CHAPITRE XVIII

LUXATIONS DES ARTICULATIONS MÉTACARPO-PHALANGIENNES.

L’histoire de ces luxations est restée longtemps confondue avec celle des luxations des phalanges , et Boyer même les réunit encore dans le même article. Je distinguerai avant tout les luxations traumatiques des luxations pathologiques et congéniales ; et, parmi les premières, les luxations du pouce demandent à être considérées à part de celles des autres doigts.

ART. I. — LUXATIONS TRAUMATIQUES DU POUCE

A peine étudiées jusqu’au commencement de ce siècle, Hey le premier a appelé l’attention sur les difficultés de leur réduction ; et depuislors elles ont été l’objet de nombreux travaux *.

Les hommes en sont beaucoup plus souvent affectés que les femmes; sur les 17 cas qui figurent dans mes tableaux de l’Hôtel- Dieu, il y avait 16 hommes. Ce sont aussi des luxations propres à l’âge adulte; sur ces 17 blessés-, 2 seulement avaient de 13 à 14 ans, 2 atteignaient 57 ans. Cependant M. Michel en a vu deux cas sur des enfants de 11 à 12 ans ; et Blandin en a réduit une à un enfant de 8 ans 2.

' Voyez Hey, Praciical ois. in Surgery, first edit. , 1803 ; and 3d edit.,1814; — Ballingall, Edinburgh Med . and Sur g. Journal, 1815, vol. XI, p. 188; — Shaw, London medical Repository, 1816, vol. V, p, 27; — Pailloux, Bullet. de la Société anat., 1826, p. 115 ; et Thèse inaug., Paris, 1829 ; — Michel, Mém . sur les lux. des phalanges; Gaz. mèd. de Strasbourg, 1850, p. 97 ; — Leva, Essai sur les lux. du pouce ; Ann. de la. Soc. de mèd. d’Anvers, 1835, p. 24-.

2 Blandin, Gazette des hôpitaux, 1839, p. 469.

Elles se font le plus fréquemment en avant; et dans les deux sens elles grés, incomplètes et complètes.

§ I. — Xjuxation incomplète en arriére.

M. Pailloux a signalé le premier, d’après des expériences sur le cadavre, la possibilité de la luxation incomplète, que la facilité de la réduction dans certains cas m’avait fait aussi présumer sur le vivant. Toutefois les chirurgiens y ont apporté peu d’attention, sauf M. Leva-, qui prétend que les luxations incomplètes sont beaucoup plus communes que les complètes. M. Bourguet est le seul peut-être qui dise en avoir rencontré deux; encore a-t-il négligé de les décrire K

J’en ai observé deux cas pour ma part, tous deux causés par une chute sur la face antérieure du pouce. La phalange fait en arrière du métacarpien une saillie variable, qui dans le deuxième cas allait à un centimètre environ; elle est fixe dans l’extension et ne peut se fléchir ■; la tête du métacarpien fait en avant une autre saillie qui paraît encore recouverte par les muscles ; enfin le pouce conserve sa longueur naturelle.

M. Leva les décrit tout autrement. Selon lui, dans les chutes sur le pouce, ce ne serait pas la face palmaire qui toucherait le sol, mais la partie externe de cette face, en sorte que le pouce serait renversé en arrière et en dedans à la fois ; mais Faction de la chute étant bornée par le deuxième métacarpien, la luxation serait toujours incomplète. Le pouce présenterait alors la forme d’un Z ; la phalangette fléchie sur la phalange, et celle-ci inclinée en arriéré et en dedans et comme implantée sur la partie interne de ia face postérieure de l’os métacarpien.Tl se peut sans doute qu’une luxation incomplète s’opère en ce sens; malheureusement M. Leva n’en cite qu’un cas, où bien évidemment elle était complète.

La réduction fut opérée sans difficulté dans mes deux cas. Pour le premier, j’embrassai le doigt luxé à pleine main, et le portai dans la flexion en pressant de mon pouce sur la tête de la phalange-, dans le second, M. Rabaud, mon interne, pratiqua l’impulsion avec ses deux pouces sur l’extrémité de la

1 Bourguet, Revue médico-chirurgicale; X. XTV: p. 02.

en arriéré, se présente]

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phajm^É|[. Bourguet a réduit aussi facilement une luxation inct^^Mrécente ; dans une autre datant de deux mois, tous sesW^wont échoué.

Mais de même que la phalange fait une saillie variable, ne saurait-il y avoir des cas où le déplacement, très-rapproché de la luxation complète, offrirait à la réduction plus de résistance? J’aurai à citer du moins une luxation incomplète du gros orteil dont la réduction a été impossible.

§ II. — ïauxation complète en arrière.

Elle est presque toujours le résultat d’une chute sur la face antérieure du pouce, qui tend à le renverser en arrière sur son métacarpien ; et les autres causes agissent de même en opérant ce renversement. M. Michel cite le. cas d’un enfant qui, portant la main en arrière pour protéger la fesse, reçut un violent coup de pied qui lui luxa le pouce. Shaw parle d’une femme ivre qui, arrêtée par un watchman et luttant pour s’échapper, fut] saisie parle pouce, qui se trouva renversé et luxé en arrières C’est de la même manière que l’on produit ces iuxatiprfs sur le cadavre.

