CHAPITRE XV

DES LUXATIONS DE l’aRTICULATION RADIO-CUBITALE INFÉRIEURE.

Ces luxations sont rares; aussi, bien que signalées par Hippocrate, il faut descendre au seizième siècle pour en retrouver, dans A. Paré, une mention assez vague, et une obser-

1 Archives gén. de médecine , 1840, t. IX, p. 336. a R.-W. Smith, op. citât., p. 245.

vation plus explicite dans Dalechamps ; après quoi il se fait derechef un long silence, rompu à peine par quelques mots échappés à J.-L. Petit, jusqu’à ce qu’enfîn, en 1777, Desault vint lire un mémoire sur ce sujet à la séance publique de l’Académie royale de chirurgie. Desault considérait le radius comme luxé sur le cubitus : il est beaucoup plus naturel d’air tribuer la luxation au cubitus, dont la petite tête s’échappe de la cavité radiale.

Elles sont traumatiques ou pathologiques ; je n’en connais pas de congéniales.

ART. I. — LUXATIONS TRAUMATIQUES.

A l’état simple, elles sont excessivement rares ; et il y a lieu de s’étonner peut-être que Desault en ait à lui seul rencontré six cas, dont quatre avant qu’il eût un hôpital ; encore laisset-il entendre qu’il en possédait une foule d'autres. Dupuytren, dans sa longue carrière, n’en avait vu que deux ; et moi-même je n’en ai observé qu’un cas unique, sur un des blessés de Dupuytren. Elles se font en arrière ou en avant ; la luxation en dedans, que MM. Rognetta et Spender ont cru avoir observée, était accompagnée d’une fracture de l’extrémité inférieure du radius ; j’y reviendrai en parlant des complications.

§ I. — lauxation en arrière.

Je n’ai jamais vu cette luxation, qui s’ést offerte cinq fois à Desault; et c’est à peine si j’en ai pu ramasser un égal nombre d’observations dans lés annales de l’art.

La cause est généralement une pronation forcée, et parfois il suffit d’une force bien légère ; Desault rapporte l’observation d’un enfant de 5 ans, chez qui la luxation avait été déterminée par une traction sur la partie inférieure de l’avantbras, tourné violemment en pronation ; et Dugès l’a vue produite de même chez une petite fille que sa bonne avait soulevée par la main l. Peut-être alors faudrait-il accuser une certaine laxité des ligaments ; Dugès a noté que , chez sa petite malade, le cubitus dé l’autre côté avait déjà été luxé pâ-

1 Dugès, Journal univ. et hebdomadaire, 1831, t. IV, p. 197.

reillement un an auparavant. Mais, d’ordinaire, il est besoin d’un effort plus puissant ; une blanchisseuse dont parle Desault tordait un drap avec une autre et avait l’avant-bras dans une pronation extrême, quand sa compagne, par une secousse violente, força encore le mouvement dans ce sens. Le même auteur cite un batelier qui, voulant arrêter un bateau, tenait des deux mains un câble qu’il filait autour d’un poteau ; le câble, filant trop vite, lui renversa violemment l’avant-bras en pronation. Mmede Monioli, selon le récit de Dalechamps, avait été mordue par un cheval qui l’avait saisie près du poignet, et probablement par le même mécanisme. M. Rognetta a fait l’histoire d’un menuisier, homme de 68 ans, qui essayait de percer une planche avec la pointe d’un compas, dont il se servait comme d’une vrille ; la planche cassa, et la main gauche reçut une torsion tellement violente dans le sens de la pronation, qu’il sentit ensuite son poignet démis1. M. Ph. Boyer a vu un garçon de messageries qui, en poussant une voiture par la roue, avait engagé sa main entre deux rais, qui lui tordirent le poignet dans une pronation excessive2. Enfin, la luxation est quelquefois produite par des chutes dont il est difficile d’apprécier le mécanisme ; M. Valleteau Fa observée chez un enfant de 10 ans, par suite d’une chute d’un premier étage ; et M. Hurteaux chez une femme de 72 ans, qui était tombée sur le poigneten voulant monter sur son lit3.

Des causes aussi légères d’une part, des violences aussi puissantes de l’autre, produisent-elles toujours un même degré de déplacement 5 en d’autres termes, n’y aurait-il pas ici comme ailleurs des luxations complètes et incomplètes ? Certaines observations, où l’on Serait tenté d’admettre un déplacement incomplet, n’offrent pas des détails assez précis pour l’affirmer. Voyons cependant les symptômes accusés.

D’ordinaire, l’avant-bras est dans une position moyenne entre la pronation et la supination ; M. Ph. Boyer seul a observé la pronation forcée. Desault ajoute que la main est por-

1 Rognetta, Mémoire sur les lux. et fract. de l'extrémité inf. des os de l'avant-bras: Archiv. gém de médecine , 1834, t. V, p. 397.

