CHAPITRE XV

DES LUXATIONS RADIO-CARPIENNES

L’histoire de ces luxations est plus propre qu’aucune autre à montrer la nécessité d’une observation attentive et rigoureuse. On trouve, au livre des Articles , deux doctrines fort diverses à cet égard : selon la première, la luxation se ferait en dedans ou en dehors; selon l’autre, en dedans, en dehors et des deux côtés^ Sur quoi il importe de remarquer, premièrement, qu’Hippocrate considérant la main en position moyenne, ce qu’il appelle en dedans serait pour nous en avant; en second lieu, que comme il attribue le déplacement aux os de l’avant-bras, la luxation en dedans, qu’il regarde comme la plus commune , n’est autre que la luxation du carpe en arrière. La

Gazette médicale, 1832, p. 665.

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doctrine des quatre luxations a été généralement suivie ; et si quelques dissidents n’en admettaient que deux, du moins n’avait-on jamais élevé un doute sur leur réalité, lorsque Dupuytren donna à la question une face toute nouvelle, signalant des luxations par relâchement des ligaments dont personne n’avait parlé, rejetant au contraire toutes les luxations par cause traumatique, qui n’étaient autre chose, selon lui, que des fractures de l’extrémité inférieure du radius. La date précise de cette doctrine nouvelle n’est pas facile à donner; il est certain qu’en 1819 Dupuytren croyait encore aux luxations du poignet , et les premières lignes publiées par ses élèves ne remontent qu’à 1829*. Ce qui maintenait surtout les anciennes idées, c’est que l’on ne supposait pas qu’elles eussent vécu tant de siècles sans aucun fondement; et, chose remarquable, Sanson, élève de Dupuytren, les professait encore en 1834 2. Toutefois, lorsque j’eus fait voir, en 1832, que la science ne possédait que trois observations de luxations du poignet, encore sujettes à plus d’un doute5, la plupart des chirurgiens, du moins en France, se rallièrent à l’opinion de Dupuytren; et il a fallu des observations nouvelles, complétées par l’autopsie, pour montrer qu’il avait été trop loin.

Il y a donc des luxations traumatiques du poignet, bien que fort rares; et nous aurons à décrire de plus des luxations pathologiques et des luxations congéniales.

ART. I. — DES LUXATIONS TRAUMATIQUES

Le carpe se luxe en arrière, ou en avant ; peut-être un peu plus souvent en arrière. On n’y a pas observé de luxations latérales.

§ I, — Luxation da carpe en arrière.

J’en ai réuni huit cas, dont cinq compliqués de rupture des téguments. Il est bien remarquable, au reste, qu’on n’en puisse pas encore citer un exemple à l’état simple qui échappe à

1 Journal hebdomadaire, 1829, t. IV, p. 33.

- Dictionn. de rhéd. et chirurgie pratiques, art. Luxations .

s Malgaigne, Mèm. sur les lucç. du poignet et les fract. qui les simulent ; Gazette médicale, 1832, p. 730.

toute objection. M. R. Marjolin en a disséqué une sans fracture, mais compliquée d’une plaie en avant, qui laissait passer l’apophyse styloïde radiale ; M. Yoillemier en a vu une autre sans communication avec l’extérieur, mais avec un arrachement de l’apophyse styloïde du cubitus. Enfin, M. Lenoir, ayant cru en rencontrer une tout à fait simple sur le vivant, reconnut à l’autopsie qu’un éclat de quelques lignes, oblique d’arrière en avant et de haut én bas, avait été détaché du rebord articulaire postérieur du radius, et avait suivi le carpe dans son déplacement en arrière. Quant aux observations non éclairées par l’autopsiea nous dirons ce qu’en valent la plupart en traitant du diagnostic ; et les plus concluantes ne sauraient témoigner de l’absence de fractures pareilles à celles qui avaient échappé avant la dissection à M. Yoillemier et à M. Lenoir l.

Les causes paraissent être des chutes violentes sur la paume de la main, ou une pression quelconque forçant la flexion du poignet en arrière. En étudiant le mécanisme probable de la luxation, il m’a paru que, dans la flexion forcée de la main en arrière, le radius heurte par son rebord postérieur le trapézoïde et le grand os sur lesquels il prend un point d’appui ; et, dès lors, le mouvement ne peut continuer que son extrémité carpienne ne soit soulevée et jetée en avant hors de l’articulation. Mais c’est une explication toute hypothétique, et je n’ai jamais pu, ni d’autres après moi, produire ces luxations sur le cadavre4.

Pour les symptômes, je commencerai par décrire ceux qu’a observés M. Yoillemier. En arrière, la saillie formée par le carpe s’élevait de 8 lignes au-dessus du plan postérieur de l’avant-bras; mais la peau ne formait pas de pli transversal audessus, étant soulevée par les tendons extenseurs écartés du corps du radius. En avant, les os de l’avant-bras faisaient une saillie de 7 lignes au-devant de la paume de la main, plus forte en dehors, allant en diminuant vers le côté interne, enfin limitée en bas par un pli transversal très-marqué de la peau, dû sans doute au repli des tendons fléchisseurs qui se portaient directement en arrière pour gagner le ligament annulaire. Ces tendons, recouvrant la surface articulaire du radius, empê-

1 R. Marjolin, Thèse inaug., Paris, 1839; — Voillemier, Archiv, gèn. de médecine, 1839, t. VI, p. 401 ; — Lenoir, ibid., p. 402.

* Bouchet, Sur les lux. du poignet , thèse inaug., Paris, 1834.

