CHAPITRE XXI

On traite ordinairement des luxations du bassin après celles du rachis 5 j’ai préféré les rapprocher de celles du fémur, parce que plus d’une fois, surtout pour les luxations pathologiques, on a confondu les unes avec les autres.

ART. I. — LUXATIONS TRAUMATIQUES.

Les luxations des grandes symphyses du bassin, par cause extérieure, sont restées méconnues jusqu’au dix-huitième siècle. Cameron, en J 747, publia un cas de luxation des pubis, sans soupçonner qu’il pût y avoir d'autre dégât du côté des symphyses sacro-iliaques 5 plus tard, Philippe de Chartres adressa à l’Académie de chirurgie un cas de luxation sacroiliaque, dans laquelle il avait également oublié d’examiner les pubis. Cependant, la connexion naturelle des trois grands os du bassin est telle qu’il semble à peine possible qu’une violence extérieure disjoigne une des symphyses sans agir sur l’une des deux autres, à moins de quelque fracture de l’anneau pelvien; et il importe que les observateurs en soient prévenus. Mais cette réserve faite, comme, dans les cas les plus simples, il y a une symphyse qui a plus souffert que les autres, je décrirai successivement les luxations :

1° De la symphyse pubienne ;

2° De la symphyse sacro-iliaque ;

30 De ces deux symphyses ensemble, ou de l’os iliaque ;

4° Des deux symphyses sacro-iliaques, ou du sacrum ;

5° Des trois symphyses, ou des trois os à la fois ;

6° Du coccyx;

1 Robert, Thèse sur les vices congénit. des articulations, p. 103.

Et, enfin, je traiterai des ruptures des symphyses dans l’accouchement, lésion traumatique de sa nature, mais qui, à raison de sa cause toute spéciale, demande à être étudiée à part.

• § I. Luxations de la symphyse pubienne.

J’en ai réuni quatre observations ; et, dans trois au moins, la violence extérieure a manifestement agi en écartant les pubis. Tenon en cite un curieux exemple, chez un jeune homme de 18 ans qui se destinait à l’état de danseur ; son maître le faisait coucher sur le dos, et, dans cette position, il lui posait un pied sur un genou, l’autre pied sur l’autre, puis se balançait, dans le but de lui renverser les genoux et les pieds en dehors; il lui occasionna ainsi un écartement des pubis, d’environ un demi-travers de doigt. Deux fois l’écartement s’est produit à cheval, par des sauts brusques de l’animal, et comme si la selle eût agi à la façon d’un coin entre les tubérosités sciatiques. Cameron en a observé un exemple sur un recteur âgé de 64 ans, dont le cheval effrayé, après un premier saut, par un élan brusque et violent tourna court à gauche, puis à droite, ét finit par jeter son cavalier sur une haie ; le blessé raconta que le double écart du cheval à gauche et à droite avait produit à l’instant une sensation intolérable, comme s’il avait été fendu en deux. Dans l’autre cas, rapporté par M. Murville,le cavalier, homme de guerre, s’était élevé sur sa selle en serrant fortement les cuisses, quand deux secousses successives le lancèrent en l’air d’où il retomba sur sa selle. Enfin, Martin de Bordeaux a vu la rupture de cette symphyse sur un maçon tombé de 40 pieds de hauteur sur le derrière, mais de façon que la partie postérieure de la crête iliaque gauche porta davantage que les autres parties l.

Tenon a constaté l’écartement des pubis ; mais il se tait sur tout le reste. Le blessé de Martin expira une demi-heure après sa chute ; celui de Cameron succomba le 5e jour, sans que la luxation eût été reconnue ; il ne reste donc pour l’étude des symptômes que le fait de M. Murvilie.

1 Tenon, Mémoires de l’Institut, t. IV, p. 159; — Cameron, Philosophical Transactions, 1747, n° 484 ; — Murvilie, Mém. de F Acad, de médecine, t. XIV, p. 285; — Martin, Journ. de médecine. 1765, t. XXIII, p. 83,

Outre une hernie instantanée et une déchirure du périnée, il y avait un écartement de la symphyse pubienne capable de recevoir la main; et comme la peau seule recouvrait l’intervalle, on put s’assurer que presque tout le fïbro— cartilage intermédiaire était resté adhérent au pubis droit. Il y avait en ce point une vive douleur, et une autre vis-à-vis la symphyse sacro-iliaque gauche, augmentant, par les mouvements du membre correspondant, au point que la flexion de la cuisse donnait au blessé comme une sensation de déchirure vers le sacrum. Ajoutez qu’après l’appareil placé, le sujet ressentit dans la symphyse sacro-iliaque droite une douleur même plus vive que dans la gauche, mais qui ne dura pas 48 heures.

D’après l’énorme écartement des pubis, on ne saurait douter que les symphyses sacro-iliaques n’aient pris une part plus ou moins forte à la disjonction ; et cela résulte également des symptômes. On trouva à l’autopsie, chez le sujet de Cameron, un écartement aussi énorme, puisque l’observateur l’évalue à 4 pouces ; mais il n’a pas regardé aux autres symphyses. La même lacune se remarque dans le fait de Martin, où d’ailleurs l’écartement laissait seulement passer le pouce. Ni l’un ni l’autre n’ont décrit l’état des ligaments ; mais, dans un cas de luxation double que j’ai observée, le fibro-cartilage était arraché presqu’en entier du pubis droit, emportant même avec lui quelques esquilles osseuses et le périoste voisin, en sorte que la portion articulaire du pubis droit était comme décortiquée. Baker et M. J. Cloquet ont vu pareillement le fibro-cartilage arraché de l’un des pubis, dont la surface restait nue et rugueuse ; en sorte que cela paraît être au moins le cas le plus ordinaire.

Le pronostic tire surtout sa gravité des complications. Le blessé de Cameron succomba à une rupture de la vessie; celui de M. Murville a échappé.

La réduction n’offrit pas de difficulté; il suffit de rapprocher les pubis à l’aide d’un bandage de corps fortement serré autour du bassin, secondé par une bande qui tenait les deux genoux réunis ; et les membres inférieurs furent maintenus fléchis sur un double plan incliné formé par des coussins. Il n’y eut pas d’accidents locaux ; la réaction générale fut combattue avec énergie. Au 30° jour, le blessé était en état de

prendre un bain ; avant le deuxième mois écoulé, il pouvait déjà faire quelques pas; et finalement, au bout de 3 mois et demi, il était guéri, portant seulement par précaution une ceinture pour assurer les os du bassin.

§ II. — luxations de la symphyse sacro-iliaque.

Philippe en avait adressé une observation à l’Académie royale de chirurgie ; quatre autres ont été publiées depuis par Thomassin, Aston Key, et MM. Hirtz et Peste *.

La violence extérieure paraît agir ici sur la partie postérieure de l’os iliaque. Dans le cas de Philippe, un paysan avait le dos courbé, lorsqu’on lui laissa tomber sur le croupion, un peu du côté droit, un sac de blé de 350 livres. Le blessé de M. Hirtz avait fait une chute du toit d’un deuxième étage, le poids du corps portant en arrière sur l’os iliaque gauche, et la fesse gauche offrant en témoignage une forte contusion. Les trois autres étaient aussi tombés d’une certaine hauteur, et probablement sur la même région.

La disjonction de la symphyse était simple dans le cas de Philippe; elle était accompagnée de fracture de l’os iliaque dans les cas d’A. Key, de Hirtz et de Peste, et probablement dans celui de Thomassin.

