DES LUXATIONS SC. A PULO-HUMÉRA LES

mion était fort abaissé et s’inclinait vers le coude plus que du côté sain. Quelques chirurgiens ont accusé des raccourcissements beaucoup plus considérables ; je crains qu’il n’y ait eu alors quelque erreur ; et plus d’une fois, appelé à vérifier ces cas extraordinaires, j’ai montré que ia mensuration était vicieuse, et qu’en la rectifiant on trouvait souvent un allongement réel. Je ne parle pas ici, bien entendu, des luxations invétérées; et bien que quelquefois elles offrent encore le bras un peu allongé, une fois j’y ai rencontré un raccourcissement de 15 millimètres.

Mais les symptômes caractéristiques doivent être cherchés du côté de l’aisselle.. En portant les doigts dans cette cavité, sans changer la position du bras, on ne trouve aucune saillie accusant la tête humérale; et l’on sent seulement la face interne de l’humérus rapprochée des côtes. Mais si l’on écarte le bras en dehors, on sent la tête qui s’abaisse et se rapproche 5 et dès que le bras est relevé horizontalement, elle se montre pour ainsi dire, à nu sous les téguments, comme dans la luxation sous-coracoïdienne.

Reste à explorer la paroi antérieure de l’aiss'elle. Générale-? ment, elle apparaît allongée, mais sans que rien autre chose y trahisse la luxation ; la tête, profondément enfoncée sous l’apophyse coracoïde, ne soulève nullement le grand pectoral. Ceci peut s’expliquer aussi par un phénomène qu’on, no te surtout chez les sujets maigres : c’est l’agrandissement du creux sus-claviculaire, la clavicule étant un peu portée en avant; et alors, par une suite nécessaire, le bord spinal est porté en dehors et en avant. Mais cela est loin d’être constant, It assez souvent la tête soulève un peu en avant le grand pectoral. L’apophyse coracoïde apparaît en conséquence, tantôt enfoncée en arrière, plus fréquemment un peu saillante en avant; et, en appuyant fortement le doigt dessus pour saisir ses rapports, on trouve qu’elle tombe sur la partie supérieure de. la tête, non plus au ceptre comme dans la luxation sous-coracoïdienne, mais plus en dehors ; en sorte que les deux tiers ou même les trois quarts de la tête humérale se trouvent en dedans du bec coracoïdien, et que l’humérus est souvent un peu remonté à son côté interne. Si d’ailleurs l’épaisseur médiocre des parties permet un exauir-n plus complet, on sent

que la portion qui se présente en avant n’est point arrondie, mais inégale; et quelquefois même on peut reconnaître que le bec coracoïdien tombe juste au point de partage des deux tubérosités, vis-à-vis la gouttière bicipitale.

Enfin, M. Yelpeau a noté que les mouvements du bras produisent une sorte de crépitation parfois très-forte, surtout si l’on embrasse à pleine main le sommet de l’épaule, en appuyant sur l’acromion, pendant que de l’autre main on imprime des mouvements un peu brusques de rotation et de refoulement à Fhumérus. J’ai constaté aussi cette crépitation avant la réduction ; mais de plus je l’ai fréquemment retrouvée après ; et, plus heureux que M. Yelpeau, l’anatomie pathologique1 m’en a révélé la cause ; il est rare que la luxation sous-coracoïdienne existe sans écrasement ou arrachement du trochiter. A cette fracture se rattache aussi un autre phénomène qui n’est pas rare : c’est l’apparition plus ou moins prompte d’une ecchymose à la partie interne du bras, ecchymose qui prend quelquefois des proportions énormes, jusqu’à descendre au-dessous du coude, et que j’ai vue remonter une fois .au-dessus de la clavicule.

Du reste, le plus souvent le trochiter arraché est attiré par ses muscles sous l’acromion où l’on ne peut le sentir; mais quelquefois il demeure uni à la tête luxée par le tissu fibreux qui lui sert de périoste; et alors, occupant la partie inférieure de la cavité glénoïde, il y présente une certaine saillie qui a donné lieu à quelques erreurs de diagnostic.

Les suites de cette luxation non réduite ne diffèrent pas sensiblement de celles delà luxation sous-coracoïdienne. J’ai vu un vieillard qui en portait une depuis longues années, et qui, en s’exerçant, était arrivé à pouvoir bêcher, scier du bois, avancer la main jusque près de l’épaule opposée, et même, avec un peu d’aide, embrasser cette épaule. Melle en a observé une chez un soldat russe qui la portait depuis l’âge de six ans ; chose curieuse, le bras était privé des mouvements en avant et en arrière, mais il jouissait d’un mouvement d’élévation ; et il fallait même que ce mouvement fût fort étendu pour exécuter les manœuvres militaires, puisqu’il s’agissait du bras droit.

Arrivons à l’anatomie pathologique. J’ai disséqué six luxa-

DES LUXATIONS SCAPULO-HUMÉRALES.

Lions de ce genre : trois récentes et trois anciennes. Un carrier, écrasé par la chute d’une pierre énorme, fut apporté dans mon service avec une luxation intrà'-coracoïdienne que je réduisis immédiatement ; i! succomba le même jour. Le trochiter était arraché, divisé en outre en deux fragments, d’ailleurs totalement séparé du reste de l’os et retenu en arrière sous l’acromion. La capsule offrait en dedans une déchirure verticale de 3 centimètres, réunie en bas à une déchirure transversale d’égale longueur, en sorte que l’ouverture par où passait la tête était assez étroite. En reproduisant la luxation, on vit que la tête allait se placer au-dessous et en dedans du bec coracoïdien, recouverte par le sous-scapulaire, ayant le coraco-brachial et le biceps à son côté externe, une partie de sa face articulaire appuyée contre la face interne du col de l’omoplate dont la séparaient quelques fibres broyées du sous-scapulaire ; le rebord glénoïdien antérieur engagé dans l’échancrure résultant de l’arrachement du trochiter. Le bec coracoïdien se trouvait au-dessjis de la gouttière bicipitale de l’humérus, et la tête répondait en dedans à la deuxième côte, dont elle était séparée par le sous-scapulaire.

J’essayai sur ce cadavre la réduction par la traction verticale ; la capsule s’interposait entre la tête et sa cavité. La traction horizontale rencontrait également cet obstacle, et il fallait un mouvement de bascule pour le vaincre.

Mais généralement la capsule est largement déchirée, et l’obstacle vient surtout de l’enclavement du rebord glénoïdien. Un vieillard de 83 ans se fit une luxation intrà-coracoïdienne que je réduisis, et succomba le 10e jour. Le trochiter était arraché, brisé en deux fragments, et retiré en arrière sousl’acromion; le tendon du biceps sorti de sa gaîne déchirée ; la capsule, arrachée en dedans de tout le rebord glénoïdien, déchirée en bas et en dehors, ne tenait plus à l’humérus qu’au niveau de l’attache du petit rond. D’ailleurs, aucune rupture de fibres musculaires. En reproduisant la luxation, la tête alla se loger au-dessous, en dedans et en arrière de l’apophyse coracoïde, en sorte que celle-ci, la dépassant en avant, tombait en dehors de la gouttière bicipitale sur une portion voisine du trochiter, et que la tête était remontée d’un centimètre au-dessus du bec coracoïdien. Elle était recouverte en

dedans par le soüs-scapulairë -, elle appuyait en dehors contré le col de l’omoplate, et le rebord glénoïdien s’enclavait dans l’échancrnre laissée par l’arrachement du trochiter. Les nerfs et les vaisseaux passaient en avant; le nerf circonflexe, malgré l’eteridue du déplacement, était à l’abri de toute compression.

J’essayai pareillement sur cé cadavre la traction verticale ; cette fois la capsule ne résistait plus, l’obstacle veriait de fehclaVement du rebord glénoïdien. En tentant le mouvement de bâscüle simple, le bras pendant prés du tronc, à cet obstacle s’en joignait un autre provenant des deux portions du biceps tendu entre la tête et sâ cavité. La traction horizontale dilatait déjà cette sortë de boutonnière, surtout en fléchissant l’avant-bras; mais ensuite la bascule était nécêssairè pour faciliter la réduction.

J’ai rapporté ce nouvel exemple comme montrant la luxation intrâ-coracoïdienne à son degré extrême et touchant à la luxation sous-claviculaire. On voit cependant qu’une portion dë la tête demeurait encore en dehors de l’apophyse coracoïde, et que la tête appuyait sur le col de l’omoplate sans aucun contact avec la fosse sous-scapulaire..

L’arrachement du trochiter, commun à ces deux cas, se rëtrouve dans le plus grand nombre des autopsies. Thomson en avait décrit un prémier exemple en 1761 ; on én lit un autre dans les Leçons de Dupüytren, qui m’avait été aussi communiqué par M. Loir; M. Lallemand en a rencontré un troisième *. Dans tous ces cas, le tr.oehilër arraché de l’os s’était Véfugié sous l’âcromion. J’ai disséqué avec M. Lebert, en 1837, ünë luxation récente qui avait été réduite par M. Roux. La capsule était arrachée dë tout le rebord glénoïdien antérieur; ce rebord eticlavé dans une échancrure analogue à celles que j’ai décrites ; mais, chosë remarquable, le trochiter, au lieu d’être arraché, avait été écrasé surplace et ses débris enfoncés dans le tissu spongieux de la tête de l’os, comme nous nous ôri assurâmes en le sciait en travers.

Une autre fois j’ai vu les débris du trochiter réunis à la tête par un tissu fibreux, descendre vers la partie inférieure de la

1 Gazette médicale de Montpellier, 1er 0ci. 1840.

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cavité gienoïde ; à la vérité dans une luxation très-anciehne, et ou ià tête luxée, par le fait de l’exercice assidu du malade, était remontée fort près de la clavicule ( pl. XXIII, fig. 1 et 2). Il a déjà été question ailleurs de cette pièce; je dirai seulement ici que le bec coracoïdien tombe en dehors de la gouttière bicipitale; celle-ci est obstruée, le long tëndon du biceps ayant été déchiré ; la cavité nouvelle est creusée d’abord sur le col de l’omoplàte aplati et fortement déprimé ; puis elle est complétée par un plateau osseux naissant de la fosse sous-scapulaire et n’ayant pas un demi-centimètre d’épaisseur. La portion de la tête reposant sur cette cavité est pareillement aplatie. Enfin, il est remarquable que le bec coracoïdien restait tout à fait en dehors de l’articulation.

