DES LUXATIONS SC APU LO-HUMÉR. ALES

quée, par sa base, sur le rebord glénoïdien, immobile d’ailleurs et comme soudée à l’omoplate, dont elle suivait tous les mouvements ; c’était évidemment la tête humérale. La diaphyse était aussi presque soudée à la cavité glénoïde ; cependant on pouvait l’écarter quelque peu en dehors du bord axillaire de l’omoplate ; et ce mouvement, partagé par son extrémité supérieure qui occupait la cavité glénoïde, ne l’était nullement par la tête luxée en arrière. Tout autre mouvement était impossible, ou ne s’exécutait que par l’omoplate et la clavicule. Le bras était raccourci de 15 millimètres, le coude à peine écarté du tronc, sans rotation aucune. J’essayai de rappeler quelque mobilité entre l’humérus et l’omoplate, mais sans grand résultat.

Si l’on était appelé dans les premiers jours de la luxation, faudrait-il tenter la réduction ? On le pourrait sans doute, bien qu’il soit douteux que la tête se réunît avec la diaphyse ; mais déjà je ne sais si l’on réussirait. La réduction ayant manqué, Delpech proposait d’extraire la tête de l’os. Très-évidemment ce serait une pratique pernicieuse, et applicable seulement aux cas où un abcès se serait formé autour de la tête luxée. On voit que cette tête, dans la majeure partie des cas, ou bien contracte des adhérences avec les parties voisines, ou du moins s’enkyste sans donner lieu à aucun accident. En conséquence, une fois l’inflammation passée et les craintes de suppuration évanouies, il faudrait, par des exercices fréquents et persévérants, rendre au membre affecté le plus de mobilité possible ; À. Cooper rapporte que l’un de ses blessés, soumis à des exercices de ce genre, avait recouvré une étendue considérable de mouvements.

4° Les fractures de la cavité glénoïde sont tout aussi rares, et peut-être encore plus difficiles à diagnostiquer sur le vivant. Chez le sujet disséqué par J. G. Smith, et dont il a été question tout à l’he§re.; outre l’arrachement des tendons, il y avait une fracture d’une petit&fiortion du bord externe de la cavité glénoïde. l’aj cité un cas de fracture du bord interne dans une luxation intrà-coralbïdienne observée par M. Denonvilliers, et j’ai fait représenter (pi. XIX, fig. 3) une petite fracture du' même genre accompagnant une luxation souscoracoïdienne incomplète, i

Il serait possible sans doute, dans les cas récents, d’obtenir

de la crépitation ; mais ii serait plus difficile d’en assigner le siège ; et, passé un certain temps, on n’aurait même plus à compter sur ce faible indice. On pourrait croire qu’après la réduction la tête doit tendre à s’échapper de nouveau ; et nul doute qu’il n’en soit ainsi quand la fracture a détaché une largeur notable de la cavité , mais un écornement léger n’ôte rien à la solidité de la réduction ; et, par exemple, dans les trois cas cités, elle s’était parfaitement maintenue, sans doute à cause du peu d’étendue des fragments détachés.

Sur le cadavre même, il y a eu des erreurs de diagnostic ; et l’usure du rebord glénoïdien sous la pression de la tête luxée à été prise plus d’une fois pour une fracture. J’ose dire qu’une pareille méprise sera désormais impossible, si l’on veut bien étudier les caractères de la fracture de la cavité glénoïde, comme ils apparaissent sur une pièce où la lésion était assurément de date fort ancienne, et que j’ai fait représenter pl. XXII, fig. 4.

L’épaule offrait un moignon assez arrondi, la tête répondant encore par sa partie postérieure à la partie antérieure de l’acromion, et dépassant à peine de quelques lignes en avant le bord interne de l’apophyse coracoïde : tout indiquait donc une luxation sous-coracoïdienne incomplète. Mais ici la fracture devait compter assurément pour la lésion principale j car elle avait détaché tout le tiers antérieur de la cavité glénoïde, et il eût fallu un appareil tout spécial pour maintenir la réduction. Rien de plus facile, d’ailleurs, que de reconnaître la nature de la lésion : la fracture du cartilage articulaire est aussi nette que si elle datait de la veille, et sur le fragment repoussé en dedans et soudé au col de l’omoplate, on aperçoit encore le bourrelet glénoïdien c qui l’a suivi dans son déplacement.

Il me paraît évident qu’ici la réduction n’aurait pu être maintenue qu’à l’aide d’ün appareil approprié ; et cela nous permettra d’apprécier la doctrine professée par A. Cooper, touchant le diagnostic différentiel des fractures du col de l’omoplate. Cette doctrine, au reste, repose tout entière sur l’unique observation que voici. Une jeune dame, par suite d’une chute de voiture, présentait toutes les apparences d’une luxation du bras : on la réduisit ; mais le lendemain la déformation était revenue. A. Cooper, appelé, trouva le moignon de l’épaule

DES LUXATIONS SCAPULO-HUMÉRALES.

abaissé et aplati, et la tête humérale dans l’aisselle; mais en saisissant le coude et repoussant le bras directement en haut, la tête revenait à sa place, pour retomber dès qu’on laissait pendre le membre. Alors, embrassant d’une main le sommet de l’épaule, et pressant des doigts sur l’apophyse coracoïde, le chirurgien imprima des mouvements de rotation au coude, sentit directement la crépitation, et jugea la fracture du col scapulaire suffisamment constatée. Il plaça alors dans l’aisselle un coussin soutenu par l’appareil des fractures de clavicule ; et en sept semaines, dit-il, la réunion eut lieu sans difformité.

