DES LUXATIONS DE L’ARTICULATION HUMÉE O-CUBIT ALE

§ I. — Luxation complète de l’avant-bras en arrière.

La luxation complète en arrière est la luxation classique de la plupart des auteurs, depuis A. Paré jusqu’à Boyer et A. Cooper. Elle n’en a pas été pour cela mieux décrite ; ainsi ils s’accordent à placer l’apophyse coronoïde dans la cavité olécrânienne, ce qui déjà n’est pas constant ; quant au radius, on ajoute vaguement qu’il a suivi-te cubitus. C’est aussi une opinion accréditée qu’elle est la plus commune des luxations <ju coude, ce qui est vrai seulement quand on ne la distingue pas de la luxation incomplète; et, pour mon compte, je me crois fondé à regarder celle-ci comme la plus fréquente.

Les causés et le mécanisme de ces luxations ont été traités fort à la légère. J. -L. Petit écrit qu’elles sont le plus souvent produites par une flexion forcée, ce qui m’est incompréhensible ; mais quelquefois aussi par une extension forcée, et il en cite un exemple. Desault n’admet que cette dernière cause; et Bichat juge utile d’expliquer qu’alors l’humérus, transformé en levier du premier genre, bascule sur l’olécrâne pour rompre la résistance de la capsule antérieure et des muscles brachial et biceps. Boyer objecte qü’assez souvent la paume de la main porte sur le sol, l’avant-bras étant dans la demi-flexion; dans cette attitude , dit-il, et dans l’effort impuissant d’extension qui l’accompagne, l’humérus glisse en devant sur le plan incliné que lui offre l’apophyse coronoïde. Mais, loin d’offrir un plan incliné favorable à ce glissement, l’apophyse coronoïde, dans la demi-flexion, forme au devant de l’humérus une saillie de plus de 15 millimètres, qui devrait être brisée avant que cet os pût glisser en avant. A. Cooper professe pareillement que la luxation se fait dans une chuté sur la main, l’avant-bras n’étant pas complètement étendu; mais il ne s’est pas hasardé à en expliquer le mécanisme. Les choses en étaient là, quand, dans mon Anatomie chirurgicale, admettant pour -quelques cas rares le mécanisme indiqué par Bichat, je cherchai à établir que, le pins souvent, les.luxations en arrière se mftkiisent dans une flexjion légère de l’avant-bras, mais par fiÉiouvement de torsion qui amène l’apophyse coronoïde / ssivement en dedans, en bas et en arrière. En effet, dans

mes expériences spr. lecadavreje n’ai puju&er.ravant-bras en arrière qn’en l’inclinant premièrement en dehors pour rompre le ligament latéral interne, puis en lui imprimant un mouvement de torsion en dedans pour amener successivement l’apophyse coronoïde au-dessous et en arrière de la trochlée humérale.

Cette assertion ayant souffert des contradictions nombreuses, comme p,n pouvait s’y attendre, je n’ai pas manqué une occasion depuis d’interroger les sujets affectés de luxation en arfière sur la manière dont elle leur était arrivée. Les causes étant les mêmes pour la luxation incomplète que pour la luxation complète, je ne les séparerai point ici. Voici donc le résultat de mes recherches à cet égard. Un certain nombre de ‘ blessés ne peuvent rendre compte des circonstances de là chute; parmi les autres, la plupart disent être tombés sur le coude plus i ou moins fléchi et écarté du corps; suivant quelques-uns, toute ... la face interne de l’avant-bras aurait porté contre le sol, depuis le poignet jusqu’au coude. Je n’ai ouï accuser la chute sur la paume de la main, l’avant-bras étendu, que par deux sujets; encore dois-je noter que l’un présentait une forte ecchymose sur l’épitrochlée, .remontant en arrière du bras ; et l’autre, une teinte rpuge.livide de la peau qui recouvre l’olécrâne. Je persiste donc dans cette opinion, que la luxation est produite le v plus souvent par la torsion de l’avant-bras, soit dans une chute sur ,1e bord interne de l’avant-bras, soit dans une chute sur le coude , le choc portant probablement sur la face interne du cubitus et de l'olécrane ; et ce même ordre de causes peut être aussi, justement invoqué, non-seulement pour les luxations incomplètes des deux os, mais pour les luxations du cubitus seul, pour les luxations en arrière et en dehors, pour les luxations complètes en dehors, et enfin pour les luxations du cubitus sur l’humérus et le radius à la fois. ,

Je ne nie pas cependant que, dans des. cas beaucoup plus rares, la luxation ne puisse être produite par la bascule de l’humérus dans une chute sur la main, l’avant-bras étant étendu. Ce ne sont même pas là les seules causes désormais admissibles. Weber a publié l’Iiistoire d’un élève en pharmacie qui , pour montrer sa force, livrait son bras étendu à un autre qui essayait de le fléchir. Celui-ci, n’y réussissant point par une

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pression graduée,, fit l’imprudence de donner un coup de poing sur le pli du coude; la luxation eut lieu immédiatement’. Il est probable que le coup, porté sur l’avant-bras, l’a projeté directement en arrière ; et l’on conçoit qu’un choc énergique, agissant, sur le bas de l'humérus en arrière, pourrait de môme le projeter en, avant. Peut-être était-ce ainsi que la luxation s’était faite chez un de mes blessés, qui, renversé par une voiture entraînée par s un cheval fougueux, avait eu du même coup une plaie de tête grave avec perte de connaissance. Il ne pouvait donc donner aucun renseignement sur les circonstances de sa chute; mais quand ii, vint'me, consulter, deux mois et demi après, je retrouvai; à la face postérieure et interne du bras, à 3 centimètres au-dessus de l’olécrâne, une cicatrice qui semblait attester un choc, reçu par l’humérus et en vertu duquel il avait été presque directement chassé en avant. Du reste, ce mécanisme est de toute évidence dans une observation de Flaubert, la luxation s’étant produite « dam le versement d’une voiture dont les bords avaient frappé violemment la partie moyenne et postérieure, du bras en le poussant en avant* tandis que la main était fixée*. » . ■

Enfin, j’ai eu dans mes salies, en 1 843, un individu de 21 ans, porteur d’une luxation en arrière survenue d’une manière inouïe. Ce jeune homme avait présenté, dès son enfance, une prédisposition toute spéciale aux fractures; à 3 ans, il s’était cassé la cuisse droite -, à 10 ans, la jambe droite ; un peu après, la jambe gauche ; à 11 ans, le bras gauche.; et, enfin, c’était à 9 ans qu’il s’était fait la luxationdont je veux parler. If portait j de la main droite, une cruche d’eau trop lourde pour ses forces. Cependant, ne voulant pas la laisser, il commença à ressentir dans le coude une légère douleur qui alla en croissant ; puis tout à coup la douleur devint plus vive et il entendit un craquement; il avait à la fois une fracture en travers de l’olécrâne, et une luxation complète en arrière qu’on essaya vainement de réduire.

Voici maintenant les symptômes que j’ai observés dans huit cas de luxations complètes.

Lorsqu’on est appelé peu de moments après la luxation, on

1 Journal de chirurgie,- 185-5, p. 247.

2 Répertoire d’anat-., physioL et chirurgie, i. III, p. 63.

est frappé d’abord de la déformation du coude , dont le diamètre antéro-postérieur est devenu plus grand que l’autre; l’olécrâne est remontée en arrière de l’humérus, de manière à se trouver plus ou moins au-dessus des deux tubérosités; elle fait aussi une forte saillie en arrière, prolongée en haut par le tendon du triceps. Cette saillie de l’olécrâne occupe juste le milieu de la face postérieure du bras chez les hommes adultes; elle se rapproche un peu de l’épitrochlée chez les femmes et surtout chez les enfants, à raison du développement moindre de cette apophyse. Un examen attentif permet quelquefois de suivre le bord interne de l’olécrâne jusqu’à l’apophyse coronoïde. Au côté externe, on sent la tête du radius qui roule sur le cubitus, dans les mouvements de pronation et de supination; et, en pressant du doigt sur sa face supérieure, on reconnaît la cupule avec son rebord arrondi, portée tout entière en arrière de l’humérus. En avant, le bras paraît raccourci, le pli cutané du coude remonté, les téguments tendus, la saillie du tendon du biceps complètement effacée ; et, au-dessous du pli du coude, une saillie osseuse transversale, recouverte par les muscles, accuse l’extrémité articulaire de l’humérus, surtout au côté interne, où le rebord interne de la poulie soulève quelquefois la peau de manière à en laisser craindre la rupture. L’avant-bras est généralement un peu fléchi , formant avec le bras un angle de 135° environ ; dans une vieille luxation, j’ai vu cet angle porté à 115°; et, une fois, un enfant de 13 ans me fut amené avec une luxation récente et l’avant-bras maintenu à angle droit dans une écharpe ; mais si on l’abandonnait à lui-même, par son propre poids il revenait à l’extension presque complète. Une autre fois, j’ai vu cette extension aussi complète que possible. Enfin, l’avant-bras est tourné dans une pronation habituellement tres-marquée.

Les mouvements volontaires sont à peu près abolis : les mouvements communiqués out/aiù contraire, une assez grande étendue. On peut porter l’s vent-bras, soit dans la pronation , soit dans la supination complète! chez quelques sujets, on l'étend au delà même de la ligne droite ; chez d’autres, l’exten- ?ron complète est impossible. C’esf la flexion qui est surtout gênée, et il est rare que l’on puisse atteindre l’angle droit sans de fortes douleurs. Mais un mouvement tout à fait anormal et

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qui manque rarement le premier jour, c’est celui par lequel on ballotte latéralement l’un sur l’autre l’humérus et l’avant-bras ; il semble que le moindre effort suffirait pour changer la luxation en arrière en une luxation latérale. On peut aussi porter les deux os plus haut ou plus bas sur l’humérus, et même quelquefois écarter le radius en arrière d’environ un centimètre de l’humérus. Enfin, il n’est pas rare que ces divers mouvements produisent une sorte de crépitation fine, résultat probable du frottement des os, et qui pourrait faire croire à une fracture.

En général, un gonflement considérable ne tarde pas à envahir l’articulation luxée; quelquefois, dès le deuxième jour, la mobilité latérale disparaît , les autres mouvements sont plus gênés , et les saillies osseuses plus difficiles à reconnaître. Complète ou incomplète, il n’est peut-être pas de luxation pour laquelle j’aie vu commettre autant d’erreurs que pour celle de l’avant-bras en arrière ; èt Boyer avait déjà signalé la fréquence de ces méprises. Elles sont plus faciles encore lorsque la luxation est de vieille date -, la solidification de la lymphe épanchée simulant des saillies osseuses là où il n’en existe pas en réalité. J’y reviendrai en traitant du diagnostic.

Quelques-uns de ces symptômes ont été autrement indiqués par les auteurs. Boyer veut que l’avant-bras soit toujours fléchi, et d’autant plus que le cubitus et le radius sont plus rere montés en arrière de l’humérus. C’est une petite erreu^^ne plus grosse est celle d’À. Cooper, qui met l’avant-q^g l’épitropination; je n’ai jamais rien vu de semblable,dmérus était de incomplètes ne diffèrent pas des complètes/'

Mais un point plus intéressant est ceîui ar m. Yillepin. II y occupée par l’apophyse coronoïde. Ceuje l’avant-bras vers le cavité olécranienne, sur la foi d’A. Pfait pareillement de 135?. de deux choses ; premièrement de Ijêtres seulement au-despuyant sur l’humérus, empêche d|>itus l’était même un peu dans cette cavité; puis de la flexion aurait, offert sur le vivant un nouvel obstacle. Quand la lu que da pointe de l’olécrâne impulsion portant les os en hau l’épitrochlée que de l’épiconmontre suffisamment que leqcienne, il est curieux de noter ment engagé dans la cavité (j tion ou les adhérences ont p. 336.

m’a paru que la luxation avait plusieurs degrés -, l’olécrâne et le radius remontant tantôt plus, tantôt moins, au-dessus des surfaces articulaires humérales ; et il est des cas où l’apophyse coronoïde paraît avoir dépassé la cavité olécranienne.

Lorsque la luxation a été abandonnée à la nature, presque toujours le membre reste à peu près immobile dans la position qu’il affectait dès le début; quelquefois étendu, comme une barre inflexible, plus souvent dans une légère flexion. La pronation et la supination persistent seules ; encore j’ai vu une fois la pronation gênée et la supination fortement diminuée.

Si, au contraire, le sujet a pris soin d’exercer le membre, il conserve d’abord la pronation et la supination complètes; et il peut arriver à un certain degré de flexion qu’il ne faut pourtant pas exagérer. J’ai déjà dit ailleurs que M. Yelpeau avait vu un blessé qui, en inclinant un peu la tête, arrivait à se toucher le nez avec la main : et j’ai été témoin d’un cas analogue. Mais on a fait dire à M. Yelpeau que le plus souvent la flexion atteint et même dépasse l’angle droit, en. sorte que les sujets ne regrettent pas beaucoup de n’avoir pas eu leur luxation réduite *. L’exagération ne saurait aller plus loin. C’est à grand’ peine que la flexion approche de l’angle droit ; les blessés ne peuvent ni se raser ni se peigner, ni même se servir commodément de cette main pour manger ; et tout ce qu’ils gagnent aboutit seulement à un moindre degré d’impotence : ils resme‘ essentiellement estropiés.

tenu à angiJuxatjon est arrivée dans le jeune âge, les' os soufà lui-même, paidéveloppement. Chez un sujet de 21 ans, dont que complète. Uiouze ans de date, le radius avait 1 centimecomplète que possiflui du côté sain ; la circonférence du coude pronation habituelleme des deux côtés ; mais, "tandis que pour

Les mouvements volore antéro-postérieur était seulement véments communiqués nsversal de 10, le coude malade ofétendue. On peut porter it en arrière, et 8 dans le sens transsoit dans la supination comjien l’extrémité inférieure de l’hutepd au delà même de la lignidévelôppement. èfbn complète est impossible, dion de cette luxation à l’état gênée, et il est rare que l’on puiices sur le cadavre et l’explode fortes douleurs. Mais un mou

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ration sur le vivant autorisent à affirmer que tous les ligaments sont rompus, sauf le ligament annulaire. du radius. C’est , au reste , ce qui avait lieu dans une luxation compliquée qu’A. Cooper a disséquée et déposée au Muséum de l’hôpital Saint -Thomas. L’apophyse eoronoïde occupait la fosse olécrânienne; l’olécrâne était projetée en arrière et remontée à' un •pouce et demi au-dessus de son niveau accoutumé ; le radius placé en arrière du condyle huméral. Le tendon du biceps offrait une légère tension ; celle du brachial antérieur était excessive. Quant aux ligaments, l’auteur se borne à dire que la capsule était déchirée en avant dans une grande étendue, et que le ligament annulaire était intact ; mais la figure, plus exacte , montre le ligament latéral interne complètement rompu ; et l’on peut bien en admettre autant du latéral externe.

Les dissections de luxations invétérées sont un peu moins rares. M. Bouisson en a décrit une qui datait de plusieurs années, déterminée, autant qu’on put le savoir, par une chute sur la main; et, du reste, une fracture à la partie moyenne du radius et une luxation du cubitus au poignet semblaient confirmer ce renseignement. L’apophyse eoronoïde était remontée au-dessus du niveau de la fosse olécranienne , et le sommet de l’olécrâne s’élevait de 5 centimètres au-dessus du niveau de la surface articulaire de l’humérus; la tête du radius, restée unie au cubitus, correspondait à l’épicondyle, qui, par une disposition anormale, était beaucoup plus élevé que l’épitrochlée. L’angle de flexion des deux os sur l’humérus était de 135 degrés '.

Une pièce analogue m’a été montrée par M. Villepin. II y avait aussi une fracture des deux os de l’avant-bras vers le quart supérieur ; la flexion du coude était pareillement de 135°. Le radius était remonté, à 15 millimètres seulement au-dessus du condyle huméral, et le cubitus l’était même un peu moins , en sorte que le membre aurait, offert sur le vivant un angle saillant en dedans, et que Àa pointe de l’olécrâne était un peu moins éloignée de l’épitrochlée que de l’épicondyle. La luxation étant fort ancienne, il est curieux de noter

Annales de la chirurgie , t. ljxr p. 336..

les obstacles qu’elle aurait offerts à la réduction. L’articulation était presque immobile ; l’olécrâne était retenue par du tissu fibreux très-consistant contre deux plateaux osseux, l’un plus large et d’une épaisseur de 2 centimètres, élevé sur la face postérieure de l’épitrochlée; l’autre épais seulement d’un centimètre, situé un peu plus en dehors, et réuni au premier par une masse de tissu fibreux qui comblait presque entièrement la fosse olécranienne. La trochlée et le condyle de l’humérus étaient encore en partie revêtus de leurs cartilages, qui cependant, dans quelques points déjà, avaient fait place à du tissu fibreux. Enfin, en avant, se voyait une plaque osseuse de formation nouvelle, recouvrant à la fois la portion antérieure de la trochlée, le condyle tout entier, et se prolongeant sur l’épicondyle -, adhérant aux os seulement par du tissu fibreux, et creusée en avant d’une gouttière très-profonde pour le tendon du biceps.

Cette plaque osseuse est une création bizarre, et paraît cependant presque constante dans les luxations en arrière invétérées. M. Cruveilhier en a représenté une où l’on voit le radius remonté en arrière à plus d’un centimètre et demi au-dessus du condyle ; l’avant-bras fléchi à angle de 135°. Des stalactites osseuses faisant corps avec le radius et le cubitus s’élèvent en avant de l’humérus ; celle du radius, très-solide, monte à plus de 6 centimètres au-dessus du niveau de l’article i celle du cubitus, plus mince et trouée en dentelle, offre une hauteur moitié moindre On peut en voir un bel exemple, pl. XXIII, fig. 3 et 5, dans une vieille luxation incomplète.

Le diagnostic porte d’abord sur la luxation même, qu’il faut distinguer des contusions et des fractures ; puis sur le caractère et l’étendue du déplacement

Un gonflement énorme peut seul exposer à confondre la luxation avec une contusion simple. Alors même l’agrandissement du diamètre antéro-postérieur, le soulèvement des téguments et surtout du pli cutané à la face antérieure, le raccourcissement du membre , et enfin la possibilité d’incliner l’avant-bras en dehors et en dedans sur le bras : tous ces in-

1 Atlas d’anat. pathol., 9e livr., pl. IV, fig. 1, 2 et 3.

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dices me paraissent rendre l’erreur impossiï u esprit un peu attentif.

II serait déjà un peu plus difficile de distingi ixaüc • d’une fracture de l’extrémité inférieure de l’hume^i tous les signes précédents sont communs à l’une et 4 On pourrait essayer la flexion de l’avant-bras, plus fatdio la fracture que dans la luxation ; ou encore, à tout basa tenter doucement la réduction qui, si elle se maintenait, cuserait une luxation, en même temps qu’elle y porterait re mède. Si ces légers moyens ne* suffisaient pas, le plus sûr se- ’ , rait d’immobiliser le membre sur une attelle coudée, et de hâter, à l’aide de topiques émollients, la diminution du gon- \ flement.

J’ai parlé jusqu’ici dans l’hypothèse, très-rarement réalisée, où le gonflement empêcherait absolument deldiscèrner les saillies osseuses. Pour peu qu’on puisse reconnaître la saillie de, l’humérus en avant, j’ai donné un signe pathognomonique très-simple : dans la fracture, le pli du coude est toujours andessous ou tout au plus au niveau de cette saillie ; dans la luxation, toujours, au-dessus. Mais à ce premier signe s’en joignent d’autres d’une valeur égale ; dans la fracture, l’épicondyle et l’épitrochlée sont en arrière de l’axe de l’humérus ; dans la luxation, elles y font suite ; dans la fracture, elles restent à la même distance de l’olécrâne que du côté sain ; dans la luxation, cet intervalle est essentiellement augmenté. On recommande aussi très-justement de constater la saillie de l’olécrâne en arrière, avec la dépression qui se trouve au-dessus, quelquefois sensible à l’œil, bien plus sensible au doigt qui refoule le tendon du triceps. Mais un précepte non moins important , et auquel on-p-’a pas accordé toute l’attention qu’il mérite, est celui-ct Cherch# en avant et en dedans la saillie du rebord interne de la irocfilée; ce rebord, très-tranchant, se sent presque toujours à hfi sous les téguments, à un centimètre plusbas que le eondyîe; et il est pareillement aisé de distingue1l’épitrochlée à plus de % centimètres au-dessus. Je puis affirm-rque, jusqu’à présent, je n’ai pas rencontré de gonflemer m’ait empêché desenu . .eûllie de ce rebord trochléer radius un vide considérable au-dessous. Ce premier point aqüit peut-arrive plus facilement, en déprimant les parties inoll'd’écier, je

582 ras luxations.

pouce, à recoTinlà .saillie du condyle huméral ; la comparaison avec le lain lève tous les doutes, et la luxation est manifeste. Critères permettent également de distinguer la lüx^^fedes fractures articulaires de l’humérus; et s’il y ffois luxation et fracture, le cas revient aux luxafciohcpiexés, dont nous nous occuperons plus tard.