La disjonction sans fracture ne saurait entraîner un grand déplacement. Philippe raconte que son paysan put encore porter sur son dos trois sacs du même poids que celui qui l’avait blessé ; il ne ressentait qu’un léger engourdissement local, qui était même entièrement dissipé le lendemain. Mais, le troisième jour, apparut une douleur qui ne fit que s’accroître ; le ventre se gonfla, la paraplégie survint, et la mort arriva le 20e jour. A l’autopsie, outre une inflammation autour de la symphyse et un épanchement de pus dans le bas-ventre, on trouva « une saillie très- visible de plus de trois pouces à côté de l’os sacrum et parallèlement à son axe ; c’était l’os des iles. L’expansion membraneuse qui recouvre la symphyse était plus épaisse que dans l’état naturel ; elle était décollée

1 Philippe, Acad, de chir., t. III, 1768; Histoire, p. 91 ; — Thomassin, Jauni, de méd. militaire , 1788, t. VII, p. 414 ; — A. Key, Guy’ s Hospital Reports, vol. I,p. 254; — Hirtz, Gazette médicale, 1841, p. 12; — Peste, L’Expérience, 28 sept. 1843,

d’environ 3 à 4 lignes sur le sacrum et d’un pouce et demi sur l’os des iles ; en poussant ces os un peu fortement, on leur faisait perdre aisément le niveau de toute leur épaisseur ». Ces derniers mots indiquent que la saillie de trois pouces accusée plus haut doit s’entendre seulement dans le sens de la longueur; du reste, la mobilité de l’os iliaque tenait probablement à quelque relâchement de la symphyse pubienne; mais l’auteur ne dit rien à cet égard.

Le déplacement est parfois très-léger ; dans les deux, cas de Thomassin et de Hirtz, on ne sentait pas de différence dans le niveau des os, Toutefois l’os iliaque offrait une remarquable mobilité ; Hirtz dit qu’en pressant sur l’épine iliaque antéro-supérieure, elle s’abaissait subitement en arrière en produisant un craquement au niveau de la symphyse ; et ce craquement se reproduisait au moindre mouvement du malade. Thomassin dit pareillement qu’on sentait parfaitement mouvoir l’os iliaque, soit en pressant sur la symphyse, soit en faisant agir la cuisse. D’autres fois les os présentent un écartement considérable ; dans le cas d’A. Key, l’iliaque était luxé en arrière du sacrum, et les doigts plongeaient dans la symphyse disjointe. Chez le blessé de M. Peste , l’iliaque s’était porté en arrière et et en haut; le pubis était fracturé près de son épine, et sa branche horizontale remontée au-dessus du corps de l’os; l’épine iliaque antéro-supérieure portée à la fois en haut et en arrière, la postérieure plus élevée de 3 centimètres que celle du côté opposé. Le membre inférieur paraissait donc raccourci d’autant ; mais il mesurait la même longueur que l’autre de l’épine iliaque antéro-supérieure aux malléoles. Du reste, les phénomènes varient du côté du membre inférieur. Dans le cas de Thomassin, il semblait raccourci ; l’extension causait des douleurs insupportables, tandis que la flexion soulageait le malade et procurait même la réduction de l’os. M. Hirtz a noté seulement que le pied était tourné en dedans, et ne pouvait changer de position sans douleur.

On voit que le diagnostic s’établit par un ou plusieurs de ces trois signes : la mobilité avec craquement du côté de la symphyse, l’écartement qui permet d’y enfoncer les doigts, et le changement de niveau de l’épine iliaque postérieure. Le premier est le plus apparent dans les premiers jours ; et

comme il manquait dans le cas de M. Peste, le diagnostic demeura obscur jusqu’à ce que le gonflement fut dissipé. Quant à la complication de la fracture, l’exploration par le rectum sera un utile complément de l’exploration extérieure.

Le pronostic n’est pas extrêmement grave, puisque quatre sujets sur cinq ont guéri.

Le traitement doit consister surtout à combattre les accidents, sans toutefois négliger la luxation. Dans le cas de ÎVI. Peste, on ne voulut pas tenter la réduction ; on se borna à tenir le blessé dans une immobilité absolue ; et, au bout d’un mois et demi, il pouvait déjà marcher avec des béquilles, mais la jambe faible et nécessairement raccourcie. J’admets bien qu’on ne cherche pas à réduire quand de graves accidents menacent la vie ; mais ceux-ci écartés, je ne vois pas de raison pour s’abstenir; et dans tous les cas, au moins faut-il favoriser le contact des surfaces et la consolidation à l’aide d’un bandage serré autour du bassin.

A. Key entoura le bassin d’une bande de flanelle, et plaça un coussin sous l’os luxé pour le repousser en avant ; malgré de graves complications, au bout de deux mois le sujet commençait à marcher avec des béquilles. Chez celui de M. Hirtz, on disposa dès le lendemain autour du bassin une ceinture en cuir mou bien rembourrée et fixée solidement à l’aide de boucles; dès ce moment, le malade ne sentit plus de craquement ; le quatrième jour, la fièvre avait cessé ; vers le 70e jour, il put se lever et marcher sans douleur, sans claudication, les os bien consolidés, et ne conservant de ce côté qu’une légère faiblesse. Thomassin, arrêté par la tension du ventre, se borna d’abord à soutenir les jambes fléchies par des oreillers placés sous le jarret. Mais dès que l’état du ventre le permit, il serra autour du bassin unë ceinture de toile, large de cinq pouces : aussitôt le malade sentit un bien-être marqué et put se mouvoir dans son lit. Au bout de six semaines, il commença à marcher avec des béquilles, qu’il quitta bientôt après; mais, vers le 3e mois, ayant quitté sa ceinture, de nouvelles douleurs se manifestèrent avec mobilité des os aux moindres mouvements ; il ne pouvait s’asseoir que sur des sièges percés, là station sur les tubérosités sciatiques réveillant la souffrance. L’application d’une nouvelle ceinture én

cuir fort, maintenue avec des sous-cuisses, eut pour premier effet de permettre la marche; et la consolidation se fit peu à peu, mais ne fut bien complète qu’au bout de huit mois.

§ III. — Luxations de l’os iliaque dans ses deux symphyses à la fois.

Un premier cas a été observé par Enaux, en 1784; depuis lors, un certain nombre ont été publiés par Baker, MM. Gerdy, Tavignot et Parmentier et d’autres; et j’en ai également publié un qui m’est propre '.

Ici la violence extérieure peut agir aussi bien en avant qu’en arrière, ou même sur le côté, seulement il lui faut une puissance proportionnée au résultat ; aussi fréquemment y at-il fracture en même temps que rupture des deux symphyses. Dans le cas de M. Gerdy, une lourde voilure avait passé obliquement sur le pubis du sujet couché sur le dos; dans celui de M. Parmentier, un lourd portail de chêne était tombé sur l’individu et l’avait renversé en arrière ; la violence avait donc porté sur la partie antérieure du bassin. Le blessé de Baker, lancé par-dessus la tête de son cheval, était tombé sur les genoux et les mains ; l’animal, essayant de se relever, l’avait heurté d’abord de sa tête au périnée, puis s’était abattu de tout son poids sur la hanche gauche, comme 's’il eût voulu Y enfoncer en terre , et dans ce moment le blessé avait entendu, disait-il, les os du bassin craquer comme un sac de cailloux ; le choc avait donc porté en arrière. Le mien était un charretier qui venait d’être renversé sur le dos, quand sa voiture, lui passant obliquement sur le pied droit, vint heurter contre la hanche du même côté ; voilà donc une violence latérale. Dans les deux autres cas, c’était une chute d’un troisième étage ou d’une hauteur de 40 pieds, sans autre détail.

Le premier phénomène est quelquefois le craquement entendu par le blessé ; puis viennent le gonflement et l’ecchymose. Trois fois le membre correspondant parut raccourci avec le

1 Enaux, Mém . de l'Acad . des sciences de Dijon, t. III, p. 151 ; — Baker, London med. Gazette, 1830, vol. VII, p. 115; — Gerdy, Archiv. gën. de médecine, 1834, t. .VI, p. 378; — Tavignot, L’Expérience, 28 sept. 1843; — Parmentier, Bull, de la Soc. anatomique, 1850, p. 35; — Malgaigne, Revue médico-chir., t. X, p. 245.

pied renversé en dehors , de manière à simuler une fracture du col du fémur; mais une simple traction ramenait le pied en bonne position, et semblait même suffire pour allonger le membre. Cette traction détermine parfois un craquement qui peut mettre le chirurgien sur la voie ; il se produit pareillement en fléchissant la cuisse. Si alors on examine le bassin, tantôt on ne trouve pas de déplacement suffisamment appréciable ; mais on pourrait du moins, en pressant sur les symphyses ou sur la crête iliaque, sentir la mobilité de l’os ; dans le cas de Baker, le décubitus sur le côté sain faisait saillir en arrière l’épine postérieure et supérieure de l’os luxé, laquelle reprenait sa place en toute autre position.