M. Robert a présenté à la Société de chirurgie une luxation intrà-cbracoïdienne ëncoré récente, où la capsule était largement déchirée à sa partie antérieure et interne, lès quatre muscles des tubérosités arrachés de leurs insertions; le tendon du biceps échappé de sa coulisse déchirée 1 .

Mais il est d’autres cas où lë trochitër a résisté, et ou la capsulé s’est déchirée à sa place dans presque toute sort étendue. J’ai déjà cité ailleurs, p. 43 et 53, l’observation dé Lisfranc, dans laquelle le trochitër était intact, à part une érosiori et des végétations osseuses qui semblaient indiquer l’arrachement des tendons qui s’y insèrënt. J’ai vu même une autre variété bien plus étrange sur un Sujet mort après la réduction dans le service' de M. Denonvilîiers. Le trochitër était intact; mais la partie postérieure de la tête articulaire avait été écrasée, dë tellé sorte que son diamètre transversal offrait un centimètre de moins que le vertical, et qu’à l’endroit de l’écrasement elle présentait une face plane et presque aussi régulièrf que si le fragment eût été enlevé avec la scie. Peut-être était-ce un cas du même genre que j’ai représenté pl. XXII. fig. 1, 2, et 3. Ici la luxation était fort ancienne; la téië avait gardé sa grossë tubérosité.. Mais celle-ci, très-hypertrophiée en avant, était séparée de la tête en arrière et ert haut par une gouttière large et profonde qui, vers le haut, n’avait pas moins de 15 millimètres de profondeur. L’apophyse cora-

coïde correspondait à cette gouttière, qu’elle semblait avoir contribué à creuser; elle offrait même à la partie externe de sa face inférieure une facette irrégulière articulée avec le trochiter. Le reste de cette tubérosité regardait bien la cavité glénoïde, mais sans y toucher, et séparé de cette cavité par une notable épaisseur de tissu fibreux faisant partie de la capsule nouvelle. La tête était aplatie à sa partie postérieure comme si un fragment en eût été séparé par la scie; elle appuyait par cette surface plane sur le col de l’omoplate, où elle jouait sur une large surface articulaire, à peine concave de haut en bas, aplatie d’avant en arrière, creusée d’une part aux dépens du rebord glénoïdien et du col de l’omoplate , constituée plus loin par un plateau osseux qui empiétait sur la fosse sous-scapulaire et offrait là une épaisseur de près de 2 centimètres. La tête, enveloppée d’une capsule nouvelle, était recouverte en dedans et en haut par le muscle sous-rscapulaire aminci, atrophié, graisseux, qui la séparait totalement de l’apophyse coracoïde. Enfin, je ne dois pas omettre de dire que la tête dans sa portion aplatie offrait une hauteur de 6 centimètres, 1 centimètre de plus qu’à l’état normal ; il y avait à sa partie inférieure une petite masse osseuse surajoutée, qui faisait saillie du côté de l’aisselle ; et sur le vivant, cette. saillie d’une part, de l’autre l’hypertrophie dutrochiter. d’où résultait que le bec coracoïdien semblait partager la tête en deux parties égales, m’avaient fait diagnostiquer par erreur une luxation sous-coracoïdienne.

Enfin Roser a rencontré sur le cadavre une luxation tout à fait anormale, qui sur le vivant aurait présenté les symptômes de la luxation intrà-coracoïdienne ; la tête située au-dessous et en dedans de l’apophyse coracoïde était passée en avant de la courte portion du biceps et du coraco-brachial; et la luxation aurait pu cette fois être appelée sous-pectorale. Le tendon du sous-scapulaire avait été déchiré1.

A part cette exception unique, et due peut-être aux efforts désordonnés tentés pour la réduction, voici donc quels sont sur le cadavre les caractères de la luxation intrà-coracoïdienne:

1° A l’état récent, ou bien fracture du trochiter avec rupture

1 Aréhw. gèn. de médecine „ 13*6, t. XI, p„ 224.

DES LUXATIONS SCAPDLO-HUMÉRALES.

de la capsule en avant, ou bien écrasement soit du trochiter, soit de la tête humérale, ou enfin rupture de la capsule dans presque toute son étendue ; la tête humérale appliquée contre le col de l’omoplate, le bec coracoïdien tombant sur la gouttière bicipitale ou même un peu plus en dehors, et toujours en avant de la surface articulaire. Ajoutez que si le trochiter est séparé de l’os, le rebord glénoïdien est engagé dans l’échancrure qui en résulte ; et si le trochiter est intact, il regarde du côté de la cavité glénoïde, mais à distance et sans contact immédiat;

2° A l’état invétéré, la tête appliquée contre le col de l’omoplate repose sur une surface osseuse tantôt concave et tantôt aplatie, creusée aux dépens du col de l’omoplate et du rebord, glénoïdien , formée d’autre part par un plateau osseux beaucoup moins épais que dans la luxation sous-coracoïdienne ; et enfin, condition essentielle et caractéristique, la tête ne s’articule point avec la face inférieure de l’apophyse coracoïde. J’ai dit ailleurs, et le fait vaut la peine d’être rappelé ici, que M. Yerneuil m’a. fait voir une de ces luxations où la tête avait déprimé les côtes voisines, et où une bourse muqueuse très-étendue s’était formée entre elle et la paroi thoracique.

Le diagnostic repose sur quatre signes- Il y a d’abord la dépression immédiatement au-dessous de l’acromion ; secondement, la tête humérale logée sous l’apophyse coracoïde, signes communs aux luxations précédentes ; mais on ne sent pas la saillie de la tête dans l’aisselle ; et enfin, les deux tiers ou les trois quarts de la tête se trouvent en dedans du bec coracoïdien, signe pathognomonique!

Dans les luxations invétérées, l’hypertrophie soit de la tête, soit du trochiter, peut ôter à ces derniers signes une grande partie de leur valeur. Ainsi, une fois, la tête développée du côté de l’aisselle et le trochiter hypertrophié en dehors, m’ont fait croire à une luxation sous-coracoïdienne ; et les méprises de ce genre ne sont pas toujours faciles à éviter. Heureusement que l’ancienneté de la luxation leur ôte presque toute importance. ; . !

Dans les cas récents, la crépitation, la saillie de la diaphyse dans Vaisselle, quelquefois enfin le raccourcissement apparent

du membre, peuvent faire croire à une fracture du col huméral. Mais, dans la fracture, la dépression n’est pas exactement sous l’acromion ; on ne sent pas non plus la saillie de Ja tête en dedans de l’apophyse coracoïde ; et enfin, signe capital, dans la luxation, le bras relevé fortement en dehors fait apparaître la rondeur de la tête humérale dans l’aisselle.

Je suppose qu’avec ces caractères décisifs, on ne s’en laissera plus imposer par la saillie que le trochiter détaché fait quelquefois en avant de la cavité glénoïde. Vers f833, qp grand débat s’émut à ce sujet entre deux chirurgiens éminents de Londres. Une jeune fille de il ans, tombée d’un deuxième étage sur l’épaule droite, fut amenée, un mois après l’accident, dans le service de Lynn. Le moignon était aplati; au-dessous de l’apophyse coracoïde existait une saillie osseuse considérable, mais irrégulière, obéissant d’ailleurs aux mouvements de rotation imprimés au coude ; mais la cavité glénoïde était occupée par une autre saillie à laquelle se communiquaient également les mouvements de rotation, et l’on pouvait sentir au doigt une dépression verticale qui séparait ces deux saillies; nulle tumeur dans l’aisselle -, enfin le bras paraissait raccourci. Lynn avait diagnostiqué un décollement épiphysaire, avec déplacement en avant de la diaphyse, qui se serait réunie à angle avec l’épiphyse restée en place. GutÙpie admettait au contraire une fracture longitudinale qui avait séparé la tête en deux parties inégales, et se prolongeait en bas dans la direction de la gouttière bicipitale1. En 1837, R.-W. Smith rencontra sur le cadavre un cas analogue 5 mais la dissection lui fit reconnaître que la tête humérale se trouvait au-dessous et en dedans du bec coraeoïdien, et que la fracture en avait détaché seulement le trochiter qui répondait à la partie interne de la cavité glénoïde. En un mot, il avait sous les yeux la vraie luxation intrà-coracoïdienne ; mais tel est l’empire des préjugés, qu’ayant eu occasion d’en observer un exemple sur le vivant, il se joignit à Adams de Dublin pour décider que ce n’était pas une luxation, mais seulement une fracture du trochiter 2.

1 Gazette médicale, 1834, p. 72 et 73.

? R.-W. Smith, Archiv. gén. de médecine, 1838, t. I,*p. 184; — et Tregtise

Erac,tures, etc., p. 176.

DES LDXATIpîfS SCAPDLO-HUMÉRALES. 519

Le pronostic est fort peu grave quand la luxation est récente ; seulement, quand le trochjter est arraché, il ne faudrait pas dire avec A. Cooper, qui semble n’avoir connu cette lésion que par une simple pièce anatomique, que la réduction en est rendue plus facile -, j’estime au contraire que l’engrenage du rebord glénoïdien dans le creux laissé par la fracture est un obstacle de plus. A. Cooper ajoute qu’en revanche la réduction est moins facile à maintenir ; c’est là une fiction toute pure, et je n’y ai jamais éprouvé de difficulté.

Mais l’arrachement du trochifer n’apporte-t-il aucune entrave aux mouvements de l’article après la réduction? Cela demande une sérieuse attention. Pour mon compte, à part le* mouvement d’élévation qui recouvre rarement toute son étendue, même dans la luxation sans fracture, je n’ai pas vu que l’articulation perdît sensiblement de sa force et de sa mobilité; mais quelques faits semblent démontrer que tous les sujets ne sont pas si heureux; j’y reviendrai à l’article des luxations complexes.

