CHAPITRE XIV
Le radius, articulé à la fois avec l’humérus et le cubitus, ne saurait quitter isolément l’un de ces os sans se déplacer en même temps sur l’autre. Ces luxations sont traumatiques, pathologiques, ou congéniales.
* Bulletin de l’Académie, t. II, p. 701.
ART. I. — LUXATIONS TRAUMATIQUES.
Ces luxations sont fort rares, comparées à celles, de l’humérus et même £ celles du coude ; sur les 491 luxations de l’Hôtel-Dieu, il ne s’en trouve que quatre exemples, et je n’en ai eu que trois sur mes 114 luxations de l’hôpital Saint-Louis. Comme celles du coude, elles sont surtout-communes dans le jeune âge; mais, ce qui leur est particulier, elles se montrent même dans la première enfance ; j’ejn ai observé plusieurs chez des enfants à la mamelle, èt j’en citerai deux cas observés sur des nouveau-nés.
L’histoire en est singulièrement confuse. Hippocrate traite d’une manière très-claire de la luxation en- avant , et il parle de petites inclinaisons du coude sans déplacement de l’olécrane, qui ne seraient, selon Apollonius de Citium, que des subluxations du radius en dedans ou en dehors, c’est-à-dire, selon le langage moderne, en avant et en arrière1 * 3 4. L’antiquilé n’ajouta rien à ces premières notions ; lé moyen âge les mit en oubli. Au seizième siècle, Fabrice d’Aquapendente décrivit la luxation en dehors ; au dix-septième, Denys Fournier signala la luxation incomplète des enfants, qu’il appellait une eslongation *, idée admise encore par Duverney ; après quoi tout fut derechef oublié ; J.-L. Petit passa toutes ces luxations sous silence ; et l’Académie dç chirurgie y songeait si peu, que, Butet lui en ayant communiqué un cas, Sabatier et Louis jugèrent nécessaire de faire le voyage d’Étampes pour le vérifier. Cependant, ce premier fait mis hors de doute, d’autres ne tardèrent pas à suivre : Martin de Bordeaux publia, en 1770, une observation de luxation complète en avant ; Thomassin, en 1776, adressa à l’Académie deux observations de luxations en avant, et deux autres de luxations en dehors; en 1786, elle couronnait un mémoire de Rouyer, relatant trois cas de luxations en avant et un de luxation en arrière ; ce qui n’ébranla pas Desault dans son incrédulité*. Boyer, ayant rencontré deux
1 Liltré, Œuvres compl. d’Hippocrate ; t. III, p. 368, et t. IV, p. ij.
* D. Fournier, L’Œconomie chirurgicale, 1671, p. 250.
3 Voir les obs. de Thomassin, avec une lettre de Louis, dans Chedieu,
Thèse inaug., Strasbourg, 1803; — Martin, Journ. de médecine, 1770, t. XXXIV, p. 535 ; — Rouyer, Journ. gén. de médecine, 1818, t. LXIII, p. 3.
fois la luxation en avant, consentit pourtant à l’admettre, mais en repoussant les autres ; A. Cooper, au contraire, établit que les luxations en arrière sont plus fréquentes que les luxations en avant ; enfin , dans ces derniers temçs , M. Nélaton a admis des luxations complètes en arrière , en avant , en dehors , et des luxations incomplètes en arrière et en avant , se rapprochant ainsi de la réalité. Yoici, quant à moi, l’ordre que j’établirai pour les luxations traumatiques simples :
1® Luxations en avant : 2° Luxations en arrière :
3° Luxations en dehors :
1 » incomplètes, les plus communes de toutes; 2° complètes;
.3° incomplètes;
4° complètes;
5° complètes ou incomplètes; directes ou obliques : d’ailleurs les plus rares de toutes,
J’aurai ensuite à traiter à part des luxations compliquées.
§ I. — Eiuxations incomplètes du radius en avant.
Si l’on admet l’interprétation d’Apollonius de Citium touchant les petites inclinaisons d’Hippocrate, il faudra reconnaître qu’Hippocrate a dit vrai en signalant la subluxation en avant comme plus fréquente que celle en arrière ; c’est même assurément le plus commun des déplacements du radius. M. Bourguet en a observé à lui seul 17 exemples*. Elle s’observe particulièrement chez les très-jeunes enfants; je l’ai vue deux fois chez des enfants à la mamelle, entre autres sur une de mes petites-filles. Dugès l’a observée chez un nouveau-né; et j'aurai à mentionner un cas analogue. Cependant elle n’est pas exclusivement propre à l’enfance , et j’en citerai des exemples chez les adultes.
La cause la plus ordinaire est une brusque traction exercée sur le radius, comme lorsqu’on retient vivement par le poignet un enfant sur le point de faire une chute; ou en l’enlevant de terre pour lui faire sauter un ruisseau ; quelquefois même en tirant sur la main, pour faire passer le bras dans une manche trop étroite. Fournier et Duverney n’avaient accusé que la traction pure et simple ; Bottentuit prétendit que la traction
1 Bourguet, Revue médico-chir., 185 4, t. XV, p. 287.
ne suffirait pas s’il ne s’y joignait un mouvement forcé de pronation ; en quoi ii a été suivi par M. Goyrand *. Pinel voulait que la traction s’opérât avec une forte adduction de la main 2. Il n’est pas toujours facile de déterminer quelle était la position de la main lors de l’accident ; et, dans six cas de ce genre que j’ai eu à traiter, je n’ai guère pu constater qu’une simple traction sur la main ou le poignet, dans une pronation plutôt moyenne qu’exagérée. M. Rendu a même conclu de quelques expériences sur le cadavre que la pronation forcée ne fait que rendre plus intime le contact entre la tête radiale et la cavité qui la reçoit, et que la supination tend davantage à les disjoindre 3. Nous verrons, en effet, deux cas de luxations complètes en avant produites dans la supination.
Mais le déplacement reconnaît aussi d’autres causés. M. Perrin l’a vu produit chez une petite fille sans traction aucune, par un effort pour ramener l’avant-bras fléchi à l’extension ; et le lendemain de la réduction il se reproduisit tandis que l’enfant élevait bien haut ses petits bras en l’air pour montrer combien ell@ était grande. M. Bourguet en cite un cas par suite d’une forte torsion du poignet en dedans, sans aucune traction; et un autre dans un effort pour se relever de terre en appuyant la main suivie sol. Vient enfin l’action de' chutes diverses soit sur la main, soit sur la face postérieure du radius. Duverney a rapporté deux cas qui paraissent bien se rapporter à la subluxation en avant, à en juger par le procédé de réduction, et où elle avait été déterminée une fois par une chute de cheval, l’autre fois chez un vieillard sexagénaire par une chute sur l’étendue du bras. Rouyer avait vu aussi trois luxations en avant, très-probablement incomplètes, causées toutes trois par des chutes ; Willaume en cite une où le déplacement était si léger, que la tête du radius, portée en avant , se faisait plutôt soupçonner que reconnaître , et qui était le résultat d’une chute sur le bras tendu comme pour aller au-devant
' 1 Bottentuit, De radii dimotione, etc., thèse soutenue aux Ecoles de chirurgie, Paris, 1787; — Goyrand, Gazette médicale, 1837, p. 115; et Annal, de la chirurgie , 1842, t. V, p. 129.
2 Pinel, Mém. sur le mécanisme des lux. de V avant-bras, dans les Obs. de physique de Rosier, 1789.
8 Rendu, Gaz. médicale, 1841, p. 301.
du sol *. J’ai déjà parlé de la luxation observée par Dugès chez un nouveau-né, que la mère, accouchée sans secours dans une voiture, avait laissé tomber à ses pieds 2. M. Bourguet mentionne, chez un de ses petits malades, une chute sur la face externe de l’avant-bras. Enfin, l’on peut ajouter ici, pour achever d’éclairer Pétiologie, deux cas de luxations complexes, les seuls d’ailleurs que je connaisse : Kidgell a vu une luxation incomplète en avant, avec fracture du condyle huméral, chez une dame qui s’était heurté le coude dans une chute de cabriolet3; moi-même j’en ai réduit une, suite de chute, chez un vieillard de 76 ans , et l’autopsie m’apprit plus tard qu’il existait en même temps une fracture incomplète delà tête radiale.
Une conséquence assez curieuse qui semble ressortir de ces faits, c’est que la traction sur le poignet serait jusqu’ici la cause presque unique des luxations de la première enfance, tandis que, dans l’âge adulte et la vieillesse, elles succéderaient plutôt à des chutes sur la main ou sur l’avant-bras.
Les symptômes sont généralement : la main eji pronation complète, l’avant-bras légèrement fléchi, la supination impossible, du moins sans causer une très-vive douleur ; enfin, le malade fient aussi par instincfravanMmas immobile, et se refuse à essayer dei’étendre ou de le fléchir davantage. Cette pronation forcée paraissait à îïuverney si caractéristique, qu’elle lui suffisait pour déclarer lej-adius luxé; il faut reconnaître cependant qu’elle n’est pas constante. D’abord, pour l'ordinaire, elle est facile à convertir^ en prongtion moyenne, et celle-ci est même Pâïtitude fixe de-plusieurs sujets; bien plus, Dugès.a vu un. enfantHèT trojs'ans .chez lequel l’avantbras était dans une supination presque complète. La flexion est égalemenL-variable ; quelquefois èîfé ést portée à l'angle droit ; au contraire, "Mr-Perrin a vu deux fois le membre complètement étendu ; 'et, chez un autre malade, l’extension allait même jusqu’à une légère inclinaison 'de l’avant-bras en arrière4.
* Willaume, Archiv. gén. de médecine, t. XVI. p. 173.
* Dugès, Thèse inaug., 1821 , p. 17; et Journ. univ. et hebdomadaire, t. IV,
3 Kidgell, Gaz. médicale, 1837, p. 42.
4 Perrin, Journ. de chirurgie , 1843, p. 135; et 1844, p. 74.
L’attitude de l’avant-bras prouve donc peu par elle-même ; nous la retrouverons à peu près semblable dans d’autres luxations de la tête radiale, et même dans les luxations de l’extrémité inférieure du cubitus. Il y a un phénomène assez frappant que je m’étonne de voir omis par les auteurs : c’est un craquement dans la jointure, qui m’a été presque toujours acéusé, quand la luxation était due à une traction sur le poignet, par les personnes mêmes qui avaient exercé la traction , et qui se reproduit quelquefois si clair dans les mouvements imprimés au radius, que je l’avais pris d’abord pour un signe de fracture. M. Bourguet en a signalé récemment deux nouveaux beaucoup plus importants, c’est-à-dire un agrandissement du diamètre antéro-postérieur de l’avant-bras, qu’il a trouvé de 5 millimètres chez^jurf très-jeune enfant, et du double chez un garçon de 13 ans et demi; puis un agrandissement du diamètre transversal moitié moindre environ que le précédent. Enfin, le signe 'Capital et pathognomonique se tire de la saillie de la tête radiale en avant, avec une dépression correspondante en arrière, au-dessous du condyle huméral; mais il faut confesser que souvent le déplacement est si léger, qu’on a bien de la peine à le reconnaître ; et la saillie de la tête radiale est surtout difficile à distinguer sous l’épaisseur des muscles épicondyliens.