; ;; ç la luxation est déjà un peu ancienne, il arrive quel- | m que la lymphe épanchée sous le tendon du triceps a une telle consistance, qu’elle donne au toucher la sensation de l’os, et donne à croire que l’olécrâne a gardé ses rapports avec l’humérus. La première luxation complète qui s’offrit à moi, en 1841, datait de deux mois et demi; elle était arrivée à Rome; et le jeune homme qui la portait ayant consulté, sur sa route, les chirurgiens de Florence, de Marseille, de Lyon, et plusieurs chirurgiens de Paris, les avait trouvés indécis entre une luxation et une fracture. En effet, on ne trouvait aucune dépression au-dessus de l’olécrâne ; et l’erreur était tellement plausible, que M. Velpeau lui-même avait douté de la luxation. Je lui fis reconnaître la saillie de la trochlée; cela ne le satisfaisait point encore. J’enfonçai une épingle au-dessus de l’olécrâne jusqu’à l’os : l’épingle traversa cette lymphe épaissie qui en imposait au toucher, et montra combien l’olécrane était véritablement écartée de l’humérus, en comparaison du côté sain.

La luxation reconnue, reste à savoir si elle est complète. Dans les premiers jours, lorsqu’on peut porter les os en dedans, en dehors, en haut, en bas, en arrière, on n’a pas besoin d’autre signe ; la luxation incomplète permet à peine, et rarement encore, quelques mouvements de latéralité. Mais quand les os sont fixés en place, le diagnostic différentiel repose sur trois données principales : 1° le raccourcissement du membre ; 2° l’ascension de l’olécrâne et de la tête du radius au-dessus de l’extrémité inférieure de l’humérus ; 3° la saillie e la totalité de la tête radiale en arrière. hLe raccourcissement du membre s’évalue de plusieurs ma- . cous. La plus simple, en apparence, consiste à coller les deux l’avamès du tronc, les avant-bras également fléchis, et à tenmban métrique entre l’angle postérieur de Facromion * Atlas Hq de l’olécrâne. Ajoutons d’abord cette petite pré-

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caution, jusqu’à présent oubliée, que les deux omoplates soient à la même hauteur et dans la même position relative. Cela suffira-t-il? Je suis bien forcé de déclarer qu’aucune des observations où la mensuration a été pratiquée ne mérite une entière confiance,, parce que les chirurgiens ne se doutaient pas du danger de confondre la pointe de l’olécrane avec le bec de

Sur le bras sain, fléchi à 135°, c’est la pointe de l’oîécrâne, terminaison du bord postérieur du cubitus, qui se présente d’elle-même ; sur le bras luxé, le bec olécrânien fait une têîle saillie en arrière, qu’il arrête involontairement le ruban de l’observateur. On peut comparer, pl. XXIII, fig. 3, la différence de niveau de la pointe olécranienne a avec le bec olécrânien 6, et juger par là combien il importe de distinguer positivement l’un de l’autre.

Un autre mode de mensuration consiste à étendre le ruban de l’angle acromial à l’apophyse styloïde du radius ou du cubitus; seulement il est essentiel de mettre les deux avant-bras non-seulement au même degré de flexion, mais encore au même degré de pronation.

On peut mesurer encore de l’épitrochlée à l’une des apophyses stylpïdes ; mais il y a ici une erreur fort commune et qu’il faut se garder de commettre. Si l’extension était complète, la mensuration ainsi pratiquée donnerait à peu près la valeur du raccourcissement, en défalquant ce qui peut appartenir à la direction oblique en arrière des os luxés. Mais comme, presque toujours, il y a une flexion de 135°, alors on mesure bien plutôt l’étendue du déplacement en arrière que celle du chevauchement de bas en haut, c’est^à-dire du raccourcissement du membre. Supposez une luxation incomplète dans laquelle le bec coronoïdien .repose juste sur le centre de la trochlée, il y aura un allongement réel, puisque cette apophyse sera au-dessous de son niveau ordinaire. Mais si vous mesurez daqs la flexion, de l’épitrochlée à l’une des qpophyses styloïdes, vous trouverez un raccourcissement apparent, parce que le bec coronoïdien est,*en effet, plus en arrière que dans l’état normal.

Le degré d’ascension de Folécrâne et de la tête du radius au-dessus de l’extrémité inférieure de l’humérus fournit peutêtre une donnée moins sujette à erreur. Pour l’apprécier, je

place le bras verticalement et je le croise par un plan horizontal, un ruban, une règle, au niveau de l’épitrochlée. Si la luxation est complète, la pointe de l’olécrâne monte plus ou moins au-dessus de ce niveau 5 tandis qu’elle reste presque toujours au-dessous, si la luxation est incomplète : j’entends du moins avec la flexion ordinaire de 135°. Mais, ici encore, il faut sa garder de confondre la pointe et le bec de l’olécrane. \ »

On pourrait mesurer enfin, soit l’écartement entre l’olécrâne et les tubérosités, soit l’agrandissement comparé du diamètre antéro-postérieur du bras dans les luxations complètes ou incomplètes. Mais, sans rejeter aucun de ces moyens, en y conviant même les observateurs afin de ne négliger aucune sorte d’investigation, je préfère asseoir mon diagnostic différentiel sur un phénomène plus frappant, plus direct, et qui ne laisse dans l’esprit aucune place au doute 5 c’est le degré de saillie de la tête du radius.

Il est trop évident que si la tête radiale ne fait saillie en artère de l’humérus que du quart, de la moitié, des deux tiers même de son épaisseur, l’autre tiers, l’autre moitié demeurant en contact avec le condyle huméral, la luxation est essentiellement incomplète; si, au contraire, la tête radialeest tout entière en arrière, la luxation est complète, à part le cas où, par une exception qui n’a pas encore été rencontrée, le cubitus seul serait incomplètement déplacé. Dans les luxations récentes et sans gonflement notable, rien de facile, en général, comme de juger de cette saillie du radius, dont la tête est à nu sous la peau. On place le doigt sur sa faeè Supérieure, et l’on sent ainsi un tiers, ou moitié,, ou les trois quarts, ou enfin la totalité de sa cupule 5 et, dans les cas douteux, une petite précaution fort utile est de forcer un peu la flexion pour que la cupule regarde plus directement en arrière, Si des tissus engorgés empêchaient le doigt de plonger dans la cupule, une -épingle enfoncée immédiatement au-dessus jusqu’à l’humérus montrerait de combien le radius s’en écarte en arrière ; sur un homme adiilte, l’épaisseur de la tête radiale est de deux centimètres : si l’épingle s’enfonce à cette profondeur, la luxation complète est incontestable.

Le pronostic des luxations complètes en arrière, lorsqu’elles

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sont récentes, n’a rien de défavorable. On les réduit à coup sûr ; et l’on rend assez facilement les mouvements à la jointure, moyennant un traitement bien dirigé. Mais les luxations de date un peu ancienne offrent de grands obstacles à la réduction, et, la réduction faite, laissent encore en péril les mouvements du coude. Boyer considérait l'irréductibilité comme à peu près consommée au bout d’un mois ou six semaines ; A. Cooper dit seulement plusieurs semaines. Toutefois, les exemples ne manquent pas de luxations bien plus anciennes amenées à réduction. Léveillé a vu Desault en réduire une qui datait de deux mois ; Blandin a obtenu une réduction à 65 jours M. Maisonneuve, à 3 mois ; M. Roux, à 5 mois ; et j’ai déjà cité (p. 103) des réductions obtenues par Darke après 3 et 5 mois. Seulement on peut se demander si toutes ces luxations étaient réellement complètes.

Les procédés pour la réduction des luxations du coude en arrière sont fort nombreux. Je les classerai selon les méthodes générales, savoir : ceux qui s’appliquent aux luxations récentes, méthodes de douceur; et ceux que réclament les luxations anciennes ou rebelles, méthodes de force.

Pour les luxations récentes , on a employé l’extension, la ; pression , et Y impulsion ou glissement.

L’extension se pratique dans deux attitudes, l’avant-bras étant allongé ou fléchi. L’avant-bras allongé, on le fait saisir audessus du poignet par un ou deux aides ; la contre-extension s’opère de même à la partie supérieure du bras ; cela ne souffre pas de difficulté. Un procédé qui se rapporte à ce mode d’extension consiste à soulever et porter à la main un poids assez lourd ; Guy de Chauîiac l’attribue à' Jamier. Il est difficile de croire qu’il ait jamais réussi seul ; et l’extension en ligne directe, même avec les aides, a besoin généralement d’être secondée par d’autres manœuvres. „

L’extension sur l’avant-bras fléchi so fait de deux manières : ou bien dans la direction du bras, le lacs extenseur ou les mains des aides embrassant l’avant-bras près du coude ; ou bien dans la direction de l’avant-bras, la traction s’exerçant sur le poignet, l’humérus retenu par sa partie antérieure et

1 Blandin, Gazette des hôpitaux, 1835, p. 169 et 181; — Maisonneuve, Ibid., 1850, vÙ6i ; - Roux. Ibid., 18>7, p- 235. *

inférieure. La première manière est la plus ancienne ; déjà Hippocrate conseillait de fléchir l’avant-bras à angle droit, d’appuyer alors son extrémité inférieure sur une table, et de faire tirer par un aide robuste sur sa partie supérieure. Si même un aide ne suffisait pas, il embrassait l’avant-bras près du coude avec une écharpe à laquelle il suspendait des poids jusqu’au degré nécessaire. Roger appliquait au pli du coude un lacs dont les deux bouts pendants et noués ensemble figuraient une sorte d’étrier ; et le chirurgien, appuyant le pied dans cet étrier, opérait de force avec ses mains la flexion de l’avant-bras. L’extension ainsi faite tend à dégager l’apophyse coronoïde du cubitus par une sorte de bascule, et à la ramener au-dessous de là trochlée humérale. Toutefois, même arrivées à ce point, on conçoit que les surfaces articulaires ont encore besoin d’être ramenées l’une vers l'autre ; Hippocrate agissait par une double pression en sens inverse sür l’humérus et sur i’olécrâne; Roger y ajoutait la flexion forcée de l’avant-bras. Tel est encore le procédé que M. Duparcque a employé avec succès dès 1813. Un aide fixant l’humérus, un autre saisit le poignet ; un troisième tire sur la serviette qui embrasse la partie supérieure de l’avant-bras. A mesure que ces tractions font descendre les os, le deuxième aide porte l’avant-bras dans la flexion; et le chirurgien, croisant ses deux mains sur l’humérus en avant, presse avec les deux pouces sur l’olécrane *.

Dans la deuxième manière, le procédé le plus simple consiste à repousser directement d’une main les condyles de l’humérus en arrière, tandis que de l’autre main on attire fortement l’avant-bras en haut et en avant. Une luxation récente a été réduite ainsi, en 1841, à l’hôpital de la Charité2; et déjà Boyer usait de ce procédé, seulement après une extension préalable en ligne directe. On comprend qu’au lieu d’agir seul, le chirurgien peut confier l’extension et la contre-extension à un ou plusieurs aides. D’autres ont préféré retenir l’humérus contre un point fixe, un poteau, une colonne de lit, etc. « Aucuns operateurs , dit Dalechamps, réduisent ceste deloueure, estendans le hraçal à V entour d’un posteau rond, et le tir ans de force,

1 Revue médicale, 1842, t. III, p. 362,

2 Bulletin de thérapeutique, t. XXI. p. 388.

UES LUXATIONS DE l,’ ARTICULATION ÏIUMÉRO-CÜBITALE. 587

qui est me maniéré prompte et facile. » Nous verrons le poteau employé de même dans d’autres procédés, mais qui se rattachent plus particulièrement à la pression et à la bascule.

On voit par tout ce qui précède que l’extension seule, de quelque manière qu’on l’applique, est rarement suffisante, et veut presque toujours être complétée par la pression. La pression à son tour serait impraticable, si on prétendait l’appliquer sur le membre allongé, le chevauchement des deux os y opposantun obstacle invincible ; il faut donc que ce chevauchement soit détruit d’abord par une extension suffisante* ; après quoi, ou bien, comme Hippocrate, on presse d’une main sur l’olécrane, et de l’autre en sens contraire sur l’humérus; ou bien on agit avec les deux mains sur l’humérus, avec les deux pouces sur l’oléerâne, comme dans le procédé de M. Buparcque ; ou enfin on ferait exercer la pression sur l’olécràne par un aide, et la contre-pression sur l’humérus par un autre.

Avicenne indique un autre procédé où la pression s’exerce par percussion, et que je place cependant ici, parce qu’il n’exige pas une grande force. L’extension étant opérée au degré convenable, le chirurgien appuyait une main en arrière sur Folécrâne, et frappait de l’autre sur la partie antérieure et inférieure de l’humérus pour le repousser en arrière.

Mais si l’on commence par dégager les os à l’aide d’une flexion préalable, la pression directe s’exerce avec plus de fruit et peut même suffire seule à la réduction, bien que le concours de l’extension n’y soit pas inutile. On peut la pratiquer avec les mains ; mais lé procédé d’A. Paré paraît plus efficace. L’avant-bras fléchi à angle droit autour d’un poteau ou d’une colonne de lit, et le poteau servant de point d’appui à l’humérus, on applique sur l’olécrane une courroie solide, de la largeur d’un pouée, sur laquelle on tire dans la direction de l’avant-bras. La courroie pourrait aussi bien être remplacée par un aide qui presserait du talon de la main sur cette apophyse , et nous verrons qu’on y a songé ; mais, comme pour . les luxations du bras, on a préféré généralement la pression par bascule à la pression directe, de manière à obtenir un dégagement plus complet des deux os en même temps qu’on les pousse en sens contraire. Seulement, le but de la bascule n’est ici ni aussi simple, ni aussi évident ; aussi n’ai-je pas vu qu’on

se soit jamais occupé de raisonner les procédés qui s’y rattachent, et qui sont encore aujourd’hui complètement empiriques.

Ce sont les os de l’avant-bras qui fournissent le levier. Le point d’appui est généralement un corps arrondi qu’on place au pli du coude, et qui, dans la flexion de l’avant-bras, reposera ainsi sur l’humérus. L’avant-bras fléchi tend donc à basculer sur ce point d’appui, de manière à écarter son extrémité supérieure de l’humérus à mesure que son extrémité inférieure s’en rapproche ; mais en même temps, par l’intermédiaire du corps étranger, il refoule presque directement l’humérus en arrière, et c’est ainsi que s’opère la réduction. Il faut pour cela que le point d’appui soit fixe autant que possible, et ne recule pas à mesure que la flexion augmente ; et la manière dont cette condition est remplie peut servir à l’avance à apprécier la valeur des procédés.

Hippocrate conseille de placer une pelote dure, une bande roulée, par exemple, dans le pli du coude, et de fléchir l’avantbras de vive force. Evidemment ici le point d’appui manque de solidité.

Guy de Chauliac appliquait le plein d’un lacs sur l’humérus, et faisait ainsi tirer l’humérus en arrière par un aide, tandis que le chirurgien forçait la flexion de l’avant-bras -, procédé intermédiaire entre l’extension et la bascule, et qui manque à la fois le but de l’une et de l’autre.

Roland, mieux inspiré, appuyait le talon contre le pli du coude, et sur ce point d’appui opérait la flexion de vive force. Guy de Chauliac avait appris de deux renoueurs célèbres, le Romain et le Bohémien, à se servir du genou pour la même manœuvre. Le genou a été même utilisé de plusieurs façons. Guy de Chauliac appuyait directement le sommet du genou contre l’extrémité inférieure de l’humérus ; Ravaton le mettait dans le pii du bras. « Je fais asseoir, dit-il, le malade sur un oreiller posé sur le plancher; un homme fort et' adroit est assis sur une chaise à côté de lui ; il place son genou à nu dans le pli du bras, et saisit d’une main l’avant-bras au-dessus du poignet, et de l’autre le bras près de l’épaule. Les choses ainsi disposées, je fais tirer par degrés, plier et rapprocher le poignet du bras autant que je le juge nécessaire ; je seconde les

DES LUXATIONS DE ï.’ ARTICULATION HÜMÉRO-CUBITALE. 589

extensions, en poussant l’olécrâne... Il faut que les luxations soient bien anciennes ou bien rebelles, si je n’en viens pas à bout par ce moyen. »

A. Cooper recommande, tau contraire, de presser essentiellement sur les os de l’avant-bras. M. Pigné dit avoir réussi une fois en faisant passer le bras luxé sous son jarret, de manière que le pli du coude répondît à la partie inférieure et postérieure de la cuisse *. Pour mon compte, dans les luxations rebelles, après les tractions nécessaires, j’appuie mon pied sur la chaise du malade 5 j’applique le pli du coude affecté sur la face supérieure de mon genou, et je force ainsi la flexion en abaissant l’avant-bras presque dans la direction de ma jambe.

L. Yerduc opérait la flexion sur son avant-bras, appliquant le pli de son coude gauche sur l’avant-bras du malade* à qua-> tre ou cinq travers de doigt au-dessous de la jointure luxée. Dans un autre procédé, décrit par J.-L. Petit, « le chirurgien met son coude dans le pli du bras ; il joint la paume de la main du malade avec le dos de la sienne, qu’il tient toutes deux fortement avec son autre main; puis il plie de toute sa force son bras et celui du malade. » J. -L. Petit n’a vu là qu’une extension et une contre-extension ; la flexion y ajoute certainement un mouvement de bascule.

Théden, dans le même but, se servait des mains. Il voulait qu’un aide, relevant le poignet d’une main, appuyât de l’autre sur l’avant-bras près du coude ; tandis qu’un second aide repoussait en arrière l’extrémité inférieure de l’humérus *.

Tous ces procédés peuvent être appliqués sur le malade couché dans son lit, ou assis sur une chaise ; pour quelquesuns même, comme le genou et le talon, il serait plus commodément assis par terre. Dans tous, il est besoin que le bras et même le tronc soient solidement retenus, pour ne pas céder aux efforts exercés sur l’avant-bras ; on confie généralement ce soin à un ou plusieurs aides. Un autre péril est qu’en repoussant l’humérus en arrière, il n’entraîne avec lui les os de l’avant-bras, ce qui rendrait la manœuvre illusoire ; c’est pourquoi plusieurs chirurgiens tirent sur le poignet en même temps qu’ils ocrent la flexion. Dans les procédés du genou et du ta-

1 Traduction àe'Chélius, 1. 1, p. 379, en note.

2 Thédfb, Progrès ultér. de la chirurgie, p. 37 et suiv.

Ion, comme les décrit Guy de Chauliac, le bras était étendu d’abord sur un plan solide ; en sorte que lorsque l’on appuyait sur l’humérus pour le chasser en arrière, l’olécrâne était soutenue et ne pouvait fuir avec lui. Enfin, quand l’opérateur n’est pas doué d’une grande force, le talon, l’avant-bras, la main n’ont pas la solidité d’un point fixe ; et il est plus sûr, comme le conseille A. Gooper, d’opérer la flexion autour d’une colonne de lit Le même auteur indique un autre procédé qui me paraît supérieur encore : on fait asseoir le malade sur une chaise, de manière que son bras passe à travers l’un des intervalles du dos de la chaise ; et le tronc et le membre ainsi solidement fixés et ne pouvant fuir en arrière, la flexion de l’avant-bras opère la bascule, de la manière la plus exacte et la plus efficace. J.-L. Petit avait cherché à empêcher le recul dû coude, lorsqu’on se sert de la colonne, en chargeant un aide de presser avec force l’olécrâne contre la colonne, et combinant ainsi la pression directe avec la bascule. On userait aussi bien, dans le mêmeimt, de la courroie d’A. Paré.

La dernière méthode de douceur, par impulsion ou glissement, a d’abord inspiré un. procédé assez bizarre, décrit par Paul d’Egine. Un aide retenant le bras par-dessous l’aisselle, un autre tirant sur le poignet, le chirurgien embrassait de ses deux mains le bras du patient au-dessus du coude ; une longue bande ou un linge plié en cravate serrait étroitement ses deux mains ; et un troisième aide, tirant sur les bouts de ce lacs, faisait ainsi glisser les mains de l’opérateur de haut en bas, de telle sorte qu’elles repoussaient l’olécrâne devant elles jusqu’au niveau de la poulie humérale, où la réduction s’opérait sans autre manœuvre. Pour faciliter le glissement des mains, on prenait soin d’huiler convenablement le bras du malade.

