coraccïdienne.
La plus fréquente des luxations en bas ou dans l’aisselle; elle est caractérisée par la saillie de la tête humérale dans le creux axillaire, et sa position très-précise au-dessous de L’apophyse coracoïde.
Jusqu’à nos jours, les luxations dans l’aisselle ont \mte pour les plus çpmnr’ries de toutes celles dé l’humérus
pocrale dit même n’en avoir jamais vu d’autres ; Delamotte, au 18e siècle, faisait un aveu tout semblable ; et M. Yelpeau est le premier qui, en 1841, les ait déclarées moins fréquentes que les luxations en dedans. L’expérience m’a conduit depuis longtemps à adopter cette opinion; et je les ai en effet trouvées plus rares, soit sur le vivant, soit dans mes autopsies. Comment expliquer cependant l’erreur générale? Uniquement par le vague des descriptions et le peu de sévérité apportée dans le diagnostic. Déjà J. -L. Petit avait signalé, parmi les luxations axillaires, une variété dans laquelle la tête humérale était poussée sous le profond de l’aisselle , avec le bras raccourci : deux caractères qui ne conviennent qu’aux luxations en dedans. La confusion est bien autrement grande chez A. Cooper, qui enseigne formellement qu’on ne peut sentir la tête dans Vaisselle qu’en élevant considérablement le coude. On pourrait croire d’après cela que le chirurgien anglais n’a jamais vu de vraies luxations dans l’aisselle ; et tout au moins, en y mêlant ainsi les luxations en dedans, ne faut-il pas s’étonner qu’il les ait jugées si fréquentes. •
^ La cause la plus ordinaire des luxations sous-coraeoïdiennes
^ est une chute sur la main ou sur le coude écartés du corps, de manière à forcer l’élévation du bras. Lorsqu’on recherche ce qui arrive alors, on voit d’abord que le long tendon du biceps, glissant dans la gouttière bicipitale, dirige cette gouttière vers son insertion supérieure, de telle sorte que le trocbiter vient appuyer en arrière du tendon sur le rebord glénoïdien, et telle est la limite de l’élévation normale. Si cette limite est dépassée, l’humérus agit à la façon d’un levier du premier genre, dont le point d’appui se trouve à la rencontre du rebord glénoïdien et du trochiter, Ma résistance à la partie antérieure et inférieure de la capsule'qui se déchire; lé mouvement de bascule continuant, le col huméral vient heurter contre l’acromion, et y trouve un point d’appui nouveau qui dégage le trochiter du’ rebord glénoïdien et projette la tête en bas et en avant. Enfin, lorsque le membre est abandonné à son propre poids, la tête remonte sous l’apophyse coracoïde, la portion postérieure et supérieure de- la capsule l’empêchant d’al- Wi, plus loin.
s oqe est la théorie à laquelle m’om - - . ieg expériences
îiONS SCAPULO-HUMÉRALES. 46 1
sur le cadavre il ré: . 1 te d’abord que la luxation n’a nullement besoin, : o j; s' accomplir, de l’intervention des muscles. Aussi est-il aisé d'e&'^roduire sur le cadavre, en appuyant contre le rebord de la table soit l’acromion, soit le bord axillaire de l’omoplate, et en forçant l’élévation du bras. Toutefois, ce point d’appui qu’on est obligé d’assurer à l’omoplate ne peut guère se réaliser sur le vivant que par l’action dès muscles qui fixent cet os, et telle est aussi, je pense, la juste part qui leur revient. Mais, comme ils peuvent fixer l’omoplate en diverses positions, on voit aussi sur le vivant les luxations se produire parfois un peu autrement que sur le cadavre ; ainsi le mouvement le plus favorable pour luxer l’humérus est assurément celui qui l’élève en dehors et même un peu en arrière; mais il peut se luxer aussi dans une chute où la main est portée un peu en avant .
Le même mécanisme s’applique à quelques cas plus rares, où la luxation a eu lieü par rélévation forcée du bras. M. Gaultier a donné l’histoire d’une luxation en Las, deux fois reproduite chez un homme athlétique qui, tenant un cheval par la bride, avait eu la main brusquement élevée par un mouvement de tête du cheval; et Pasquier avait vu un cas du même genre. M. Duperthuis en a observé un autre, chez un homme qui voulait soulever un lourd tombereau avec la main élevée audessus de la tête, le poids du tombereau ayant forcé le mouvement1. J’en puis citer moi-même deux remarquables exemples: ainsi un cocher dans une rixe tenait son adversaire renversé sous lui, lorsqu’un tiers, pour les séparer, le saisit par l’avantbras droit, qu’il tira avec force en haut et en arrière 5 de là une luxation sous-coracoïdienne. Dans l’autre cas, l’individu avait la main droite appuyée sur une fenêtre à la hauteur de son épaule; un étourdissement l’ayant pris, le corps fléchit sous lui, et le bras se trouva ainsi porté dans une élévation extrême. Enfin Sanson a vu les deux bras luxés à la fois par un mécanisme tout semblable. Un portefaix, s’apprêtant à recevoir sur le dos un sac de grain, avait les bras élevés, les mains appuyées sur le derrière de la voiture, et le corps penché en avant; le sac tomba lourdement sur la nuque et poussa
* Gaultier, Jou-, 'iq>k v . ’iecihe, t. XLIX, p. 188; — Pasquier, Gazette des hôpitaux, 1839, iygj^S^ljH?pejtbui^#tg., 1846, p. 288.
le tronc en avant, tandis que les membres supérieurs restaient fixés en arriéré ; de là une luxation double qu’il alla immédiatement se faire réduire à l’Hôtel-Dieu.
Chose plus curieuse encore, une forte contraction du deltoïde a suffi quelquefois pour luxer le bras. Il y a des cas où la luxation s’explique par un mouvement d’élévation forcé ; mais ailleurs le mécanisme est plus obscur, à moins d’admettre que le deltoïde a pu incliner l’acromion avec assez de force pour le faire basculer sur l’humérus comme dans le mouvement d’élévation. Ainsi Sue a vu la luxation se faire chez un canonnier par suite d’un effort pour lancer une bombe ; et c’est lui quia rapporté ce fait, célèbre dans les éc$es, d’un comrçis qui, voulant soulever de terre à bras tendu un lourd Registre, se luxa l’humérus avant même que le livre eût entièrement quitté le sol. Quant à la contraction jointe au mouvement d’élévation , M. Jacquemin en a publié plusieurs exemples; ainsi, un peintre s’était luxé le bras en peignant un plafond ; un malade, en portant le bras en arrière pour retirer son rideau engagé sous son oreiller ; un commis, en pressant des mains sur le rebord d’une fenêtre au-dessus de sa tête, et cherchant à y élever le trpnc par la force des muscles. M. Lenoir a observé de même une luxation en bas, déterminée par un effort pour soulever des poids considérables au-dessus de la tête ; et M. Moulinié une autre produite en lançant un coup de poing ’. J’ai vu deux fois, pour mon compte, le bras luxé par une forte contraction musculaire ; dans un cas, par un effort pour renvoyer une balle de paume; dans le second, chez un individu très-robuste qui dans une rixe avait saisi son adversaire au collet et l’avait forcé de s’agenouiller; en voulant ensuite le relever brusquement, il sentit une vive douleur avec un craq^ptent dans l’épaule, et vint à l’hôpital, où je constatai une luxation sous-coracoïdïenne.
Il y a d’autres luxations produites par la contraction convulsive, notamment dans un accès d’épilepsie ; mais comme dans le seul cas que j’ai vu, la luxation m’a paru incomplète, j’y reviendrai à l’article suivant.- -
Enfin, dans des cas très-raées, la luxation sous-coracoï-
1 Sue; Mémoire cité; — Jacquemin, Journ. gén. de méd., t. LXXXV, p.289; — Len oir, Gaz. de.t hôpitaux, 1850, p. 344 ; — Moulinié, ibid., 1835, p. 24.
DES LUXATIONS SCAPULO-HÜMÉRALES. 463
dienne a été l’effet d’un choc direct sur l’épaule, sans élévation du bras. Richerand paraît en avoir observé une chez un carrier qui, surpris par un ébcrulement, avait été heurter le pilier d’une galerie par la partie externe du moignon de l’épaule'; mais nous verrons que ces sortes de chutes produisent particulièrement des luxations incomplètes, et surtout des luxations intrà-coracoïdiennes ; et peut-être celle de Richerand rentrait-elle dans l’une ou l’autre de ces deux catégories.
Abordons maintenant les symptômes.
Le malade se présente, en général, la tête et le tronc un peu inclinés du côté blessé, le bras pendant et écarté du corps, ou l’avant-bras plié et soutenu soit par la main saine, soit dans une écharpe. Il accuse de la douleur à l’épaule et l’impossibilité de remuer le bras. Le moignon de l’épaule est aplati ; l’acromion fait en dehors une saillie manifeste, au-dessous de laquelle lé pouce peut déprimer le deltoïde du côté de la cavité glénoïde. Les doigts portés dans le creux de l’aisselle y reconnaissent, presque à fleur de peau, une saillie arrondie formée par la tête humérale ; on aperçoit en même temps une légère saillie en avant qui efface en partie le creux sous-claviculaire; et en déprimant la paroi antérieure de l’aisselle, on peut sentir, à travers une grande épaisseur de muscles, la tête située juste au-dessous de l’apophyse coracoïde qu’elle déborde notablement en avant, et dont le bec facilement reconnaissable semble la partager en deux parties égales. Cette paroi axi&, laire , de la clavicule au bord libre, de Faisselle , est sensiblement allongée ; le bras paraît également plus long que l’autre. Le coude est écarté du tronc, quelquefois porté en arrière : et généralement l’humérus a subi une rotation en 'dehors telle que -l'épitrochlée regarde en dedans et en avant, l’épicondyle en dehors et en arrière. Le blessé peut, à toute force, porter ie coude un peu en avant et en arrière ; mais ces mouvements sont très-limités, même sous l’impulsion d’une main étrangère. Au contraire, le Vas ne peut nullement s’élever par une action volontaire, tandis que l’élévation est assez facile par un mouvement communiqué. Enfin, le coude ne peut être ramené au contact du tronc. ;
.... 1 Mém . de la Soc, d'èmla^iûn, t. V, p. 5.57. -
J’aurai peu à dire sur la plupart de ces symptômes. La douleur siège généralement à la partie interne du moignon et vers le creux de l’aisselle. Quelques-uns de mes malades se plaignaient de douleurs répondant à l’attache inférieure du muscle biceps ; et bien que le coude paraisse avoir la liberté de ses mouvements, ni l’extension ni la flexion complètes ne s’obtiennent guère sans causer aussi quelques souffrances.
L’impossibilité des mouvements tient en partie à la douleur, et surtout au changement des rapports des os et des muscles. Mais si le coude est éearté du tronc et ne peut s’en rapprocher, cela est dû presque uniquement à la tension de la partie supérieure et postérieure de la capsule demeurée intacte ; et, en effet, on observe le même phénomène sur le cadavre. J’ai vu assez fréquemment cet écartement porté à 15 centimètres. C’est encore la tension de la capsule qui quelquefois retient le coude en arrière, et qui surtout fixe l’humérus dans la rotation en dehors. Ces phénomènes sont plus marqués chez les sujets robustes, où l’apophyse coracoïde plus allongée force la tête humérale à s’abaisser davantage; mais cela peut tenir aussi à une moindre déchirure de la capsule, dont la portion intacte oppose plus de résistance à l’éloignement de la tête luxée.
L’aplatissement du moignon de l’épaule, la saillie de l’acromion, la dépression sous-jacente, symptômes communs d’ailleurs à la plupart des luxations de l’aisselle, s’expliquent par l’échappement de la tête humérale, qui soulève le deltoïde en dehors dans l’état sain; seulement il ne faut pas oublier que le v ;o.u s-acromial n’a toute sa profondeur que jusque î.nifH o de la cavité giénoïde; là commence la saillie de la tête éi üie, , en croissant jusqu’au niveau du bec sess-çorHoïdien. ^
.-••^CJne question plus contro^sée regarde rallongement du bras. Cet allongement . été d’abord signalé par Celse pour les luxations dans Faisselle, et, depüi| Celse, il a été noté parla plupart des chirurgien;-;. Mais, d’une part, on Je. constatait fort négligemment; Loyer, par exempte) né s’en assurait pas autrement qu’en comparant en arrière la hauteur des deux cou; des; et ensuite on ne l’admettait ■ quand te tête se trouvait placée au-dessous de la Ce \ ■ avais établi, dès
1830, que dans toutes ies luxations de i’iuiinérus le bras devait être allongé, puisqu’il se trouvait toujours au-dessous du niveau qu’il occupe sous l’acromion à l’état normal ; mais je signalais en même temps une cause d’erreur lorsqu’on mesure le bras écarté du tronc, le coude se rapprochant alors de l’acromion. Pour les luxations sous-coracoïdiennes même, mon opinion a été contestée; M. Robert m’a dit en avoir observé une sans allongement du bras ; bien plus, M. Maisonneuve avait toujours trouvé du raccourcissement dans ses essais sur le cadavre. Afin de tirer la chose au clair, je répétai ces expériences avec M. Maisonneuve, et toujours, en rapprochant le coude du tronc autant que possible, nous constatâmes un allongement de 4 à 9 millimètres Aujourd’hui, la plupart des chirurgiens admettent cet allongement comme constant; M. Goyrand l’évalue de 8 à 15 millimètres, M. Yelpeau dit même qu’il peut atteindre un pouce (27 millimètres); mais M. Nélaton professe qu’il ne dépasse guère 5 à 6 millimètres, et que parfois, au lieu d’être allongé, le bras est raccourci. Pour mon compte, après vingt-cinq années écoulées 'depuis mes premières expériences, je dois déclarer que j’ai toujours trouvé le bras allongé, mais jamais au delà de 15 à • 16 millimètres.
Comment se rendre compte de pareilles discordances? D’abord la longueur variable de l’apophyse coracoïde explique pourquoi l’allongement n’est pas toujours le même. Cette apophyse, chez l’homme adulte,, descend généralement de 12 à 15 millimètres au-dessous du sommet de la tête humérale quand, le bras pend le long du corps ; quelquefois à 20 millimètres, d’autres fois seulement à 8 ou 9. Chez les femmes sa longueur est un peu moindre , et moindre encore chez les enfants-; de telle sorte que, soit quand le bras paraît raccourci, soit qu’on le trouve allongé’ au delà de 20 millimètres, il y a nécessairement quelque erreur dans la mensuration. Beaucoup, en effet, se servent de procédés vicieux, mesurant le bras écarté du corps, par exemple, ou ne prenant pas soin de chercher des points de repère assez sûrs. Mais il y a d’autres difficultés. Sur le cadavre même, la mensuration ne donneras
* Gazette médicale , J 835, p. 655.