Lorsque la luxation date d’un certain temps, les difficultés de la réduction sont plus grandes que dans îa luxation souscoracoïdienne. J’en ai réduit cependant plusieurs de deux et trois mojs, et, même une de quatre mois vingt- trois jours phez une femme; et Lisfranc en a réduit une de cinq mois!. Mais alors la réduction est rarement bien complète ; déjaïpour une luxation de quatre mois, Lisfranc croyait avoir obtenu lg réduction; l’autopsie montra que la tête restait séparée de sa cavité par les débris de la capsule revenus sur eux-mêmes ; et je confesse qu’au delà de cinq moi^il me reste bien peu d’espérance. J’ai cependant été plus loin dans un cas de luxation sous-claviculaire; j’en dirai les résultats à l’article suivant.

Comme on avait confondu cette luxation avec les précédentes, on y appliquait indistinctement tous les procédés de réduction ; et à M. Velpeau revient l’honneur' d’avoir établi entre elles une première distinction à cet égard, signalant i’extension verticale comme la meilleure pour les luxations souspectorales (sous-coracoïdiënnes>, .et l’extension horizontale comme plus efficace pour les.luxations sous-scapulaires (intràcoracoïdiennes). $ers'üis. arrivé après lbiitfun résultat analogue,

1 Arehiv. gén. de médecine, 1829, 't. XIX, prt45. *

bien qu’un peu différent; ainsi, ce n’est point par l’extension horizontale pure, mais en la combinant avec un mouvement de pression ou de bascule, que la réduction est le plus facilement obtenue.

J’ai du reste essayé divers procédés avant d’en venir à celui-là. Une seule fois la traction verticale m’a réussi ; encore la luxation avait-elle été produite par une chute sur le bras écarté du corps, et je fus obligé de suspendre le membre à un lacs replié par-dessus une portej et de me pendre à l’épaule blessée pour ajouter mon propre poids à celui de la malade. Je ne doute pas qu’en outrant la force de traction on ne réussît de même; mais, après bien des essais, j’en suis arrivé à ce point, d’annoncer par avance à mes élèves qu’ils ne réussiront pas avec ce procédé, même en tirant trois et quatre sur le membre.

L’extension horizontale pure m’a réussi quelquefois, mais le plus souvent elle a échoué entre mes mains. J’ai aussi essayé de la bascule pure, avec des résultats variés, mais le plus souvent sans succès ; et j’ai vu entre autres, sur un malade, le procédé du genou inefficace sans traction, efficace en y joignant la traction au moyen de deux aides. Au reste, A. Cooper, qui confondait cette luxation avec les luxations dans l’aisselle, et qui vante le talon comme le procédé le plus efficace dans les trois quarts des cas récents , avoue ainsi un insuccès sur quatre; et, dès 1760, Thomson avait vainement employé le talon pour sa luxation avec fracture du trochiter.

La rotation en dedans est tout à fait irrationnelle ici ; la rotation en dehors ne m’a jamais réussi ; et d’ailleurs, M. Lacour la restreignait lui-même aux luxations sous-coracoïdiennes. Cependant, sur des sujets peu vigoureux, j’ai réussi quelquefois en faisant moi-même l’extension d’uneseule main, puis opérant du même coup la rotation en dehors et la bascule.

C’est donc à l’extension horizontale que je donne la préférence, en y joignant ou là pression ou la bascule. On comprend du reste que les procédés de bascule sont à peu près indifférents, sauf la solidité du point d’appui. En général, quand le sujet est peu robuste, je me sers de l’avant-bras, et, pour peu que la luxation résiste, du genou. Je fais exercer la traction au-dessus du coude par un ou deux aides, rarement trois ou quatre; puis, quand elle me paraît suffisante,

DES LUXATIONS SCAPULO-HUMÉRALES.

je fais presser fortement sur l’acromion en même temps que du genou je repousse la tête ; si cela ne suffit pas, j’opère la bascule sur le genou même; et jusqu’à présent je n’ai pas encore eu un seul insuccès.

Quand la luxation est ancienne, j’use également du procédé du genou, mais en faisant précéder les tractions horizontales à l’aide des poulies, et en les mesurant au dynamomètre. J’en ai ainsi réduit une de 42 jours, moyennant une traction de loO kilogrammes ; une autre de 57 jours, avec une force de 170 kilogrammes; enfin, celle de près de cinq mois n’exigea pas plus de 160 kilogrammes. On voit par là combien était peu justifiée cette pratique des chirurgiens de Northampton qui, pour une luxation de cinq semaines, prolongèrent les tractions pendant dix heures, en y joignant la saignée et l’émétique (Voir ci-dessus, page 104).

Cependant, je dois ajouter que certains sujets réclament une force plus grande, même pour une luxation moins ancienne. Ainsi j’ai échoué une fois avec une traction de 200 kilogram- > mes, pour une luxation de 27 jours; mais un deuxième essaij^llv fait immédiatement avec la même force, me donna un succès • complet. J’ai été aussi quelquefois plus loin ; et, dans une luxation datant de cinq mois, j’ai dépassé 250 kilogrammes sans avoir réussi. Lisfranc, pour sa luxation de pareille date, exerça d’abord des tractions très-lentement graduées pendant une heure, sans résultat 5 alors il fit tirer par dix aides sur le membre ramené à une position presque parallèle à l’axe du corps, tandis que l’opérateur, secondé par un autre aide, pressait fortement de bas en haut sur la tête humérale. Dix aides, tirant d’un effort soutenu, équivalent environ à 300 kilogrammes. Il y a, du reste, deux temps dans la manœuvre : il faut avant tout ramener la tête dans l’aisselle , et pour cela j’ai trouvé utile de commencer par forcer graduellement l’élévation du bras ; des craquements successifs annoncent la rupture d’une partie des adhérences, et c’est autant d’épargné pour l’extension. Puis, lorsque celle-ci a ramené la tête au niveau de sa cavité, tout le reste dépend du mouvement de pression ou de bascule ; et la plus grande difficulté est de rompre les nouveaux ligaments qui barrent le passage. Sans parler de l’interposition des débris capsulaires, qui me paraît

rare, l’obstacle principal semble venir ici du ligament acromiohuméral, contre lequel, ainsi que je l’ai dit, je ne vois pas d’autre ressource que la section sous-cutanée.

Le traitement consécutif est soumis aux règles générales. J’ai dit par avance que, dans la majeure partie des cas, lorsque la luxation est récente, on peut obtenir après la réduction une crépitation qui .atteste la fracture du trochiter; pour cela, je fais rplever le bras le plus près possible de l’acromjon, en soutenant la tête vers l’aisselle de peur qu’elle ne s’échappe, et je lui imprime des mouvements de rotation.

§ V. — Luxation sous-claviculaire.

Le caractère propre à cette luxation est que la tête humérale se trouve en 'dedans de l’apophyse coracoïde, et plus pu moins rapprochée de la clavicule.

La luxation sous-claviculaire est fort rare ; c’est à elle assurément qu’il faut rapporter la luxation en avant , que Galien avait vue cinq fois, et qui s’était offerte une fois seulement à A. Paré; et quelques observations, éparses de White, Bromfeild, Dupoui, Hey, etc., où la tête est dite luxée derrière pu sous le grand pectoral. Si J.-L. Petit, en 1723, la jugeait assez fréquente,- parce qu’il en avait rencontré trois cas dans un mois, on peut croire qu’il avait eu affaire à une série de hasard. Pour mon compte, j’en avais observé deux exemples dès 1834; et depuis lors je n’en ai pas vu plus de cinq nouveaux cas.

Les causes sont assez importantes à considérer. Deux de mes blessés étaient tombés de voiture, et, suivant leur dire, sur le moignon de l’épaule, comme dans la luxation intràcoracoïdienne. Mais chez deux femmes que j’ai eues également sous les yeux, la cause avait été un peu différente: la première, ayant fait un faux pas en descendant un escalier, fut lancée contre le mur, à gauche, avec une violence telle, qu’elle fut repoussée et jetée à la renverse ; or, la face palmaire de l’avant-bras gauche excoriée et une forte contusion à l’épitrochlée semblaient indiquer les points qui avaient reçu le premier choc. L’autre, menacée d’une chute dans la rue, et ayant la main dans la poche de son tablier, n’avait eu que le temps, sans retirer sa main, de porter en avant le coude, sur

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lequel avait porté le poids du corps. Peut-être en avait-il été de même sur un autre blessé, charpentier de son état, qui, étant tombé d’un cinquième étage, à travers les planchers d’une maison en construction, s’était cassé la jambe gauche avant de se jqxer le bras du même côté. Un ouvrier, observé par Mac Namara, tomba d’une hauteur de 15 pieds, dans un four à chaux. Les circonstances de la chiite sont équivoques; mais la capsule, intacte en bas , déchirée en haut et en avant, accusait suffisamment une impulsion qui avait chassé l’humérus dans ce dernier sens. La luxation peut se faire aussi d’une autre manière ; ainsi, Galien en cite une qui avait été produite par un lutteur doublant le bras de son adversaire, c’est-à-dire le renversant en haut et en arrière ; White en a vu une pareille chez un sujet qui, tenant un cheval par la bride, avait eu brusquement le bras relevé en arrière par un mouvement de tête de l’animal; et il donne une autre observation qui me paraît se rattacher aussi à la luxation sous-claviculaire, et où la cause “était un coup violent reçu sur la partie antérieure et supérieure de l’épaule quand le bras était élevé. Enfin j’en ai vu une produite par un coup de pied de cheval sur la face externe du bras, au niveau de l’insertion du deltoïde, le bras étant porté un peu en avant et en dehors, et la main relevée pour tenir la bride de l’animal.