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chaient d’en reconnaître la concavité. La main était étendue presque parallèlement au plan de l’avant-bras, à peine inclinée en avant ; les doigts, à demi fléchis sur le métacarpe, avaient leurs dernières phalanges presque entièrement étendues. Enfin, la luxation n’était pas purement en arrière, mais aussi un peu en dehors ; et la main avait subi un léger déplacement en totalité vers le bord externe de l’avant-bras.

L’autopsie montra le carpe complètement luxé en arrière et remonté de 8 lignes sur les os de l’avant-bras ; il avait détaché du radius tous les tendons de la face dorsale, qui avaient entraîné avec eux une partie du périoste et des petites crêtes osseuses qui séparent leurs coulisses. Le radius et le cubitus, restés unis, étaient descendus en avant de manière à recouvrir toute la première rangée du carpe, et n’avaient été arrêtés que par le ligament annulaire antérieur et les tendons fléchisseurs qui s’engagent sous ce ligament. Les deux os étaient aussi un peu portés en dedans; l’apophyse styloïde radiale, passant à travers une déchirure du muscle fléchisseur superficiel pour faire immédiatement saillie sous la peau, avait laissé glisser â son côté externe non-seulement le grand palmaire et l’artère radiale, mais même le nerf médian et les deux tendons du fléchisseur superficiel appartenant à l’index et au médius. Mais ceux de l’annulaire et du petit doigt, de même que tous ceux du fléchisseur profond, étaient restés en avant du radius, et, refoulés en bas, formaient un bourrelet transversal audessous de sa surface articulaire. Le cubital antérieur, les vaisseaux et nerfs cubitaux avaient conservé leurs rapports avec le cubitus. Le ligament latéral externe et le postérieur étaient rompus , l’antérieur complètement arraché du bord du radius ; l’interne seul avait résisté, mais en arrachant l’apophyse styloïde du cubitus ; en sorte que tous les liens fibreux de l’articulation étaient détruits, sauf quelques trousseaux en arrière qui du ligament triangulaire allaient au côté interne du carpe.

Ici la luxation était aussi complète que possible. Dans le cas de M. Marjolin, il n’y avait de rompus que le ligament antérieur et le ligament latéral externe ; la luxation était probablement incomplète; la main était inclinée en avant, les doigts demi -fléchis.

Saurais voulu contrôleret compléter cette symptomatologie par d’autres faits ; mais, outre leur rareté, la plupart sont muets à cet égard. Je trouve seulement dans une luxation compliquée due à M. Paret, et probablement incomplète, que la main était dans l’adduction et la supination, les doigts légèrement fléchis. M. Dumas en a observé une autre sans rupture de la peau ; la saillie du radius en avant n’allait qu’à 1 centimètre, et accusait pareillement un déplacement incomplet ; la main, portée dans î’adduction et dans une légère rotation en dehors, était légèrement fléchie ainsi que les doigts *. Au total, il semblerait donc y avoir à la fois flexion de la main et des doigts dans la luxation incomplète, la luxation complète retenant au contraire la main et les phalanges dans l’extension. Quant à ces autres symptômes, adduction, abduction, rotation en dehors, déplacement de toute la main en dehors,. ee sont des nuances particulières qui attestent seulement que la luxation ne se fait pas toujours également et directement en arrière.

Mais l’attitude de la main ou des doigts sert de peu pour le diagnostic; et c’est dans l’exploration attentive des extrémités osseuses qu’il faut en chercher les éléments. Il importe de s’assurer d’abord si l’apophyse styloïdedu radius est bien à sa place, c’est-à-dire, au côté externe de l’os, dans l’axe de la diaphyse, et même un peu en avant. Mais comme, en cas de fracture, une saillie du fragment inférieur pourrait en imposer, on se souviendra que le sommet de l’apophyse styloïde descfindU près d’un centimètre au-dessous du rebord articulaire antérieur du radius , eston mesurera comparativement la longueur des deux radius. On s’assurera également de la position de l’apophyse styloïde cubitale, toujours plus élevée que la radiale; et enfin on constatera la saillie transversale du rebord articulaire du radius, qui déborde le corps de l’os en avant de près d’un Centimètre. La saillie du carpe en arrière est arrondie d’un côté à l’autre ; et, pour plus de sûreté, on mesurera comparativement la longueur des deux mains du sommet du carpe au bout du médius, ou encore à la tête du 3e métacarpien. Si la luxation est complète, le membre mesuré de l’olécrâne au

1 Paret, Thèse inaug., Paris, 1851 Dumas, Revue médico-chir., t. XIII,

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bout du médius sera raccourci ; M. Voillemier a trouvé d’ailleurs que les os du carpe faisaient une saillie de 8 lignes en arrière. Une moindre saillie attestera naturellement un déplacement moins complet.

Avec tous ces signes, on est en droit d’affirmer la luxation du poignet, simple ou avec de petites fractures insignifiantes ; mais combien peu d’observateurs en ont compris l’importance et la nécessité! J’ai admis, par exemple, la luxation de M. Dumas, qui dit avoir senti en avant les apophyses styloïdes et la surface articulaire radio-cubitale; et cependant étaient-ce bien les apophyses styloïdes?, était-ce bien la surface articulaire, que nous avons vue, dans l’observation de M. Voillemier, masquée par les tendons fléchisseurs? A ceux qui se récrieraient contre cette rigueur, je rappellerai les faits suivants.