Ce procédé était oublié depuis longtemps, lorsque Desault en fit prévaloir un autre beaucoup plus simple. Le sujet étant assis ou debout, l’avant-bras soutenu par des aides, le chirurgien, croisant ses mains en avant sur l’extrémité inférieure de l’humérus pour l’attirer en arrière, appuie les deux pouces sur l’olécrâne pour le pousser en avant?. Quand cette simple manœuvre ne réussissait pas, Desault mettait l’avant-bras en demi-flexion, faisait exercer l’extension sur le poignet, la

DES LUXATIONS DE L’ARTICULATION HUMÉRO-CUBITALE. 591

contre-extension sur l’humérus ; et quand il voyait descendre l’olécrâne, avec ses mains placées comme il a été dit, prenait part à la réduction. Ici l’impulsion faisait place à l’extension et à la pression directe, comme dans 'le procédé de M. Duparcque, qui semble calqué en partie sur celui de Desault.

Biehat rapporte que ce procédé était le plus communément suivi de succès à l’Hôtel-Dieu, dans les luxations récentes 5 ce qui indique qu’il échouait aussi quelquefois. L’insuccès tenait probablement à ce que Desault opérait ses malades assis ou debout, positions où il est bien difficile que les muscles du membre se tiennent dans un repos complet. Pour moi, je préfère que le sujet soit couché, le membre étendu sur le lit; et alors, si la simple impulsion sur l’olécrâne ne suffit pas, en faisant tirer sur le poignet par un seul aide, je n’ai jamais manqué de réduire les luxations récentes et même datant de trois à quatre jours.

Pour les luxations anciennes, qui réclament les procédés de force, l’extension tient encore le premier rang, et se pratique également sur l’avant-bras allongé ou fléchi. Dans le premier cas, le lacs extenseur se place toujours au-dessus du poignet, et cela peut suffire pour deux ou trois aides. Mais quand la traction doit monter à 100, 150, 200 kilogrammes, il faut se rappeler combien le lacs extenseur est exposé à glisser par-dessus le poignet ; j’ai indiqué ailleurs le moyen d’y remédier.

Lorsqu’on tire sur l’avant-bras fléchi, et dans la direction du bras, le lacs qui embrasse la partie supérieure de l’avant-bras est rattaché à la moufle, au treuil, etc., et, appuyant sur une couche épaisse de muscles, peut supporter une traction trèsforte sans danger pour les téguments. Seulement, pour qu’il ne glisse point, il faut que l’avant-bras soit fixé dans la flexion à angle droit. A cet effet, Nilée, appuyant l’aisselle du blessé sur une des traverses de son échelle, retenait le poignet par un lacs fixé à un échelon supérieur. Ru fus rattachait le poignet au treuil supérieur du banc d’Hippocrate, le lacs extenseur allant rejoindre le treuil inférieur. Ce mode d’extension, quand il faut déployer un grand effort, a été à peu près abandonné par les modernes.

On pourrait aussi bien tirer sur le poignet, l’humérus étant retenu contre une colonne ; mais la diffiî.ùlté de maintenir le

tronc devant une traction énergique y a fait également renoncer.

Dans tous ces cas, ce sont bien moins les agents de l’extension qui pèchent que ceux de la contre-extension. Hippocrate l’exerçait sur l’aisselle, à l’aide d’un bâtonnet placé en travers, dont les deux bouts étaient rattachés par des cordes à un point fixe. Nilée, comme il a été dit, appuyait l’aisselle sur une des traverses de son échelle. Rufus serrait le lacs contre-extenseur à peu près sur le milieu du bras; etM. Maisonneuve, renouvelant cette idée antique, a placé son lacs au-dessous de l’insertion du deltoïde, espérant queja saillie de ce muscle lui fournirait un point d’appui suffisant1. Desault préférait la contre-extension sur l’aisselle, au moyen d’un lacs passant sur une pelote placée dans cette cavité et venant1 se croiser derrière l’épaule. Boyer croisait les chefs de ce lacs sur l’épaule saine. M. Sédillot pratique la contre-extension à l’aide d’un corset de peau épaisse, convenablement rembourré, enveloppant la poitrine du côté luxé, et se laçant du côté sain, où il est soutenu par une emmanchure sur l’épaule saine.

Au total, la contre-extension n’avait trouvé jusqu’ici à s’appuyer que sur deux points : la paroi pectorale, car l’aisselle n’offre vraiment de point solide que de ce côté ; et le bras étreint par un lien circulaire. Je n’adresserai pas à ce dernier procédé l’objection étrange de Desault, qui craignaitque la eonstriction exercée sur le brachial antérieur et le biceps n’empêchât ces muscles de se contracter pour aider à la réduction ; mais quand la traction est très-puissante, le lacs serré autour du bras tend les téguments outre mesure, et ne tarde pas à glisser vers l’aisselle que sa pression menace de contusions profondes. Que si l’on adopte l’autre procédé, une grande partie de la force extensive se perd dans l’articulation scapulo-humérale ; j’ai déjà cité ailleurs le cas d’une luxation ancienne dans laquelle une extension énergique, sans produire aucun effet sur le coude, écartait l’humérus de l’acromion d’un intervalle à recevoir le pouce. Le problème était-il donc insoluble ? Je crois être arrivé du moins bien près de la solution, en disposant la contre-extension sur le bras, tout en ménageant les téguments et l’aisselle.

■ 1 Gazette des hôpitaux, 1849, p. 92.

DES LUXATIONS DE l’ ARTICULATION HUMÉRO- CUBITALE. 593

Le bras porté dans la rotation en dedans, j’applique à sa face interne une attelle de trois centimètres d’épaisseur, concave, mollement rembourrée, descendant jusqu’à l’extrémité inférieure de l’humérus, élargie en haut en forme de béquille pour embrasser l’aisselle. Deux courroies la maintiennent en place, en se bouclant en dehors sur une petite attelle ordinaire, ou plus simplement sur une compresse épaisse, appliquée à la face externe et postérieure du bras. Enfin la grosse attelle offre vers son tiers inférieur une échancrure pour retenir une anse de corde solide, nouée lâchement de l’autre côté du bras ; et c’est à cette anse que s’attache le lacs contreextenseur. Quand la traction s’opère, l’anse tirée en dehors presse obliquement sur l’attelle qui appuie ainsi essentiellement sur l’humérus même, en même temps que la béquille placée sous l’aisselle l’empêche de remonter. J’ai pu déployer ainsi tout récemment une force de plus de 250 kilogrammes sans aucune contusion ni du bras ni de Faisselle, et sans que l’humérus parût s’écarter de l’acromion.

Quelle est maintenant la valeur comparée des deux modes d’extension ? J’ai essayé de l’un et de l’autre ; et je dois dire d’abord qu’on éprouve une énorme difficulté, dans les luxations anciennes, à ramener Favant-bras à angle droit, ou même à une position voisine de l’angle droit. Blandin attribuait la résistance au muscle triceps, et, dans un cas où nous agissions de concert, me proposa de couper le tendon de ce muscle. Je lui fis voir que, dans l’instant même où la résistance était la plus forte, le muscle n’était nullement tendu; c’était des adhérences fibreuses que provenait tout l’obstacle. On peut alors, avec avantage, chercher à rompre ces adhérences par des mouvements forcés du coude dans tous les sens (voir ci-dessus, p. 121) ; et je dois ajouter ici que déjà Boyer en avait fait un précepte formel. Mais, avec ou sans cette manœuvre auxiliaire, l’extension en ligne directe m’a paru plus commode et plus sûre; et c’est par là du moins que je commence les manœuvres de réduction.

Mais l’extension par elle-même est insuffisante, et a toujours besoin d’être complétée par la coaptation. Celle-ci s’opère par la pression directe ou par la bascule.

La pression peut s’exercer tandis que le membre est allongé, t. n. 58

et lorsque l’extension directe a ramené l’apophyse coronoïdeau niveau ou même un peu au-dessous de la trochlée humérale. Tantôt l’opérateur placé en avant presse du genou contre l’humérus, en attirant à soi l’olécrâne à l’aide d’une serviette; ou bien il se place en arrière, et presse du genou sur l’olécrâne, en exerçant avec la serviette la contre-pression sur l’humérus. J.-B. Yerduc recommande un bâton d’un pied de long et d’un pouce de diamètre , dont le milieu enveloppé de linge était appliqué sur l’olécrâne, tandis que les deux bouts tenus par le chirurgien servaient à exercer une pression assez forte durant l’extension. Enfin, j’ai quelquefois établi la pression sur l’olécrâne, en même temps que, saisissant le bras d’une main, l’avant-bras de l’autre, je cherchais à plier le coude en arrière; mais il faut pour cela être bien sûr que les os ont cessé de chevaucher ; et je réserve plus particulièrement cette manœuvre pour les luxations incomplètes.

On a aussi tenté la pression sur l'olécrane, après avoir ramené le membre dans la demi-flexion, et appliqué l’humérus contre une colonne. Nous avons vu A. Paré embrasser alors l’olécrane avec un lacs qu’il faisait tirer par un aide ; pour avoir une tension plus énergique, il nouait les deux chefs du lacs, l’enroulait autour de la colonne, et forçait cet enroulement à l’aide d’un levier engagé dans l’anse du lacs et prenant son point d’appui sur la colonne même.

Ces procédés ne doivent pas être méprisés ; car il est des cas où le chirurgien n’a pas trop de toutes ses ressources. Mais le meilleur procédé de coaptation gît dans le mouvement de bascule, soit sur le genou, comme je l’applique le plus souvent, soit autour d’une colonne ; et en y joignant au besoin la traction sur le poignet et la pression sur l’olécrâne. Pour favoriser la flexion, je fais suspendre complètement les tractions en ligne directe ; comme .dans les luxations anciennes ce sont les tissus fibreux qui résistent presque seuls, lorsqu’ils ont été suffisamment allongés par le jeu de la moufle, celle-ci peut être mise de côté sans inconvénient ; et un ou deux aides tirant sur le poignet reproduiront facilement l’allongement primitivement obtenu. Seulement, lorsqu’on échoue, presque toujours c’est parce que les premières tractions n’ont pas été assez fortes ; et il est essentiel de les re-

DES LUXATIONS DE L’ARTICULATION * HUMÉRO - CUBITALE. 595

prendre avec une force croissante, avant de renouveler les manœuvres de coaptation. Ainsi, pour uneluxationde37jours que je réduisis avec Lisfranc,une traction de 150 kilogrammes n’ayant pas suffi, je montai successivement à 175, 180, 190 kilogrammes ; et alors seulement j’obtins la réduction. Tout récemment, pour une luxation de deux mois que je réduisis avee M. Lebaudy, des tractions successives de 200 et 225 kilogrammes restant inefficaces, je les poussai pour le moins à 250 5 mon dynamomètre ne marquait plus.

Je n’ai jamais éprouvé d’accidents à la suite de ces extensions énergiques ; sans doute parce que je prends soin de combattre d’abord toute inflammation, et peut-être aussi à raison du procédé de contre-extension que j’emploie. J’ai cité cependant un cas de rupture des muscles et des vaisseaux dans une luxation de 27 jours; et un cas de mort par épuisement dans une luxation de quatre mois (p. 149 et 160). D’autre part, on a vu, pour une luxation de trois jours avec un gonflement considérable, les tractions déterminer la rupture de l’artère humérale et du nerf médian, et la gangrène consécutive du membre (p. 153). Déjà Delamotte avait été réduit à amputer un bras gangrené dans une luxation tout aussi récente, qu’un rebouteur imprudent avait voulu réduire malgré l’inflammation s.

Mais lorsqu’on force la flexion, dans les luxations anciennes, la résistance des tissus fibreux est telle parfois qu’on a brisé l’olécrâne, et j’en ai rapporté des exemples (voir p. 125. et 145). Dans l’un de ces cas, la luxation était restée irréductible; dans les autres, la réduction.et la fracture s’étaient opérées presque simultanément. Au reste, il ne paraît pas que cette complication empêche le retour des mouvements ; Cappelletti et M. Daugier ont même osé, après la réduction, tenir le coude immobile pendant 30 et 35 jours pour consolider la fracture ; et au bout de trois à cinq mois, tous les mouvements étaient rétablis.

Cette fracture sera évitée, d’abord en cherchant à rompre les adhérences fibreuses par des mouvements forcés préliminaires ; secondement en les allongeant par des tractions suffi-

1 Delamotte, Ouvr. cité, t. II, p. 63 î.

santés ; troisièmement enfin, en opérant la flexion lentement et par degrés. Même après la réduction obtenue, le coude résiste à la flexion à cause des adhérences encore subsistantes; en pareil cas, j’embrasse de mes deux mains le cou et l’épaule du malade, et, pressant l’avant-bras avec ma poitrine, je force la flexion graduellement et sans brusquerie. On entend alors fréquemment le cri des tissus fibreux qui se déchirent, et Quelquefois le bruit a été assez éclatant pour me faire craindre la fracture de l’olécrâne; toutefois, j’ai été assez heureux jusqu’à présent pour ne l’avoir jamais produite.

Lorsque la luxation est toute récente, la réduction se fait généralement avec bruit, et se reconnaît à la facilité des mouvements de flexion et d’extension. Pour peu qu’elle soit ancienne et surtout accompagnée de gonflement, la réduction est moins prompte et ses signes moins manifestes. Pinel raconte l’histoire curieuse d’une luxation qu’un chirurgien de Paris croyait avoir réduite ; deux autres chirurgiens jugent quelle ne l’est pas et la réduisent à leur tour ; un quatrième doute encore de la réduction, puis la reconnaît; un cinquième élève de nouveaux doutes, qui enfin furent heureusement détruits par la disparition du gonflement1. J’ai été consulté plus d’une fois pour des luxations du coude dont la réduction était ainsi controversée ; par où l’on voit combien il importe d’en connaître les signes. Mais j’ai suffisamment traité ce sujet au chapitre des Luxations en général, p. 131 à 135.

Je dois aussi rappeler ici que fréquemment, dans les luxations invétérées, le radius n’est pas complètement réduit, mais reste saillant de quelques millimètres en arrière. J’ai fait pour effacer ce dernier vestige de la luxation bien des efforts inutiles ; heureusement que le retour des mouvements n’en paraît aucunement gêné.

Une fois la réduction accomplie, Guy de Chauliac tenait l’avant-bras relevé, de telle sorte que la main atteignît le sommet de l’épaule saine. C’est un excellent précepte, au moins pour les deux ou trois premiers jours , passé lesquels on peut se borner à la demi-flexion. Pour ce qui concerne ensuite le

' Pinel, Mém. sur le mécanisme des lux. de V avant-bras-. Ois. de physique de Rosier, t. XXXV, p. 457.

DES LUXATIONS DE L’ARTICULATION HÜMÉRO-CUBITALE. 597

traitement, consécutif, en renvoyant à ce que j’en ai dit en général (p. 171 à 185), j’insisterai particulièrement sur la nécessité de recourir aux machines pour rétablir les mouvements dans les luxations anciennes.

Reste enfin la question des luxations irréductibles. J’ai cité ailleurs les essais plus ou moins heureux de sections fibreuses ou tendineuses, et la résection de l’oîécrâne pratiquée par Emmert (p. 124 et 190). Déjà B. Bell avait vu faire cette résection, sans qu’elle fût même excusée par l’ancienneté de la lésion ; et il a été témoin d’un autre cas où le chirurgien amputa le bras pour une luxation qui, dans des mains plus habiles, n’aurait nullement été irréductible. Ceci n’est plus de la chirurgie -, c’est à la, fois l’absence de l’art et l’opprobre de l’opérateur.

§ IL — ■ Xsuxatîon incomplète de l’avant-bras en arrière.

J’ai signalé dans les écrits des anciens quelques notions plus ou moins hypothétiques sur la luxation incomplète en arrière 3 et J.-L. Petit avait essayé, dès 1705, de la ressusciter en indiquant la place que devait occuper le bec coronoïdien, savoir, au centre de la poulie humérale. Mais on pouvait douter si c’était là une réminiscence de l’école complétée par l’imagination du jeune auteur; et comme, dans -les éditions postérieures, il ne fit guère que répéter ses premières assertions sans donner aucun fait à l’appui, la luxation incomplète ne tarda pas à rentrer dans l’oubli 3 Boyer même, ne comprenant pas que le bec coronoïdien pût se tenir en équilibre surlatrochlée, s’était emporté jusqu’à la déclarer impossible. On peut dès lors juger quel accueil reçut cette proposition émise d’abord dans mes cours, puis dans mon Anatomie chirurgicale, que les luxations incomplètes sont de beaucoup plus communes que les complètes. Comme l’occasion m’a manqué jusqu’ici d’exposer ma doctrine tout entière, il ne sera pas inutile d’entrer dans quelques détails.

Le hasard m’avait mis en possession d’une pièce anatomique importante, représentant une luxation en arrière très-ancienne. Or, l’étude très-attentive de cette pièce m’avait montré, d’une part, que malgré les dépressions creusées sur le condyle huméral par le radius (pL XXIII, fig. 3), et le refou-

lement excessif de l’apophyse coronoïde en arrière (fig. 5), ni le radius ni le cubitus n’avaient été luxés complètement, la pointe de l’olécrâne a se trouvant même encore au-dessous du niveau de l’épicondyle et à plus forte raison de l’épitrochlée. L’impossibilité de Boyer se trouvait donc ruinée par ce seul fait. J’étais déjà fort peu touché de son argument banal, qui fait abstraction des ligaments, des muscles, des aponévroses; et ici particulièrement il avait oublié que la forme même du radius se prête fort bien aux luxations incomplètes, et que la luxation incomplète du radius doit entraîner fréquemment celle du cubitus. Mais il fallait voir comment les choses se passaient sur le vivant. Or, en 1835, invité par Lisfrancet Marjolin à concourir à la réduction d’une luxation en arrière, je leur fis voir qu’elle était incomplète; en 1837, j’en réduisis une dans le service de Lisfranc, datant de près de quatre mois, et reconnue incomplète; en 1838, j’en observai une autre aux Enfants-Malades , elle était incomplète; en 1839, j’aidai M. Yelpeau à en réduire une à la Charité, encore incomplète; M. Sanson m’adressa un ouvrier de Chauny, que je laissai à M. Gerdy, porteur d’une vieille luxation incomplète ; à Bicêtre, en avril 1841, je recueillis l’observation d’un vieillard de 79 ans, portant depuis 40 années une luxation incomplète • et ce ne fut qu’en octobre de la même année que pour la première fois je rencontrai enfin une luxation complète. On n’apprécierait pas suffisamment la valeur de cette première série,- si je ne rappelais combien les luxations du coude sont rares ; puisqu’à Saint-Louis, l’hôpital de Paris le plus riche en lésions traumatiques, sept années consécutives ne m’en ont offert que 14 exemples. Depuis 1841, soit dans les hôpitaux, soit dans ma pratique, j’ai rencontré assez de luxations vraiment complètes pour reconnaître que leur rareté comparative est moindre que je ne le pensais d’abord ; mais cependant l’avantage du nombre est toujours resté aux luxations incomplètes.

Les causes sont à peu près les mêmes, comme il a été dit, pour les unes et les autres; et l’on comprend qu’un degré de force en plus ou en moins amène une différence correspondante dans le déplacement produit. Peut-être cependant les luxations incomplètes reconnaissent-elles plus souvent pour cause une chute sur le côté interne du coude.

Beaucoup des symptômes sont également semblables ; ainsi le coude présente un diamètre antéro-postérieur plus étendu, le pli cutané antérieur paraît remonté, l’olécrâne fait une saillie inaccoutumée en arrière, l’humérus en avants l’avant-bras est fléchi à angle obtus, quelquefois cependant dans une direction très-rapprochée de l’extension complète, la main en pronation ; et enfin, pour peu qu’il y ait de flexion, l’avant-bras paraît raccourci.

Voici maintenant où les symptômes diffèrent. Si l’on mesure le membre dans une complète extension, on le trouve d’une longueur égale à celle du côté sain ou même légèrement allongé. Les os de l’avant-bras sont fixés contre l’humérus et ne peuvent être portés en dehors, en dedans, en arrière, en haut, comme dans la luxation complète. La pointe de l’olécrane reste généralement au niveau, ou même un peu audessous des tubérosités humérales ; cependant je l’ai vue deux fois remontée au-dessus de quelques millimètres. Il va sans dire que l’olécrâne s’éloigne moins des tubérosités en arrière que dans la luxation complète; mais le signe véritablement pathognomonique, parce qu’il est facile à saisir et ne laisse aucune prise au doute, c’est la saillie incomplète de la tête du radius en arrière, en sorte que le doigt ne peut sentir sous la peau qu’une partie de sa cupule.