Les symptômes ne sont pas toujours les mêmes. En général, la phalange est renversée en arrière sur le métacarpien, de manière à former avec cet os un angle obtus plus ou moins rapproché de l’angle droit ; la phalangette est alors fléchie sans pouvoir se redresser, en sorte que le pouce présente deux inflexions en forme de 1. La tête du métacarpien fait à la face palmaire une forte saillie recouverte uniquement par les téguments, qui sont soulevés surtout par son angle externe et antérieur; et pour l’ordinaire, cette saillie semble continue à la phalange, ce qui l’a fait attribuer quelquefois à la phalange elle-même. Enfin on peut assez facilement imprimer à la phalange des mouvements de latéralité sur le dos du métacarpien.

D’autres fois la phalange est portée en arrière, mais parallèlement à l’os métacarpien; et la phalangette est à peine fléchie, en sorte que le pouce garde à peu près sa direction naturelle. Seulement il est sur un plan notablement postérieur ; et surtout alors il présente à la simple vue un raccourcissement qui dépasse quelquefois un centimètre. M. Leva pense que

cette position parallèle de la phalange est la consitfk^g de tentatives faites pour redresser le pouce, et que, dan primitive, la phalange est toujours renversée sur le^BHirpien. Cela est vrai sans contredit pour un grand nombre de cas, mais non pour tous; et Dugès, par exemple, ayant eu lhimême une luxation du pouce en arrière, a expressément noté que la phalange reposait sur la face dorsale du métacarpien, non par sa facette articulaire, mais par le bord antérieur de cette facette. Bien plus, par une disposition plus rare, le pouce était demi-fléchi, et ne pouvait être ni redressé ni fléchi davantage L

Enfin il y a quelques variétés qui dépendent du degré et parfois aussi de la direction du déplacement. Dans l’une des observations de M. Michel, le raccourcissement était limité à deux millimètres ; M. Pailloux et M. Alaboissette ont vu la phalange refoulée jusque vers le milieu de l’os métacarpien1. M. Leva rapporte une observation dans laquelle, avant toute manœuvre, le pouce était renversé en dedans sur le dos de la main; et AdairLawrie, dans une autopsie, a trouvé aussi la phalange luxée en arrière et en dedans. J’ai vu, au contraire, un cas où la phalange débordait l’os métacarpien en dehors de 3 à 4 millimètres, et M. Deville a également constaté cette variété dans une dissection.

Le diagnostic est si clair pour qui connaît les symptômes de ces luxations, qu’à peine peut-on croire à la possibilité d’une méprise. Mais il ne faut pas oublier que d’illustres théoriciens, J.-L. Petit, Duverney, et jusqu’à Delpech et Chélius, ont décrit l’inclinaison de la phalange en arrière comme un caractère de la luxation en avant ; et Marjolin en était si convaincu, qu’il n’hésite pas à déclarer que la luxation en arrière de Boyer et . de tous les observateurs est une luxation en avant. Il en avait vu quelques cas pourtant, mais il avait pris la saillie de la tête du métacarpien pour l’extrémité luxée de la phalange même ; ets’ils’esttrompéà ce point, on peut croire que lamême erreur a été commise par d’autres. Déjà L. Verduc décrivait, dans-la première observation connue, « le pouce tout courbé et fort raccourci , et l’extrémité de l’os du milieu (la phalange) fort avancée en de -

1 Dugès, Journal unie, et hebdomadaire, 1831, t. IV, p, 199.

2 Alaboissette, Union médicale, .1848, p. 282.

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dans la main sous le muscle ihènar. » Cela m’a bien l’air d’une simple luxation en arrière. En 1832, un des élèves de Dupuytren, M. Brun, observant une vieille luxation de 10 ans, dit que a la phalange avait passé au-devant du métacarpe ; la première phalange était fortement redressée vers la face dorsale de la main et ne pouvait être fléchie ; la seconde était à son tour fléchie sur la première et ne pouvait être redressée par aucun effort. » Ici la méprise me paraît flagrante. En 1850, la Gazette des Hôpitaux rendait compte d’une prétendue luxation en avant, que M. Gosselin et M. Roux essayèrent vainement de réduire ; je me suis assuré près de M. Gosselin que c’était encore une luxation en arrière *.

Il est plus difficile peut-être de distinguer la luxation complète de la luxation incomplète. M. Leva regarde comme incomplètes toutes celles où la phalange est renversée en arrière 5 mais le seul aspect de ma fig. 8, pi. XXV, suffit pour réfuter une pareille assertion. Je pense jusqu’à présent que, dans les luxations incomplètes, le pouce garde sa direction ou est à peine incliné en arrière; mais le signe caractéristique est l’absence de tout raccourcissement.