Un maçon., tombé d’unlieu élevé, était venu mourir à l’Hôtel- Dieu d’une fracture du crâne. Il offrait tous les signes attribués alors à la luxation du carpe en arrière, et Pelletan s’était prononcé pour la luxation, Dupuytren pour une fracture. La luxation paraissait si évidente que, jusqu’au dernier coup de scalpel, Pelletan se crut triomphant; enfin, les os mis à nu révélèrent une fracture de l’extrémité inférieure du radius.

Plus tard, comme Dupuytren avait déjà formulé sa doctrine, Marjolin le fit appeler à Beaujon, pour lui montrer sur un cadavre une luxation en arrière. La dissection faite, on ne trouva encore qu’une fracture avec écrasement de la partie inférieure du radius, et dès lors Marjolin se rallia à l’opinion nouvelle.

En 1834 encore, sur un enfant tombé d’un arbre du Luxem-ï bourg, M. Roux avait affirmé une luxation du poignet en arrière, qu’il avait réduite, et qui tendait à se reproduire. L’enfant mourut, et, à l’étonnement général, on trouva une fracture avec décollement de l’épiphyse radiale *. Je ferai remarquer pourtant que dans tous ces cas, où l’ôn ne parle que de la fracture du radius , il y avait très-probablement une luxation en avant du cubitus.

Que deviennent après cela les prétendues observations de luxations en arrière, publiées sans le moindre souci du diagnostic différentiel, .sous les noms de MM.Forget, Lisfranc, Hay-

* Voir mou Mémoire déjà cité;— etGalaijd, I/ièseiwaM#., Paris, 183i,p, 23.

don, Pasquier, Bouygues, Keysser, Barker, etc. ? \ Le jour même où le fait de Lisfranc fut publié, j’allai voir sa malade; une douleur à la pression sur le radius à 7 ou 8 millimètres au-dessus de l’article, et la saillie de la tête du cubitus en dedans, étaient des indices trop clairs d’une fracture du radius avec luxation de l’autre os. M. Keysser s’est attaché h constater les rapports des apophyses styloïdes après la réduction ; il n’y avait pas songé auparavant, et il laissa d’ailleurs sa malade avec la difformité des fractures radiales mal réduites. Haydon et M. Bouygues ont eu la rare fortune de trouver les deux poignets luxés à la fois, chez des enfants de 13 à 16 ans. N’étaient-ce pas cependant des décollements épiphysaires, comme dans le cas de M. Roux ? M. Bouygues a trouvé le diagnostic si facile qu’il n’a pas jugé nécessaire de l’établir ; Haydon a reconnu sur l’un des poignets la luxation en arrière, parce que l’apophyse styloïde radiale était jetée en avant du carpe sur le scaphoïde et le trapèze; le cubitus , séparé du radius, reposait sur l’os crochu. Yoilà tout. Comment donc le cubitus, luxé eu avant du poignet comme le radius, se trouvait-il en même temps séparé de ce dernier os ? Ne serait-ce pas que l’auteur a senti la tête cubitale proéminant plus bas que le radius, comme on la voitpL XXY, fig. 3, et qu’il a pris la saillie anguleuse externe du fragment supérieur du radius pour l’apophyse styloïde? La réduction sur l’un des deux poignets s’est opérée avec un bruit sensible ; et l’auteur insiste beaucoup sur ce point, qu’une heure après le sujet pouvait tourner la main en pronation et en supination. Cela prouve bien peu de chose, surtout si l’on ajoute qu’au 35e jour les deux poignets n’étaient pas encore revenus à leur état normal ; et j’ai rapporté un cas de luxation du cubitus en avant avec fracture du radius dans lequel la réduction s’était accompagnée d’un bruit analogue, et avait aussi restitué au poignet une certaine facilité de mouvement.

Il me reste dès lors bien peu à dire touchant la réduction et ses suites. On pourrait recourir aux extensions, sans doute;

1 Forget, Transactions médicales, sept. 1833, p. 381; — Lisfranc, Gaz. des hôpitaux, 1836, p. 37 ; — Haydon, London med. Gazette, 1840, vol. II, p. 912 ; — Pasquier, Gaz. des hôpit., 1841, p. .169; — Bouygues, ibid.,p. 46; — ■ Keysser, Gaz. médicale, 1844, p. 161 ; — Barker, ibid., p. 453.

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mais le procédé le plus sûr, à mon avis, serait l’impulsion exercée avec les deux pouces sur le carpe pour le refouler en bas et en avant. La luxation réduite ne saurait avoir de tendance à la récidive, le rebord articulaire postérieur du radius descendant plus bas que le rebord antérieur. îl faudrait en excepter les cas où ce rebord serait fracturé, ainsi que l’a vu M. Lenoir ; et alors la contention s’opérerait à l’aide d’un coussinet appliqué en arrière, un autre en avant, maintenus par deux attelles, comme dans les fractures de l’extrémité inférieure du radius. ;5.

§ IL — Luxation du carpe en avant.

Elle paraît plus rare que la précédente ; cependant j’en ai vu un cas et j’en ai réuni cinq autres, dont trois avec la vérification de l’autopsie. Tous les blessés étaient des hommes, et pour le moins dans l’âge adulte. Dans trois cas au moins, la luxation s’accompagnait d’une fracture de l’apophyse styloïde du radius ; mais Malle et M. Collin en ont recueilli deux exemples sans aucune sorte de complication *.