De la saillie plus ou moins forte du radius en arrière découle tout naturellement cette conséquence, que la luxation incomplète së présente à divers degrés. J’ai vu la cupule radiale .déborder Fhümérus seulement de 4 à 5 millimètres ; je Fai vue déplacée presque en totalité. Le cubitus, subit de même des degrés de déplacement très-variables , le bec coronoïdien demeurant tantôt arrêté sous la trochlée, et tantôt la dépassant de telle sorte que pour cet oâ'la-' luxation est réellement complète. Dans le premier cas, quelquefois l’avantbras paraît incliné en dehors de manière à former avec le bras un angle à sinus externe ; dans le second, on observe au contraire un angle à sinus interne parfois extrêmement marqué ; et alors;- surtout si le radius est peu déplacé, la pointe de l’olécrâne n’est plus dans l’axe du bras, mais se rapproche plus ou moins de l’épicondyle.

Dans presque tous les cas qui se sont offerts à mon obser-

vation, le cubitus était porté un peu plus en arrière que le radius. J’ai vu cependant la disposition opposée sur un enfant de 8 à 10 ans dont la luxation, datant d’une année, avait eu lieu à l’ordinaire par une chute sur le côté interne du coude. La pointe de l’olécrâne était à 4 centimètres de l’épitrochlée et à 6 centimètres dé l’épicondyle, tandis que du côté sain les mêmes intervalles étaient de 3 et 4 centimètres. C’était le radius, presque entièrement luxé en arrière du condyle huméral, qui avait ainsi repoussé l’olécrâne en dedans ; et la tête radiale se trouvant à peu près sur le même plan que le bord postérieur de l'olécrane m’avait fait croire d’abord que le radius était luxé en arrière du cubitus même. Il est bon de noter que, malgré l’ancienneté de la luxation, on pouvait imprimer aux os de petits mouvements de latéralité.

L’anatomie pathologique reste encore à faire, à raison de la rareté des dissections. J’ai vu pourtant une luxation incomplète récente, qui fut montrée par M. Robert à la Société de chirurgie comme une luxation isolée du cubitus. On n’avait pu sur le vivant sentir l’extrémité supérieure du radius à cause du gonflement ; mais la dissection montra manifestement que le radius, sans accompagner tout à fait le cubitus, avait cependant glissé un peu en arrière. Le cubitus était légèrement remonté sur l’humérus ; le ligament latéral externe était rompu en partie ; le ligament annulaire déchiré interposait un lambeau flottant dans l’articulation ; circonstance qui explique peut-être la difficulté de réduire complètement la luxation du radius *.

A. Cooper avait déjà donné le dessin d’une luxation incomplète de fort vieille date, qu’il avait pareillement prise, chose curieuse, pour une luxation limitée au cubitus. On y voit la pointe de l’olécrane fort au-dessous du niveau des tubérosités, le bec coronoïdien également au-dessous de la cavité olécrânienne, et enfin le radius appliqué contre le condyle huméral, où il semble s’être creusé une cavité nouvelle. Il n’y a pas d’ailleurs de stalactites osseuses. La fîg. 3, pl. XXIII, montre pareillement le radius niché dans une cavité du condyle huméral, la pointe de l’olécrâne a au-dessous des tubérosités,

1 Gazette des hôpitaux, 1847, p. 272.

DES LUXATIONS DE ^ARTICULATION HÜMEB.O— CUBITALE . 601

tandis que son bec b est au-dessus, source de méprise que j’ai signalée; et enfin une superbe stalactite remplace en haut et en avant l’apophyse coronoïde, que l’on voit bien distincte sur la fig. 5. La fig. 4 montre la déformation de la trochlée humérale, en même temps que la cavité olécranienne rétrécie, et qui n’était en contact avec aucune portion du cubitus. Enfin, M. Gély a décrit une luxation incomplète datant de plus de sept ans, et sans stalactites; mais il me paraît probable qu’il y avait eu en même temps une fracture du condyle de l’humérus*.

II serait superflu de revenir ici sur le diagnostic différentiel; j’y ai suffisamment insisté en traitant de la luxation complète.

Quant au pronostic, la luxation incomplète est aussi facile à réduire que la complète à l’état récent, et beaucoup plus facile plus tard, puisqu’on a le chevauchement de moins à vaincre. J’en ai réduit une qui datait de 3 mois 21 jours, chez un enfant de 10 ans, après une traction de 150 kilogrammes. Une autre de 82 jours, mais chez un sujet de 44 ans, n’a demandé qu’une traction de 240 kilogrammes; et je penche fort à croire que les luxations qu’on a réduites après cinq mois étaient incomplètes. Cependant je dois ajouter que quelquefois je n’ai pu réduire complètement le radius, et dans un cas même où la luxation ne datait que de trois semaines ; ce qui tient peut-être à l’interposition de quelques fibres ligamenteuses, comme cela avait lieu sur la pièce de M. Robert.

On peut appliquer ici tous les procédés de réduction indiqués pour la luxation complète. Toutefois, quand le bec coronoïdien est resté au-dessous de la trochlée, l’extension préalable est à peu près inutile, du moins dans les cas récents, et la pression directe suffit. C’est alors encore qu’on a réussi avec la flexion directe et surtout avec la flexion aidée de la bascule, sans traction préalable. Si l’apophyse coronoïde était remontée en arrière, il faudrait la ramener au niveau de la trochlée, et l’extension est ie procédé le plus simple et le plus expéditif, bien que l’on pût aussi incliner l’avant-bras en dehors pour dégager cette apophyse.

1 Journal de Chirurgie, t. II, p. 139.

Quand ïa luxation date d’un certain temps, l’extension a le double effet de ramener le cubitus au besoin au-dessous de l’humérus , et de rompre ou d’allonger les adhérences ; c’est alors aussi que j’ai eu quelquefois recours avec avantage â l’inclinaison forcée de l’avant-bras en dehors. Ce double but atteint, de même que pour la luxation complète, j’opère ïa flexion forcée sur mon genou pour achever la réduction. Dans cette luxation de près de quatre mois que je viens de mentionner, Lisfranc ayant échoué par la pression et la flexion, après une extension portée à 150 kilogrammes, j’usai victorieusement du procédé suivant, qui serait tout à fait impraticable si le cubitus était remonté en arrière. J’appliquai le genou sur l’olécrâne, et saisissant d’une main le bras, de l’autre l’avant-bras, je les attirai en arrière comme pour fléchir le coude en ce sens ; au premier effort la réduction fut accomplie. Toutefois , je dirai que quand j’ai voulu appliquer ce procédé chez des adultes, le volume du membre ne me permettant pas de l’embrasser de mes mains avec assez de force, je n’ai pas été aussi heureux, et c’est pourquoi j’ai adopté la flexion sur le genou comme procédé général. Je renvoie d’ailleurs pour d’autres détails à l’article précédent.

§ III. — üsuxaîïGB du cubitus seul en arrière.

La luxation du cubitus seul en arrière, signalée par Celse , oubliée ensuite jusqu’à A. Gooper, n’a été suffisamment décrite ni par l’un ni par l’autre, et il est même encore aujourd’hui bien difficile d’en faire l’histoire. Ce n’est pas seulement à cause du petit nombre des observations publiées, qui ne s’élèvent pas au delà d’une douzaine, mais surtout à raison de leur insuffisance au point de vue du diagnostic. Ainsi, dans la plupart on a omis de s’assurer si le radius n’était pas plus ou moins déplacé en arrière avec le cubitus; bien plus, nous avons vu A. Gooper rapporter au cubitus seul une luxation incomplète des deux os, et M. Robert présenter sous le même titre à la Société de chirurgie une luxation qui portait également sur le radius. Dirai-je que M. Sédillot a écrit un mémoire sur la luxation du cubitus en arrière avec

DES LUXATIONS DE L’ARTICULATION HÜMÉRO-CÜBITALE. 603

un fait unique de luxation en dedans1 ? On comprend, avec un diagnostic aussi incertain, comment, sur douze observations, M. Brun en a vu trois à lui seul, recueillies pendant son internat à l’Hôtel-Bieu de Lyon ; comment plus tard , dans le même hôpital, M. Pétrequin en a réduit deux nouveaux cas ; et comment le même auteur s’avance jusqu’à ranger les luxations incomplètes du cubitus parmi les plus fréquentes 2. Pour mon compte, je n’en ai rencontré qu’un seul exemple ; encore un gonflement considérable ne me permit pas de vérifier les rapports des os aussi rigoureusement que je l’eusse désiré ; et je ne saurais m’expliquer la fréquence de cette luxation à rHôtel-Bieu de Lyon, à moins qu’on ne l’ait quelquefois confondue avec la luxation incomplète de l’avant-bras.

Autant qu’il m’est permis d’en juger, la luxation isolée du cubitus n’est autre chose qu’un degré inférieur de cette luxation incomplète , dans lequel le radius , au lieu de fuir en arrière, exécute sur le condyle huméral un mouvement de rotation qui lui permet de conserver ses rapports avec le cubitus déplacé. Tout se borne donc à un mouvement anormal de rotation du cubitus en dedans et en arrière, semblable à celui qu’il décrit dans la plupart des luxations complètes et incomplètes, et avec cette unique différence que la rotation concomitante du radius reste dans les limites normales. Tout autre mécanisme me paraît incompréhensible ; aussi ne tiens-je aucun compte de l’étiologie toute hypothétique d’A. Cooper, qui veut que Se cubitus soit repoussé en haut et en arrière par un choc violent sur son extrémité inférieure. Bans le cas de M. Boudant, il est dit que le blessé était tombé sur la paume de la main, mais le bras écarté du corps ; et le côté interne du coude, au point qui correspond à l’apophyse coronoïde et à V extrémité supérieure du cubitus', fut violemment contas et repoussé en arrière par une pierre assez volumineuse qui par hasard se trouvait là. La malade de M. Biday était tombée d'abord sur la main, puis sur le coude. Celle de M. Foucard portait des traces de boue à la paume de la main ; elle n’affirma pas moins consiam-

1 Sédillot, Mém. sur, la lux. isolée du cubitus m arrière; Gaz. médicale , 1839, p. 369.

3 P. Brun, De la lux. isolée du cubitus ; Journ. de chirurgie , 184£, p. 368 ; — Pétrequin, Anal. médico-chirurgicale, p. 589.

ment qu’elle était tômbée sur le coude *. Chez le deuxième blessé de M. Brun, jeté à terre dans une rixe, le bras droit fléchi soutenait le tronc en arc-boutant contre le sol lorsqu’il reçut un violent coup de pied au-dessus du coude ; on peut supposer que le coup de pied aura déterminé la rotation de l’humérus en dehors, ce qui équivaut à la rotation du radius en dedans. Le mien était ivre, et cependant disait se rappeler qu’il était tombé sur le coude. Enfin, sil’on cherche à produire cesluxations sur le cadavre, on n’y parvient, comme pour les luxations incomplètes des deux os, qu’en opérant un mouvement de torsion qui porte le cubitus en arrière et l’épitrochlée en avant.

L’aspect du membre est à peu près le même que dans les luxations précédentes. L’avant-bras est généralement fléchi à angle de 135°, ou même plus rapproché de l’extension ; chez mon blessé, l’extension était complète. L’olécrane fait en arrière une saillie anormale plus ou moins prononcée, tandis que le radius demeure à sa place. Quelquefois la luxation du cubitusest incomplète, etle bec coronoïdien, restant au-dessous de la trochlée, force l’avant-bras à s’incliner en dehors en formant avec le bras un angle saillant en dedans-, M. Brun a noté ce phénomène chez deux blessés , bien qu’il prétende avoir en même temps constaté une légère ascension de l’olécrâne, ce qui est contradictoire. M. Foucard, au contraire , a vu l’avant-bras incliné en dedans, ce qui implique une luxation complète du cubitus. Chez mon blessé , il n’y avait d’inclinaison marquée ni dans un sens ni dans l’autre.

La position de l’olécrane demande à être étudiée avec soin. Si l’on opère cette luxation sur le cadavre, on voit que la pointe de l’olécrane se tourne en dehors et se rapproche ainsi de l’épicondyle, tandis que le bord interne de la grande cavité sigmoïde regarde en dedans et un peu en arrière en soulevant presque les téguments. Cependant la plupart des observateurs se contentent de noter la saillie de l’olécrâne en arrière; M. Foucard seul a noté sa déviation vers l’épicondyle ; M.Sédillot, au contraire, l’a vue tellement portée en dedans que

1 Boudant, écrit par erreur Boudault, Revue médicale, 1830, 1. 1, p. 75; — Diday, Gaz. médicale , 1839, p. 393; — Foucard, Journ. de chirurgie, 1844, p. 158.

DES LUXATIONS DE ï.’ ARTICULATION H^MÉRO— CUBITALE. 605 î

son bord interne' constituait la limite interne du dmede, et ri était pas dépassé dans ce sens par V épitrochlée. *'%

Une question qui a été soulevée serait de savoir si le cubitus . ne serait pas en même temps luxé sur le radius, ôn peut déjà présumer le contraire d’après ce seul fait, que lapremation et la supination s’exécutent presque aussi complètement, qu’à l’état normal ; et, dans mes expériences sur le cadavre, n’ai pas pu jusqu’ici rompre le ligament annulaire, condition essentielle pour la luxation radio-cubitale. Nous avons vu cependant ce ligament déchiré dans une luxation incomplète des deux os ; et, dans le cas de M. Boudant, une plaie à la partie interne du coude ayant permis au doigt indicateur de s’assurer' que ce ligament participait au déchirement, l’observateur ajoute que cette rupture laissait repousser avec facilité en arrière l'apophyse coronoïde déjà déplacée. Cela indique bien une mobilité anormale, mais non une luxation réelle. C’est M. Brun surfont qui, d’après quelques expériences sur le cadavre, où il commençait par couper à peu près tous les ligaments, a conclu (pie la luxation radio-cubitale était une condition indispensable de la luxation du cubitus en arrière ; mais de telles expériences , prouvent bien peu de chose, , et dans les observations de M. Brun lui-même, on ne trouve pas le moindre indice d’un pareil déplacement. M. Diday, ayant ouï un bruit de frottement dans les mouvements de pronation et de supination, a pensé que la tête radiale ne tournait plus dans la cavité sigmoïde , mais sur un point du cubitus situé plus bas. Au moins eût-il fallu s’assurer si l’extrémité inférieure du cubitus au poignet était aussi remontée , d’autant que M. Biday n’estime pas cette ascension à moins d’un pouce. Mais comment induire quelque chose d’observations où, comme il a été dit, on ne s’est pas ipême assuré de la position précise du radius ?

B.este enfin l’observation de M. Sédillot, qui dit avoir trouvé le radius à sa place, et le cubitus luxé en arrière et en dedans. Mais, d’une part, l’auteur note à plusieurs reprises que le diamètre transversal du coude paraissait rétréci, ce qui s’accorde mal avec la persistance du radius; d’autre part, la circonférence du coude n’était augm^itée que de cinq à six lignes ; ce qui est bien autrement inexplicable avec le radius resté en place, et l’olécrane luxée en arrière.

Au total, je n’entends point nier la luxation du cubitus en arrière sur l’humérus et le radius à la fois, et j’en décrirai même deux variétés ; mais on verra combien les symptômes diffèrent alors de ceux que nous venons de décrire.

Cette luxation peut être aisément confondue avec la luxation incomplète des deux os; et, par exemple, dans le premier cas de M. Brun, internes et chirurgiens furent un instant indécis sur la question de savoir si le radius était bien à sa place ; quelques-uns le croyaient luxé en arrière. On jugea qu'il ne l’était point, premièrement par la conservation des mouvements de pronation et de supination ; deuxièmement, parce que l’on parvint à constater, malgré le gonflement, la rainure de l’interligne articulaire. Pauvre diagnostic ; car les mouvements de pronation et de supination sont conservés même dans la luxation complète des deux os ; et la rainure interarticulaire est parfaitement conservée en dehors dans la plupart des luxations-incomplèles. Le seul signe caractéristique, c’est que le radius ne déborde pas en arrière le condyle huméral. Si le cubitus était luxé aussi sur le radius, on sentirait sous la peau, en dehors et en arrière, le bord saillant de la petite cavité sigmoïde. Si enfin le cubitus s’était écarté du radius en dedans, M. Sédillot a fort bien remarqué que le diamètre radio-cubital serait agrandi ; il est donc à regretter qu’il n’ait pas constaté cet agrandissement dans son observation.

La réduction s’opère comme pour les luxations incomplètes des deux os. Elle est généralement facile à l’état récent ; M. Sédillot a réduit sa luxation, quelle qu’elle ait été, après 5o jours; mais le cubitus demeura toujours un peu dévié en dedans ; M. Pétrequin dit même en avoir réduit une de sept semaines, et une autre après 101 jours. M. Lamare, au contraire, a vu tous ses efforts échouer sur une luxation datant seulement de deux jours ; mais cette observation peut laisser quelques doutes ’.

M. Foucarda remarqué une certaine tendance à la récidive, qu’il crut devoir combattre en appliquant derrière le coude une gouttière en carton mouillé 5 la luxation était toute récente. Chez mon blessé, elle datait de 7 jours ; aussitôt après la réduction, il y eut une récidive; je pliai fortement le coude,

1 Revue médico-chirurgicale, t. XIV, p. 202.

DES LUXATIONS DE L’ARTICULATION HUMÉRO-CURITALE. 607

et rien ne reparut plus. Probablement eela était dû au gonflement local ; car dans les deux cas l’articulation a rapidement recouvré ses mouvements.

§ IV. — Euxation incomplète en dehors.

J.-L. Petit, le premier, a indiqué les caractères anatomiques précis de cette luxation ; le radius luxé entièrement, et l’échancrure sigmoïde du cubitus embrassant la rainure qui sépare le condyle de la troehlée humérale. 11 n’indique pas d’autres signes que ceux que fournissent les rapports des os; et cite seulement, pour éclaircir Pétiologie, lé cas d’un laquais qui, en tombant d’un .carrosse qui versait, eut le bras engagé dans les rayons de la roue et par suite l’avant-bras luxé en dehors ; encore n’explique-t-il pas si la luxation était complète ou incomplète. Selon Boyer, la violence extérieure pour produire une luxation latérale doit agir en même temps sur le bras et l’avant-bras en sens inverse; et J.-L. Petit pensait que le membre doit en même temps être étendu. Mais si l’avant-bras était poussé directement en dehors, il faudrait que la cavité sig-j raoïde qui figure une portion de cercle de 2 centimètres de dyf mètre, franchît le rebord externe de la troehlée qui représente une portion de cercle d’un diamètre de 2 centimètres et demi; et c’est à peine si la luxation serait possible sans fracture. A mon sens, la théorie la plus probable est donc celle-ci : qu’un choc violent sur un poignet, soit au côté interne du coude, tende à déjeter l’avant-bras en dehors, le ligament latéral interne rompu tout d’abord permet aux surfaces articulaires de s’écarter; dès lors les saillies osseuses ne se font plus obstacle ; et la projection de l’avant-bras en dehors s’achève sans fracture, par la rupture du ligament latéral externe. Avec ce mécanisme, il importe assez peu que l’avant-bras soit étendu ou fléchi. Au reste, malgré la rareté des observations, il y a des exemples de luxations en dehors produites dans l’une et l’autre position. ‘Théden en cite une arrivée par suite du versement d’un chariot, le bras du blessé ayant été pris sous la traverse du char, le coude enfoncé dans une ornière durcie par la ge- \ lée. Nichet en a observé une autre, suite de chute sur le côté

interne du coude ; et enfin M. Triquet l’a vue produite par une chute sur le poignet \

Le premier signe qui frappe est l’élargissement du diamètre transversal de l’articulation. L’avant-bras était à demi-fléchi dans le cas de Nichet; M. Triquet l’a vu seulement fléchi au quart, mais il ajoute qu’il avait subi un mouvement de rotation en dedans, tel que la paume de la main regardait en dehors et en arrière. Les mouvements de pronation et de supination sont conservés.

Mais ce sont les rapports des os qui fixent essentiellement le diagnostic. L’épitrochlée fait une forte saillie en dedans ; et l’on peut sentir au-dessous la trochlée vide ; signes communs d’ailleurs à toutes les luxations en dehors. Dans le cas de Nichet, le radius, était placé directement sous l’épicondyle, sans déborder l’humérus, ni en avant, ni en arrière ; dans celui de M. Triquet, il était en dehors et en avant. Dans le premier, l’olécrane faisait en arrière une saillie très-prononcée, au-dessus de laquelle on sentait le triceps éloigné de l’humérus ; et l’auteur en avait même conclu que la luxation était à la fois en arrière et en dehors*, mais il ajoute que le cubitus s'était venu placer dans la rainure qui sépare la trochlée du condyle huméral ; ce qui est le caractère essentiel de la luxation en dehors incomplète. M. Triquet, de son côté, peint l’olécrâne considérablement éloignée de l’épitrochlée et appuyant son bec en dehors et au-dessous de l’épicondyle qu'elle masquait entièrement ; mais il ajoute qu’on suivait sous la peau le bord postérieur du cubitus qui occupait presque la place normale du radius.