T. II
tout ce qu’elle devrait donner, en tenant compte de rabaissement réel de la tête humérale. II faut bien savoir d’abord que dans certains cas, et surtout dans les luxations déjà anciennes, on chercherait en vain à mettre les omoplates dans une position semblable. Assez souvent, du côté de la luxation l’angle inférieur de l’omoplate est soulevé en arrière, et l’acromion incliné en dehors, en d’autres termes, plus rapproché du coude. J’ai essayé de mettre les deux acromions au même niveau, les omoplates dans la même position, et quelquefois cela m’a été absolument impossible. C’est là pourtant la première condition d’une mensuration exacte ; et si l’on ne peut y arriver, du moins faut-il chercher à en approcher au plus près. Voici donc le procédé de mensuration qui' m’a paru le moins sujet à erreur.
Le sujet vu par derrière, on prend soin de lui tenir les coudes également écartés du corps, en en rapprochant le bras luxé le plus possible ; les deux acromions à la même hauteur, l’angle inférieur et le bord spinal de chaque omoplate également éloignés du rachis. On cherche alors l’angle postérieur de l’acromion, sous lequel on assure le ruban avec l’ongle, et on le conduit soit au-dessus de l’épicondyle, soit au-dessous de l’épitrochlée, où on l’arrête pareillement avec l’ongle.
Est-ce à dire que de cette maniéré on soit sûr de l’exactitude du résultat? Non encore ; car le ruban n’est pas parallèle à la direction de l’os luxé ; et, l’humérus étant porté en avant, c’est en avant que l’allongement est surtout prononcé. Ainsi jamais la mensuration en arrière ne l’a montré aussi considérable que la simple mensuration de la paroi antérieure de l’aisselle, en tendant un ruban du bord inférieur de la clavicule au bord antérieur du creux axillaire -, la différence va quelquefois au double.
J’ai dit que le coude doit être rapproché du tronc autant que possible, attendu qu’en s’écartant il se rapproche de l’acromion et expose à trouver à la mensuration la longueur du bras diminuée. Cependant M. Velpeau a trouvé chez certains sujets que le bras relevé horizontalement et mesuré de l’acromion à l’épiqondyle demeurait encore plus long qu’à l’état normal. Il a cité un cas de Mxation sous-coracoïdienne où le bras, pendant près du tronc, paraissait allongé de 2 centimè-
Èid iPULO^HUMÉRALES. Àffî
très, et, relevé h#iZGfitMemeïit, dé 1 Centimètre. M. Dêvilie en a publié un second où, l’allongement vertical étant de 1 centimètre, l’allongement horizontal était pareillement de moitié. J’âi vérifié moi-même cé résultat ; mais en même temps jë pense en avoir saisi la cause ; Assez fréquemment le coudé peut bien être écarté dü corps sans qüe l’omoplate bouge ; mais ce mouvement est fort limité, et dès qu’on porte l’abduction plus loin, on sent que le mouvement ne se passe plus entre le bras et l’omoplate, mais que l’épaule s’élève èn masse, les rapports entre l’âcromion èt l’humérus restant les mêmes. De là Une .diminution apparenté delà longueur dü brâs quand celui-ci se rapproche réellement de l’acromion, et la persistance de la longueur au même degré quand il ne s’en rapproche plus. Dans les luxations anciennes, c’est à peine si le mouvement d’abduction s’opère entre lé bras et l’épaulé ; et celle-ci s’élève tout d’une pièce, en vertu d’un mouvement qui se passe presque entièrement dans l’articulation sterho-claviculaire. ■
Lorsque la luxation sous-coracoïdienné n’est pas réduite, sans parler des conséquences générales qui portent sur là forcé et le. développement du membre, jë dirai cë qui est propre à la luxation elle-même. En général, le malade exécute assez bien les mouvements du bras en avant et en arrière, accrus surtout par ceux de ia clavicule- et de l’omoplate; mais les mouvements dé rotation, de Circumduction ét d abduction sont fort gênés. Dans le cas de luxation invétérée que j'ai re£ présenté pl. XXI, la rotation en dedans était impossible, même après avoir coüpé tous les muscles, et I élévation était arrêtée tout court par l’apophyse coracoïde contre laquelle arcboutait la tête hutnéfalé> Hippocrate avait fort bien vu ces . résultats; aussi, disait-il, les sujets peuvent taire mouvoir une tarière, une scie, manier la hache et ïa bêche, à la condition de ne pas trop lever lé coude. Cependant, à force d’exercice, on pourrait sans doute aller plus loirs, comme nous le verrons pour la luxatnion intrà-coracoïdientie.
L’anatomie pathologique mérite <T autant plus d’attention que la pénurie de bonnes observations l’a rendue jusqu’à présent plus obscure ; et jÇoi-mêrn.y, dans mon mémoire de 1836, faute d’une expérience personnelle suffisante, j’y ai laissé
bien des lacunes et des erreurs. Voici d’abord ce que l’on trouve dans les luxations récentes.
J’ai disséqué, en 1839, un individu mort de suppuration peu après la réduction d’une luxation sous-coracoïdienne récente. Rien ne fut plus facile que de reproduire la luxation. La tête était située directement sous l’apophyse coracoïde, qui tombait à peu près juste sur son milieu, appuyant sur le cartilage articulaire, près d’un centimètre en dedans de la gouttière bicipitale. La tête proéminait donc d’une manière sensible en avant du bec eoracoïdien ; tandis que sa face opposée avait roulé un peu en dedans du rebord glénoïdien de manière à regarder le col de l’omoplate, sans cependant s’y appuyer. Le- col anatomique de l’humérus était retenu sur le rebord glénoïdien, et le trochiter appliqué sur la partie interne et inférieure delà cavité glénoïde. La capsule était arrachée de ses insertions à l’humérus en avant, depuis le tendon du sousscapulaire jusqu’au delà de celui du triceps, et le lambeau qui en résultait était retiré en arrière, de façon à laisser la tête à nu dans l’aisselle, entre le bord inférieur du sous-scapulaire et le tendon du grand dorsal. Le sous-scapulaire ‘recouvrait sa portion interne et supérieure; le coraco-brachial était appliqué sur elle en avant; la courte portion du biceps, placée un peu plus en dehors, était devenue abdûctrice. Les nerfs et les vaisseaux, soulevés par la tête luxée, s’étaient placés en dedans et en avant, entre le sous-scapulaire et le grand pectoral ; le nerf circonflexe, en particulier, passait dans une sorte d’espace triangulaire formé par le grand dorsal, le soüs-scâpulaire et la tête humérale, à l’abri de toute pression et de tout tiraillement.
Ces nouveaux rapports, tout semblables à ceux que m’avait donnés l’expérimentation sur le cadavre, font comprendre comment la tête fait une saillie si apparente dans l’aisselle; ils justifient la dénomination que j’ai donnée à cette luxation, et écartent du même coup la dénomination de sous-pectorale proposée par M. Velpeau. Les muscles qui recouvrent la tête en avant sont le coraco-brachial et le biceps, et elle n’a aucun rapport immédiat avec les muscles pectoraux.
Ajoutons que le long tendon du biceps, au sortir de sa gouttière, était appliqué sur la cavité glénoïde; et que la portion
DES LUXATIONS SCAPULO-HUMÉRALES.
postérieure de la capsule était tendue par-dessus cette cavité, de même que les tendons des muscles sus et sous-épineux. Le bord inférieur du sous-scapulaire et celui du grand rond offraient des traces de déchirures, indice que la tête, pour s’échapper de sa cavité, avait dû forcer l’étroite boutonnière que ces deux muscles forment au-dessous d’elle dans l’élévation du bras; et c’est aussi ce que l’on produit fréquemment sur le cadavre. Enfin, de tous ces muscles, le sous-scapulaire était le plus distendu, obligé de suivre tout le contour de la tête luxée pour-rejoindre le petit trochiter.
Tels sont les désordres que présente la luxation sous-coracoïdienne dans sa forme la plus commune, et en quelque sorte à l’état de type. On y rencontre parfois quelques différences, portant soit sur le mode de déchirure de la capsule, soit sur les lésions musculaires, soit sur la position de la tête ; ainsi dans mes expériences sur le cadavre, j’ai vu quelquefois le sommet de la tête coiffé par le muscle sous-scapulaire qui s’interposait entre elle et l’apophyse coracoïde; et j’ai vu pareillement, quand cette apophyse avait peu de longueur, la tête portée un peu plus en dedans, et par suite la rotation de l’humérus en dehors moins prononcée. Sur un sujet mort au 21e jour d’une luxation qui avait été immédiatement réduite, j’ai constaté une déchirure de la lèvre externe de la coulisse bicipitale, et un arrachement du sommet du trochiter par le tendon du sus-épineux. Mais à part ces différences légères, le caractère essentiel de cette luxation est que le bec coracoïdien partage la tète en deux parties à peu près égales, en la laissant proémincr en avant ; et en conséquence il répond toujours à une portion du cartilage articulaire, un peu en dedans de la gouttière bicipitale.
Les mêmes rapports se retrouvent dans la plupart des luxations anciennes, et Ton en peut voir un bel exemple pi. XXI, fig. 1,2, 3 et A. La fig. «I fait voir la fête humérale en rapport immédiat, par sa portion articulaire, avec Tâ^pphyse coracoïde, en dedans de la gouttière bicipitale ; le bec coracoïdien, aplati et transformé en une petite facette liàsBet articulaire, était l’obstacle principal qui reten u la tête humérale quand on tentait l’élévation du bras. La fig. 1 représente la portion du col huméral qui répondait •*'**-- rebord plénoïdien et qui a
été creusée parla pression ; la fig. 3 montre ce rebord usé luimême et servant de limite à la cavité nouvelle qui se prolonge assez loin en dedans; et l’aspect de cette nouvelle cavité donne une idée assez exacte de la saillie que fait la tête luxée en dedans du rebord glénoïdien, Mais malgré l’usure de ce rebord qui rapprochait la tête humérale du col de l’omoplate, à peine cependant touchaib-elle à ce col ; et une coupe transversale de l’omoplate, fig. 4, en faisant voir l’épaisseur du dépôt osseux a, accumulé sur sa face interne b, c, montre en même temps quel intervalle séparait toujours la tête luxée et du col de l’omoplate et bien plus encore de la fosse scapulaire. L’engrenage des surfaces articulaires s’ajoutant à la résistance de la portion postérieure de la capsule, opposait ainsi un dom ble obstacle à la rotation du bras en dedans ; mais un autre non moins considérable était constitué par une bande fibreuse très-solide, tenduecfé l’extrémité de l’acromion au troch'iter, et en tout analogue à celle qu’on voit représentée pl, XX, fig. 3, b.
La déformation des os peut aller plus -loin ; la gouttière creusée sur le col huméral devient plus profonde, le bec corraçoïdien s’aplatit davantage, et par suite il se rapproche de la gouttière bicipitale, et la tête fait une moindre saillie en avant, C’est ce qu’on voit sur la pièce n° 726 du musée Dupuytren; mais alors le caractère de la luxation sous-coracoïdienne subsiste toujours, savoir le rapport immédiat de la tête avec le bec coracoïdien, qui offre une facette articulaire plus ou moins étendue pour la recevoir. ,
Le diagnostic n’offre vraiment pas de difficultés, à moins d’un gonflement énorme ou d’un embonpoint démesuré. On sent une dépression immédiatement sous l’acromion, signe certain d’une luxation; on sent la tête humérale saillante dans l’aisselle, sans qu’il soit besoin d’écarter le bras, signe d’une luxation axillaire-, on sent l’apophyse coracoïde en rapport avec la partie supérieure de la tête, de l’humérus, qui fait une saillie à peu près égale en dedans et en dehors de cette apophyse, signe de luxation sous-coracoïdienne. Tout est dit avec ces trois signes ; on peut bien, par surcroît, faire état des autres symptômes que nous avons exposés ; mais dès qu’on a les trois signes .pathognomoniques, les autres y ajoutent peu et ne sont vraiment nas nécessaires.^--
DES LUXATIONS SCAPÜLO-HUMÉRALES.
Mais les deux circonstances que j’ai notées, un gonflement énorme ou un embonpoint démesuré, peuvent masquer ces trois signes. On peut alors hésiter entre cette luxation et une autre ; j’y reviendrai dans les articles suivants. La luxation a été aussi confondue avec une fracture : Dupuytren même s’y est trompé, et il faut confesser que les signes caractéristiques qu’il avait cherché à établir n’étaient guère propres à assurer le diagnostic1. La position du sujet pendant la chute, les traces de boue à la paume de la main ou à l’épaule, la différence de la douleur, le deltoïde plus ou moins aplati, etc., sont d’une rare insignifiance. D’autres caractères sont tout à fait faux, comme le siège de l’ecchymose au moignon de l’épaule dans la fracture, l’impossibilité d’imprimer des mouvements à l’humérus dans la luxation. Il fautbien se rappeler, d’abord, que cesluxations ne peuvent être confonduesq^avec des fractures du col et de la tête humérale, et encor^WRqu’il y a déplacement du fragment inférieur dans l’aisselle. Dans la fracture du col, la tête reste dans sa cavité, -et la dépression n’est pas immédiatement au-dessous de l’acromion. Dans la fracture de la tête, la dépression est sous l’acromion, et bien que moins profonde, on pourrait s’y tromper. Mais d’abord la luxation souscoracoïdienne emporte toujours l’allongement du bras, la facture chevauchée toujours un raccourcissement. En second lieu la saillie axillaire, dans la fracture, ne représente jamais la rondeur de la tête humérale; et si le gonflement inflammatoire masquait cette saillie, on la rendrait plus aççessiblJ en écartant fortement le bras du corps.
Le pronostic n’a pas de gravité. Là luxation récente est. toujours réductible; ancienne, c’est .encore une de celles qui sontle plus longtemps susceptibles de réduction. î’én ai réduit une de cinq mois; M. Roux, une de six mois 2; Flajani, une de sept mois; on en cite même de plus anciennes assez facilement amenées à réduction, si toutefois elles n’étaient pas incomplètes. .
La réduction des luxations scapulo-fiumérales a été tentée par des procédés tellement nombreux, que l’exposition seule en a été de tout ternes fort confuse-, et il est d’autant plus dif-
1 Répertoire d’anak'Ï! <!•■■ phjsiok, tS28, t. VI, p. 96.
* Roux> n Vf U. '1834, p. 330.
ficile d’y introduire un ordre satisfaisant, que la plupart ont été appliqués pêle-mêle à toutes les variétés de ces luxations. Nous allons essayer de les décrire dans leurs rapports avec la luxation sous-coracoïdienne.
La luxation récente cède d’ordinaire aux procédés de douceur. Les deux méthodes essentiellement employées sont la pression et le dégagement ; cependant on y ajoute aussi, selon le besoin, une extension légère ou un mouvement d’impulsion.
La pression directe s’exerce avec les doigts portés sous l’aisselle pour repousser la tête humérale en dehors; le succès de ce procédé s’explique parla position de la tête, située sous le bec coracoïdien, à peine un peu inclinée en dedans du rebord de la cavité glénoïde, et n’ayant que cette très-légère saillie osseuse à franchir pour rejoindre sa cavité. Avicenne dit que chez les très-jeunes sujets, il suffît du doigt médius glissé sous l’aisselle 5 pour les adultes, on y porte les quatre doigts ou le pouce. Mais un point important pour réussir est d’établir une contre-pression sur l’acromion ; ainsi Desault, au rapport de Léveillé, usait quelquefois d’un procédé qui consiste à croiser les quatre doigts de chaque main sous l’aisselle, en appuyant d’autre part les deux pouces sur l’acromion. La rotation de la tête en dedans du rebord glénoïdien peut aussi être assez forte pour résister à la pression simple ; et il faudrait alors repousser la tête à la fois en dehors et en avant. Tel était, à peu de chose près, l’un des procédés suivis par Wiseman. Un aide portait le coude tout à fait en arrière vers le rachis, et avec l’autre main placée dans l’aisselle élevait la tête luxée en avant et en haut, tandis que le chirurgien lui-même pressait des deux mains sur l’acromion pour abaisser l’omoplate.
