CHAPITRE XXII
Elles sont de trois ordres : traumatiques, pathologiques et congéniales ; les premières et les dernières connues dès l’époque d’Hippocrate, les autres dont l’histoire est à peine commencée de nos jours.
ART. I. - LUXATIONS TRAUMATIQUES.
Ces luxations sont peu communes; mais, à raison de cette rareté même, on trouve à certaines époques où dans certains
* Bassius, übserv. Decad. IV, obs. 2; — Palletla, op. citât., p. 89.
DES LUXATIONS COXO-FÉMORALES. 805
lieux des séries de proportions si variables, qu’il est très-difficile de leur assigner un ordre de fréquence parmi les autres luxations. Sur mes 1 14 cas de Saint-Louis, il n’y en avait que 6, et elles ne venaient qu’en cinquième ordre, après celles de l’humérus, du coude, du pied et de la clavicule. A l’Hôtel-Dieu on en trouve 34 sur 491 ; et elles suivent immédiatement celles de l’humérus. Enfin Norris, à l’hôpital de Pensylvanie, dans un espace de dix années, en a compté 17 sur un chiffre total de 94 ; c’est la série la plus extraordinaire que je connaisse.
Elles sont beaucoup plus fréquentes chez l’homme que chez la femme; il n’y avait que 8 femmes sur les 34 cas de l’Hôtel- Dieu, et moi-même, sur 17 luxations, je n’en ai vu qu’une seule chez une femme. Elles affectent aussi l’âge adulte de préférence; ainsi ces 51 cas étaient répartis comme il suit :
A 3 ans, » 1 fille.
De 15 à 20 » 7 hommes, 1 femme.
De 20 à 45 » 24 » 3 »
De 4.5 à 60 » 9 » 1 »
De 60 à 85 » 2 » 3 »
Aux deux extrêmes de la vie, Lisfranp en a réduit une chez un enfant de 18 mois, et Gauthier en a vu une autre chez une femme de 86 ans*.
Elles offrent d’assez nombreuses variétés. Hippocrate décrit des luxations en quatre sens : en dehors , en dedans , en avant, en arrière, toujours complètes. Cette doctrine, suivie par toute l’antiquité, plus ou moins altérée au moyen âge, fut reprise au seizième siècle par A. Paré ; mais déjà la vraie luxation en arrière d’Hippocrate était méconnue, et on lui attribuait des symptômes qui la rapprochaient de la luxation en dehors. Au dix-huitième siècle, J.-L. Petit rejeta cette terminologie trop confuse; pour lui, les luxations étaient d’abord en dedans ou en dehors, et se subdivisaient ensuite en luxations en haut et en dedans , en bas et en dedans , en haut et en dehors , en bas et en dehors ; seulement il ne comptait cette dernièrë que pour mémoire, regardant comme impossible cfue la tête fémorale portée en ce sens ne fût pas attirée en haut par les muscles. Je noterai aussi que J.-L. Petit, contre toute l’antiquité, enseigna que les luxations du fé-
1 Gazette des hôpitaux, t. IX, p. 593; — Journal de médecine, 1767, t. XXVII, p. 378, et t. XXIX, p. 543.
mur pouvaient être incomplètes. Duverney, sans toucher à cette question, admit d’ailleurs la classification de J.-L. Petit, et de plus essaya de distinguer la luxation en bas et en dehors de celle en haut et en dehors par la moindre rotation en dedans de la jambe. Ces luxations en dedans et en dehors ne plurent point à Bertrandi, qui aima mieux les mettre en avant et en arrière. À. Cooper, aussi mal satisfait, imagina de les appeler en haut, en bas, en arrière et en haut , en avant et en haut, portant ainsi la confusion à son comble.
Ces Sortes de dénominations offrent, en effet, un vice radical. La cavité cotyloïde regarde à la fois en bas, en dehors et en avant; quand la tête fémorale s’en échappe en avant, elle peut presque aussi bien être dite luxée en dedans, et vice versâ lorsqu’elle se déplace en arrière. Cependant il est digne de remarque que, dans les luxations complètes, la tête fémorale se rapproche toujours de la ligne médiane , en sorte que les luxations complètes en arrière pourraient être dites en dedans aussi bien que les autres.
Aussi, depuis longtemps, on a tenté de désigner les luxations selon le point occupé par la tête fémorale. Dès la fin du dixseptième siècle, L. Yerduc avait imaginé de placer la tète fémorale tantôt sur le pubis, tantôt dans le trou ovale, et déjàDuverney dit couramment : la luxation sur le pubis, la luxation du trou ovalaire. Duverney, à son tour, supposa que, dans les luxations en dehors, la tête était logée en bas sur la tubérosité de V ischion, en haut au-dessus de la partie externe et supérieure de la cavité cotyloïde , et quelquefois dans le milieu delà partie convexe de Villon. Bertrandi adopta en conséquence, pour ses luxations en arrière et en haut, en arrière et en bas, la synonymie de luxations sur Vilion et sur V ischion. A. Cooper, acceptant les lüxatiôns sur le pubis et dans le- trou ovale, dénommé les deux autres luxations sur le dos de l'ilium et dans V échancrure sciatique. M. Gerdy préfère, pour les trois premières, les noms de luxations snscpubienne, sous-pubienne, iliaque; mais, à la place de la quatrième qu’il rejettè, il remet la luxation en arrière d’Hippocrate qu’il propose d’appeler sacro-sciatique ; et enfin il ajoute une luxation directement en bas, dite ischiatique '.