2 Annotations au Traité de Boyer.

3 Valleteau, Gazette médicale, 1836, p. 250 ; — Hurteaux, Thèse inaug., Paris, 1834, p. 35.

tée dans l’adduction, phénomène noté aussi par M. Rognetta. MM. Rognetta, Hurteaux et Ph. Boyer ont signalé une diminution du diamètre transversal du poignet, au niveau des deux os; le premier observateur évalue même cette diminution à un tiers. M. Ph. Boyer a vu le tendon du cubital antérieur dans une forte tension, et les tendons fléchisseurs refoulés en dehors. 11 y a en même temps douleur et gêne des mouvements du poignet; toutefois, Dugès s’est assuré que la flexion et l’extension de la main étaient libres ; la supination seule restait impossible. Reste à examiner les saillies des os déplacés. On trouve d’abord, en avant, une dépression au-dessus de l’os pyramidal du carpe , dépression qui, dans le cas de M. Ph. Boyer, était comme divisée en deux par le tendon du cubital antérieur ; en arrière au contraire, et c’est le signe le plus caractéristique, Une saillie anormale de la tête du cubitus.

Pour Desault et d’autres encore, c’est une saillie en arrière, rien de plus. Déjà pourtant Dalechamps avait noté, chez sa malade, que V epiphyse styloeide de l'os du coude estoit au milieu de la supérieure partie du braçal ; c’est-à-dire, le sujet étant couché, au milieu de la face postérieure, de l’avant-bras, devenue supérieure par le fait de la pronation. M. Rognetta a mieux décrit encore l’état des choses : chez son blessé, l’apophyse styloïde du cubitus, au lieu d’être en ligne directe avec le doigt annulaire, comme à l’état normal, se trouvait dans la direction du médius, précisément au-dessus de l’os semi-lunaire; et la tête du cubitus croisait par conséquent la face dorsale de l’extrémité inférieure du radius. M. Hurteaux et M. Yalleteau ont vu pareillement le cubitus porté en arrière et en dehors, et croisant ainsi le radius.

Le diagnostic semblerait dès lors être facile ; cependant il y a pour le moins trois erreurs dont il faut se défendre. D’abord, lorsqu’on est appelé un certain temps après l’accident, s’il y a eu inflammation de l’article, la question est de savoir si la luxation a été la cause ou l’effet. Ainsi, le batelier de Desault avait été d’abord traité pour une ■entorse; au bout de trois mois, Desault trouva un engorgement notable avec une saillie considérable de la tête du cubitus en arrière. On peut légitimement douter si le déplacement n’était pas pathologique. Il faut

aussi se garder de prendre pour une luxation simple celle qui s’ajoute quelquefois à la fracture inférieure du radius, et qui reconnaît pour cause une chute sur la main ; Martin le jeune, de Lyon, me paraît avoir fait une erreur de ce genre Enfin, il importe de se rappeler qu’une cause toute semblable, la simple traction de la main en pronation , produit également bien une luxation du cubitus et une luxation incomplète de l’extrémité supérieure du radius , d’autant plus aisées à confondre qu’elles impriment au membre la même attitude. M. Rendu fut appelé pour une enfant de 2 ans qui avait été retenue par la main gauche au moment d’une chute; la face dorsale du poignet était œdémateuse et très-douloureuse ; la petite fille y portait fréquemment la main droite et jetait les hauts cris dès qu’il y touchait; dans un mouvement. un peu forcé de supination , il sentit tout à coup un choc analogue à celui d'une tête osseuse qui rentrait dans sa cavité. M. Rendu crut que ce choc s’était passé dans la région du coude, et conclut qu’il avait réduit une luxation de la tête radiale en arrière. Dans un autre cas du même genre, il avait examiné le coude et n’y avait trouvé nulle trace de déplacement; l’enfant n’avait pas même crié; au contraire, dès qu’il explora le poignet, que l’enfant montrait comme le siège du mal, les cris recommencèrent; mais un mouvement forcé de supination ayant déterminé le choc déjà signalé, la douleur cessa à l’instant. Selon M. Rendu, ce serait encore là une luxation radiale1 2. Déjà M. Nélaton n’y a vu qu’une luxation de l’extrémité inférieure du cubitus ; et ce diagnostic rectifié me paraît beaucoup plus probable que le premier 2. D’un autre côté, ne pourrait-on pas soupçonner que Desault , qui niait les luxations de la tête radiale, et qui rencontrait tant de luxations du cubitus, a pris quelquefois l’une pour l’autre ?