Les causes sont assez difficiles à déterminer. Trois fois c’était une chute de haut, sans qu’on sût comment la main avait porté ; dans un cas observé par M. Bourguet, le sujet, homme de 38 ans, cherchait à ouvrir une porte lourde et massive, en la poussant avec sa main droite renversée en arrière, la pulpe des doigts appuyant seule contre la porte, quand un coup de vent la referma violemment, et força le renversement de la main jusqu’à l’amener au contact de la face postérieure de l’avant-bras2. Mon blessé, assailli par des voleurs, avait perdu connaissance et ne savait comment il était tombé ; seulement je trouvai une forte éraflure à la face dorsale de la main, vis-àvis l’articulation carpienne des 2e et 3e métacarpiens. Enfin le sujet de M. Collin, à l’âge de 15 ans, faisait effort pour élever sur un pétrin un panier pesant environ 80 livres, lorsque l’anse lui échappa ; mais il ne pouvait dire si le panier lui était tombé sur la paume ou le dos de la main.

Le sujet de Malle présentait les symptômes suivants. La

1 Malle, Recueil des Mém. de méd. et chir. milit. , l . XLI V, p. 25 ; — Colli n, Bullet. de la Société anatomique, 1845, p. 335.

- Bourguet, Revue médico-chirurgicale , t. XIY, p. 95.

T. H. -lo

| main était considérablement déformée, étendue sur i’avantf bras, et la région carpo-métacarpienne paraissait raccourcie; f les doigts étaient fléchis, les tendons fléchisseurs dans une / 1 tension très-prononcée. A la partie antérieure, le carpe faisait / une forte saillie, remarquable par sa convexité transversale; 1 1 en arrière proéminaient le radius et le cubitus, le premier ! descendant un peu plus bas que l’autre, comme dans l’état | normal.

M. Bourguet sur une luxation vieille de deux mois, M. R. j Marjolin sur une de six mois, ont pareillement noté l’incli- : naison du métacarpe en arrière et la flexion des doigts. Chez | mon blessé, au contraire, le métacarpe s’inclinait en avant, de manière à former avec l’avant-bras un angle de 120° ; et le I poignet offrait à sa face palmaire quatre plis transversaux, j tandis que la plus forte flexion n’en produisait que deux au | poignet sain. En revanche, les doigts étaient étendus, mais j pouvaient être fléchis sans violence et sans douleur. M. Bour- I guet a trouvé, en outre, le diamètre antéro-postérieur du ■ poignet accru de 2 centimètres, et le membre, mesuré de l’o- \ lécràne au bout du médius, raccourci de 2 centimètres ; ce qui accuse une luxation bien complète.

Les conséquences varient , sans doute selon le degré d’inflammation qui a suivi. A deux mois, dans le cas de M. Bourguet;, les mouvements de la jointure radio-carpienne étaient presque complètement abolis, ceux de la main et des doigts très-bornés. Au contraire, le sujet de M. R. Marjolin, en dépit d’une fracture concomitante de l’apophyse styloïde du radius, s’était contenté de quelques cataplasmes émollients pour calmer la douleur qof se dissipa promptement, et avait repris ses occupations'. Celui de M. Collin, maintenu six semaines dans un appareil à fracture , commença à travailler au bout de deux mois, et fit ensuite un tel usage de son poignet qu’il recouvra complètement les mouvements d’extension, de flexion, de pronation, de supination; l’adduction et l’abduction seules étaient moins étendues.

J’ai dit que nous possédions trois autopsies. Le sujet de Malle eut sa luxation réduite, et succomba le 3e jour à d’au-

1 Vidal, Traité de pathol. externe , édit., t. II, p. 636.

DES LUXÀTÏONS RADIO- CÀRPÏENNES .

1res lésions plus graves. Toutes les parties qui entourent le poignet étaient engorgées et infiltrées de sang , le ligament antérieur rompu , le radius et les os du earpe exempts de toute fracture. Les os de la première rangée du carpe jouissaient entre eux d’une mobilité anormale 5 un peu de sérosité sanguinolente baignait les surfacés articulaires.

Cette dissection laisse quelque chose à désirer. Le cubitus n’y est pas mentionné ; et il est difficile que la luxation ait eu lieu sans rupture au moins d’un des ligaments latéraux. Il est regrettable aussi qu’on n’ait pas songé à la reproduire ; je présume qu’on l’eût trouvée incomplète.

Elle était bien complète, au contraire, chez le sujet de M. Collin qui avait vécu jusqu’à 45 ans. On ne trouva aucun vestige de fracture, même en divisant le radius par plusieurs traits de scie. Les os du carpe étaient remontés de 15 millimètres en avant; le scaphoïde et le semi-lunaire s’articulaient avec une cavité creusée sur la face antérieure du radius, complétée en haut par un bourrelet osseux élevé sur cette face ; empiétant en bas sur l’ancienne surface articulaire , qui du reste était comblée par du tissu de remplissage fibro-adipeux \

Il est digne de remarque que dans ces deux cas la luxation était simple. Un dernier fait, dû à M. Letenneur, la montre à l’état complexe. On l’avait reconnue sur le vivant, seulement avec une fracture de l’apophyse styloïde. Le sujet ayant succombé le 9e jour, on trouva du pus dans l’article, tous les ligaments détruits, et une fracture de l’apophyse styloïde du radius et du rebord antérieur de l’ extrémité-articulaire de cet os 1 2.

Nous n’avons pas à revenir sur les éléments du diagnostic; notons-en deux seulement dont l’oubli a fait commettre deux erreurs. Le radius sans fracture descend toujours un peu plus bas que le cubitus ; cela juge là prétendue luxation en arrière

1 Cette observation est suivie d’un rapport qui conclut que la luxation était incomplète, malgré l’ascension du carpe, parce que le rebord articulaire du radius était déprimé par la cavité nouvelle ; et consécutive ou pathologique, parce qu’on a trouvé les ligaments sans trace de déchirure, au bout de 30 ans, bien que cês ligaments portassent en plusieurs points l’aspect irrécusable d’une nouvelle capsule. Cela ne demande pas de réfutation.