'■ Gerdy, Archiv. gèn. de méd., 1834, t. VI, p. 153.
DES LUXATIONS COXO-FÉMOBALES.
Pour savoir à quoi s’en tenir sur la valeur de ces dénominations, il faut se rappeler que L. Verduc, qui tenta le premier de préciser le siège de la tête luxée, n’avait pas disséqué une luxation de sa vie; que Duverney n’avait vu, en fait d’autopsie, qu’une vieille luxation sur l’ilium, où la tête fémorale était ankylosée dans sa cavité nouvelle; et qu’A. Cooper, le plus riche de tous, n’a eu enfin sous les yeux que trois pièces anatomiques appartenant à des luxations invétérées. Les faits cliniques mêmes étaient insuffisants, d’abord par leur rareté ; Wiseman n’avait jamais observé les deux luxations en avant et en arrière d’Hippocrate ; B. Bell n’avait rencontré que la luxation dans le trou ovale; bien plus, au dire d’A> Cooper, Sharp n’en avait pas vu une seule, et doutait de leur existence. A. Cooper, plus heureux, a pu avoir, par lui-même ou par ses amis, des exemples de ses quatre luxations; mais, par un autre malheur, la plupart de ses observations sont, quant aux symptômes, d’une insignifiance radicale.
. Pour moi, dès 1835, j’avais annoncé que les luxations incomplètes étaient fréquentes; plus tard même, en m’appuyant surtout d’expériences sur le cadavre, j’avais été amené à conclure que toutes les luxations primitives étaient incomplètes, et que les vieilles luxations complètes, trouvées à l’autopsie, ne l’étaient devenuesque consécutivement*. Mais, pour cette articulation comme pour bien d’autres, le mécanisme des luxations n’est pas toujours le même sur le vivant que sur le cadavre ; et l’anatomie pathologique a mis au jour des déplacements primitifs complets, que je suis même parvenu à reproduire expérimentalement. Toutefois , après ce résultât acquis , on verra encore que les luxations, incomplètes, assez communes en arrière, sont de beaucoup les plus communes dans tous les autres sens. Quant aux dénominations à leur donner, considérant que le contour de la cavité cotyloïde présente trois échancrures qui livrent le plus souvent passage, à . la tête fémorale, j’avais proposé d’imposer, au moins aux luxations en avant les mêmes noms qu’à leurs échancrures; et de là les luxations ïlio-pubïenne , ischio -pubienne. M. Néîaton , suivant cette idée, à désigné à son tour toutes les luxations en arrière
Gazette médicale, 27 février 1836
sous le nom d’ilio-ischiatique. Mais j’avais pris soin de noter que par l’échancrure ilio-ischiatique se font deux luxations très-distinctes : l’une en haut sur l’ilium même, l’autre en bas sur l’ischion; j’appellerai donc la première iliaque , et la deuxième ischiatique. A ces quatre luxations qui répondent à celles d’Hippocrate, s’en ajoutent d’abord deux nouvelles, dans lesquelles la tête fémorale se déplace au-dessus ou au-dessous de sa cavité ; et ces luxations en bas, à côté de variétés peu importantes, en offrent une beaucoup plus remarquable, dans laquelle la tête luxée arrive jusqu’au périnée. Yoici donc dans quel ordre je traiterai de toutes ces variétés :
Luxations en arrière :
Luxations en avant :
Luxations en haut :
Luxations en bas :
1° iliaques, incomplètes et complètes;
2° ischiatiques, incomplètes et complètes ; 3° ilio-pubiennes;
1° ischio-pubiennes ;
5° sus-colyloïdiennes; ; è
i 6° sous-cotyioïdiennes ;
[ 7° sous-périnéales.
Ces trois dernières sont fort rares ; parmi les autres, Hippocrate signalait comme les plus communes, d’abord la luxation en dedans, ischio- pubienne; puis la luxation en dehors, ou iliaque. A. Cooper estime que sur 20 cas on en trouvera 12 sur le dos de l’ilium, 5 dans l’échancrure sciatique {iliaques et ischiatiques ) ; 2 dans le trou ovale (ischio-pubiennes), ett~sujde pubis ( ilio-pubienne ). Sur 11 cas observés dans l’espace de 12 années dans le service de M. Syme, à l’infirmerie -royale d’Edimbourg, la proportion était à peu près la même, 6 sur le dos de l’ilium,. 3. dans l’échancrure sciatique, 1 dans le trou ovale, 1 sur le pubis1. Déjà pourtant, sur 10 luxations du fémur observées dans sa longue carrière, M. Roux en avait eu 2 ilio-pubiennes; et sur mes.17.cas, j’ai trouvé 1 1 luxations en arrière, iliaques ou ischiatiques; 4 luxations ilio-pubiennes, et seulement 2 ischio-pubiennes. On conçoit combien les proportions peuvent varier dans des séries aussi pauvres ; cependant l’impression qui m’est restée de toutes mes recherches, c’est que, des quatre luxations classiques, l’ischio-pubienné, donnée par Hippocrate comme la plus commune, serait au contraire la plus rare; et l’ischiatique , considérée par quel-
1 Syme, Monthly Journal, april 1845, p. 252.
ques-uns comme imaginaire, serait pour le moins l’une des plus fréquentes.