Les symptômes sont, d’abord la déformation habituelle de l’épaule, la saillie acromiale avec une dépression au-dessous, et tous les mouvements du bras entravés. Le bras est généralement collé contre le tronc; j’ai vu le coude rapproché une fois jusqu’à 3 centimètres, une autre fois à moins de 2 centimètres; mais cela n’est pas constant, et, dans d’autres cas, je l’ai vu écarté de 8 et aussi de 11 centimètres. Du reste, il est porté tantôt directement en dehors, tantôt un peu en arrière. En général, l’épicondyle et l’épitrochlée gardent leurs rapports ordinaires, et conséquemment le bras n’a subi aucune rotation ; une seule fois, j’ai noté une rotation assez sensible en dedans. Le bras paraît tantôt allongé, tantôt raccourci ; je l’ai vu allongé de 10 à 13 millimètres, et, dans un de ces cas, le bord spinal de l’omoplate gardait sa position naturelle ; tandis que dans un autre cas où le raccourcissement arrivait à 2 centimètres* l’angle inférieur de l’omoplate était porté en

dehors et l’acromion en haut et en arrière. Cependant la paroi axillaire antérieure a paru garder toujours au moins la même longueur, et je l’ai même vue une fois allongée de près de trois centimètres.

Mais ce sont les rapports de la tête qu’il importe surtout d’étudier. En vain essave-t-on de plonger les doigts le plus profondément possible dans l’aisselle, on ne sent rien„que la dia— physe humérale, quelquefois tellement rapprochée des côtes que le doigt ne trouve pas de place pour s’y glisser ; et même en écartant le bras à angle droit, ce qui n’est pas toujours possible, on ne ramène pas la tête dans l’aisselle, ce qui tient à ce que le mouvement d’abduction est presque entièrement opéré par l’omoplate. Sur un de mes blessés, le doigt, porté en arrière dans l’aisselle, arrivait à circonscrire assez bien le bord inférieur de la cavité glénoïde. L’apophyse coracoïde est facile à reconnaître ; le doigt plonge à son côté externe sans rencontrer aucune saillie; au contraire, on sent la tête humérale remontée à son côté interne. En général, la tête fait en avant une saillie apparente au premier coup d’œil, bien que la clavicule soit portée un peu en avant, ce qui se reconnaît, chez les sujets maigres, par l’agrandissement du creux sus-claviculaire- J’ai vu, une fois, cette saillie de la tête déborder de 4 centimètres en avant ie niveau de la clavicule ; dans un cas plus remarquable encore, la tête, écartant le deltoïde du grand pectoral, n’était plus recouverte dans l’intervalle que par les téguments; et, en enfonçant une épingle, je m’assurai qu’elle n’était séparée de la surface cutanée que par une épaisseur de 5 millimètres. Il est facile alors de reconnaître ses deux tubérosités tournées en avant ; mais d’autres fois elle reste enfoncée profondément, et il faut déprimer fortement la paroi axillaire pour s’assurer de sa position réelle. Enfin, tantôt elle se rapproche de la clavicule jusqu’au contact, tantôt elle en reste éloignée jusqu’à ladistance d’un centimètre.

Cette luxation non réduite est plus fâcheuse que toutes les autres, et les mouvements du bras se reco'uvrent plus difficilement. J’ai vu plusieurs malades qui ne pouvaient ni écarter le coude, ni porter le bras en avant ; la tête humérale semblait clouée dans sa position nouvelle. D’autres, en exécutant ces mouvements, éprouvaient de vives douleurs du côté de l’ais-

DES LUXATIONS SCAPULO-HUMÉRALES.

selle, se propageant même jusqu’à l’angle inférieur de l’omoplate ; l’un d’eux se plaignait d’une gêne de la respiration, comme si la tête luxée eût empêché le jeu des côtes. Enfin, l’engourdissement des bras, les fourmillements de la main, l’affaiblissement des muscles, tous ces indices de paralysie paraissent aussi plus communs dans cette luxation.

Mac Namara a disséqué une luxation de ce genre chez un sujet qui avait succombé le même jour; la tête humérale était remontée sous le muscle scapulaire, jusqu’au-dessus de son bord supérieur, en sorte que ce muscle formait au-dessous d'elle une courbe qui embrassait en avant le col de l’humérus. La capsule, largement déchirée en haut et en avant, conservait sa partie inférieure intacte; et la tête, appuyée sur le col de l’omoplate à la racine de l’apophyse coracoïde, dans une position telle que son axe surmontait d’un quart de pouce l’axe delà cavité glénoïde, atteignait presque l’échancrure de la première côte. Aucun des muscles ni des tendons n’était déchiré.

Dans ce cas, la tête, remontée au-dessus du sous-scapulaire, netait plus recouverte que parle deltoïde et le grand pectoral; et l’on comprend qu’une impulsion plus forte en avant aurait pu séparer ces deux muscles, comme chez un de mes blessés, et la montrer tout à fait superficielle. Pinel a décrit une luxation ancienne où la tête, recouverte par le sous^ scapulaire, aurait déjà paru beaucoup plus profonde. Elle était située au côté interne de l’apophyse coracoïde, entre le muscle sous-scapulaire et la portion supérieure de l’omoplate, éloignée seulement d’un pouce et demi de l’extrémité sternale de la clavicule, et ayant son col anatomique immédiatement appliqué, par sa partie supérieure, à la partie moyenne de la clavicule. La capsule avait été entièrement rompue ; une nouvelle articulation s’était formée, mais encore sans matière osseuse, et les mouvements n’avaient que peu d’étendue.

A: Cooper en a vu une autre à peu près semblable, mais plus ancienne. La cavité glénoïde: étaihentièrement comblée par des tissus fibreux; la tête, placée immédiatement au-dessous de la clavicule et sous l’échancrure dé la première côte, était reçue dans une cavité osseuse entourée d’un rebord complet qui occupait environ un tiers de la largeur de la fosse sous-sca-

526 des düxatioNs.

pulaire, et, pour le reste, enveloppée d’une capsule nouvelle complète.

Enfin, sur une pièce d’origine inconnue, déposée au Musée Dupuytren, on voit la tête portée en haut sous la clavicule, mais tellement enfoncée, qu’un arc osseux formé de toutes pièces au-dessus de cette tête, se trouve à 2 centimètres en arrière de la clavicule. J’ajouterai que les tubérosités paraissent tournées du côté du sternum , ce qui implique uné forte rotation du bras en dedans.

Le diagnostic est tout en tier dans ces données : absence de la tête dans l’aisselle et au côté externe de l’apophyse coracoïde, saillie de cette tête eh dedans de l’apophyse, immédiatement sous la clavicule, ou du moins à fort peu de distance. Quand la tête a écarté les muscles au point de proéminer sous la péau, le diagnostic est infailliblë; lorsqu’elle est plus profonde, on pourrait confondre Cette luxation avec Iâ luxation intrà-coracoïdienne, et il est besoin de déprimer les téguments et les muscles pour reconnaître la position réelle de là tête. En autre moyen de diagnostic consiste à élever le bras en dehors le plus possible-; dans la luxation intrà-coracoïdienne, on ramène ainsi la saillie dè la tête sous ies téguments dé l’aisselle ; dans l’autre, cela est à peu près impossible. Je suis resté indécis une fois, chez une femme tellement chargée d’embonpoint, qu’il fallut un examen attentif et prolongé pour constater la dépression sous-acromiale. On ne sentait rien en avant; en levant le bras à angle droit, je ne produisais pas de saillie dans l’aisselle ; la luxation h’avait que deux mois et demi de date; j’essayai de la réduire sans bien savoir quelle était sa nature, et j’échouai. Plus tard, la malade ayant maigri, il fut aisé de constater la présence de la tête sous là clavicule.

La réduction est plus difficile que pour toutes les autres luxations : je n’en ai pas vu de récentes pour mon compte ; mais la plupart des malades que j’ai observés avaient été soumis dès le début à des tentatives de réduction inutilement répétées. Cependant Galien rapporte en avoir réduit une facilement en tirant le bras par en bas, comme dans le procédé du talon, la contre-extension opérée de même par un lacs pressant de bas en haut sur une pelote placée dans l’aisselle. White

PES LUXATIONS SCAPULO-HUMÉRALES. 527

fut appelé poui* une luxation du même genre datant de quelques heures, pour laquelle trois chirurgien^ avaient déjà épuisé lëurs efforts. Il essaya vainement le talon ; il fit tirer le bras en haut par quatre hommes vigoureux, ët il rie réussit enfin qu’en tirant avëc les poulies sur le bras relevé à 135° et porté un péri en arrière ; encore était-ce chez cet homme qui avait eu le bras fortement relevé par un moüvëmenl de son cheval. Hëy à fait remarquer que quand là tête est portée fort loin sous lé grand pectoral, une forte traction â là manière dé White, én tendant ce muscle, ferme la voie par laquelle là tête doit retourner à sa càvité, et fait plutôt obstacle à la réduction. M. Yëlpeau, qui a réduit une de ces luxations au deuxième jour, â échoué par deux fois avec l’extension sur le bras relevé le plus possible ; l’extension oblique en bas réussit au contraire du premier coup. Il citait aussi un succès du même gëhre obtenu dans son service par M. Maisonneuve, et concluait que l’extension doit d’abord être oblique en bas, puis horizontale. Depuis, ayant confondu cette luxation avëc l’intràcorâcoïdienne, il emploie uniformément l’extensirin horizontale. Je pense que sôn premier conseil valait mieux, et que là première indication est de râmener la tête par-dessous l’apophyse coracoïde -, mais comme, lorsque le bras paraît relevé a angle droit, l’omoplate relevée en même temps réduit de plus de moitié l’abduction réelle , on peut donc de prime abord tirer horizontalement sur le bras, moyennant la précaution de ne pas presser sur l’acromion avant que la tête soit ramenée au-dessous de l’apophyse coracoïde. Alors, en pressant sur l’acromiori, l’extensioh redevient véritablement horizontale, et j’estime qu’il serà utile d’y joindre la bascule sur le genou, comme dans les luxations intrà-coracoïdiennes.

Je rie dois pas omettre, cependant, un procédé de douceur que Hey avait fini par adopter. Après avoir échoué dans un cas avecdës tractions énergiques, soit verticales, soit horizontales, il voulut tenter ce que produirait urie traction plus faible; il se mit donc seul à tirer doucement le bras en diverses directions, tandis qii’uri aide repoussait la tête de l’os de haut en bas avec la main, à travers le grand pectoral. La tête fut ainsi ramenée dans l’aisselle, et alors une nouvelle extension par deux aides, combinée avec un mouvement de bascule, com-

pléfca facilement la réduction. Il obtint ensuite le même succès dans deux autres cas *; et il peut être avantageux de l’imiter. Toutefois il ne faut pas oublier que l’impulsion exercée sur la tête n’a pour objet que de la faire descendre dans l’aisselle, en d’autres termes de ramener la luxation au type intrà-coracoïdien; et que la réduction a besoin, pour s’achever, de l’extension unie à la bascule.