La réduction ne demande ici aucune extension; il s’agit uniquement de retenir le radius d’un côté, en refoulant le cubitus de l’autre. Desault faisait fixer par un aide la partie inférieure du bras, et tenir la main par un autre ; puis, saisissant avec les deux mains l’extrémité inférieure de l’avant-bras, de manière que l’une en embrassait le côté interne, l’autre le côté

1 Actes de la Soc. de santé de Lyon, 1798, t. I, p. 124,

2 Rendu, Gaz. médicale, 1841, p. 301.

externe, et que les pouces répondaient en avant à l’intervalle du radius et du cubitus, il cherchait à écarter les deux os pour les remettre de niveau, en même temps qu’il ramenait de vive force l’avant-bras en supination. Je crains qu’ên enfonçant ainsi les doigts entre les deux os pour les écarter, on ne se crée un obstacle inopiné par la tension des muscles sur lesquels on presse ; et je préférerais de beaucoup l’impulsion simple, en retenant le poignet et le radius avec les quatre doigts des deux mains, et agissant des deux pouces sur le cubitus pour le faire glisser en dedans et en avant. C’est ainsi que M.. Hurteâux a réduit sa luxation au 20e jour, en prenant soin seulement d’appuyer l’avant-bras sur un plan solide. D’ailleurs, dans les cas récents, la réduction n’a pas besoin de grands efforts; il à suffi à Bugès d’une simple pression pour faire rentrer le cubitus à sa place, et M. Ph. Boyer a même réussi sans pression, ên portant la main en supination. Il est vrai qu’il y ajoutait une traction qui me paraît parfaitement inutile.

Les luxations, même un peu anciennes, n’offrent guère plus d’obstacles ; Loder, cité par Monteggia, en a réduit une dé huit semaines, et M. Rognetta une de 60 jours.

Dans les cal récents, en général, la réduction se maintient seule ; je ne connais d’exception que le cas de Dugès, où là luxation, récidivant aussitôt qu’on l’abandonnait à elle-même, eut besoin d’être maintenue à l’aide de compresses épaisses, appliquées sur le radius en avant, sur le cubitus en arrière, soutenues par deux attelles de carton et serrées par un bandage roulé. La récidive paraît plus à craindre au bout d’un certain temps ; Loder fut obligé de fixer le cubitus à l’aide de compresses et de bandes continuées pendant trois mois ; quant au sujet de M. Rognetta, il était dans le service de Boyer, qui ne jugea pas à propos de rien tenter pour maintenir la coaptation.

J’aurais voulu que ces trois auteurs eussent indiqué en quelle position ils laissaient le membre lors de leurs récidives. Chacun peut s’assurer sur soi-même que , dans la pronation, la tête du cubitus est presque entièrement sortie en arrière de sa cavité, tandis qu’elle y rentre dans la position opposée; et peut-être la réduction se maintiendrait-elle mieux, si l’on prenait le soin de fixer le membre en complète supination.

LUXATIONS DE l’ ARTICULATION RADIO-CUBITALE INFÉRIEURE. 687

§ II. — Luxation en avant.

Desault, en 1773, a rencontré sur le cadavre une luxation du cubitus en avant, et ne paraît pas l’avoir observée depuis. Boyer en rapporte un exemple ; j’en ai vu un autre moi-même dans le service de Dupuytren1 ; ajoutez un second casdeDupuvtren, un de Godelier, un de M. Valleteau, un d’Espiaud, deux de Malle 2 : voilà tout ce que j’ai pu recueillir.

Boyer a vil cette luxation produite par un mouvement de supination forcée; un homme vigoureux, voulant mettre une femme à la porte, l’avait saisie violemment par le poignet, brusquement porté en supination. Chez mon blessé, la cause avait été un peu différente : c’était un gendarme dont le cheval s’était cabré et abattu, et qui avait eu l’avant-bras pris sous la tête de l’animal. Suivant son dire, l’avant-bras était allongé sur le sol, le cubitus en bas, le radius en haut et un peu en arrière, quand la tête du cheval était venue frapper violemment sur le radius. Une contusion au tiers inférieur et à la face interne du cubitus, une autre à l’union du radius avec la main et à la face externe, confirmaient ce récit ; d’où il résultait que, sans qu’il fût besoin de supination forcée, le choc avait rejeté le radius en bas et en arrière, le cubitus s’échappant en haut et en avant. Chez le sujet de Godelier, l’avant-bras, en supination moyenne , appuyait sur un chevalet par le tiers inférieur du cubitus, lorsqu’une poutre énorme vint rouler sur la partie inférieure du radius. M. Valleteau a vu un canonnier tombé de cheval, chez qui la roue de l’avant-lrain, passant sur l’avantbras, avait agi sans doute par le même mécanisme. Dans les deux cas de Malle, la cause était une chute sur l’avant-bras tourné en supination , probablement sur le cubitus. Cependant Dupuytren racontait que cette luxation était arrivée à un entrepreneur de bâtiments,, pour avoir opposé sa main droite à un éboulement qui le menaçait ; et j’ai eu déjà à citer un cas de luxation en arrière par une cause du même genre.