§ I. — luxations iliaques.
Ces luxations sont généralement regardées comme les plus fréquentes, et c’est à elles que se rapportent toutes les descriptions des luxations en dehors et en arrière, même les deux variétés décrites par A. Cooper sous les noms de luxations sur le dos de l'ilium et dans V échancrure sciatique. Elles sont incomplètes ou complètes.
En général, elles sont produites par une violence extérieure qui porte la cuisse dans l’adduction et lajrotation en dedans. Quelquefois la rotation forcée en dedans paraît suffire ; ainsi A. Cooper rapporte un cas de luxation causée par le passage d’une voiture sur le bassin; M. Mercier en a vu une chez une femme de 66 ans par suite d’une brusque rotation du pied en dedans qui lui fit perdre l’équilibre 1: Moi-même j’ai réduit une luxation incomplète chez une femme de 27 ans qui, en marchant sur une pelure de pomme, avait glissé et tourné le pied en dedans. Mais il est bien plus commun de voir l’adduction et la rotation en dedans associées à un mouvement de flexion forcée ; ainsi le sujet dont j’ai fait représenter la luxation pi. XXVI travaillait à genoux au fond d’une carrière, le genou gauche un peu en arrière du genou droit, lorsqu’une pierre énorme* lui tombant sur le dos, fléchit violemment le tronc sur les cuisses et détermina la luxation de la cuisse gauche. Le mécanisme du déplacement varie selon la position dans laquelle l’accident est arrivé ; quand la cuisse est restée étendue ou à peine fléchie, la tête sort directement en arrière par une déchirure de la capsule en ce sens, et c’est ainsi surtout que, s’opèrent les luxations incomplètes; quand la cuisse a été fortement fléchie, là tête rompt la capsule par en bas et s’échappe en ce sens avant de remonter en arrière ; la luxation est donc ischiatiquè du même sous-cotyloïdienne dans son premier degré ; ce n’est qu’au second degré qu’elle devient iliaque , ce qui la réduction.
1 Gazette des hôpitaux . t.
Les symptômes sont: une rotation plusoumoinspronèncéedu membre en dedans, avec adduction, flexion légère et raccourcissement. Il y a un creux au pli de l’aine, à la place de la tête du fémur que l’on trouve saillante en arrière ; le pli de la fesse est remonté; le grand trochanter remonté pareillement; la hanche est élargie et fait saillie en dehors ; et enfin tous les mouvements de la jointure coxo-fémorale sont abolis. Maisda plupart de ces symptômes varient selon que la luxation est incomplète ou complète; en conséquence, ils demandent à être étudiés avec soin.
La rotation du membre en dedans tient principalement à la tension delà portion de la capsule demeurée intacte, et elle est d’autant plus considérable que la tête s’est plus éloignée de sa cavité. A. Cooper, qui le premier l’a étudiée avec soin, dit que dans la luxation sur le dos de Vilium , le gros'orteil correspond au tarse de l’autre pied; et seulement à l’articulation inéta- -tarso-phalangienne de l’orteil opposé dans la luxation dans V échancrure sciatique. Il y a, à la vérité, des nuances intermédiaires; et A. Cooper rapporte quelques observations dans lesquelles l’orteil répondait au métatarse ; d’autres fois, au contraire, on l’a vu se diriger vers la malléole ou même vers le talon. Mais ces nuances mêmes peuvent servir, jusqu’à un certain point, à indiquer la position de la tête luxée; et le membre tout entier avec le pied et le col fémoral représente un levier en Z dont la barre inférieure ne saurait se porter en dedans sans que la barre supérieure, ne se porte en dehors presque dans une égale mesure. Cë n’est donc pas, comme l’avait imaginé A. Cooper, le déplacement sur l’ilium ou dans l’échancrure sciatique qui fait varier le degré de la rotation, c’est le degré de la luxation même; lorsqu’elle est incomplète, la rotation est moindre et l’orteü répond à l’orteil opposé ; complète, elle produit une rotation plus forte et qui fait reculer l’orteil vers le métatarse, le tarse et même le talon, à mesure que la tête fémorale s’éloigne davantage de sa cavité. J’ai vérifié nombre de fois ce fait important surde cadavre, et l’ai fait vérifier par d’autres ; et je considère, en côgçéguehce, la position du gros orteil comme un signe Lrès-préciéo. >our distinguer les luxations incomplètes ou complètes; Se.:i ’ : :0t, pour ne pas s’y tromper, il y a une précaution esset ■ i Via 4 prendre : c’est de
DES LUXATIONS COXO-FÉMORALES,
faire coucher le blessé sur le dos, les épines iliaques antérieures sur le même plan horizontal ; en effet, pour peu qu’il s’incline du côté sain, la rotation en dedans paraît plus forte, et chacun peut expérimenter sur soi que, sans luxation aucune, en portant un côté du bassin en avant, on peut amener le gros orteil à la rencontre du talon opposé. J’ajouterai encore que lorsque de fortes tractions ont déjà été exercées sur le membre, la rotation en dedans est parfois diminuée , ce qui tient sans doute à rallongement des débris capsulaires. J’ai vu. un individu sur lequel on avait essayé inutilement divers procédés, entre autres de fortes tractions avec les aides et avec les poulies; au huitième jour de sa luxation, le pied se portait directement en âvant, et le malade pouvait même le tourner un peu en dehors. Un effet analogue se produit dans les luxations invétérées, quand le sujet a fait un grand usage de son mehtbre.