Mais tout aussi souvent, trois fois sur six, le pubis du côté luxé était remonté au-dessus de l’autre ; cette ascension allait, dans deux cas, à 3 ou 4 centimètres. M. Tavignot a vu en même temps le pubis porté en avant jusqu’à chevaucher sur l’autre ; il y avait par suite une dépression au bord correspondant du sacrum, au niveau de sa jonction avec l’os iliaque, et la fesse était notablement déprimée. Cependant l’épine iliaque postérieure s’était portée un peu plus en arrière, ce qui semble d’abord impliquer contradiction; mais l’exploration par le rectum fit constater que la tubérosité sciatique s’était sensiblement rapprochée de la ligne médiane ; en sorte que, outre son déplacement en haut, l’os iliaque avait subi une sorte de bascule qui avait porté cette tubérosité en dedans, et le pubis en avant; la crête et l’épine iliaque postérieure, au contraire, en dehors et en arrière.

Le diagnostic, avec tous ces signes, offre peu de difficulté ; mais souvent le gonflement empêche de les saisir, et les méprises sont faciles. La crépitation, le raccourcissement apparent, le renversement du pied en dehors avaient fait d’abord diagnostiquer à Enaux une fracture du col du fémur, et M. Gerdy persista même jusqu’à l’autopsie dans une semblable méprise. Ici, comme pour les fractures du bassin, la mensuration méthodique du membre permettra d’éviter l’erreur. Mais la double fracture du bassin présente une bien autre ressemblance dans les symptômes : raccourcissement apparent et non réel, mobilité de l'os iliaque et inclinaison de la tubérosité sciatique en dedans ; d’autant plus que la luxation s’allie

aussi à des fractures. J’ai dit que Richerand avait pris une fracture de ce genre pour une luxation; pour moi, je pris la disjonction de la symphyse pubienne pour une fracture, et ne fis qye soupçonner la luxation sacro-iliaque.

Le pronostic est grave; la violence extérieure s’épuise rarement sur le squelette, et produit d’autres lésions souvent mortelles. Le sujet de M. Parmentier est mort en 24 heures; celui de Baker et le mien ont succombé le 4e jour aux suites d’une rupture de l’urètre ; celui de M. Gerdy a été emporté au 15e jour par la suppuration de tout le bassin et la résorption purulente; ce qui fait 4 morts sur 6.

On a donc quatre autopsies qui montrent les diverses conditions de la luxation. La plus simple, en égard au squelette, était celle de Baker : les pubis écartés d’un demi-pouce, la symphyse sacro-iliaque gauche complètement séparée, et seulement une petite fracture transverse de l’ilium, de 2 pouces de longueur. Vient ensuite la mienne, dans laquelle les pubis étaient écartés d’un centimètre, la symphyse sacro-iliaque droite ouverte d’un centimètre en avant et jouis» sant d’une grande mobilité ; une petite fracture sans déplacement occupait la branche descendante du pubis de l’autre côté. M. Gerdy, avec la complète destruction des deux symphyses, trouva sur l’os luxé lui-même la branche horizontale du pubis et la branche ascendante de l’ischion fracturées. Enfin, dans le cas de M. Parmentier, il n’y avait pas de fracture ; mais tous les ligaments de la symphyse sacroiliaque droite étaient complètement déchirés, aussi bien que les ligaments ilio-lombaire et sacro-sciatique; au côté gauche même, les ligaments J sacro-sciatique [et sacro-iliaque antérieur étaient rompus ; et un degré de violence de plus eût disjoint la troisième symphyse.

Le traitement repose sur les mêmes indications que pour les luxations précédentes. Dans le cas de M. Tavignot, la luxation ayant d’abord été méconnue, on laissa le malade couché sur le dos; au 46e jour, il pouvait se lever et marcher un peu à l’aide de béquilles. Enaux, ayant trouvé le pubis remonté de 2 travers de doigt, essaya de le réduire ; chose remarquable, les efforts exercés sur l’os même ne produisaient rien, tandis que la réduction s’opérait par la

simple flexion de la cuisse et de la jambe ; mais cette position était si douloureuse qu’il fallut y renoncer. On se borna donc à appliquer autour du bassin un bandage de corps; le pubis descendit spontanément de moitié au moins; et, malgré l’indocilité du malade, en sept semaines il se trouva très-bien guéri, quoique boitant un peu, et reprit son état de eouvreur.

§ IV, — luxations du sacrum.

Je ne connais que quatre cas où la luxation du sacrum ait paru se faire sans rupture de la symphyse pubienne ; trois se rapportent à la luxation en avant, un à la luxation en bas.

1° Luxation en avant. — J’en ai fait représenter, pi. XVIIÏ, fig. 5, un très-bel exemple qui a été observé par M. Foucher. Un homme de 48 ans s’était jeté sous la roue d’une voiture pesamment chargée. Amené aussitôt à l’hôpital, on trouva les deux fesses tuméfiées, mollasses, donnant au toucher la sensation d’une vaste |ocM.pjeine d’une bouillie épaisse; le scrotum tuméfié et gor|é dfjsang ; une plaie à la région inguinale gauche donnait à penser que la roue avait passé obliquement sur la partie antérieure du bassin, le sacrum portant sur le sol. Une pression en sens inverse sur les deux épines iliaques antéro-supérieures faisait percevoir une très-grinde mobilité ^et une crépitation manifeste. Le sujet succomb| le 5è jour ; on trouva un épanchement sanguin dans le bassin et les fossesj iliaques ; le sacrum luxé en avant et en haut, dépassant le plan : de la fosse iliaque interne de 3 centimètres à droite, de 2 i gauche; le coccyx porté en avant à 4 centimètres de la symphyse des pubis. Le bord postérieur de l’os iliaque proéminait beau- . coup en arrière, et la gouttière ilio-sacrée était très-profonde. La symphyse pubienne était intacte, mais l’os iliaque gauche fracturé l.

A. Cooper a fait dessiner une lésion presque semblable, mais sans donner l’observation qui s’y rapporte.

Nous verrons, dans les disjonctions complètes.du bassin, le sacrum enfoncé de la même manière par des chocs violents portant sur sa face postérieure ; mais est-il permis de croire qu’un coup de poing puisse suffire? Gibson et Harris disent

1 Foucher, Revue médieo-ehir., t. IX, p. 836.

pourtant l’avoir vu chez une femme de 35 ans, à la vérité délicate, à qui son mari avait asséné un coup de poing sur le sacrum. Gibson reconnut la dépression de la partie supérieure de la gouttière ilio-sacrée, signalée dans l’observation de M. Foucher, avec aggravation de douleur et crépitation quand la malade remuait la jambe droite ; elle-même d’ailleurs, au moindre mouvement, disait qu’elle sentait les os de la hanche désunis. On ne songea pas à la réduction ; la femme était complètement rétablie au bout de 14 semaines ; et, après la guérison, Harris constata la permanence de la saillie de l’os iliaque en arrière, avec un enfoncement du sacrum d’environ un demi-pouce Je ne sais si cela paraîtra suffisant pour le diagnostic porté ; et il n’eût pas été inutile de constater parle vagin ou le rectum si en effet le sacrum faisait bien une saillie d’un demi-pouce en avant.