Le pronostic doit être singulièrement réservé. La luxation non réduite est peu fâcheuse à la vérité, bien que l’observation de M. Brun montre la difformité primitive persistant encore après dix ans ; mais dans le cas d’Adair Lawrie, au bout de trois ans, il est dit que les mouvements du pouce s’étaient en partie rétablis et s’exécutaient sans douleur. Mais ce sont les difficultés de la réduction qui rendent cette luxation remarquable et périlleuse entre toutes, et il n’y en a aucune qui ait été trouvée aussi souvent irréductible.

A quoi tiennent donc ces difficultés? On a d’abord accusé vaguement l’action musculaire et le défaut de prise ; mais, outre que l’action musculaire n’empêche pas de réduire des luxations plus considérables, on a vu des blessés tomber en défaillance sans que la réduction en fut plus aisée. Le défaut de prise ne dépend que des moyens employés, et na saurait être accusé dans les cas où l’on a tiré jusqu’à excorier les téguments,

1 Marjolin, DicLjie médecine en 21 vo!., t. XIII, 1825; — L. Verduc, Traité des band<fgesM3e édit., 1712, p. 103;. — Brun, Leçons orales de Dupuytr-en, t. Il, pL 31 ; — Gazette des hôpitaux, 1850, p. 493.

bien moins encore dans un cas cité par Hey d’après Bromfeild, où la traction fut poussée au point d’arracher la phalangette.

L’anatomie pathologique aurait peut-être donné la solution du problème ; mais les autopsies étant très-rares, les uns l’ont demandée à l’anatomie normale, les autres à l’expérimentation sur le cadavre. Hey le premier, frappé de la forme anguleuse delà tête du métacarpien, plus large en arrière qu’en avant, et considérant que les ligaments latéraux s’v insèrent sur un point déjà rétréci, pensait que cette tête osseuse pouvait bien passer au travers pour se luxer en avant, mais non y repasser pour revenir en arrière, attendu qu’elle offre alors-à leur ouverture sa portion la plus large. Dupuytren, modifiant cette théorie, accusait le changement de direction de ces ligaments, qui de parallèles à l’axe des os leur deviennent perpendiculaires, et retiennent la phalange étroitement appliquée contre l’os métacarpien. Mais d’une part, sur le vivant, les mouvements latéraux qu’on imprime à la phalange protestent contre cette striction exercée par les ligaments; et d’autre part, les luxations complètes qu’on fait' sur le cadavre entraînent presque constamment la destruction d’un ligament latéral au moins, souvent de tous les deux.

Bailingall, d’après des expériences sur le cadavre, signala la striction exercée sur l’os métacarpien par les muscles abducteur et adducteur du pouce, et quelquefois par les deux portions4u court fléchisseur. .T’ai souvent répété ces expériences ; et j’ai fait représenter, pi. XXV, fig. 8, une luxation ainsi obtenue. On aperçoit la tête dénudée du métacarpien avec le petit abducteur et une portion du court fléchisseur passés à son côté externe; l’autre portion du court fléchisseur, le tendon du long fléchisseur et l’adducteur passés au côté interne, de manière à étrangler le col de l’os dans une sorte de boutonnière rnusculo-tendineuse. Ici le court fléchisseur a subi à peine une légère déchirure à son insertion à la phalange ; le ligament antérieur est resté attaché à l’os métacarpien ; et il est à noter que la luxation est en arrière et un peu en dehors.

M. Pailioux a vu également l’étranglement de l’os dans la boutonnière formée par les deux portions du court fléchisseur; mais l’obstacle le plus grand vient, à son avis, du ligament antérieur entraîné en arrière par la phalange, et qui se trouve porté

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entre les surfaces articulaires, d’un côté par le frottement qu’il éprouve contre la tête de l’os métacarpien, et d’un autre par l’action simultanée des deux faisceaux du muscle court fléchisseur qui s’y attachent et l’y attirent naturellement par la nouvelle direction qu’ils ont prise. Il rapporte à l’appui l’observation d’une luxation toute récente, dans laquelle les tractions rendaient au pouce sa longueur et la ebaptation faisait même disparaître les saillies osseuses , mais sans que les surfaces articulaires reprissent leurs rapports ; il semblait que quelque corps mou s’interposât entre elles : dès qu’on cessait l’extension, la luxation se reproduisait aussitôt ; et finalement elle demeura irréductible. Il ajoute un autre fait cité par Blandin, dans lequel Dupuytren, à bout d’efforts, avait pratiqué une incision au-devant de l’articulation, et reconnu que l’obstacle consistait dans l'interposition d’une partie du muscle court fléchisseur entre les surfaces articulaires. Cette dernière preuve est dé trop, et Blandin s’est assurément mépris; car Dupuytren n’a jamais parlé d’un pareil obstacle et d’une pareille opération que pour les luxations interphalangiennes. Mais l’interposition des ligaments n’en paraît pas moins un obstacle réel, sans même qu’il soit besoin du court fléchisseur ; j’ai vu en effet dans une expérience ce musclé rompu à ses insertions phalangiennes, tous les ligaments décollés ou déchirés près de leurs attaches métacarpiennes , et le ligament antérieur entraîné avec les os sésamoïdes par la tête de la phalange, et placé entre elle et l’os métacarpien.