Il semble donc que, dans ce dernier cas, l’olécrâne était jeté plus en dehors que dans l’autre ; et en étudiant les choses sur le cadavre, on voit en effet qu’il peut y avoir deux degrés dans la luxation sans qu’elle cesse d’être incomplète. Cela peut expliquer aussi pourquoi M. Triquet n’a pas noté de saillie de Polécrâne en arrière, tandis que Nichet en a vu une bien prononcée.

On comprend d’ailleurs ce que doit laisser d’obscur une description basée seulement sur deux observations cliniques..

1 Théden, Progrès ultérieurs de la chirurgie , p. 37; — Nichet, Gazette médicale , 1836, p. 456 ; —Triquet, Des lux. latérales du coude, Gaz. des hôpitaux, 1851, p. 93 et 201.

DES LUXATIONS DE l’articulation HUMÉRO ‘CUBITALE. 609

Il y a bien deux autres faits anatomiques qui pourront servir à la compléter; malheureusement ils ont trait à deux luxations très-anciennes, avec altération de la forme des os.

Le premier appartient à Pinel1. La luxation ressemblait tellement à celle que j’ai fait dessiner, pl. XXII, fig. 4, que sans les dates on serait tenté de confondre les deux cas. Dans tous deux le cubitus était luxé en dehors de la trochlée, embrassant de sa cavité sigmoïde le condyle de l’humérus et le sillon qui le sépare de la trochlée ; et dans la flexion le bec coronoïdien était reçu dans la fossette humérale destinée à la tête du radius. Le radius, porté en dehors et en avant, restait uni au cubitus, et s’articulait avec un os sésamoïde, que l’on retrouve également dans ma figure.

Celle-ci est la représentation d’une pièce présentée par M. Poumet à la Société anatomique. On voit ici que le cubitus a subi un mouvement de rotation en dedans, qui a tourné son bord externe directement en avant, ou si l’on veut en haut , puisque le coude est dans la demi-flexion ; le radius suivant ce mouvement a été porté en avant, de telle sorte que son bord interne regarde directement en arrière ou en bas; et si l’on tient l’humérus vertical, le radius paraît glacé presque directement en avant ou au-dessus du cubitus. La portion condylienne de l’humérus, de même que l’olécrâne, §e sont hypertrophiés, surtout en largeur, au delà de toute mesure; en sorte que la trochlée et l’épitrochlée réunies, qui, sur un os d’adulte, forment les deux tiers de sa largeur, n’en constituent pas ici seulement la moitié.

Le diagnostic est facile, s’il ne s’agit que de reconnaître le déplacement en dehors ; mais peut-être ne serait-il pas sans difficulté de distinguer toujours la luxation incomplète en dehors de la luxation en dehors et en arrière. Ce n’est pas assez de noter une saillie anormale de l’olécrâne ; car l’olécrâne est plus saillant quand la cavité sigmoïde occupe la rainure qui sépare la trochlée du condyle, et son éloignement de l’épitrochlée fait paraître encore cette saillie plus considérable. Le point essentiel est de constater si le bec coronoïdien est ou n’est pas en arrière de l’humérus.

1 Pinel, Mémoire cité , p. 464.

T. II

Le pronostic ne paraît pas plus grave que pour les luxations en arrière. Dans le cas de M. Triquet, la luxation datant de la veille, la réduction fut opérée moyennant une extension pendant laquelle le chirurgien, saisissant l’avant-bras par sa face antérieure, lui imprima un mouvement de rotation en dehors et le poussa ensuite vers le côté interne. La difformité n’était pas entièrement disparue , mais les mouvements étaient rétablis; et le 15e jour il est dit qu’ils étaient parfaitement conservés.

La luxation de Nichet datait de quatre mois, et l’on essaya en vain de la réduire. L’avant-bras était fixé dans la demiflexion 5 mais les deux pièces anatomiques que nous avons décrites prouvent, de reste, qu’avec un exercice persévérant, le coude recouvrerait une grande partie de ses mouvements.

§ V. — Emxation en arrière et en dehors.

À. Cooper a parlé le premier de cette luxation, mais sans en rapporter d’exemples. Toutefois Dupuytren en avait observé un cas dès 1813 ; M. Thierry en a publié un second en 1840; M. Vignolo un troisième en 1841 ; puis M. Debruyn en a donné un autre sous le titre de luxation complète externe; M. Velpeau en a vu un cinquième ; M. Marcé m’en a communiqué ufi sixième* ; j’en ai moi-même observé deux, en 1849 et 1851 ; et enfin il s’en est présenté trois nouveaux cas dans mon service, en 1853.

A. Cooper pense que les causes sont les mêmes que pour les luxations en arrière. J’incline fortement à croire que les chutes sur la face interne du cubitus et del’olécrâne jouent encore ici le plus grand rôle, en imprimant à l’avant-bras un mouvement de rotation en dedans et en arrière, combiné toutefois avec une impulsion en dehors. Au reste, les faits permettent déjà de juger cette question ; sur onze blessés, quatre ne rendaient pas bien compte des circonstances de leur chute ; mais quatre affirmaient qu’ils étaient tombés sur le coude; un accusait le passage d’une pièce d’artillerie sur son membre ; et

1 Dupuytren, Leçons orales, t. I, p. 134; — Thierry, Gazette des hôpitaux, 1840, p. 371; — Vignolo, Revue médicale, 1841, t. III, p. 362; — Debruyn, Thèse citée, p. 77, obs. IV ; — Velpeau, Gaz. des hôpitaux \ 1847, p. 265; — Marcé, Revue médico-chir., t. XV, p. 178.

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deux seulement, une malade à moi et le blessé de M. Debruyn, déclaraient que le poids du corps avait porté sur la paume de la main, le bras étendu au-devant du tronc. D’ailleurs, dans ce dernier cas, la disposition des muscles était telle qu’il semblait qu’il y eût eu d’abord une luxation complète en dehors primitive, devenue consécutivement postérieure.

L’avant-bras se présente généralement dans un certain degré de flexion et dans une pronation très-marquée. Cependant l’un de mes blessés l’avait étendu, et, chez la petite fille de M. Velpeau, il était en supination. Le coude est élargi à la fois dans son diamètre transversal et antéro-postérieur. En explorant les saillies osseuses, on trouve en dedans l’épitrochlée trèssaillante, le bord interne et antérieur de la trochlée soulevant la peau en avant; en arrière un vide à l’endroit de la trochlée, dont on sent quelquefois la gorge à nu sous la peau. L’olécrâne est porté en arrière et en dehors, sa face postérieure tournée un peu en dehors, le bec coronoïdien plus en dedans, et appuyant, selon l’étendue du déplacement, soit sur le bord externe de la cavité olécranienne, soit sur la face postérieure du condyle huméral. Le radius déborde aussi plus ou moins complètement l’épicondyle en dehors ; tantôt restant encore en partie en arrière, tantôt passé tout à fait en dehors et même un peu en avant. Le plus souvent sa cupule est presque à nu sous la peau, et peut être facilement reconnue à travers les téguments: mais je l’ai vue une fois cachée sous les muscles épicondyliens, et M. Vignolo semble indiquer quelque chose de semblable. L’épicondyle est profondément caché sous les muscles, où le doigt ne parvient même pas généralement à le sentir; et quelquefois il est masqué par la tête du radius même. La luxation est donc incomplète en dehors ; mais elle est complète en arrière, et l’olécrâne est remonté en ce sens de 15 à 25 millimètres. Chez l’un de mes sujets, le radius était pourtant remonté davantage, l’avant-bras faisait avec le bras un angle obtus saillant en dedans; et ce même angle s’est rencontré chez deux des blessés reçus dans mon service en 1853.

Les mouvements volontaires sont abolis ; on peut communiquer des mouvements de pronation et de supination , et même d’extension et de flexion, sans que ceux-ci dépassent l’angle droit. Sur deux blessés de mon service , la lésion

étant toute récente, on put aussi imprimer à l’avant-bras età l’humérus des mouvements de latéralité très-prononcés.

J’ai déjà parlé du diagnostic différentiel de cette luxation avec la luxation incomplète en dehors. On pourrait aussi la confondre avec la luxation complète en arrière et la luxation complète en dehors. Mais la saillie du radius en dehors servira de signe pathognomonique contre la première méprise, et il sera question de l’autre dans l’article suivant.

Le pronostic paraît à peine plus grave que dans les luxations directes en arrière ; sept fois, sur huit cas récents, la réduction a eu lieu avec la plus grande facilité; dans une luxation vieille de six semaines, elle s’est accomplie sans trop de résistance : bien plus, M. Thierry dit en avoir réduit une datant de huit mois. Lorsqu’elle n’est pas réduite, l’observation de Dupuytren, portant sur une luxation de 7 ans, semble indiquer que le bras conservait une certaine force ; mais l’étude des mouvements s’y trouve presque entièrement négligée.

La réduction s’obtient d’ordinaire en faisant exercer une légère traction sur le poignet par un aide, tandis que le chirurgien, embrassant des deux mains le bas de l’humérus, presse avec ses deux pouces sur l’olécrâne, qu’il refoule ainsi en bas, en avant et en dedans. C’est ainsi que j’ai réussi sur un garçon de 15 ans et une jeune fille de 16; et ce procédé a été employé avec un égal succès sur l’un des blessés de mon service, par M. À. Richard qui me remplaçait, et sur deux autres par deux de mes internes. Chez la petite fille de M. Velpeau, il semble même que l’impulsion n’ait pas été nécessaire, et que le premier effort de traction ait suffi.

A. Cooper recommande de fléchir tout simplement l’avantbras sur le genou , comme si la luxation était purement en arrière, les muscles, dit-il, ramenant d’eux-mêmes les os en position. Il donne même, comme plus efficace encore dans les cas récents, une manœuvre qui consiste à étendre l’avant-bras de vive force. Ce procédé ne serait proposable tout au plus que pour les luxations incomplètes ;' et dans le cas qui nous occupe, je considérerais comme très-périlleux d’y recourir.

Du reste, il a été essayé infructueusement sur le blessé dont M. Debruyn a raconté l’histoire, laquelle fait un triste contraste avec les observations précédentes. La luxation datait de

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la veille, le gonflement était déjà assez considérable ; M. Michaux fit faire une forte extension par plusieurs aides au moyen d’un lacs fixé sur le poignet, d’autres aides opérant la contre-extension sur le bras. Quand les tractions parurent suffisantes, il saisit le bras d’une main, l’avant-bras de l’autre, et les porta l’un en dehors, l’autre en dedans, en commandant aux aides de ramener l’avant-bras dans la flexion. Il échoua, tenta alors le procédé d’A. Cooper, puis diversautres que l’on n’indique pas, et finalement fut contraint d’y renoncer. On mit 25 sangsues autour de l’article ; puis, le lendemain, M. Baud recommença les mêmes manœuvres ; chose remarquable, les tractions ramenaient les os de l’avant-bras en dehors de l’épicondyle, donnant ainsi au déplacement les caractères d’une luxation complète en dehors ; mais on ne pouvait ensuite reporter l’olécrâne en dedans, et- aussitôt les tractions suspendues, les os refuyaient en arrière. Dès le même jour, le pouls dispa-, rut; le lendemain, la gangrène s’était montrée; cinq jours après, il fallut recourir à l’amputation du bras, qui du moins sauva le malade. La dissection fit voir les tendons des muscles brachial antérieur et biceps portés en arrière de l’épicondyle. Le ligament annulaire était intact, et retenait le radius étroitement joint au cubitus. L’artère humérale et le nerf médian étaient rompus.

Il se présente là une question délicate : le transport du brachial antérieur en arrière de l’épicondyle était-il bien le fait même de la luxation, ou n’avait-il pas été déterminé précisément par le funeste procédé d’A. Cooper P Au moins les manœuvres employées sont-elles certainement coupables de la rupture de l’artère, puisque le pouls battait le premier jour, et coupables très-probablement de la rupture du nerf médian. D’ailleurs, si l’on rencontrait et que l’on pût reconnaître sur le vivant un pareil déplacement du brachial antérieur, il serait difficile d’en venir about sans la section sous-cutanée.

Pour la luxation datant de six semaines, le sujet préalablement chloroformisé, on pratiqua l’extension à l’aide de la moufle ; puis le chirurgien, pressant du genou sur le côté interne de l’humérus, attira en dedans avec ses mains les os de l’avant-bras, en complétant la manœuvre par un prompt mouvement de flexion.

Enfin , dans sa luxation de huit mois , M. Thierry avait essayé d’abord de fléchir et d’étendre l’avant-bras. Après quelques jours, ayant fait fixer le bras par un aide, il imprimait des mouvements de pronation et de supination , quand, au bout d’une demi-heure, il s’aperçut que la luxation se réduisait sous ses mains, récidivant, à la vérité, dès que le membre était abandonné à lui-même. Il fit appliquer une machine qui la maintenait réduite ; et, au bout d’un mois, dit-il, l’avant-bras, délivré de cette machine, se fléchissait et s’étendait avec facilité. La véracité bien connue de M. Thierry ne me permettait pas de passer ce fait sous silence ; mais je dois ajouter qu’une réduction aussi extraordinaire aurait eu besoin d’être exposée avec tous les détails nécessaires, et qu’il est au moins permis d’en douter.

§ VI. — luxation complète en dehors.

Il est assez étrange que cette luxation , bien que signalée depuis longtemps, ait été décrite pour la première fois d’après nature seulement en 1816, par Delpech, d’après une observation emprunfi^Klupuytren1. Depuis lors, une seconde a été publiée en 18$), sous le nom deM. J. Cloquet; une troisième par M. Nélaton, en 1842 ; d’autres par MM. Robert, Soulé, Perrin, Chapel, Denucé, Marcé ; et enfin il s’en est présenté une dans mon service, en 1851, qui a été réduite par les internes2* en sorte que l’histoire en peut déjà être établie sur un total de 10 observations.

Boyer pensait que pour produire ces luxations il fallait une violencequi agîten même temps sur lebras et sur l’avant-bras en sens inverse , de manière à pousser l’avant-bras directement en dehors. Nous avons vu eneffet, à l’article précédent, M. Debruyn

1 Delpech, Précis des mal. chir., t. III, p. 85. L’observation avait été recueillie en 1807, et se trouve dans Dupuytren, Leçons orales, t. I, p. 131.

2 J. Cloquet, Gaz. des hôpitaux, t. II, p. 139 ; et Journal hebdomadaire, 1829, t. IV, p. 4-60 ; — Nélaton, Thèse de concours de M. Huguier, 1842, p. 49 ; — Robert, Gaz. des hôpitaux, 1849, p. ISO; — Perrin, Ibid., p. 197; — Soulé, Gazette méd., 1849, p. J 17 ; — Denucé, Mémoire sur les lux. latér. du coude, Bull, de la Soc. anatomique, 1851, p. 292; — Chapel, Revue médicochir., t. VII, p. 57; — Piogey et Dubreuil, Même recueil, t. IX, p. 54; — Marcé, Même recueil, t. XIII, p. 178.

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expliquer ainsi sa prétendue luxation complète en dehors, déviée consécutivement en arrière ; et je ne voudrais pas nier qu’il en fût ainsi dans quelques cas. Cependant, pour la plupart au moins de ces luxations, le mécanisme paraît être tout différent; et elles semblent n’être autre chose que l’exagération de la luxation en arrière et en dehors, par l’exagération du mouvement de rotation imprimé à l’avant-bras. En fait, sur les 10 observations connues, quatre fois la luxation avait été produite par une chute sur le côté interne du coude, généralement fléchi et écarté du corps ; une fois par le choc du bras contre un mur; une fois par une chute sur la main et l’avantbras ensemble. Les quatre autres sujets ne pouvaient rendre compte des circonstances de leur chute. — ~

Au total, le caractère le plus général de cette luxation est que les deux os ont abandonné la face postérieure de l’humérus, non en ligne directe, mais le radius tourné en avant, comme par la résistance des téguments, et dépassant dans ce sens le plan de l’épicondyle. Ainsi nous avions montré, au degré le plus avancé de la luxation en arrière et en dehors, le radius porté déjà un peu en avant de l’épicondyle; aupremier degré de la luxation complète en dehors , il esUJjRtout à fait en avant de cette tubérosité ; et on l’a vu enïï^foursuivant sa rotation en dedans, se placer au-devant de la trochlée ou de la fosse coronoïdienne. Une fois cependant, comme nous le dirons, l’avant-bras s’était porté en dehors et un peu en avant sans rotation, l’olécrane demeurant au côté interne du radius.

En général, l’avant-bras se montre fléchi à angle de 135°, et dans une pronation marquée. Quelques chirurgiens disent l’avoir vu en demi-flexion, M. Nélaton et M. Robert, par exemple ; mais les figures jointes aux observations accusent une flexion beaucoup moins prononcée. Quelquefois le membre n’a pas perdu de sa longueur ; le plus souvent il offre un raccourcissement évalué à 2 et même 3 centimètres ; mais la difficulté d’étendre l’avant-bras n’en permet pas une appréciation bien exacte.

Ce qui frappe tout d’abord, à l’aspect du coude, c’est l’élar- . gissement de son diamètre transversal. La face externe du bras, au voisinage de l’article, est dépassée tout à coup en dehors par une saillie considérable, appartenant aux os de l’avant-

bras; sa lace interne, ail contraire, au-dessous de l’épitrochlée et de la trochlée, présente une dépression subite. L’avantbras semble tordu sur son axe, de telle sorte que sa face postérieure est devenue externe, et que l’antérieure regarde en dedans. Le doigt, porté d’abord en dedans, reconnaît sous la peau la saillie du rebord trochléen et de l’épitrochlée ; en arrière, la saillie accoutumée de l’olécrâne fait place à une surface aplatie, sous laquelle on sent la trochlée et la cavité olécrânienne uniquement recouvertes par la peau : la pointe de l’olécrâne, rejetée en dehors, est éloignée de l’épitrochlée d’une distance énorme, et que M. Denucé, Chez un adulte, a trouvée de 78 millimètres.

Mais ce sont surtout les rapports des os qu’il importe de vérifier. Au premier degré de la luxation, le radius, passé en avant du condyle, fait une saillie sensible à la face antérieure du coude; et, selon le chevauchement plus ou moins considérable des os , la cavité sigmoïde embrasse le bord externe de l’humérus, soit au-dessous de l’épicondyle, comme l’ont noté M. Soulé et M. Denucé , soit au-dessus , comme dans les cas de Dupuytren1, de M. Nélaton et de M. Robert ; alors le/jjjj^us se trouve sur un plan supérieur au cubitus , et l’extremité articulaire de l’humérus fait une saillie marquée en arrière et au-dessous de la racine de l’avantbras. Au second degré, le radius se porte plus en dedans, et l’olécrâne elle-même passe en avant; ainsi , dans le cas de MM. Piogey et Dubreuil, la face postérieure de l’olécrâne était dirigée en dehors et en avant , son bord interne étant devenu postérieur, l’externe antérieur; la cavité sigmoïde regardait en dedans et en arrière, embrassant et masquant l’épicondyle ; enfin, la tête radiale était située dans la fossette coronoïdienne,sa cupule regardant en haut et en dehors, et le doigt pénétrant facilement dans sa cavité, en déprimant les téguments. Le fait de M. J. Cloquet semble accuser un déplacement plus considérable encore : l’avant-bras était placé au-devant de l’humérus , la face postérieure de V olécrane regardant en avant, et le condyle huméral faisant saillie sous la peau à la face externe. Dans ce dernier cas, la luxation n’était véritablement plus en

* C’est Delpech qui ajoute à l’observatiou ce trait important.

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dehors, et s’était transformée en luxation en avant ; je la rattache cependant à cet article, parce que le déplacement s’est d’abord effectué en dehors, et parce qu’elle diffère essentiellement des luxations directes en avant, dont nous traiterons plus tard, par la position renversée de l’olécrâne.

Il y a toutefois un cas de luxation complète en dehors, avec une légère déviation en avant, où l’olécrane avait gardé sa position en dedans du radius ; il a été observé par M. Chapel. C’était sur un garçon de 15 ans, qui s’était heurté rudement le bras contre un mur ; le radius faisait en dehors une saillie prononcée sous la peau ; et celle-ci, facile à déprimer, permettait de reconnaître en dedans l’olécrâne et sa cavité sigmoïde, avec l’apophyse coronoïde en avant. Les deux os chevauchaient de deux centimètres environ sur l’humérus ; V épicondyle passait en arrière du cubitus. C’est là assurément une variété des plus remarquables : ne peut-on pas se demander si la luxation ne serait pas faite directement en dehors, avant de dévier en avant, comme M: Debruyn estime que, dans son observation , le déplacement direct en dehors a précédé la déviation en arrière?