C’est là sans doute ce qui avait fait embrasser à Duverney la théorie de X élongation, suivant laquelle le radius se trouverait abaissé de deux à trois lignes au-dessous de l’humérus, sans se porter en aucun autre sens. Mais, sauf la cause la plus fréquente, qui est une traction sur le poignét, il n’y a rien, pas même l’ombre d’un symptôme, qu’on puisse invoquer en faveur de cette hypothèse, plus insoutenable encore quand la cause est une chute. Au contraire, le procédé de réduction, consistant principalement en une pression d’avant en arrière sur la tête radiale, semble bien attester un déplacement en avant. J. Gardner, en 1837, avait émis l’idée que le déplacement porte sur la tubérosité bicipitale du radius, laquelle, glissant en arrière du cubitus, serait retenue par le bord externe de cet os; et tout récemment M. Bourguet y est revenu encore. Mais déjà M. Goyrand avait objecté que l’espace interosseux est trop large pour que la tubérosité bicipitale arrive
au contact du bord du cubitus. Je m’étonne surtout que M. Bourguet se soit arrêté à cette idée, après avoir constaté l’agrandissement des deux diamètres de l’avant-bras; bien pius, après avoir réfuté par avance l’objection que cet agrandissement serait le résultat du gonflement. En effet, chez ce garçon de 13 ans et demi dont il a donné l’histoire, l’agrandissement du diamètre transverse, de 10 à 11 millimètres avant la réduction, immédiatement après descendit à 4 millimètres; et celui du diamètre antéro-postérieur décrût pareillement de 6 millimètres à 3.
J’avouerai moi-même que, dans les deux premiers cas qui se sont offerts à moi, j’ai méconnu la luxation ; et le craquement | ouï lors de l’accident, renouvelé dans les mouvements imprimés au membre, et éclatant surtout Iprs de la réduction, m’avait fait diagnostiquer une fracture du col du radius. Monteggia était aussi tombé, pour un moment, dans la même erreur ; il s’en désabusa en voyant, aussitôt après la réduction, la douleur disparue et les mouvements recouvrés. En 1843, je n’étais pas même encore fixé sur la nature réelle de la luxation, et j’avais besoin de faits nouveaux pour m’éclairer. Déjà auparavant s’élait offerte à moi une luxation incomplète en avant, produite par une chute, dans laquelle je n’avais pas pu reconnaître la saillie de la tête radiale, cachée sous les muscles, mais que j’avais reconnue à la dépression anormale sous le condyle huméral; et l’autopsie, faite plus tard, avait donné une pleine sanction à ce diagnostic. Depuis lors, j’ai eu à réduire quatre de ces luxations chez de très-jeunes enfants ; chez aucun je n’ai pu sentir la saillie de la tête luxée en avant, et l’exploration prolongée de ce côté n’aboutit guère qu’à développer une douleur très-vive au niveau de la tête et audessous. J’ai donc porté ma principale attention du côté du condyle ; je me suis attaché à le bien circonscrire, à déprimer les téguments pour reconnaître la dépression caractéristique qui existe au-dessous : j’y ai réussi, et je crois qu’on y réussira toujours, à moins d’un gonflement par trop considérable. Enfin, après la réduction faite, en tenant le pouce appliqué en avant sur la tête radiale, on sent manifestement qu’elle est reportée plus en arrière; et cette épreuve achève de lever tous les doutes.
Ce n’est d'ailleurs que dans le premier degré du déplacement que le diagnostic présente de pareilles difficultés ; pour peu que la tête radiale fasse un peu plus de saillie, il n’y a plus de doute possible. Rouyer, Dugès et Ridgell, ont pu reconnaître cette saillie ; Collier l’a évaluée aux deux tiers de l’épaisseur de la tête radiale chez un enfant de deux ans et demi, que sa mère avait soulevé par le poignet *.
Lorsqu’on cherche à imiter cette luxation sur le cadavre, on voit que le ligament annulaire du radius est assez lâche pour la permettre sans se déchirer ; et mon unique autopsie confirme ce résultat. J’avais réduit la luxation dès le lendemain; huit jours après, le vieillard, ne souffrant plus, avait quitté l’infirmerie ; il y revint mourir d’une pneumonie cinq semaines plus tard, 47 jours après la réduction. La capsule était restée intacte ; la synoviale, d’un rouge sale, était encore tapissée de caillots sanguins et de fausses membranes. Une fracture incomplète séparait environ le quart postérieur de la tête radiale; elle n’offrait aucune trace de réunion, et s’écartait lorsque l’on renouvelait la luxation incomplète en avant. La tête radiale appuyait par sa circonférence sur le bord antérieur de la petite cavité sigmoïde, et par le rebord de sa cupule sur le condyle de l’humérus, faisant ainsi saillie à la fois en avant et un peu en dehors; ce qiii explique l’agrandissement des deux diamètres de l’avant-bras signalé par M. Bourguet. Dugès avait eu aussi à faire l’autopsie de cette luxation chez son nouveau-né ; mais il se borne à dire qu’elle vérifia son diagnostic.
Que devient la luxation méconnue et abandonnée à ellemême ? Quelquefois elle se réduit spontanément ; Gardner paraît en avoir vu plusieurs exemples. Lorsque le déplacement, dit-il, a été méconnu et pris pour une entorse, on met le bras en écharpe, et la douleur dure jusqu’à ce que, en défaisant ou en réappliquant l’appareil, ou par quelque mouvement inopiné, il se produit un petit craquement, et l’enfant se trouve subitement guéri. Dans le premier cas de M. Perrin, la douleur étant très- vive, il avait cru prudent de remettre la réduction à un autre jour ; le lendemain, on vint lui annoncer une guérison
1 Collier, Gas, médicale, 1837, p. 41.
toute pareille. Dans sa troisième observation , la rédaction se fit deux fois spontanément chez la même malade.
Lorsque la luxation n’est pas réduite, l’articulation peut s’enflammer, surtout chez les sujets scrofuleux ; Duverney dit avoir vu arriver la suppuration de l’article chez une femme de 30 ans, où la luxation avait été méconnue, et dont il eut occasion de faire l’autopsie. Bottentuit dit également avoir observé la carie et; l’ankylose à la suite de luxations non réduites; à quoi il faut ajouter, sans doute, la fâcheuse influence d’un traitement mal dirigé. Nous verrons, en effet, que d’autres luxations du radius permettent au malade de recouvrer presque tous les mouvements, et j’ai pu le vérifier une fois pour celleci même.
C’était sur un de mes externes, âgé de 22 ans, qui avait eu le radius droit luxé dès sa naissance, et probablement par les manœuvres de la sage-femme; car il y avait, au niveau de l’article, une coloration noirâtre, qui fit croire tout d’abord à une contusion. Le membre, laissé en cet état, avait commencé à s’atrophier, d’autant que l’enfant ne se servait que du bras gauche; on s’attacha donc à lui faire exercer le droit, mais sans parvenir à rompre l’habitude prise. Aujourd’hui, le bras droit a recouvré une grande force, mais il est moins développé qué le gauche ; et le radius, par exemple , est raccourci de près d’un centimètre. La tête radiale est incomplètement luxée en avant; non qu’on puisse sentir sa saillie en avant sous les muscles, mais en arrière il y a une dépression anormale sous le condvle, dépression qui , d’ailleurs, n’a pas plus de 4 à 5 millimètres de profondeur. Ni l’extension ni la flexion de l’avant-bras ne sont absolument complètes; la main, habituellement en pronation, ne peut être ramenée qu’à mi-chemin de la supination, c’est-à-dire en position moyenne. Du reste, dans ces limites, les mouvements jouissent d’une entière liberté.
Certains sujets, après la réduction, sont exposés aux récidives; Monteggia en a cité un premier exemple. Chez un enfant auquel, après la réduction, il n’avait point d’abord appliqué de bandage, et chez qui le bandage appliqué plus tard s’était encore dérangé, la luxation se reproduisit bien quatre fois dans les premiers jours, jusqu’à ce que l’articulation eût
LUXATIONS DE l’eXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU RADIÜS. 653
acquis une force suffisante. Dugès a vu le déplacement se renouveler quelques minutes après la réduction.; et, dans un autre cas, la récidive s’opéra un peu plus tard, par suite du relâchement du bandage. M. Perrin a rapporté le fait, plus remarquable encore, d’une petite fille qui eut successivement cette luxation à 6 moTSTtr^ "ans” et demi, à 4 ans, à 4 ans et demi ; et cependant la réduction se maintenait chaque fois, hormis à la troisième récidive, où le déplacement, reproduit le lendemain, obligeairappliquer un appareil. Enfin M. Bourguet a donné l’histoire dime luxation "qüfs’était représentée trois fois en 18 meis^^-—
La réduction n’a jamais offert de difficulté. Duverney embrassait le coude' d’unéjîfam, le pouce appliqué- sur le radius au pli du bras, près de l’insertïonidu biceps; de son autre main, il empoignait l’avant-bras près du poignet, le ramenait de vive force en supination, en même temps qu’il pressait sur la tête radiale; et quand la supination était complète, il terminait en fléchissant le coude.
Bottentuit adopte ce procédé ; seulement il insiste pour que la supination et la flexion s’exécutent en même temps, et il force la flexion au point d’amener la main au niveau de la partie externe de l’acromion.
Au contraire, Mon teggia ramenait à la fois l’avant-bras dans la supination et l’extension, en y joignant, bien entendu, la pression du pouce sur la tête radiale. Collier a réussi plus simplement parla pression unie à la supination ; Gardner se contente même de la supination forcée, suivie d’une brusque flexion. Enfin M. Goyrand, associant toutes ces manœuvres , commence par appuyer le pouce sur la tête luxée ; de l’autre main étend l’avant-bras, exerce sur le poignet des tractions un peu fortes, le ramène en supination, et termine en fléchissant brusquement le coude. Duverney proscrivait ces tractions comme nuisibles, mais il était influencé par sa théorie de l’élongation ; les autres les omettent comme inutiles ; M. Goyrand semble, au contraire, y attacher une haute importance. Il a essayé, par exemple, sur deux petites filles , de réduire par la supination seule et n’a pas réussi ; tandis qu’en ajoutant à la supination la pression du pouce et les tractions , il a obtenu une réduction immédiate.