L’adduction du membre est telle que le genou va toucher la rotule opposée, ou même avance ùn peu sur le genou sain. Ceci tient au degré de flexion de la cuisse, laquelle est généralement si légère qu’Hippocrate avait même donné, parmi lés signes caractéristiques, l’impossibilité de la flexion. Elle n’offre d’ailleurs aucune différence appréciable, eu égard au degré du déplacement.
Le raccourcissement a plus d’importance ; il est apparent ou réel, et varie selon que la luxation est incomplète ou complète. A. Cooper porte le raccourcissement d’un demi-pouce à un pouce pour sa luxation dans l’échancrure sciatique, et d’un pouce et demi à deux pouces et demi pour sa luxation sur l’ilium. Cela est extrêmement exagéré, etproqve seulement que l’auteur ne savait pas distinguer le raccourcissement apparent ou réel; d’ailleurs, dans cinq cas qu?il rapporte de luxation dans l’échancrure, une fois seulement le raccourcissement allait à trois quarts de pouce, et trois fois il était à peine appréciable. En prenant toutes les précautions requises, je n’ai jamais vu sur le cadavre la luxation incomplète produire un raccourcissement de plus de 6 millimètres; le plus souvent même, le membre garde sa lon]|üe|r ; et, dans une luxation incomplète que j’ai observée sur ïè vivant, il n’y avait pas de raccourcissement sensible. Pdutf la liquation complète, dans nies expériences sur le cadavre! ici raccourcissement réel variait dé 2 à
4 centimètres; une fois, sur le vivant, je l’ai trouvé seulement de 14 millimètres, ou un demi-pouce. On comprend par là l’importance de suivre des procédés de mensuration bien précis.
Le vide laissé par la tête au pli de l’aine est peu sensible à la vue ; il est plus manifeste lorsqu’on plonge les doigts immédiatement au-dessous, de l’échancrure ilio-pubienne. Cependant la tension de la capsule et des muscles psoas et iliaque le , masque quelquefois ; et j’ai publié un cas de luxation complète dans lequel il m’avait été. impossible de le sentir 1.
L’élévation du pli de la fesse est assez bien en rapport avec l’ascension du fémur, pourvu qu’on ne se laisse pas abuser par l’inclinaison du bassin. On peut noter aussi que, dans la luxation incomplète, ce pli est moins profond en dedans et s’étend davantage en dehors 5 dans la complète, sa moitié externe est presque entièrement effacée.
L’ascension du grand trochanter est difficile à bien apprécier, à cause du changement de rapports que lui fait subir la rotation en dedans. On diffère aussi beaucoup sur sa projection apparente-, Boyer dit qu’il fait une saillie très-remarquable, A. Cooper donne au contraire l’absence de saillie comme caractéristique de sa luxation sur l'ilium -, tandis que pour sa luxation dans l’échancrure sciatique, il professe que le trochanter est moins effacé et forme encore presque un angle droit avec l’ilium. Bien que la saillie varie selon les sujets, il est vrai cependant que le trochanter est plus effacé dans la luxation complète, et proémine davantage dans la luxation incomplète.
La saillie de la tête en arrière est facile à apprécie» chez les sujets maigres, où l’on sent même la rainure du col qui la sépare du grand trochanter. Il en est autrement lorsqu’elle est masquée par de la graisse ou même par le gonflement. A. Cooper dit qu’elle est moins saillante lorsqu’elle est luxée dans l’échancrure sciatique ; c’est encore là un signe de la luxation incomplète. Il recommande, pour la mieux reconnaître, de la faire mouvoir sous les doigts en portant le genou dans la rotation en dedans; M. Desprez a indiqué une manœuvre plus sûre ; en fléchissant la cuisse, on sent la tête descendre en décrivant un arc de cercle.
1 Revue médico-chir ., t. X, p. 307.
DES LUXATIONS COXÛ-FÉMOBALES.