Chez mon blessé, la luxation datait de trente-quatre heures;

1 Gazette médicale, 1832, p. 803.

8 Godelier, Journ. de méd. et chir. militaires, t. V, p. 345; — Valleteau, Ois. avec un rapport d'Espiaud à l'Acad. de médecine, Gaz. méd., 1836, p. 250; — Malle, Recueil de Mèm. de Méd. et de chir. milit., 1838, t. XLIV, p. 22.

l’avant-bras était très-gonflé, la main fixée dans une position moyenne entre la pronation et la supination; la partie inférieure de l’avant-bras déformée , arrondie , rétrécie dans son plus grand diamètre ; une saillie insolite soulevait la peau à la partie moyenne antérieure du poignet *, en dedans, on ne sentait plus i la malléole interne; en arrière, une dépression remplaçait la ' saillie qu’y fait d’ordinaire la tête du cubitus. Enfin, en sui- I vant avec le doigt le cubitus depuis le coude jusqu’à la main, j on sentait qu’il se dirigeait obliquement en avant et en dehors, | en croisant et passant par-dessus la partie inférieure du radius. Boyer, Godelier et Malle ont trouvé l’avant-bras en supination ; le dernier a noté aussi que les muscles fléchisseurs paraissaient repoussés en dehors ; les autres observations sont muettes sur les symptômes.

Que devient la luxation abandonnée à elle-même P Espiaud en a vu un cas dans lequel tous les mouvements de la main étaient revenus à la longue, sauf la pronatioli complète; et nous trouverons des résultats analogues même avec la complication d’une fracture du radius. Desault, pourtant, a disséqué un sujet de 60 ans, chez lequel la main ne pouvait s’étendre, et les mouvements de pronation et de supination étaient trèsbornés. La cavité sigmoïde du radius était remplie d’une substance celluleuse ; la tête du cubitus, située en avant de cette cavité, reposait sur un os sésamoïde auquel elle était attachée par un ligament capsulaire. Mais d’autres lésions avaient pu contribuer à la perte des mouvements ; la main était œdématiée ; les tendons fléchisseurs, poussés en dehors, adhéraient entre eux et avec les téguments; l’avant-bras même ne pouvait s’étendre, et, enfin, les deux humérus luxés en avant pouvaient suggérer quelques doutes sur l’origine de l’autre luxation.

Le diagnostic est facile ; seulement, il faut se souvenir que la fracture du radius est une complication fréquente, et qui peut passer inaperçue si l’on n’y prend garde, surtout dans les cas un peu anciens.

La réduction demande, comme dans la luxation en arrière, que l’on retienne le radius d’un côté et que l’on repousse le cubitus de l’autre. Boyer conseille d’embrasser la partie inférieure de l’avant-bras avec les deux mains, l’une du côté du

cubitus , l’autre du côté du radius, de sorte que les deux pouces soient appuyés en avant dans l’intervalle des deux os -, on fait alors un effort en sens contraire avec chaque main, comme pour éloigner les deux os l’un de l’autre ; et lorsqu’on s’aperçoit de quelque progrès, on fait porter la main en pronation par un aide, en même temps qu’on refoule avec les deux pouces la tête du cubitus en dedans et en arrière. C’est à peu près le procédé de Desault pour la luxation en arrière, complété par l’impulsion des pouces. Or, j’ai déjà dit que cet essai forcé d’écartement risquait d’irriter les muscles ; aussi Boyer lui-même, chez son blessé, ne réussit qu’à la quatrième tentative ; et Malle, après cinq tentatives inutiles, fut enfin obligé d’agir par l’impulsion de ses deux pouces sur la tête cubitale. Valleteau procéda aussi par l’écartement des deux os, mais en ramenant l’avant-bras en supination, et il eut également besoin de réitérer ses efforts. Godelier, variant un peu le procédé, porta la main du malade dans la plus grande flexion, et, appliquant le pouce sur la partie externe du radius pour y prendre un point d’appui, il agit avec les trois doigts suivants sur le cubitus pour le ramener à sa place. Mais il lui fallut également s’y prendre à trois fois , et il ne réussit même qu’en portant la main du malade dans l’abduction et la pronation.

A mon avis, l’impulsion pure et simple est de beaucoup préférable à toutes ces manœuvres ; et, sans compter le succès de Malle, j’ai vu Dupuvtren réussir du premier coup, en attirant fortement la main dans l’abduction pour retenir le radius en dehors, tandis qu’avec ses deux pouces réunis il repoussait le cubitus en dedans et en arrière. .

Quelques chirurgiens ont essayé de l’extension, qui est bien ici ce qu’il y a de moins rationnel au monde. Dupuytren avait d’abord fait tirer par trois ou quatre aides sur le poignet; outre que ces tractions ne peuvent, en aucune manière, écarter les deux os, Godelier a remarqué qu’en déterminant une forte tension des tendons fléchisseurs, qui se placent alors au-devant du cubitus, elles l’empêchaient d’agir directement sur la tête de cet os.