Je ne connais que deux exemples d’une pareille fracture ; dans le premier, rapporté par Delamotte, il n’y avait précisément ni dépression au haut du bras, ni saillie de la tête dans l’aisselle, et l’on ne sait véritablement sur quoi le bon chirurgien de Yalognes établit son diagnostic. L’autre fait, dû à Duverney, est plus positif ; la dissection révéla, en effet, une fracture qui séparait du reste de l’os le col de l’omoplate et l’apophyse coracoïde, ce qui est bien la fracture dû col telle que l’entend A* Cooper. Or, avant la dissection, Duverney avait cru aussi le bras luxé; mais pourquoi? Par rapport, dit-il, à la facilité de le mouvoir. Il me paraît d’ailleurs fort difficile que la cavité gléno'ide s’abaisse si facilement dans l’aisselle, l’apophyse coracoïde étant suspendue à la clavicule et à l’âcromion par des ligaments si solides $ et si elle le faisait, on aurait un signe infiniment plus certain dans le mouvement d’abaissement et d’élévation alternativement imprimé à l’apophyse coracoïde, sans omettre la saillie dans l’aisselle du fragment inférieur anguleux, tranchant, tout au moins irrégulier, et qu’une attention médiocre ne permettrait pas de confondre avec la tête humérale. Quant aux signes très-insuffisants d’A. Cooper, ils me paraissent se rapporter à la luxation en bas avec fracture de la cavité glénoïde mieux qu’à toute autre lésion.

§ X. — Bes luxations compliquées.

Je ne connais qu’un seul cas où la luxation de l’humérus ait été compliquée d’une lésion artérielle (Voyez p. 197). J’ai cité pareillement, au même article, un exemple unique de

rupture du iaerf circonflexe. Mais la complication de paralysie est beaucoup moins rare ; et il nous restera aussi quelques mots à dire des luxations compliquées de fractures, de déchirure des téguments, et enfin de rupture de la paroi intercostale.

1° Paralysie. — J’ai parlé ailleurs (voir ci-devant, p/57) de la paralysie qui succède aux tentatives de réduction. Il sera donc principalement question ici de celle qui se manifeste avant que le chirurgien soit intervenu, et qui paraît avoir la même origine que la luxation même.

Les causes en sont alors assez obscures. Desault, après Yan Swieten, accusait la compression du plexus brachial par la tête luxée ; mais, d’une part, jamais une compression de ce genre n’a été constatée dans les autopsies; et, pour les luxations souscoracoïdiennes et intrà-coracoïdiennes, on peut même la considérer comme impossible. Cependant je n’en voudrais pas dire autant des luxations sous-claviculaires, où la tête se rapproche à la fois de la première côte et de la clavicule ; et nous avons vu qne ces luxations s’accompagnent assez fréquemment d’un engourdissement du membre. J’avais soupçonné, pour les luxations sous-eoracoïdiennes , le tiraillement de quelques nerfs ; mais ce tiraillement n’aurait lieu que quand le bras est ramené près (du corps, et même alors ne serait pas porté assez loin. J’avais vu, d’autre part, des paralysies déterminées, même sans luxation, par une chute sur l’épaule, et il m’avait paru dès lors que la commotion du plexus brachial devait y jouer le principal rôle. Cependant M. Nélaton s’est assuré, par des expériences sur le cadavre, que le plexus brachial est exposé à une jtession directe au niveau de la première côte, et il pense qu’un choc violent, un mouvement brusque peuvent tjipprocher la clavicule de la côte au point de comprimer les nerfs surpris entre les deux os. La question mérite assurément une attention sérieuse.

Le développement de la paralysie aurait aussi besoin d’être mieux étudié. Généralement on est obligé de s’en fier aux dires des malades, qui ne distinguent pas toujours bien l’impossibilité des mouvements qui tient à la luxation et celle qui vient delà paralysie. Cependant, il semble qu’elle est bien rarement instantanée ; en général, elle débute par de l’engourdis-

DES LUXATIONS SCAPULO-HÜMÉRALES.

sement, pour s’accroître un peu plus tard ; quelquefois même elle n’apparaît que quelques heures ou même quelques jours après l’accident. Bichat a cité l’exemple d’une femme chez laquelle les signes avant-coureurs de la paralysie se manifestèrent le soir même, et la paralysie était complète le lendemain. Dans un cas observé par M. Simonin Empis, un individu était entré à l’Hôtel-Dieu avec une luxation datant de la veille au soir ; tous les mouvements étaient douloureux, et quelques essais de réduction très-modérés déterminèrent, dans tous les muscles du membre, des contractions involontaires telles que l’interne crut devoir s’arrêter. Le lendemain, les mouvements étaient encore douloureux ; mais il y avait une paralysie des muscles complète, et elle se montra des plus opiniâtres1.

Sans doute ici les manoeuvres employées laissent quelque doute sur l’origine réelle de la paralysie ; cependant elles avaient été très-faibles, et il est au moins probable que les nerfs étaient atteints auparavant. Peut-être en est-il de même dans plusieurs de ces faits où la luxation, réduite presque sans effort, a été suivie de paralysie plus ou moins étendue ; et si, en effet, la compression d’un cordon nerveux n’entraînait toutes ses conséquences qu’après le temps nécessaire au développement d’un certain degré d’inflammation, on comprend que le moindre tiraillement sur le nerf enflammé aiderait puissamment à sa désorganisation.

Il y a d’ailleurs, soit avant, soit après les tentatives de réduction, des degrés dans la paralysie. J’ai réduit une luxation intrà-coraeoïdienne au deuxième jour, chez un individu qui accusait de l’engourdissement dans les muscles de l’avant-bras, avec des fourmillements et une chaleur incommode à la main ; les phénomènes se dissipèrent après la réduction. J’ai réduit, au 42e jour, une luxation sous-claviculaire compliquée de paralysie incomplète du bras; les extenseurs étaient surtout très-affaibîis ; mais il y avait eu avant moi de nombreuses tentatives. Toutefois, à la sortie du malade, 28 jours après la réduction, Tes muscles avaient déjà repris une notable, partie de leur force. Boyer dit avoir vu la paralysie bornée au deltoïde; je l’ai vue limitée aux extenseurs de la main et des doigts ; et, en

1 Simonin Empis, Thèse inaug., Paris, 1850.

général, les muscles extenseurs m’ont paru beaucoup plus affectés que les fléchisseurs. Il est rare que la sensibilité soit atteinte.