Mais c’est la position de la tête qui devrait surtout fixer le caractère de la luxation, et, chose étrange, c’est la chose à laquelle les observateurs ont le moins songé. Hey, dans un cas, dit l’avoir trouvée à peu près vers le milieu du muscle grand fessier. Quelques-uns, pour savoir jusqu’où elle s’est portée en arrière, fléchissent les deux cuisses à angle droit et constatent la différence de longueur des deux membres juxtaposés; B. Gooper cite, en y insistant,, un cas où le raccourcissement était à peine appréciable dans la station debout; quand le malade s’asseyait, le genou se retirait à un pouce et demi au moins en arrière de l’autre *. Ceci est une illusion pure; et chacun peut vérifier sur soi-même que le seul fait de l’adduction, sans-luxation, produit un raccourcissement apparent de la cuisse. M. Nélaton a proposé un autre moyen. Il a fait voir qu’une ligne étendue de l’épine iliaque antéro-supérieure à la partie la plus saillante en bas et en avant de la tubérosité sciatique coupe la cavité cotvloïde en deux parties égales ; et quand le fémur est fléchi à angle droit avec une légère adduction, le sommet du trochanter répond à cette ligne. Si donc on fléchit le fémur luxé comme il a été dit, et si l’on tend u| ruban, ou mieux une bandelette collante de diachylon entré; les deux points indiqués, le trochanter dépassera cette banfj delette en arrière de toute l’étendué du déplacement de la tête! elle-rmême; Ce moyen est ingénieux ; je crains pourtant qu’il ne mérite qp’une confiance limitée. D’abord, les rapports du trochanter avec la tête du fémur, et conséquemment avec sa cavité, varient selon l’inclinaison du col; et déjà M. Nélaton lui-même a conseillé prudemment de comparer la projection du cùté sain et du côté malade. Ajoutez qu’il ne faut pas un grand degré d’adduction en plus ou en moins pour faire avancer ou reculer le trochanter d’un centimètre. Blais, par-dessus tout; il faut remarquer qu’en fléchissant la cuisse on fait descendre la tête fémorale, et qu’on transforme ainsi la luxation iliaque en luxation isehiatique ; et le procédé de M. Nélaton permet tout au plus de déterminer à quelle distance la têtë a fui en-arrière dans cette nouvelle position.
La vraie position de la tête luxée ne peut être établie qu’en
1 B. Cooper, Guy’ s hospital Reports, vol. I, p. 93.
su
laissant au 'membre l’attitude que la luxation lui a donnée. Pour savoir alors jusqu’où elle est remontée sur l’ilium, j’ai constaté que, dans le décubitus dorsal, une perpendiculaire tombant de l’épine iliaque antéro-supérieure longe le sommet de l’échancrure sacro-sciatique, et se trouve éloignée chez l’adulte de 3 à 4 centimètres au plus de la cavité cotyloïde. Presque jamais la tête luxée ne dépasse cette ligne, et très-souvent elle ne l’atteint pas, même dans les luxations complètes. D’une autre part, un! ruban tendu à la manière de M. Nélaton permettra aussi d’apprécier de combien la tête s’écarte en arrière du centre de sa cavité. Enfin, on mesurera les intervalles qui séparent la tête luxée de l’épine iliaque antérosupérieure, de la crête iliaque, et de i’entrefesson; et l’on contrôlera toutes ces mensurations l’une par l’autre.
L’élargissement de la hanche, qu’Hippocrate' décrit comme formant une bosse en dehors, n’est pas seulement formée par les os, mais par les muscles, notamment celui du fascia-lata rejeté en dehors par le trochanter. Il est beaucoup plus considérable dans la luxation complète que dans l’incomplète. On l’apprécie en tendant un ruban de l’épine iliaque antérieure au condyle externe du fémur, et mesurant la-saillie de la hanche en dehors de cette ligne. En produisant successivement sur le même cadavre une luxation incomplète et une. complète, j’ai trouvé cette saillie de 4 centimètres et demi dans lè premier cas, de 7 centimètres dans l’autre. Elle allait à 9 centimètres pour la luxation complète représentée pi. XXVI , tandis que du côté sain elle n’était que de 4 centimètres.
Avec l’élargissement de la hanche coïncide quelquefois un élargissement de la cuisse à sa partie supérieure, que l’on peut apprécier de plusieurs manières. En mesurant la circonférence de la cuisse au niveau du périnée, sur le sujet de la pi. XXVI, on trouvait 50 centimètres, et 47 seulement du côté sain. Dans une autre luxation complète dont j’ai publié rhistoire, en passant sous le périnée ün ruban dont les deux extrémités se rejoignaient sur l’épine iliaque antéro-supérieure, on mesurait 56 centimètres pour le membre luxé, 50 pour l’autre. J’ai retrouvé ce même élargissement sur le cadavre , mais toujours pour des luxations complètes; dans les incomplètes, il est nul ou insignifiant. Il paraît dû au renflement des muscles qui
DES LUXATIONS COXO-FÉMORALES.
dehors à la direction verticale. L’adduction était naturelle, la flexion bornée ; l’extension allait à la ligne droite, l’abduction seule était très-réduite. On retrouvait des traces de déchirure des jumeaux et du carré ; le pyramidal se confondait avec la capsule nouvelle. La tête fémorale, située juste audessous du bord inférieur du moyen fessier, était reçue dans une cavité nouvelle qui s’élevait d'un demi-poûce au-dessus du niveau de la surface osseuse environnante, et s'était formée sur un plateau osseux superposé à l'ilium . Du reste, ce plateau n’en avait fourni que les deux tiers ; et de la partie supérieure et externe de l’ancienne cavité naissaient des excroissances cartilagineuses qui complétaient la nouvelle surface articulaire *.
L’élévation de la tête au-dessus de sa cavité n’est pas ici suffisamment indiquée ; M. Barth a déposé au Musée Dupuytren une luxation invétérée, probablement traumatique, et où la cavité nouvelle a pris en grande partie la place du rebord cotyloïdien fortement déprimé en haut et en arrière. Le sommet de cette cavité reste à 2 centimètres au-dessous du niveau du sommet de l’échancrure sciatique.
Nous sommes un peu moins pauvres en fait de luxations complètes.