C’est également en unissant l’extension horizontale à la bascule, que j’ai réussi dans les luxations anciennes. Ici les difficultés augmentent beaucoup ; Dupoui nous a rapporté l’histoire d’une luxation sous le grand pectoral datant d’un mois, devant laquelle il échoua lui-même avec la fleur de la chirurgie parisienne2. Toutefois, M. J. Roux a réussi assez facilement au 29e jour, par l’extension horizontale confiée à quatre aides et la bascule exécutée sur le poing placé dans l’aisselle 3. J’en ai réduit une de 42 jours, en poussant la traction à 180 kilogrammes ; et je noterai que la luxation s’étant reproduite presque aussitôt, il me suflît cette fois d’un seul aide pour la remettre en place ; mais déjà la réduction était in- \ complète, la tête restait à quelque1 distance de l’acromion, et Se moignon de l’épaule n’avait pas repris sa rondeur normale. J’ai parlé ailleurs d’une autre luxation de 67 jours, pour laquelle 4a traction fut portée à 205 kilogrammes; la tête était bie^Vévenue sous l’apophyse coracoïde ; mais la bascule opérée sur le genou ayant échoué, j’eus la fâcheuse idée d’y ajouter la serviette, et ce fut alors que j’eus cet épanchement sanguin dont j’ai donné l’histoire (Voir ci-dessus, page 150). Tout récemment, sur cette R.nme obèse, où j’espérais n’avoir affaire qu’à une luxation intrà-coracoïdienne, j’ai poussé la traction jusqu’à 230 kilogrammes sans rien obtenir; il est même arrivé un accident dont je ne connaissais point d’exemple, et contre lequel il importe de prémunir les chirurgiens. L’extension s’opérait sur le bras, le coude maintenu fléchi à angle droit par un aide ; au moment où j’essayais ^ir la dernière fois la bascule, l’aide lâcha l’avant-bras ; le bracelet glissa jusque près du poignet, entraînant avec lui la peau du bras

1 Hev, Pract. obs. in Surgery, 3d edit., 1814, p. 311.

2 Journ. de médecine, 1768, t. XXVIII, p. 261.

3 Clinique de Marseille, 1er juillet 1847.

repliée comme un bas qu’on déroule. Pas la moindre trace de rupture extérieure ; mais évidemment le tissu cellulaire qui rejoint les téguments aux couches sous-jacentes avait été déchiré dans une grande étendue, et il en résulta une gangrène heureusement limitée.

Ce n’est pas, je l’avoue, la crainte d’un accident semblable qui me retiendrait ; il doit enseigner seulement à surveiller l’aide qui l’occasionnerait par sa négligence. Mais on voit quels obstacles s’opposent à une réduction même incomplète lorsque la luxation a plus de deux mois. Deux fois cependant j’en ai attaqué de beaucoup plus anciennes; l’une de six mois environ, dans le service de M. Nélaton ; nous comptions bien ne pas réussir, aussi n’allâmes-nous même pas à 200 kilogrammes; nous avions pour objet de rompre ou d’allonger les ligaments nouveaux afin d’accroître les mouvements du bras ; et, en effet, le malade gagna beaucoup sous ce rapport. Dans un autre cas même, la luxation datant de six mois et cinq jours, après avoir ramené la tête dans l’aisselle par l’élévation graduée du bras, une traction de 160 kilogrammes suffit pour la faire descendre au-dessous de l’apophyse coracoïde ; mais la bascule rencontra plus d’obstacles, et je ne pus refouler la tête qu’à peu près sur la moitié interne de la cavité glénoïde. Les appareils les mieux appropriés pour presser sur le coude de bas en haut et sur la tête d’avant en arrière, lui firent jpa-? gner quelques millimètres ; mais elle resta toujours notablement portée en avant, et, chose plus remarquable, à la distance de plus de 25 millimètres au-dessous de l’acromion. Les mouvements commençaient cependant a revenir ; le malade se sentait, disait-il, le bras plus fort et plus mobile, et ce fut même le désir de reprendre-^! travail qui lui fit quitter l’hôpital, 28 jours après la réduction. Il retourna dans son pays, à Trégny (Yonne), et je ne Fai pas revu depuis.

Peut-être la section dés faisceaux acromio-huméraux favoriserait-elle des réductions plus complètes que celles que j’ai obtenues; Dieffenbacb a même réduit une luxation sous-claviculaire au bout d - ans, moyennant la section des ligaments et des muscles mais, outre ce que j’en ai dit précédemment (voir p. 124), il me reste trop de doutes sur le résultat définitif pour être tenté de renouveler une semblable opération. t. u, . 34

§ VI. — luxation sus - ecracoïdienne.

Inconnue de tous les auteurs que j’ai consultés, j’en ai vu un exemple par cause traumatique, et un autre qui paraissait tenir plutôt à une condition pathologique ; le premier seul a droit d’être rapporté ici*

Un homme de 68 ans étant monté sur une yoiture de fagots, la voiture versa ; il fut lancé à une grande distance et tomba sur le moignon de l'épaule, le bras serré contre le tronc. Aussitôt vive douleur, impossibilité de remuer le bras ; un rebouteur exerça des tractions violentes et le renvoya avec le bras en écharpe; huit jours après, il essaya.de faire quelques mouvements sans beaucoup de succès , et vint enfin à ma consultation, au bout de deux mois et demi- La tête était luxée en avant et en haut, par-dessus le ligament acromio-coracoïdien, répondant en dehors au bord interne de Facromion, recouvrant en dedans l’apophyse coracoïde, confinant en haut à la face inférieure de la clavicule, soulevant tellement le deltoïde qu’une épingle enfoncée sur la partie la plus saillante ne donna pour les chairs que 8 millimètres d’épaisseur; et de plus en dedans elle avait écarté le grand pectoral et- le deltoïde, au point de se trouver à 6 millimètres de la surface cutanée. Le bras n’offrait pas plus d’un demLcentimetre de raccourcissement.

Je tentai la réduction en exerçant des tractions sur le bras relevé à angle droit, et pressant sur la tête pour la repousser en bas, en dehors et en arrière, tandis qu’un aide essayait de refouler l’acromion en haut, en dedans et en avant, A 205 kilogrammes, j’ëntendis un craquement pareil à celui d’un os qui se brise, sans que la réduction parût prochaine. Je cessai les tractions ; j’explorai tous les pointsde l’épaule sans découvrir de fracture. Il n’y eut pas même à la suite de tuméfaction sensible; la tête était plus mobile, et on pouvait l’attirer en bas, à un bon travers de doigt au-dessous de la clavicule ; les mouvements avaient aussi gagné en liberté et en étendue; J’avais eu quelque idée de diviser le ligament acromib-coracoïdien, qui semblait être un obstacle à la réduction; mais après mûre ; réflexion, je jugeai préférable de m’abstenir*.

1 Revue médiao^chirurgicalè, 1849/ 1. V, p, 30.

DES LUXATIONS SGAPULO-HUMÉRALES,

VU. — Icuxation sous-acromiale.

J’ai donné ce nom à une luxation dans laquelle la tête humérale se trouve au-dessous de l’angle postérieur de l’acromion. Elle est rare, et bien qu’on la trouve mentionnée à presque toutes les époques de l’art, sous le nom de luxation en dehors ou en arrière . la première observation que je connaisse ne remonte qu’à 1804. Cependant les exemples s’en sont multipliés dans ces derniers temps ; j’en ai observé trois pour mon compte; et, pour en tracer l’histoire, j’en ai réuni et comparé 34 observations.

Ce qui m’a frappé tout d’abord, c’est sa rareté dans le sexe féminin; sur 31 cas où le sexe est accusé, je n’ai trouvé que

5 femmes. Quant à l’âge, elle suit la fpême loi que les autres luxations humérales; sur 27 sujets dont l’âge est indiqué, 19 avaient passé 40 ans.

L’étiologie est pareillement remarquable par la proportion des luxations dues à l’action musculaire convulsive -, 8 sur 29, plus du quart. Sept fois la luxation avait eu lieu dans une attaque d’épilepsie, une fois par l’effet de convulsions limitées à l’épâule : j’ai cru devoir noter le sexe et l’âge ; il y avait

6 hommes, deux de 28 et 36 ans, les autres de 45 à 56, plus deux femmes de 36 à 60 ans. Dans quatre autres cas, l’action musculaire semble aussi avoir joué un grand rôle ; un homme s’agitait dans le délire, un autre dans un accès de somnambu- v lisme; ce fut en essayant de les contenir qu’on leur luxa le bras en arrière1. Un autre s’était fait sa luxation dans une rixe en repoussant violemment son adversaire ; et un cas plus singulier encore est celui d’une femme qui, cherchant à atteindre une boîte placée très-haut, étendait ie bras en haut et en avant; la boîte lui glissa tout à coup dans la main, qui ne put la retenir, et le bras retomba luxé le long du tronc.

Comment dans ces derniers cas la luxation s’est-elle produite? Je présume que le bras aura été violemment tordu en dedans ; c’est en effet par une rotation de ce genre que l’on détermine la luxation sur ie cadavre. Ce mécanisme est du reste très-nettement accusé dans un cas rapporté par M. Piel, et

1 Sédillot, Gaz. médicale, 183i,p, 129 ; — et Union méd., 1849, p. 350.

concernant une femme à qui son mari avait tordu le bras dans une altercation *.

Les chutes sont toutefois la cause la plus fréquente, et elles avaient produit 15 luxations ; mais le mécanisme est loin d’être toujours le même. Six fois les malades ne pouvaient préciser les circonstances de leur chute ; cinq étaient tombés sur le bras ou l’épaule ; et deux ajoutaient que le choc avait frappé sur la face antérieure. Quatre autres se rappelaient assez exactement que dans leur chute ils avaient porté la main ou le coude en avant ; et sans doute il faut y en ajouter un cinquième qui, conduisant un veau par une corde qu’il tenait à la main, fut renversé par l’animal.