La complication de paralysie dans une luxation récente est de nature à faire beaucoup réfléchir le chirurgien -, et, sans renoncer à la rédaction, il faut surtout alors prendre soin de fléchir l’avant-bras, et d’user des procédés les plus doux pour éviter le tiraillement et le froissement des nerfs. Si même il y avait des douleurs vives, soit du côté du plexus, soit dans le membre, je commencerais par calmer l’inflammation des nerfs à l’aide de cataplasmes, et je différerais la réduction.

Quand la luxation est déjà de date ancienne, il n’est pas toujours aisé de décider ce qu’il convient de faire. Ce qui m’engagea à tenter la réduction, dans le cas dont je viens de parler, c’est que la paralysie était incomplète, et que, loin d’avoir augmenté, au dire du malade elle avait^diminué pour quelques muscles. Un peu après se présenta dans mon service un autre sujet avec une luxation intrà-coracoïdienne datant de deux mois, le bras complètement paralysé et même un peu œdémacié; il y avait fort peu d’espoir de recouvrer les mouvements. Je ne voulus pas y toucher. M. Duchenne, qui vit le malade après moi, parvint cependant, à l’aide de l’électricité, à réveiller la sensibilité et la motilité de certains muscles, et m’engagea à revenir sur ma détermination. J’y persistai pour deux raisons : d’abord parce que la paralysie lui avait paru à luimême absolue et incurable dans quelques muscles importants, notamment le deltoïde ; et, avec l’œdème de surcroît, le bénéfice à espérer de la réduction ne me paraissait pas suffisant pour en affronter les mauvaises chances.

La réduction obtenue, que la paralysie se soit déclarée avant ou après, quel est le pronostic et quel est le traitement ? Le pronostic est toujours grave. On a vu la paralysie se dissiper d’elle-même ; on l’a vue aussi céder aux agents thérapeutiques ; mais trop souvent elle se montre rebelle. Un individu s’était luxé le bras, et en même temps il ressentait dans tout le membre un engourdissement général avec picotements, et dans le bras des douleurs tellement vives qu’il le croyait fracturé. On exerça des tractions avec 7 à 8 aides, sans aucun succès ; et le lendemain M. Golson obtint la réduction avec le

DES LUXATIONS SCAPÜLO-HUMÊR ALES .

concours de deux aides seulement. Mais la paralysie avait gagné; on essaya en vain les vésicatoires et d’autres moyens ; et quand je le vis un mois après, déjà les muscles commençaient à s’atrophier. Il refusa d’ailleurs de rester à l’hôpital.

Dans le début, je pense que les topiques émollients sur les régions sus et sous-claviculaires doivent précéder les autres moyens. Puis viennent les vésicatoires répétés et pansés avec la strychnine, les frictions stimulantes, etc. M. Duchenne a tiré, dans ces cas, un bon parti de l’application de l’électricité d’induction, ce qu’il appelle faradisation . Il a rapporté un cas de paralysie complète, datant de quelques jours, traité avec un tel succès qu’au bout de six séances le malade pouvait porter la main au front. Dans un autre cas où la paralysie datait de deux ans, il obtint de même une notable amélioration 5 mais le malade ne voulut pas suivre le traitement jusqu’au bout. Il faut dire que ce traitement [peut se prolonger beaucoup ; car le blessé de M. Empis, soumis à la faradisation, n’était pas encore complètement guéri au bout de 18 mois *.

2° Luxations compliquées de fractures. — Nous avons eu occasion de citer, dans les articles précédents, des luxations compliquées de fractures de l’dcromion, de l’apophyse coracoïde, et même du corps de l’omoplate. Ces cas sont rares et ne contre-indiquent pas la réduction ; puis, celle-ci opérée, ils rentrent dans la catégorie des fractures ordinaires.

Les fractures qui portent sur l’humérus sont plus graves. Cependant les questions relatives à leur réduction en général ont été suffisamment traitées pour qu’il ne soit pas besoin d’y revenir (voir ci-dessus, p. 203); seulement la fracture qui siège sur le col chirurgical mérite une attention particulière./

Les exemples en sont rares. J’en ai vu un cas chez un sujet qui succomba presque immédiatement à d’autres lésions-, la tête, divisée elle-même en deux portions, avait sa portion principale luxée au-dessous et en dedans de l’apophyse coracoïde, l’autre portion appuyant encore sur le rebord glénoïdien ; les quatre muscles des tubérosités avaient gardé leurs attaches. L’apophyse coracoïde était brisée, et il y avait un épanche- , 1 Duchenne, De la valeur de l’élect , dans le trait . des maladies, obs. I, III et XV.

ment de sang considérable dans le tissu, cellulaire de l’aisselle.

Bien que cet épanchement de sang expose manifestement à la suppuration, cependant le plus ordinairement ce danger ne se réalise point ; A. Cooper a rapporté un cas où, le sujet ayant survécu fort longtemps, la tête s’était soudée au bord interne de la côte de l’omoplate *. Hingeston en a publié un autre dans lequel la mort arriva par une autre cause, trois mois après l’accident. La tête reposait sur la côte de l’omoplate, juste au-dessous du col de cet os, la calotte articulaire regardant en bas; les insertions du sous-scapulaire et du sousépineux étaient conservées. Le col huméral avait été brisé en six fragments réunis par un cal osseux, et le haut de la diaphyse en contact avec la cavité glénoïde y adhérait par un tissu déjà à demi ossifié 2.

Dans tous ces cas, la tête était restée séparée de sa diaphyse; mais Ribéri a disséqué une de ces luxations ou la fracture s’était consolidée, à la vérité avec un cal difforme, et Warren a pu profiter d’une consolidation meilleure pour réduire la luxation.