Pour agir directement sur la tête, il faut que le sujet soit assez maigre et que les doigts plongent dans l’aisselle assez avant. Aussi l’action indirecte par un mouvement de bascule a été plus souvent mise en usage ; on dispose alors sous Faisselle un point d’appui qui soutient le col de l’humérus, tandis qu’on rapproche le coude du tronc ; et de là divers procédés qui s’accordent tous en ceci, que le point d’appui est
DES LUXATIONS SCAPULO-HUMÉRALES. 473
fourni par le chirurgien, et que la force déployée est toujours très-médiocre.
Hippocrate raconte que les individus qui ont eu de fréquentes récidives savent opérer la réduction eux-mêmes avec les doigts de l’autre main fléchis et portés dans l’aisselle, .en même temps qu’ils rapprochent le coude du tronc. Chez les jeunes sujets, Théodoric plaçait la main sous l’aisselle et enlevait le malade de terre, tandis que de l’autre main il tirait l’humérus en bas, ce qui équivaut au mouvement de bascule. Lanfrane usait du poing fermé au lieu de la main, procédé renouvelé en 1833 par David Bell ; et que M. Malapert a imité, en ramenant simplement le coude en dedans et en avant sans aucune extension'. Un chirurgien-major dont parle J.-L. Petit avaiL plusieurs fois réussi par un procédé presque semblable. Le blessé assis, il s’asseyait lui-même sur*un siège d’égale hauteur en face de l’épaule luxée. Si c’était l’épaule gauche, il passait la paume de sa main gauche sous l’aisselle, le plus avant qu’il pouvait, comme pour empoigner l’articulation; et, appuyant son coude sur sa cuisse, de fe main droite il saisissait le bras près du coude et le rapprochait brusquement du corps. Desault, sans tant de façons, plaçait sa main gauche sous l’aisselle, tandis que la droite lui ..servait à rapprocher le coude. Cependant il préférait habituellement une autre manière qui se rattache toujours au même procédé.- Le malade assis, il plaçait entre ses genoux la main du côté affecté qu’il portait en arrière et en bas par une extension assurément fort légère ; et embrassant le haut du bras de ses deux mains, de façon que les doigts répondaient au creux de l’aisselle, il attirait en haut et un peu en dehors la tête de l’humérus.
Ch. Bell,, si je ne me trompe, s’est servi le premier de l’avant-bras, qu’il portait en travers de Vaisselle, tandis que de l’autre main il abaissait brusquement le coude. J’ai vu employer le bras au lieu de l’avant-bras ; enfin certains chirurgiens du temps d’Hippocrate engageaient leur épaule sous l’aisselle du malade, et le soulevaient de terre en lui imprimant des secousses et rapprochant le bras luxé de leur propre poitrine.
Tous ces procédés pèchent par un côté essentiel; en s’oc-
1 D. Bell, Gazette médical '.. 1833, p, 058 ; — Malapert, Archiv. gën. de Médecine, 1837, t, XIIT 372#
cupant de repousser la tête humérale en dehors, ils ont oublié d’établir une contre-pression sur l’omoplate pour l’empêcher d’obéir au mouvement. Hippocrate en avait cependant décrit un que l’on peut comparer au dernier de Desault, et qui échappe à ce reproche. Le chirurgien assis près du malade plonge les doigts sous l’aisselle pour repousser la tête luxée en dehors, appuie sa tête contre l’acromion pour le retenir, et enfin avec les genoux ramène le coude contre le tronc, ou bien, s’il n’est pas assez fort, confie ce dernier mouvement à un aide.
Wiseman s’y prenait un peu autrement, en modifiant le procédé de bascule comme il avait fait de la pression directe. Il rapporte l’histoire d’une dame atteinte d’une luxation dans l’aisselle. Il fit porter le coude en arrière vers le rachis ; luimême, pressant d’une main sur l’aeromion, plaça l’autre sous l’aisselle, et repoussa l’humérus en place, tandis que l’aide ramenait le coude en avant.
M. Gérard, de notre temps, a corrigé de la même manière le procédé de l’avant-bras : « Le malade étant assis sur une ehaise, dit-il, un aide placé du côté opposé à la luxation passe ses bras autour du cou du patient, et, de ses deux mains croisées sur l’épaule démise, oppose une résistance à l’effort que je dois faire. Placé du côté malade, je porte mon avant-bras gauche sous la partie supérieure de l’os luxé, le plus près possible de l’aisselle ; je m’approche du patient, de manière à faire appuyer contre mon flanc l’extrémité cubitale de l’humérus luxé, en même temps que je le soutiens longitudinalement le plus près possible du troncdu malade. J’exécute alors sur l’articulation luxée une seule traction dirigée en haut et en dehors, et sans avoir besoin d’employer plus du tiers de mes forces, j’effectue la réduction, qui s’opère d’un seul coup, sans que.le sujet ait eu le temps de se plaindre 1 . » M. Gérard dit avoir employé ce procédé treize fois en quinze ans avec succès.
Enfin A. Cooper usait pareillement du genou chez les femmes délicates, chez les sujets très-vieux, maigres, à fibres lâches. Le blessé assis sur une chaise basse, le chirurgien debout de
• Gérard, Journal hébdom., 18S4, t. II, p. 126 -, et Thèse inaug., Paris, 1835.
DES LUXATIONS SCAHJLO-HUMÉRALES.
eôté, un peu en arrière, écarte d?abord le coude du tronc pour placer son genou sous l’aisselle ; puis, appuyant le pied sur le bord de la chaise, une main appliquée, sur l’acromion, de l’autre il saisit le bras près du coude et l’abaisse de manière à opérer la bascule.
Je ne parlerai pas ici du talon, qui doit être rangé parmi les procédés de force.
J’ai déjà indiqué l’un des obstacles que rencontre la pression simple, et qui s’oppose également aux procédés de bascule, savoir, la rotation de la tête humérale en dedans du rebord glénoïdien. Il en est d’autres que la bascule ne crée pas, mais dont elle irrite et accroît la résistance ; la tension du biceps et du coraco-brachial, celle du sous-seapulaire, des sus et sous-^épineux, du deltoïde, et de plus la tension de la portion demeurée intacte de la capsule. Une règle importante pour éluder la résistance des muscles, c’est de ne pas procéder brusquement, mais avec lenteur et précaution, attendant pour agir qu’ils soient dans un repos complet, laissant croire cependant au malade qu’on explore sa jointure, et détournant au besoin son attention par des questions sur la cause et les circonstances de l’accident.
Les procédés de dégagement ont une action plus directe sur ces obstacles. Ils se réduisent à trois : la rotation en dedans, la rotation en dehors, et l’élévation du bras.
Hippocrate a décrit le procédé de rotation en dedans. On portait l’avant-bras derrière le dos, en élevant le coude d’une main et lui imprimant le mouvement de rotation nécessaire, tandis que l’autre main appuyait sur l’épaule en arrière pour empêcher l’omoplate de suivre le mouvement. Malgré la bizarrerie apparente de ce procédé, je dois dire que c’est là que m’avaient d’abord conduit mes expériences; et, sur le cada-‘ vre, la plupart des luxations sous-coraeoïdiennes se réduisent ainsi parfaitement, avec la précaution de relever le bras presqu’à angle droit sur le tronc. En effet, le bras relevé en dehors ou porté en arrière relâche le deltoïde, le biceps, les sus et soug'épineux, la capsule ; après quoi îa rotation en dedans fait cesser la tension du sous-scapalaire, et la réduction s’opère instantanément. Si, sur le yiv-aht, les autres muscles de l’aisselle faisaient quelque rd nce: on les allongerait di-
rectement en abaissant l’acromion et en pressant de bas en haut sur la tête humérale ; Léveillé dit que Desault et même J.-L. Petit y ont eu recours quelquefois avec succès.
Syme paraît être le premier qui ait usé de la rotation en dehors. « Quand la luxation date de quelques heures, dit-il, j’ai souvent obtenu la réduction sans aucun aide, en plaçant ma main sur l’acromion ; puis, l’avant-bras fléchi à angle droit, en tirant subitement le coude en arrière de manière à porter en même temps le membre dans la rotation en dehors. » Il rapporte même à cette occasion l’histoire d’un campagnard qui était venu à lui avec une luxation dans l’aisselle; il lui dit d’ôtér son habit ; l’habit ne fut pas plutôt ôté avec un peu d’aide que le blessé déclara qu’il était guéri; la réduction s’était opérée dans l’effort nécessaire pour retirer la manche *.
Plus récemment, M. Lacour a imaginé à son tour un procédé analogue, dans le but de faire cesser la tension des muscles sus et sous-épineux, et de dégager le bord supérieur du trochiter, accroché selon lui à l’apophyse coracoïde. Ceci est tout à fait inexact, et il est plus probable qu’il agit en ramenant la tête en dehors de l’apophyse, coracoïde et en la dégageant en même temps du rebord glénoïdien antérieur. Quoi qu’il en soit, voici le procédé auquel s’est arrêté M. Lacour. Si l’on suppose une luxation du côté droit, le sujet étant assis, le chirurgien placé en arrière appuie le pied gauche sur la chaise, et le genou contre la poitrine du blessé ; relève le bras horizontalement en avant et en dehors, l’avant-bras fléchi à angle droit; et exerçant sur le bras une traction modérée avec la main gauche, saisit le poignet de la droite pour imprimer au membre une forte rotation en dehors; ajoute immédiatement une légère rotation en dedans en abaissant le coude, et la luxation est réduite sans choc et sans douleur. M. Besançon a réussi dans mon service en élevant tout simplement le bras à angle droit, et forçant la rotation en dehors jusqu’à ce que la face interne de l’avant-bras regardât tout à %it en avant ; cependant d’autres ont vu des cas où une traction, préalable était nécessaire. Il est à remarquer, au reste, qu’en portant le bras en avant, on tend à l’enfoncer davantage en dedans de la
1 London and Edinb. medical Journal, april 1845, p. 250.
ÉRALES.
cavité glénoïde; et il me semblerait bien préférable de le porter à la fois en haut et en arrière, en combinant ainsi la rotation en dehors avec l’élévation *.
Le procédé d’élévation du bras semble avoir été pratiqué par Brunus, dès le 13e siècle. Il faisait élever et tirer le bras en haut par un aide, tandis qu’avec les pouces ou le poignet il repoussait lui-même la tête dans sa cavité. Depuis l’on n’en trouve plus de traces jusqu’au 18e siècle. Yers 1762, Thomson d’abord, ayant disséqué deux luxations de l’humérus, fut conduit à conclure que l’extension en haut était la plus rationnelle; et White ensuite annonça qu’il avait eu la même idée, et de plus qu’il l’avait appliquée avec succès2. Plus tard, Hey en fit son procédé de prédilection , et Ch. Bell en vanta l’efficacité, sans parvenir à l’introduire dans la pratique générale. De même en France Mothe, qui l’avait retrouvé et appliqué dès 1776, le publiait en 1812, sans attirer seulement l’attention de l’école contemporaine 5 ; et finalement il n’était guère connu qu’en Allemagne, où Rust et Kluge l’avaient transplanté, lorsqu’en 1828, mes expériences sur le cadavre me le firent inventer pour la quatrième ou cinquième fois.
White cherchait uniquement à mettre le bras dans la position qu’il avait au moment où la luxation s’était produite, et il le relevait le plus possible. Mothe voulait qu’il fût rapproché de la tête, dans une direction verticale. Cette élévation exagérée expose à ce triple inconvénient : 1° de tendre outre mesure les muscles grand pectoral, grand rond et grand dorsal; 2° d’amener le col huméral au contact de l’acromion, dont le frottement serait un nouvel obstacle; 3° enfin d’appliquer la longue portion du triceps sur la cavité glénoïde, qu’il fermerait à la tête humérale. Pour moi, mon grand objet est de placer l’humérus dans une position telle qu’il chevauche sur l’omoplate, ce qui rapproche plus ou moins les attaches de tous les muscles; et pour cela, il suffit de l’élever jusqu’à ce que son axe soit à peu près parallèle à l’axe de la cavité glénoïde. Ce dernier peut être représenté par une ligne qui tomberait perpendiculairement au centre de la cavité ; or, en prolon-
1 Mémoires de la Soc. de chirurgie, 1. 1, p. 387.
! Thomson, Med. Obs. and Jnquiries, vol. II, p. 340 ; —White, ibid., p. 373. * Mothe, Mélanges de chirurgie, 1812. t. î, *69.
géant cette ligne vers le bord spinal de l’omoplate, le plus Souvent elle tombe au milieu de la facette triangulaire qui termine l’épine de cet os et sur laquelle glisse l’aponévrose du • trapèze, rarement au-dessous, fréquemment de 4 à 8 millimètres au-dessus. Ma règle est donc d’élever le bras jusqu’à ce que son axe, prolongé en arrière, réponde à peu près à la facette indiquée, ce qui est aussi la limite de l’élévation dans l’é*tat normal ; de plus, pour que le raccourcissement soit plus complet et l’extension plus directe, il convient de porter le coude en dehors et un peu en arrière. Dans cette attitude le deltoïde, le biceps, le coraco-brachial, les sus et sous-épinëiix, le sous-scapulaire, le triceps sont relâchés ; il én est de même de la portion restée intacte de là capsule; le grand pectoral, le grand rond et le grand dorsal eux-mêmes sont moins tendus que dans l’élévation naturelle ; et enfin, aütrë avantage, le trochiter ramené ainsi contre la cavité glénoïde y trouve un point d’appui sur lequel la tête bascule pour se dégager du rebord glénoïdien.
Sans doute, dans beaucoup de cas, tant de précision ne sera pas nécessaire ; et l’on peut même citer le cas d’un boucher qui, ayant eu les deux bras luxés à la fois dans une lutte contre un porc qui cherchait à lui échapper, se fit élever les bras le plus possible, et se suspendant par les mains à une poutre transversale, obtint à l’instant une double réduction1. Plus d’une fois, principalement chez des femmes, il m’a suffi, en les asseyant sur une chaise, de relever le bras, sans traction ; puis en plaçant par précaution ma main sous l’aisselle, pour empêcher une récidive, je ramenais le coude près du corps; sans bruit, sans douleur, la luxation était réduite.