Boyer a observé chez sa malade une tendance du cubitus à se déplacer de nouveau ; il s’v opposa en garnissant les faces t. 11. 44

dorsale et palmaire de l’avant-bras avec des compresses longuettes épaisses, assujetties par un bandage roulé. Du moins, au bout de 15 jours, cet appareil put être ôté, et la guérison fut complète. Les autres ne disent rien de cette tendance aux récidives 5 seulement Godelier, soupçonnant, à cause d’une légère crépitation, une fracture partielle de la tête cubitale, erut devoir appliquer un appareil durant 35 jours.. Valleteau, sans fracture et sans menace de récidive, n’en comprima pas moins la tête du cubitus avec des compresses et une attelle qu’il laissa jusqu’au 39e jour; aussi le sujet resta-t-il huit à neuf mois avant de se servir de sa main , triste conséquence d’une pratique injustifiable. Dans le cas de Dupuytren, aussitôt la réduction opérée , les mouvements de pronation et de supination redevinrent libres ; et le sujet quitta l’hôpital le len-. demain, sans que rien donnât l’idée d’une récidive possible.

J’estime toutefois que, pour éviter tout péril de ce côté, il serait bon de placer l’avant-bras dans la pronation forcée qui rejette naturellement la tête du cubitus en arrière, et de maintenir le poignet immobile pendant 15' jours au moins.

g III. — Iiuxations compliquées.

La complication la plus fréquente consiste dans la fracture du radius; vient ensuite la saillie du cubitus à travers une déchirure des téguments : encore yV-t-il alors presque toujours fracture du radius.

1° Luxations avec fracture du radius. — La fracture peut occuper ou le corps ou l’extrémité inférieure du radius ; et, dans l’un et l’autre cas, le déplacement du cubitus se présente à des degrés très-différents. Ainsi, dans les fractures de la diaphyse, lorsque le fragment inférieur est incliné en dedans» son apophyse styloïde s’écarte en dehors, en remontant audessus de son niveau normal ; il se fait conséquemment un léger écartement par- en bas des surfaces articulaires, comme celui que j’ai décrit t. I, p. 601, et .figuré pl. IX, jig. 5. Dans les fractures de l’extrémité inférieure, si le fragment épiphysaire décrit sur l’autre un arc de cercle qui fasse remonter l’apophyse styloïde en arrière, la cavité sigmoïde du radius entraînée par ce mouvement ne reçoit plus directement

la tête du cubitus : il en résulte une autre espèce de diastasis dont j’ai également parlé, 1. 1, p. 609. Ces déplacements sont généralement légers, et je n’ai pas cru devoir les séparer de l’histoire des fractures, dont ils ne sont vraiment qu’un épiphénomène : la réduction de la fracture suffisant d’ailleurs à réduire la luxation.

Mais quelquefois le déplacement est porté plus loin ; le fragment inférieur du radius, projeté outre mesure en arrière ou en dehors et entraînant le carpe avec lui, laisse le cubitus véritablement luxé, tantôt en avant, tantôt en dedans. Je connais bien aussi deux cas de luxation en arrière ; mais comme il y avait en même temps rupture des téguments, il en sera question plus tard.

La luxation en avant est rarement complète ; et la tête cubitale, arrêtée sur le bord antérieur de la cavité sigmoïde, proémine d’ordinaire en avant et en dedans à la fois. Telle est la cause fort simple de cette élévation de l'éminence du cubitus au poignet , que J.-L. Petit retrouvait après ses prétendues luxations du poignet, et qui fait croire aux malades , ajoute-t-il, que la réduction n'a pas été bien faite. Les malades de J.-L. Petit avaient donc parfaitement raison de se plaindre. Monteggia, qui prenait les fractures du radius pour des entorses, écrivait aussi que, « dans les plus graves entorses de la main, V extrémité inférieure du cubitus demeure presque toujours déplacée; la petite tète de cet os fait saillie en avant et en dedans, et laisse en sa place une dépression sensible en arrière. » Il admettait du moins une véritable luxation du cubitus, probablement incomplète, ajoutait-il, et toujours en avant. M. Goyrand avait même fait de la saillie du cubitus en avant un des symptômes ordinaires de cette fracture 1 . Je professe, au contraire, que c’est une complication rare; pendant sept années de service à l’hôpital Saint- Louis, où les fractures et les luxations abondent, je ne l’ai pas rencontrée une seule fois.

Quelquefois cette lésion a été prise, à. un examen superficiel, pour une luxation du poignet ; M. Padieu a présenté à la Société anatomique une vieille fracture du radius vicieusement consolidée, avec saillie du cubitus en avant, d’ailleurs

Gazette médicale , 1832, p. 664.

assez mal décrite, que plusieurs ont citée comme une luxation du carpe'. Tout récemment un de mes anciens élèves m’aamené un sujet qu’il croyait atteint d’une vieille luxation du poignet en arrière; c’était pareillement une fracture du radius mal réduite, le fragment inférieur fortement renversé en arrière, et le cubitus à demi luxé en avant.

La luxation complète est encore plus rare ; il faut pour cela que le fragment inférieur du radius soit jeté tout à fait en arrière de l’autre, et le fragment supérieur fait saillie à la face palmaire en même temps que le cubitus ; c’est alors surtout que le poignet offre toutes les apparences d’une luxation complète en arrière. A. Cooper dit avoir vu fréquemment des cas de ce genre ; et il a donné le dessin d’une pièce pathologique qui s’y rapporte. J’en ai fait représenter une, pl. XXY, fig. 2 et 3, qui m’a été communiquée par M. Lenoir ; la fig. 2 montre la saillie du carpe et du fragment radial inférieur à la face dorsale, avec la saillie du cubitus en avant; la fig. 3 montre à quel point le cubitus était descendu en avant sur le carpe, avec le fragment supérieur du radius.