M. Michel, rejetant l’action de la boutonnière musculaire, admet pour tout obstacle l’interposition du ligament antérieur, arraché de l’os métacarpien et poussé entre les os par la pression atmosphérique, lorsqu’une forte tension tend à les écarter; et il explique la facilité de réduire certaines luxations par la rupture de ce ligament à son insertion phalangienne.

Enfin, M. Leva croit bien à l’interposition des ligaments, mais parce que des tractions intempestives, écartant les os du point de la déchirure, les ont reportés derrière les ligaments restés sains. Cette dernière théorie s’appuie sur un procédé de réduction dont nous parlerons tout à l’heure.

J’ai dit que les autopsies sont fort rares; on n’en connaît que trois, toutes relatives à des luxations anciennes. Lisfranc

présenta à l’Académie, en 1827, une vieille luxation en arrière où déjà les os déplacés s’étaient formé une nouvelle articulation ; le seul point important qu’il ait signalé, c’est que le tendon du long fléchisseur passait au côté interne de l’os métacarpien. M. Deville en a montré une autre à la Société anatomique, en 1847, où le tendon du long fléchisseur était au contraire porté en dehors ; la phalange luxée en arrière et un peu en dehors, et faisant un angle obtus avec l’os métacarpien, avait entraîné avec elle le ligament antérieur et les os sésamoïdes. Enfin , une dernière pièce a été décrite par Ad. Lawrie avec plus de soin. Cette fois la phalange, luxée en arrière et en dedans, remontait d’environ un pouce sur le métacarpien, sur lequel elle était couchée. Le ligament antérieur, arraché de ce dernier os, avait suivi la phalange avec les os sésamoïdes ; le ligament latéral externe, rompu dans sa partie antérieure, était tendu en travers pour rejoindre la phalange déviée en dedans; l’interne était intact. Le muscle court abducteur était passé au côté externe et postérieur; le court fléchisseur avait eu sa portion externe déchirée, et l’autre portion avait glissé en dedans avec le tendon du long fléchisseur et l’adducteur refoulé en arrière*.

Le fait le plus constant qui ressort de ces dissections et de ces expériences, c’est le passage de la tête du métacarpien à travers une boutonnière musculaire qui se resserre sur le col de l’os ; et cette boutonnière doit présenter à la réduction un obstacle facile à comprendre, si l’on songe que j’ai trouvé la largeur de la tête osseuse sur un adulte de 19 à 20 millimètres, et celle de l’os immédiatement au-dessus, seulement de 13 à 14. Vient ensuite, mais moins fréquemment, l’interposition du ligament antérieur entraîné par la phalange; enfin, le cas d’Ad. Lawrie montre que l’un des ligaments latéraux peut demeurer intact, l’autre n’étant rompu qu’en partie, et laisse ainsi quelque chance de probabilité à la théorie de Hey et de Dupuytren.

Voyons maintenant la luxation en regard des divers procécédés de réduction. On en distingue quatre principaux : l’ex-

1 Lisfranc, Archiv. gén. de médecine, t. XIV, p. 112; — : la Soc. anat., 1847, p.422; — Ad. Lawrie, London med. Ga p. 93.

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tension, l’impulsion simple, l’impulsion avec flexion en avant, et l’impulsion avec flexion en arrière.

L 'extension est le plus ancien de tous. Hippocrate faisait saisir le poignet par un aide; un autre tirait sur le doigt préalablement enveloppé d’un linge ou d’une bande pour l’empêcher de glisser; et quand l’extension était suffisante, à l’aide d’une double pression en sens opposé, il repoussait les os en place. Au besoin, il entourait le doigt d’une tresse à nœud coulant qui servait de lacs pour la traction.

A. Cooper veut qu’on applique la contre- extension dans le pli qui sépare le pouce de l’index ; idée malheureuse, puisqu’on refoule ainsi du côté du poignet des muscles que l’extension doit tendre à allonger. Pour l’extension, il emploie aussi une sorte de nœud de matelot, analogue au nœud coulant; mais, pour préserver les téguments, il entoure préalablement la phalange d’une lanière de cuir mince et mouillé.

Ce sont surtout les moyens de préhension qu’on a cherché à rendre plus sûrs. Kirchoff se servait à cet effet d’une sorte de levier en bois long de 8 pouces, épais de l pouce et demi, cylindroïde, légèrement aplati sur deux côtés opposés, et traversé vers son milieu par deux mortaises éloignées de 1 pouce l’une de l’autre. Dans ces mortaises s’engage une courroie de cuir fort et souple qui sert à assujettir la phalange contre l’instrument placé en travers; et le chirurgien, saisissant celui-ci à pleine main, en le faisant tourner sur son axe et le tirant à soi en même temps, peut exercer des tractions très-énergiques1. Ad. Lawrie propose d’engager la phalange dans l’anneau d’une clef dont le bord libre appuierait sur la face palmaire, près de la tête du métacarpien, la clef allongée sur la face dorsale du pouce, et son panneton servant à retenir un lacs sur lequel on tirerait à l’aide de la moufle. Vers 1847, M. Charrière et M. Luër ont inventé chacun une pince à préhension dont les mors bifurqués reçoivent de petites bandes de coutil ou de cuir diversement arrangées, de telle sorte qu’en serrant lès branches de la pince, on étreint très- fortement la phalange entre ces bandes z.