C’est là le procédé d’élévation dans sa plus grande simplicité ; et probablement alors, la tête ramenée au niveau de sa cavité y est réintroduite par le simple jeu des muscles. Il m’est arrivé aussi de réduire sans aucune traction, en joP gnant à l’élévation du bras tantôt une légère pression de bas en haut sur la tête humérale, tantôt un mouvement de rotation en dedans. Mais, en général, une extension modérée dans cette position aide beaucoup à la réduction*, et parfois même
1 Preussischê med. Zeitung; — Amer. Journ. of med. seiericeSj feb. 1837,
DES LUXATIONS SCAPULO-HUMÉRALES. 479
il faut y mettre une certaine force. Le mode d’agir doit varier alors selon le besoin, Quand les muscles sont grêles, je me contente, le blessé étant assis, d’appuyer ma main gauche sur l’épaule, et de tirer sur le bras avec la droite* Pour les 'sujets plus robustes, je les fais asseoir par terre ; l’extension est ainsi plus commode, et au besoin on peut tirer des deux mains, tandis qu’un aide appuie sur l’acromion. Dans un cas, Mothe monta sur une table, pour tirer sur le bras de plus haut ; dans un autre, le sujet étant couché, il mit le pied sur l’acromion pour la contre-extension. Moi-même, pour une luxation de 18 jours chez un individu athlétique, je fis coucher le malade ; j’embrassai le haut de l’épaule avec une serviette dont les deux chefs, ramenés en bas parallèlement au tronc, furent confiés à deux aides, et j’opérai l’extension tout seul avec un succès complet*. J’ai quelquefois tiré sur le poignet ; d’autres fois j’ai fléchi l’avant-bras, ce qui relâche d’autant le muscle biceps. Mais le point important est de procéder d’abord à l’élévation, en suivant les règles prescrites; et il ne faut pas oublier non plus, quand la tête est rentrée dans sa cavité, de la soutenir avec la main placée sous l’aisselle tandis qu’on abaisse le bras.
Tel est donc le procédé auquel je donne la préférence, et avec lequel je n’ai pas encore échoué une seule fois pour des luxations sous-coraeoïdiennes récentes ou même déjà datant de quelques jours. Pour le traitement consécutif, il suffit de maintenir le bras dans une écharpe, le coude un peu porté en avant, afin que la réduction soit maintenue et que les bords déchirés de la capsule soient dans un contact suffisant ; quant au reste, je n’ai rien à ajouter à ce que j’ai dit à l’occasion des luxations en général, p. 173.
Cependant la réduction n’a pas toujours été aussi aisément obtenue, même dans les luxations récentes, soit à raison du procédé suivi, soit à cause du spasme ou de l’irritation des muscles, soit enfin qu’il y eût des complications sur lesquelles nous reviendrons plus tard. L’ancienneté de la luxation apporte aussi des obstacles considérables, et, dans ce cas surtout, on a besoin de recourir aux méthodes de force. Tan-
1 Bulletin de thérapeutique, t. xjiV, <>. Sa.
tôt alors on s’est borné à l’extension, tantôt aux procédés de coaptation ; mais le plus souvent on a combiné les deux méthodes.
L’extension a été faite obliquement en bas, ou horizontalement, le bras relevé à angle droit avec le tronc, ou enfin obliquement en haut; et quelques-uns outrant l’élévation, ainsi qu’il a été dit, ont fait l’extension tout à fait verticale.
L’extension oblique en bas n’était dans l’origine qu’un élément des procédés de bascule, et c’est ainsi qu’elle était employée par A. Paré, J.-L. Petit et Duverney. J.-L. Petit, le premier, observa que quelquefois, après une traction suffisante, la tête se réduisait d’elle-même sans autre opération. B. Bell, érigeant ces cas exceptionnels en règle générale, recommandait, dès qu’on avait ramené la tête de l’os au niveau de sa cavité, de relâcher un peu l’extension et de laisser à l’action des muscles le soin d’achever la réduction. Besault enfin professa que l’extension suffisait dans tous les cas, sans qu’il fût nécessaire d’y joindre la coaptation, n’en exceptant guère que les cas de vieilles adhérences ou l’étroitesse présumée de l’ouverture capsulaire. Il est très-vrai qu’on a réussi quelquefois dans des luxations récentes, les muscles ramenant la tête dans sa cavité dès que les surfaces articulaires sont de niveau. Mais c’est alors un hasard sur lequel ori ne saurait compter ; et l’extension oblique en bas est condamnée par ce seul fait, qu’elle tend à distendre encore des muscles déjà trop allongés par la position du membre.
L’extension horizontale remonte à Gersdorff, et a été adoptée par Boyer pour les luxations dans l’aisselle. Assurément elle est moins sujette à objections que la précédente, et cependant il est remarquable que Boyer y ajoutait essentiellement un mouvement de bascule.
L’extension verticale, mais surtout l’extension oblique en haut dans la direction que j’ai précisée, est véritablement la seule rationnelle, et se montre aussi beaucoup plus efficace. J’ai dit comment j’étais arrivé tout seul à réduire une luxation de 18 jours ; on comprend qu’on pourrait, de la même manière, confier l’extension à trois ou quatre aides. White avait un procédé plus compliqué. Un anneau de fer étant vissé à une poutre du plafond, il y attachait l’un des crochets d’une mou-
DES LUXATIONS SCAPULO-HUMÈRALES.
fie, dont l’autre crochet était fixé à l’anse d’un lacs qui entourait le poignet ; la moufle servait ainsi à soulever le blessé par le bras jusqu’à lui faire perdre terre, le poids du corps faisant seul la contre-extension. La moufle est une complication fort inutile, et je suis arrivé au même résultat d’une manière beaucoup plus simple. Une serviette fixée autour du poignet, les deux chefs en sont ramenés par-dessus une porte jusqu’à ce que le bras se trouve suffisamment élevé ; alors je fais fléchir les genoux à mon malade, et je me suspends à son épaule en m’agenouillant moi-même.
Quelle , est cependant la valeur de l’extension oblique en haut dans les luxations rebelles? Je pense qu’elle peut suffire seule, tant que de fortes adhérences fibreuses ne se sont pas formées autour de la tête humérale ; et White dit même avoir réduit du premier coup, par le procédé qu’on vient de lire, une luxation dans l’aisselle datant de trois mois. Mais une autrefois il échoua*pour une luxation d’environ trois semaines'; et moi-même, attaquant avec Dupuytren une luxation de 36 jours, je ne pus obtenir la réduction qu’en revenant à un procédé de bascule; à la vérité les tractions n’avaient été faites que par deux aides. Je ne saurais donc, d’après un aussi petit nombre de faits, limiter l’époque où l’extension oblique en haut sera insuffisante, surtout si l’on accroît la force employée; j’incline à croire cependant qu’elle réussira difficilement passé 30 jours, sans le concours de la coaptation.
La coaptation tentée de vive force a eu bien plus de sectateurs, et compte de nombreux procédés, qui cependant se rattachent tous à ces deux procédés généraux, la eircümduction et b mouvement de bascule.
J’ai déjà dit que l’emploi du mouvement de circumduction remonte à A. Paré. Après lui, Delamotte parle d’un curé, grand rhabilleur d'os rompus ou disloqués , qui, pour une luxation en avant, saisit le bras par le poignet, et lui ayant fait faire deux ou trois tours ou mouvements en rond , assura qu’il était remis. Portai a mieux décrit le procédé du frère Laurens. « II faisait ceindre le corps du malade d’une serviette qu’il appliquait sur les fausses côtes et qu’il faisait tenir par un aide ; un autre
1 White, Cases in Surgery, 1770, p. 99 et 119.
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aide saisissait avec la main le poignet du malade ; ces deux aides faisaientl’un l’extension, l’autre la contre-extension ; alors le même rhabilleur saisissait le milieu du bras de ses deux mains dont il entrelaçait les doigts; et, comme s’il eût voulu broyer une liqueur contenue dans un vaisseau, il l’agitait en tous sens jusqu’à ce que l’os fût rentré dans sa cavité. » Enfin Colombot a ressuscité ce procédé vers 1830 sous le titre de méthode ostêotropique. Le malade assis et maintenu en place, le chirurgien tirait d’abord lentement et graduellement sur le bras fléchi au coude; et dès qu’il sentait la tête humérale tin peu mobile, il imprimait au membre un mouvement de fronde en dirigeant le coude eirculairement en dedans ou en dehors1. Il n’y a aucun doute qu’on n’ait réduit ainsi des luxations de date récente , et, dans les anciennes* qu’on n’ait aidé à la réduction en détruisant des adhérences ; mais nous avons pour Cela des procédés plus efficaces et moins grossiers à la fois.
Les procédés à bascule ne diffèrent de ceux que nous avons décrits précédemment que par l’accroissement des forces agissantes, ou l’emploi d’un point d’appui plus solide, ou enfin par ces deux conditions à la fois.
En première ligne se place le procédé du talon, qui n’a jamais Cessé d’être en usage depuis Hippocrate jusqu’à nos jours, et qui a même subi d’assez nombreuses modifications. Dans l’origine, on couchait le malade par terre ; le chirurgien, assis du côté de la luxation, portait son talon dans l’aisselle et pressait sur la tête luxée, tandis que de ses deux mains il tirait sur le poignet. Ainsi faisaient encore Certains chirurgiens du temps de J.-L. Petit, avec cette seule différence servaient de la plante du pied au lieu du talon. A. ÇmÊp avait adopté le procédé primitif, si ce n’est qu’iljg§p#fait la traction au-dessus du coude; Le patient, couché sur un SOfa oü sur unë table tout près du bord, un mouchoir fixé aüdessus des condyles, le chirurgien assis du côté malade portait son talon dans l’aisselle, et exerçait , sur le mouchoir une traction soutenue avec vigueur pendant trois ou quatre minutes s Ce qui d’ordinaire, dit-il, suffit pour la réduction.
1 Bulletin de l' Acad, de médecine , t. V, p. 684.
tions scapdlo-humerai.es.
Au lieu de se placer à côté du malade, Duverney préférait s’asseoir entre ses jambes; employant d’ailleurs, comme dans les procédés antérieurs, le talon droit pour l’aisselle droite, le talon gauche pour l’aisselle gauche. Bertrand]', en se plaçant comme Duverney, usait du talon droit pour l’aisselle gauche, et réciproquement; innovations puériles, et plutôt faites pour gêner que pour favoriser le chirurgien.
Lorsque la traction exercée par le chirurgien seul ne suffisait pas, A. Cooper fixait au-dessus du coude une serviette longue, sur laquelle il faisait tirer plusieurs aides, lui- même pressant toujours du talon dans l’aisselle.
II se peut que cette multiplication de force surmonte certains obstacles; mais il faut bien reconnaître que le talon ainsi appliqué pèche de deux façons : premièrement, en pressant sur le muscle grand pectoral qu’il refoule en haut, et qui dès lors attire l’humérus dans le même sens ; secondement, par l’oubli de la contre-pression sur l’omoplate. Hippocrate avait heureusement corrigé le procédé à cet égard. Il plaçait avant tout, dans le creux de l’aisselle, une petite pelote sur laquelle le talon appuyait sans toucher aux muscles, ce qui ajoutait même à la bascule le bénéfice d’une sorte de pression directe-, puis une courroie large et molle s’appliquait sur cette pelote, et ses deux extrémités étaient tirées par un aide assis à l’opposite, lequel en même temps appuyant le pied sur l’acromion établissait une contre-pression. Enfin , par surcroît d^^eaution, un deuxième aide tirait sur le bras sainjj|>ur retenir le corps et l’empêcher d’obéir aux tractions (wopérateur.
Mais le talon lui-même offrant toujours un point d’appui vacillant et sujet à fléchir, on chercha à s’en assurer un plus solide par divers procédés, dont la plupart remontent au temps d’Hippocrate. En général, on disposait sous l’aisselle une barre transversale ou quelque chose d’équivalent, et on laissait pendre le corps d’un côté, tandis qu’on tirait sur le bras de l’autre. Quelques-uns se servaient de la chaise thessalique, l’aisselle portant sur le dossier très-élevé de cette chaise. D’autres suspendaient le blessé sur le dernier échelon d’une échelle verticale, ou bien encore sur le haut d’une porte, suffisamment garnis de linges ; et si le poids du corps ne paraissait pas suffire,
un aide croisant les mains par-dessus l’épaule saine y ajoutait son propre poids. On s’est pareillement servi d’un levier simple soutenu par des aides; c’est ainsi, par exemple, qu’en usaient White et Bromfeild ; et B. Bell rapporte que quelques chirurgiens de son temps se servaient tout simplement d’un rouleau de pâtissier. Ces procédés gardent encore des partisans de nos jours ; et tout récemment Morgan, de Bristol, a ressuscité la chaise d’Hippocrate, avec quelques modifications dont il sera question plus loin.
Disons d’abord que dès qu’on recherche la solidité du point d’appui, la chaise, l’échelle, la porte, sont préférables au levier soulevé par des aides. Une précaution bien importante est de les recouvrir d’une assez grande épaisseur de linges pour ne pas froisser les téguments : « l’échelle et la porte, dit J. -L. Petit, font souvent des contusions profondes sur les côtes, sous l’aisselle et dans l’intérieur du bras, le long des vaisseaux ; et ces contusions ont été plus d’une fois suivies d’abcès trèsfunestes. » Il avait même vu une rupture de l’artère axillaire produite par cette manœuvre. Delamotte remarque également qu’il est essentiel de faire avancer lè corps sur la porte assez pour que le bras y soit appliquéjtout de son long, et que le bord supérieur de la porte appuie sur la tête de l’humérus. Si en effet l’humérus portait par sa diaphyse ou son col chirurgical, il risquerait de se rompre; Delamotte a vu une fracture de ce genre déterminée par l’emploi de la porte, et J.-L. Petit en cite une autre produite par l’échelle. Or, il faut bien le reconnaître, si avec ces précautions on arrive jusque sur la tête humérale chez des sujets maigres et peu musculeux, il n’en est pas de même chez les sujets robustes, où les bords musculeux de l’aisselle ne permettent pas à l’instrument de plonger assez avant.
Nous avons vu Hippocrate corriger cet inconvénient dans le procédé du talon par l’interposition d’une pelote dans l’aisselle ; il voulait également que l’échelon, par exemple, fût muni d’une pelote semblable. Guillaume de Salicet fixait cette pelote sur le levier, qu’il faisait soutenir par deux aides ; A. Paré . a figuré un levier façonné tout exprès avec une saillie en bois qui remplaçait la pelote, et que je trouve encore recommandée par Duverney.
DES LUXATIONS SCAPULO-HUMÉRALES.
D’autres, pour plus de sûreté, abandonnèrent le levier transversal, qui risquait toujours d’appuyer sur les muscles de l’aisselle. Lès le temps d’Hippocrate on usait de Yhypêron, espèce de levier vertical dont le bout était arrondi comme celui d’un pilon; ce bout, recouvert d’une compresse pour l’empêcher de glisser, était porté profondément dans l’aisselle ; le sujet y était suspendu comme sur la chaise ou l’échelle, et tiré par le bras et le corps en sens contraire. L’hypéron ne servait pas seulement de point d’appui ; mais destiné à s’enfoncer entre la tête et les côtes, il agissait aussi quelque peu à la manière d’un coin, et par une pression directe. La boule métallique du rémora de Fabrice de Hilden , le pommeau du réducteur de Mayor sont des applications de la même idée. Mais l’intervalle entre la tête et les côtes est trop étroit pour que les corps arrondis puissent y pénétrer ; et arrêtés par la saillie de la tête, ils pressaient tout au plus sur le col huméral. Une idée bien plus heureuse, qui remonte encore au temps d’Hippocrate, fut d’appliquer tout le long du bras une forte attelle de 4 à 5 doigts de largeur, de 1 à 2 doigts d’épaisseur, mais dont l’extrémité axillaire, amincie et rétrécie à la fois, se terminait par un rebord arrondi surmontant une légère concavité destinée à recevoir la tête humérale *.