On peut bien aussi rapprocher des chutes ordinaires le cas d’un blessé qui avait été jeté contre un arbre par un cheval fougueux. Enfin, dans un dernier cas, la cause était un peu plus compliquée ; le blessé, atteint par le brancard d’une voiture, avait été jeté à terre, mais sur son séant ; puis la roue atteignant le dos et l’épaule droite avait fortement incliné, le tronc de ce côté, en même temps que le coude droit était porté en avant1 2; cela équivalait donc à une chute sur le coude, mais avec la circonstance importante d’une pression d’arrière en avant sur l’omoplate.

Quant aux symptômes, voici ceux que j’ai observés.

A part l’abaissement de l’épaule, symptôme commun à toutes les luxations et qui d’ailleurs n’est pas constant, ce qui frappe d’abord est moins la déformation de l’épaule que sa projection en dehors, en sorte que la poitrine paraît élargie de ce côté. Sur un sujet fortement musclé, portant une luxation de la veille, à peine apercevait-on une légère dépression entre l’apophyse coracoïde et l’acromion; mais dans mes deux autres luxations, qui dataient de 4 mois et demi et cinq mois et demi, cette apophyse et l’angle antérieur de l’acromion formaient deux saillies très-apparentes, séparées par une gouttière verticale; et chez l’un des sujets même, homme très-robuste, l’apophyse coracoïde soulevait tellement le grand pectoral qu’elle

1 Piel, Des lux. scapulo-humér. en arrière et en dehors, Thèse inaug., Strasbourg, 1851. — L’auteur y a rassemblé 21 autres observations ayant trait à la luxation traumatique.

2 Demersay, Dm. sur la- lux. en dehors, thèse inaug. , Paris, 1SU.

DES LUXATIONS SCAPULO-HUMÉRALES.

laissait une dépression marquée à son côté interne. Du reste, apparente ou non, la dépression sous-acromiale était facile à reconnaître au toucher; une fois même, en appuyant fortement sur le deltoïde, je parvins à sentir le bord interne de la cavité glénoïde. L’aisselle était libre comme du côté sain ; la tête humérale formait une tumeur saillante en dehors;- mais surtout ën arrière, immédiatement sous l’angle postérieur de l’acromion, séparée par une dépression verticale plus ou moins marquée de la fosse sous-épineuse. Dans ma luxation récente, cette tumeur était assez mal dessinée, sans doute à caused’un certain degré de gonflement, qui masquait également la pointe de l’angle acromial ; mais on la sentait tourner sous les doigts lorsqu’on imprimait des mouvements de rotation au coude.

Dans la luxation de 4 mois et demi, la saillie était mieux circonscrite; et en mesurant l’intervalle qui séparait la tête luxée du rachis, je le trouvai moindre de 4 centimètres du côté blessé que du côté sain -, enfin, dans la luxation la plus ancienne, la maigreur du sujet permettait de s’assurer que les deux cinquièmes de la tête se trouvaient en arrière de l’angle acromial, tout le reste en avant de cet angle, et proéminant particulièrement en dehors. 1

Le bras était pendant le long du corps, dans une rotation en dedans assez marquée. Dans ma luxation récente, le^oude était porté un peu en avant, écarté du corps de 2 travers de doigt, et ne pouvait en être rapproché ; dans les deux cas anciens, il était à peu près parallèle au tronc et s’en rapprochait sans grand effort. La mensuration donna des résultats fort étranges. Une fois seulement je trouvai la paroi antérieure de l’aisselle allongée de 2 à 3 millimètres; dans les deux autres cas, elle était raccourcie de 10 et 15 millimètres. On ne peut plus prendre pour point de repère en arrière l’angle postérieur de l’acromion, puisqu’il est débordé par la saillie de la tête luxée; en mesurant donc du rebord inférieur de l’épine de l’omoplate, deux fois le bras me parut de même longueur ; une fois, allongé de 13 millimètres; encore même, dans ce dernier cas, l’angle inférieur de l’omoplate était un peu rapproché du rachis.

Dans le cas: do luxation récente, tous les mouvements du bras étaient douloureux ; tous ceux de l’avant-bras étaient libres,

hors celai de supination qui, lorsqu’on le forçait, déterminait une vive douleur vers l’épaule. Je reviendrai sur les mouvements des luxations anciennes, en parlant des terminaisons.

Si maintenant je compare ces symptômes à ceux qu’ont notés les autres observateurs, je n’y vois pas de différences bien tranchées. D’après les données de l’anatomie normale, l’allongement du bras devrait être constant; toutefois, M. Ph. Boyer l’a trouvé pareil à celui du bras sain; Robert Dunn et M. Piel ont même noté un raccourcissement ; M. Goyrand a mesuré un allongement d’un centimètre; Enright, un de 6 lignes; M. Yelpeaü, de 8 lignes; M. Lepelletier, de 9 lignes; M. Sédillot, de 1 pouce; mais M. Yelpeau, qui avait observé le même malade, a réduit l’allongement à 6 lignes1. En produisant la luxation sur le cadavre, on trouve que le coude devrait être' toujours porté un peu en avant, et c’est en effet la position que le bras affecte de préférence; toutefois, sur deux femmes observées à quelques mois de distance à l’hôpital de Middlesex, on nota expressément que le bras pendait le long du corps, sans inclinaison en avant ni en arrière 8. Tantôt aussi il est un peu écarté du corps, d’autres fois il y est collé. Ce sont peut-être les mouvements possibles qui offrent le plus d’irrégularité; M. Yelpeau et d’autres ont vu, comme moi, les mouvements empêchés par la douleur; MM. Lacaussade, Ph. Boyer, Lepelletier et Goyrand ont trouvé le mouvement en avant assez facile ; mais M. Ph. Boyer a remarqué que ce mouvement était opéré par l’omoplate. Toutefois, parmi les observations communiquées à A. Cooper, Toulmin dit que le bras se mouvait librement en haut et en bas, fort peu en avant et en arrière ; Perrv, au contraire, raconte qu’il était assez facile à mouvoir en avant et en arrière, mais non en haut; et M. le docteur Janssens père, affecté luimême d’une luxation de ce genre, pouvait porter le bras soit en avant, soit en dehors, à la distance d’un pied du tronc s.

1 Ph. Boyer, dans la Nouvelle édit, de Boyer, t. III, p. 727; — R. Dunn, in Bransby Cooper’s Surgical Essaye, analysés dans Med. Quarterly Rewieto, jan. 1834; — Goyrand, Mém. cité ; — Enright, Gaz. des hôpitaux, 1841, p. 72; — Lepelletier, Mém. de l’Acad. de médecine, t. IV, p. 191; — Velpeau, Mém. cité.

3 Gazette médicale, 1833, p. 577 et 800.

* Journal de Chirurgie, 1846, p. 344.

DES LUXATIONS SCAPULO-HUMÉRALES.

Ces différences sont d’ailleurs assez insignifiantes, et peuvent tenir à la sensibilité plus ou moins vive des malades ; le point important est la position affectée par la tête de l’os. Pour mon compte, je l’ai trouvée très-exactement sous l’angle postérieur de l’acromion, où elle a été rencontrée égaler ment par MM. Yelpeau , Goyrand , Alaboissette, Lacaussade, etc. *. Comment donc tant de chirurgiens ont-ils admis qu’elle était dans la fosse sous^épineuse ? J.-L. Petit l’avait d’abord réglé ainsi, bien qu’il n’eût jamais vu cette luxation ; et Boyer l’a scrupuleusement suivi , quoique dans l’unique cas qu’il eût observé, la tête ne se révélât que par une légère saillie en arrière 2. A. Cooper émet la même doctrine, en s’appuyant sur deux cas arrivés dans son hôpital, l’on qu’il n’avait guère pu voir : il était encore à son apprentissage ; l’autre qu’il n’avait pas vu du tout, la réduction ayant été faite par les internes s. Il est vrai qu’il y ajoutait trois observations fort incomplètes, rédigées de mémoire au bout de plusieurs années par Tou! min et Coiev, qui, selon le langage de l’école, disaient avoir vu la tête sur le dos de l’omoplate et sous l’épine de cet os. Pour juger jusqu’à quel point les préjugés d’éducation influent en pareille matière, il faut se rappeler qifipn 1834 M. Sédiîlot donnait le nom de luxation sous-épineuse un déplacement dans lequel, d’après M. Yelpeau, la l’humérus ne dépassait pas le bord postérieur de l’acromian de plus de six à huit lignes. À. Cooper lui-même, en ayant rencontré une sur la fin de sa vie , fit appeler son neveu B. Cooper pour en noter les symptômes; il dicta donc que la tumeur était située au-dessous et en arrière de. Facromion ; et à la ligne suivante il la plaça dans la fosse sous-épineuse *.

N’y a-t -il pas cependant des cas où la saillie formée par la tête suffît pour décider qu’elle, était toute en arrière de l’acromion ? Dans une observation toute récente, M. Bardinet a trouvé la tumeur au-dessous de l’épine de F omoplate, à peu près au niveau du point où naît Facromion, et il estime qu’elle présentait un volume ayant bien les dimensions de la tête humérale

* Alaboissette, Union médicale, 1850, p, 483; — Lacaussade, ibid., p. 518.

2 Journ. de Corvisart, Leroux et Boyer, t. X, p. 386.

3 La traduction française a altéré tout ce passage.

4 B. Cooper, loco çitato.

tout entière. Ajoutez une déformation très-manifeste de l’épaule, le bord de l’acromion faisant relief ; l’avant-bras dans une pronation extrême et ne pouvant être ramené en supination 1 ; n’était-ce pas, comme le croit l’auteur, une luxation complète?

Je crois bien que la luxation était complète en effet ; mais était-elle sous-épineuse, c’est une autre question que les détails trop vagues de l’observation ne permettent pas de résoudre.