Un autre mode d'extension qui se rapproche de l’impulsion

4 Marjolin, loco citato.

* Voir Revue médico-jihir., t. III, p. 282,— et Gaz. des hôpit., 1850, p.558.

a été proposé par Penneck en 1828, puis en 1835 par M. Rognetta \ On fait former au lacs un nœud coulant dont l’anse est placée en arrière au-dessus de la phalange luxée, le nœud en avant, au-dessous de la tête du métacarpien, en sorte qu’en tirant sur les chefs des lacs, on tire d’abord directement sur la tête de la phalange; et de plus le nœud, se resserrant sur la tête du métacarpien, tend à la refouler en arrière.

V impulsion simple fut recommandée, dès 1810, par Hey, qui l’avait employée avec succès et qui la désigne sous le nom de pression sans extension. La pression doit se faire, dit-il, contre l’extrémité luxée de la phalange qui repose sur la face dorsale de l’os métacarpien. Ballingall, en 1813, lui dut un autre succès tout à fait inopiné, et elle a réussi également une fois à M. Gerdy. Ballingall s’était borné à presser sur l’extrémité de la phalange; M. Gerdy embrasse la main du blessé avec les quatre derniers doigts de ses deux mains croisés les uns sur les autres, les deux indicateurs croisés sur la tête de l’os métacarpien ; puis, appliquant les pouces derrière la phalange qui est renversée en arrière presqu’à angle droit , il la repousse doucement jusque sur le cartilage de la tête métacarpienne, après quoi il lui imprime un mouvement de bascule qui achève la réduction. Il propose même, plus simplement encore, d’agir avec un seul indicateur sur le métacarpien, et avec un seul pouce sur la phalange 2.

L'impulsion avec flexion en avant revient à Shaw. Ch. Bell avait imaginé que la simple flexion du pouce en avant devait suffire dans tous les cas; il échoua la première fois qu’il eut à l’essayer lui-même. Shaw y joignit l’impulsion', de la manière suivante : il empoigna le pouce luxé avec sa main droite, l’indicateur placé horizontalement sur la tête du métacarpien, le pouce appuyé sur l’extrémité saillante de la phalange; et, pressant du pouce sur cette extrémité, repoussant la tête métacarpienne avec l’indicateur, il fléchit en même temps le doigt luxé et obtint ainsi une réduction rapide.

M. Gensoul a réussi dans quatre cas avec un procédé du même genre. Le pouce entouré d’abord d’un bandage roulé,

' Penneck, The Lancet, 1828, vol. I, p. 260; — Rognetta, Bulletin de thérapeutique, décembre 1835.

* Gerdy, Journ. de chirurgie. 1843, p. 87,

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il applique en avant et en arrière deux attelles étroites en bois solide, de 12 centimètres de long sur 15 millimètres de large, en interposant entre elles un bouchon de liège dans le vide laissé au-dessus du pouce, et soutenant le tout par quelques tours de bande. Il a ainsi un levier long et solide avec lequel il exécute, dit-il, un mouvement simultané d’extension et de flexion. Il n’y a guère ainsi que la flexion possible avec l’impulsion sur la tête du métacarpien 4.

L 'impulsion avec flexion en arrière a été tentée empiriquement par Ch. Bell, dans le cas même où il venait d’échouer avec son procédé théorique. Il se plaça au côté externe du bras, renversa le pouce en arrière, et, poussant alors sur la tête de la phalange, il la vit retourner doucement à sa place. M. Pailloux recommanda le même procédé en 1829, afin de dégager le ligament interposé entre les surfaces articulaires. Ad. Lawrie, en 1837, pour le cas où son premier procédé avec la clé ne réussirait pas, proposait de l’engager autrement, de telle sorte que le bord libre de l’anneau appuyât en arrière sur l’extrémité luxée de la phalange, le reste de la clef appliqué sur la face palmaire du pouce; et, après une forte traction, on ferait agir la clef comme un levier pour renverser le pouce en arrière et faire basculer l’extrémité de la phalange en avant. M. Vidal s’est servi avec succès de ce procédé dans une luxation ancienne, mais en se bornant au mouvement de bascule et sans traction préalable2 ; et la même manœuvre a réussi à M, Alaboissette.

Quelle est maintenant la valeur de ces procédés? L’extension pure paraît être le plus mauvais de tous. Sans parler du cas de Bromfeild, Hey avait vu, dès 1758, une luxation résister aux chirurgiens de l’hôpital Saint-George ; lui-même échoua en 1767 ; et Evans lui avait communiqué deu?: cas où il n’avait pu réduire qu’en réséquant la tête de l’os métacarpien. M. Gensoul a été témoin d’un cas pour lequel Dupuyxb-çp, à bout d’efforts, voulait tenter une opération du même gànp. M. Roux a échoué; M. Velpeau a échoué 3; M. J. Cloquet, venant en aide à M. Pailloux, a échoué ; et je ne parle

1 Gensoul, Revue médico-chir., t. IX, p. 4-5.

* Vidal, Traité de pathol . externe, 1839.