L’attelle, bien garnie de linge, était portée profondément dans * faisselle, de manière à dépasser autant que possible la tête de l’humérus ;. fixée au membre par trois liens, au poignet, à l’avant-bras et au bras ; et l’on tentait alors la bascule à l’aide d’une barre transversale, ou de la porte, ou de la chaise thessalique. Le bras, doublé par l’attelle, était à l’abri de toute fracture, et le bout de l’attelle, enfoncé au côté interne de la
1 Au lieu d’une légère concavité, Foës traduit : superciliosam eminentiam ; M. Littré : une saillie faisant une petite avance. Vidus.Vidius avait mieux traduit : capitulum rotundum ac leniter cavum, en se servant des propres paroles de Celse. On peut voir dans le Glossaire d’Érotien combien le vieux mot d’Hippocrate, ânSviv, embarrassait déjà les Grecs d’Alexandrie. Foës et M. Littré onUprétéré le sens donné par Bacchius. L’autre sens avait cependant pour lui l’autorité de Dioclès, quasi contemporain d’Hippocrate, et de plus, comme chirurgien, versé dans le langage chirurgical. J’ajouterai que quand on retrouve l’ambi figuré au 16e siècle par A. Paré, il présente la concavité voulue; et quand j’ai eu moi-même à l’appliquer, il m’a paru nécessaire de lui donner aussi cette légère concavité.
tête humérale, ne risquait pas de blesser les nerfs et les vaisseaux situés en avant. Aussi Hippocrate met ce procédé audessus de tous les autres -, il réduit les luxations récentes, dit-il, plus rapidement qu’on ne saurait l’imaginer, et c’est le seul moyen de réduire les luxations anciennes.
Malgré ce magnifique éloge, le procédé n’échappe pas à toute objection. Si la barre transversale est mince, elle ira froisser et distendre les muscles de l’aisselle ; si elle est épaisse, elle presse douloureusement contre les côtes. Ce double inconvénient serait corrigé, si à 4 ou 5 centimètres du bout supérieur de l’attelle, on plaçait une saillie transversale regardant du côté du tronc, et sur laquelle s’arrêterait le bord tranchant de la porte ou de l’échelle. On y a mieux obvié encore en compliquant l’instrument, et l’articulant par charnière, à une certaine distance de son extrémité supérieure, avec une tige verticale montée elle-même sur un pied fixe et solide. Le point d’appui est pris invariablement sur cette tige, qui ne touche ni à l’aisselle ni à la poitrine, et cette fois le mouvement de bascule est pur et dégagé de toute apparence d’extension, à moins qu’on ne veuille en retrouver quelque vestige dans la résistance qu’oppose le poids du corps, soulevé d’abord en même temps que la tête de l’humérus. Tel est le mécanisme de la balance de Gersdorff, fort répandue en Allemagne au commencement du 16e siècle, de Vambi d’A. Paré, etc.
On a reproché à cet instrument de ne pas permettre l’extension préalable. Ceci demande une explication. Nous avons vu, dans tous les procédés à bascule, l’extension opérée sur le bras rapproché du tronc ; or, tout ce que nous savons des conditions anatomiques de la luxation sous-coracoïdienne tend à démontrer qu’une semblable extension est absurde. Elle tiraille les muscles, déjà trop allongés par la position du membre, et augmente ainsi leur résistance ; elle n’a rien à faire aux os, puisque son seul bénéfice serait d’écarter la tête humérale de l’apophyse coracoïde, et que l’apophyse coracoïde ne fait point obstacle à la réduction. J’estime donc que les tractions dans cette direction n’ont d’autre effet utile que de rapprocher le coude du tronc, ce qui est opéré à bien moins de frais par une impulsion horizontale sur le coude ou sur l’attelle qui double le membre ; et l’ambi s’y prête à merveille. Peut-être
DES LUXATIONS SCAPULO-HUMÉRALES.
seulement vaudrait-il mieux tenir le coude fléchi afin de relâcher le biceps, ainsi que l’a fait A. Cooper pour le procédé du talon.
Mais un reproche qui s’adresse à l’emploi de tous ces agents mécaniques, c’est qu’en pressant aussi énergiquement sur la tête humérale, on a omis la contre-pression sur l’omoplate. Hippocrate, qui semblait y avoir songé pour le procédé du talon, l’a oubliée pour tous les autres, et cette indication si essentielle a été presque constamment négligée. Je ne vois même que Morgan qui y ait fait sérieusement attention, et c’est ce qui m’engage à reproduire son procédé, d’ailleurs assez ingénieusement combiné.
Morgan se sert d’une chaise solide, à dos suffisamment élevé, garni et rembourré d’ailleurs pour ménager les parties. Le patient y est assis de côté, le bras pendant derrière le dos de la chaise. On étreint le bras au-dessus du coude, à l’aide d’une serviette longue cousue par les deux bouts en manière d’essuie-main, et disposée en nœud coulant ; l’autre bout de la serviette offre une anse dans laquelle le chirurgien place le pied comme dans un étrier, pour faire l’extension. Un aide presse sur l’acromion; un autre, au besoin, maintient le malade immobile sur sa chaise. La réduction, selon l’auteur, s’opère avec peu ou point de douleur ; et depuis plusieurs années, l’efficacité de ce procédé ne s’est pas une seule fois démentie1.
Restent enfin les procédés dans lesquels on soumet le bras à une extension préalable, avant de passer aux manœuvres de coaptation. L’extension se fait ou obliquement en bas, ou horizontalement, ou obliquement en haut, avec des aides ou avec des machines. La coaptation se fait par circumduction, ou par pression, ou par bascule.
Je n’ai rien à dire de la circumdoetion, employée quelquefois par Desault là où l’extension et la bascule avaient échoué ; sinon qu’après avoir déchiré par ce moyen, comme il le croyait, la capsule ou les adhérences, il était obligé de revenir à des extensions nouvelles.
Pour la pression, on ne s’est guère servi que de la serviette
1 Union médicale , 1849, p. 7-9.
ou des mains ; j’indiquerai cependant d’autres moyens auxquels j’ai eu recours quelquefois.
Le procédé de la serviette a été imaginé par Guillaume de Salicet, précisément pour les luxations dans l’aisselle. Le bras relevé était saisi au-dessus du coude par un aide qui faisait ainsi upe extension à peu près horizontale; un autre aide retenait le corps et la tête du blessé 5 le chirurgien, ayant disposé d’abord une pelote dans l’aisselle, appliquait sur cette pelote le plein d’une serviette dont les deux chefs étaient tenus séparément par les deux mains ; quand l’extension lui paraissait suffisante, ilia faisait relâcher, et au même moment attirait la tête humérale en haut à l’aide de la serviette.
A. Paré faisait l’extension oblique en bas avec la moufle; et passant sous le bras près de l’aisselle, sans l’intermédiaire de la pelote, une serviette dont les deux bouts revenaient se nouer sur son propre cou, en se redressant il attirait la tête en haut, en même temps qu’il essayait de rapprocher le bras de la poitrine ; mais l’action de la moufle, empêchant ce mouvement de bascule, réduisait l’effort du chirurgien, comme dans le procédé de Guillaume de Salicet, à une pression directe.
JT.-L. Petit nouait de même la serviette autour de son cou ; il faisait faire l’extension horizontale par des aides, et dès qu’il la jugeait suffisante, il usait de la serviette et des mains à la fois pour ramener la tête à sa place. D’autres, pour faciliter cette manœuvre, faisaient passer l’avant-bras du blessé entre leurs jambes, revenant ainsi à l’extension oblique en bas ; et Duverney vante ce procédé chez les sujets dont le bras est extrêmement gros et pesant.
On a encore imité ces procédés en se passant de la serviette et se servant uniquement des doigts. Pour mon compte, dans quelques luxations anciennes, après une extension oblique en haut, j’ai poussé sur la tête "humérale avec les doigts, avec le talon de la main ; ou bien encore, pendant une extension horizontale, j’ai essayé de glisser mon épaule sous le bras et de le repousser en haut, tandis que des aides pressaient sur l’acromion en sens contraire. Enfin, pour donner à cette double pression une plus grande énergie, je doublais le bras en dedans avec l’attelle hippocratique, et embrassant cette attelle
DES LUXATIONS SCAPULO-HÜMÉRALES.
avec une serviette roulée autour de mon cou, j’attirais le bras en dehors et repoussais du même coup l’acromion avec le genou, pendant qu’un aide, placé de l’autre côté, tirait des deux mains sur une serviette qui embrassait l’acromion, et pressait du pied contre l’attelle qui recouvrait la face interne du bras. La nécessité peut inspirer d’autres ressources ; cependant il m’a paru que la pression, de quelque façon qu’elle soit appliquée, a presque toujours besoin d’être aidée par la bascule.
L’extension suivie de la bascule, telle était la méthode généralement employée au commencement de ce siècle ; mais on ne saurait dire que les procédés fussent bien choisis. Desault pratiquait l’extension oblique en bas, la pire de toutes les extensions ; après quoi il opérait la bascule sur ses doigts portés dans l’aisselle, c’est-à-dire avec le plus faible et le plus infidèle de tous les points d’appui. Boyer faisait tirer horizontalement en dehors, direction sans doute préférable, mais qui laisse encore à désirer; et il se servait pareillement des doigts pour la bascule. D’autres usaient de la serviette ; A. Cooper, le mieux inspiré de tous, à l’extension horizontale ajoutait la bascule sur le .genou .
Pour appréc o ; ces procédés au point de vue de la luxation sous-coracoïdieune , il faut se souvenir que, pour vaincre la résistance des muscles et de la capsule, la seule extension complètement rationnelle est l’extension oblique en haut. C’est donc par là qu’il faut commencer toutes les fois qu’on n’a pas lieu de craindre d’autres obstacles, et même encore lorsque les adhérences ne sont pas trop anciennes, puisque White a réussi dans une luxation de trois mois. Sans doute alors les tractions seules seront souvent insuffisantes -, mais elles a’ , sront beaucoup la réduction, que l’on achèvera avec 1 pression ou la bascule. Lorsque la luxation est fort anci n ne et qu’on a lieu de craindre de fortes adhérences, les jœ a scies et la capsule jouent alors un rôle trèssecondaire ÿ. ■‘•extension a pour but principal d’allonger et de rompre les Idhéronces, et, dans quelque sens qu’on la dirige, elle arrive plus ou moins à ce résultat. L’extension en bas reste cependant toujours la moins rationnelle, à cause de la tension des muscles; et l’extension en haut se prêtant moins
commodément au mouvement de bascule, on peut lui substituer sans beaucoup de détriment l’extension horizontale.
Je n’ai pas besoin de revenir ici sur les moyens de traction et de préhension, le lieu où il faut les appliquer, les machines inventées à cet effet : tout cela a été suffisamment exposé au chapitre des luxations en général. Pour mon compte, je fixe mes lacs extenseurs au-dessus du coude, et je tire de préfet rence avec la moufle et le dynamomètre, mais sans exclure les moyens équivalents. Les deux seuls points qui demandent une attention spéciale sont la contre-extension et le point d’appui pour la bascule.
Lorsque White réduisit sa luxation de trois mois, il souleva seulement le blessé de terre ; la contre-extensiométait opérée par le poids du corps. En fixant le bras relevé à un lacs replié par-dessus la porte, ainsi que j’ai fait, c’est le poids du corps qui fait l’extension, que l’on peut accroître en suspendant à l’épaule malade un, deux, trois aides, selon le besoin. Mais pour exercer une traction forte et précise avec la moufle et le dynamomètre, le sujet doit être couché; la contre-extension veut être faite à l’aide d’un lacs passé en travers sur l’acromion, et dont les deux chefs, ramenés vers le bas du corps, sont attachés à un point fixe. Et comme l’omoplate pourrait basculer, en sorte que le lacs n’appùierait en réalité que sur la clavicule, il est essentiel d’en rapprocher les deux bouts tout près de l’aisselle, à l’aide d’une serviette ou d’un mouchoir bien serré, dont la pression sur le bord axillaire de l’omoplate contribuera encore à retenir cet os. Il ne faut pas s’attendre d’ailleurs à une contre- extension exacte et sans reproche ; mais jusqu’ici l’art n’a pas su faire mieux.
Les difficultés ne sont pas moindres pour l’extension horizontale. Gersdorff, qui la tenta le premier avec son fou, pour la contre-extension appuyait l’extrémité de sa machine contre les côtes, juste au-dessous de Faisselle. Rien n’empêchait ainsi le haut du corps d’obéir à la force extensive. A. Paré essaya de parer à cet inconvénient en embrassant l’aisselle dans un lacs dont les chefs revenaient se croiser sur l’épaule malade, pour se diriger ensuite horizontalement du côté de l’épaule saine ; mais pour peu que la traction soit forte, le malade% le cou serré outre mesure dans cette sorte de bou-
DES LUXATIONS SCÀPULG-HÜMÉRALES.
tonnière. J’ai essayé de faire reeroiser les deux chefs au-dessous de l’aisselle saine , et n’en ai pas retiré l’avantage que j’espérais. Duverney„ tout simplement, embrassait la poitrine avec une nappe ou une ceinture. J.-L. Petit, au contraire, prévenu de la nécessité de fixer l’omoplate, se servait d’une forte bande de coutil doublée en chamois, large de trois pouces, fendue au milieu dans une longueur de neuf pouces-, et faisait passer le bras à travers cette boutonnière, de telle sorte que le bord inférieur appuyât contre la côte de l’omoplate, et le bord supérieur contre la clavicule et l’acromion. Freke, poursuivant la même idée, en même temps qu’il prenait avec sa machine un point d’appui poutre les côtes, pressait sur l’épaule blessqe à l’aide d’une courroie dont les deux chefs allaient se rattacher à un anneau vissé au plancher de l’autre côté du malade. Desault garnissait l’aisselle d’une pelote de linge, pour éviter de presser sur les muscles axillaires, et croisait les deux chefs du lacs contre-extenseur sur l’épaule saine ; Boyer, pour plus de sûreté, les y tordait à plusieurs reprises; mais surtout il y ajoutait une serviette pliée en long dont le plein portait sur l’angle saillant de l’acromîon, et dont les chefs ramenés en bas de l’autre côté du thorax étaient confiés à un aide, tandis qu’un autre aide avait la charge spéciale de fixer la serviette sur l’acromion. Sans doute l’idée est rationnelle, mais le difficile est de la réaliser ;,et, quoiqu’on fasse, la serviette est toujours exposée à glisser, et n’agit que d’une manière très-insuffisante.