Pour mon compte, je regarde comme les deux éléments essentiels de la manœuvre, d’abord la supination qui écarte la tête radiale en dehors, et la dégage du rebord antérieur de la cavité sigmoïde ; puis la pression exercée sur la tête luxée. La flexion est quelquefois utile pour hâter la réduction, mais en conservant la supination de l’avant-bras ; quant aux tractions, assurément je ne les crois pas nuisibles, mais je ne leur accorde pas une grande utilité.
Mais si l’avant-bras était déjà en supination, comme dans les cas de Dugès, ne faudrait-il p^s changer quelque chose à la manœuvre ? Dugès a obtenu la réduction par un simple mouvement de pronatjon ; je voudrais y joindre au moins la pression sur la tête racrale.
La réduction s’annonce d’ordinaire par un’bruit très-clair; immédiatement la douleur cesse, le membre a repris sa mobilité naturelle. Aussi Bottentuit raconte que souvent il s’est abstenu de tout bandage ; Gardner dit qu’ayant recommandé de tenir le bras en repos et de faire sur le coude des lotions réfrigérantes, toujours il a vu le traitement abandonné au bout d’une heure ou deux, sans que cette négligence ait jamais rien entraîné de fâcheux ; enfin Duverney lui-même, qui appliquait un bandage compressif comme dans la saignée, ne laissait pas le bras en écharpe plus de deux ou trois jours. Cela suffira sans doute dans un grand nombre de cas ; toutefois les récidives observées montrent que c’est une conduite peu sûre. Ici, comme dans les luxations de la mâchoire, si les ligaments ne sont pas rompus, ils peuvent passer au moins pour avoir perdu de leur résistance ordinaire. En conséquence, chez les enfants, je tiens l’avant-bras demi-fléchi et en demi-pronation, assujetti par un bandage et une écharpe, au moins pendant 12 à 15 jours ; et, chez un adulte, il serait sage de prolonger le repos le double de ce temps. .
§ II. — ïrtixation complète en avant.
Hippocrate avait clairement, décrit cette luxation, et signalé ■xnême la difficulté de la réduire. Rufus indiqua un procédé de réduction; après quoi à peine s’il en est fait quelque mention jusqu’au seizième siècle. En 1570, Dalech&œps déclara avoir
LUXATIONS DE l’eXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU RADIUS. 655
vérifié le pronostic d’Hippocrate sur cinq ou six blessés, et principalement en un Theode, orfeure et laueur , qui eut ces os séparés par un grand , coup de pierre , en se dépendant contre quatre brigands qui le vouloyent assassiner *. Il faut sauter ensuite en 1770, juste deux siècles apr$s, pour en retrouver une nouvelle observation publiée par Martin de Bordeaux, bientôt suivie de deux autres de Thomassin. Elle n’est cependant pas très-rare ; A. Coôper à lui seul en avait vu six exemples ; j’en ai vu trois pour mon compte à l’état simple, et quatre autres avec complication d’une fracture du cubitus ; mais il ne sera question ici que des luxations simples.
J’en ai rassemblé 25 observations ou le sexe et l’âge sont suffisamment indiqués : il y a 21 hommes et 4 femmes. Douze sujets avaient moins de 16 ans; M. Danvau a vu cette luxation chez un enfant de 3 ans, et j’en ai publié moi -même un exemple, observé chez une petite fille de 18 mois. Les 13 autres étaient des adultes de l’âge de 20 à 43 ans, sauf un cas observé par M. Jousset chez une femme de 60 ans 2.
A. Cooper n’admettait comme cause déterminante qu’une chute sur la main, l’avant-bras étant dans l’extension. II cite, en effet, un cas où la luxation était arrivée de cette manière ; M. Colson en a vu un semblable; et ma petite fille de 18 mois, au dire des parents, était tombée dans la même attitude. Mais un autre de mes blessés affirmait que la chute avait porté sur le coude ; Martin de Bordeaux, Stark, M. Jousset accusent un accident du même genre. Dans les autres cas, ou bien il s’agit encore d’une chute dont les circonstances sont inconnues, ou la cause n’est pas indiquée. Deux fois seulement la luxation fut déterminée par une traction sur la main portée en supination ; la première chez la petite fille de M. Danyau, que son frère avait enlevée par la main pour la faire monter sur un banc -, la seconde chez un laquais de 26 ans qui, ayant
1 Dalechamps, Chirurgie française , Lyon, 1770, p. 844.
a Danyau, Ar&iv$s0Ç?$iédecinei 1841, t. X, p. 396; — Malgaigne, Revue médico-chirurgicale, t. VIII, p. 117; — Jousset, Gazette médicale, 1833, p. 216.
saisi la poignée de la capote d’un cabriolet pour monter derrière, glissa et resta suspendu par la main, l’avant-bras soumis ainsi à une supination forcée dans une extension violente *. Enfin, M. Yan Gilse a donné l’histoire d’une luxation en avant, qui semble bien avoir été complète, et que le sujet, homme de 20 ans, s’était faite en soulevant un pesant fardeau *.
L’attitude du membre est à peu près la même que dans la luxation incomplète; la main en pronation complète, l’avantbras légèrement fléchi. Toutefois, on l’a vu aussi en demiflexion , et plus souvent encore en pronation moyenne. Mais un phénomène essentiel est l’inclinaison en dehors de l’avantbras ; et je m’étonne que tous les observateurs l’aient oublié, à l’exception peut-être de M. Jousset, qui dit assez obscurément que chez son blessé la main était portée en dehors. La forme du coude est peu altérée à l’œil, hormis chez les sujets maigres, où son diamètre antéro-postérieur paraît accru, et le transversal diminué. Les mouvements sont plus ou moins empêchés par la douleur ; mais la flexion au delà de l’angle droit est impossible, la tête radiale venant heurter contre la face antérieure de l’humérus ; et le choc qui en résulte, perçu à la fois par le chirurgien et par le blessé, est un des phénomènes les plus caractéristiques de cette luxation. Martin a noté chez son malade la contraction du muscle biceps , avec une douleur qui se faisait ressentir jusqu’aux attaches supérieures de ce muscle.
Si maintenant on explore l’articulation avec le doigt, on plonge en arrière et en dehors dans une dépression au-dessous du condyle huméral , et l’on peut même arriver à la saillie verticale du bord postérieur de la petite cavité sigmoïde. Par contre, la tête du radius proémine en avant, et en longeant le bord externe de cet os, on reconnaît qu’il est un peu dévié en haut et en avant, de manière à aboutir à cette saillie. Il est même rare que sa tête ne soit pas en même temps un peu portée en dedans. Hippocrate dit qu’on la sent à l’endroit de la bifurcation de la veine médiane. Martin de Bordeaux l’avait
1 Ph. Boyer, Annot. au Traité de Boyer, t. III, p. 758.
3 Revue médico-chir 1852, t. XII, p. 48.
trouvée sur rattache du muscle brachial, au-dessous de V apophyse coronoïde ; M. Jousset l’a rencontrée également en avant et en dedans , adossée à la face supérieure du cubitus; M. Lacombe semble même l’avoir vue plus en dedans, au-dessus de l'èminence coronoïde, dit-il, au-devant du brachial antérieur, derrière l'artère brachiale dont on voyait et sentait aisément les pulsations , en sorte que le radius avait parcouru à peu près l’espace d’un pouce1. En général, elle est portée en avant du condyle et un peu en dedans, entre les muscles épicondyliens et le tendon du biceps, presque à nu sous la peau et l’aponévrose, en sorte que le doigt plonge aisément dans sa cupule. Enfin, elle est aussi quelquefois plus ou moins remontée sur l’humérus ; et peut-être, si l’attention des observateurs eût été suffisamment fixée sur ce point, gjuniiC-on reconnu que c’est le cas le plus ordinaire.
Cette luxation non réduite a nés conséquences très-différentes selon l’âge du sujet, et sans doute aussi selon lJexercice auquel on soumet le membre. Un matelot de 30 ans, au bout de six à sept mois d’exercice, était arrivé à porter la main à ses lèvres ; mais il n’avait recouvré ni la pronation ni la supination complètes. Sur un sujet de 50 ans, portant sa luxation depuis sept ans, Hilton trouva l’extension rétablie, la flexion limitée parla rencontre de la tête radiale et de l’humérus ; la supination et surtout la pronation limitées 2. Moi-même, sur un jeune homme de 29 ans qui avait eu le radius$uxé à l’âge de 15 ans, j’ai vu la supination et la pronation à peu près complètes, mais la flexion limitée à un angle de 75°, et l’extension à un angle de 120. Même chez un sujet de 9 ans, deux ans passés après l’accident, Stark a noté que la supination était restée très-difficile, et l’extension assez gênée. En regard de ces faits, placez celui de M. Danyau, concernant une petite fille de 3 ans qui avait recouvré dans l’espace de deux mois la supination, la pronation, l’extension complètes ; la flexion seule restant, non pas gênée, mais un peu bornée. Chez cette enfant de 18 mois dont j’ai publié l’histoire, dès le huitième jour, les mouvements étaient en partie revenus ; au bout d’un mois,
1 Lacombe, Thèse inaug., Paris, 1818, p. 13.
2 Tyrrell, Obs. communiquée à A. Cooper ; — Hilton, BuUet. de thérapeute t. XXXVIII, p. 113.
la supination était complète, la pronation fort avancée; la flexion allait au delà de l’angle droit , en sorte que la main se rapprochait du bord antérieur de l’oreille ; et enfin l’extension dépassait même celle du bras sain, l’avant-bras se repliant en arrière jusqu’à former avec le bras un angle de 135°.
On connaît un assez bon nombre de pièces anatomiques ayant trait à cette luxation ; il y en a deux au musée Dupuytren ; le musée de l’hôpital Saint -Thomas de Londres en possède une dont A. Cooper a donné le dessin ; M. Banyau en a décrit une, M. Bebruyn deux, et M. Hilton une autre; malheureusement toutes portent sur des luxations anciennes. J’ai fait dessiner, pl. XXVI, fig. 5, une des pièces du musée Dupuytren, provenant deM. Prestat: on voit la tête du radius déformée, arrondie, en rapport dans la flexion avec une cavité sans plateau osseux, creusée par dépression sur la face antérieure et externe de l’humérus; elle répondait d’ailleurs au bord interne de l’apophyse eoronoïde, et dans l’extension jouait sur la trochlée élargie en conséquence. Le col du radius est entouré par un ligament que M. Cruveiîhier avait pris pour le ligament annulaire distendu et non rompu 1 ; il me paraît bien plus probable que c’est un faisceau de formation nouvelle. Un point important à noter, c’est que le cubitus a subi un mouvement d’inclinaison en dehors; et le radius chevauche notablement sur l’humérus, en même temps que sa tête s’est rapprochée du cubitus.