La luxation sous-acromiale se présente en effet à divers degrés ; incomplète dans le plus grand nombre des cas, c’est-àdire la tête articulaire à cheval sur le rebord glénoïdien postérieur; complète quelquefois, quand le rebord glénoïdien répond au col huméral. La luxation incomplète offre elle-même plusieurs nuances , tantôt la tête faisant si peu de saillie en arrière qu’il faut une attention particulière pour l’y découvrir, tantôt avec une saillie beaucoup plus forte; et pour en juger sainement, il est bon de savoir que la tête est généralement recouverte par les muscles sous-épineux et petit rond, puis par le deltoïde, ce qui en accroît de beaucoup le volume apparent. Le seul signe qui permette de distinguer ces derniers cas de la luxation complète, c’est la rotation forcée du bras en dedans ; c’est cette pronation extrême de l’avant-bras qu’a notée M. Bardinet. M. Goyrand paraît avoir rencontré une luxation du même genre ; malgré l’embonpoint du malade, il existait une dépression sensible, même à la vue, en dehors de l’apophyse coracoïde ; on enfonçait le deltoïde en avant et en dehors sous la voûte acromio-claviculaire, la tête faisait saillie en arrière sous la base de l’acromion ; la main était dans une pronation exagérée. Cette expression trop vague, sous la base de Vacromion , pourrait faire penser que la tête avait passé sous l’épine, si l’auteur ne donnait lui-même sa luxation comme incomplète. J’incline à croire qu’elle était bien complète, mais toujours sous-acromiale.

Cette luxation non réduite gêne singulièrement les mouvements. Les malades ne peuvent porter la main sur la tête, pas même quelquefois au menton ; l’un des miens était arrivé

* Bulletin de la Société de la Haute - Vienne, 1853, p. 78.

DES LUXATIONS SCAPULO-HÜMÈRALES.

à grand’peine à mouvoir un peu le coude en arrière ; et quand elle est complète, la main est retenue dans une pronation incommode. Un sujet vu par A. Cooper, au bout de sept ans, ne pouvait écarter le bras du corps, ni lui imprimer aucun mouvement un peu étendu.

L’anatomie pathologique est peu connue. Quand on opère cette luxation sur le cadavre par une rotation forcée du bras en dedans, la capsule est déchirée en arrière, et, chose remarquable, le tendon du sous-scapulaire est décollé de la petite tubérosité, sans doute par sa rencontre avec le rebord glénoïdien. A. Cooper a pu étudier à ia dissection une luxation datant de sept années, qui s’était produite dans un accès d’épilepsie, c’est-à-dire très-probablement par la rotation du bras en dedans; le tendon du sous-scapulaire était rompu à son insertion, comme dans mes expériences -, la tête, recouverte par le-sous-épineux et le petit rond, reposait sur le bord extérieur de la cavité glénoïde qu’elle avait sensiblement déprimé, et elle avait été elle-même aplatie en ce point par le contact.

M. Laugier en a disséqué une encore récente, dont la cause n’est pas indiquée ; le tendon du sous-scapulaire était pareillement arraché de son insertion ; il en était de même du susépineux ; et la tête, passée entre le sous-épineux et le petit rond, se trouvait à nu sous le deltoïde. Malheureusement on a omis de rechercher sa position précise sur l’omoplate *.

M. Bouisson a décrit une pièce anatomique sur laquelle il n’a eu aucun renseignement, et qui, tout en se rattachant aux luxations sous-acromiales, offrait des conditions telles qu’il en a fait une espèce nouvelle sous le titre de luxation par renversement. L’humérus avait exécuté une rotation complète, la tête regardant en dehors, le trochiter appliqué sur la moitié externe de la cavité glénoïde 2. J’ai imité cette luxation sur le cadavre; l’olécrane regardait tout à fait en avant; mais gu peut douter, je pense, si la pièce desséchée étudiée M. Booissoni avait bien conservé les rapports qu’av^an[ jes les os pendant la vie. £ je pense

Enfin, nous avons vu que la luxation peut êj |e pius Sougnée àKjjiiement du trochiter; la fig. 5, pl.X%6 pouces sur la * Gazelle des hôpitaux, 1846, p. 60. ée sur le devant

2 Annal, de la chir. franç. et étrangère, t. IX, p. 325.mS le plus grand

un très-bel exemple. Le trochiter, resté adhérent aux tendons des sus et sous-épineux, était remonté en haut et en avant sous le ligament acromio-coracoïdien (Ibid., fig. 6) ; la tête, passée entre ce dernier muscle et le petit rond, était à nu sous le deltoïde ; elle se trouvait juste au-dessous de l’angle postérieur de Pacromion, reposant d’ailleurs sur le rebord glénoïdien, de telle sorte qu’un tiers de la calotte articulaire regardait encore la ^cavité glénoïde ; la luxation était donc incomplète. Ici le sous-scapulaire était intact ; la luxation avait été produite par une chute d’une hauteur de 30 pieds.

Le diagnostic a donné lieu à de nombreuses méprises; la luxation a été surtout confondue avec une inflammation de la jointure, et Dupuytren même avait commis une erreur de ce genre sur le premier blessé de M. Sédillot. La saillie de la tête en arrière est cependant facile à reconnaître ; mais je ne saurais trop engager ies observateurs à noter ses rapports précis avec l’angle postérieur de Pacromion.

Le pronostic n’a rien de grave, dès qu’on est appelé à temps pour réduire la luxation ; et M. Sédillot en a réduit une au bout d’un an et 15 jours.

La réduction a été essayée par toutes sortes de procédés ; et d’abord il faut s’attendre à une résistance plus ou moins forte, selon que le déplacement est plus ou moins prononcé. B. Cooper rapporte que, dans un cas où le diagnostic était obscur, A. Cooper élevant le bras pour compléter l'exploration, la tête rentra dans sa cavité, et la luxation fut réduite avant d’avoir été reconnue. M. Yelpeau a obtenu de même, en élevant le bras, une réduction inopinée. Mais ce sont là des exceptions rares; je ne connais aucun autre cas où l’extension horizontale ait réussi , et je Pai moi-même essayée sans succès.

^L’extension verticale ou oblique en haut et en dehors n’a mcorhfi jeux réussi. J’ai vu dans un essai de ce genre le grand toujours- 0pp0Ser une résistance énergique. Il semble plus rackette lux>ever }e bras en dehors et un peu en avant ; ce provenants. Les; une fois à l’hôpital de Middlesex. pas même quelc^o bas5 en avant et en dedans, selon la direction mérus, a suffi quelquefois, et le plus souvent 1 Bulletin de la Socit

DES LUXATIONS SCAPULO-HUMERALES.

La rotation en dehors a été essayée sans succès. La rotation en dedans, précédée d’une légère traction, a réussi à M. Lacaussade. Je l’avais aussi tentée en la combinant avec la traction horizontale en dehors, sans résultat ; mais, chose remarquable, en y revenant, sans traction, avec la seule précaution de porter l’avant-bras en arrière, la réduction s’effectua avant même que j’eusse achevé le mouvement.

On a essayé les procédés de bascule en usage pour les luxations en avant, avec le genou, le talon, etc., le plus souvent sans succès. On comprend en effet que dans les luxations sous-coracoïdiennes, la tête se trouvant portée en dedans, il soit utile de la repousser en dehors ; mais, dans les luxations sous-acromiales, où la tête est portée en dehors, les procédés de bascule ordinaire qui tendraient encore àfe porter plus en dehors sont un contre-sens. 11 faut par-dessus tout la repousser en avant, et conséquemment le mouvement de bascule le plus rationnel doit s’opérer en attirant le coude en arrière. L’observation de Fizeau offre un utile enseignement à cet égard. Boyer avait agi d’abord comme le plus empirique des rebouteurs, imprimant au bras de grands mouvements en haut, en bas, en avant, sans aucun bénéfice; mais quand le bras fut porté fortement en arrière, la réduction s’opéra subitement. Une récidive ayant eu lieu, Fizeau saisit tout simplement d’une main la partie inférieure du bras pour la porter fortement en arrière, tandis qu’il pressait de l’autre main sur la tête humérale ; la réduction se fit avec la plus grande facilité. La même manœuvre réussit à M. Baffos dans le cas de Bemersay. A. Cooper a réduit une fois une luxation de 23 jours, en élevant le bras luxé et le portant derrière le cou du malade jusqu’à ramener la main sur l’épaule saine, et en pressant en même temps sur la tête de l’os. Le procédé est tout empirique et peu digne d’un tel chirurgien, et son efficacité a tenu au mouvement de bascule.

Après avoir mûrement médité sur ce sujet, comparant les faits connus avec mes expériences sur le cadavre, je pense même que .-l^tMction du coude en arrière sera le plus souvent inûtüe, et'qu’une pression directe avec les pouces sur la tête luxée, aidée d’une contre-pression exercée sur le devant de l’épaule avefc les autres doigts, suffira dans le plus grand

nombre des cas. Si cependant la luxation était complète, Userait à propos de commencer par repousser doucement la tête en dehors, en s’aidant au besoin d’un mouvement de rotation en dedans. Si la résistance était plus forte, elle céderait à coup sûr à un mouvement de bascule, en élevant légèrement le coude et le portant en arrière.

Les mêmes procédés , précédés d’une traction assez forte pour allonger ou rompre les adhérences, sont applicables aux luxations anciennes. M. Lepelletier en a réduit une de 45 jours, en faisant tirer par trois aides. horizontalement et en dehors, puis opérant la bascule sur son avant-bras. J’en ai réduit une de quatre mois et demi à Laide d’une traction horizontale portée à 120 kilogrammes ; puis d’une forte pression avec le genou pour repousser la tête en avant. Une autre de 5 mois et demi exigea une traction de 132 kilogrammes ; et la pression seule ne suffisant pas, j’achevai la réduction par un mouvement de bascule en attirant le coude en bas et en arrière. Enfin, M. Sédillot a obtenu une réduction au bout d’un an et 15 jours, avec une traction de 150 kilogrammes, suivie d’un mouvement de bascule analogue. Pour la contre-extension, M. Sédillot s’était servi d’une bande de cuir qui embrassait l’épaule en avant, et dont les deux chefs se réunissaient derrière le dos du malade. Dans ma première opération, j’avais disposé de la .même manière une alèze ordinaire; dans la seconde, j’embrassai simplement la poitrine avec ma ceinture en cuir, comme pour les luxations en avant.