On voit combien nos ressources sont ici bornées, et les mêmes difficultés qui tourmentaient nos devanciers existent encore. A. Cooper, après avoir vu appliquer en Angleterre une serviette autour du corps, à la façon de Duverney, essaya d’en ramener les bouts sur l’épaule saine à l’aide d’un mouchoir, système semblable à celui de Desault; et, en ayant encore reconnu l’insuffisance, finit par adopter une sangle percée d’une ouverture où il engageait l’épaule, comme avait fait J.-L. Petit. Cette idée m’a souri; et à la ceinture en cuir passant sous l’aisselle dont je me sers habituellement , j’avais ajouté une courroie qui, fortement serrée sur l’épaule malade, représentait assezbien les sangles trouées de J.-L. Petit et d’A. Cooper; mais je n’ai pas tardé à m’apercevoir que,
pour bien fixer l’omoplate, il faudrait que le bord supérieur de l’ouverture pressât sur le bord externe de l’acromion, selon l’idée de Boyer; et alors les muscles de l’aisselle, le grand pectoral surtout, seraient tellement étranglés qu’on aurait à craindre leur déchirure. Peut-être y aurait-il quelque avantage à embrasser l’omoplate en arrière dans l’anse d’un lacs dont les deux chefs, passant par-dessus et par-dessous l’épaule, viendraient se réunir en avant de la poitrine; mais je n’ai pas encore mis cette idée à exécution. Quand il ne s’agit que de déployer une force légère, je me borne à une alèze passée sous l’aisselle malade et tordue sur l’épaule saine, à l’imitation de Boyer, avec ou sans l’addition de la pelote axillaire-, lorsque j’ai besoin d’une traction énergique^ j’embrasse le haut du corps avec ma ceinture de cuir, en l’assurant à l’aide d’une courroie passée par-dessus l’épaule saine ; seulement je fais presser sur l’acromion par un ou plusieurs aides, soit pour fixer l’omoplate durant lès tractions, soit pour opérer la contre-pression pendant la bascule.
Je ne veux- pas omettre de signaler un moyen ingénieux qui m’a été indiqué par mon exodlent.ami M. Bigal pour suppléer à ces aides, et qui a quelque rapport avec la courroie de Freke : c’est une serviette dont le plein embrasse l’épaule malade, et dont les chefs se nouent à l’un des barreaux de la chaise où s’assoit le lÿessé. M. Maisonneuve paraît y avoir eu recours avec succès pour une luxation axillaire datant de trois mois, mais dont la réduction exigea peu de force *. Le résultat est moins satisfaisant quand la traction doit être trèsénergique. Ainsi, à la première luxation invétérée où je mis en œuvre ce nouveau moyen, je vis le corps du blessé se courber en arc pour échapper à la pression, devenue dès lors illusoire, et j’y ai -renoncé, non sans quelque regret.
Enfin, lorsque après l’extension on veut procéder à la bascule, je ne saurais trop insister sur la nécessité d’un point d’appui solide et invariable. Les mains, l’avant-bras, le talon même ne suffisent pas contre dés adhérences un peu anciennes ; la serviette agit trop rudement par ses bords sur la peau et même sur les tissus plus profonds, et j’ai mentionné plus
1 Gazette des Hôpitaux, 1850, p. 326 et 331.
haut, p. 144 et 150, deux accidents produits sous mes yeux par l’emploi de la serviette. Le genou m’a presque toujours réussi, et c’est le moyen auquel je donne la préférence. Mais dans quelques cas rebelles où je sentais mon genou fléchir sous la pression, j’ai eu recours aux barres transversales, telles que l’occasion me les offrait, une chaise, une porte, un levier solidement assujetti par ses deux extrémités. J’ai soin de les recouvrir d’une épaisseur suffisante de linge ou de tissus de laine pour amortir la 'pression, sans que cependant le diamètre de la barre employée dépasse trois travers de doigt ; et, pour me prémunir contre toute fracture, j’applique à la partie interne du bras l’attelle hippocratique, creusée à sa partie supérieure d’une cavité légère pour recevoir la tête de l’humérus.
Il resterait à dire jusqu’à quelle époque on a réduit de ces luxations, à quel prix, et avec quel bénéfice pour le malade. Les faits sont bien peu nombreux pour répondre à ces questions. J’en ai réduit une de 5 mois et 4 jours, moyennant une traction de 160 kilogrammes suivie de la bascule sur le genou. La tête demeura d’abord séparée de l’acromion par un large intervalle, que le bandage compressif diminua rapidement ; puis- elle montra une tendance à se porter en avant qu’il fallut également combattre par une pression spéciale. Enfin le 16e jour elle était bien en place, et j’avais commencé à exercer le membre 5 mais le blessé voulut sortir huit jours après, et j’ai su qu’il avait succombé depuis à une fièvre typhoïde.
J’ai déjà parlé d’une luxation en bas, datant de six mois, réduite par M. Roux : il réussit .avec le procédé de Boyer et après vingt minutes d’une extension soutenue ; malheureusement on ne donne pas d’autres détails V
Flajani en a réduit une de sept mois sur un soldat, avec un seul aide pour l’extension, un autre pour la contre-extension, lui-même dirigeant la tête de ses deux mains. Le malade quitta l’hôpital le 14e jour, et Elajani dit l’avoir revu caporal et se servant aussi librement d’un bras que de l’autre.
Enfin Smith, du Connecticut, en a réduit deux sur la même femme, l’une à 7 mois et demi, l’autre plus tard encore, sans beaucoup de peine ; il ne dit rien des résultats définitifs 2. La
1 Gazette des hôpitaux , 1834, p. 330.
* Journal des Progrès , t. VIII, p. 259.
facilité de ces dernières réductions laisse douter si Flajani et Smith n’ont pas eu affaire à des luxations incomplètes ; encore nous verrons que les luxations incomplètes de cette date offrent parfois de tout autres difficultés.
Les luxations sous-coracoïdiennes sont plus sujettes aux récidives que les autres, et presque toujours elles se reproduisent par un mouvement d’élévation du bras (voir ci-devant p. 177). Hey, consulté pour un malade qui avait eu déjà deux récidives, prescrivit un bandage qui rattachait le bras au tronc et l’empêchait de s’écarter au delà de la limite voulue. Ce bandage fut porté plusieurs années ; mais il n’est pas dit si à la fin le sujet s’enhardit à le quitter. Steinmetz a imaginé un appareil à ressorts supportant un cylindre avec une pelote semi-lunaire ; l’appareil est placé sous l’aisselle de telle sorte que la pelote presse contre le col de'l’humérus et en suit tous les mouvements*. Un simple ruban attachant le coude au côté de l’habit arriverait plus simplement au même résultat.
g II. — luxation sous-coracoïdîenne incomplète.
On a vu que J.-L. Petit paraissait disposé à admettre des luxations incomplètes de l’humérus., et il présumait que telles étaient celles que les bailleurs de son temps se vantaient de réduire d’un tour de main. Duverney en parle également, mais sans miçux préciser leur caractère. Chopart, qui croyait en avoir rencontré une, doutait pourtant s’il n’avait pas eu affaire à une simple distorsion du tendon du biceps. A. Cooper est donc le premier qui ait donné une description spéciale des luxations incomplèdes; et, selon lui, latêtefhumérale serait alors jetée en avant contre l’apophyse coracoïde et à son côté externe. Mais, outre qu’il n’y a pas assez d’espace entre cette apophyse et la cavité glénoïde pour que la tête puisse y rester sans des désordres pathologiques, sur trois observations relatées à l’appui, deux nous montrent clairement la tête luxée sous l’apophyse .coracoïde; et là seule qui soit d’accord avec la description générale n’est autre chose, comme je le ferai voir, qu’une subluxation pathologique.
Tel était l’état des choses, lorsque j’essayai en 1835 de faire
1 Bulletin de Fémssac, t. XVI, p. 95.
DES LUXATIONS SCAPULO ■‘HUMÉRALES.
enfin l’histoire réelle de la luxation incomplète. Je montrai que la tête humérale est alors placée sous l’apophyse coracoïde, mais reposant sur le rebord glénoïdien antérieur par sa surface articulaire, dont une partie regarde encore la cavité glénoïde. Les faits se sont multipliés depuis ; comme cependant .certains esprits ne paraissent pas s’en faire une juste idée, je pense qu’il est à propos d’en établir les caractères anatomiques avant d’aborder les autres points de son histoire.
South en a publié un cas vérifié par l’autopsie au bout de quelques jours. Gommé elle avait çlé réduite, après avoir mis à nu la capsule, on aperçut d’abord à sa partie antérieure une fente de la longueur d’un pouce, à travers laquelle se voyait le cartilage de la tête humérale. On reproduisit la luxation, et î’on constata que la tête était portée en avant sous le bord antérieur de la cavité glénoïde, sans sortir complètement de sa capsule. Il y avait une fracture double de l’apophyse coracoïde à un demi-pouce de sa pointe ; la courte portion du biceps avait entraîné l’un des fragments en bas, en se séparant par déchirure dans l’étendue d’un pouce du muscle coracobrachial • ët enfin d’autres fractures occupaient l’acrômion et la clavicule correspondante *.
South, en publiant ce fait curieux, déclarait que la luxation incomplète de l’humérus n’était possible qu’avec la fracture de l’apophyse coracoïde. J’en ai vu cependant un exemple sans cette fracture, mais à la vérité avec un léger écofnement du rebord glénoïdien (Voir pL XIX, jîg. 3). Le sujet était mort le 4e jour; la luxation avait été réduite ; mais en la reproduisant sur le cadavre, nous nous assurâmes qu’elle était incomplète. La capsule offrait en avant, à son insertion glénoïdienne, une déchirure de 45 millimètres, et le rebord glénoïdien antérieur était fracturé et détaché de la cavité sur une hauteur de 25 millimètres. Le soüs-scapulaire était rompu près de son tendon huméral, et le trochiter arraché de telle sorte que les insertions osseuses des museles sus et sous-épineux et petit rond étaient détachées de l’Bumérus, laissant sur cet os une perte de substance capable de loger toute la pulpe du pouce. Le long tendon du biceps était intact 2.
1 South, Medico-chirurgicai Transactious , vol. XXIÏ, p. 100.
* Revue médico-chirurgical, t, IX, p. in.
Mais déjà depuis longtemps Pinel avait décrit une luxation incomplète encore assez récente et exempte de ces complications. « La tête de l’humérus, dit-il, n’a abandonné qu’en partie la cavité glénoïde, ou plutôt elle s’est portée sur la partie inférieure du rebord interne, et elle est restée fortement appliquée vers le bord externe du bec coracoïde. La capsule articulaire n’a été légèrement déchirée que dans un endroit. » Il y Avait d’ailleurs en même temps une fracture de l’aeromion et une luxation acromiale de la clavicule. • - '
Enfin, dans quelques castde luxations incomplètes datant de plusieurs années, le rebord glénoïdien, creusant son empreinte en un large sillon sur la portion articulaire de la tête humérale, a marqué le point précis où la tête s’est arrêtée dans son déplacement, et où l’action consécutive des muscles n’a fait que l’ancrer davantage. Aqdré Bonn a disséqué l’épaule d’un vieillard septuagénaire, portant sa luxation depuis quatre années ; la tête luxée était partagée en deux portions, dont l’interne plus volumineuse était rêçue-dans une cavité de formation nouvelle, et l’externe en rapport avec la cavité glénoïde. La figure de cette tête, dessinée de grandeur naturelle, permet de constater que la gouttière, large de plus d’un centimètre, se trouvait à 12 millimètres en dedans de la réunion naturelle du col de l’omoplate. M. Sédillot a décrit et figuré deux luxations du même genre ; dans la première, la tête humérale représentait une espèce de poulie, articulée par deux surfaces convexes et un sillon médian profond ; et la figure montre d’ailleurs que ce sillon était bien creusé sur la tête articulaire et à une légère distance- de son col. Dans la seconde, le sillon occupait le milieu de la tête et la partageait en deux parties presque égales, la plus large même se trouvant en dehors du rebord glénoïdien et répondant à la cavité glénoïde.
M. Sédillot , tout en admettant que ce sont là des déplacements incomplets, a essayé cependant de soutenir qu’ils ne l’étaient pas dans l’origine, et que le sillon creusé sur la tête peut être aussi bien le résultat d’une luxation complète. C’est introduire à plaisir une confusion là. où il n’y en a pas l’ombre ; quand le rebord glénoïdien creuse son sillon entre la tête et le trochiter, comme on le voit pl. XXI, fig. 2, c’est le signe irréfragable d’une luxation complète ; mais quand le sil-
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Ion partage en deux la tête elle-même, prétendre qu’il a pu être produit à cette place par un déplacement complet, j’avoue que cela passe mon intelligence.
Il y a seulement une question à poser au sujet de ces sillons, savoir : si quelquefois ils ne seraient pas produits, à l’instant même de la luxation, par l’écrasement de la tête humérale sur le rebord glénoïdien. On peut voir, pl. XX, fig. 1, la tête entamée par une gouttière qui semble bien d’origine traumatique, la luxation ne datant que de sept mois. Le siège de cette gouttière atteste d’ailleurs une luxation incomplète ; en effet, elle occupe sur la calotte articulaire une largeur de 12 millimètres, et la sépare en deux portions, dont l’interne, qu’on voit sur la figure, est large de 4 centimètres, et l’externe plus étroite offre encore 2 centimètres entre le rebord de la gouttière et le col huméral.
Les causes de cette luxation semblent différer de celles de la luxation sous-coracoïdienne complète. Dès 1828, j’avais montré qu’on peut la produire sur le cadavre, après avoir enlevé le deltoïde, en tirant la tête de l’os en bas et en avant, sans même rompre la capsule ; et bien que dans les autopsies la capsule ait été trouvée rompue dans les cas récents, la déchirure est trop limitée pour avçâr été produite par l’élévation forcée du bras. Le blessé |e South était tombé de 30 pieds sur la tête et l’épaule; mais une piale pénétrante du coude avec fracture de l’olécrane attestait que le coude avait aussi porté en arrière. Pinel, à rjaison'delt^racture concomitante de l’acromion et du fragment pprt^fn bas, concluait que le coup avait été visiblement porté de haut en bas sur l’épaule. Le sujet de ma planche XIX était tocfté sur la main étendue, soutenant le tronc à la façon d’un arc-boutant ; celui de ma planche XX avait été surpris par un éboulement qui l’avait renversé en avant, les deux bras étendus, et le droit, qui fut luxé, porté un peu dans Labducüon, Sur le vivant, Chopart, A. Cdoper et Dupuytren en ont vu chacun un cas produit par une chute sur l’épaule. Du'gès en a observé une chez un jeune homme qui, étant accroupi avait fait un effort pour soulever un vase très-pesant, à l’aide du bras étendu de côté et dans toute sa longueur L Enfin j’en ai vu une qui s’était produite dans un
1 Journ. hebdomadaire , 1831, t. IV, p. 195.
T. II
accès de convulsions chez une femme, le mari cherchant à la contenir, et ainsi très-probablement sans élévation du bras. Peut-être les luxations convulsives rentreraient-elles pour la plupart dans cette catégorie ; par exemple, cette femme à qui Smith réduisit deux luxations axillaires au bout de sept mois et plus avec tant de facilité, s’était luxé les deux bras à la fois dans un accès d’éclampsie, et j’incline fortement à croire que les deux luxations étaient incomplètes. .