L’autre pièce du même musée, qu’on rapporte à Desault, ne diffère pas essentiellement de la première. Dans celle d’A. Cooper, aussi mal dessinée que mal décrite, le radius, porté pareillement en avant, en haut et en dedans, paraît soudé à l’humérus, et l’on cherche en vain sur la figure ce que fauteur annonce, la rupture du ligament annulaire. M. Danyau, M. Debruvn ont vu au contraire ce ligament persistant comme sur la pièce de M. Prestat ; M. Hiiton a fait figurer la portion inférieure de ce ligament pareillement intacte, mais sa portion supérieure déchirée et flottante, ce qui est à peine croyable sur une luxation vieille de sept années. La tête radiale était, comme dans les autres cas, portée en haut et en dedans , mais
5 Bullet. de la Société anatomique, 1837, p. 37,
séparée de l’apophyse eoronoïde par le tendon du brachial antérieur.
Dans toutes ces vieilles luxations, le radius était remonté fort au-dessus de son niveau naturel , et j’ai dit que ce chevauchement s’est rencontré aussi dans plusieurs luxations récentes. A. Key a publié un mémoire tout exprès pour montrer que ce phénomène est impossible ; il a coupé, dit-il, sur le cadavre, tous les ligaments, annulaire, capsulaire, oblique, latéral externe : jamais le radius n’est remonté sur l’humérus sans qu’il fût en même temps luxé sur le cubitus à son extrémité inférieure '. Il y a eu certainement quelque confusion dans l’esprit de l’auteur, qui, du reste, n’avait vu qu’une fois cette luxation sur le vivant. Certes, le chevauchement dans les luxations récentes est bien moindre qu’il ne sera plus tard; mais dès que l’avant-bras est dans la pronation, la tête radiale ne saurait se porter en dedans sans dépasser déjà quelque peu la surface inférieure du condyle huméral, et l’inclinaison du cubitus en dehors ne peut qu’accroître ce chevauchement. Mais il n’est cependant jamais aussi considérable qu’on le trouve dans les luxations invétérées, où l’action incessante des muscles non-seulement augmente l’inclinaison en dehors, mais attire même le radius directement en haut, en déformant à la longue les articulations du poignet. Une des figures de M. Debruyn montre l’apophyse styloïde du radius élevée de 3 à 4 millimètres au-dessus de celle du cubitus, tandis qu’à l’état normal c’est elle qui descend le plus bas ; en même temps, le cubitus s’était tordu sur son axe de telle sorte que son bord externe était devenu antérieur et même un peu interne, et que sa petite tête articulaire regardait en avant au lieu d’être tournée en dehors. M. Hilton a vu pareillement l’extrémité inférieure duradius remontée au-dessus de celle du cubitus, et l’articulation radio-carpienne déviée en conséquence.
Le diagnostic paraît assez facile en s’assurant de la saillie du condyle en dehors et en arrière, de la saillie du rebord postérieur de la petite cavité sigmoïde dans le même sens, et enfin de la saillie de la tête radiale en avant. Celle-ci se reconnaît surtout par les mouvements de rotation qu’on lui imprime en
1 The London medical Gazette, 1828, vol. Iï, p. 211.
portant la main successivement en pronation et en supination; et, quand elle est superficielle, en parcourant sa cupule avec le doigt à travers les téguments. Le seul point douteux resterait de savoir si la luxation est complète ou incomplète 5 à part l’étendue de la saillie de la tête luxée et la recherche de sa cupule, on peut constater son ascension au-dessus du niveau du condyle jointe à l’inclinaison de l’avant-bras en dehors, et, dans les luxations invétérées, la déformation de l’articulation radio-carpienne; à quelque cause qu’il soit dû, le chevauchement est impossible dans la luxation incomplète.
On a vu le pronostic qu’en portait Hippocrate ; ce pronostic semble déjà vérifié par la proportion des pièces pathologiques recueillies en rapport avec les faits observés sur le vivant ; mais l’examen de ces derniers lui donne une confirmation nouvelle. Sur les 25 observations que j’ai rassemblées, six fois la luxation avait été méconnue ou négligée ; mais, dans 11 autres cas, on avait essayé inutilement de la réduire. A. Cooper a vu Cline, son maître, y épuiser ses efforts; et lui-même, sur un jeune garçon, a vainement poursuivi des tentatives variées pendant une heure un quart. A la vérité, il n’indique pas si les luxations étaient anciennes ou récentes; mais Martin de Bordeaux a échoué au 7e jour; M. JDanyau après deux mois. Pour mon compte, la plus récente de mes luxations avait un mois de date; et les mouvements étant rétablis comme il a été dit plus haut, je ne voulus pas même essayer de la réduire.
Hippocrate n’a pas indiqué de procédé de réduction. Rufus faisait pratiquer l’extension sur le poignet, la contre-extension sur le bras ; après quoi il exerçait une double pression en sens inverse sur la tête radiale et sur l’humérus, en y joignant un mouvement de rotation de l’avant-bras, sans indiquer en quel sens. Collier a réussi en soutenant l’extension dix minutes, et portant de vive force l’avant-bras dans la supination. A. Cooper a obtenu une réduction d’une façon tout à fait empirique, sur un sujet qui venait de tomber en syncope dans son cabinet. « J’appuyai son olécrâne sur mon pied, dit-il, pour empêcher le cubitus de reculer, et alors j’étendis l’avant - bras. » M. Jousset commença par l’extension et la contre-extension, suivies d’une forte pression sur la tête du radius pour la refouler en dehors et en arrière ; un mouvement de déplacement
et un certain bruit semblèrent annoncer la réduction, c’était une erreur : mais immédiatement un nouyel effort détermina un nouveau bruit , et cette fois l’os était à sa place.
Les tractions exercées sur le poignet à la manière ordinaire ont l’inconvénient de porter en partie sur le cubitus. A. Cooper raeontequ’après une leçon sur ce sujet, un de ses élèves nommé Williams lui dit avoir connaissance de réductions obtenues en tirant sur la main seulement, de manière à agir uniquement sur le radius. A. Cooper approuva cette idée, et l’occasion s’étant présentée, il fit asseoir le blessé sur un sofa sur le dos duquel le coude fut fléchi ; dans cette position, il tira sur la main seule et opéra la réduction en quelques minutes. La flexion peut servir, en effet, à relâcher le biceps; A. Cooper veut qu’on y joigne la supination, pour écarter la tête radiale de l’apophyse coronoïde : je m’étonne qu’il ait omis la pression exercée à temps sur la tête du radius.
C’est encore en combinant la demi-flexion, la supination et la pression, que M. Colson a obtenu un plein succès. Son lacs était placé sur l’extrémité inférieure du radius, portant aussi un peu sur le cubitus ; pour corriger cet inconvénient, il fit porter la main dans l’adduction ; encore eut-il besoin de deux aides vigoureux pour ramener le radius au niveau du condyle huméral1. Les aides même ne suffisent pas toujours, et M. Alliot a dû recourir à sa vis pour réduire une luxation de 15 jours, chez un garçon de 1 1 ans, après que les extensions ordinaires avaient échoué 2.
A. Key a cependant nié l’utilité de l’extension; il veut qu’on se borne à un mouvement forcé de supination, combiné avec la pression sur la tête radiale ; et si cela manque, il recommande la pronation- forcée, unie avec la pression et la flexion de l’avant-bras. Tout cela est déduit d’expériences sur le cadavre qui laissent beaucoup à désirer, et de l’idée que le radius reste au niveau du condyle. J’ai eu aussi cette idée, et je dirai, en parlant des luxations compliquées, l’essai infructueux qu’elle m’avait suggéré. Au total , s’il n’y a aucun chevauchement, sans doute l’extension ne sera pas nécessaire;
1 Colson, Mémoires de la Société de chirurgie, 1. 1, p. 196.
* Alliot, Gaz. médicale. 1836, p. 140.
mais j’estime que ce sera le cas le plus rare, et que presque toujours il faudra ou recourir à l’extension , ou mettre en œuvre quelque autre moyen de faire descendre le radius.
Pour moi, si j’avais affaire à une luxation récente, après avoir ramené l’avant-bras en supination, j’essayerais d’abord une douce impulsion exercée avec les pouces de haut en bas sur la tête du radius ; puis, lorsqu’elle arriverait au niveau du condyle, une pression exercée àlafois de dedans en dehors et d’avant en arrière pour la refouler à sa place. lime paraît aussi qu’une manœuvre utile serait de porter le genou sur le côté interne du coude, et de ramener le poignet en dedans pour corriger l’inclinaison de l’avant-bras en dehors. Si l’extension était nécessaire, on pourrait sans doute l’exercer sur la main à la manière d’A. Cooper, mais on aurait bien peu de prise pour déployer une grande force ; et l’expérience a montré que les lacs peuvent être appliqués utilement au-dessus du poignet. Penneck, en 1829, a proposé de disposer au-dessus de la saillie de la tête luxée le plein d’une courroie dont on nouerait lâchement les chefs du côté opposé, et les bouts flottants de ces chefs serviraient à exercer ainsi des tractions directes sur la tête radiale 4. L’expérience n’a rien dit encore sur ce moyen, qui n’offre d’ailleurs aucun inconvénient à l’essayer. Je n’en voudrais pas dire autant d’une opération qui fut proposée aij blessé de M. Ph. Boyer par un chirurgien éminent, et qui eût consisté à ouvrir l’article pour glisser entre les deux os un élévatoire. Le malade refusa et fit bien.
Jusqu’ici nous n’avons guère eu en vue que le chevauchement; ce n’est cependant pas toujours l’unique obstacle. Martin de Bordeaux raconte qu’il avait assez aisément réduit la tête radiale 5 mais, dès qu’il la laissait à elle -même, la luxation reparaissait 5 il essaya de soutenir la compression avec un bandage, et inutilement. Même chose arriva à M. Nélaton chez un jeune garçon de 14 ans ; la réduction, assez facile, était suivie d’une récidive plus prompte encore ; et il essaya vainement de presser sur la tête radiale à l’aide d’un gros tampon de ouate placé dans le pli du coude fortement fléchi. Déjà, dans deux luxations datant d’un mois, Thomassin, ayant
1 Penneck, The Lancet, 1828-29, vol. I, p. 267, et II, p. 679.
LUXATIONS DE l’ EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU RADIUS. 663
obtenu la réduction avec beaucoup de difficulté, s’était trouvé impuissant à la maintenir ; « il semblait, dit-il, y avoir un corps mou , mais élastique, qui remplissait le vide qu'il devait y avoir dans V article, et qui repoussait Vos lorsque je voulais Vy faire rentrer. » Enfin, M. Danyau, après avoir réduit ou cru réduire une luxation de deux mois, et maintenu le membre fléchi et collé au tronc pendant un mois, au bout de ce temps trouva la luxation aussi complète qu’auparavant. Probablement, dans les luxations récentes, l’obstacle tient à l’interposition de quelques débris du ligament annulaire entre le radius et le condyle huméral; pour les anciennes, la production du tissu de remplissage joue peut-être aussi un rôle dans les insuccès.