La pl. XXVI représente une luxation pour laquelle Lisfranc avait poussé si loin les efforts de réduction que la hanche avait été prise d’une inflammation suppurative, et la mort était arrivée le 11e jour, sans que la luxation eût été réduite. La tête, recouverte uniquement en arrière par le grand fessier, était écartée de 15 millimètres en arrière et en haut du rebord cotyloïdien, à 3 centimètres en dehors du bord externe de l’échancrure sciatique, et atteignait à peine en haut le ni^ veau du sommet de cette échancrure. Là, refoulant en haut le moyen fessier, elle appuyait en partie sur l’os même , en partie sur le muscle pyramidal et le bord inférieur du moyen fessier. L’obturateur interne passait également en avant du col, fig. 1 et 2, ainsi que le jumeau inférieur ; le jumeau supérieur était rompu dans sôn milieu, de même que l’obturateur externe; le carré anaché de son insertion au fémur. La capsule, complètement intacte en haut et en arrière, était ouverte
directement en bas ; elle avait été d’abord arrachée du rebord cotyloïdien dans un espace d’un centimètre ; puis elle avait été fendue jusqu’au col fémoral, et enfin arrachée de la partie postérieure et supérieure du col et même un peu de sa face antérieure, en sorte qu’elle n’y tenait plus qu’un peu en avant. La luxation avait été produite par une forte flexion avec adduction et rotation en dedans ; et la tête sortie directement en bas était ensuite remontée en arrière.
M. Parmentier a présenté à la Société anatomique une luxation toute récente, dans laquelle, la moitié postérieure de la capsule étant largement déchirée, la tête était sortie en arrière entre le pyramidal et l’obturateur interne. Ges deux muscles formaient autour du col une boutonnière qui, même sur le cadavre, s’opposait à la réduction ; la tête était située vis-àvis la grande échancrure sciatique, et si bas, comparativement à l’idée qu’on s’en fait d’ordinaire, que plusieurs chirurgiens jugèrent la luxation ischiatique *.
Todd a disséqué, sur un sujet mort 24 heures après l’accident, une luxation qui par malheur avait été réduite ; mais on reconnaissait la place de la tête entre le grand fessier et la partie postérieure du moyen fessier (devenue inférieure par le fait de la luxation). Cette fois, le pyramidal, les jumeaux, les deux obturateurs et le carré étaient complètement rompus en travers. La capsule, demeurée intacte en avant et en haut, était irrégulièrement déchirée dans le reste de- son étendue. La tête avait donc pu sortir en arrière et au niveau même du pyramidal 2.
Comme la luxation ne fut pas reproduite, on peut douter si elle était incomplète ou .complète; mais dans le cas suivant, recueilli par Adam Hunter, elle était aussi complète que possible. Il paraît que le sujet était mort sur le coup. Cette fois la tête avait glissé sous le bord inférieur et postérieur du moyen fessier, qui, passant par-dessus son col, la fixait solidement contre l’échancrure sacro-sciatique. Elle était située là entre le pyramidal, sur lequel elle appuyait en haut et en arrière, et le nerf sciatique, qu’elle comprimait en bas et en avant au point de l’aplatir. Le pyramidal, l’obturateur interne, tous les
1 Bullet. de l'a Société anatomique, 1850, p. 177.
2 Todd, Dublin Hospital Reports, 1822, vol. III, p. 395.
DES LUXATIONS COXO-FÉMOfcALES .
s’insèrent au bassin et que l’ascension de l’os a raccourcis ; et lorsqu’il n’v a pas de gonflement pour le simuler, c’est un des caractères de la luxation complète.
Enfin, bien que les mouvements volontaires soient abolis, on peut encore imprimer à la cuisse des mouvements communiqués. L’abduction, l’extension, la rotation en dehors sont presque impossibles; mais on peut accroître l’adduction, la rotation en dedans et surtout la flexion. Seulement il faut prendre soin alors de fixer solidement le bassin, pour ne pas être abusé par des mouvements de même apparence qui se passeraient dans la région lombaire du rachis.
Je ne dis nen de la douleur et du gonflement, symptômes communs à toutes les luxations. Une complication fort rare est la rétention d’urine; M. Gerdy l’a vue subsister trois jours chez un sujet à qui il avait réduit une luxation datant de la veille ; malheureusement, il ne dit pas si elle avait existé avant la réduction ; en.sorte qu’on pourrait en accuser peut-être la pression du lacs contre-extenseur sur le périnée.