2° Luxation en bas. — M. Murville dit l’avoir constatée chez un homme de 38 ans, tombé d’un troisième étage sur les deux tubérosités sciatiques. Transporté immédiatement à l’hôpital, on reconnut la luxation à ces caractères : 1° douleur dans les symphyses sacro-iliaques, accrue par la pression et les mouvements des membres inférieurs; 2° ascension des crêtes iliaques au-dessus du niveau des dernières fausses côtes; 3° le coccyx descendu plus bas, d’ailleurs contus et brisé; 4° paraplégie complète. On ne s’occupa point de la luxation; et le blessé réchappa, en gardant sa paraplégie.

Quand cette observation fut communiquée à l’Académie, je me récriai contre l’insuffisance d’un pareil diagnostic. M. Murville fut engagé à compléter son examen, chose d’autant plus facile que l’accident datait de dix ans. Il trouva donc « le bassin, dans tout son 'pourtour iliaque, parfaitement conformé ; le coccyx fortement abaissé et touchant à V orifice anal; le buste raccourci dans une proportion égale à l’élévation relative des os coxaux, et les plis des fesses effacés ». Rien sur les rapports du sacrum avec les épines iliaques postérieures et les tubérosités sciatiques ; rien sur la position des vertèbres lombaires, qui devaient être descendues entre les os iliaques ; il n’avait pas même songé à l’exploration par le rectum. Si j’avais à exprimer

1 The Philadelphia Journal, 1827, vol. XIV, p. 412.

quelque opinion, j’attribuerais assez volontiers la paraplégie et l’ascension du bassin à quelque écrasement des vertèbres lombaires ; mais il m’est tout à fait impossible d’admettre là une luxation en bas du sacrum.

g V. — Luxation des trois symphyses ou des trois os à la fois.

A. Cooper en a rapporté deux cas, M. J. Cloquetet M. Thouvenet deux autres; et Richerand a déposé une pièce qui s’y rattache au musée Dupuytren *. Ici les désordres sont tels, qu’avec ou sans fractures tous les sujets ont succombé.

On peut juger d’ailleurs delà violence des causes. C’est un homme sur lequel est tombée une barrique de sucre ; une femme pressée contre un poteau par la roue d’une voiture ; un charretier précipité de sa voiture, et entraînant dans sa chute une pièce de charpente d’une énorme pesanteur qui vient le frapper dans la région lombaire; un autre individu sur lequel a passé une voiture pesamment chargée; enfin, un carrier surpris par un éboulement.

La mort est arrivée une fois le jour même, une autre fois le lendemain. Un blessé a vécu 4 jours; la femme en question 16 jours ; le mieux partagé a été jusqu’à 2 mois et demi.

Dans le cas de M. Thouvenet, la triple luxation existait sans fracture, mais la vessie était déchirée. Pareille déchirure emporta le sujet de M. J. Cloquet, qui portait en outre une fracture du pubis et de l’ischion du côté droit.

La malade d’A. Cooper offrait une fracture toute semblable; elle succomba à la gangrène. Chez l’autre blessé d’A. Cooper, une fracture divisait la partie postérieure de la cavité cotyloïde droite d’où le fémur s’était échappé ; à gauche, une triple fracture portait sur le pubis, l’ischion et l’ilion à la fois. Enfin, surla pièce de Richerand, on trouve deux ou trois fractures de l’os iliaque gauche, autant à droite, et une fracture transversale du sacrum; et il est digne de remarque que cette pièce vient du sujet qui a vécu le plus longtemps.

Je ne dirai rien du diagnostic, qui se compose des signes de

1 J. Cloquet, Nouv. journ. de médecine , 1820, t. VII, p. 201; — Thouvenet, Bullet. de la Soc. anatomique, 1819, p. 31 ; — Description du musée Dupuytren, 1. 1, p. 19.

T. ri. 50

DES EÜXATIOÎ'fS.

chaque luxation en particulier, et ensuite de chaque fracture qui s’y surajoute.

Le pronostic, si grave qu’il soit, ne l’est cependant qu’a cause des lésions viscérales, ou de la gangrène,, ou de la suppuration surabondante : dangers que nous avons signalés pour les luxations même limitées à Furie dés symphyses, et qui pourraient faire défaut dans la luxation triple, comme ils ont fait souvent défaut dans les autres. Du resté, dans tous les cas, le chirurgien porte son pronostic et dirige son traitement de la même manière; on peut môme dire que rarement il arrive à un diagnostic complet 5 et si nous nê cürriptons que des morts, il se pourrait qu’il y eût des guérisons restées ignorées, parce que sur le vivant on n’aurait reconnu qu’une ou deux des trois luxations.

§ VI. — X«uxations du coccyx

Mentionnées pour la première fois par Avicenne , décrites avec détails par A. Paré et même par J.-L. Petit, les luxations du coccyx ont été niées par Boyer, et ne figurent, pour ainsi dire, que par un reste d’habitude dans nos traités les plus modernes. Sans doute, on ne saurait tenir grand compte d’observations comme celles d’Amatus Lusitanus, Gahrliep, Delamotte, Levret 1 et d’autres, qui reconnaissaient ces luxations sans y porter ni les yeux ni les doigts 5 et J.-L. Petit ne mérite guère plus de créance lorsqu’il dit en avoir guéri un grand nombre, et qu’en exemple il rapporte uniquement des cas de contusions suivies d’abcès et de nécrose. Mais il y a d’autres faits qui ne laissentaucun doute sur la réalité des déplacements du coccyx, et qui semblent même en attester deux espèces, l’une en arrière, l’autre en avant.

V Luxation en arrière. — Elle paraît plus rare que l’autre; etLauverjatest peut-être le seul qui en ait parlé par expérience. « La rétrogradation considérable de cet os, dit-il, cause quelquefois sa luxation - .T’ai vu ce cas une fois. La malade souf-

1 Am. Lusitanus, Curât, med. Cent. Il, Cur. 5 ; — Gahrliep, Ephem. nat. curiosor., decad. III, an V et VI; — Delamotte, obs. 3-50 ; — Levret, Journ. dé médecine, 1773, t. XL, p. 364.

DES LDXATIONS DD BASSIN

frait étonnamment et ne pouvait s’asseoir ; je réduisis le coccyx et elle fut guérie sur-le-champ ’.

2° Luxation en avant. — J’en ai réuni six cas, deux du dfx -septième siècle, de Job à Meekren et de Cummène ; deux du dix-huitième, dus à D. Turner et à Ravaton, et enfin deux autres observés à notre époque par M. Judes et M. Léon Boyer2. Sur ces six cas, on compte quatre femmes et un homme,

La cause la plus commune est une chute en arrière dans laquelle le coccyx porte sur un corps dur et saillant. Le sujet de Ravaton s’était blessé en faisant sauter un fossé à son cheval, et probablement en heurtant le coccyx contre la selle ; la malade de Job à Meekren, pressée d’aller à la selle, s’était heurté le coccyx contre le couvercle des latrines ; celle de M. Judes était tombée d’un grenier à foin à cheval sur l’échelon supérieur d’une échelle ; mais, dans ce cas, il y avait en même temps une fracture du sacrum.

Le premier symptôme est une douleur tellement vive que, sur les cinq sujets atteints de luxation simple, deux tombèrent en syncope, deux autres ne purent se relever et durent être portés dans leur lit ; enfin, le cavalier de Ravaton se coucha par terre, jetant les hauts cris, et il fallut aussi Je reporter à sa tente. M. Léon Boyer, qui vit sa malade cinq ou six heures après, la trouva couchée sur le côté gauche, les jambes fléchies sur les cuisses, les cuisses sur le bassin : c’était la position où elle souffrait le moins. Si elle restait immobile, elle accusait seulement la douleur d’une contusion simple ; mais le moindre mouvement aiguisait les souffrances, et elle disait alors sentir dans le fondement comme un corps étranger qui tendait à sortir. Job à Meekren et Cummène ne furent appelés que le lendemain ; dans le premier cas, la douleur s’était accrue au point d’amener de la fièvre et des convulsions : le blessé de Cummène avait également de la fièvre et une agitation qui semblaient rendre les convulsions

s Laüvérjat, Nom. méthode de prat. l’op. césarienne p. 7.