En regard de tant de difficultés, il faut rappeler la réduction d’une luxation de plus de deux ans, effectuée par Stark à l’aide d’extensions douces, répétées pendant vingt-deux jours, chez un enfant de 9 ans (voir ci-devant, p. 105). Seulement, le cas peut passer pour doublement exceptionnel, et à raison de la réduction même, et plus encore peut-être parce qu’elle a été maintenue.
Quand tout espoir de réduction sera perdu, on a vu par les faits cités plus haut combien l’exercice développe Jes mouvements 5 et il n’y en a vraiment qu’un, la flexion, qu’on né puisse pas recouvrer d’une manière complète. J’ai été consulté avec de nombreux confrères, par M. Halph..., atteint d’une vieille luxation de ce genre ; l’opinion unanime fut qu’il fallait exercer le membre ; un jeune médecin fut chargé d’imprimer tous les jours des mouvements à l’avant-bras; et je tiens de luiqu’après plusieurs mois de ce traitement, les mouvements étaient devenus presque aussi libres que du côté sain.
§ III. — taxation Incomplète en arrière.
D’après l’interprétation d’Apollonius, la première mention en remonterait à Hippocrate ; mais il faut ensuite franchir un bien long espace pour la retrouver. Martin de Lyon publia, en 1809, un Mémoire sur les luxations en arrière du radius1; il en rap-
1 Martin, Mémoire sur le déplacement de l'extr. sup. du radius en arrière ; Journ. gén. de médecine, t. XXXIV, p. 353.
portait sept observations, qu’il regardait toutes comme des luxations complètes. Cependant, si l’on considère qu’il n’avait jamais pu vérifier le vide que laisse nécessairement en avant la fuite complète de la tête radiale ; qu’en reconnaissant une saillie en arrière, il n’en avait point mesuré l’étendue ; enfin, qu’il obtenait la réduction par une simple pression avec le pouce, en ramenant l’avant-bras dans l’extension et la supination, on sera porté à douter d’abord qu’il ait eu affaire à des luxations complètes. Mais il y a plus : tous ses blessés étaient des enfants de 2 à 7 ans ; chez tous, le déplacement était la suite de tractions exercées sur le poignet; je ne dis rien de l’avantbras plus ou moins fléchi et fixé en pronation, puisque c’est là une attitude commune à presque toutes les luxations radiales; ne serait-il pas possible que Martin eût pris la saillie du condyle pour la tête du radius, et que ses luxations en arrière fussent ! tout simplement des subluxations en avant ? Il faut bien ajouter; en effet, qu’après lui on ne trouve pas une seule observation de luxation en arrière due à une pareille cause. M. Rendu a cru en avoir rencontré deux cas chez des petites filles de 18 mois à 2 ans ; mais, chez la première, la réduction était faite avant qu’il eût même examiné le coude 5 chez la seconde, il chercha 1 la saillie de la tête radiale en arrière sans pouvoir la trouver l. Évidemment la luxation en arrière est ici hors de cause.
J’ai réuni un certain nombre d’autres observations , plus concluantes quant à la nature du déplacement , équivoques pour la plupart quant à son étendue ; et j’aurais été obligé de laisser la luxation incomplète en Arrière à l’état d’hypothèse, si, dans une thèse récemment soutenue, M. Denucé n’en avait enfin rapporté un exemple2. Un jeune homme de 19 ans était tombé d’une balançoire, le bras en pronation engagé sous le corps ; et une ecchymose attestait que le choc avait porté sur la face antérieure et moyenne de l’avant-bras. Aussitôt, douleur, gêne des mouvements, derni-flexion et pronation forcée; un rebouteur est appelé en vain ; quinze jours après, le sujet se présentait à la consultation de la Pitié , où l’on reconnut en arrière du condyle huméral une petite saillie roulant sous
1 Rendu, Gaz. médicale, 1841, p. 301.
2 Denucé, Thèse inaug. sur les lux. du coude, 8 avril 1854 .
le doigt dans la pronation, et qui était évidemment la tête radiale légèrement luxée en ce sens. La pronation et la supination étaient déjà revenues ; la flexion et l’extension ne se faisaient pas encore bien complètement.
§ IV. — taxation complète en arrière.
Rouyer, dans son Mémoire couronné par l’Académie de chirurgie, en 1786, en citait un premier exemple ; après lui, Boyer paraît en avoir observé deux cas ; d’Olivera, un autre * ; M. Ph. Boyer, trois; et, en réunissant quelques autres faits dus à Langenbeck, MM. Danyau et Stacquez1 2, puis un dernier qui m’appartient , on arriverait à un chiffre de 12 observations. Malheureusement la plupart manquent des détails nécessaires pour juger si la luxation était complète ou incomplète, et ce n’est pas encore là l’unique lacune.
Sur 11 cas où le sexe et l’âge sont indiqués, il y avait 8 sujets du sexe masculin, dont 6 enfants de 18 mois à 13 ans. Langenbeck a réduit cette luxation sur un jeune homme de 20 ans, et moi sur un sujet de 31 ans. Les trois autres étaient des petites filles de 5 à 8 ans.
La cause déterminante est indiquée dans 7 observations, et toujours c’était une chute. Mais les circonstances de la chute sont rarement bien spécifiées; dans le cas de M. Danyau, elle avait eu lieu sur le coude ; le blessé de M. Stacquez avait roulé du haut d’un rempart en talus, et des excoriations à la main semblaient attester qu’il était tombé sur cette partie. Le mien portait également des écorchures à l’éminence thénar, et accusait une chute sur la main portée en avant.
Quant aux symptômes, je dirai d’abord ceux que j’ai observés chez mon blessé. Au moment de la chute, il avait senti un craquement dans le coude, suivi d’une vive douleur et d’un gonflement considérable. L’avant-bras était dans une pronation assez marquée , soutenu d’ailleurs en demi-flexion
1 D’Olivera, Thèse inaug., Paris, an XIII (1805), p. 11.
2 Langenbeck, Bulletin de Fërussac, t. XVI, p. 94; — Danyau, Archiv. gén. de médecine , 1841, t. X, p. 393; — Stacquez, Gaz , médicale, 1841 p. 619.
par la main de l’autre côté. Le coude était déformé ; le gonflement masquait la saillie du condyle huméral ; mais, en arrière et un peu en dehors, on sentait parfaitement la tête du radius, roulant sous les doigts quand on imprimait à l’avantbras des mouvements de pronation et de supination ; et le doigt pouvait parcourir toute sa cupule. L’avant-bras se prêtait à des mouvements assez étendus ; mais la pronation était plus facile que la supination, l’extension que la flexion; ces mouvements déterminaient d’ailleurs une sorte de crépitation, bien qu’il n’y eût pas de fracture. Boyer a vu une luxation bien manifestement complète, puisque la tête radiale avait été jusqu’à distendre la peau ; il note également la pronation et la flexion de l’avant-bras. Dans le cas de M. Danyau, la cupule, sentie en arrière, était la marque infaillible d’un déplacement complet ; bien que l’accident datât de cinq semaines , le coude était toujours demi-fléchi, la main en pronation , et l’on ne pouvait arriver à la flexion, à l’extension ni à la supination complètes. La luxation de d’Olivera était beaucoup plus ancienne, puisqu’il l’observait sur sa femme et qu’elle remontait à l’âge de 5 ans ; la tête radiale, située derrière le condyle, s’était logée en partie dans une dépression creusée sur la partie externe de l’olécrâne ; la main était dans une pronation constante, et le mouvement de supination existait à peine.
Dans tous ces cas , la saillie complète de la tête radiale en arrière était hors de doute ; mais il est remarquable que les autres symptômes soient les mêmes que ceux de la luxation incomplète, bien plus, que ceux des luxations en avant. L’attitude de l’avant-bras n’a donc aucune valeur pour le diagnostic; et celui-ci ne doit être établi que sur la saillie bien déterminée, soit de la tête radiale, soit du condyle huméral.
Du reste, la tête radiale n’est pas toujours jetée uniformément en arrière du condyle. Chez mon blessé, elle était légèrement portée en dehors, et je crois qu’il en doit être ainsi toutes les fois qu’elle est simplement sortie de sa cavité sans s’en écarter beaucoup en arrière. Plus elle s’en éloigne, plus elle glisse en dedans sur la face externe de l’olécrâne ; chez Mme d’Olivera, elle appuyait tellement contre cette apophyse qu’elle y avait creusé une dépression.
La réduction paraît assez facile dans les cas récents. Boyer
recommande de faire asseoir le malade sur une chaise ; un aide tenant la main, un autre la partie inférieure du bras, le chirurgien embrasse le pli du coude de ses quatre doigts en appuyant le pouce sur la tête luxée. Les choses ainsi disposées, il fait ramener '/avant-bras dans la supination et dans l’extension , en associant à ces mouvements la pression directe avec le pouce. La tête rentre brusquement et avec bruit. Chez mon blessé, la réduction fut obtenue par la pression et le mouvement de supination, aidés d’une légère traction sur la main. M. Stacquez s’est même borné à la pression avec une extension préalable.
Quand la luxation a déjà vieilli, l’extension paraît indispensable. M. Danyau en a réduit une à cinq semaines par l’extension unie à la pression et à un mouvement forcé de supination 5 Langenbeek a eu aussi heureusement recours, pour une luxation de 6 semaines, à l’extension continue.
Quelquefois la luxation réduite a une tendance marquée à la récidive. Boyer a vu cette tendance sur un de ses deux malades, et veut qu’on la combatte à l’aide d’une attelle de bois placée le long du bord postérieur du radius. M. Danyau a eu pareillement à lutter contre des récidives qui se reproduisaient surtout dans la flexion; il dut tenir plusieurs jours le membre dans la plus grande extension possible, à l’aide d’attelles en carton placées en avant et en arrière, et exercer, en outre, une pression spéciale sur la tête du radius avec des compresses graduées. Il n’indique pas au bout de quel temps il put sans danger enlever tout appareil ; Boyer veut qu’on attende au 20e ou 25e jour.