3 Velpeau, Anatomie chir., t. II, p. 193.

ici que des luxations récentes. Maintenant Boyer a échoué pour une luxation de 10 jours, Desault pour une de 12 à 15 jours, Dupuylren pour une de 24, et Blandin et M. Gensoûl pour des luxations de 1 mois. Cette liste pourrait être allongée encore , et dans tous ces cas on avait eu recours à l’extension.

L’impulsion simple est beaucoup plus efficace, et a le plus souvent réussi. Cependant je l’avais vue échouer une fois sous les mains habiles de M. Velpeau ; depuis, j’ai publié un cas où elle m’avait manqué à moi-même1, et M. Gerdy.l’a trouvée pareillement insuffisante pour une luxation du gros orteil. Lorsqu’on agit à la fois sur la phalange et la tête métacarpienne, j’ai remarqué, surtout lorsqu’il y a du gonflement, que les doigts qui appuient sur cette tête attirent la peau vers la racine du pouce, et créent ainsi un nouvel obstacle à l’action qui repousse la phalange dans le sens opposé. Il faut donc prendre garde à ce tiraillement de la peau et l’éviter autant que possible. J’ai dit que Ballingall avait réussi une fois en agissant uniquement sur la phalange. Maison peut aussi avoir affaire à l’obstacle signalé par M . Leva, c’est-à-dire pousser la phalange vers un point différent de celui par lequel elle est sortie. Dans le cas cité tout à l’heure, M. Velpeau n’avait rien pu obtenir par l’impulsion directe 5 un accident ayant changé la position du doigt, il se trouva que l’opérateur poussa obliquement sur le côté externe et postérieur de la tête de la phalange, et la réduction se fît en un clin d’œil et presque inopinément. Ici le hasard avait tout fait-, M. Leva a eu un succès plus raisonné. Après avoir épuisé les tractions, il se rappela qu’au moment de l’accident le pouce avait été trouvé renversé en dedans, en haut et en arrière, sur le dos de la main. Il remit donc la phalange dans la même position, et, poussant son extrémité supérieure en bas, en dehors et en avant, il la fit à l’instant rentrer à sa place.

L’impulsion avec flexion en avant compte aussi des succès, et des revers. Elle m’a réussi une fois, elle m’a manqu&tf'he autre. Un point qui paraît important est de commencer par agir sur la phalange renversée en arrière, et de ne commencer

» Revue médico-chir., t. XIV, p. 158.

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la flexion que quand on l’a amenée près de la tête métacarpienne. M. Gensoul a éprouvé la résistance la plus sérieuse dans les. cas où le pouce, au lieu d’être renversé en arrière, se trouvait redressé et raccourci.

Reste enfin l’impulsion avec flexion en arrière, dont j’ai déjà cité les premiers succès, et que M. Michel a vu réussir deux fois entre les mains de M. Sédillot; je dois ajouter que je l’ai vainement essayée une fois.

Que faire cependant quand tous ces procédés ont échoué? Tantôt les chirurgiens ont tenté de les associer, ou bien encore ils ont eu recours à des manoeuvres de pur empirisme ; ainsi Hey a imprimé à la phalange des mouvements de rotation sur son axe, d’ailleurs sans résultat. En général, c’est l’extension d’abord, suivie de la flexion, secondée encore par l’impulsion, à laquelle on a recours en dernier lieu. Je ne veux pas cependant omettre un essai fructueux de M. Roux, que l’on pourra rapprocher du fait de Leva, dont je parlais tout à l’heure. Dans un cas qui semblait désespéré, M. Roux commença par tirer sur le pouce avec, la pince de Charrière, jusqu’à ce que la phalange fût revenue au niveau delà tête du métacarpien ; mais alors il lui imprima un mouvement de rotation en dedans combiné avec la flexion, et la réduction fut obtenue. Soit qu’on ramène ainsi la phalange dans la route qu’elle a suivie en se luxant, soit, comme le pense M. Demarquav, qu’on dégage l’os métacarpien de la portion externe de la boutonnière musculaire, en ramenant les mu sciés qui la forment au-devant de la tête de cet os, le procédé ne dbit pas tomber dans l’oubli *.

Moi-même enfin, dans un cas déjà cité où tous les procédés avaient été essayés en vain, même la rotation de M. Roux, je portai un poinçon solide à travers la peau sur la face articulaire de la phalange pour exercer une impulsion plus énergique, mais sa pointe entra dans le tissu osseux ; puis je l’appuyai contre le dos de l’os, mais alors il risquait de glisser. Finalement, je le reportai en avant et l’enfonçai au centre de la tête métacarpienne ; puis, le tenant de la main gauche et attirant la phalange de la main droite, presque sans effort je

! Demarquav, Mém. delà Soc. de chirurgie, ». IT. p. 1 14.

la sentis revenir à sa place avec un léger craquement. Elle était bien en droite ligne avec le métacarpien ; mais la flexion ne pouvait encore se faire. Je retirai le poinçon, et, embrassant le doigt à pleine main, pressant de mon pouce sur la base de la phalange et refoulant le métacarpien avec l’indicateur, je forçai la flexion, qui s’opéra avec un nouveau craquement, et la réduction fut complète.