2 Voir Manget, Biblioth. chirurg.,1. III, p. 138 et 13S; — D. Turner, Art. of surc/ery, iifih edit., vol. II, p. 267 ; — Ravaton, Pratique mod. de la chirurgie, t. IV, p. 130 ; — Judes, Bullet. des Sciences méd., t. X, p. 160; — L. Bover, Revue médico-chir., t. XI, p. 246.

imminentes ; il ne pouvait ni tousser ni même respirer librement, ni expulser les selles et les urines. La malade de Turner, par pudeur, n’avait d’abord voulu consulter qu’unesagefemme ; elle demeura huit jours avec un besoin perpétuel d’aller à la selle qu’elle ne pouvait satisfaire , prenant en vain des lavements qui ne passaient pas ou qui étaient rendus sans effet ; et l’angoisse devint telle qu’à la fin elle se résigna à appeler le chirurgien. Enfin, dans le cas de Ravaton, il y eut de la fièvre, ia tête s’embarrassa, le ventre se gonfla au point qu’on crut à une inflammation abdominale; et au bout de dixsept jours passés sans sommeil, le sujet avait les parties supérieures amaigries, les inférieures gonflées, et une fièvre lente qui redoublait le soir.

Si l’on procède à l’examen de la région, on trouve quelquefois du gonflement et de l’ecchymose , mais surtout une vive douleur à la pression sur le coccyx; D. Turner a pu même s’assurer, à l’examen extérieur, que cet os était enfoncé du côté du rectum. Mais c’est par le rectum que l’exploration éclaire et complète le diagnostic. Cummène sentit son doigt arrêté par la pointe du coccyx ; Turner le rencontra qui faisait directement obstacle. Cependant Ravaton fut obligé de pénétrer bien avant dans Vanus ; de même, M. L. Boyer ne parvint pas d’abord à atteindre le coccyx : mais, en poussant un peu plus fort, il s’assura que cet os avait exécuté un mouvement de bascule d’arrière en avant, et qu’il était en même temps dévié de gauche à droite. Les détails sur la position précise de l’os manquent dans les autres cas ; il semble que le coccyx était essentiellement projeté en avant ; mais il paraît aussi qu’il est refoulé en haut dans certains cas beaucoup plus que dans d’autres.

Dans de telles circonstances, le fait du déplacement du coccyx ne saurait laisser de doute ; mais on peut se demander si c’est une luxation ou une fracture, et j’ai cité (t. I, p. 636 et suiv.) un cas de fracture du sacrum tout près du coccyx produite par une cause toute pareille, et accompagnée de symptômes semblables à ceux de la luxation pure. On pourra cependant distinguer la fracture à la crépitation, peutêtre aussi à l’inégalité des fragments. Dans quelques cas, la promptitude de la cure après la réduction témoignera aussi en

DES LUXATtONS DU BASSIÏV.

faveur de la luxation ; et dans les autres, la confusion, si on ne peut la dissiper, sera du moins sans inconvénients, les indications étant les mêmes.

Dans quels nouveaux rapports se trouve alors la portion articulaire du coccyx? M. Papavoine, à l’autopsie de cette femme dont il a été question aux ruptures des symphyses, trouva, dit-il, « une luxationincomplète du coccyx, permettant à cet os de se fléchir ou de s'étendre fortement sur le sacrum » ; ce qui ne présente rien de bien clair à l’esprit. M. Judes, lé seul qui ait recherché ce point sur le vivant, dit qu’il trouva - le coccyx beaucoup plus mobile que dans l’état normal, et séparé par m intervalle d’une à deux lignes du sommet du sacrum. » \ 1 manque là encore des détails dont ce qui va suivre fera sentir la nécessité.

La réduction paraît facile./Turner et M. Judes l’ont opérée uniquement en repoussant fortement le coccyx en arrière avec l’indicateur introduit dans le rectum - etM. L. Boyer n’a pas fait autrement. Job à Meekren s’était aidé de l’autre main, appliquée à l’extérieur ; Cummène avait saisi le coccyx entre l’index porté en dedans et le pouce en dehors ; et ce procédé est peut-être celui qui réunit le mieux l'efficacité à la simplicité. Ravaton, pour favoriser la manœuvre, fit mettre le blessé sur ses pieds, les jambes écartées, le ventre appuyé sur le bord de son lit. Le décubitus sur le côté est tout aussi commode.

Mais les conséquences de ia réduction sont singulièrement diverses. Job à Meekren, Cummène et M. L. Boyer ont oui l’os se remettre en place avec un petit bruit que n’ont pas accusé les trois autres observateurs. Job à Meekren dit que les accidents cessèrent aussitôt et qu’un emplâtre acheva la cure ; Cummène , plus explicitement encore, déclare que tous les accidents s’apaisèrent d’une façon remarquable, et que le déplacement ne se reproduisit pas. Chez le sujet de Ravaton, il s’écoula sur-le-champ un torrent de matières fécales liquides, et d’une odeur insupportable; le malade s’écria : Je suis guéri! dormit vingt-quatres heures d’un profond sommeil ; et huit jours après il retournait à l’armée reprendre son service. M. Boyer a obtenu une cure analogue, qu’il a racontée avec plus de détails. Quelques minutes après la réduction, la ma-

Jade déclara qu’elle souffrait moins et ne sentait plus m corps étranger ; elle pouvait, bien qu’avec douleur encore, se coucher sur le dos, étendre les cuisses et les jambes. Le lendemain, elle avait uriné et rendu deux selles liquides sans douleur ; le chirurgien mit le doigt dans le rectum et trouva tout j en place. Le cinquième jour, la malade se leva, malgré les recommandations contraires; le dixième, elle était sortie. | Deux jours après , le chirurgien s’assurait qu’elle ne souffrait i plus en aucune manière, et que le coccyx était bien à sa place.

Au contraire, dès que Turner eut retiré son doigt, sa malade put rendre une selle copieqse ; mais, le lendemain, il retrouva le coccyx porté en avant, et pour le maintenir, il fut obligé d’introduire dans le rectum un morceau de liège convenablement taillé. Cette sorte de pessaire ne fut pas supportée, de telle sorte que la femme était obligée, pour aller à la selle, de faciliter avec son propre doigt le passage des matiè- | res ; et plusieurs années après, le coccyx conservait encore la | même mobilité.

M. Judes aussi fut obligé de mettre une sorte de bondon I . dans le rectum, mais il y avait une fracture du sacrum concomitante 5 et M. Bermond dut recourir de même à un appareil à demeure pour sa fracture du sacrum. Serait-ce que le cas de Turner était une fracture, comme on pourrait l’induire d’un mot de sa narration ? Ou bien était-ce une lésion du genre de celle qu’a décrite M. Papavoine? Ou bien enfin n’avait-il pas obtenu une- réduction complète? Je pose ces questions pour les observateurs futurs. Quant aux réductions stables obtenues dans les quatre autres cas, il ne serait pas moins important de connaître les conditions propres à assurer un tel résultat; car à peine si je puis comprendre qu’une luxation du coccyx, même complètement réduite, n’ait pas une tendance invincible à récidivér-; -

g VIL — Be la rupture des symphyses dans l’accouchement.

A. Paré avait observé la rupture des symphyses sacroiliaques ; il dit, en effet, dans certains accouchements, ayant la main sous le croupion , avoir ouï et senti vn bruit de crépita -

lion ou craquement des os des hanches et du sacrum, pour la séparation qui s’y faisait; et il ajoute qu’ayant ouvert des femmes mortes subitement après auoir rendu leur fruit , il a rouvé entre ces os distance à mettre le doigt. Guillemeau, après Paré, raconte que chez quelques femmes il a manifestement entendu craquer et entrouvrir la symphyse pubienne, qui pouvait de même admettre le doigt. Mais alors on ne distinguait pas bien clairement la rupture réelle du relâchement des symphyses; et tandis que Paré admettait l’écartement, quelquefois deuant l’enfantement , et principalement à l'heure que l’enfant sort , Guillemeau pense que c’est un relâchement graduel des ligaments, commençant dès les premiers temps de la grossesse1. La confusion s’est même prolongée beaucoup plus tard; ainsi, Smellie rapporte sous le même titre: De la séparation des os, une observation de Smollett où le relâchement des ligaments s’était montré dès le huitième mois , et une autre à lui propre où la rupture de la symphyse sacro-iiiaque gauche s’était produite pendant le travail. Enfin, même de nos jours, les accoucheurs n’ont pas suffisamment insisté sur la différence de ces deux lésions, dont l’une se rattache par la rupture des ligaments aux luxations traumatiques, et l’autre par leur relâchement aux luxations pathologiques.