Il va de soi que les muscles suivent, dans le^r déplacement, les os auxquels ils s’insèrent 5 ainsi le triceps est dévié en dehors -, le biceps est tendu du même côté, quand le radius n’est point revenu en avant; les muscles épicondyliens tantôt sont rejetés en avant par la tête radiale, tantôt soulevés par cette tête enfoncée par-dessous , ou bien enfin demeurent en dehors, quand elle arrive jusqu’à la fossette coronoïdienne ; mais alors ils sont probablement plus ou moins déchirés.

Nous possédons deux exemples de luxation complète en dehors, abandonnée à elle-même. Le blessé de M. Nélaton en avait une depuis 20 ans ; l’avant-bras, immobile dans sa flexion , ne pouvait ni s’étendre ni se fléchir davantage; il avait conservé seulement les mouvements de pronation et de supination. Mais cette immobilité tenait sans doute au défaut d’exercice du membre ; du moins, dans le cas de M. Robert, chez un vieillard de 70 ans qui portait sa luxation depuis l’enfance, l’avantbras jouissait de mouvements assez étendus de flexion et d’extension, et avait une force presque égale à celle du côté sain.

On n’a pas disséqué jusqu’ici de luxation de ce genre; on

peut admettre toutefois que tous les ligamens sont déchirés, à part le ligament annulaire.

Le diagnostic est basé surtout sur l’agrandissement du diamètre transversal du coude, le transport du radius en avant de l’épicondyle ou même quelquefois du condyle et de la trochlée ; enfin, la position de l’olécrâne qui le suit, avec sa face postérieure tournée en dehors, ou en dehors et en avant, ou même directement en avant; le fait de M. Chapel est une exception unique. La luxation en arrière et en dehors pourrait seule faire confusion, d’autant qu’à son degré le plus extrême elle touche au premier degré de celle-ci ; toutefois on la distinguera généralement par la position bien tranchée de l’olécrâne et du radius.

Le pronostic est beaucoup moins grave qu’on ne serait tenté de le croire : la luxation, dans les premières vingt-quatre heures, a toujours été réduite avec une étonnante facilité. Non réduite, les faits de M. Nélaton et de M. Robert montrent qu’elle n’est ni pire ni meilleure que toute autre.

La réduction doit être tentée d’abord par la simple impulsion, en laissant le membre appuyé sur le lit, embrassant l’humérus des deux mains, et pressant des deux pouces sur la face externe de l’olécrane, pour repousser cette apophyse en dedans d’abord, puis en avant. Si le radius était porté notablement en dedans, un moyen à peu près sûr de le rejeter en dehors est de ramener la main dans la supination ; c’est ainsi qu’ont fait M. Soulé et M. Denueé; et, dans ce dernier cas même, la supination, jointe à une traction très-légère, suffit à la réduction, les muscles ayant accompli la coaptation avant l’intervention du chirurgien. MM. Piogey et Dubreuil avaient combiné une légère extension préalable, puis la supination forcée, la flexion de l’avant-bras et la pression à la fois. Avant eux, M. J. Cloquet avait commencé par ramener la main et l’avantbras en dehors, de manière à faire glisser l’olécrâne en dehors du condyle, dans les conditions ordinaires de la luxation en dehors. Puis, saisissant le poignet de sa main gauche et plaçant le bras droit en crochet sur la partie supérieure de l’avant-bras maintenu fléchi, il avait opéré une traction suffisante pour ramener au même niveau les surfaces articulaires. Alors il fit exercer par un aide une forte impulsion sur Polé-

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crâne, et, portant en même temps l’avant-bras en supination, H refoula d’abord la cavité sigmoïde au niveau du condyle, et par un second effort à sa place naturelle. On a aussi essayé la pression directe en sens opposé ; ainsi Dupuytren , fixant le bras d’une main, de l’autre repoussait en dehors les deux os de l’avant-bras. Un premier effort; échoua ; il eut recours alors à la supination forcée, qui ne réduisit encore que le cubitus, et il fallut presser à plusieurs reprises sur la tête radiale pour la faire rentrer à sa place.

Dans la luxation de M. Chapel, la pression en sens inverse semblait bien plus rationnelle, surtout après une extension préalable ; et, en effet, au deuxième effort elle réussit sans difficulté.

§ VII. — luxation incomplète en dedans.

A part les vagues indications des anciens, la première mention positive d’une luxation en dedans est due à L. Joubert, qui dit avoir vu, à la suite d’une chute de cheval, les deux focilles luxés à la partie interne 1. Plus tard, J.-L. Petit en cita un autre cas, chez un individu qui était « tombé avec un cheval qui s'abattit sur son bras, dans un lieu inégal. La partie inférieure de l’humérus appuya, et V avant-bras portant à faux fut luxé en dedans par le poids du cheval . » Ni l’un ni l’autre auteur ne donnant plus de détails, on ne saurait même présumer à quelle variété de déplacement ils avaient eu affaire ; et il est douteux si c’est d’après l’observation que J.-L. Petit a décrit sa luxation incomplète, dans laquelle l’épitrochlée est reçue dans l’échancrure sigmoïde du cubitus, le radius se trouvant sur Y éminence moyenne de l’humérus.

J’ai dit, à l’occasion des luxations incomplètes en dehors, comment Boyer en comprenait le mécanisme, tout à fait applicable aux luxations en dedans , et quel était celui que je croyais devoir y substituer. De fait, sur le cadavre, M. Denucé a obtenu des luxations incomplètes en dedans de deux manières : d’abord en fixant fortement le bras dans un étau, le bord interne tourné en bas, et appuyant avec ménagement sur la partie supérieure de l’avant-bras, de manière à déterminer

* Joubert, Annotât, sur le Traité V de Guy de Çhauliac.

une flexion latérale interne ; ou bien, le bras fixé comme il a été dit, en appuyant de tout le poids de son corps sur l’avantbras. Mais M. Triquet est parvenu aussi à les reproduire d’une autre manière, savoir en fixant solidement le bras, et faisant exécuter à l’avant-bras demi-fléchi un mouvement de pronation forcée brusque et très-énergique. Les faits cliniques sont bien peu nombreux pour juger la question ; j’ai vu une luxation de ce genre, à la vérité avec fracture du condyle, suite d’une chute sur le coude rapproché du tronc. Dans deux cas de M. Debruyn et de M. Morel-Lavallée, la chute avait eu lieu aussi sur le coude-, mais une observation de M. Triquet a trait à un enfant de sept ans, tombé sur la main et l’avantbras à la fois ; et, dans son autre observation, une femme de 22 ans, renversée par une voiture, était tombée sur la main et l’avant-bras droit étendu; et la roue, suivant son dire, avait passé obliquement de dehors en dedans et d’arrière en avant sur le coude, immédiatement au-dessous de l’articulation ’.

Les symptômes sont : l’avant-bras légèrement fléchi, mais dans une pronation très-marquée ; le coude déformé, l’épicondyle saillant et soulevant la peau en dehors, avec une dépression au-dessous; i’olécrâne porté en dedans, sur le même plan que l’épitrochlée qu’il embrasse dans sa cavité sigmoïde, et quelquefois même débordant l’épitrochlée, de manière à empêcher le doigt de parvenir à cette tubérosité. En arrière, la cavité olécranienne est vide. La position de la tête radiale est essentielle à considérer ; M. Debruyn et M. Triquet ont constaté sa présence au milieu du pli du coude, à peu près au niveau de la trochlée, sans noter aucune déviation ni en avant ni en arrière. Dans le cas de M. Morel-Lavallée, M. Chassaignac crut trouver le radius proéminent en avant. Quelquefois l’aVant-bras s’incline en dedans, et forme avec le bras un angle saillant.en dehors -, enfin, M. Debruyn dit qu’on pouvait imprimer aux os des mouvements de latéralité donnant lieu à une sorte de crépitation.

Il y a fort à dire sur la position assignée au radius ; et sur un bras d’adulte, évidemment la tête radiale ne saurait être sous la trochlée quand la cavité sigmoïde embrasse l’épitrochlée.

1 Debruyn, Thèse citée , p. 91, obs. V; — Morel-Lavallée, Gaz. des hôpitaux, 1849, p. 134 ; — Triquet, loc. cit.

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Nous n’avons point d’autopsie récente de cette luxation ; dans les expériences de M. Triquet, les signes étant les mêmes que sur le vivant, et l’échancrure sigmoïde embrassant l’épitrochlée, la tête du radius, sortie de son anneau ligamenteux brisé, s’appuyait sur la moitié articulaire interne de la trochlée; quelquefois même le bord interne de la trochlée s’engageait comme un coin entre le cubitus et le radius. M. Denucé n’a pas trouvé le radius disjoint du cubitus ; mais aussi le radius se montrait tantôt luxé en avant, tantôt luxé en arrière,

La fig. 1 de ma planche IX présente une luxation en dedans, de très-vieille date, malheureusement encore compliquée d’une fracture du condyle huméral. On voit à la place de la trochlée une saillie arrondie, et le cubitus projeté en dedans au point que le bord interne de l’olécrane se trouve au niveau de l’épitrochlée déformée. Le bec coronoïdien répond à une gouttière nouvelle creusée en partie sur l’épitrochlée même, en partie sur le bord interne de la trochlée qui a été refoulé en dehors par la pression. Mais la position de la tête radiale me paraît surtout remarquable. Elle est tout à fait séparée du cubitus, et il semble qu’il y ait eu entre eux comme un coin interposé qui tendait à accroître l’intervalle, puisque, le corps du radius étant retenu au voisinage du cubitus, sa tête s’est infléchie en dehors. A la vérité, la complication de la fracture du condyle peut laisser quelques doutes ; toutefois, j’incline fortement à admettre qu’il y a eu ici une séparation primitive des deux os, comme dans les expériences de M. Triquet. Il résulte de tout cela que la luxation incomplète en dedans serait à peine possible dans les termes où on l’a décrite ; et la question réclame des observations nouvelles.

La réduction ne paraît pas avoir souffert de difficultés dans les deux cas de M. Triquet. La première luxation datait de deux heures seulement ; la malade endormie par le chloroforme, un aide saisit le bras à sa partie supérieure ; un autre tira sur le poignet, d’abord dans le sens du déplacement, puis en ramenant peu à peu l’avant-bras à l’extension et à la supination. Alors le chirurgien, placé en dehors, attira d’une main l’avant-bras en dehors, tandis que de l’autre il repoussait l’humérus en dedans ; et un craquement annonça la réduc-

tion, qui d’ailleurs ne fut suivie d’aucun accident. La deuxième luxation, datant de 15 jours, fut aussi heureusement réduite. Mais les choses se passèrent autrement dans le cas de M. Debruyn. On avait employé pareillement l’extension préalable, puis la pression en sens inverse ; les os semblaient rentrés en place ; mais dès que le membre fut laissé à lui-même, le déplacement se reproduisit. Cette récidive eut lieu à plusieurs reprises, et se renouvela même encore le lendemain, en sorte qu’il fallut recourir à des attelles en carton pour maintenir la réduction. Le coude était raide avant l’accident et demeura raide après; on ne peut donc juger si la réduction était bien réelle et aurait suffi pour ramener les mouvements de l’articulation.

Dans le cas qui m’est propre, je ne pus pas même remettre l’olécrâne en place, bien que les tractions fussent assez fortes pour me permettre de la reporter en dedans de l’épitrochlée ; et M. Jobert, que j’appelai à mon aide, ne fut pas plus heureux. Etait-ce quelque portion du brachial antérieur passé en arrière de l’épitrochlée, comme nous avons vu le biceps passé en arrière du condyle dans un cas de luxation en arrière et en dehors? Etait-ce seulement le résultat de la complication de fracture? C’est ce que je ne pus déterminer1.

On lit dans Léveillé l’histoire de deux sujets qui, par suite d’une chute de cheval, éprouvèrent un gonflement considérable du coude avec gêne des mouvements; après six semaines ou deux mois de soins, le coude restant raide, ils consultèrent Léveillé, qui reconnut, dit-il, que l’olécrâne était un peu rapproché de l’épitrochlée , à ce point qu’il put toucher avec le doigt une certaine étendue du côté interne de la grande échancrure sigmoïde. Il a voulu dire sans doute le côté interne de l’olécrâne près du rebord de cette échancrure ; car il ajoute que le déplacement était à peine sensible. Je crains fort que Léveillé n’ait pas pris soin de faire comparativement l’expérience sur le coude sain, et qu’il ait eu tout simplement af-

1 On trouve signalée dans les Bulletins de la Société anatomique, 1849. p. 272, sous le titre de luxation latérale interne, une pièce présentée par. M. Broca. Mais cette désignation n’appartient pas à M. Broca; et la pièce que j’ai vue au Musée Dupuytren présente une destruction des surfaces articulaires qui paraît due à une fracture comminutive.

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faire à une raideur articulaire par suite d’arthrite traumatique ; d’autant plus que personne après lui n’a rencontré ce prétendu déplacement.

§ VIII. — - Ziuxatîon en arrière et en dedans.

A. Cooper, qui l’a signalée le premier, se borne à dire que le cubitus est projeté en arrière de l’épitrochlée, et la tête du radius logée dans la fosse olécrânienne. Il en cite bien un exemple, mais sans aucun détail -, et je ne sache pas qu’on en ait publié d’autres. Cependant, j’en ai vu quatre cas pour mon compte, dont l’un à la vérité avec une petite fracture du condyle huméral ; et j’ai trouvé au Musée Dupuytren une pièce déposée par M. Hamelin que j’ai fait dessiner, pl. XXIY, fig. 3.

Les causes de mes quatre luxations étaient assez diverses. L’une était le produit d’une chute sur la paume de la main d’abord, puis sur le coude. Le second blessé était tombé sur la main fléchie en avant, l’avant-bras étendu sur le bras; le troisième sur le coude, l’avant-bras fléchi derrière le dos. Pour le quatrième, la cause était plus compliquée ; en tombant dé la cabine d’un bateau, son avant-bras s’était engagé entre le bord du bateau et une planche placée tout contre et sur le même plan ; en sorte que, le haut de l’avant-bras étreint là comme dans un étau, le poids du corps avait entraîné l’humérus, dont l’extrémité inférieure fut projetée en dehors et en avant.

L’avant-bras se présente dans une flexion légère ; sur trois sujets il était en supination ; le quatrième, portant sa luxation depuis deux ans, avait les mouvements de pronation et de supination libres. Deux fois le membre avait gardé sa direction normale ; deux fois l’avant-bras était infléchi en dedans, formant avec le bras un angle saillant en dehors. Lorsqu’on examine l’articulation, on trouve le condyle huméral saillant en dehors, avec une dépression au-dessous, d’autant plus prononcée que le radius s’est porté plus en dedans. En général, il est situé en arrière de la trochlée, ou plutôt de la moitié interne de celle-ci, sur laquelle il remonte d’environ un centimètre. Il est donc complètement luxé en arrière ; mais, à raison de la saillie plus forte de l’olécraae, on n’arrive guère à sentir sous

les téguments que la moitié de la cupule radiale . L’olécrâne, remonté en arrière d’un à deux centimètres, est porté en dedans sur le même plan que l’épitrochlée, qu’il déborde même quelquefois, et alors il se trouve presque tout en dehors du bord interne de la diaphyse humérale ; le bord interne de la trochlée fait saillie en avant et en dedans ; et c’est aussi en avant et en dedans qu’il faut chercher la saillie de l’épitrochlée, assez difficile à reconnaître. Je dois dire que trois fois l’olécrâne m’a paru . tellement rapproché de l’épitrochlée que j’ai craint une fracture de l’apophyse coronoïde ; et, dans un cas de luxation récente, la crépitation suscitée par les mouvements imprimés au coude semblait confirmer cette présomption.

On voit par là que la luxation a divers degrés; la pièce que j’ai fait dessiner, pl. XXIV, fig. 3, la montre à un degrés! léger qu’elle avait été prise à la Société anatomique pour une simple luxation en arrière *. Le radius est luxé presque complètement en arrière, et en même temps porté en dedans de manière à recouvrir la portion externe de la trochlée ; le cubitus, projeté un peu moins en arrière que le radius, déborde de 8 centimètres en dedans le bord interne de la trochlée, sous lequel on aperçoit le bec coronoïdien fortement émoussé, soit par une fracture, soit par la longue pression qu’il a subie contre l’humérus. En conséquence, le cubitus était descendu audessous du niveau du radius -, l’avant-bras était donc infléchi en dehors et formait un angle saillant en dedans, au rebours de ce que j’ai vu dans deux de mes observations ; et en vertu de cette inflexion, le bord interne de l’olécrâne était un peu plus rapproché de l’épitrochlée.

Le diagnostic ne paraît pas difficile ; cependant l’un de mes blessés avait fourni le sujet d’une leçon clinique dans un concours , et le candidat et les juges avaient diagnostiqué une luxation en arrière. Pareille erreur fut commise sur un autre ; et l’on vient de voir que la pièce anatomique même avait été l’objet d’une méprise toute semblable. Que l’on se souvienne donc que, dans la luxation en arrière, l’olécrane chez l’adulte est juste à égale distance des deux tubérosités humérales, et

1 Bullel. delà Soc. anatomique , 1838. p. 268.

DES LUXATIONS DE L* ARTICULATION HUMÉRO— CUBITALE . 625

tout au plus un peu rapproché de l’épitrochlée chez la femme et chez l’enfant.

Le pronostic reste douteux pour moi, attendu que, l’un de mes sujets portant sa luxation depuis deux mois, et un second depuis trois mois avec une fracture du condyle, on jugea prudent de n’y pas toucher; enfin, un autre, ayant le coude luxé depuis deux ans, échappait bien mieux encore à toute tentative. Quant au quatrième, celui-là même qui avait eu l’avant-bras pris entre deux planches, M. A. Richard essaya vainement la réduction au dix-neuvième jour, et je ne fus pas plus heureux au quarante-quatrième. Mais il convient de dire qu’il portait à la partie antérieure du coude une large plaie qui entamait toute l’épaisseur des téguments ; et que cette plaie menaçant de se déchirer sous une traction un peu énergique, je n’osai pas pour mon compte pousser la force extensive au delà de 160 kilogrammes.

Dans une luxation non réduite et datant de deux ans, l’avant-bras était presque complètement immobile sur le bras, à parties mouvements de pronation et de supination parfaitement conservés; mais sur la pièce de M. Hamelin, la flexion et l’extension étaient revenues presque aussi complètes qu’à l’état normal.

Je pense que la réduction devrait être tentée, d’abord, à l’état récent, par une impulsion qui repousserait l’olécrâne en dehors et en avant ; peut-être, si elle embrassait l’épitrochlée, faudrait-il la refouler préalablement en arrière. En cas de difficulté, on aurait recours aux tractions sur le poignet, à la flexion forcée de l’avant-bras en dehors, et enfin à la pression en sens inverse sur l’humérus et les os de l’avant-bras.

§ IX. — Luxation en avant.

La luxation en avant, signalée par Hippocrate, admise ensuite sur parole par divers chirurgiens postérieurs, avait été niée par J.-L. Petit, qui la regardait comme impossible sans fracture de l’olécrane ; et Delpech, en 1816, alléguait encore qu’un exemple unique en ayant été observé, le désordre des parties molles était si grand que ce fait était plus propre à confirmer le t. n. 40

principe qu'à le détruire 1 2. En dépit de ces assertions hasardées, M. Colson a observé un premier cas de cette luxation, en 1818; d’autres ont été vus depuis par MM. Leva, Monin, Guyot, Velpeau, à l’état simple; par Prior, à l’état compliqué*; tandis que l’on ne connaît encore aujourd’hui que trois cas de luxation avec fracture de l’olécrâne.

Quant aux causes, M. Colson, en s’appuyant d’expériences sur le cadavre, pense que la luxation peut être produite par un mouvement de torsion communiqué à l’avant-bras, qui ferait passer l’olécrâne d’abord au-dessous, puis en avant de la poulie humérale. Pour moi, j’avais fait remarquer que quand l’avant-bras est complètement fléchi, les saillies osseuses ne font plus obstacle au déplacement, et qu’il suffirait, dans cette position, d’une chute sur l’olécrane.

Si maintenant nous interrogeons les faits, il se trouve que le blessé de M. Colson même était tombé sur Folécrâne, l’avantbras étant en demi-flex-ion ; il paraît que celui de M. Leva avait fait aussi une chute sur le coude ; M. Monin a présumé que la chose s’était passée de même chez son malade, mais sans avoir eu de renseignements précis ; et M. Guyot n’en eut pas davantage. L’âge de tous ces su jets est à remarquer ; celui de M. Monin était un enfant de 6 à 7 ans ; les deux autres avaient de 14 à 15 ans. Le cas de Prior concerne un homme de 34 ans, qui était occupé à soulever avec un cric un poids considérable ; la

1 Probablement Delpech veut parler de la luxation décrite par Evers en 1787, et déjà citée par Monteggia comme existant sans fracture, mais avec lacération considérable. Je n’ai pu me procurer l’ouvrage d’Evers ; mais je lis dans A.-L. Richter que, bien qu’Evers ait annoncé une luxation du cubitus en avant, les détails de l’observation montrent que c’était l’humérus qui faisait saillie en avant, le cubitus étant conséquemment luxé en arriére.