Nous avons discuté la méthode de Ribéri, qui consiste à abandonner la tête luxée et à rendre au membre, à force d’exercices, le plus de mouvements possible. Certes la réduction est préférable quand on peut l’obtenir ; il y a cependant ici un.point à éclaircir. N’est-il pas à craindre que la tête humérale, rentrée dans sa cavité, n’obéisse à l’action de ses muscles, et en se renversant en haut, comme on l’a vu pl. YI, ftg . 3, ne fasse perdre tout le fruit de la réduction? Deux observations semblent de nature à nous rassurer. Ravaton réduisit, chez un soldat, une luxation de l’humérus avec fracture -près de son col ; en 45 jours, dit-il, le soldat fut guéri et put rejoindre son régiment. Cela n’apprend pas, il est vrai, jusqu’à quel degré les mouvements étaient revenus. M. Richet, après avoir réduit au 4® jour une luxation avec fracture du col chirurgical, réussit à ajuster les fragments; 22 jours après, le cal était assez solide pour permettre de légers mouvements; et huit mois plus tard, le chirurgien ayant revu son malade constata, à sa grande surprise, qu’il conservait à peine

; 1 Guy’ s Hospital Reports, vol. TV, p. 271.

" 3 Même recueil, vol. V, p. 92.

DES LUXATIONS SC APULO— HUMÉRALES .

un peu de gêne dans les mouvements *. Je remarque toutefois que le mouvement le plus étendu dont parle M. Richet consistait à porter la main sur la tête, ce qui est peu de chose, car Ribéri dit en avoir obtenu autant sans réduction. Il serait donc à désirer que l’observation fût complétée par une étude plus attentive des mouvements réels de l’article. La remarquable réduction obtenue par Warren, après consolidation de la fracture, nous laisse encore bien plus incertains sur le résultat définitif. On raconte que le malade quitta l’hôpital trois jours après, ayant recouvré l’usage de son bras. Une assertion aussi téméraire témoigne seulement de l’ignorance où les chirurgiens étaient encore des conséquences de semblables réductions.

3° Luxations avec issue de la tête humérale à travers les téguments. — Cette complication est fort rare. Hey est le premier qui en ait cité un cas; A. Cooper en a rapporté un second qui lui avait été communiqué par Dixon ; et enfin trois autres ont été observés par Scott en Angleterre, et en France par MM. Morel-Lavallée et Gorré, de Boulogne 2.

Les causes d’un pareil désordre doivent être bien puissantes. Le sujet de M. Morel-Lavallée était une des victimes de la catastrophe du chemin de fer de Versailles. L’humérus était à la fois luxé sur l’avant-bras et sur l’omoplate, et de plus sorti presque en entier à travers la peau, au côté externe de l’acromion, de façon que le coude, refoulé en haut, se confondait avec l’épaule. Hey ne dit rien de la cause ; selon Dixon, son blessé serait simplement tombé sur l’épaule étant ivre ; ce qui se comprend difficilement. Celui de Scott était un jeune homme de 14 ans qui était tombé de cheval, et ayant le licou enroulé autour de son avant-bras, avait été traîné sur le sol l’espace de 9 à 10 mètres. Dans le cas de M. Gorré, un voiturier, pour retenir son cheval, s’était cramponné au cou de la bête, quand, une voiture venant en sens inverse l’obligeant à s’effacer, il écarta le bras gauchfenaais si malheureusement qu’il l’engagea dans la roue de l’autre voiture, et ainsi se fit la luxation.

Dans le cas exceptionnel Me M. Morel-Lavallée, la luxation

1 Mémoires de la Socÿüe chirurgie , t. II.

2 Scott, The Lancet, mareh 4, 183Sr ; — Morel-Lavallée, Annal, de la chirurgie, t. IX, p. 465; — Gorré, Comm. à l’Acad. de médecine en 1841.

avait eu lieu en arrière ; dans tous les autres, la tête humérale s’était fait jour à travers les téguments de l’aisselle. Dixon ajoute qu’elle se trouvait à la partie antérieure de la poitrine par-dessus le grand pectoral ; Scott pour décrire sa position se sert exactement des mêmes termes ; on peut présumer dès lors que la luxation s’était produite dans une élévation forcée du bras, comme les luxations sous-glénoïdiennes.

Chez le blessé de'Seott, la peau était largement déchirée, et il y avait eu une perte de sang très-considérable. Dans celui de M. Gorré, la déchirure était tellement étroite que l’os y paraissait étranglé, et qu’il fut nécessaire de la débrider en haut et en bas.

Le sujet de M. Morel avait succombé à d’autres lésions. Hey semble aussi n’avoir eu entre les mains qu’un cadavre ; et il note que les sus et sous-épineux avaient arraché le trochiter.

M. Gorré a cru devoir pratiquer la résection de la tête luxée avant de réduire ; le blessé fut pris de délire au 4* jour et succomba le 6e. Dixon et Scott tentèrent la réduction pure et simple, laquelle n’offrit aucune difficulté ; mais les conséquences furent diverses. Le sujet de Dixon, homme de 55 ans, eut une suppuration abondante, de nombreux abcès péri-articulaires; la cicatrisation ne fut achevée qu’au bout d’un an, et la jointure resta ankylosée. Le blessé de Scott, beaucoup plus jeune, n’éprouva que peu de fièvre, un seul abcès, et eut sa plaie cicatrisée en trois mois et demi. Dix mois plus tard, l’auteur dit que les mouvements de l’épaule étaient redevenus tout à fait libres, si ce n’est que le sujet ne pouvait élever son bras par-dessus sa tête. Jusqu’ici donc les résultats jugent en faveur de la réduction.

2° Luxation avec rupture de la paroi intercostale. — C’est ici le lieu de rappeler le fait unique rapporté par Prochaska. « Je conserve, dit-il, une préparation d’un homme de 40 ans, qui avait eu dans sa jeunesse une luxation de l’humérus. La tête de cet os, ayant rompu sa capsule et fracturé la troisième côte, avait pénétré jusque dans la cavité thoracique; et, l’art n’étant intervenu en aucune manière, dans son nouveau domicile elle n’avait pas empêché cet homme de gagner son pain en fendant du bois. A l’autopsie, je trouvai cette tête dans la cavité pectorale, nue, molle, cédant à la moindre près-

DES LUXATIONS SCAPULO-HUMÉRALES.

sion, n’offrant plus qu’une mince lame d’enveloppe et presque vide à l'intérieur, attendu qu’elle avait perdu plus de la moitié de sa substance» osseuse interne. » Larrey, à qui Prochaska avait montré cette pièce, dit que la luxation avait été produite par une chute sur le coude écarté du corps, et que la tête, écartant la deuxième et la troisième côte, avait pénétré dans la poitrine de toute sa masse orbieulaire, en refoulant la plèvre devant elle1.