Si la luxation n’était pas réduite , probablement l’exercice ramènerait des mouvements aussi étendus que dans la luxation en avant. Mrae d’Olivera avait perdu à peu près tout mouvement de supination ; mais la luxation était restée un an méconnue, et plus tard, la réduction n’ayant pu être opérée, on ne songea pas à rétablir le mouvement perdu : dès lors le résultat n’a plus rien de surprenant.
g y. — Luxations en dehors.
Fabrice d’Aquapendente a fait un chapitre particulier sur la luxation du radius en dehors, qu’il regarde comme la plus fréquente , malheureusement sans appuyer cette assertion d’aucun fait, et sans qu’on puisse, même juger s’il la distinguait bien de la luxation en arrière. Rouyer, au dix-neuvième siècle, semble confondre encore les deux dénominations. Cependant, dès 1776, Thomassin avait adressé à l’Académie de chirurgie deux observations de luxation directe en dehors ; Chedieu en a publié une troisième, et plus récemment M. Nélaton en a vu une quatrième ; d’un autre côté, je connais trois cas de luxations en dehors et en avant; et enfin, A. Cooper et Case ont rapporté des cas où le radius était luxé en dehors et en arrière. J’étudierai successivement ces trois variétés.
1° Luxation directe en dehors. — Il est véritablement difficile de comprendre comment une violence extérieure peut projeter le radius ên dehors sans aucune lésion du cubitus; mais ce n’est pas la seule fois que les faits se montrent rebelles aux théories ; tout ce qu’il faut exiger en pareil cas, c’est qu’ils soient examinés avec soin.
Les deux sujets de Thomassin étaient des enfants de 8 et 12 ans, tous deux tombés de 10 à 12 pieds de haut, l’un sur le coude ; pour l’autre, l’avant-bras avait porté fortement sur des pierres. L’avant-bras était à demi fléchi et en pronation , attitude commune à toutes les luxations radiales -, on ne pouvait ni l’étendre ni le fléchir entièrement, ni le ramener en supination ; le muscle biceps était douloureux et un peu tendu ; la tête radiale faisait saillie au haut du bord convexe de l'avant-bras, poussant en dehors la masse des muscles supinateur et radiaux qui la recouvre ; elle était éloignée du cubitus , et Von distinguait facilement un vide entre ces deux parties.
Chedieu a vu de même, à la suite d’une chute, chez un enfant de 12 ans, la tête radiale faisant saillie à la partie externe et supérieure de V avant-bras, s'élevant plus que le condyle externe, et poussant la portion des radiaux qui la recouvre en cet endroit. La supination était impossible, aussi bien que la flexion complète.
Enfin, M. Nélaton a observé chez un jeune homme d’une vingtaine d’années une luxation en dehors du radius, datant de l’enfance, et à laquelle le blessé attribuait expressément une cause traumatique. J’ai fait dessiner avec beaucoup de soin la pièce anatomique, fl- XXIV, fig. 6; la tête du radius s’est élevée, par l’allongement de son col, fort au-dessus de son ancien niveau; mais cette disposition, due à l’ancienneté de la luxation, achève de rendre évident pour tous les yeux que celle-ci était bien directement en dehors 1 .
M. Nélaton, ne comprenant pas le mécanisme de cette luxation, révoque en doute son origine traumatique, malgré l’alfirmation du malade. Mais le mécanisme en serait-il plus facile à comprendre, si elle était pathologique ou congéniale P Que dire d’ailleurs des observations de Thomassin et de Chedieu P Les symptômes paraissent concluants; et, pour qu’il n’y ait pas confusion dans les termes, Chedieu distingue trèsexplicitement les luxations en avant et en arrière de celle où la tête creuse du rayon se trouve jetée eh dehors et en haut , du côté externe de Vos du bras . I •’*
J’admets donc la réalité de la luxation directe en dehors ; il semble même que Thomassin l’ait vue incomplète, tandis que, dans les cas de Chedieu et de M. Nélaton, elle était complète. A l’occasion, l’étendue du déplacement serait facile à constater, en mesurant la saillie de la tête radiale en dehors du condyle et surtout en explorant sa cupule ; quant aux autres symptômes, je n’ai rien à ajouter à ce qui en a été dit.
Quand la lésion est récente, la réduction paraît facile à obtenir, mais bien difficile à maintenir, à en juger du moins par les deux observations de Thomassin.
Dans le premier cas, la luxation datant seulement de quelques heures, Thomassin embrassa le coude de sa main gauche en le saisissant par-dessous, de manière que le pouce appuyait sur la tête luxée, et que l’extrémité des quatre autres doigts était logée dans le pli du bras. De sa main droite, prenant le poignet et la main, il fléchit l’avant-bras en le portant à la pro-
1 M. Nélaton avait déjà donné un dessin de cette pièce dans ses Eléments de'path. chir., t. II, p. 400; mais, par L’inadvertance du graveur, la luxation semble appartenir au bras droit, tandis qu’elle porte en réalité sur le radius gauche.
nation complète ; puis il le ramena dans l’extension et la supination, en y joignant la pression du pouce; et, à la seconde ou troisième reprise, la réduction parut accomplie. Mais aussitôt la pression enlevée, le radius se luxa de nouveau ; de nouveau il fut réduit, et assujetti cette fois avec un bandage approprié qui maintenait le membre dans l’extension. Cependant la douleur continua le lendemain, nouvelle récidive ; et, malgré tous ses soins, le chirurgien eut le regret, au bout d’un mois, de laisser l’os aussi vacillant et les mouvements fort gênés.
Dans le deuxième cas, la réduction, tentée seulement après plus de 15 jours, fut aussi facile à obtenir, aussi difficile à maintenir.
La luxation de Chedieu avait un mois de date, quand il essaya de la réduire ; il échoua, toutefois sans avoir employé de grands efforts.
Que devient maintenant la luxation non réduite? Le sujet de Chedieu ne pouvait ramener l’avant-bras ni en supination ni en flexion complète. Ceux de Thomassin, revus après quelques années, se seraient de leur membre, mais d’une manière | imparfaite ; la flexion surtout ne se faisait qu’incomplétement. Enfin, M. Nélaton dit que son blessé pouvait fléchir et étendre i l’avant-bras , peut-être eut-il fallu spécifier à quel degré ; mais la supination restait toujours impossible.
2° Luxation en dehors et en avant. — On conçoit bien mieux qu’une chute sur la partie postérieure du radius puisse le luxer en dehors et en avant. Ce mécanisme était de toute évidence chez un jeune homme de 21 ans, observé par M. Robert, et qui, ayant glissé en descendant un escalier, était tombé en arrière sur le coude, porté instinctivement dans ce sens *. Comme c’est l’unique cas où la luxation ait été vue à l’état récent, le mieux sera d’en exposer les symptômes.
L’avant-bras, légèrement fléchi, ne pouvait ni complètement s’étendre, ni se fléchir au delà de Fangle droit ; la main en pronation ne pouvait être ramenée à la supination. En dehors, la saillie des muscles supinateur et radiaux était plus prononcée que de coutume ; et, sous ces muscles on sentait la tête radiale de niveau avec V épicondyle et au-devant de cette apophyse,
1 Gaz. des hôpitaux, 1847, p. 177.
séparée d’ailleurs de l’olécrâne par un intervalle qui excédait d'un travers de doigt au moins celui du côté opposé. Au-dessous et en arrière de l’épicondyle, on ne sentait pas d’enfoncement manifeste, sans doute à cause du gonflement des parties ; mais on reconnaissait le bord postérieur de la petite cavité sigmoïde du cubitus.
M. Robert jugea que le radius était luxé en avant; mais l’étude attentive des symptômes, et surtout cet écartement signalé entre la tête radiale et l’olécrâne, démontrent assez que l’os était en même temps luxé en dehors. Le 4e jour, après le gonflement dissipé, la réduction fut tentée de plusieurs manières, et toujours sans succès : à chaque tentative, le radius semblait reprendre incomplètement sa place, mais pour s’en échapper aussitôt; ce que M. Robert attribue à l’interposition de quelques débris du ligament annulaire entre la tête et le condyîe huméral.
J’ai vu une luxation du même genre chez un garçon de 29 ans ; elle s’était produite à lage de 15 ans dans une chute sur le coude et était restée méconnue. La tête radiale était portée à près d’un pouce en avant de l’épicondyle, et faisait en même temps une forte saillie en dehors. La pronation et la supination étaient revenues à peu près complètes; mais la flexion ne dépassait pas un angle de 75° , et l’extension s’arrêtait à un angle de 120°.
Enfin, J. Adams a publié l’observation suivante, qui se rattache, en partie du moins, à notre déplacement1. Le sujet était un élève en médecine, âgé de 23 ans. Dans son enfance, il avait reçu un coup sur l’avant-bras porté en avant ; et dès lors le membre était resté faible. Vers l’âge de 16 ans, la faiblesse augmenta ; la moindre cause amenait une luxation incomplète du radius en avant, qu’il réduisait lui-même sans difficulté. Une chute violente détermina une luxation plus étendue en avant et en dehors , avec des symptômes assez étranges. L’avant-bras était en supination et fléchi à angle aigu sans pouvoir être étendu d’aucune manière ; le biceps était contracté et son tendon soulevait la peau ; la tête radiale était sentie en haut et en dehors du condÿle huméral. La luxation fut réduite;
t Cyclopœdia ofAnai. and Physiology, \° Elbow.
mais, peu de temps après, le radius se luxa complètement en avant et ne fut point replacé. Vers l’âge de 22 ans, une nouvelle chute le rejeta en dehors ; et il fallut de grands efforts pour le faire rentrer, non à sa place normale, mais dans la ca* vité nouvelle qu’il s’était creusée en avant du condyle, où il est resté depuis.
Les phénomènes signalés ici diffèrent beaucoup de ceux des observations précédentes. Ne serait-ce pas que l’élève, retraçant de mémoire des choses passées sept années auparavant, n’en avait peut-être plus une idée bien exacte ? Au total, la luxation en avant et en dehors avait été précédée, dans ce cas, d’une luxation incomplète en avant; et la luxation directe en dehors, d’une luxation en avant complète. Peut-être cette circonstance jettera-t-elle quelque jour sur le mécanisme des luxations latérales; mais il convient d’attendre de nouveaux faits pour en juger.