2 -Cloison fils, Thèse inaug., Paris, 1835 ; — Leva, Annal, de la Soc. méd. de Gand, cité par M. Debruyn ; — Monin, Journal de chirurgie , t. II, p. 119;— Gu vôt, Revue médico-chir., t. II, p. 106 Prior, The Lancet, décemb. 184-4. — L’observation de M. Velpeau a été rapportée dans le Bulletin de thérapeutique, t. XXXV, p. 128, mais avec des détails inexacts qui donneraient à penser que la luxation était en avant et en dedans (le rédacteur, par une autre erreur inconciliable avec les symptômes annoncés, la désigne comme en avant et en dehors). M. Velpeau, que j’ai consulté, m’a déclaré très-positivement qu’elle était directement en avant. On comprend dès lors pourquoi je me suis .abstenu, dans, le cours de cet article, de faire usage de l’observation publiée.

DES LUXATIONS DE l’aKTICULATION HUMÉKO-CUBITALE. 627

rupture d’une chaîne ayant fait dérouler le tour, le manche vint frapper violemment le coude à la partie postérieure ; et comme il n’y avait point de fracture, il faut bien admettre encore que l’avant-bras était plus ou moins fléchi.

La luxation est incomplète ou complète.

Dans la luxation incomplète, qui a été un peu plus souvent observée, l’olécrâne est appliqué par son sommet sur la partie inférieure de la trochlée humérale, et le radius situé au-dessous du condyle huméral, dont il est séparé par un écartement très-sensible. Le membre e£t allongé de toute la hauteur de l’olécrâne ; en arrière, on trouve à la place de cette apophyse une dépression ou même une gouttière verticale profonde, limitée de chaque côté par les rebords osseux de la trochlée 5 puis, en dedans et en dehors, les tubérosités humérales font une saillie anormale, avec une dépression au-dessous. L’avantbras était légèrement fléchi dans le cas de M. Leva ; le tendon du biceps faisait relief sous la peau, ce qui masquait les saillies osseuses, dont l’une seulement se sentait au côté interne de ce tendon. Chez le blessé de M. Guyot, au contraire, l’avant-bras formant une ligne droite avec le bras, la peau était soulevée par les deux saillies osseuses de la tête radiale et de l’apophyse coronoïde, avec un léger enfoncement au-dessous. Enfin, M. Colson dit qu’en portant l’avant-bras dans l’extension forcée, il faisait saillir en avant le bec de l’olécrane, entre le rond pronateur et le biceps. M. Leva a trouvé tous les mouvements bornés et douloureux ; au contraire, dans les deux autres cas, l’avant-bras jouissait d’une mobilité singulière. Nous avons vu déjà que M. Colson portait l’avant-bras en arrière jusqu’à l’extension forcée. M. Guyot lui imprimait des mouvements circulaires et en toute direction, comme s’il eût été dépourvu de squelette ; et cependant déjà l’articulation commençait à être tuméfiée.

Dans la luxation complète, le cubitus et le radius sont remontés en avant de l’humérus. M. Monin a trouvé alors le bras notablement raccourci ; toujours un creux profond en arrière à la place de l’olécrâne; mais les téguments soulevés en avant par la saillie osseuse des extrémités supérieures du radius et du cubitus. Ce chevauchement peut' même prendre des proportions très-considérables ; dans la luxation compliquée de

Prior, l’extrémité inférieure de l’humérus était sortie en arrière à travers la peau d’une longueur de deux pouces et demi à trois pouces, tandis que le radius et le cubitus étaient remontés en avant ; et il faut ajouter que l’avant-bras faisait presque un angle droit avec l’humérus.

Le diagnostic paraît assez facile ; la luxation a toujours été reconnue jusqu’à présent, sauf dans le cas de M. Guyot, qui douta jusqu’après la réduction, parce qu’un pareil déplacement ne lui paraissait pas possible.

La réduction est aisée, surtout pour la luxation incomplète, et elle a toujours été obtenue du premier coup, de quelque procédé que l’on se soit servi. M. Colson fléchit l’avant-bras à angle droit, et faisant soutenir le poignet par un aide, lui-même de sa main droite porta l’extrémité de l’avant-bras en arrière, en bas et en dehors, tandis que de la gauche il dirigeait l’humérus en dedans. M. Leva fit retenir l’épaule par un aide, un autre opérant l’extension sur l’avant-bras ; puis, quand celle-ci parut suffisante, il poussa en sens inverse les extrémités osseuses du bras et de l’avant-bras, tandis que l’aide ramenait insensiblement l’avant-bras dans la flexion. M. Guyot commença aussi par une légère extension ; après quoi, saisissant l’avant-bras de sa main gauche et le bras de la droite, il fléchit doucement l’avant-bras en le portant en arrière. Autant qu’il m’est permis d’en juger, l’extension n’est nullement nécessaire et risque même d’irriter les muscles ; et le procédé le plus simple consisterait à saisir le bras de la main gauche, l’avantbras de la droite, le pouce appliqué en avant sur l’olécrane ; puis à opérer doucement la flexion en repoussant cette apophyse en bas et en arrière.

La luxation complète présente plus de difficulté. M. Monin avait d’abord tenté de ramener l’olécrane au niveau de la trochlée à l’aide d’une extension vigoureuse ; il échoua à deux reprises différentes : chose facile à concevoir, si l’on songe qu’il s’agit alors d’allonger le membre de plus de 2 centimètres au delà de sa longueur naturelle. Il eut alors l’idée de placer l’avant-bras dans la position présumée qu’il avait lors de la luxation : il le fit donc . fléchir fortement, non sans peine et sans douleur; disposa sous l’aisselle un lacs pour tirer l’humérus en haut; puis, appliquant ses deux mains au-dessous du coude,

DES LUXATIONS DE I.’ ARTICULATION HUMÉRO-CUBITALE. 629

les doigts entrecroisés sur la face palmaire de l’avant-bras, il fit tirer sur le lacs par des aides, tandis qu’il agissait fortement sur les os de l’avant-bras pour les porter en arrière et en bas; et il obtint ainsi la réduction du premier coup. Prior éprouva à peine quelque résistance ; mais le triceps était rompu et hors d’état d’agir.

Le traitement consécutif est le même qu’après les autres luxations. M. Colson commença à imprimer des mouvements à l’article dès le 8e jour, aussitôt l’inflammation dissipée ; et au 40e jour le malade les avait complètement recouvrés. Chez celui de M. Monin, ils étaienLrétablis au bout d’un mois.

g X. — luxation du cubitus en arrière et du radius en avant.

Aucun écrivain n’avait même soupçonné la possibilité de ce déplacement étrange, lorsqu’en 1841, M. Michaux et M.Bulley en observèrent chacun un exemple. Depuis lors, M. de Mayer en a publié un troisième; et c’est tout. Comme chacun de ces faits offre une physionomie spéciale, le mieux sera de les résumer l’un après l’autre.

Le blessé de M. Michaux était un homme de 44 ans, tombé de la hauteur de 8 pieds sur le coude droit fléchi et écarté du tronc. La douleur fut très-vive ; quelques heures après, le gonflement était considérable, et à la face externe du coude se voyait une large ecchymose, reposant sur une tumeur molle et fluctuante. Le diamètre antéro-postérieur de l’article était notablement accru, le transversal raccourci. L’olécrâne était remonté en arrière de l’humérus , à une hauteur de 2 à 3 travers de doigt, à égale distance de l’épitrochlée et de l’épicondyle ; mais on cherchait en vain , à son côté externe , la tête du radius. L’extrémité inférieure de l’humérus faisait saillie en avant. M. Michaux reconnut bien la luxation du cubitus en arrière, sans savoir d’abord où se trouvait le radius ; mais quelques tractions sur l’avant-bras ayant ramené subitement le cubitus en place, il aperçut alors la tête radiale saillante en avant de l’humérus, au niveau du condyle ; elle tournait sous les doigts ; quand on imprimait à l’avant-bras des mouvements de pronation et de supination , et heurtait contre l’humérus dès qu’on tentait de fléchir le coude. Le chirurgien

repoussa à son tour le radius à sa place ; et la réduction fut complète *.

Le diagnostic ne fut complet ici qu’après la réduction du cubitus, en sorte que la luxation n’avait pu être étudiée dans son ensemble. Le fait de M. Bulley est plus satisfaisant à cet égard. Un employé de chemin de fer, homme de 28 ans, était tombé sur la main, d’un train de wagons lancé avec assez de vitesse. A l’examen, on trouva le cubitus luxé en arrière, l’apophyse coronoïde logée dans la cavité olécrânienne ; le radius au contraire s’était luxé en avant, au-dessus du point occupé dans l’état normal par l’apophyse coronoïde, et croisait ainsi le cubitus. L'avant-bras était légèrement fléchi ; et tout effort pour augmenter la flexion et l’extension causait des douleurs vives. De légères tractions suffirent pour réduire le cubitus ; mais le radius restait encore placé en avant de son condyle, où il faisait obstacle à la flexion. Une pression méthodique sur la tête radiale la réduisit à son tour 5 et, 19 jours après, le blessé quittait l’hôpital, ayant assez de mouvements pour reprendre ses fonctions 2.

Le blessé deM. de Mayer fut moins heureux. Il était tombé dans une rixe étant ivre, et ne sachant trop comment ; le gonflement avait été tel que la luxation ne fut reconnue qu’au 14e jour. On trouva alors le cubitus luxé en arrière, l’olécrane remonté à quelques lignes au-dessus du niveau de l’épitrochlée et un peu rapproché de cette apophyse, la tête du radius remontée sur la face antérieure de l’humérus 5 les deux tubérosités humérales faisaient saillie en dedans et en dehors. L’avant-bras était légèrement fléchi, et dans une position moyenne entre la pronation et la supination. Tous les efforts tentés pour la réduction furent inutiles ; cependant, à force d’exercice, le sujet parvint à se servir un peu de son bras 5 mais les mouvements de pronation et de supination étaient impossibles 5 la flexion s’arrêtait à l’angle droit, et en allant plus loin on entendait un choc provenant de la tête radiale qui frappait contre l’humérus5.

* Debruyn, thèse citée, p. 60.

2 Bulley, Provincial med. and Surg. Journal, juin 1841 ; reprod. dans Gaz. médicale, 1841, p. 666; et dans Annal, de la chirurgie, t. III, p. 119.

s Gazette des hôpitaux, 1848, p. 232.

DES LUXATIONS DE L’ ARTICULATION HUMÉRO— CUBITALE . 631

A s’en rapporter à ces trois observations, on voit que le double déplacement se compose d’une luxation complète du cubitus en arrière, et d’une luxation complète du radius en avant, l’un ou l’autre os pouvant d’ailleurs être porté un peu en dedans. On peut donc sentir à nu et faisant même saillie sous la peau, l’épicondyle en dehors, l’épitrochlée en dedans : ce qui suffit pour distinguer cette luxation de celles qui se font en dehors, le cubitus demeurant en arrière, le radius plus ou moins en avant, mais l’épicondyle entièrement caché par ces deux os.

§ XI. — luxation du cubitus en arrière et en dehors du radius.

J’ai vu un cas de ce genre en 1851, et je ne sache pas jusqu’à présent qu’il en ait été observé d’autres.'^

Une femme de 29 ans tomba du haut des fortifications de Paris dans le fossé, perdit connaissance, et fut apportée trois heures après à l’hôpital Saint-Louis ; il n’y avait pas encore de gonflement. Le coude gauche offrait la forme d’un prisme triangulaire, dont la face interne, à peu près normale, répondait au pli du coude ; la face externe représentait la face dorsale de l’avaht-bras; et la face postérieure vide, aplatie, était limitée en dedans par l’épitrochlée et en dehors par l’olécrane. L’avant-bras était dans la pronation, fléchi à angle de U6° environ, et en outre un peu incliné en dehors, de manière à présenter en ce sens un angle plus ouvert que sur le membre sain. L’olécrâne faisait saillie en arrière et en dehors, la grande cavité sigmoïdg regardant en dehors, l’apophyse coronoïde en dehors et en avant. On ne pouvait sentir nulle part l’épicondyle ni la tête radiale, cachés sous les muscles épi— condyliens.

Il était donc évident que le cubitus était luxé en arrière et en dehors sur l’humérus et le radius à la fois ; mais la question était de savoir ce qu’était devenu le radius. Cependant, comme on ne le sentait nulle part en avant, on présuma qu’il était resté én place sous le condyle huméral ; et M. Nélaton chercha même à reproduire sur le cadavre la luxation avec ses principaux caractères , ce qui semblait confirmer le diagnostic. Restait l’épreuve de la réduction. J’endormis la

malade au chloroforme *, je fis tirer doucement sur le poignet dans la direction qu’affectait le membre; et, embrassant l’humérus des deux mains, je pressai avec les deux pouces réunis sur le bord externe de la grande cavité sigmoïde pour repousser le cubitus, d’abord un peu en arrière, puis en dedans et en avant. En un clin d’œil, le cubitus reprit sa place sous l’humérus ; alors il nous fut permis de reconnaître le radius sous le condyle ; et du reste on faisait exécuter à l’avant-bras tous les mouvements d’extension, de flexion, de pronation et de supination, avec la plus grande facilité.

Il n’y eut à la suite ni inflammation ni gonflement; toutefois, à raison des déchirures qui avaient dû porter sur presque tous les ligaments, je laissai le bras en repos jusqu’au douzième jour ; après quoi, je fis imprimer au coude des mouvements étendus. Malheureusement, à un érysipèle de la face succéda une phlébite de la saphène gauche, terminée par deux abcès; cette complication empêcha d’insister rigoureusement sur l’exercice du membre ; et quand la malade nous quitta, les mouvements étaient encore raides et douloureux.

Il me paraît qu’ici la cause a dû être un choc violent sur la face interne du cubitus et de l’olécrâne, qui, au lieu de jeter le cubitus seulement en arrière, l’aura poussé en arrière et en dehors, le radius étant maintenu en place par quelque contraction du biceps.

;§ XII. — Des luxations complexes.

Les luxations complexes du coude ne sont rien moins que rares, et bien que leurs fractures ne se rattachent pas toujours à des types uniformes et certains, on peut cependant les classer en cinq catégories : 1° fractures de Vol'écrâne ; 2° fractures de l’apophyse coronoïde; 3° fractures de la tête radiale ; 4° fractures du condyle ; 5° fractures de la trochlée humérale.

1° Fracture de l’olécrâne. — Nous avons vu que les luxations en arrière se compliquent quelquefois d’une fracture de l’olécrâne, soit primitive, soit consécutive aux efforts de réduction. Le diagnostic en est facile; et elle ne saurait faire obstacle à la réduction, hors dans les cas invétérés. Mais la question est de savoir comment, après la luxation réduite,

DES LUXATIONS DE l’aRTICULATJON HUMÉRO-CUBITALE. 633

il convient de traiter la fracture. M. Cappelletti a maintenu le coude immobile pendant trente-cinq jours ; puis, la fracture consolidée, il est parvenu à rétablir les mouvements du membre ; mais je craindrais qu’une si longue immobilité n’aboutît à une raideur irrémédiable ; et si l’on vise à la consolidation de la fracture, au moins faudra-t-il mouvoir l’articulation de temps à autre pour prévenir cette redoutable terminaison.

On connaît trois exemples de complication de cette fracture avec la luxation en avant.

Un maçon tomba de 45 pieds de hauteur, sur la paume de la main. De là une déformation du coude -, l’avant-bras trèspeu fléchi et dans la supination, avec un raccourcissement d’un pouce, entre l’épitrochlée et l’apophyse styloïde du cubitus. En arrière, les deux tubérosités humérales très-saillantes soulevaient fortement la peau ; et entre elles l’olécrâne, resté à sa place, était mobile en travers. En avant, la tête du radius et le bec coracoïdien soulevaient les muscles brachial antérieur et biceps à un travers de doigt au-dessus des condyles ; c’était évidemment une luxation en avant avec fracture de l’olécrâne. M. Ph. Boyer procéda à la réduction qui se fît avec une facilité surprenante, en tirant d’abord sur l’avant-bras, puis le fléchissant brusquement, en même temps qu’on repoussait en arrière et en bas son extrémité supérieure. Mais, dès que le membre fut abandonné à lui-même, le déplacement reparut. La réduction fut opérée derechef, et maintenue cette fois par un appareil approprié. Le sujet succomba quelques heures après. A l’autopsie, on trouva une fracture oblique de la base de l’olécrâne, descendant obliquement en arrière dans l’étendue d’un pouce et demi sur le cubitus-, et les deux os de l’avant-bras portés en avant et remontés d’un demi-pouce audessus des condyles de l’humérus *.

Une pièce d’origine inconnue, conservée au musée Dupuytren, montre la luxation persistante et la fracture consolidée par un cal osseux*, chose bien remarquable, les mouvements s’étàient en partie rétablis, et la flexion était arrêtée par une excroissance osseuse de l’humérus contre laquelle venait buter la face supérieure de l’apophyse coronoïde, pl. XXIV,

1 Richet, Arciiiv. gén. de médecine, 1839, t. VI, p. 471; — et Ph. Boyer, addit. au Traité de Boyer, t. III, p. 745.

fig. 1 et 2. La luxation était complète, comme dans le cas'de M. Ph. Boyer, et la fracture empiétait pareillement sur la dia- .physe cubitale. Cette pièce montre toutes les ressources de la nature, aidée du moins par un exercice persévérant.

M. Velpeau a observé un cas analogue, seulement avec absence de consolidation. La lésion datait de huit ans et avait été déterminée par une chute dans un escalier, le bras fortement fléchi et heurtant de l’olécrâne toutes les marches. L’olécrâne, détaché à sa base, était remonté en arrière avec le tendon du triceps ; à deux travers de doigt au-dessous, l’extrémité articulaire de l’humérus se dessinait en relief sous la peau ; le radius et le cubitus étaient remontés en avant. L’extension allait à 160° ; la flexion, non moins libre, permettait de soulever un poids de 50 kilogrammes ; et le sujet exerçait la profession de boulanger *.

Si la luxation était récente, la fracture ne mettrait aucun obstacle à la réduction, mais bien à la contention ; et c’est là ce qui réclamerait l’attention du chirurgien.

2° Fracture de l'apophyse coronoïde. — Cette fracture est probablement moins rare qu’on n’en jugerait par le petit nombre de faits publiés ; on écorne assez souvent le bec coronoïdien en produisant sur le cadavre des luxations en arrière; et sur mes quatre cas de luxation en arrière et en dedans, comme il a été dit, l’impossibilité de le découvrir m’a fait trois fois présumer qu’il avait été rompu. Mais la grande difficulté est d’arriver à un diagnostic indubitable.

Combes Brassard a publié un premier exemple de cette fracture, en 1811. Le sujet était tombé sur la main, le bras étendu en avant ; et la lésion datait déjà de trois mois. Les mouvements de pronation, de supination et d’extension, se faisaient sans gêne et sans douleur ; seulement la flexion complète était impossible, et en explorant le coude on trouva au-devant du cubitus, et entre cet os et la tête de l'humérus, un corps dur et jusqu’à un certain point mobile, qui était celui contre lequel était arrêté le cubitus quand on voulait fléchir l'avantbras 2.

4 Journ. des Conn . médico-chirurgicales, 1845, t. I, p. 133. a Mémoire sur la fract. de l’ap. coronoïde, italien et français; Milan, 1811.

DES LUXATIONS DE L’ARTICULATION HUMÉRO-CUBITALE . 635

Le diagnostic était-il ainsi suffisamment assuré? A. Cooper a eu à examiner une lésion de ce genre datant aussi de plusieurs mois, et suite également d’une chute sur la main ; le cubitus faisait en arrière une saillie considérable, qui disparaissait dans la flexion de l’avant-bras ; la flexion s’opérait d’ailleurs sans difficulté. Ceci diffère beaucoup du cas de Combes Brassard -, on voudrait savoir cependant comment le radius se prêtait à ces mouvements.

Penneck rapporte l’histoire d’un homme de 60 ans, qui avait éprouvé dans sa jeunesse une luxation du coude par suite d’une chute sur la paume de la main. A l’examen, on trouvait le radius luxé en avant et en dehors, et l'olécrane plus saillant en arrière que du côté sain ; l’extension restait incomplète ; la flexion n’allait pas jusqu’à permettre au pouce de toucher l’épaule. Penneck présume qu’il y avait eu une fracture de l’apophyse coronoïde 1 .