ART. II. — LUXATIONS PATHOLOGIQUES

Les luxations pathologiques de l’humérus sont dues à la paralysie, à l’hydarthrose aiguë, à l’hvdarthrose chronique, et à l’arthrite chronique.

1° Luxations par paralysie. — Les luxations dues à la pa- • ralysie complète de tous les muscles de l’épaule se font toujours en bas et en avant, sous l’apophyse coracoïde, et dépassent rarement le degré de la subluxatiqn. Le plus souvent elles remontent aux premiers temps de la vie ; et comme les deux bras sont fréquemment affectés, on a cru, sans y regarder de trop près, qu’elles étaient alors congéniales. J’ai vu toutefois la luxation double par paralysie survenir chez un homme de 34 ans, et je ne sache pas qu’on en ait observé de ce genre ni chez le fœtus ni chez l’enfant nouveau-né.

Lorsqu’on examine après un certain temps une luxation par paralysie, on est frappé de l’atrophie des muscles du bras; l’acromion est saillant, le deltoïde affaissé ; le membre pend le long du corps comme une masse inerte, ballottant en tous sens selon l’impulsion qu’on lui communique ; l’avant-bras est porté dans la pronation, en sorte que le dos de la main regarde en dedans, et la paume en dehors. D’ordinaire, la paralysie n’atteint pas l’avant-bras, et la main a gardé sa force ; seulement, le biceps n’agissant plus, pour fléchir l’avant-bras, le malade lui imprime un mouvement de balancement qui le porte en avant, et la main est ainsi projetée jusqu’au niveau des objets qu’elle veut saisir. Quand la luxation date de l’enfance, l’humérus, l’omoplate et la clavicule restent minces et

* Prochaska, Disquisitio anatomico-physiol. org. corp. humani, Vienne, 1812, p. 138; — Larrey, Mém. de chir. militaire, t. II, p. *05.

grêles, et leurs saillies semblent presque à nu sous la peau.

Du reste, la réduction est on ne peut plus facile ; il suffit de saisir le bras et de le soulever pour reporter la tête dans sa cavité. Il serait également aisé de l’y maintenir à l’aide d’un appareil ; mais le sujet n’y gagnerait rien ; c’est la paralysie qui maintient la luxation, et à laquelle il faudrait avant tout s’attaquer.

Lorsque la paralysie est incomplète, la luxation ne s’opère que par le jeu des muscles, et se réduit par le seul poids du membre. Dans les deux seuls exemples que je connaisse, la luxation se faisait en arrière (Voir p. 233).

2° Luxations par hydarthrose aiguë. — L’hydarthrose aiguë peut amener deux sortes de déplacements : une subluxation en avant, et de vraies luxations sous-coracoïdiennes.

La subluxation en avant est si légère que je n’aurais pas songé à en parler, si elle n’avait donné lieu à une méprise étrange de la part d’un chirurgien célèbre. A. Cooper, décrivant ce qu’il appelle la luxation partielle de l'humérus, dit que la tête de l’os est portée en avant contre V apophyse coracoïde, et qu’après la réduction, si Von ne retient pas l’épaule en arrière, à V aide du bandage , pour la fracture de la clavicule , la tête se reporte immédiatement en avant contre cette apophyse. Cette description n’est appuyée que sur un fait unique : un M. Brown, âgé de 50 ans, étant tombé de sa chaise sur l’épaule, on trouva la tête humérale projetée en avant et en dedans contre l'apophyse coracoïde; on la réduisait en tirant les épaules en arrière ; mais dès qu’on cessait la traction, elle se reportait en avant. Et l’auteur ajoute qu’elle est bien alors au côté scapulaire de l’apophyse coracoïde , par opposition à son côté sternal.

J’ai déjà établi ailleurs qu’une luxation traumatique de ce genre est matériellement impossible, et que les autres observations d’A. Cooper sont en désaccord complet avec sa description. Il dit aussi que cette luxation partielle n’est pas trèsrare, et jamais personne ne longtemps en doute sur la eu en vue, j’ai trouvé enfin gonflement extérieur notabl synovie qui tend à écarter

3 lui. Après être resté icement qu’il avait - “lâpulalgies sans Accumulation de ité, j’ai trouvé,

SÊSBSBt

dis-je, la tête humérale attirée en effet en avant contre le côté externe de l’apophyse coracoïde; la réduction, très-facile, n’exige pas même qu’on attire les épaules en arrière ; il suffît de presser sur la tête saillante pour la sentir fuir sous le doigt, mais elle revient en avant aussitôt que la pression a cessé. Comme cette hydarthrose succède assez fréquemment à des chutes sur l’épaule, l’origine traumatique du déplacement aura d’abord trompé A. Cooper ; après quoi, en y ralliant d’autres déplacements qui n’y ont aucun rapport, il a fait de son article sur les luxations partielles un chef-d’œuvre de confusion et d’obscurité.

La subluxation pathologique dont il s’agit n’est pas, en effet, très-rare, et si elle a échappé aux observateurs, c’est à raison de son insignifiance. En effet, il est superflu de s’attacher à la réduire et à la maintenir réduite ; elle disparaît avec l’arthrite qui lui a donné naissance, et tout le traitement se réduit à peu près à un bandage qui assure l’immobilité de l’articulation, et, au besoin, des cataplasmes pour favoriser la résolution de l’épanchement.

Les luxations sous-cor acoïdiennes par suite d’hydarthrose aiguë sont beaucoup plus rares, et leur étude ne remonte pas à plus de douze ans. 11 paraît que Brodie avait vu une luxation se produire à la suite d’une contusion de l’épaule’; mais nous ignorons dans quelles circonstances. M. Yvonneau en a rap- • porté, en 1847, trois cas, dont deux observés par M. Tonnelé ; puis M. Cruveilhier et M. Hannon en ont cité chacun un autre exemple. Tels sont les faits que j’ai pu recueillir jusqu’à présent.