G’est surtout cette luxation complète du cubitus en avant, avec déplacement complet des fragments du radius, qui pourrait en imposer pour une luxation du poignet. J’en ai vu récemment un très-bel exemple chez un jeune garçon de 14 ans, qui, à la suite d’une chute sur la main, présentait une forte saillie en arrière, paraissant appartenir au carpe, avec une saillie correspondante en avant, formée au côté interne par la tête du cubitus, terminée au côté externe par une pointe osseuse simulant l’apophyse styloïde du radius. Mais une recherche un peu exacte montra que la véritable apophyse était en arrière, unie au fragment postérieur ; le radias était plus court, la main plus longue; c’était donc une luxation du cubitus seul, avec fracture, ou plutôt, vu l’âge du sujet, décollement de l’épiphyse du radius. La réduction s’opéra avec un bruit très-manifeste ; le poignet reprit dès lors sa forme, et même ses mouvements, bien qu’entravés par la douleur; mais alors même l’absence de toute douleur à la pression sur l’interligne articulaire, la douleur vive que la

1 Bulletins de la Société anatomique, 1838, p. 306.

LUXATIONS DE l’aRTICULATION RADIO-CUBITALE INFÉRIEURE. 693

pression déterminait sur le radius au niveau de la fracture, ne laissaient aucun doute sur la nature de la lésion.

A. Cooper dit que la cure est longue ; et qu’il faut quelquefois six mois avant que les doigts aient complètement recouvré leurs mouvements. Un tel résultat ne peut s’expliquer que par quelque complication qu’il n’indique point, ou par la négligence du traitement ; chez mon malade, dès le 30e jour, la fracture bien réduite était consolidée , le cubitus assuré dans sa place, les mouvements du poignet rétablis; quant à ceux des doigts, ils n’avaient jamais souffert.

La luxation en dedans me parait plus commune ; c’est la seule qui eût frappé Dupuytren , qui n’y voyait d’ailleurs qu’un symptôme de la fracture radiale. Je crois aussi qu’elle est le plus souvent complète - elle l’était du moins dans trois cas que j’ai observés à l’hôpital Saint-Louis. Elle se produit quand le fragment inférieur du radius chevauche sur le supérieur et remonte le long du cubitus, dont il abandonne la surface articulaire. On en voit un bel exemple, pl. X, fig. 1.

Le diagnostic semble ici bien facile, puisque la saillie du cubitus soulève les téguments, et que, d’une autre part, la fracture du radius est accompagnée d’un déplacement plus grand que de coutume. Mais, s’il faut le dire, nombre de chirurgiens en sont encore à prendre cette fracture pour une entorse ; à plus forte raison, quand il y a luxation, ils attribuent tous les accidents à la luxation. En 1844, Spender fut appelé pour une dame qui était tombée en avant ; le gonflement du poignet l’empêcha de déterminer le siège de la lésion ; plus tard, le gonflement dissipé, il trouva, dit-il, le cubitus luxé en dedans, et n’eut pas seulement l’idée, qui le croirait! de la fracture de l’extrémité inférieure du radius. La malade resta quasi-impotente de ce membre, triste effet d’un diagnostic et d’un traitement aussi incomplets l’un que l’autre*.

M. Rognetta me paraît avoir commis la même erreur, à la vérité dans un cas qui remontait à plusieurs années2. La tête du cubitus faisait saillie en dedans et un peu en avant, comme une noix, sur le bord cubital du petit doigt. L’espace intermalléolaire était agrandi de six lignes ; l’auteur note de plus ;

1 London medical Gazette , 1844, vol. II, p. 369.

* Archiv. gén. de médecine, 1834, t. V, p. 408.

saillie légère du poignet en arrière ; main tout entière légèrement portée du côté radial , ainsi que cela se voit dans certaines fractures de l'extrémité inférieure du rayon.

Je répéterai donc ici quelques-uns des signes qui défendent de méconnaître la fracture du radius. A l’état récent, même avec le plus grand gonflement, il est toujours possible de plier l’os à l’endroit fracturé, de manière à lui faire faire un angle apparent en avant ; et lorsqu’elle est consolidée avec une luxation persistante du cubitus, on trouve la main déviée en dehors et l’apophyse styloïde radiale toujours notablement remontée au-dessus de son' niveau normal. Si ce dernier signe eût été recherché, je ne fais aucun doute que M. Itognetta n’eût reconnu l’ancienne fracture, qui était même déjà suffisamment accusée par la. déviation de la main.