La rupture porte le plus souvent d’abord sur la symphyse pubienne, et de là se propage presque inévitablement aux symphyses sacro-iliaques. Cependant, celies-el sont quelquefois rompues isolément.

V> Rupture de la symphyse pubienne. — J'en ai réuni 17 Observations3; et tout d’abord il convient de noter que cet accident a eu le plus souvent lieu chez des primipares. Mais un bon

1 A. Paré, De la génération, ch. 13 - 1. II, p. 665 ; — r Guillemeau, L'Heureux accouchement, liv. II, ch. 1.

4 Voir Souquet et Hennequin, Mémoires de la Soc. royale de méd., t. I, p. 314, et t. II, p. 219; — Desgranges, Journ. de médecine, 1786, t. LXVIII, p. 65, 66 et 83 ; — Giraud, Journ. de méd. de Corvisart, an XI, t. VI, p. 623; — (haussier, Dict. des Sciences méd., t. LIV, p. 28; — Ansiaux , Clinique Chirurgicale , 1816, p. 72; — Denman., Introd. à la prat. des accouch.., ,t. I, p. 25; — Papavoine, Journal des progrès, t. XII, p. 234; — Bach, Thèse hum#., Strasbourg, 1832; — Désormeaux, Dict. de méd., art. Bassin ; — Imbert, Arch. gén. de médecine, 1835, t. VIII, p. 391 ; — et enfin te Discussion à VÂcad. de médecine ; Gaz. méâk.. ÎS39, p. 174.

nombre de femmes avaient déjà eu d’autres enfants; celle de Souquet était à son troisième; celle de M. Yelpeau à son cinquième ; celle de Chaussier à son sixième. Je ne dis rien delà malade d’Ànsiaux dont le bassin, bien conformé lors des deux premières couches, avait été déformé parle rachitis avantla troisième ; ni de celle de M. Papavoine, qui, après cinq couches heureuses, avait eu le bassin rétréci par suite d’une double fracture verticale.

Il faut d’ailleurs, pour que la tête du fœtus fasse éclater les symphyses, qu’il y ait disproportion entre son volume et les diamètres du bassin. Mais, ceci reconnu, le nombre immense des bassins rétrécis, comparé au très-petit nombre de ces accidents, oblige d’admettre une autre prédisposition; et la plus probable serait un relâchement préalable des symphyses, qui n’aurait pas été jusqu’à permettre aux os de s’écarter sensiblement avant l’accouchement. L’attention des observateurs a été rarement fixée sur ce point; cependant M. Moreau a pu s’assurer plusieurs fois, avant l’accident, que les os étaient mobiles ; et cette circonstance lui a permis d’annoncer à l’avance que l’application du forceps déterminerait la rupture.

Le plus souvent la rupture s’est faite spontanément, sous la seule influence des efforts d’expulsion de la femme. M. Yelpeau l’a vue une fois s’effectuer au moment où la femme voulait sejever. Quelquefois c’est l’accoucheur qui l’a produite en tirant sur la tête du fœtus avec le forceps ; ce malheur est arrivé à Flamand et à M. Stoltz ; M. Moreau en a rapporté un exemple et paraît en avoir vu d’autres ; et tel avait été aussi le mécanisme de la rupture chez les malades d’Imbert et de M. Lefèvre. Dans un cas rapporté par Giraud, plusieurs accoucheurs s’étaient lassés à tirer sur l’enfant, et les symphyses avaient résisté ; ce fut un aide malencontreux qui, en écartant fortement la cuisse, détermina un bruit de craquement et la déchirure des symphyses pubienne et sacro-iliaque gauche.

En général, c’est au passage du détroit supérieur que la symphyse éclate ; cependant, Denman a vu l’accident arriver lorsque la tête franchissait le détroit inférieur. Dans le cas d’Imbert, le passage du premier détroit détermina une rupture avec écartement d’un pouce; et l’écartement alla à deux pouces au passage du détroit inférieur.

Le premier signe est pour l’ordinaire un craquement, tantôt perçu par la femme seulement, le plus souvent perceptible au chirurgien. Ce craquement est généralement accompagné de douleur; toutefois, dans le cas de M. Stoltz, il n’y eut de douleur ni au moment de la rupture ni après. L’écartement se produit au même instant; le degré de cet écartement est fort variable; Souquet l’a vu de 8 à 9 lignes; Flamand, M. Stoltz et M. Yelpeau, d’un pouce ; Hennequin et M. Moreau, de 18 lignes; dans un cas rapporté par Desgranges, il dépassait 20 lignes ; enfin, chez l’accouchée deM. Lefèvre, il allait jusqu’à deux pouces et demi. En conséquence, le bassin paraît élargi , et le doigt peut plonger dans l’intervalle de séparation des deux pubis. Quant à la région du mont de Vénus, les poils masquent généralement la déformation à la vue ; avec un écartement très-considérable , d’autres phénomènes se prononcent; chez la malade de M. Lefèvre , le pubis gauche soulevait les téguments de l’aine correspondante, de manière à simuler une tumeur du volume du poing; l’autre présentait à droite une saillie environ moitié moindre.-,

A s’en rapporter à quelques observations écdubtées, la lésion pourrait être limitée à la symphyse pubienne. Mais dans tous les cas où l’on y a regardé de plus près, et surtout dans toutes les autopsies, on a trouvé au moins l’une des symphyses sacroiliaques compromise. Un fait seulement semble faire exception ; c’est celui de M. Ansiaux, où les os iliaques, ramollis par le rachitis, avaient pu plier et permettre la rupture de la symphyse pubienne sans lésion des autres symphyses.

Cette rupture concomitante s’annonce d’abord par une douleur locale, quelquefois par un craquement qui succède à celui de la symphyse pubienne, mais surtout par une mobilité remarquable. Souchet dit qu’au moindre mouvement on entendait, entre les os, un cliquetis très -sensible. M. Velpeau a trouvé les deux côtés du bassin fort mobiles.

Il est rare qu’il y ait complication de plaie des parties molles extérieures. La malade de Flamand eut toutefois une partie du périnée rompue; chez celle d’Imbert, une déchirure de la partie antérieure de la vulve permettait au doigt d’arriver jusque sur les os dénudés; et il en était de même dans le cas exceptionnel deM. Papavoine.

Le diagnostic semble facile, puisqu’il ne s’agit que de porter le doigt entre les pubis et de rechercher la mobilité des os iliaques ; mais la rareté de cet accident est telle que les plus habiles accoucheurs l’ont méconnu pour n’y avoir pas songé. Ch£z la malade d’Ansiaux, il ne parait pas qu’on ait ouï de craquement; la rupture ne fut reconnue qu’à l’autopsie. Flamand et Stoltz ouïrent bien les craquements, mais ils crurent | que le forceps avait fracturé les os du crâne de l’enfant. Il suffirait que l’attention des accoucheurs fût fixée sur ces méprises pour en prévenir le retour.