L’arthrite peut être encore ici ou traumatique ou spontanée; seulement il faut qu’elle soit assez violente, puisque le déplacement a eu lieu le plus souvent du 5e au 8e jour. Ainsi, sur une jeune fille de 13 à 15 ans, qui avait fait une chute sur l’épaule, M. Tonnelé, appelé immédiatement, s’assura qu’il n’y avait point de luxation; le 6e jour, il trouva la luxation faite. De même, chez un vieillard tombé sur le moignon de l’épaule, l’articulation, examinée à plusieurs reprises, paraissait bien en place : le 8e jour elle était luxée. Le troisième fait rapporté par M. Yvonneau offre plus de détails. Un terrassier, enseveli sous

1 Galette des hôpitaux, 18 il, p. 105.

T. II

un éboulement, en fut retiré avec diverses lésions, entre autres un gonflement de l’épaule droite avec une ecchymose sur toute sa face externe. Le bras avait perdu tout mouvement volontaire ; mais les mouvements communiqués, bien que douloureux, étaient faciles ; ainsi on pouvait rapprocher le bras de la tête-, abandonné à son propre poids, il n’affectait aucune direction anormale; d’ailleurs il n’y avait aucun indice de luxation. On se contenta donc de prescrire le repos et des topiques émollients ; mais, le 3e jour, il survint de la lièvre, la douleur s’accrut, et le 6e jour au matin on trouva la tête luxée en avant de Vaisselle.

Sans doute la cause même de l’arthrite soulève ici une objection, et plus d’une fois une luxation masquée par ie gonflement a été reconnue quelques jours plus tard. iVIais l’observation de M. Hannon n’offre aucune prise au doute. Un individu de 45 ans, qui avait eu déjà, quelques années auparavant, un rhumatisme aigu du genou et de la hanche, fut pris de fièvre, et, le lendemain, d'une vive inflammation de l’articulation scapulo-humérale. Malgré le traitement antiphlogistique, les douleurs allaient croissant, quand tout à coup* dans la nuit du 5e au 6e jour, le patient ressentit une douleur subite et intolérable -, le lendemain matin on trouva la tête humérale dans l’aisselle, sous l’apophyse coracoïde.

Enfin, M. Cruveilhier a constaté pareillement une luxation sous-coracoïdienne survenue, sans cause traumatique, chez une cuisinière, âgée de 25 ans, qui avait souffert d’abord du coude, puis de l’épaule. La luxation était ancienne ; la malade ne pouvait pas donner la date précise de son apparition, mais le fait ne me paraît pas contestable *.

Comment se produit alors la luxation ? Il est probable que la capsule distendue par une sécrétion surabondante se sera rompue du côté interne, et que les muscles auront attiré en ce sens la tête humérale, jusque-là flottante dans l’article. Le malade de M. Yvopneau ne s’était point levé et assurait n’avoir fait aucun mouvement ; il se pourrait cependant qu’un mouvement inaperçu eût aidé au déplacement.

La luxation s’est toujours faite ën avant, sous l’apophyse

1 Yvonneau. Thèse inaug., Paris, 184-7; — Cruveilhier. Traité d'anat. pathol. générale, 1. 1, p. 441 ; — Hannon, Revue médico-chir., t. X, p. 165.

DES LUXATIONS SCAPÜLO-IIUMÉRALES. 563

coracoïde ; peut-être un examen attentif l’aurait-il trouvée incomplète.

La réduction a été tentée trois fois, et obtenue sans difficulté. Dans le dernier cas de M, Yvonneau, il suffît d’élever le bras en haut, en dehors, et un peu en arrière; on le fixa ensuite contre Je tronc, et le blessé sortit guéri le 23e jour. Chez celui de M. Hannon, la réduction amena un soulagement considérable; mais le lendemain un léger déplacement s’était opéré de nouveau. On le réduisit encore ; on appliqua des sangsues, on maintint le bras immobile; et enfin la guérison s’opéra sans entraves.

Le traitement est dpnc tout tracé, il faut réduire ; et. je tenterais même la réduction pour une luxation déjà ancienne, à moins qu’elle ne futpar trop invétérée. Mais ce qui vaut mieux encore, c’est de prévenir la luxation ; et l’on y arrivera sûrement en fixant le bras par un bandage, ce qui est d’ailleurs l’indication la plus essentielle du'traitement de l’inflammation des articulations.

3° Des kixations par hydarthrose chronique, — L ’hyda r t h r ose chronique est plus rare à l’épaule que l’hydarthpose aiguë : à peine en ai-je vu quelques exemples ; mais j’en ai fait voir encore tout récemment un;cas, à ma clinique, dans lequel la tête proéminait en avant. Mais quand l’hydarthrose a disparu, la capsule reste quelquefois assez dilatée pour prêter à ,des luxations très-çaractérisées. Lesauvage rapporte le. cas d.’un médecin atteint d’abord, vers l’âge de 22 ans., d’un engorgement douloureux de l’épaule qui laissa le deltoïde comme atrophié, £ept ans plus tard, le gonflement s’accrut avec douleurs très-vives ; les "accidents persistèrent à divers degrés pendant trois ans, et finalement l’humérus se luxa en dedans de l’apophyse coracoïde, au-dessous de la partie moyenne de. la clavicule, et les douleurs cessèrent dès que la tête y eût établi fixement so,n domicile *. .