3° Luxation en dehors et en arrière. — Je n’en connais que deux cas, fort incomplets tous les deux, et suffisants seulement pour en établir la réalité. Case donne l’histoire d’un jeune homme de 21 ans qui, à l’âge de 13 ans, jouant à la crosse, avait frappé du bout de sa crosse contre le sol ; de là une luxation qui fut méconnue. Le coude avait conservé à la suite un certain mouvement de flexion ; mais, à 18 ans, un abcès périarticulaire amena une raideur complète. Lorsque Case l’examina, l’avant-bras était en demi-flexion, la tête radiale située entre la surface articulaire du condyle huméral et sa pointe (l’épicondyle) , toutefois un peu en arrière, de telle sorte que, pour l’observateur, c’était une luxation en dehors et en arrière
Le fait d’A. Cooper est du même genre. La luxation fut trouvée sur un cadavre ; la tête du radius était située, selon les termes de l’auteur, derrière le condyle et plutôt à son côté externe 2 ; et le dessin la montre pareillement projetée presque complètement en dehors. Des déchirures constatées sur le ligament annulaire et les ligaments voisins attestaient l’origine traumatique de la lésion-, bien plus, à en juger par le dessin, j’inclinerais à penser que le cubitus avait été fracturé un î^Q au-dessous de l’olécrâne.
1 London medical Gazette , 1829, t. IV, p. 495.
2 La traduction française a fait ici un contre-sens.
§ VI. — Des luxations compliquées.
Les luxations du radius sont assez souvent compliquées de fracture ; j’en ai vu une avec fracture du radius à sa partie moyenne, et une autre avec fracture des deux os de l’avantbras* ; toutes deux étaient en avant. A. Cooper a aussi observé une luxation en dehors, compliquée de fracture de l’olécrâne. Mais une complication bien plus fréquente est celle de la fracture du corps du cubitus ; j’en ai vu à moi seul quatre exemples, et j’en connais quatre autres, dus à Monteggia, Adams, M. Gerdy et M. Nivet1 2; sans compter une pièce provenant du cabinet de Desault et conservée au musée Dupuytren.
Ces luxations compliquées se rencontrent surtout chez les enfants, de même que les luxations simples. Le sujet d’A. Cooper avait 12 ans *, ma luxation avec fracture du radius était arrivée à un garçon«de cinq ans ; et, sur 7 cas de fracture du cubitus pour lesquelsj’âge est indiqué, on trouve six enfants de 8 à 15 ans.
Presque toujours la cause est un choc ou une pression directe sur les os de l’avant-bras *, seul, le petit blessé de M. Gerdy accusait une chute sur la main droite étendue pour préserver la tête. Le cubitus était fracturé un peu au-dessous de sa partie moyenne, ce qui contraste avec tous les autres cas du même genre, où la fracture occupait le tiers ou même le quart supérieur de cet os.
La direction de la luxation est commandée par la direction du choc même ; toutefois, le plus souvent, la tête radiale est projetée en avant. Monteggia, Adams et M. Nivet accusent une luxation directe en avant; M. Gerdy, en avant et en dedans ; la pièce de Desault présente la même disposition, et j’en ai vu également deux cas. Deux autres fois, j’ai vu le radius luxé en avant et en dehors ; et enfin il semble l’avoir été directement en dehors, dans le cas d’A. Cooper avec fracture de l’olécrâne. La luxation en arrière manque jusqu’à présent, bien qu’un coup porté à la partie antérieure de l’avant-bras
1 Voir Revue médico-chirurgicale, t. XIII, p. 82 et 90.
2 Malgaigne , Mém. sur les lux. du radius, compliquées de fractures du cubitus ; Revue médico-chir., t. XV, p. 213.
T. II
pût très-bien la produire. J’ajouterai que, à parties luxations en avant, dont quelques-unes au moins étaient incomplètes, toutes les autres étaient complètes.
Les symptômes sont ceux de la luxation et de la fracture combinés; mais, par-dessus toutes choses, il y a un gonflement considérable envahissant l’avanl-bras et le coude, et qui, laissant encore la fracture aisée à reconnaître, a presque toujours dérobé la luxation au chirurgien. Je ne connais en tout que deux cas, ceux de M. Gerdy et de M. Nivet, où le diagnostic ait été complètement porté au premier examen ; et il faut noter que la lésion venait seulement de se produire, et aussi que la luxation fut aperçue la première. J’ai donc établi cette double règle, que je recommande aux chirurgiens :
l6 Dans toute fracture du cubitus seul , méfiez-vous de la luxation du radius ;
2° Dans toute fracture de V avant-bras où le gonflement dépasse le coude, souvenez-vous que la fracturé simple s'accompagne rarement d'un gonflement si considérable, '-et, explorez scrupuleusement l’ articulation.
La double lésion étant reconnue de prime abord, la fracture du cubitus, loin de faire obstacle à la réduction de la luxation, la favoriserait au contraire, puisque l’extension porterait plus directement sur le radius. Plus tard, si la consolidation s’est faite d’une manière vicieuse, elle rend naturellement la luxation irréductible -, mais, fût-elle la plus régulière du monde, nous avons vu combien la plupart des luxations radiales sont difficiles à réduire, au bout même d’un temps assez court. C’est ici le lieu de rappeler une tentative que j’ai faite dans un cas de luxation du radius en avant avec une fracture des deux os régulièrement consolidée. L’accident ne datant que de 40 jours, et la luxation étant d’ailleurs incomplète, j’espérais la réduire par une forte pression. En conséquence, l’avant-bras placé sur une planche garnie d’une alèze, j’appliquai sur la saillie de la tête radiale le tourniquet de J. -L. Petit, que je mis en jeu en même temps que des aides opéraient l’extension sur la main et la contr’extension sur le bras. La tête.luxée sembla céder un peu, mais sans rentrer complètement à sa place; seulement le sujet gagna à ces essais un peu plus d’étendue des mouvements de flexion et d’extension.
Au reste, la luxation non réduite n’a pas de conséquences plus graves que si elle était simple ; l’essentiel est seulement d’exercer le membre de bonne heure et avec persévérance. J’ai vu chez un enfant de 9 ans, après un mois d’exercice, l’extension se faire complètement, la pronation et la supination déjà possibles, la flexion très-avancée. Le fait ie plus curieux en ce genre est celui de mon excellent collègue 1e professeur Bùuiliaud. il à eu le radius luxé en avant avec fracture du cubitus vers l’âge de 8 à 10 ans ; aujourd’hui l’extension va même au delà de la ligne droite et jusqu’à figurer une légère flexion en arrière ; la flexion amène la main près de l’épaule, à deux doigts seulement de moins que pour le bras sain ; enfin la supination est complète; la pronation seule a perdu un quart environ de l’ârc que le poignet décrit en ce sens. Un point déjà noté pour les luxations simples, c’est que 1e radius est remonté en avant de l’humérus, d’abord en vertu d’une inclinaison très-marquée de l’avant-bras en dehors, comme si le cubitus avait été entraîné dans ce sens par l’action dés muscles ; puis, par une ascension réelle dont la trace se retrouve au poignet, où l’apophyse stÿloïde radiale est arrivée au niveau de celle du cubitus. Enfin, la petite tête du cubitus fait en arrière une saillie anormale.
ART. II. — LUXATIONS PATHOLOGIQUES
Denys Fournier, au dix-septième siècle, avait rapporté au relâchement des ligaments quelques-unes des subluxations du radius, qu’il désignait sous le titre d'élongation. Bichat admet de même cette laxité des ligaments, chez les enfants surtout ; mais il ajoute que les luxations dues à cette cause sont presque toujours compliquées d’engorgement articulaire. Boyer a distingué le relâchement pur, et les déplacements produits par l’altération morbide des surfaces articulaires, particulièrement chez les sujets scrofuleux. Je ne prétends pas dire que toute cette doctrine soit absolument sans fondement ; cependant il n’eût pas été inutile de citer à l’appui quelques exemples, et l’on va voir combien ils sont rares.
1° Luxations par suite de tumeur blanche. — Boyer, en parlant de ces déplacements, n’avait pas dit en quel sens ils s’o-
péraient. Selon Lobstein , ce serait en arrière ; et il cite en exemple le cas d’un jeune homme de 25 ans, atteint d’une tumeur blanche au coude, qui fît des progrès si rapides qu’au bout de deux mois on procéda à l’amputation. Les iigaments étaient totalement détruits ; la tête du radius sortait à travers une ulcération correspondant au condyle huméral
M. Bonnet a avancé pourtant que la seule luxation consécutive aux maladies du coude se fait en dehors et en arrière , et ii dit l’avoir observée. Qu’il l’ait observée , c’est fort bien; mais l’exclusion qu’il donne aux autres est d’autant plus malheureuse, qu’après le cas de Lobstein où la luxation était purement en arrière, je n’en ai plus à citer qu’un autre, communiqué en 1842 par M. Huguier à l’Académie de médecine, et dans lequel la luxation s’était faite en avant a. Mais j’estime que M. Bonnet est dans le vrai quand il conseille, comme le moyen le plus sûr de prévenir tout déplacement de ce genre, de maintenir l’avant-bras en position moyenne ; c’est une pratique que je suis moi-même depuis longtemps.
2° Luxation par relâchement des ligaments. — Peut-être faudrait-il rapporter à cette cause quelques luxations incomplètes en avant que nous avons vues récidiver à plusieurs reprises; mais cela serait sujet à discussion. Je ne connais donc qu’un cas unique où la luxation puisse être à bon droit rapportée à cette cause ; et c’est moi qui l’ai publié 3.
Une femme de 7l ans avait les deux radius luxés en arrière depuis sa première enfance. Elle n’était pas encore sevrée, qu’ayant contracté la variole, durant le cours de la maladie elle avait pris l’habitude de dormir les avant-bras tournés derrière le dos ; telle était, au dire de sa mère, la cause de la double luxation. À l’examen, je trouvai le radius droit luxé en dehors et en arrière, de telle sorte que la tête radiale, énormément hypertrophiée, faisait en dehors une saillie de 18 millimètres environ, et en arrière une saillie de 15 millimètres. Elle s’élevait en même temps au-dessus du niveau de l'olécrâne, en sorte que le radius était plus long de 15 millimètres que le cubitus. Ce dernier os s’était courbé en dehors pour se
1 Lobstein, Traité d’anat. pathologique, t . II, p. 309.
2 Bulletin de l’Acad. de médecine , t. VIII, p. 88.
" Berne médico-chirurgicale, t. XIII, p, 219.
LUXATIONS DE l’ EXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU RADIUS. 677
rapprocher de l’autre, d’où une concavité marquée du bord interne de l’avant-bras. Quant aux mouvements, la flexion dépassait un peu l’angle droit, l’extension s’arrêtait à un angle de 135°; la pronation était complète, mais la supination n’allait pas au delà de la position moyenne. Au coude gauche, le radius faisait un peu moins saillie en arrière, et la tête luxée était entourée de productions osseuses qui semblaient lui former une cavité nouvelle.