Les symptômes ont été fort peu étudiés jusqu’ici, la luxation ayant été généralement méconnue ou confondue avec d’autres variétés. 11 semble cependant que le déplacement offre trois principaux degrés, qui exposent à des méprises fort diverses. Ainsi dans quelques cas la tête est si peu éloignée de sa cavité que la luxation est réduite, pour ainsi dire, avant d’être reconnue ; South n’avait pas encore fixé son diagnostic quand, portant le pouce dans i’aisselîe et imprimant une légère rotation au bras, il sentit la tête glisser dans sa cavité; et ce ne fut qu'en reproduisant la luxation par hasard qu’il eut le loisir de l’examiner. Dupuytren avait été frappé de même de l’absence de la dépression sous-acromiale, excepté en arrière ; soupçonnant une luxation incomplète, il glissâtes doigts d’arrière en avant sous l’aisselle tandis qu’un aide tirait le bras en bas et en dedans; la réduction se fit aussitôt, et si vite que le chirurgien doutant encore crut devoir reproduire la luxation, qu’il réduisit derechef avec une grande facilité. Ceci nous permet de comprendre l’observation de Chopart; appelé le lendemain de l’accident, comme il y avait déjà un gonflement très-sensible, « je ne remarquai, dit-il, aucune tumeur dans l’aisselle ni aplatissement sous l’acromion; le malade ne pouyait lever le bras et souffrait beaucoup. Je fis faire au bras un petit mouvement de rotation en rélevant un peu. Dans le moment où je le portais en devant contre la poitrine, j’entendis, ainsi que les personnes présentes, un craquement, et aussitôt le malade se trouva soulagé et remua le bras avec facilité. »
Dans ces cas toutefois, il y a un phénomène qui a frappé aussi bien South que Dupuytren : c’est ki saillie formée en avant par la tête humérale, à peu de distance de la jointure ; Dugès l’à notée pareillement; et c’était aussi le signe le plus
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apparent chez ma malade. A cette saillie correspond une dépression sous l’acromion, mais en arrière seulement, et qui se révèle surtout à la pression. Le bras est pendant le long du tronc et facile à en rapprocher, ou bien il reste dans une abduction légère; Dugès l’a vu porté en arrière ; il ne paraît d’ailleurs sensiblement tourné ni en dehors, ni en dedans. Ni Chopart ni Dugès n’avaient trouvé la tête dans l’aisselle ; je la cherchai aussi vainement chez ma malade tant que le bras était rapproché du tronc, et ce n’était qu’en l’écartant à angle de 45° qu’on y faisait apparaître la saillie de la tête humérale.
La seconde observation de M. Sédillot nous offre un exemple d’un déplacement aussi léger, persistant dans une luxation des plus invétérées. L’épaule n’offrait pas les signes ordinaires des luxations ; la saillie deltoïdienne n’avait pas tout à fait disparu, et la tête, bien qu’hypertrophiée, dépassait à peine en dedans l’apophyse coracoïde.
D’autres fois, la tête portée un peu plus loin présente presque tous les symptômes de la luxation sous-coracoïdienne complète. Ainsi chez le sujet de ma pl. XIX, on trouva la dépression sous l’acromion, la saillie de la tête en avant et dans l’aisselle, le coude un peu écarté en dehors et en arrière et ne pouvant être ramené au contact du tronc; et ce ne fut qu’à l’autopsie que la luxation fut reconnue incomplète. A la vérité, la fracture du rebord glénoïdien a pu modifier lès symptômes ; toutefois, d’après l’étude de la pièce, la majeure partie de la tête restait en dehors de l’apophyse coracoïde ; le bras était dans la rotation en dedans, et probablement la tête devait être aspez enfoncée sous les téguments de l’aisselle.
Enfin, dans d’au très cas, la tête enfoncée davantage ne fait plus saillie ni dans l’aisselle, ni sous l’apophyse coracoïde; le bec côracj&ien répond à la gouttière bicipitale, le bras est dans la rotation en dedans; et l’on a ainsi les caractères de la luxation/ inlràrcoracoïdienne, si ce n’est que la majeure partie de la tête humérale reste toujours en dehors de l’apophyse coracojgp. T'..' j§ n’ai vu cela que sur ma luxation de sept mois, où la tête humérale était entamée par une gouttière profonde ; et dans d’autres cas beaucoup plus anciens, la tête fortement 'Hypertrophiée est arrivée à dépasser en dedans le milieu de la elapcule, comme dans la première observation de
M. Sédillot; ou même à se rapprocher de cet os, comme dans le cas d’A. Bonn, et à simuler ainsi la luxation sousclaviculaire.
Cette luxation non réduite ne gêne pas moins les mouvements du bras que la précédente. Le malade que j’ai vu à sept mois ne pouvait placer la main sur l’épaule saine; le coude se portait en avant et en arrière seulement à 25 centimètres du tronc, en dehors à 30 centimètres -, encore l’omoplate entrait pour plus de moitié dans ces divers mouvements. Le sujet d’A. Bonn, dont la luxation datait de quatre ans, ne pouvait porter la main au front ni derrière le dos, et mouvait seulement le coude en avant et en arrière assez pour faire jouer l’archet sur son violon, qui lui servait à gagner sa vie.
Le diagnostic demande une sérieuse attention. Dans les déplacements très-légers, on peut croire à une simple contusion avec gonflement de la jointure; ou encore à une de ces fractures intrà-capsulaires de la tête humérale, analogues à celle qu’on voit représentée fig. 3 et. A, pl. Y. Mais la saillie souscoraeoïdienne et la dépression en arrière de l’acromion empêcheront la méprise, et la réduction lèvera tous les doutes. Cependant, même après la réduction, Chopart craignait encore d’avoir eu affaire à une distorsion du long tendon du biceps. J’aurai à revenir sur les déplacements de ce tendon à l’occa-, sion des luxations pathologiques; mais jusqu’à présent on ne l’a jamais vu ni tordu ni déplacé par une cause traumatique, hormis dans les cas où l’humérus avait souffert en même temps une fracture ou une luxation.
Quand le déplacement est plus prononcé et qu’on a reconnu la tête sous l’apophyse coracoïde, est-il toujours facile de décider si la luxation est complète ou incomplète? La moindre saillie de la tête dans l’aisselle est sans doute quelque chose ; mais ce sont surtout les rapports de la tête et de l’apophyse coracoïde qu’il faut interroger. A. Cooper rapporte l’histoire d’un homme de 36 ans, tombé sur l’épaule 5 au bout de deux mois on trouva une dépression sous l’acromion, et la tête humérale placée contre et sous l’apophyse coracoïde, qu’on sentait au-dessus et au côté interne. Yoilà un signe pathognomonique, et A. Cooper a eu ainsi sous la main, sans s’en douter, un exemple d’une véritable luxation incomplète. 3
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Mais à un degré plus avancé, et la luxation déjà ancienne, c’est avec la luxation intrà-coracoïdienne qu’on court risque de la confondre. J’ai dit quels sont leurs symptômes communs; et si l’on compare la fig. 2 de la pl. XX avec la fig. 1 delà pi. XXIII, on sera frappé des ressemblances. Je suis moimême tombé dans cette erreur 5 j’avais diagnostiqué intràcoracoïdienne cette même luxation de la pl. XX, qui est si évidemment incomplète. La plus forte saillie de la tête en dehors de l’apophyse serait l’unique moyen de rectifier le diagnostic ; encore ce signe caractéristique perdrait toute valeur dans les luxations invétérées, lorsque la tête hypertrophiée remplit Faisselle et déborde autant et plus l’apophyse coracoïde en dedans qu’en dehors; mais alors aussi le diagnostic différentiel a fort peu d’importance.
Le pronostic est favorable dans les cas récents, et il est probable que beaucoup de ces luxations se réduiraient encore après 8 mois, un an peut-être; mais on va voir qu’il n’en est pas toujours ainsi.
La réduction, dans les cas récents, se fait par le moindre effort, et tous les procédés de douceur des luxations sous-coracoïdiennes complètes y réussiraient sans doute *, M. Michon en a même réduit une de 47 jours par le procédé de M. Lacour *. A trois ou quatre mois, les procédés de bascule suffiraient probablement encore, même sans extension ; plus tard, l’extension préalable serait nécessaire pour détruire les adhérences. Mais à part les adhérences du côté de l’aisselle, que l’on peut rompre par une élévation forcée du bras, j’ai rencontré ailleurs des obstacles bien plus opiniâtres. C’était pour cette luxation que j’avais crue intrà-coracoïdienne, et que j’essayai de réduire à 6 mois et 20 jours. J’avais porté les tractions d’abord à 130 kilogrammes; la tête semblait bien dégagée, cependant la bascule sur le genou échoua. Pour détruire ou allonger les tissus fibreux persistants, je poussai la traction à 180, puis à 190 kilogrammes; puis, le genou ayant encore échoué, j’essayai la serviette, qui déchira la peau de l’aisselle ; puis je pris un point d’appui sur un solide levier transversal 5 la tête sembla rentrée à moitié dans sa place, mais sans vou-
1 Gaz. des hôpitaux, I8iè, p. 109;
loir aller plus loin. J’ai raconté (p. 168) la fin de cette douloureuse histoire, et l’autopsie nous révéla à la fois et le vrai caractère de la luxation, et la nature des obstacles qui nous avaient résisté. Il y avait d’abord une masse de tissu fibreux formant la partie supérieure de la capsule nouvelle (pl. XX, fîg. 1, a), adhérant d’une part à la petite tubérosité, de l’autre à la fosse sôus-scapulaire ; toutefois, après en avoir opéré la section, la réduction était aussi impossible. L’obstacle essentiel et insurmontable provenait de la partie postérieure de l’ancienne capsule, fortement rétractée, adhérente en partie à la cavité glénoïde, dépourvue conséquemment de l’ampleur nécessaire pour recevoir la partie postérieure de la tête articulaire, et secondée encore par le fascia fibreux dense et épais qui va de l’acromion au trochiter, fig. 2 et 3, b. Contre ces deux derniers obstacles, je ne verrais d’autre ressource que la section sous-cutanée.
g III. — Luxation sous-glénoïdienne.
J.-L. Petit avait le premier signalé cette luxation dans laquelle, selon lui, la tête de l’os se trouve sur la côte de l’omoplate, au-dessous de la cavité glénoïde ; mais il ajoutait qu’elle était rare; et c’est en confondant toutes choses que l’école de Desault, empruntant à J.-L. Petit sa dénomination de luxation en bas , la donna comme la plus fréquente de toutes. Lorsqu’on 1830 je fis voir que les luxations dans l’aisselle étaient presque toujours sous-coracoïdiennes, je ne pus trouver qu’une seule observation qui fît exception. En 1836, j’en citais deux autres, et je faisais remarquer qu’entre ces faitsrares et la luxation sous-coracoïdienne pure, il y avait des nuances intermédiaires, la tête humérale se trouvant retenue à 2, 3, 4 lignes au-dessous de l’apophyse coracoïde, soit par une déchirure en sens différent de la capsule, soit par l’action musculaire. Depuis lors, la luxation en bas a été étudiée sur le cadavre par Malle, sur le cadavre et sur le vivant par M. Goyrand, qui lui adonné le nom de sous-glénoïdienne *. M. Goy-
1 Malle, Mémoires de l’Acad. de médecine, t. VII, p. 595; — Goyrand, Mémde la Société de chirurgie, 1. 1, p. 21.
rand en a observé à lui seul trois exemples, ce qui ferait supposer qu’elle n’est pas bien rare ; toutefois, en réunissant tous les faits publiés, plus un autre qui s’est présenté récemment dans mon service , je n’ai pu en compter encore aujourd’hui plus de 12 cas.
Les causes de cette luxation sont les mêmes que celles de la luxation sous-coracoïdienne complète; le plus souvent une chute sur le bras écarté du tronc; d’autres fois le bras relevé violemment *, ainsi, le blessé de M. Guépratte appuyant le bras étendu sur la drome d’un navire, deux hommes emportés par le roulis vinrent tomber sur ce bras ; ainsi, celui de M. Robert tenant son cheval par la bride, le cheval se redressa sur son train de derrière, relevant la main à une grande hauteur ; ainsi encore M. Goyrand a vu cette luxation chez une femme tombée par terre et qu’un passant officieux voulut relever par % le bras1. Une seule observation semble faire exception jusqu’ici; c’est celle de Desault, dont le sujet était tombé de 9 pieds de haut sur le moignon de l’épaule.
Comment donc des causes semblables amènent-elles des déplacements différents? Lorsqu’on force l’élévation du bras, nous avons vu que la tête se porte en bas et en avant ; mais d’abord la portion postérieure et supérieure de la capsule demeurée intacte l’empêche d’alier plus loin, et ensuite, quand le bras s’abaisse par son propre poids, la partie antérieure et inférieure de la capsule largement déchirée lui laissant la route libre, c’est alors que la tête remonte jusque sous l’apophyse coracoïde. Or, d’une part, si la violence extérieure est excessive, non-seulement la capsule sera rompue tout entière, mais la tête luxée, selon la direction qu’elle aura reçue, se jettera en bas et en arrière à travers les muscles, en bas et en avant à travers ées téguments, ou même plus en dedans à travers la paroi thoracique , comme Prochaska en conservait dans son cabinet un si curieux exemple. D’une autre part, si avec une violence moindre la capsule déchirée par en bas garde intacte sa portion antérieure, cette portion, quand le bras sera abandonné à son propre poids, empêchera la tête de remonter jusque sous l’apophyse coracoïde ; et c’est en effet
1 Guépratle, Journ. de chirurgie, 18 44. p. 183; - Robert, 'même recueil.
1843, p. a‘ii — fipyrand. Gaz, médicale, 1848.
cet obstacle que Malle a constamment rencontré dans les cinq luxations en bas qu’il a pu produire sur le cadavre.
Aussi ne faut-il pas s’étonner de la diversité des symptômes offerts par ces luxations, ni du siège différent occupé par la tête luxée. Sans parler de ces graves complications où elle a traversé les téguments ou la paroi thoracique, on l’a trouvée sur le vivant, tantôt rejetée vers la partie postérieure de l’aisselle, et la paroi antérieure déprimée, comme dans l’observation de M. Robert et chez deux sujets de M. Goyrand; tantôt faisant un relief égal des deux côtés, ainsi que Ta noté M. Guépratte. Tout récemment il s’est présenté un cas dans mon service, où la tête portée en avant de l’aisselle soulevait le bord inférieur du grand pectoral. La hauteur à laquelle elle s’arrête n’est pas moins variable ; ainsi on l’a vue quatre fois appliquée contre la paroi thoracique , M. Robert vis-à-vis le deuxième espace intercostal , M. Bourguet vis-à-vis le troisième ; et chez mon blessé elle était en rapport avec la troisième côte et l’espace intercostal sous-jacent. Enfin, en général, on la décrit comme fixe dans sa position nouvelle ; et toutefois M. Goyrand dans ses expériences sur le cadavre avait déjà pu lui imprimer quelques mouvements en avant et en arrière ; mais chez le sujet de Desault, elle jouissait d’une mobilité extraordinaire, se portant avec une égale facilité, selon la direction imprimée au bras, contre le bord externe du grand pectoral, contre le bord antérieur du grand dorsal, et contre la peau de l’aisselle *; et ce qui est remarquable, c’est que Malle a trouvé cette mobilité constante dans ses expériences, au point d’en faire un signe pathognomonique.