2 Letenneur, Bullet. de la Soc. anatomique, 1839, p. 162,

dont M. Cruveilhier a donné le dessin, et dans laquelle le cubitus dépassait de 5 à 6 lignes l’extrémité du radius l. Le carpe fait en avant une saillie lisse et arrondie ; cela juge la prétendue luxation de Haydon, qui a trouvé en avant une saillie irrégulière , noueuse , abrupte. Ce sont toujours des fractures de l’extrémité inférieure du radius ou des décollements épiphysaires qui donnent lieu à ces méprises. Palletta aussi avait cru trouver,' sur un cadavre, tous les signes d’une ancienne luxation en avant; la dissection lui montra le carpe articulé avec le radius et le cubitus, à peu près comme dans l’état naturel : seulement l’extrémité inférieure de ces deux os était courbée en avant , indice d’une fracture vicieusement consolidée, mais que Palletta n’a pas su comprendre 2.

Un point important est de s’assurer de la fracture de l’apophyse styloïde du radius, qui paraît ici si fréquente. Chez mon blessé, le rebord articulaire du radius était au même niveau que l’apophyse styloïde cubitale ; mais, en mesurant l’os en dehors, il offrait 7 à 8 millimètres de raccourcissement 5 et un examen attentif fit voir que l’apophyse styloïde détachée avait suivi le carpe en avant.

La réduction, dans le cas de Malle, fut assez laborieuse ; on avait employé l’extension. J’ai éprouvé moi-même de semblables difficultés ; d’une part, la main n’offrait pas assez de prise ; de l’autre, en l’embrassant tout entière, on tendait les téguments du poignet et l’on se créait ainsi un nouvel obstacle. J’eus l’idée de faire saisir fortement par un aide les quatre derniers doigts ; je plaçai par-dessus un lacs qui laissait en dehors le pouce du malade et prenait sur la main de mon aide un ferme point d’appui ; et il suffit d’un second aide tirant sur ce lacs pour opérer la réduction. Mais si j’avais à recommencer, je voudrais tenter d’abord l’impulsion, soit de haut en bas sur le carpe, soit de bas en haut sur le radius.

, Une fracture concomitante exige l’application d’un appareil

calqué sur celui des fractures de l’extrémité du radius. C’est

1 Cruveilhier, Atlas d’anat. pathologique; mal. des articul., p. 3.

2 Palletta, Exercitationes pathol., 1820, p. 87.— M. Rognetta, en traduisant cette observation, a fait un curieux contre-sens, en traduisant cubitus, par l’os cubitus. Palletta se sert expressément pour cetps du mot ulna ; et cubitus pour lui signifie l’avant-bras.

DES LUXATIONS RADIO— CARPIENNES

ainsi que je traitai ma luxation réduite ; et je n’enlevai l’appareil que le 32e jour. Sept jours plus tard, à l’aide d’exercices ménagés, presque tous les mouvements étaient revenus ; mais le carpe était porté un peu plus en avant qu’à l’état normal, et, par contre, le radius et le cubitus faisaient en arrière une saillie de quelques millimètres. Ce léger déplacement était-il dû à la fracture du rebord antérieur du radius, qui aurait été méconnue, comme dans le cas de M. Letenneur ? Je ne saurais le dire ; mais je crois que les chirurgiens feront sagement de s’en méfier.

§ III. — Ses luxations compliquées.

Je n’en connais que cinq cas, tous se rattachant à la luxation en arrière, avec déchirure des téguments en avant ; mais les observations sont loin de présenter tous les détails désirables.

Gooch raconte que Cooper de Bungay a réséqué chez un jeune sujet « la tête du radius qui était sortie à travers la peau, en opérant une horrible déchirure des tendons au poignet ; et le malade ne perdit que peu ou point de la force et des mouvements de V articulation *. » On se demande ce qu’était devenu le cubitus.

Ravaton rapporte brièvement l’histoire d’un jardinier âgé de 14 ans, qui s’était luxé à la fois le poignet droit en dehors, et le gauche en arrière 2. La main gauche, dit l’auteur, était principalement si pliée en dehors du côté de V extension, que les condyles inférieurs des os de V avant-bras passaient à travers la peau du côté de la flexion. Il réduisit sans grande difficulté ; le sujet guérit en moins de deux mois, et reprit peu après son métier, qu’il continua sans peine et sans douleur.

Thomassin a vu de -même un enfant de 6 ans et demi qui s’était luxé le poignet gauche dans une chute de cheval. « L’extrémité inférieure du radius avait percé les téguments à la face interne du poignet, en passant entre l’artère radiale et la masse formée par la réunion des tendons fléchisseur^ et débordait de la longueur d’un bon .travers de doigt; le cubitus était demeuré sous les muscles et s’avançait jusque vers

* Gooch, Cases and pract. Remaries in Surgery , 1767, p. 323.

2 Ravaton, Pratique mëd. de là chirurgie, t. IV, p. 178.

l’os crochu. » Le radius était en même temps séparé du cubitus, car l’auteur [dit qu’il était comme étranglé par la plaie des téguments ; il fallut débrider pour faire d’abord rentrer l’os sous la peau, et le rendre parallèle avec le cubitus ; et ce ne fut qu’après cette manœuvre préalable qu’on procéda à la réduction définitive, qui fut très-laborieuse. Une suppuration abondante donna longtemps des craintes très-sérieuses ; mais enfin les accidents se calmèrent ; la plaie fut cicatrisée au bout de deux mois, et les mouvements du poignet redevinrent,' dit-on, aussi libres qu’avant la blessure; la seule difformité restante était un gonflement assez apparent de l’extrémité du radius L

Dupuytren rejetait ces deux derniers faits, à raison de l’insuffisance des détails 5 et, en effet, l’âge des sujets prête beaur coup plus à un décollement de l’épiphyse qu’à une luxation. La critique est sévère peut-être ; mais elle apprendra du moins aux observateurs à y regarder de plus près.