Ch. Bell avait proposé de porter sous la peau une aiguille à cataracte pour couper un des ligaments latéraux; et j’avais pensé aussi qu’on pourrait, à l’aide d’un bistouri étroit, aller diviser les muscles qui constituent la lèvre externe de la boutonnière. Cette section, au dire de M. Yidal, a été pratiquée sans succès, en 1845, à l’hôpital Saint-Antoine.

Je ne ferai que rappeler les deux résections de la tête métacarpienne pratiquées par Evans. Une pareille ressource conviendrait uniquement pour les luxations compliquées de rupture des téguments.

Si déjà la luxation récente offre tant de difficultés, on peut s’attendre à les trouver encore accrues dans les luxations anciennes. En fait, je ne connais d’autre exemple de réduction, passé les deux ou trois premiers jours, que le succès obtenu par M. Yidal ; et il est bien regrettable qu’il n’ait pas indiqué la date précise de la luxation qu’il a réduite. Desault, ne pouvant réduire une luxation de 13 à 15 jours, voulait ouvrir l’articulation pour .porter entre les deux os un élévatoire , ce que le blessé fit très-sagement de refuser. Blandin, pour une luxation de 30 jours, essaya vainement l’extension, la section sous- cutanée des ligaments latéraux, puis des muscles externes; l’impulsion à l’aide de deux poinçons implantés, l’un sur la phalange, l’autre sur la tête du métacarpien ; et enfin il eut la prudence d’y renoncer 1. .

Un fait, unique à la vérité, doit faire réfléchir les chirurgiens sur le danger de pousser trop loin les manœuvres de force, même pour les luxations récentes. On lit dans la clinique de Bupuytren l’histoire d’uu sujet de 67 ans qui eut une luxation du pouce réduite après de longues et violentes tentatives- Une inflammation phlegmoneuse envahit la main et le poignet,

1 Revue médico-chirurgicale , t. III, p. 233.

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amena une suppuration excessive; le pouce tomba en gangrène, et le sujet succomba épuisé au bout de deux mois.

: III. — ïtuxatîon incomplète en avant.

J’en ai publié un cas, demeuré jusqu’à présent unique '.

Un carrier, en jetant des moellons, en eut un qui se brisa entre ses mains ; la main gauche, précipitée par le mouvement, alla heurter contre un autre moellon par la face palmaire du pouce, tandis que la portion de moellon restée dans la main droite frappait sur la face dorsale de la phalange du même doigt. Il n’y avait pas d'inclinaison marquée de la phalange ; seulement la tête de l’os métacarpien faisait à la face dorsale une saillie de 6 à 8 millimètres, et la phalange était portée d’autant en avant. Pour la réduire, je pris le pouce à pleine main, l’indicateur porté sous la phalange pour la repousser en arrière, le pouce de l’autre main pressant en sens contraire sur la tête du métacarpien ; et, après une extension légère, je portai le doigt dans la flexion. Ce ne fut qu’au deuxième essai que je réussis, en pressant de toutes mes forces sur l’os métacarpien ; mais, en examinant le pouce après, je reconnus qu’il suffisait de la moindre pression pour reproduire la luxation comme pour la réduire. En conséquence, je plaçai à la face palmaire une attelle avec un petit tampon qui pressait sur la tête de la phalange. Au 25e jour, le sujet ôta l’appareil et se remit à travailler.

Un incident assez curieux eut lieu dans ce cas. Peu de jours après l’accident, une ampoule noirâtre s’était ouverte au-devant de l’articulation, et avait laissé une petite plaie persistante. Deux mois plus tard un petit fragment d’os se présenta à la plaie; j’en fis l’extraction, et jugeai à son aspect que c’était un fragment d’un os sésamoïde. Le stylet ne pénétrait pas dans la jointure, la phalange jouait assez bien sur le métacarpien; et, moyennant l’immobilité maintenue par une attelle, quelques jours suffirent pour la cicatrisation.

§ IV. — luxation complète en avant.

J’ai signalé, en traitant du diagnostic de la luxation en arrière, la confusion qu’on en a faite plus d’une fois avec la

i Revue médico-chir., t. IV, p. 113.

luxation en avant. Aussi, à ne prendre que les observations positives, c’est tout au plus si l’on en compte quatre exemples dus à MM. Thierry, Nélaton, Lenoir et Lombard1.

Il faut probablement pour la produire un choc sur la face dorsale de la phalange. Dans le cas de M. Thierry, le blessé se l’était faite en donnant un coup de poing; le sujet de M. Lenoir était tohibé sur la face dorsale du pouce fortement fléchi en dedans. Mais M. Lombard en a vu une produite sur une femme par une chute de trois mètres de haut sur la face palmaire du pouce ; à la vérité, elle était cette fois plutôt encore en dedans qu’en avant. Le blessé de M. Nélaton, vieillard de 78 ans, avait aussi fait une chute, mais sans en pouvoir indiquer les circonstances.