Hippocrate, décrivant les conséquences de la luxation abandonnée à elle-même, dit que les sujets finissent par marcher à la longue même sans bâton, mais sans poser le talon à terre, et la pointe du pied un peu tournée en dedans-, la plupart ne peuvent mettre leur chaussure, à cause de Uim possibilité de fléchir la cuisse. Mais si la luxation est arrivée dans l’enfance, avec de l’exercice on arrive à marcher en appuyant tout le pied sur le sol. Moreau a vu, en effet, une femme de 68 ans, qui avait eu la cuisse droite luxée dans sa tendre jeunesse; le membre était raccourci de trois travers de doigt ; mais elle marchait passablement à l’aide d’une canne ; le pied se tournait en dedans et en dehors, le fémur roulait sans résistance dans sa cavité nouvelle, et la cuisse avait à peu près la même grosseur que l’autre *. J’ai vu moi-même un jeune garçon de 17 ans arriver, en moins de sept mois, à marcher sans bâton, à la vérité en boitant beaucoup ; il pouvait ramener le pied droit en avant , bien plus, fléchir la cuisse luxée autant que la cuisse saine ; quand la flexion était portée à l’extrême, le grand trochanter s’éloignait de l’épine iliaque de. 4 centimètres de
1 Mémoires de l’Acad. <
g 1753, t. II, p. 156.
plus que celui du côté sain. Mais sans exercice, et peut-être aussi dans un autre âge, les résultats sont très-différents. A. Cooper a vu un vieillard de 62 ans qui s’était luxé le fémur neuf ails auparavant. Il était d’abord resté un an avant de pouvoir s’appuyer sur son membre ; plus tard, il ne marchait encore qu’à l’aide de deux bâtons, le pied tourné en dedans et soulevé par une semelle épaisse de 3 pouces , incapable de fléchir la cuisse et d’étendre la jambe. Il ne se courbait que très-difficilement en avant; pour s’accroupir, il pliait la jambe, appuyait le genou contre le tendon d’Achille de l’autre côté, et était obligé de prendre un point d’appui sur le sol avec la main du côté sain.
Y a-t-il ici quelque différence entre les luxations incomplètes et complètes? Je crois, pour mon compte, que le poids du tronc dans la marché tend à faire remonter le fémur dans les unes et les autres; en sorte que certaines luxations incomplètes deviennent complètes en viellissant, et que, dans les complètes, la tête s’éloigne davantage de sa cavité naturelle. Cependant, cette ascension consécutive est loin d’être constante, et encore ne s’exerce que dans des limites assez étroites. C§ qui en impose à cet égard, c’est surtout l’ascension du bassin, et quelquefois le défaut de développement du membre. Chez les adultes, le membre ne perd point de sa longueur, mais les parties molles maigrissent ; et, après un certain temps, l’élargissement du haut de la cuisse, qui caractérisait la luxation ^/complète, disparaît dans l’atrophie générale. -
L’anatomie pathologique présente ici un grand intérêt, ne fut-ce que pour corriger les idées purement hypothétiques que l’on professe encore sur le siège occupé par la tête du fémur ; malheureusement les dissections sont rares, et les expériences sur le cadavre n’y suppléent qu’imparfaitement.
Je ne connais qu’une seule autopsie de luxation incomplète, et encore celle-ci était-elle fort ancienne. C’était sur un cadavre d’une cinquantaine d’années, malheureusement sans renseignements antérieurs. Le bassin était considérablement élevé du côté lésé, ce qui simulait un raccourcissement de près de quatre pouces. Quelques mouvements avaient été recouvrés ; ainsi le pied pouvait être tourné en dedans jusqu’à porter le gros orteil visrà-vis du tendon d’Achille; et ramené en
petits muscles qui vont au trochanter, étaient rompus à leurs attaches ; le petit fessier avait été broyé par la pression de la tête du fémur. Cet énorme déplacement s’explique d’un seul mot ; la capsule était arrachée tout entière de ses attaches au col du fémur , en sorte qu’en achevant de couper les muscles, le membre se trouva complètement séparé du tronc 1 .
Dans tous ces cas, la tête luxée répondait en totalité ou du moins en grande partie à l’échancrure sciatique, et n’occupait ni la fosse iliaque externe , comme le dit Boyer, ni le dos de l'ilium , comme le croit A. Cooper. Aussi, pour A. Cooper, la luxation deTodd est- elle de celles qu’il nomme en arrière ou dans l'échancrure sciatique; lui-même a décrit une vieille luxation dans laquelle la tête était couchée sur le muscle pyramidal au bord de l' échancrure ; la capsule avait été arrachée du rebord cotyloïdien en avant et en arrière , demeurant intacte en haut et en bas. La luxation était fort ancienne , puisque la cavité eotyloïde était entièrement remplie de tissu . fibreux, et que la tête de l’os était enveloppée d’une capsule nouvelle; mais cette tête, reposant sur le muscle pyramidal, n’avait pas même commencé à se former une cavité osseuse. Dans le cas de Moreau, les os étant en contact, une nouvelle cavité s’était organisée au-dessus et en arrière de l’ancienne, tout près de l’échancrure sciatique; et, bien que l’exercice et le poids du corps eussent fait probablement rémonter la tête lnxée, la majeure partie de la cavité nouvelle se trouvait encore à un niveau inférieur au sommet de cette échancrure.