J’ai vu moi-même une luxation sus-coracoïdienne, que j’ai attribuée à une hydarthrose chronique, et qui présentait ce phénomène caractéristique qu’elle se réduisait et récidivait avec une égale facilité. *

1 Archiv. gén. de médecine, 1835, t. IX, p. 26t.

C’était sur un vieillard de 72 ans, sec et nerveux, qui, le 18 janvier 1853, avait fait une chute sur la partie postérieure et externe de l’épaule droite. De là, un gonflement avec une ecchymose à la partie interne du bras, qui fit d’abord soupçonner une fracture du col huméral 5 et après avoir usé de divers topiques pendant environ deux mois, le malade, n’ayant pas le libre usage de son bras, vint me consulter à Saint-Louis. La tête humérale faisait une saillie considérable en haut et en avant entre l’apophyse coracoïde, que l’on sentait à son côté interne, et l’acromion, resté en dehors et en arrière. Elle était remontée au niveau de la face supérieure de l’acromion, et paraissait appuyer en arrière sur le ligament acromio-coracoïdien, qu’elle débordait en avant de plus de la moitié de son diamètre; la portion claviculaire du deltoïde, soulevée et amincie, permettait de reconnaître au toucher le col anatomique et les deux tubérosités séparées par la coulisse bicipitale. Le bord externe de l’acromion faisait une saillie trèsprononcée, sous laquelle le doigt s’enfonçait^profondément jusqu’à la cavité glénoïde*, enfin le coude était un»peu porté en arrière. Quand le malade essayait de porter l<f bras en avant, on voyait la tumeur s’effacer en grande partie ; jnais le mouvement s’arrêtait avant que le bras fût arrivé à la position horizontale, et l’on pouvait constater que l’obstacle venait du trochiter heurtant contre l’acromion. Il portai !>le coude en arrière aussi loin que du côté sain, mais alors la tête faisait une saillie plus forte ; et lorsque le bras formas! avec le tronc un angle de ,70° à 80°, la luxation-devenait complète, la tête dépassant notablement en haut le niveau de l’acromion, et se trouvant tout entière en avant- du ligament acromicf coracoïdien. L’abduction directe en dehors étaitla^pîus limitée, toujours par la rencontre du trochiter et deÿacromion, et ne dépassait pas 45° à 50°. En portant le coude en avant et pressant avec les deux pouces sur la tête humérale, je la Yéduisais facilement; mais elle se luxait de nouveau dès quâ/le membre était abandonné à lui-même.

J’appliquai un appareil qui maintenait le bras immobile, le coude porté en avant; il ne voulut pas s’y soumettre. Je l’engageai alors à tenter des exercice! capables de rendre aux muscles de l’épaule leur vigueur perdue ; cela né lui réussit

DES LUXATIONS SCAEULO-HUMÉRALES. 565

pas, et je constatai, le 5 août, que le déplacement avait encore augmenté, la tête dépassant en haut le niveau de l’acromion. L’indocilité et l’âge avancé du malade me détournèrent de tenter aucun autre traitement.

4° Des luxations par suite d'arthrite chronique. — A la suite de l'arthrite chronique étendue aux cartilages et aux os, Lobstein dit que la tête humérale descend sur la côte de l’omoplate, puis remonte jusque sur la clavicule, où on la trouve tantôt gonflée, tantôt plus petite qu’à l’ordinaire, et reçue d’ailleurs dans une articulation nouvelle1. Cela m’a tout l’air d’un fort mauvais roman, et je ne sache pas qu’on ait jamais observé rien de semblable. M. Bonnet a vu une femme qui, à la suite d’un abcès de l’épaule avec fistules nombreuses, présentait un enfoncement au-dessous de l’acromion. Mais en vain chercha-t-il d’autres signes de luxation; et plus tard l’autopsie lui permit de reconnaître que la tête humérale était presque complètement absorbée, sans que l’humérus eût changé de rapports avec la cavité glénoïde2. J’ai rencontré ces destructions de la tête humérale, même sans abcès ni fistules; ce sont là des pseudo-luxations qu’il faut se garder de prendre pour des luxations réelles.

Mais il n’est pas rare d’observer, dans les scapulalgies passées à l’état chronique, un e subluxation en haut et en avant qui acquiert une certaine importance, à raison des méprises auxquelles elle a donné lieu. J’en ai montré plusieurs exemples à ma clinique. La tête humérale est remontée presque au contact de l’acromion, portée en avant contre le bord externe de l’apophyse coracoïde ; on trouve en conséquence une légère dépression sous l’acromion en arrière, un raccourcissement du bras, et d’ailleurs les mouvements entravés par l’affection même de la jointure. C’est bien là, si je ne me trompe, ce que M. Laugier a décrit comme une luxation traumatique incomplète en haut et en avant. Son malade, après un mouvement de torsion de l’épaule, avait eu de la douleur, du gonflement; et M. Laugier, après mûr examen, ne trouva d’abord qu’une entorse. Mais, au bout de 12 jours, le gonflement en grande partie dissipé, il s’aperçut que la tête faisait saillie en dedans et

1 Lobstein, Traité d’anatomie pathologique, 1. II, p. 306.

2 Bonnet, Traité des mal. articul., t. II, p. 578.

en haut derrière i’apophyse coracoïde, avec un raccourcissement du bras de 5 à 6 lignes. L’humérus était comme soudé à l’omoplate, et toutesles tentatives de réduction furent'inutilësL

M. Avrard a observé un déplacement du môme genre, datant de 31 ans et survenu à la suite d une chute sur l’épaüle. La tête occupait Pëspâcé’ compris entre les apophyses coracoïde et acrornion et la cavité glénoïde, dans laquelle elle ne pouvait être raniériée i le bras était raccourci de 8 à 10 millimètres; l’abduction était arrêtée à 30° par la rencontre du bec de l’acrdmioh et du irochiter, et tous les mouvements très-bùrhés2. ::

Ce qui a trompé ces deux observateurs, c’est la cause traumatique de l’affection ; moi-môme j’ai longtemps cherché à expliquer leurs observations par une lésion traumatique. J. Soden, en Angleterre, avait porté le même jugement sur un cas analogue, et, ayant pu l’étudier avec le scalpel, concluait ënCore que c’était une luxation du long tendon du biceps. Son malade, après une chute sur le coude, avait éprouvé une vive douleur à l’épaule, et, craignant une fracture ou une luxation, rie se éassurâ qu’en voyant qu’il pouvait élever le bras audessüs'de sa tête. Mais, le lendemain, l’épaule était gonflée, l’élévation du bras devenue impossible. Soden, appelé, ne‘ trouva pas de déplacement et traita le mal comme une entorse. Enfin, au bout de trois semaines, le gonflement dissipé, la tête humérale apparut portée en avant et en haut. Il restait toujours de la doulèür dans l’articulation, et l’élévation du bras paraissait empêchée par la rencontre du trochiter et de l’acromion. Cinq mois plus tard, le sujet succomba à une plaie de tête. On trouva dans l’articulation de nombreuses traces d'inflammation, la synoviale vascularisée et tapissée de lymphe, des adhérences récentes étendues entre différents points de sa surface, une ulcération commençante du cartilage de la tête humérale , là où il était en contact avec la face inférieure de l'acromion; la caspule épaissie et adhérente. Enfin, le tendon du biceps était sorti de sa gouttière, sans autre lésion 5.