Les symptômes sont assez variables, et il y a presque autant de variétés que d’observations connues. M. Thierry dit seulement que le métacarpien était passé par-dessus la phalange. M. Nélaton a donné des détails plus précis : la tête du métacarpien faisait saillie en arrière; la phalange, jetée en avant et en dehors, était remontée d’environ 5 millimètres, et fléchie en avant d’environ 45°, la phalangette demeurant étendue. En outre, le pouce était dévié en dehors, de manière à faire avec son métacarpien un angle de 130°; et il avait subi une rotation légère en dedans, en vertu de laquelle sa pulpe regardait directement la paume de la main. La peau, très- tendue, offrait deux plis très-prononcés à la racine du pouce et de L’éminence thénar. Tous les mouvements spontanés étaient impossibles; mais oti pouvait redresser la phalange à peu près dans la direction du métacarpien ; de plus, l’incliner en dehors jusqu’à l’angle droit, et en dedans jusqu’à la rencontre de l’indicateur. M. Lenoir n’a vu sa luxation qu’au 38e jour ; la phalange était cette fois portée en avant et un peu en dedans, et avait remonté sensiblement en avant du métacarpien. Le pouce n’était point fléchi; il avait subi un mouvement de rotation en dedans qui amenait la pulpe de sa phalangette directement en face du côté externe de l’articulation métacarpo-phalangienne de l’index. Il n’y avait pas de mouvements possibles.

Enfin, M. Lombard a noté aussi la saillie considérable dn

1 Thierry, Gaz. des hôpit., 1844, p. 379; — Nélaton, Pathol, chirurg., t. II, p. 424; — Lenoir, Revue médico-cliir.}t. XI, p. 171; — Lombard, ihid.. p.,311.

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métacarpien en arrière, la rotation en dedans du pouce dont la face interne regardait plus directement celle des autres doigts; mais le phénomène le plus frappant était le raccourcissement de toute la longueur de la première phalange, logée dans la direction de l’éminence thénar de manière à faire avec l’os métacarpien un angle de 60°, et ayant sa tète appuyée au bord externe du troisième métacarpien.

La réduction paraît offrir ici beaucoup moins de difficulté que dans la luxation en arrière. M. Thierry l’obtint en tirant le pouce en bas et en avant, de manière à le mettre en flexion forcée. M. Nelaton se borna à tirer sur le doigt luxé avec les quatre derniers doigts de sa main droite, en prenant un point d’appui avec le pouce de la même main sur l’os métacarpien ; le lendemain, malgré une nouvelle chute, l’articulation était en bon état et tous les mouvements étaient déjà faciles.

M. Lombard eut besoin de plus d’efforts. Il tira d’abord sur le pouce dans la direction de la phalange luxée, avec un ruban serré par un nœud coulant autour de la phalangette, et reporté, aussitôt qu’on le put, sur la partie moyenne de la phalange. En même temps, il pressait avec le pouce droit sur la tête du métacarpien, et cherchait à repousser en sens contraire, avec l’index et le médius, l’extrémité delà phalange. Les os s’étaient ainsi rapprochés, et il ne fallait plus que redresser la phalange pour la remettre en place, quand les muscles de l’éminence thénar, contractés et formant une corde tendue au-devant de la phalange, opposèrent une résistance invincible. Alors l’opérateur imagina de faire basculer le pouce vers sa face dorsale, et, en combinant un léger mouvement de latéralité avec des tractions énergiques, il arriva au résultat désiré.

J’ai dit combien 1& luxation de M. Lenoir était ancienne. Il fit immobiliser l’os métacarpien par un, aide, exerça sur la phalange des tractions directes en avant, à l’aide de la pince de Luër, en poussant sa base dans le même sens avec le pouce.de son autre main; il échoua. Alors il eut l’idée d’exagérer la flexion de la phalange, et d’amener sa base au niveau de la tête métacarpienne ; les os ainsi ramenés au contact, il redressa vivement la phalange, et, par un mouvement de traction combiné avec un mouvement de torsion en dedans, il obtint la réduction. Il y avait quelque

tendance à la récidive, qui fut aisément combattue par deux petites attelles de carton, soutenues par une bandelette de diachylon.

M. Lenoir, en reproduisant cette luxation sur le cadavre, s’est assuré , dit-il , que le plus grand obstacle à la réduction vient du tendon du long fléchisseur du pouce, soulevé par la phalange déplacée et mis dans un état de tension, aussi bien que le court fléchisseur et le court abducteur. M. Lombard a rencontré sur son blessé le même obstacle ; et il est remarquable que les deux chirurgiens en soient venus à bout en portant le pouce dans des directions tout à tait opposées.

g V. — Siuxations compliquées.

Je ne connais pas un seul exemple de luxation du pouce produite par les causes ordinaires, avec rupture des téguments. A. Cooper a vu, chez un sujet à qui son fusil avait crevé dans la main, la phalange luxée en arrière, avec une plaie en avant, et les muscles fléchisseur et abducteur largement déchirés tout près de leur insertion au trapèze. Il réduisit sans difficulté, réunit la plaie par suture, et obtint, dit-il, une guérison trèscomplète.