Après la réduction des luxations récentes, on a observé plusieurs fois des récidives. Boyer présumait qu’il y avait alors une disposition anormale de la cavité glénoïde ; et plus récemment on les a expliquées par l’arrachement du tendon du sous-scapulaire. C’est aller chercher bien loin une explication qui ressort pleinement des faits eux-mêmes ; j’ai déjà dit ailleurs (voyez p. 141) que ce sont les mouvements intempestifs des malades qui déterminent ces récidives, plus rares d’ailleurs qu’on ne l’avait avancé.

Dans les luxations anciennes, la tête offre une tendance bien plus opiniâtre à se reporter en arrière, et on ne la maintient réduite qu’à l’aide d’une pression constante opérée par un bandage spécial. Il n’y a là encore rien qui soit propre à cette

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luxation, et les vieilles luxations en avant présentent de bien autres obstacles à l’entier replacement de la tête dans sa cavité.

§ VIII. — Luxation sous-épineuse.

J’entendsparlà un déplacement dans lequel la tête, portée en arrière de l’angle postérieur de l’acromion, se trouve sous l’épine de l’omoplate. Je n’en ai vu qu’un seul exemple. Un charretier âgé de 62 ans étant tombé à la renverse, la roue de sa voiture, chargée de plus de 3,500 kilog., lui passa obliquement sur le côté droit du thorax et sur la face. De là des désordres effroyables ; la paroi antérieure de l’aisselle présentait un gonflement énorme avec sonorité, gargouillement, et une crépitation osseuse annonçant la fracture de plusieurs côtes ; mêmes phénomènes en arrière, avec une crépitation qui indiquait une fracture de l’omoplate. Toutefois, à travers le gonflement, on pouvait reconnaître l’acromion proéminant avec une dépression au-dessous, et la tête humérale était projetée en arrière assez loin de Facromion. Le bras était dans la rotàtion en dedans , du reste tellement mobile qu’il gardait toutes les positions ; etla luxation, facile à réduire, se reproduisait au moindre mouvement qui portait le coude en avant et le bras dans, la rotation en dedans. Le malade succomba 30 heures après. La dissection montra six côtes fracturées, d’autres fractures occupant la fosse sous-épineuse de l’omoplate et' le quart interne de son épine ; les muscles intercostaux correspondants, le deltoïde, le grand pectoral, le grand et le petit rond déchirés ou broyés -, et enfin la capsule presque entièrement déchirée. La tête luxée, lorsqu’on abaissait le bras, allait se placer dans la portion la plus externe de la fosse sous-épineuse, immédiatement au-dessous de l’épine scapulaire, le trochin au niveau du rebord glénoïdien.

A part ces énormes complications, on voit pourtant que la ; luxation sous-épineuse pourrait se montrer sur le vivant avec des symptômes fort rapprochés de ceux de la luxation s0|s- | acromiale, sauf les rapports de la tj^yivec l’épine scapulaire. | Mais elle peut aussi affecter des phénomènes tout différents, ( comme on le verra dans l’observation suivante, due à M. Desclaux. . S

Un individu tomba du haut d’une charrette de foin qui versa, et il fut lancé à une assez grande distance. Du reste, aucun autre détail sur les circonstances de la chute. Quand M. Desclaux le vit, son attitude était caractéristique. Le bras droit était placé horizontalement au-devant de la partie supérieure et antérieure de la poitrine ; et comme le blessé souffrait beaucoup dès qu’il essayait de l’abaisser, il tenait la main appliquée sur le sommet de la tête pour aider à le supporter. Il y avait un creux manifeste sous la clavicule à son extrémité externe, et une saillie du bord de l’acromion ; enfin, la tête faisait une grosse tumeur dans la fosse sous-épineuse. La réduction fut aisément obtenue en tirant sur le bras dans sa nouvelle direction*. ’

J’ai imité cette luxation sur le cadavre, et quoique l’exposé des symptômes laisse à désirer, je crois que dans ce cas la tête avait franchi l’angle postérieur de l’acromion. La position étrange du bras tenait sans doute à la tension de quelque portion delà capsule; mais pour en dire davantage, il convient d’attendre d’autres observations étudiées d’un peu plus près.

§ IX. — ®es luxations complexes.

Les luxations complexes sont fort communes dans l’articulation scapulo-humérale; la plupart des luxations intràcoracoïdiennes ont ce caractère, quë nous avons également rencontré pour d’autres. J’en ai déjà fait mentiondans la description de ces luxations diverses ; mais il ne sera pas inutile d’y revenir spécialement, afin de compléter’ leur histoire. Les fractures articulaires se rangent ici en quatre catégories : i° arrachement du trochiter ; 2° écrasement du trochiter ou de la tète humérale ; 3° fracture du col anatomique ou séparation de la tête humérale; 4° fracture de la cavité glènoide.

1° Arrachement du trochiter. — Remarquable d’abord par sa fréquence, cét arrachement est quelquefois tout superficiel, et comme si les tendons qui s’y insèrent s’en étaient décollés en emportant seulement la couché la plus extérieure de l’os ; d’autres fois le trochiter, détaché à sa base, laisse une profonde

1 Revue médicale, 1850, t. I, p. 285.

DES LUXATIONS SCAPÜLO-HÜMÉRALÉS.

échancrure sur la tête humérale ( pl . XIX, fig. 2, et pl. XXII, fig. 5 et 6). On le trouve alors tantôt complètement séparé et attiré sous l’acromipn par ses propres muscles {pl. XXII, fig. 5 et 6)* tantôt adhérant encore à la tête luxée par le périoste et recouvrant en partie la cavité glénoïde {pl. XXIII, fig. 1 et 2); et nous avons vu combien cette circonstance a apporté d’obscurité dans le diagnostic de certaines luxations intrà-coraeoïdienncs.

Aujourd’hui, avec les lumières fournies par l’anatomie pathologique, cette disposition du trochiter fracturé serait assez facile à reconnaître, au moins sur les sujèts peu chargés d’embonpoint. La séparation totale ne peut guère qu’être soupçonnée , à moins que la maigreur très-prononcée ne permît dé constater un vide en dehors de la gouttière bicipitale ; après la réduction* l’on est en mesure de porter un diagnostic plus précis peut-être , lorsque les mouvements dë rotation imprimés à l’humérus ne déterminent point de crépitation tant que îe bras reste abaissé, et en déterminent quand on l’élève au-dessus de la ligne horizontale.

Lorsque le trochiter est couché sur la cavité glénoïde , peut-il se réunir par un cal osseux avec la tête huméral, et serait-ce là l’origine de l’hypertrophie qu’il présente* surtout à sa face externe, dans quelques luxations non réduites* comme dans la pl. XXII, fig. 1 ? Je serais assez disposé à le croire ; mais les faits manquent jusqu’ici pour en décider.

La question- de la consolidation est bien plus importante après la réduction. Dans la luxation sous-acromiale complexe de la pl. XXII, après la réduction, le trochiter restait éloigné de plus de trois centimètres de son point d’arrachement* et pour en assurer le contact, il eût fallu maintenir le bras élevé à angle droit pendant tout le temps nécessaire à la consolidation, ce qui ne saurait être sérieusement proposé. Il ne faut donc point attendre de réunion ; mais quelles sont alors les conséquences ? J’ai déjà dit que chez mes blessés cette circonstance ne semblait pas avoir eu d’influence bien marquée sur les fonctions du membre ; mais quelques autopsies qui ont trait à ce sujet réclament une sérieuse attention.

Philips Potter a rencontré sur un cadavre un arrachement des tendons des sus et sous-épineux ; par cette ouverture res-

tée béante, la capsule communiquait avec la bourse muqueuse sous-acromiale, qui figurait ainsi une articulation nouvelle à laquelle prenait part le trochiter; le muscle sous-épineux était pâle et atrophié. Cela sans doute est peu de chose ; mais dans un autre cas, probablement de plus vieille date, et où les tendons des sus et sous-épineux avaient été arrachés du trochiter avec une portion de l’os, Alfred Smee trouva la tête humérale rapprochée de l’acromion, et celui-ci articulé avec le trochiter, de telle sorte qu’il y avait réellement une luxation 'partielle en haut *.

J. Gregory Smith avait déjà décrit plusieurs cas du même genre, mais où l’arrachement des tendons du trochiter était compliqué de celui du sous-scapulaire. Pour en citer un exemple, sur un cadavre d’homme, les trois tendons qui vont au trochiter et celui du sous-scapulaire étaient tous arrachés. La bourse muqueuse sous-deltoïdienne, élargie et très-épaissie, communiquait avec l’articulation par une large ouverture ; les deux tubérosités dénudées et baignées par la synovie étaient en partie recouvertes de plaques éburnées, ayant l’aspect d’émail ou de porcelaine, et répondaient à des plaques analogies déposées à la face inférieure de l’acromion 2.

Dans tous ces cas, le long tendon du biceps était également ou arraché ou rompu, et la capsule portait d’ailleurs des traces visibles de rupture soit en bas, soit en avant, signes irrécusables de luxations réduites. Il est à regretter qu’on n’ait pu avoir aucun renseignement sur les fonctions du membre ; très-assurément l’articulation du trochiter ou de la tête avec l’acromion doit opposer un obstacle invincible à l’élévation, et même un peu aussi aux autres mouvements du brus. Mais comment ce phénomène a-t-il pu se produire? A. Smee présume que les muscles sus et sous-épineux ayant perdu toute action, le deltoïde, dans les mouvements du bras, a dû élever directement la tête jusqu’au contact del’acromion. Cependant je n’ai rien observé de semblable dans les luxations intràcoracoïdiennes où la crépitation, après la réduction, indiquait assez clairement l’arrachement du trochiter. D’un autre côté, j’ai observé sur le vivant tous les signes de cette luxation par -

1 P. Potter, The Lancet, 1845, vol. I, p. 440; — A. Smee, Ürid,, p. 323.

9 The London medical Gazette, 1834, vol. XIV, p. 280.