Le pronostic est toujours grave ; sur nos 17 femmes, 8 ont succombé. Il faut ici faire la part des complications qu’entraîne l’état puerpéral, et parfois aussi l’épuisement d’un travail prolongé. La malade de M. Ansiaux succomba en trois heures; celle de Chaussier peu d’heures après sa délivrance; toutes deux probablement par épuisement. Vient ensuite la péritonite puerpérale, qui emporta la malade de Flamand le j 3? jour, et fut pareillement cause de la mort chez celle de i M. Velpeau. Si la malade échappe à ces premiers accidents, ' elle a encore à redouter l’inflammation des symphyses et des ' régions ambiantes ; chez celle de M. Stoltz, morte au 2 1* jour, on trouva un abcès entre les pubis séparés, sous le mont de Vénus, et un autre dans la fosse iliaque. Àcrell eut aussi à lutter contre la suppuration de la symphyse pubienne ; Giraud contre un énorme abcès provenant de la symphyse sacroiliaque gauche; les deux malades guérirent pourtant, non sans beaucoup de peine et de temps ; celle de Giraud redevint même enceinte et accoucha très-heureusement.

Il est enfin d’heureuses exceptions où la rupture guérit sans accident sérieux, quelquefois même sans aucun traiment. ïïennequin dit que sa malade demeura longtemps chancelante; ce qui implique au moins qu’elle avait fini par se raffermir. Celle de Denman, pour qui on ne fit rien, se trouva en état de marcher au bout de cinq mois.; Un traitement sagement dirigé a donné des résultats bien plus heureux encore.

Le traitement consiste d’abord à rapprocher avec les mains les os écartés, autant que possible, puis à les maintenir rapprochés pendant le temps nécessaire à la consolidation. Soflquet se borna à entourer le bassin par un bandage : la conso-

lidatlon se fît en moins de trois mois, et plus tard la femme eut einq couches très-heureuses. M. Lefèvre prit soin de tenir rapprochés à la fois, à l’aide d’un bandage, les genoux, les cuisses et les deux moitiés du bassin ; en cinq semaines la consolidation était complète, au point que la femme put faire une lieue à pied sans fatigue. Enfin Imbert serra le bassin avec une ceinture à sangles, le ventre avec une autre en coutil ; et malgré un écartement persistant de 10 à 12 lignes, en quinze jours la plaie de la vulve fut cicatrisée, et les pubis entièrement consolidés au bout d’un mois,

2° Rupture des symphyses saçro-iliaques. Nous avons vu ce qu’en a dit A. Paré; Peu en avait observé trois exemples, et deux autres cas ont été rapportés par Smellie et M» Bach.

Les circonstances dans lesquelles elle se produit sont assez variées. Sur une des malades de Peu, c’était le résultat de plus de deux heures d’efforts inutiles. M. Bach l’a vue survenir pendant l’application du forceps. Mais la malade de Smellie n’avait pas même une sage-femme près d’elle, et ce fut dans les efforts naturels qu’elle sentit une violente douleur à la symphyse, avec la sensation que les os s’étaient écartés.

Le craquement et la douleur, tels furent aussi les premiers symptômes dans le cas de M. Bach. Smellie ajoute qu’en remuant la jambe, la main appliquée sur la symphyse lésée y percevait un mouvement très-sensible ; Peu va plus loin et assure qu’au toucher il sentit les os écartés d'un bon travers de doigt.

Cette rupture paraît moins grave que celle de la symphyse pubienne. Toutes les malades ont guéri:; et celles de Smellie et de M. Bach ont eu plus tard d’autres accouchements heureux et naturels. L’inflammation de la symphyse n’a jamais eu jusqu’à présent de conséquence grave ; seulement la fermeté du bassin est assez longtemps à revenir, et la malade de Smellie ne la recouvra même jamais entièrement. Mais je pense qu’avee l’immobilité assurée par une ceinture convenable et suffisamment prolongée, on aurait à espérer de meilleurs résultats.

ART. IL — LUXATIONS PATHOLOGIQUES

On en décrit de deux sortes : d’abord le relâchement des symphyses produit par la grossesse ou l’accouchement ; puis des luxations par suite de sacro-coxalgie.

1° Du relâchement produit par la grossesse ou l accouchement,

— Le relâchement des symphyses du bassin se trouve déjà signalé dans le livre hippocratique De la nature de l'enfant.

A. Paré, en 1551, l’avait constaté sur deux femmes mortes d’hémorragie après l’accouchement, mais seulement pour les symphyses sacro-iliaques , et il en doutait pour la symphyse pubienne ; lorsqu’en 1579 ses doutes furent levés par l’inspec- j tion d’une femme pendue 12 à 15 jours après l’accouchement, et chez laquelle cette symphyse était tellement mobile, que dans les mouvements des cuisses on voyait tour à tour les pubis s’élever à un demi-pouce l’un au-dessus de l’autre Les causes de ce relâchement ne sont pas bien connues. Louis l’attribuait à la pression exercée par la tête du fœtus sur le contour du bassin ; mais on l’a observé. à une époque de la grossesse où le fœtus est .trop petit pour exercer une pression semblable, et où même la tête ne répond pas d’ordinaire au détroit supérieur. Ainsi Bertin l’a constaté à l’autop- j sie sur une femme enceinte de quatre mois, et sur une autre à sept mois; Désormeaux l’a vu plusieurs fois se manifester dès le cinquième mois; W. Hunter et M. Moreau l’ont même aperçu dès le deuxième 2. Hippocrate y croyait les femmes primipares plus sujettes, ce qui mériterait d’être vérifié; on sait du moins que des femmes qui y ont échappé dans leurs premières couches peuvent en être affectées dans leurs grossesses subséquentes. Denman l’a rencontré dans un troisième accouchement; Stalpart Yanderwiel à un cinquième; enfin Grégoire et Duverney l’ont constaté sur une femme de 40 ans, morte après son dixième accouchement 3.

Le plus ordinairement, c’est vers le 7e ou le 8e mois que es femmes en ressentent les atteintes ; elles- cqjgrimencent à marcher difficilement, accusant dans les lombes un sentiment de faiblesse et de lassitude qui peut aller jusqu’à la douleur. Cette douleur disparaît dans le décubitus dorsal, se réveille

1 A. Paré, édit. Malgaigne, t. I, p. 295 ; et t. II, p. 665 et suiv. i Bertin, Thèse de Bouvart, dans les Theses anatomicœ de Haller, t. III;— Désormeaux, Dict. en 30 vol., art. Bassin ; — W. Hunier, Obs. et recherches des Méd. de Londres, t. II, p. 112 ; — Moreau, Trait, prat. des ace -, 1. 1, p. 5t.

* Denman, Introd. à la pratiq. des accouch., t, I, p. 19 à 34.; — Stalpart Yanderwiel, Obs. rariorum cent. I, obs. 66 ; — Sandifort, Thésaurus Dissertât., t. III, p. 169.

parfois lorsque la femme fait effort pour se retourner dans son lit ou pour soulever un de ses membres inférieurs, mais devient surtout vive et insupportable lorsqu’elle essaye de marcher, et plus encore quand elle se tient debout. Il est rare que les choses aillent plus loin, ou plutôt il est rare qu’on arrive à un diagnostic complet ; on attribue les souffrances des malades au poids de la matrice, au développement excessif du ventre, et on les laisse attendre dans leur lit ou dans une chaise longue le terme de leur grossesse. Pendant le travail cependant, l’accoucheur est parfois frappé de la mobilité insolite des os iliaques ; mais fréquemment encore, il ne s’en aperçoit pas, et les douleurs accusées vers les trois symphyses se confondent avec les douleurs de l’enfantement.

Ce n’est donc qu’après l’accouchement et quand enfin la femme se lève, que le diastasis se révèle enfin de manière à ne plus être méconnu. Dès qu’elle se tient debout, une vive douleur se déclare au bas des reins, dans la région sacrée, et si l’on y porte une attention sérieuse, sur ie trajet des symphyses sacro-iliaques, quelquefois avec un engourdissement des membres inférieurs. La symphyse pubienne échappe le plus souvent à celte douleur; quelquefois, au contraire, elle en est le siège principal et presque exclusif. La souffrance peut aller à ce point que les femmes ne sauraient rester debout, à moins d’être soutenues sous les aisselles par des aides ou de s’appuyer sur des béquilles. Elles marchent les pieds rapprochés, quelquefois le corps plié en avant, les mains appuyées sur les genoux ; et encore^ à peine peuvent-elles faire cinq ou six pas, obligées ensuite de s’asseoir pour éviter une chute. L’irritation .des symphyses se propage aux organes voisins-; l’utérus engorgé descend et s’incline dans un sens ou dans l’autre, principalement en avant; la vessie même et son canal sont sujets à s’irriter ; M. F. Martin a vu une femme qui souffrait de temps à autre de difficulté et même d’une impossibilité momentanée d’uriner *.