Quand la luxation n’est pas réduite, la gêne des mouvements tient surtout à la consolidation vicieuse de la fracture du radius, et plus encore peut-être à la raideur que l’on a laissé contracter aux articulations du poignet. La pièce dessinée fl. X, fig. 1, provient d’une femme de 25 ans, morte en 1835 d’une péritonite à l’hôpital Saint-Louis. L’accident était fort ancien $ car l’apophyse styloïde du cubitus, très-écartée du pisiforme, s’y rattachait par l’intermédiaire d’un os sésamoïde développé dans le tissu ligamenteux. Or, les mouvements de pronation et de supination étaient complets ; la main se fléchissait en arrière à angle droit, en avant à angle d’environ 130°. On voit donc que l’exercice persévérant peut réduire à bien peu de chose les inconvénients de la luxation même jointe à la fracture.

La réduction n’offre pas de difficultés, lorsqu’on a reconnu les indications fournies par l’état de la fracture; la contention n’a jamais été assurée d’une manière satisfaisante. J’ai exposé, t. I, p. 614 et suiv., les appareils imaginés à cet effet ; et, après avoir constaté leur insuffisance, j’avais proposé deux attelles latérales, pressant par l’intermédiaire de petits coussinets, l’une sur la tête du cubitus pour la repousser en dehors, l’autre sur le fragment inférieur du radius pour le repousser en dedans. J’ai appliqué trois fois ces attelles, qu’il faut laisser en place jusqu’à la consolidation complète de la fracture, et j’ai réussi deux fois à maintenir le cubitus en place, de telle sorte qu’il

LUXATIONS DE L’ARTICULATION RaDIO-CÜBITALE INFÉRIEURE. 695

fallait un examen attentif pour découvrir une très-légère saillie anormale, dernier vestige de la luxation.

2° Luxations avec issue de la tête du cubitus à travers les téguments. — Cette complication est plus rare et beaucoup plus grave aussi que la précédente;, à laquelle elle se trouve à peu près inévitablement liée. J’en avais réuni sept cas dans mon mémoire de 1832, tous avec fracture du radius *; depuis lors, j’en ai retrouvé cinq autres, et il n’y en a qu’un seul où la fracture ne soit pas mentionnée*

Les causes sont d’ordinaire une chute sur la paume de la main 5 À. Cooper a noté, chez un de ses patients, une chute sur le dos de la main. M. Rognetta parle d’un homme qui avait eu à la fois une fracture du radius et du cubitus, avec une luxation du cubitus en arrière, parla pression de l’avant-bras contre un mur par une voiture. M. Hublier a vu, au contraire, le poignet pris entre un mür et un timon de voiture, en sortir avec une luxation du cubitus ,en avant. Enfin, M. Yalletéau a traité un individu qui , descendant d’une voiture en mouvement, avait eü l’avant-bras pris entre les rais près du moyeu ; ies roues firent un ou deux tours, entraînant probablement le poignet dans une supination forcée, et le cubitus sortit de 28 lignes à travers lés téguments, en croisant la direction du radius à la face palmaire ; c’est dans ce cas que le radius semble avoir échappé sans fracture1 2.

Dans ces deux derniers cas, la luxation était donc en avant. Dans celui de M. Rognetta, elle était en arrière ; et A. Cooper en cite un autre exemple. M. A. Séverin a vu le cubitus sortir au côté interne du poignet; il en était de même dans un cas dont j’ai donné l’histoire, et dans un autre observé par M. Leroy 3 ; et je présume que c’est la direction la plus ordinaire. Le cubitus sort d’ailleurs dans l’étendue d’un demi-pouce, d’un pouce et même de deux pouces, et il est fréquemment étreint et comme étranglé par la plaie trop étroite des téguments.

1 Mémoire sur les lux. du poignet, etc.; Gaz. médicale, 1832, p. 730.

2 Rognetta, loc. citât., p. 4-15 ; — Hublier, Bulletin des Sciences médicales, 1829, t. XVII, p. 398; — Valleteau, loc. ciï.

5 M. A. Séverin, Médecine efficace; Les opér. qui se font sur les os, ch. X? — Leroy, Thèse inaug., Paris, 1834.

La réduction est la première indication qui se présente ; elle s’obtient généralement sans trop de peine, surtout en débridant, au besoin, les tissus qui y feraient obstacle; toutefois M. A. Séverin ne put l’obtenir, malgré des tractions exercées par trois hommes très-vigoureux. Mais, d’une part, même après la réduction obtenue, il est difficile de la maintenir ; d’autre part, l’air extérieur, pénétrant à la fois dans la jointure ouverte et dans le foyer de la fracture radiale, peut amener une suppuration difficile à tarir. A. Cooper a aussi exprimé cette idée,' que l’accident est très-grave quand la fracture est comminutive, fort léger au contraire quand elle est simple ; et il rapporte deux cas où, après la réduction, la plaie se réunit par première intention. M. Yalleteau a réduit de même sans avoir aucun accident 5 ce qui fait trois succès bien remarquables. Mais déjà A. Cooper rapporte un troisième cas, dans lequel la plaie n’était pas guérie au bout de deux mois, et le cubitus qu’on n’avait pu maintenir offrait une surface nécrosée. Maintenant, dans sa luxation en arrière, le radius étant brisé en éclats, la réduction ne se maintint point, et la suppuration fut telle qu’il fallut amputer le membre. Dans le cas deM. Hublier, le fragment inférieur du radius était partagé en deux par une fracture verticale, pénétrant dans l’articulation ; la réduction parut d’abord devoir réussir; mais, le 12e jour, la suppuration détermina des accidents tels qu’il fallut réséquer à la fois les deux os. Beullac, moins heureux, lutta pendant quatre mois contre une suppuration profonde, suivie de carie des articulations voisines, et l’amputation, pratiquée en désespoir de cause, ne sauva même pas son malade.