M. Paret a vu, chez un matelot âgé de 25 ans, une déchirure transversale, longue de 3 centimètres et demi, livrer passage en avant à toute la crête antérieure du radius, qui dépassait le plan de la main de plus d’un centimètre. Le tendon du long fléchisseur du pouce était rompu; ceux des fléchisseurs superficiel et profond étaient portés en dedans; l’apophyse styloïde radiale, continue au reste de l’os, supportait une partie du ligament latéral- externe rompu ; l’examen le plus minutieux avec le doigt et le stylet mousse ne permirent pas de reconnaître même la moindre fêlure. Le cubitus était rompu à son tiers inférieur. La réduction fut difficile, et il fallut combiner avec l’extension la pression sur l’extrémité du radius par l’intermédiaire d’un linge mouillé. Malgré une suppuration d’abord abondante, en 15 jours la plaie était presque entièrement cicatrisée ; le 30% la fracture du cubitus était consolidée, et l’on s’assura qu’il n’y avait point d’ankylose. Malheureusement, par une aberration inexplicable, le chirurgien enferma pendant un mois encore la main et l’avant-bras dans un appareil inamovible ; et quand il l’enleva, à peine si les doigts se fléchissaient assez pour saisir un verre.

1 Thomassin, Journal de médecine, 1773, t. XXXIX, p. 422,

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En acceptant tous ces faits, voilà trois cas heureusement traités par la réduction, contrebalancés seulement par celui de M. R. Marjolin dont il a été question plus haut, et dans lequel une résorption purulente emporta le blessé en peu de jours. C’est donc encore ici par la réduction qu’il faut commencer; sauf à recourir au besoin à la résection, dont je ne voudrais pas pourtant qu’on espérât le résultat fabuleux annoncé par Gooch et Cooper.

ART. IL - LUXATIONS PATHOLOGIQUES

Tout aussi rares que les traumatiques, tantôt elles reconnaissent pour causes un simple relâchement des ligaments, sans autre cause organique appréciable ; d’autres fois le relâchement est dû à l’hydarthrose, ou encore à la paralysie ; une fois la luxation paraît avoir été déterminée par la contracture musculaire, deux fois par la rétraction de brides cicatricielles; enfin on en a observé à la suite d’arthrite aiguë ou chronique. Le déplacement varie de la sübluxation la plus légère à la luxation la plus complète; ce qui est remarquable, c’est que, sauf les cas de paralysie, toutes ces [luxations s’étaient faites en avant.

1° Simple relâchement des ligaments. — M. Bégin en a parlé le premier, d’après Dupuytren, et Dupuytren m’a dit à moimême qu’il en avait vu d’assez nombreux exemples. Sous l’influence de tractions brusques, violentes, souvent répétées, comme en font les imprimeurs et les apprêteurs de drap en tirant le levier de la presse, les ligaments radio-carpiens se relâchent, le carpe glisse en avant des os de l’avant-bras, sans douleur, presque sans gêne des mouvements; une simple traction sur la main suffit d’ordinaire pour réduire le déplacement, qui se reproduit à volonté ou spontanément par la seule action des muscles fléchisseurs. A l’appui de cette description, M. Bégin a rapporté à l’Académie un cas unique qu’il avait vu à la clinique de Dupuytren, chez un ouvrier imprimeur1 ; au total, ce cas doit être bien rare, car, depuis plus de vin gtans,

1 Bégin, Dict. abrégé des Sciences méd ., t. XIII, p. 493, art. RoÆo-carpien ; — et Séance de VAcad. de méd. du 29 juin 1841.

j’en ai vainement cherché d’analogues dans les plus grandes imprimeries de Paris.

Mais le hasard m’a offert un exemple de cette sorte de luxation, dans les circonstances que voici. Un enfant de 8 à 9 ans avait eu l’avant-bras pris dans un engrenage et le radius brisé à sa partie moyenne; mais il en était bien rétabli. Trois ans après, en servant un maçon qui lui faisait porter de trop lourds fardeaux, il commença à sentir une douleur vers l’extrémité inférieure du cubitus, qui peu à peu fit saillie en arrière. Sa mère le retira de chez son maître ; mais le déplacement continua de s’accroître, sans gonflement, sans gêne des mouvements, sans autre douleur que celle déjà indiquée; et, au bout de 18 mois, le carpe était complètement luxé en avant. J’ai vu ce malade à l’âge de 36 ans ; le carpe, remonté à plus de deux centimètres au-dessus de l’apophyse styloïde du cubitus, était en même temps écarté de cet os, de telle sorte que le diamètre antéro-postérieur du poignet était en ce point de 5 centimètres et demi, et se réduisait à Centimètres et demi en rapprochant les os par une simple pression. Près de l’apophyse styloïde radiale, le carpe ne remontait pas de plus de l centimètre, et le diamètre antéro-postérieur n’allait qu’à 4 centimètres ; mais il faut ajouter que le rebord articulaire du radius était très-déprimé et comme incliné en avant. Enfin, au-dessus du carpe, à la face antérieure du radius, on sentait une saillie osseuse, née de ce dernier os, et qui paraissait y adhérer. Tous les mouvements étaient libres et faciles, la flexion de la main en avant égale à celle du poignet sain, la flexion en arrière notablement moindre ; la pronation moins complète aussi, mais la supination très-complète. La luxation était d’ailleurs irréductible.