Une figure jointe à cette description peut servir à la eom-

1 Archiv. gén. de médecine , 1834, t. V, p. 65.

2 Revue médico-chirurgicale, 1848, t. IV, p. 282.

* Medico-chirurg. Transactions, vol. XXIV, p. 212,

DES LUXATIONS SCAPULO-HUMÉRALES. 567

pléter. La tête est véritablement remontée dans la cavité glénoïde, laissant vide un petit espace à la partie inférieure de cette cavité. Le tendon occupant la majeure partie de sa gaine l’a simplement dilatée en haut, de manière à se dévier un peu sur la petite tubérosité. Une pareille déviation n’a rien de traumatique; elle ne saurait d’ailleurs rendre compte de l’ascension de l’humérus, qui s’explique très-naturellement par la rétraction pathologique des ligaments ; et au Contraire cètte ascension a bien pu être la cause déterminante de la déviation du tendon, obligé de glisser en avant pour gagner son insertion gléhoïdienne par le plus court chemin.

Peut-être aussi une écharpe trop serrée, en élevant trop le coude, peut aider à la production du déplacement. M. H. Larrey traitait au Val-derGrâce un soldat qui, à la suite d’une chute sur l’épaule, avait eu une arthrite légère, après laquelle cependant les mouvements du bras étaient restés difficiles. Quatre à cinq mois plus tard, un gonflement considérable se manifesta à l’épaule; trois abcès s’ouvrirent à l’extérieur; et, deux ans après sa chute, le sujet entra au Val-de-Grâce. La raideur articulaire était très-grande ; l’acromion faisait une certaine saillie à la partie supérieure et externe. Après un mois de traitement, tout allait mieux, lorsqu’un jour on trouva la saillie de l’acromion augmentée, la tête humérale proéminant en avant dans la moitié externe de l'espace sous-claviculaire, et le bras raccourci de 2 centimètres. Le malade n’avait subi aucun choc ni fait aucun effort qui expliquât ce déplacement; seulement il avait tenu son écharpe serrée et le coude un peu en dehors. On fit relâcher l’écharpe et porter le coude en avant et en dedans ; au bout de deux ou trois jours, les rapports étaient redevenus les mêmes qu' auparavant, et le raccourcissement réduit à un demi-centimètre. L’observation laisse le malade en voie de guérison, mais avec une ankylosé presque complète, et un très-léger déplacement de l'humérus en dedans et un peu en avant ' .

Ici, malgré la cause traumatique, le déplacement survenu très-tard n’a pas été pris pour autre chose que pour un épiphénomène de l’arthrite. D’ailleurs j’ai vu et j’ai fait voir, à ma

1 Cocud, Thèse inaug., Paris, 1851, p. 23.

clinique, des faits du même genre, dont le caractère était manifeste, et la question est définitivement jugée pour moi. Il n’y a jamais eu de luxation traumatique du tendon du biceps, hormis comme complication d’une luxation ou d’une fracture; il ne peut pas y avoir de luxation traumatique qui retienne la tête au côté externe de l’apophyse coracoïde ; mais il y a une subluxation pathologique de l’humérus, due à l’inflammation articulaire et à la rétraction des ligaments, favorisée peut-être par une mauvaise position et des appareils mal appliqués.

Pour la prévenir, il faut traiter convenablement l’arthrite et maintenir le bras dans une position convenable ; puis, une fois l’inflammation disparue, le meilleur moyen, sinon de réduire complètement, au moins de diminuer le déplacement et d’en atténuer le péril, est de combattre la raideur articulaire par des mouvements appropriés.

J’ai vu aussi l 'arthrite sèche déterminer quelques déplacements du même genre ; mais alors la tête humérale est généralement déformée. Je ne connais d’ailleurs d’autres indications que de calmer l’irritation, puis de ramener les mouvements par l’exercice ; et je dois ajouter que, dans un cas unique où j’ai été consulté, j’ai complètement échoué.

ART. III. — LUXATIONS CONGÉNIÀLES

Cet article sera court. Je regarde toutes les luxations par paralysie comme essentiellement postérieures à la naissance ; cela supprime la plupart des luxations soi-disant congéniales, si complaisamment admises jusqu’à ce jour. Quelques autres, dues à la contraction musculaire, ont été intitulées congéniales, parce qu’elles portaient sur les deux épaules à la fois ; j’ai fait également justice de ces déterminations trop faciles; et pour admettre qu’une luxation est congéniaie, la première condition est de -s’assurer que l’enfant la portait dès sa naissance.

Encore y a-t-il ici une différence à établir. En effet, certaines luxations du bras sont produites par les manœuvres de l’accouchement ; aux exemples que j’ai cités (voir page 243), j’ajouterai un cas de luxation en bas réduite par Mothe’. Ce

1 Mütbe, Ouvrage cité, 1. 1, p. 213.

eut des douleurs et même un gonflement inflammatoire qui revint à plusieurs reprises, mais sans gravité; et à i’aide d’exercices ménagés, deux ans après la réduction, le bras avait gagné en longueur 13 millimètres ; la malade pouvait le porter en dedans, en dehors, en avant, en arrière; elle serrait lé cordon de ses vêtements derrière le dos, enlevait une chaise, servait à table, pinçait de la guitare, etc.; et l’on avait l’espoir d’arriver à une guérison complète et définitive l.