Ce ne sont pas encore là les seuls dangers. Petit, de Lyon, vit la gangrène apparaître le lendemain de la réduction, gagner rapidement l’épaule, et emporter le blessé le 5e jour. Celui de M. Leroy fut pris de tétanos le septième jour, et succomba le neuvième.

Ainsi, sur 8 cas, 3 morts; et, parmi les 5 guérisons, 2 qui n’ont été obtenues qu’au prix d’une résection et d’une amputation; c’est assez pour montrer combien le pronostic est grave , combien il est aggravé surtout quand la fracture est comminutive.

Quelques chirurgiens ont proposé de prime abord l’ampu-

tation, qui a toujours été justement rejetée par les blessés. La résection a été tentée quatre fois, dont trois fois primitivement; malheureusement, les faits ne présentent pas tous les détails désirables. M. A. Séverin la pratiqua, parce qu’il n’avait pu réduire ; il se borne à nous dire que l’opéré guérit. Dans le cas de M. Rognetta, un fragment du cubitus, d’environ 2 pouces et demi, avait été presque entièrement séparé par la luxation et par la fracture ; Boyer et Roux l’enlevèrent sans difficulté ; la main resta un peu déviée en dedans 5 mais le sujet s’en servait, dit-on, parfaitement bien comme avant l’accident. Une malade que j’ai observée fut beaucoup moins heureuse. Breschet lui avait réséqué la tête du cubitus; il y eut des fusées purulentes qui, après huit mois, n’avaient pas encore permis une cicatrisation complète ; et tous les mouvements de la main paraissaient perdus presque sans retour. Reste enfin la résection consécutive des deux os, pratiquée par M. Hublier. La malade sortit guérie le 48e jour, conservant, dit-on, tous les mouvements des doigts, à l’exception de l’auriculaire ; le poignet se soutenant bien ; et l'on espérait qu'elle pourrait , dans la suite, reprendre ses travaux habituels.

Il y a là de quoi engager à tenter la résection, quand la réduction n’a pas réussi, mais non certes à y procéder de prime abord. J’adopte donc pleinement les règles posées par A. Cooper ; savoir, réduire simplement quand la fracture est simple ; si elle est comminutive, agrandir la plaie pour enlever les esquilles, et je pense qu’alors on retirerait un bénéfice réel de l’irrigation permanente ; mais, par-dessus tout, je veux qu’on maintienne le membre immobile, l’avant-bras légèrement fléchi et dans une position moyenne entre la pronation et la supination.Sile membre ne pouvait être sauvé de cette manière, la résection devrait encore avoir le pas sur l’amputation.

ART. II. — LUXATIONS PATHOLOGIQUES

Il n’est pas rare de voir le cubitus faire saillie en arrière dans les arthrites chroniques avec suppuration du poignet, dans lesquelles la main a été négligemment abandonnée dans la pronation ; quelquefois même la saillie devient si forte que la peau s’ulcère sous la pression de la tête cubitale et laisse

celle-ci exposée à Pair. Une bonne position préviendra cette triste conséquence, et y remédiera encore autant que possible.

L’hydarthrose légère qui suit quelquefois les entorses du poignet etles fractures de l’extrémité inférieure du radius, en relâchant les ligaments, entraîne aussi des déplacements plus ou moins prononcés. J.-L. Petit a signalé le premier une sorte de diastasis due à cette cause; on y sent, dit-il, un bruit de matière glaireuse , et l’on trouve les os plus écartés et plus mobiles qu’à l’état normal. M. Goyrand a vu un jeune soldat chez lequel, après la consolidation d’une fracture du radius, les deux os étaient restés si mobiles qu’il ne pouvait porter la main dans une supination complète sans que le cubitus se luxât en avant ; luxation qui se réduisait d’elle-même quand la main était remise en pronation*. Enfin M. Bonnet a observé une luxation en arrière, par suite de relâchement des ligaments; il réussit à la guérir complètement, en maintenant à la partie antérieure de Pavant-bras et du poignet une gouttière en bois assujettie par des courroies circulaires, et en disposant en arrière une pelote qui pressait sur l’os déplacé. Il avait d’ailleurs averti le malade de ne jamais placer sa main en pronation.