Cette observation a ceci d’important que l’origine de la luxation était connue. J’ai observé un cas presque tout semblable chez un sourd-muet, âgé de 62 ans : les deux radius étaient luxés en arrière, le radius droit complètement, et sa tête hypertrophiée offrait une épaisseur de 25 à 27 millimètres, en même temps qu’elle s’élevait jusqu’à 6 millimètres au-dessous du sommet de l’olécrâne ; le radius gauche n’avait subi qu’un déplacement incomplet, et, chose remarquable, les mouvements étaient plus gênés que du côté droit. Le sujet ignorait l’origine de ces lésions ; il croyait les avoir toujours portées, mais il n’osait pas l’affirmer ; et je ne saurais suppléer cette lacune.
Dans ces deux cas, les articulations du poignet étaient intactes. M. J. Guérin dit avoir vu, chez une jeune fille de 7 ans, les deux radius luxés en avant et en haut ; et il ajoute que cette luxation est nécessairement accompagnée de diastase des articulations radio-cubitales et de pseudo-luxation du carpe*. C’est beaucoup d’établir sur un seul fait une règle aussi rigoureuse ; encore le fait est-il cité sans aucun détail, et si vaguement que l’origine des luxations n’est pas même indiquée. L’auteur semble les donner comme congéniales, sans le dire toutefois d’une manière explicite et surtout sans le prouver. Mais cette question sera mieux discutée à l’article suivant.
ART. III. — LUXATIONS CONGÉNIALES
L’histoire de ces luxations est assèz confuse. En 1830, M. Loir présenta à Dupuytren une luxation double des deux radius en arrière, trouvée sur un cadavre ; de chaque côté, la tête radiale dépassait d’un pouce au moins l’extrémité inférieure de l’humérus. Dupuytren se rappela avoir vu, 25 ou 30
1 Recherches sur les lux. congéniales, 184î, p. 3!.
ans auparavant, une luxation pareille; il croyait, sans pouvoir Paffirmer, qu’elle existait aussi des deux côtés, et qu’elle était congéniale ». Peut-être cette observation perdue n’est- elle autre que celle qui a été publiée dans ses Leçons orales, et sur laquelle nous reviendrons tout à l’heure.
Un peu plus tard, M. Cruveilhier décrivit deux luxations toutes pareilles, trouvées aussi sur le cadavre, limitées toutefois chacune à l’un des radius. Il rappela en même temps deux faits analogues, relatés par Sandjfort*; et, combattant l’idée de Dupuytren, il né voulait voir là que des luxations ou pathologiques ou traumatiques, arrivées dans la première enfance.
En 1837, R. Adams fit mention de deux autres pièces, l’une appartenant au musée du Collège royal des chirurgiens d’Irlande, l’autre au musée de l’hôpital de Guy ; et, sans avoir ni renseignements ni preuves péremptoires, il n’hésita pas à les déclarer congéniafes. Depuis lors, cette opinion a prévalu; et M. Cruveilhier lui-même s’y est rallié récemment, par ces deux motifs : d’abord, qu’on a vu les deux radius luxés ensemble au moins une fois; et en second lieu, que dans cette luxation, il n’y a aucun signe de rupture, mais seulement allongement des ligaments 5.
Ces deux arguments ne sauraient tenir devant les exemples de luxations pathologiques doubles et sans rupture que j’ai mis en lumière ; à quoi il faut ajouter que jusqu’à présent l’on n’a pas encore rencontré une seule fois, chez le foetus, de ces luxations radiales. Allons plus loin toutefois, et examinons les faits allégués.
Ces faits sont au nombre de treize, et se partagent naturellement en trois catégories : lp luxations simples ou sans complication ; 2,° luxations avec soudure du radius et du cubitus ; 3° luxations compliquées d'autres lésions probablement congéniales.
1° Luxations simples On en compte 5 cas, un de Dupuytren, deux de M. Cruveilhier et deux de R. Adams; tous
i Journal hebdomadaire, 1830, t. VII, p. 45.
* Cruveilhier, Atlas d’Anat. pathologique, 9e livraison,#!. III, fig- 5> 6; et pl. IV, fig. 4; — Sandifort, Musœum Anatom., pl. CIII, et p. 227.
5 Adams, loc. citato ; — Cruveilhier, Traité d’Anat, pathol , 1. 1, P* 479‘
rencontrés sur le cadavre, sans renseignements antérieurs. Quatre fois la luxation portait sur un radius seulement, une fois elle existait des deux côtés; dans tous les cas elle était en arrière. Dans tous aussi le radius s’était allongé par en haut; et, d’après les figures publiées, l’allongement portait principalement sur la diaphyse, la tubérosité bicipitale se trouvant rapprochée de la petite cavité sigmoïde du cubitus. Quand le radius a conservé au moins en partie sa mobilité, la tête peut bien perdre sa forme, non son volume ; quand l’os est resté à peu près immobile, comme dans l’un des cas d’Adams, la tête subit une atrophie qui diminue notablement son épaisseur. Du reste, lés articulations du poignet ne participent en rien au déplacement; et la grande cavité sigmoïde du cubitus élargie occupe toute la largeur de la surface articulaire de l’humérus.
Quelle origine assigner à de semblables lésions? J’ai cité un cas de luxation en dehors, observé par 3VI. Nélaton, que le blessé rapportait à une cause traumatique ; la fig. 6, pi. XXIV, qui la représente, offre tous les caractères que nous venonsd’énumérer. J’ai donné de plus l’observation d’une luxation en arrière des deux radius, de cause pathologique, et qui présentait les mêmes phénomènes ; et il n’est peut-être pas sans utilité de dire que la pièce du musée de l’hôpital de Guy porte des traces d’une carie articulaire. On peut conclure pour le moins, quant aux faits de cette catégorie, qu’il n’y a pas même l’ombre d’un argument à l’appui de l’hypothèse de leur con-* génialité.
2® Luxations avec soudure du radius et du cubitus. — Il y en a 4 cas, deux de Sandifort, un de M. Dubois, un autre de M. Verneuil tous rencontrés sur le cadavre. Dans tous , la luxation n’affectait qu’un seul bras ; dans tous pareillement elle était en arrière. La tête radiale dépasse plus ou moins le niveau du eondyle de l’humérus ; sur le sujet de M. Dubois, l’allongement était de 15 millimètres; mais elle est en même temps déformée et atrophiée , ce qui tient sans aucun doute à l’immobilité de l’os. L’avant-bras est en pronation ; les os se sont soudés dans leur partie supérieure, où ils se trouvaient
1 Dubois, Bull, de la Société anatomique, 1852, p. 67; — Verneuil» Union médicale, 1852, p. 421.
en contact ; j’ai fait dessiner la pièce de M. Verneuil, pl. XXY, fig. 1; elle donnera une suffisante idée des autres.
Selon M. Yerneuil, l’allongement de la tête luxée tiendrait à un glissement de bas en haut du radius sur le cubitus. C’est une erreur qu’il eût évitée en examinant les articulations du poignet ; et M. Dubois a parfaitement noté qu’elles étaient restées à l’état normal.
On a regardé cette soudure des deux os comme une preuve que la lésion remontait à la vie intra-utérine. Mais comme évidemment la soudure est postérieure à la luxation, il faudrait admettre que des os luxés peuvent se souder avant la naissance et ne le peuvent plus après. Déjà, du reste, M. Yerneuil avait fait justice d’une pareille opinion. M. Cruveilhier avait vu d’abord, dans les deux cas de Sandifort, des luxations pathologiques ; à mon sens, elles auraient pu tout aussi bien être le résultat d’une cause traumatique.
3° Luxations compliquées d'autres lésions probablement congéniales. — J’en ai trouvé pareillement 4 cas, qui veulent être examinés avec soin. Le premier est consigné dans les Leçons orales de Dupuytren.
Une jeune fille de 14 ans s’était présentée, en 1817, à la consultation de l’Hôtel -Dieu avec une luxation complète des deux radius en arrière; les parents disaient que la difformité avait paru à l’âge de 7 ans, en même temps que toutes les extrémités des os longs s’étaient gonflées. Au membre droit, le cubitus, rugueux et inégal, semblait avoir été le siège d’une fracture mal consolidée, et la jeune fille disait avoir éprouvé deux entorses de ce côté : on pouvait donc admettre une cause traumatique ; mais au membre gauche, on remarquait l’absence de la partie inférieure du cubitus, sans trace de cicatrice aux téguments : lésion dès lors presque à coup sûr congéniale.
M. Deville a rencontré de même sur le cadavre d’un vieillard l’absence de presque toute la diaphyse cubitale, avec une luxation du radius en dehors ; la tête radiale remontait à plus de 4 centimètres au-dessus du niveau de l’articulation. D’ailleurs tous les mouvements, flexion, extension, pronation, supination, s’opéraient complètement et même plus facilement que du côté sain1.
1 Deville, Bulletins de la Soc. anatomique , 1849, p. 153.
LUXATIONS DE l’eXTRÉMITÉ SUPÉRIEURE DU RADIUS. 681
Un troisième cas a été vu par R. Adams sur un tailleur, âgé de 27 ans, qui portait plusieurs vices de conformation dans diverses articulations. La tête du radius droit faisait saillie à la partie externe, au-dessus et un peu en arrière de l’épicondyle. La pronation et la supination étaient conservées; mais le bras ne pouvait être ni étendu ni fléchi *.
Enfin, R.-W. Smith a donné l’histoire d’une femme à la fois aliénée et épileptique, portant depuis sa naissance des déformations des deux poignets, plus une luxation du radius gauche. La tête radiale s’écartait à près d’un centimètre en dehors du cubitus et en arrière de son bord externe, sans toutefois se trouver en arrière du condyle huméral ; et, loin de dépasser ce condyle en haut, comme dans les cas précédents, à peine si elle atteignait son niveau2. Cette exception unique s’expliquerait-elle par la déformation de l’extrémité inférieure de l’os, qui aurait nui à son développement régulier ? De nouveaux faits répondront peut-être.
Au total, on remarquera, sur les quatre cas de cette catégorie, trois luxations en dehors. Maintenant leur origine estelle hors de doute? J’admets bien, pour les deux premiers, l’absence congéniale du cubitus ; mais la luxation du radius pourrait avoir été postérieure. De même les vices de conformation des deux derniers sujets, fussent-ils congéniaux, ne prouveraient pas que la luxation radiale fût de la même date. La chose est probable sans doute, mais elle n’est pas démontrée ; et finalement il n’est point de caractères anatomiques qui puissent suppléer ici à ce point essentiel, la date positive de la luxation.