M. Nélaton a cité et j’ai eu entre les mains une pièce trouvée par M. Boinet sur le cadavre d’une vieille femme; le carpe était luxé en avant, sans déformation des os, sans trace apparente d’anciennes déchirures ; c’était probablement une luxa1 tion analogue à la précédente.

2° Hydarthrose. — Fabrice d’Aquapendente dit avoir vu chez un médecin l’articulation du poignet tellement relâchée par la pituite , que les os étaient écartés et disjoints. Lesauvage a cité un fait analogue. Un sous-officier, âgé de 32 ans, s’était heurté

DE LUXATIONS RADIO-CARPIENNES

la main au chien de son fusil. Peu à peu le poignet devint douloureux, se gonfla ; six mois après, on constatait une hydarthrose qui avait permis au carpe de glisser en avant du cubitus, en exécutant un mouvement de rotation sur le radius, qu’il n’avait pas quitté. On parvint à dissiper l’hydarthrose ; mais on essaya en vain de réduire la luxation, le malade ne pouvant supporter l’application des moyens mécaniques. Le poignet exécutait d’ailleurs beaucoup de mouvements ; seulement quelques-uns étaient assez limités1.

3° Paralysie. — M. J. Guérin en a cité très-brièvement deux exemples parmi ses luxations congéniales, bien qu’il n’admette pas de luxations congéniales par paralysie. L’une chez un sujet de 6 ans, avec paralysie incomplète de tous les muscles de l’avant-bras et de la main, avait lieu en arrière et en haut , et n’était pas permanente ; l’autre, chez une jeune fille de 14 ans, avec paralysie incomplète et rétraction de quelques muscles, était m arrière et en dehors. Il n’en dit pas davantage.

4° Contracturv musculaire., — J’attribue à une cause de ce genre une luxation que l’on voit au Musée Dupuytren et que j’ai fait dessiner, pi. XXV, fig. 5, 6 et 7. On n’a. aucun renseignement sur son origine ; toutefois le volume des os métacarpiens et des phalanges atteste que le sujet avait dépassé l’adolescence-, et, d’autre part, la gracilité des os de l’avant-bras, leur peu de longueur (18 à 20 centimètres) indiquent que la luxation datait d’une époque très-reculée ; quelques-uns même l’ont jugée congéniale. Enfin, la flexion forcée de l’avantbras à angle droit, la pronation forcée , la flexion forcée de la main vers la face palmaire, sont des caractères que j’ai vus plus d’une fois chez des idiots frappés de convulsions dans leur enfance, et qui avaient gardé cette attitude toute leur vie, bien que sans luxation. Ici la luxation est manifeste ; elle a lieu en avant, et cependant la main est fléchie en avant , ce qui la distingue de toutes celles qui sont produites par d’autres causes; on aperçoit distinctement, fig. 5, l’apophyse styloïde du radius, bien que sa surface articulaire manque, ou plutôt se confonde avec une nouvelle cavité creusée sur sa face antérieure, fig. 6. L’os a été déprimé en ce point comme par une

* F. d’Aquapendenie, De oiperat. chirurgicis, cap. 106 ; — Lesauvage, Archiv. gèn. de méd., 1835, t. IX, p. 260.

pression excessive ; les os de la première rangée du carpe ont pareillement perdu et leur épaisseur et la forme de leur surface articulaire, fig. 7. II y a soudure entre eux et plusieurs os de la deuxième rangée, de même qu’entre le radius et le cubitus. On comprend , d’ailleurs, que de pareilles lésions sont incurables.

5° Rétraction de. brides cicatricielles . — M. Cruveilhier a décrit une luxation du carpe en avant, produite par une bride fibreuse, inextensible, suite présumée d’une brûlure, comprenant d’ailleurs les tendons extenseurs, et qui retenait la main fléchie à angle droit en arrière sur l’avant-bras, précisément en sens inverse de la luxation précédente i. J’ai fait dessiner, pi. XXV, fig. 4, une pièce déposée au Musée Dupuytren, où l’on voit aussi de& brides fibreuses étendues du radius aux os métacarpiens, à la face dorsale, et qui retiennent la main dans une flexion en arrière qui ne dépasse cependant pas cette fois le degré normal. Le radius porte des traces de fracture; une portion de son extrémité inférieure a été enlevée par la scie pour montrer le scaphoïde et le semi-lunaire projetés en avant. Il est sans doute à regretter de n’avoir pas de commémoratifs; toutefois je n’ai pas cru devoir omettre pour cela les seuls faits de ce genre que possède la science.

6° Arthrite. — Je rattache à cette cause un cas présenté par M. Scouttetten comme une luxation traumatique. Une jeune fille de 16 ans eut la main prise par une machine, et tomba en avant sans pouvoir la retirer. De là un gonflement énorme; au bout d’un mois, un abcès s’ouvrit en avant du cubitus; plus tard, un second en arrière et au-dessous de l’apophyse styloïde du radius ; la suppuration traîna en longueur, et finalement, au bout d’un an, toute inflammation ayant disparu, on reconnut une luxation en avant et un peu en dedans qu’on chercha en vain à réduire. Quand M. Scouttetten vit la malade, elle avait 22 ans; alors, dit- il, les mouvements d’extension et de flexion étaient revenus ; le poignet se fléchissait bien en avant, mais, dans la flexion en arrière, il était arrêté par la saillie des os de l’avant-bras. Je dois remarquer cependant que le modèle en plâtre, déposé au Musée Dupuytren,

* Cruveilhier, Atlas d'anatomie pathol., Jiv. IV, fig-

DES LUXATIONS RADIO-CARPIENNES

offre la main fléchie en avant comme dans la main-bote. Au reste, l’impression générale fut que le déplacement était consécutif à l’arthrite ; et à cette occasion Blandin annonça qu’il avait vu une luxation en avant, pareillement due à l’inflammation articulaire *.