En ce qui concerne les os disjoints, quelquefois les malades les sentent se mouvoir, entendent même un certain craquement; il en est qui éprouvent une sensation comme

1 F. Martin, Mém. de la Société de chirurgie, l. II. p. 274.

si le trône descendait entre les hanches. L’instinct Rappris à quelques-unes qu’en pressant des deux mains sur les reins au niveau des symphyses sacro-iliaques, elles se procurent du Soulagement, comme aussi en rapprochant les tubérosités sciatiques. Averti par toutes ces circonstances, le chirurgien, [ en plaçant la main sur la crête iliaque pendant la marché ou ' même dans la simple flexion des cuisses, là sent manifeste- | ment remonter; en saisissant les deux crêtes iliaques de ses , deux mains, et, les poussant en sens contraire, il peut abaisser l’une tandis que l’autre remonte, et la différence de niveau I estysensible surtout pour les pubis sur la ligne médiane. Du reste, le doigt porté sur la région pubienne, ou mieux encore introduit dans le vagin, reconnaît un écartement de la symphyse qui varie de quelques lignes jusqu’à un pouce; les symphyses sacro-iliaques elles-mêmes ont offert quelquefois un écartement non moins considérable ; et enfin, Smollett , raconte que sur une femme de 27 ans, avant l’accouchement, | à 8 mois de grossesse, le relâchement des symphyses était si | extraordinaire qu’il faisait facilement chevaucher les deux piï- I bis l’un par-dessus l’autre.

Lorsque le diasfasis a lieu ainsi pendant la grossesse, quelle est son influence sur le travail de l’enfantement? Dans le cas de Smollett que je viens de citer, l’accouchement fut facile. Désormeaux n’a pas vu qu’il y eut aucune influence ni sur la durée du travail ni sur l’intensité des douleurs : et il pense même que l’élargissement du bassin doit favoriser les accouchements un peu difficiles. Mais Deneux était d’avis contraire; et il citait entre autres une femme chez laquelle il avait été obligé de comprimée fortement avec les mains les deux côtés du bassin, afin de rendre l’accouchement possible L Enfla, quand les symphyses sont douloureuses, un autre obstacle peut survenir : Baudelocque rapporte le cas d’une femme qui en souffrait tellement dans les efforts, que rien ne put l’engager à les renouveler, et que l’accouchement, malgré le volume beaucoup moindre du fœtus, fut plus long que les précédents2.

L’accouchement, à son tour, exerce quelquefois sur les symphyses relâchées une influence plus fâcheuse encore. B’a-

1 Discussion à l’Acad. de médecine; Gazette médicale, 1839, p. 174.

s Baudelocque, Traité des accouchements, t. I, p. 32.

DES LUS-mONS Dü BASSIN.

bord il peut en déterminer la rupture ; mais, sans aller jusquelà, la distension violente des ligaments est quelquefois suivie d’inflammation, et il n’est pas bien rare de voir, à la suite de la fièvre puerpérale, du pus dans les symphyses.

Les couches passées, les articulations relâchées reviennent ordinairement, sinon à leur état primitif, du moins à une consolidation suffisante; mais ies choses varient beaucoup à cet égard. Quelquefois la guérison s’opère spontanément dans l’espace de quelques semaines ; et, par exemple, dans le cas de relâchement excessif dont parle Smollett, il suffit de deux mois pour rendre à la symphyse pubienne autant de fermeté qu’auparavant. Mais déjà Baudelocqüe a vu la guérison se faire attendre neuf mois. D’autres femmes sont moins heureuses encore : M. F. Martin en a traité une chez qui là claudication durait depuis quatre ans; une autre, dont parle Denman, l’avait conservée huit ans. On voit donc combien il importe d’y appliquer de bonne heure un traitement rationnel.

L’anatomie pathologique est encore assez peu avancée ; le plus souvent on s’est contenté de constater la mobilité des os, sans rechercher l’état des ligaments et des fîbro-cartilages. Tout le monde répète que le cartilage interpubien est ramolli ; Bertin a noté sur deux sujets qu’il était imbibé d'une humeur onctueuse ; Morgagni en a vu suinter à l’incision une certaine humeur ; et il paraît que cette humeur est de la synovie, qui infiltre le fibro-cartilage et se ramasse même en certaine quantité dans une cavité centrale qui peut acquérir jusqu’à un travers de doigt de large1. Les symphyses sacro-iliaques ont été moins étudiées. Riolan avait vu les fîbro-cartilages remplacés par un tissu fibreux épais, rouge, incrusté dans les cavités des deux os ; suivant Sœmmering, il n’est pas rare, même après un accouchement facile, de trouver entre les os une cavité à parois tantôt rugueuses, tantôt lisses et unies s.

Il resterait maintenant une autre question à résoudre. De même que nous avons vu des ruptures limitées aux symphyses sacro-iliaques, ne se pourrait-il pas que le relâchement commençât ou même se limitât â ces symphyses ? A. Paré dit avoir ouï plusieurs femmes se plaindre, quelques jours avant d’ac-

1 Tenon, Mémoire de l'Institut, t. VI, p. 147.

1 Manget, Biblioth. chirurg ., t. lit, p. 460 ; — Sosmmerîng. Syndesrnologie .

coucher, de douleur du côté de ces symphyses, auec certains ' bruits desdits os qui croquetoient ensemble. On ne peut plus ici ' accuser la rupture par le fait de l’accouchement; je ne vois \ pas cependant que l’observation de Paré ait été répétée par les accoucheurs plus modernes.

Le diagnostic est d’une haute importance, et trop sou- I vent il a donné lieu à de fâcheuses méprises. Durant la gros- 1 sesse, les phénomènes du diastasis sont facilement pris pour j des incommodités résultant de la grossesse même, du poids de j l'utérus, de la pression sur les nerfs lombaires, etc. ; après l’accouchement, s’il y a quelque engorgement ou quelque dévia- | tion de l’utérus, c’est à cette cause que l’on s’en prend; et j M. F. Martin cite des cas où l’erreur a duré une et plusieurs années. Baudelocque parle d’une erreur plus rare, dans laquelle, la mobilité des os étant reconnue, on accusait la sagefemme de les avoir luxés pendant l’accouchement. Dans tous les cas, la date des douleurs, antérieure à l’accouchement, sera déjà propre à mettre sur la voie ; le caractère [spécial de la marche sera un autre indice ; et enfin, la palpation des symphyses, les mouvements imprimés aux os iliaques, l’exploration par le toucher vaginal et même rectal, compléteront le diagnostic.

Le pronostic est fort variable et demande une grande ré- > serve. On peut pallier la maladie ; probablement même un traitement bien dirigé parviendra le plus souvent à la guérir; mais déjà il est à craindre qu’elle ne revienne dans les couches subséquentes; Denman en rapporte un exemple, et M. Moreau un autre ; et enfin, elle oppose quelquefois à tous les traitements une résistance extraordinaire.

Bikker, le premier, vers 1763, eut l’idée de serrer les os du bassin à l’aide d’un bandage roulé. Il appliqua ce bandage sur une femme accouchée depuis trois semaines, la maintint en outre au lit trois semaines encore; et, quinze jours plus tard, il assure que la guérison était parfaite. Depuis lors, on a reconnu que la compression circulaire du bassin est le moyen le plus efficace, et peut même dispenser du repos. On a employé à cet effet le bandage roulé, le bandage de corps ; Denman recommande une ceinture de cuir bien matelassée et bouclée à la partie antérieure; Désormeaux propose delà faire