A. Cooper fait encore mention d’une fracture du même genre rencontrée sur le cadavre, dans laquelle le bec coronoïdien, réuni seulement par un cal fibreux, était resté mobile sur le cubitus, et permettait à cet os de glisser en arrière dans l’extension de l’avant-bras. Mais le dessin auquel l’auteur renvoie montre qu’il y avait en même temps une fracture du condyle et même d’une portion de la trocblée, ce qui ôte à ce fait toute signification spéciale.

M. Yelpeau a bien aussi constaté à l’autopsie la fracture de l’apophyse coronoïde, mais sans aucun autre détail; en sorte que les symptômes qui la feraient reconnaître sur le vivant sont jusqu’à présent singulièrement incertains. On a présumé qu’elle se révélerait à la facilité de la récidive après la réduction de la luxation, sans faire attention que le radius, remis en place, ne se prêterait point à cette récidive.

Quant au traitement, après la réduction opérée, A. Cooper pense que, la fracture ne pouvant se réunir par un cal osseux, il faut se borner à maintenir l’avant-bras fléchi pendant trois semaines pour avoir un cal fibreux aussi court que possible. M. Yelpeau voudrait prolonger l’immobilité dans cette position au moins un mois. Ce sont là des idées plus ou moins

1 Penneck, The Lancet , 1828-29, vol. I, p. 267.

plausibles, mais sur lesquelles l’expérience n’a pas encore dit le premier mot.

3° Fracture de la tête du radius. — Elle n’a encore été constatée que deux fois ; et, dans les deux cas, elle se combinait avec la fracture de l’apophyse coronoïde et la luxation en arrière.

A. Bérard en a observé en 1834 un premier exemple, sur un individu qui s’était tué en se jetant d’un second étage sur le pavé. Le coude offrait tous les signes de la luxation en arrière ; la réduction fut obtenue sans trop de difficultés, malgré la raideur cadavérique ; mais une pression médiocre, exercée sur le bras et l’avant-bras en sens contraire, suffisait pour reproduire le déplacement, qui s’accompagnait d’une légère crépitation. La dissection montra une fracture de l’apophyse coronoïde, et une autre fracture qui, divisant en travers la tête du radius, descendait obliquement à un demi-pouce plus bas sur la face antérieure de l’os, et enlevait ainsi à la cupule radiale un tiers à peu près de sa surface *.

L’autre cas date de 1840. Un homme d’une cinquantaine d’années s’était fait, dans une chute violente, une luxation du coude, qui fut d’abord prise pour une contusion. Au bout de six semaines, ne recouvrant pas les mouvements du membre, il consulta M. Yelpeau, qui reconnut la luxation. On tenta vainement de la réduire ; et le sujet ayant succombé à un érysipèle, l’autopsie démontra que la luxation était compliquée d’une fracture de l’apophyse coronoïde et d’une fracture transversale du tiers antérieur de la tête du radius 2.

On conçoit qu’en pareil cas la réduction soit peu assurée, et que le moindre choc ou un simple mouvement d’extension fasse fuir en arrière les deux os, dépourvus de points d’appui en avant. J’ai observé une fois cette récidive après la réduction d’une luxation en arrière. L’accident datait de deux mois ; la luxation paraissait complète; l’avant-bras était raide et immobile, dans une attitude rapprochée de l’extension. J’obtins la réduction, après une traction d’environ 250 kilogrammes, et je maintins d’abord l’avant-bras fortement fléchi ; mais quand,

1 Dict. de médecine en 30 vol., art. Coude, p. 228.

2 Annales de la chirurgie, t. I, p. 299, et t. IX, p. 98 et 100.

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au bout de quelques jours, j’essayai de l’élendre, je fus trèsdésappointé de trouver l’olécrâne saillant en arrière et la trochlée saillante en avant. Le gonflement persistant ne me permit point de reconnaître en avant les fragments détachés, encore moins de constater la direction des fractures; et à ce point de vue le diagnostic peut laisser quelques doutes. Mais jé suis resté à peu près convaincu que j’avais eu affaire à une double fracture de l’apophyse coronoïde et de la tête du radius.

A l’état récent, on aurait un autre signe, la crépitation, puis la facilité de renouveler la réduction à chaque récidive. C’est ici surtout que le précepte donné par M. Velpeau pour la fracture unique de l’apophvse coronoïde trouverait une application légitime ; et la raideur qui pourrait en résulter ne saurait être mise en balance avec le péril ' d’une luxation définitivement irréductible.

4° Fracture du condyle huméral. — J’ai déjà cité, dans les articles précédents, deux exemples d’une fracture du condyle combinée avec une luxation incomplète en dedans; et un autre où la fracture était associée à une luxation en arrière et en dedans; je peux y en ajouter un quatrième où la fracture du condyle accompagnait une luxation en arrière et en dehors ; enfin, M. Denucé a publié une observation de fracture du condyle avec luxation en dehors. Sur mes quatre cas, un avait été trouvé sur le cadavre ; deux autres furent observés chez des enfants de 7 et 10 ans ; le dernier chez un homme de 52 ans. Le blessé de M. Denucé avait 28 ans.

Dans les deux cas de luxation incomplète en dedans, le fragment, très-considérable, n’avait pas suivi le radius. Probablement la luxation s’était faite d’abord, et le ligament latéral externe avait été rompu avant la fracture. Dans mes luxations en arrière et en dedans, et en arrière et en dehors, comme dans le cas de M. Denucé, le fragment avait suivi le radius.

A l’état récent, ces fractures sont faciles à reconnaître, par la position du fragment d’abord, puis par la crépitation. Quand la lésion est ancienne, si le fragment a suivi le radius, on peut craindre de le confondre avec le tissu de remplissage qui surmonte souvent la tête radiale dans les luxations ordinaires ; et, d’une autre part, l’épaisseur et la dureté de ce tissu simulent tout aussi bien la présence d’un fragment osseux. Une aiguille

enfoncée dans cette direction éclaire fimmédiatement le diagnostic.

Une fracture quelconque de l’extrémité articulaire de l'humérus, quand le fragment n’a pas suivi le radius, doit toujours apporter quelque entrave à la réduction ; et j’ai déjà dit que, par cette cause ou par une autre, j’avais trouvé ma luxation incomplète en dedans irréductible. Peut-être l’obstacle est-il moins grand quand le fragment reste attaché au radius; mais je n'ai pas d’expérience à cet égard. Au reste, la réduction obtenue, la fracture devrait être traitée comme si elle était simple.

M. Bouisson a décrit, sous le titre de Luxation incomplète du cubitus en avant, une pièce anatomique sur laquelle, une fracture ayant détaché à la fois le condyle et la moitié externe de la trochlée, l’olécrane s’était engagé entre les deux fragments *. C’est une fracture analogue à celle que j’ai fait représenter, pl. YIII, fig. 1, 2 et 3, et dont j’ai parlé à l’article des Fractures du condyle externe (t. I, p. 555). Sans doute, pour peu que le fragment se déplace, le cubitus perd plus ou moins ses rapports avec la trochlée; mais cela ne rentre pas dans le cadre des luxations proprement dites; la fracture est ici la lésion principale, dont le léger déplacement articulaire qui en résulte n’est qu’un épiphénomène, et la réduction de la fracture entraîne de soi la réduction de cette subluxation.

5° Fracture de la trochlée ou condyle interne. — Je n’avais pas rencontré cette fracture quand j’écrivais mon premier volume ; depuis lors j’en ai vu deux cas. En 1852, je fus consulté, avec MM. Gosselin et Blanche, pour un enfant de 10 à 12 ans, atteint d’une lésion du coude qui avait été prise pour une luxation en arrière. En effet, l’olécrâne était plus éloigné, de l’épitrochlée, et le bord interne de la trochlée faisait une saillie anormale en dedans ef en avant. Mais l’olécrâne était à la même distance de la face postérieure de l’humérus que du côté sain, le radius gardait sa place ; la largeur du coude était accrue de l’épitrochlée à l’épicondyle ; l’épitrochlée était descendue au-dessous de son niveau naturel ; et enfin, un peu au-dessus de cette apophyse , on trouvait comme une encoche sur le bord interne de l’humérus. Nous jugeâmes qu’il

1 Annales de la chirurgie , t. IX, p. 333.

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y avait eu fracture de la trochlée ; et comme elle semblait consolidée, nous nous bornâmes à conseiller l’emploi d’une machine pour rétablir les mouvements du coude.

Ici donc il n’y avait pas de luxation proprement dite. Mais, .en 1848, MM. Dequevauvillers et Yilcoq m’amenèrent un enfant de 3 ans qui avait fait, deux mois auparavant, une chute dans un escalier. L’olécrâne paraissait remonté en arrière et en dedans, le radius luxé dans le même sens ; et, en effet, le condyle huméral faisait une saillie de 7 à 8 millimètres en dehors, et une égale saillie en avant. Mais on ne trouvait pas la saillie correspondante en avant que la trochlée aurait dû faire; l’olécrane avait conservé ses rapports avec l’épitrochlée, qui était remontée avec lui, et finalement l’intervalle entre l’épicondyle et l’épitrochlée était accru de 8 millimètres. Il fut évident pour tous qu’il y avait eu fracture de la trochlée, avec ascension et écartement en dedans du fragment détaché ; le cubitus avait suivi le fragment sans luxation réelle, mais le radius entraîné par le cubitus était véritablement luxé en arrière et en dedans. La fracture n’était point consolidée ; l’avant-bras était incliné en dedans, et l’on pouvait augmenter cette inclinaison en produisant un craquement très-sensible. La date de la lésion nous engagea de même à pourvoir seulement au rétablissement des mouvements.

Ce dernier cas avait été pris, dès le début, pour une fracture; puis, après le gonflement dissipé, pour une luxation. Je pense avoir suffisamment exposé les éléments de mon diagnostic ; il est surtout essentiel de vérifier l’accroissement de l’intervalle qui sépare l’épicondyle de l’épitrochlée, et ensuite le changement de niveau de cette dernière apophyse.

Toutes les fractures que nous venons d’étudier peuvent s’associer à deux, à trois, etc. ; mais plus la fracture est multiple, et plus elle tend à devenir la lésion principale, en ne laissant qu’un rôle très-secondaire à la luxation.

§ XIII. — lies luxations compliquées.

J’ai rapporté ailleurs (voir p. 207 et 209) quelques cas de luxations du coude compliquées de fracture des os de l’avantbras. Je ne sache pas qu’on y ait observé de rupture de l’artère

humérale, hors le cas de déchirure des téguments; et il est remarquable que la paralysie y soit aussi très-rare, malgré le tiraillement que doivent subir parfois le nerf médian et le nerf cubital. La complication la plus commune est la rupture des téguments ; elle est beaucoup plus fréquente ici qu’à l’épaule; et bien que je ne l’aie pas vue par moi-même, j’ai pu cependant en rassembler 19 cas, avec indication des résultats.

Sur ces 19 cas, il y en a 3 d’abord qui se distinguent des autres en ce que l’extrémité articulaire de l’humérus n’était point sortie par la plaie. J’ai déjà mentionné le fait rapporté par B. Bell d’une résection de l’olécrane dans une luxation en arrière ; l’olécrane était sorti par une plaie des téguments, et il paraît que le sujet conserva son membre. J’ai parlé de même d’une luxation isolée du cubitus observée par M. Boudant, avec plaie au côté interne de l’article, suivie aussi de guérison. Le résultat fut moins heureux dans un cas communiqué par M. Boulet à la Société anatomique ; la luxation était complète en dehors, et cependant la plaie existait en dehors, avec fracture delà tubérosité externe de l’humérus; l’amputation fut proposée; le blessé refusa et succomba le 24e jour *.

Dans les 16 autres cas, la plaie avait été produite.par l’humérus même, projeté à travers les téguments. Ce sont surtout les luxations en arrière qui y sont sujettes ; ainsi elles comprenaient à elles -seules 10 cas, auxquels pourraient s’ajouter encore un cas deîîuxation en arrière et en dehors rapporté par A. Cooper, ettn autre de luxation en arrière et en dedans observé par Mj^Hublier 2. Reste la luxation en avant, déjà citée, de Prior, avel issue de l’humérus en arrière, et deux cas de luxations dites en dedans, rapportés par M. J^augier s.

Ces luxatfbns avec issue de l’humérus se montrent à peu près sur le^fleux sexes, dans la même proportion que les luxations simples. Mais le nombre des jeunes sujets est ici singulièrement remarquable; sur 10 blessés dont l’âge est connu; il y avait 8 enfants d’environ 9 à 14 ans.

Les causes sont généralement mal accusées; ce sont presque toujours des chutes de haut, à part peut-être le cas de

1 Bulletins de la Soc. anatomique, 1837, p. 101.

2 Gazette des h&pitaux, 1836, p. 435.

3 Archives de médecine, 1846, t. XI, p. 141 .

DES LUXATIONS DE L’ARTICULATION HUMÉRO-CÜBITALE. 641

Prior. Plusieurs des luxations en arrière avaient été déterminées par une chute sur la main, l’avant-bras dans une extension forcée ; mais il s’en faut que toutes aient lieu par un semblable mécanisme. Ward a traité une luxation en arrière, causée par une chute dans laquelle le bras se trouva fléchi sous le corps 1 ; et la luxation en arrière et en dehors de M. Hublier s’était produite dans une chute de cheval, le coude portant sur une pierre.

Lorsque l’humérus sort en avant, il rompt les muscles avant les téguments, et apparaît à nu en dehors, quelquefois même dépouillé de son périoste. On l’a vu faire saillie d’un pouce, un pouce et demi ; M.-A. Petit cite un cas où il était sorti de trois pouces ; et Wainman l’a vu profondément enfoncé dans le sol 2. Quelquefois il y a en même temps fracture du condyle huméral, plus rarement de l’épitrochlée ; quelquefois rupture de l’artère humérale, beaucoup plus rarement du nerf médian. Dans le cas de Ward, le nerf médian apparaissait tendu sur l’extrémité articulaire de l’humérus, mais sans rupture; on n’apercevait pas l’artère, et l’absence du pouls aux artères du poignet, comme aussi le refroidissement de la main, semblaient indiquer une rupture des vaisseaux ; cependant le pouls ne tarda pas à revenir. On regrette de rencontrer si peu de détails touchant la position des nerfs et des vaisseaux, et il semble que le plus souvent ils aient pu fuir sur les côtés ; mais cela eût bien mérité d’êtrè étudié avec un peu plus de soin.

Une plaie pénétrante du coude compliquant une luxation est toujours grave ; cependant, pour les cas oùl’humérus n’était pas sorti par la plaie, nous avons vu deux guérisons et une seule mort. Quand l’humérus a lui-même déchiré les téguments, le danger semblerait devoir être plus grand ; et cependant, sur nos 16 cas, je ne trouve que trois morts. A la vérité, il faut se souvenir du jeune âge de la plupart des blessés.

La réduction a été tentée 12 fois, et elle a donné 8 guérisons3. La cure a été généralement entravée par la suppura-

1 The Lancet, 1845, vol. II, p. 298.

4 M.-A. Pelit, Essai sur la méd. du cœur, p. 363; — Wainman, cité dans l'opuscule de Park sur les résections.

5 Obtenues par J.-L. Petit, M.-A. Petit, Abernethy, cité par S. Cooper ;

tion de l’article, quelquefois aussi par des abcès survenus dans le point opposé à la sortie de l’humérus, selon la loi de M. Lau> gier ; mais le plus souvent cette loi s’est trouvée en défaut. Resterait à savoir jusqu’à quel point les mouvements ont été conservés, et c’est encore là une lacune de la plupart des observations. Cependant White, Prior, Philson et M. Laugier attestent que le coude a pu recouvrer des mouvements assez étendus.

Les quatre morts observées à la suite de la réduction ne semblent même pas devoir lui être attribuées tout entières. Un blessé de M. Laugier avait passé trois semaines en parfait état et paraissait sauvé, lorsque d’autres plaies, étrangères à la luxation, donnèrent lieu à un abcès, suivi bientôt de phlébite et de résorption purulente. Monteggia en perdit un par gangrène du membre ; mais l’autopsie montra que l’artère avait été rompue. Restent donc un cas, de M. Hublier, où le sujet fut emporté par une résorption purulente ; et un autre, de Frera, dans lequel, dès le deuxième jour, l’avant-bras livide, froid, tuméfié, couvert de phlyctènes, paraissait menacé d’une gangrène imminente; le chirurgien n’hésita.pas à reproduire la luxation ; au 21e jour, les accidents apaisés permirent de réséquer l’humérus, et la malade guérît, mais en perdant les mouvements du coude '.

La résection de l’humérus a été pratiquée, dès le début, par Wainman, Evans2, M. Hublier et Ward; tous les sujets ont guéri, en conservant la majeure partie de leurs mouvements; et les trois premiers chirurgiens n’hésitent pas à dire que leurs blessés se servaient du bras opéré comme de l’autre , ce qui atteste plus d’enthousiasme que d’observation rigoureuse. Celui de Ward pouvait seulement plier et étendre l’avant-bras, et avait perdu les mouvements de pronation et de supination.

Ce qui ressort clairement de tous ces faits, c’est qu’il faut avant tout essayer la réduction. Elle ne sera pas toujours facile à obtenir; Wainman et Evans ne se décidèrent à réséquer

— Withe, cité par A. Cooper; — Prior;— Philson, The Lancet, 1845, vol. Il, p. 429; — M. Cruveilhier, Atlas d'anat. pathol., livrais. IX, p. 9; — et M. Laugier.

1 Gazette médicale , 1834, p. 632.

8 S. Cooper, Dict, de chirurgie, art. Luxations .

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l’humérus que dans l’impossibilité de le réduire. Si la réduction amenait des accidents trop graves, comme dans le cas de Frera, on reproduirait la luxation.

La rupture de l’artère humérale est-elle, comme le veut Monteggia, une contre-indication formelle, et faudrait-il alors recourir à l’amputation? Cette rupture se reconnaît sûrement à l’hémorrhagie et à l’absence du pouls aux artères radiale et cubitale ; toutefois l’hémorrhagie a paru à M. Cruveilhier être un signe suffisant pour la diagnostiquer, et l’hémorrhagie existait pareillement dans le cas de Frera. Or, dans le premier cas, la réduction a réussi, et, dans l’autre, on a pu au moins conserver le membre. Bien plus, je tiens de M. Cruveilhier que sa malade avait en même temps et a gardé depuis une insensibilité presque complète de la main, en sorte que, selon lui, elle avait à la fois une rupture de l’artère et d.u nerf médian. En conséquence, avant de recourir à l’amputation, je n’hésiterais pas, pour mon compte, à tenter la réduction d’abord, et ensuite au besoin la résection.

ART. II. — LUXATIONS PATHOLOGIQUES

Voici le cas unique que j’ai annoncé, et qui appartient à J.-B. Verduc.

« Un jeune homme, en se déshabillant, se luxa le cubitus ; cette luxation venait des ligaments de la jointure du coude, qui s’étaient relâchés. On n'eut pas de peine à remettre l’os en sa place, mais aussi le moindre effort le faisait tomber. Cette fâcheuse luxation avait déjà continué pendant trois années, nonobstant toutes les décoctions sudorifiques et tous les autres remèdes que l’on avait faits sur la partie ; le bras malade était fort maigre. » Enfin, un chirurgien eut l’idée de la traiter par des ventouses sèches, appliquées sur le bras malade plusieurs fois par semaine. Après avoir appliqué un certain nombre de ventouses, il soumettait le bras à des fumigations en faisant brûler au-dessous de l’esprit-de-vin avec des herbes aromatiques. Le traitement fut continué jusqu’à ce que la jointure fût entièrement raffermie, et la guérison eut lieu en moins de six mois.

Je rapporte le fait, et ne m’en rend pas garant.

ART. III — LUXATIONS CONGÉNIALES

Je ne connais également, en fait de luxations proprement dites, que le cas unique de Chaussier (voir page 268), où le fœtus portait une luxation en arrière. Mais il n’est pas bien rare de rencontrer de légères subluxations dans le même sens, caractérisées par un faible degré de flexion en arrière de l’avant-bras sur le bras. M. Bouvier en a montré un exemple à l’Académie, portant sur le coude droit d’un fœtus de 7 mois *; M. J. Guérin a vu les deux coudes affectés à la fois chez son monstre symèle. Cette petite difformité est assez fréquente chez les enfants, et surtout chez les filles; j’en ai observé plusieurs cas ; et j’en ai un en ce moment sous les yeux chez une jeune fille de 9 ans, qui, loin d’en souffrir, se fait remarquer au contraire par la force des bras et des poignets dans les exercices gymnastiques. M. J. Guérin a écrit qu’alors il y a un certain degré d'ascension du cubitus le long de la face postérieure de l'humérus; M. Robert attribue en partie le déplacement au peu de développement de l’olécrâne. Je n’ai jamais constaté rien de semblable ; toute l’affection se résume dans une laxité des ligaments, trop peu considérable d’ailleurs pour nuire aux fonctions de l’article, et le chirurgien n’a pas à s’en occuper.