Je passe sur des phénomènes moins importants. Le plus souvent le coude s’écarte en dehors, quelquefois un peu en avant, quelquefois un peu en arrière; cela dépend de la direction de l’autre extrémité de l’humérus. M. Robert a signalé une forte rotation du bras en dedans ; chez mon blessé, il y avait une telle rotation en dehors que la face interne du bras regardait en avant, et je citerai tout à l’heure une autopsie où
1 Desault, Journ. de chirurgie, t. II, p. 136. — M. Robert et M. Goyrand rejettent cette observation, et prétendent y reconnaître une fracture du col huméral. Ils n’ont pas lu sans doute qu’à partir du sixième jour après la réduction, on s’occupa à détruire par l'exercice la raideur de l'articulation.
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elle n’était pas moins considérable ; toutefois le plus souvent il n’y a de rotation d’aucune espèce.
D’autres symptômes méritent plus d’attention, attendu qu’on les a donnés comme caractéristiques. Ce sont : 1° l’écartement excessif du coude ; 2° l’allongement excessif du bras ; 3° la tension du deltoïde sur la cavité vide.
L’abduction est en effet généralement considérable. M; Guépratte dit que le bras formait avec le tronc un angle de 35 à 40° ; M, Robert, de plus de 45°; M. Goyrand a trouvé le coude éloigné du tronc de 20 centimètres ; M. Bourguet, de 20 à 23; chez mon blessé, le bras formait un angle droit avec l’axe du corps. Mais, chez sa troisième malade, M. Goyrand a trouvé le coude peu éloigné du tronc ; exception à la loi générale. Il faut noter que dans ce cas l’angle inférieur de l’omoplate était plus rapproché du rachis, ce qui écartait d’autant l’humérus et le bord axillaire de l’omoplate. Chez mon blessé, au contraire, cet angle n’avait pas changé de position.
L’allongement du bras Semblait ici tellement forcé, que M. Goyrand a rejeté l’observation de M. Bourgiïet, uniquement parce que cet observateur avait trouvé le bras raccourci*. M. Robert en effet avait constaté un allongement de 3 centimètres; M. Goyrand, de 18 à 20 millimètres. Mais dans sa dernière observation, M. Goyrand l’avait déjà trouvé réduit à un centimètre, et M. Leroy, dans un fait que je rapporterai tout à l’heure, ne lui assignait pas plus de 6 lignes.
D’où vient? Sans accuser ici des erreurs de mensuration, nous avons vu que la tête luxée n’a pas de position uniforme, d’où il suit que la longueur du bras ne saurait être toujours la même. Devrait-il du moins être toujours allongé? Sans doute, si le bras pendait à côté du corps ; mais si, la tête humérale étant projetée loin de sa cavité, le bras est fortement relevé, et le coude rapproché de l’acromion, on pourra et l’on devra avoir un raccourcissement prononcé. M. Bourguet l’a trouvé de 2 à 3 centimètres, selon le mode de mensuration ; chez mon blessé ^1 dépassait 3 centimètres.
La tension du deltoïde n’a rien ici de remarquable. Quelquefois on a trouvé ce muscle aplati, et, selon l’expression
1 Bourguet, Journal de chirurgie, 1843, p. 219,
de M. Guépratte, formant planche ; mais M. Robert l’a vu comme gonflé , et ses intersections fibreuses se dessinant sous la peau par autant de sillons verticaux ; et chez le sujet de M. Bourguet, il offrait un relief considérable, sous lequel on pouvait même engager le doigt à sa partie supérieure.
On a eu quatre fois l’occasion d’étudier cette luxation sur le cadavre; malheureusement le point essentiel, savoir, l’obstacle qui empêche la tête luxée en bas de remonter sous l’apophyse coracoïde, n’a pas été étudié comme il aurait dû l’être.
Pinel a décrit une pièce dans laquelle la luxation était compliquée d’une fracture de l’humérus. La tête luxée était d'un demi-pouce inférieure au sommet du bec coracoïdien, et s’était pratiqué une petite facette articulaire vers la partie inférieure du rebord interne de la cavité glénoïde. D’ailleurs aucun détail qui explique comment elle était retenue dans cette position. La pièce est au musée Dupuytren sous le n° 721, , mais fort mal conservée ; et tout ce que je puis ajouter à la description de Pinel, ç%st que l’humérus fait presque un angle droit avec le hord^axillaire de l’omoplate.
A. Coopéra disséqué l’épaule d’un matelot tombé de fort haut et mort presque immédiatement. La tête humérale était jetée sur la côte inférieure de l’omoplate, entre cette portion de l'os et les côtes, et l’axe de sa nouvelle position était . à un pouce et demi au-dessous de l’axe de la cavité glénoïde. La capsule était déchirée sur toute la longueur du côté interne de la cavité glénoïde, le tendon du sous-scapulaire aussi largement déchiré. Qui empêchait donc la tête de remonter sous l’apophyse eorracoïde? L’observateur n’en dit mot; et comme,, ainsi que je l’ai fait remarquer ailleurs, la dissection a été faite sur une épaule séparée du corps, l’humérus relevé outre mesure, il est à craindre que les rapports réels des os n’aient été involontairement altérés.
Dans le cas suivant, il semble que la tête était retenue par les muscles. C’était chez une femme de 60 ans, tombée d’un cinquième étage et morte le lendemain. Elle avait présenté une luxation dont le caractère le plus remarquable était l’élévation du bras dirigé presque horizontalement en dehors, et qui d’ailleurs fut facilement réduite. En la reproduisant à l’au-
DES LUXATIONS SCAPULO-HUMÉRALES.
topsie, on trouva la tête humérale située à 13 millimètres audessous de la cavité glénoïde, la coulisse bicipitale sur la même ligne verticale que le rebord glénoïdien inférieur, dont elle était séparée par un intervalle de trois millimètres. La tête appuyait d’ailleurs sur la face antérieure de la côte de l’omoplate -, mais, chose curieuse, elle s’était glissée entre le grand dorsal et le grand rond qu’elle refoulait en avant, et la longue portion du triceps qu’elle rejetait en arrière. La capsule était presque entièrement déchirée et le trochiter arraché.
M. Sédillot avait vu là une nouvelle espèce de luxation du bras 1 ; à ce compte, il en faudrait reconnaître bien d’autres. M. Deville avait été aussi tenté d’en faire autant pour l’observation suivante, présentée par M. Leroy à la Société anatomique.
Le sujet était un vieillard de 84 ans, tombé d’un deuxième étage et mort trois jours après, sans avoir pu indiquer les circonstances de sa chute ; parmi les symptômes, fort négligemment observés, je citerai seulement la saillie de la tête dans l’aisselle et un allongement du bras de 6 lignes. La capsule offrait d’abord à sa partie supérieure une déchirure transversale de 4 centimètres 5 les tendons des sus et sousépineux étaient arrachés du trochiter. En bas, une autre déchirure se dirigeait, sur une longueur de 6 centimètres et demi, dti tendon du sous-scapulaire à celui du petit rond ; et la rupture des fibres inférieures du sous-scapulaire et du grand rond attestait que la luxation avait été produite par l’élévation forcée du bras. La tête était située sur le bord axillaire de l’omoplate, à 2 centimètres et demi du bord antérieur de l’apophyse coracoïde, le trochiter reposant sur la lèvre antérieure du bord axillaire et la partie voisine du col de l’omoplate ; aussi la rotation en dehors était tellement considérable, que l’épitrochlée regardait en avant. La tête était coiffée par le sous-scapulaire, refoulé en haut et enroulé autour d’elle ; et l’impossibilité de rapprocher le coude du tronc était due à la tension des parties supérieure et antérieure de la capsule restées intactes 2. Malgré l’absence de quelques détails, c’était donc ici, comme dans les expériences de Malle, la portion an-
1 Sédillot, Annal, de la chirurgie, t. III, p. 62.
2 Bulletins de la Société anatomique, 1844, p. 102.
térieure de la capsule qui empêchait la tête de remonter; et il est probable que c’est là l’obstacle qui se rencontrera le plus souvent.
Maintenant, avec des symptômes si variables sur le vivant, avec des différences aussi tranchées sur le cadavre, est-il possible de ramener toutes ces nuances de déplacements à un type unique, et d’établir un diagnostic clair et positif? On a d’abôrd la dépression sous-acromiale et la saillie de la tête dans l’aisselle, signes communs à la luxation sous-coracoïdienne complète. Mais dans celle-ci la tête est immédiatement sous le bec èoracoïdien ; dans la luxation sous-glénoïdienne elle est plus bas ; cet intervalle entre les deux saillies osseuses, qui peut bien aussi varier, mais qui ne manque jamais, voilà le signe caractéristique et pathognomonique ; M. Robert l’a trouvé de deux travers de doigt, ce qui dépasserait 3 centimètres ; M. Goyrand de 2 centimètres et demi à 2 centimètres ; il était d’un bon travers de doigt chez mon blessé ; sur la pièce décrite par Pinel il s’arrêtait à un demi-pouce, moins de 15 millimètres.
Le pronostic et le traitement sont les mêmes que pour la luxation sous-coracoïdienne ordinaire, au moins dans les cas récents. Jamais la réduction n’a offert de difficulté sérieuse ; elle a été obtenue du premier coup, et presque sans douleur, deux fois par le procédé de Desault, une fois par l’extension horizontale , quatre fois par des tractions verticales. Une fois Desault lui-même, n’ayant pu réussir avec deux aides, fît exécuter au bras de grands mouvements pour agrandir l’ouverture de la capsule, et obtint ensuite une réduction facile. M. Bourguet, après avoir échoué avec les tractions verticales et horizontales, . réussit par le procédé du genou. Enfin, chez le blessé qui s’est présenté dans mon service, mes internes avaient d’abord essayé inutilement les tractions verticales, la rotation de M. Lacour, et le procédé du genou; ils jugèrent nécessaire de recourir au chloroforme. L’anesthésie étant complète, l’un d’eux, examinant la position de la tête, la sentit soudain fuir sous ses doigts 5 il l’avait réduite sans le vouloir. Cette facilité leur donna l’envie de recommencer ; ils reproduisirent donc la luxation, et la réduisirent derechef, en repoussant simplement la tête en dehors avec les doigts.
DES LUXATIONS SCAPÜLO-HUMÉRALES.
Si la luxation était invétérée, le pronostic serait plus grave; et la communication oblitérée entre l’ancienne cavité et la cavité nouvelle mettrait de bonne heure un obstacle insurmontable à la réduction.
§ IV. — Luxation intjÿi-coracoïdîenne.
J’ai donné ce nom à une luxation dans laquelle la tête humérale, tout en restant au-dessous de l’apophyse coracoïde, la dépasse en dedans des deux tiers ou des trois quarts de son diamètre. Elle a été généralement confondue avec la luxation ordinaire dans l’aisselle ; J.-L. Petit lui-même ne l’en séparait point, bien qu’il eût reconnu que la tête est poussée quelquefois sous le profond de Vaisselle ; et j’ai déjà relevé la méprise d’A. Cooper, affirmant que la tête luxée dans l’aisselle ne peut y être sentie qu’en écartant considérablement le coude. M. Yel- * peau, mieux inspiré, en avait fait une variété spéciale, sous le nom de sous-scapulaire; malheureusement cet habile observateur a cru devoir la confondre plus tard avec la luxation sous-claviculaire.
La luxation intrà-coracoïdienne est la plus commune de toutes celles de l’épaule ; sur mes 49 cas de l’hôpital Saint- Louis, elle en comprenait plus des deux tiers; c’est elle aussi que i’ai rencontrée le plus souvent dans mes autopsies, et dont les exemples sont le plus nombreux au musée Dupuytren. Déjà, du reste, dès 1841, M. Yelpeau avait signalé sa fréquence.
Mais je suis obligé de m’écarter beaucoup plus de l’opinion générale en ce qui a trait à l’étiologie. J.-L. Petit avait décidé que nulle luxation de l’épaule ne pouvait se faire que le bras écarté du corps ; Du puytreu, avait même tiré de cette circonstance un signe propre â distm'guerptes luxations des fractures du col huméral ; et, contredit, souvent par le récit des malades, il avait imaginé de dire que, le mlsgnon de l’épaule étant le siège d’une douleur vive, le blessé croit toujours que la chute a porté sur l’endroit de la douleur. Or, dans l’immense majorité des cas de luxa, r .... .racoïdienne, j’ai constaté que la cause était ou une chute sur l’épaule, ou un choc direct sur le moignon de l’ér a . ; quel u es malades sont incertains sur
la manière dont ils sont tombés, et deux fois seulement j’ai vu la luxation produite par une cause différente. Ainsi, une femme d’un très-riche embonpoint tomba dans la rue sur la main fortement écartée du tronc ; ainsi un ouvrier, en jouant avec un camarade, lui lança à bras tendu un coup de poing qui porta, mais sans violence^; dans les deux cas je trouvai la tête luxée en dedans de l’apophyse coracoïde.
Les symptômes extérieurs sont, en grande partielles mêmes que dans la luxation sous-coracoïdienne. Ainsi il y aune saillie de i’acromion, une dépression au-dessous, le coude généralement porté en dehors, quelquefois un peu en avant, plus souvent un peu en arrière ; les mouvements volontaires aussi entravés, les mouvements communiqués à peu près aussi faciles. Mais déjà l’écartement du coude est moindre; il est rare qu’il aille à 6 ou 7 travers de doigt, environ 12' centimètres; je l’ai vu une fois réduit à moins de 2 travers de doigt ou 3 centimètres ; et généralement on le trouve de 4 à 5 travers de doigt, 8 à 9 centimètres. Avec u ; écartement si modéré, l’humérus paraît cependant incliné si fort en dedans par sa partie supérieure, que la face externe du bras présente un angle rentrant très-notable au niveau de l’insertion du deltoïde; et en tendant un ruban du sommet de l’acromion à l’épicondyle, j’ai vu plusieurs fois la flèche de cet angle arriver à 15 et 20 millimètres.
Un autre symptôme assez remarquable est la rotation du bras en dedans. Ainsi l’épicondyle est porté beaucoup plus en avant que du côté sain, et conséquemment l’épitrochlée regarde presque directement en arrière. Mais il y a quelques exceptions.
La longueur apparente du membre est singulièrement variable. J’ai vu une fois le bras allongé de 20 millimètres; et sur un carrier qui succomba le jour même à d’autres lésions, en faisant avec le scalpel une entamu.re à l’acromion et une entâmure à l’épicondvle, et mesurant le même bras luxé et réduit, l’allongement était de . 15 millimètres. Mais le plus souvent on le trouve moindre ; quelquefois le bras paraît de même longueur, d’autres fois même un peu raccourci ; et, par exemple,' dans une luxation récente, j’ai trouvé, à ma grande surprise, un raccourcissement de 2 millimètres. Dans ce cas, l’acro-