J’ai observé moi -même un cas de ce genre sur une femme de 64 ans. A 60 ans, à la suite d’une chute, le poignet s’était tuméfié; puis un abcès s’ouvrit au côté radial et demeura fistuleux ; et un an après la chute, elle s’aperçut d’une déformation commençante qui alla en augmentant, sans l’empêcher toutefois de se livrer aux travaux d’aiguille. Je constatai une luxation complète du carpe en avant, avec chevauchement d’un centimètre. La main était étendue, les doigts même un peu renversés en arrière; le poignet conservait encore ses mouvements , mais douloureux et très-limités ; les doigts jouissaient de l’extension et de la flexion normales.

Ces faits sont trop peu nombreux pour conduire à des règles particulières, et je ne puis que renvoyer aux indications des luxations pathologiques en général.

ART. III. - LUXATIONS CONGÉNIAL1S

A. Paré a figuré, au livre Des monstres , un enfant né avec les mains et pieds tortus, ce que l’on a appelé depuis des piedsbots et des mains-botes. Mais ces mains-botes ne sont pas,, comme les pieds-bots, de véritables déplacements articulaires; la main est seulement dans une flexion forcée qui ne dépasse pourtant pas le degré normal ; d’autres fois les os sont absents ou atrophiés, et ce sont des pseudo-luxations plutôt que des luxations réelles. C’est à quoi les écrivains modernes n’ont pas suffisamment songé, lorsqu’ils ont décrit des luxations congéniales en arrière et en avant.

L’histoire de la luxation en arrière ne repose que sur deux faits : la luxation par paralysie de M. J. Guérin, qui n’était pas congéniale, et une autre observée par R.-W. Smith sur le poignet gauche d’une femme aliénée et épileptique2. La dissection fit voir que le carpe n’était composé que de six os ; le

5 Académie de médecine, séance du 29 juin 1842,

2 R. w. Smith, ouvrage cité, ebap. vu, p. 238.

semi-luuaire et le scaphoïde manquaient, et dès lors échappaient sûrement à toute luxation. La luxation congéniale en arrière est donc encore à l’état d’hypothèse.

La luxation en avant offre bien aussi quelques difficultés. M. J. Guérin dit l’avoir observée chez un enfant de six mois, avec rétraction considérable des extenseurs et des fléchisseurs, et il en aurait vu deux, autres cas chez des adultes. Ces luxations auraient offert "les mêmes caractères que les luxations ordinaires, une dépression antérieure, et la saillie postérieure des extrémités du radius et du cubitus ; reste toujours néanmoins la question d’origine. R.-W. Smith a cru en voir une sur le poignet droit de son aliénée , avec la main fléchie en avant, à peu près comme ma fig. 5, pl. XXY; mais il suffira de dire que le radius descendait d’un demi-pouce moins bas que le cubitus pour faire voir qu’il ne s’agissait pas d’une luxation réelle. R.-W. Smith trouve un grand rapport entre son observation et celle de M. Cruveilhier, que j’ai mentionnée à propos des luxations traumatiques en avant; il croit conséquemment, et M. Cruveilhier s’est rallié à cette opinion, que c’était une luxation congéniale. Je répète qu’il n’y a pas de luxation là où il n’y a pas d’extrémité articulaire : cela me dispense d’en dire davantage.

Reste un dernier cas, observé par R.-W. Smith sur une jeune femme qui portait au poignet droit une difformité dont elle ignorait l’origine, mais qu’elle croyait avoir toujours portée. On avait pensé d’abord qu’elle provenait d’une carie du poignet, survenue dans la première enfance, A l’autopsie, on trouva le radius plus long de trois quarts de pouce que le cubitus, sans aucun vestige de sa surface articulaire normale, mais terminé par un rebord arrondi, et, à 8 ou 9 lignes audessus, creusé sur sa face antérieure d’une cavité oblongue recevant le scaphoïde et le semi-lunaire, celui-ci divisé en deux. Etait-ce là encore une pseudo-luxation ou une luxation réelle? Et la luxation étant admise, était-elle intra ou extra-utérine? Nous manquons d’éléments pour en décider.

Chose curieuse, en dehors de ces faits équivoques, la science possédait depuis longtemps un exemple d’une vraie luxation 'intra-utérine, observée par Marrigues sur un enfant mort-né ; mais «lie ne, ressemblait en rien aux précédentes. Le radius

était fortement écarté du cubitus par en b'as ; et dans leur intervalle s’était logée toute la première- rangée- des os du carpe, retenue par de forts ligaments dans une direction parallèle au bord interne du radius. La main était donc déviée, ou, selon l’expression de l’auteur, crochue en dedans ; le cubitus était comme jeté du côté externe de l’avant-bras1. Tout en tenant compte ici de l’action des muscles qui a fait ainsi remonter le carpe, il me paraît au moins qu’il a fallu une affection préalable de la jointure pour détruire les ligaments et permettre au cubitus de s’écarter à ce point du radius.