Je dois faire observer, toutefois, que les deux figures d’A. Cooper et de Moreau sont inexactes; la première met tout à fait la tête dans l’échancrure, ce qui est contraire à la description ; et, dans l’autre, le bassin est dessiné un peu trop de fantaisie. Afin d’apprécier la hauteur à laquelle s’élève la tête fémorale dans les luxations les plus invétérées, j’ai étudié avec soin 1 1 pièces du Musée Dupuytren qui paraissent se rapporter à des luxations traumatiques. Or, dans 5 cas, la tête luxée, ou la cavité destinée à la recevoir s’arrêtent juste au niveau de la ligne horizontale tendue de l’épine iliaque antérosupérieure au sommet de l’échancrure sciatique 4 ; deux fois
1 Transact. of the Medico-Chir. Soc. of Edinburgh, 1824, p. 170.
2 NoS 749, 750, -752 a, 752 b, et 756.
cette ligne a été dépassée d’un demi-centimètre, deux fois d’un centimètre, une fois d’un centimètre et demi, et une fois enfin de 2 centimètres 4. D’où il suit que, dans les ascensions les plus fortes, la tête fémorale répond encore en majeure partie à l’échancrure sciatique, et que la prétendue luxation sur l’ilium d’A. Cooper est une pure hypothèse, aussi bien que le dessin imaginaire qu’il en a donné. Pour compléter la démonstration, j’ajouterai que sur toutes les pièces où la nouvelle cavité est bien caractérisée, elle descend au point de jonction de l’ilium avec l’ischion, jamais plus bas ; en sorte que nous connaissons la limite inférieure et la limite supérieure du champ occupé par la tête fémorale dans les luxations iliaques complètes. La limite postérieure paraît s’étendre davantage, à en juger du moins par le fait d’Ad. Hunter.
Mais un point plus important encore, c’est la différence des rapports musculaires. Dans la luxation de ma pl. XXVI, la tête luxée, traversant la capsule en bas, avait passé par-dessous l’obturateur interne pour remonter ensuite en arrière de ce muscle ; la luxation iliaque avait donc succédé à une luxation ischiatique. Dans le cas de M. Parmentier, la tête avait passé au-dessus de l’obturateur ; la luxation était directement iliaque, et il en était probablement de. même dans ceux de Todd et d’Ad. Hunter, où l’obturateur et-' le pyramidal avaient été rompus à la fois. On comprend combien, avec des dispositions si diverses, varient aussi les obstacles à la réduction.
Le diagnostic présente diverses chances d’erreur. D’abord la luxation peut être méconnue, prise pour une simple contusion ou même une fracture du col du fémur ; l’ensemble dès signes exposés plus haut rendra de pareilles méprises impossibles ou impardonnables. Mais, la luxation reconnue, il s'agit de déterminer si elle est incomplète ou complète; puis, pour la luxation complète, quelle est la place précise de la tête luxée et le point par lequel elle s’est échappée de la capsule. Comme ce sont là des questions toutes neuves, je n’ai pas la prétention d’en apporter la solution définitive ; voici cependant ce que. je crois pouvoir établir.
Dans la luxation incomplète, la rotation en dedans est moin-
1 N« 751 et 753 a ; — 753 c et 755 a ; — 753 ; — et 752.
DES LUXATIONS COXO-FÉMORALES. 821
dre ; le gros orteil répond à l’articulation métaiar$o-phalan-* gienne de l’antre, ou tout au plus à la moitié antérieure du métatarsien ; le raccourcissement est nul ou à peu près ; la saillie de* la hanche en dehors diffère peu de celle du côté sain ; la circonférence de la cuisse n’a pas augmenté à sa partie supérieure. Dans la luxation complète, le gros orteil croise le tarse de l’autre pied ; quelquefois même il répond à la malléole interneou au talon; rarement il avance jusque sur le métatarse. Le raccourcissement est constant et équivaut au moins à 14 millimètres. La saillie de la hanehe est très-forte, l’élargissement de la partie supérieure de la cuisse très-marqué; enfin on doit s’attacher à constater la position de la tête fémorale.
Mais je ne saurais trop avertir les chirurgiens de se tenir en garde contre les illusions: raccourcissement apparent, rotation apparente, mouvements apparents. .Te rappellerai aussi que de fortes tractions, exercées sur le membre, peuvent faire varier quelques-uns de ces signes., notamment la rotation ; et enfin le diagnostic différentiel est plus difficile encore dans les luxations un peu anciennes.
Le pronostic n’est pas bien grave pour les luxations récentes ; et j’êstime qu’on peut toujours arriver à les réduire, bien que, jusqu’à présent, les insuccès n’aient pas été rares.
Les luxations incomplètes offrent naturellement moins de difficulté. A. Cooper a prétendu pourtant que ses luxationi^m'wn' dans l’échancruçe sciatique, qui en diffèrent si peu, étaient les%^ plus rebelles de toutes les luxations coxo-fémorales. Mais ses^. ^ propres observations témoignent contre lui;'puisque sur cinq luxations, dont quatre dataient de 10 à 15 jours, pas une n’offrit de résistance notable, etplusieurs furent réduites avec une rare facilité.
Quant aux luxations anciennes, A. Cooper défend, en général, de tenter la réduction des luxations du fémur au delà de huit semaines. Cependant Macfarlane a réduit une luxation iliaque au 65e jour ; Dupuytren, au 78e; j’ai cité ailleurs (p. 185) une réduction opérée au bout de six mois, et une autre au bout d’un an ; M. Lefèvre a même réussi à réduire une luxation d’un an par le procédé (le Colombot ; et enfin on connaît le fait de Cornish. concernant une luxation réduite par une chute après plus de deux ans. Le délai posé par A. Cooper ne
•s’appliquéfcaiê donc qu’aux luxations complètes, encore est-il véritablement un peu trop court; mais ces réductions à 6 mois et un an, impossibles pour des luxations complètes, montrent au contraire jusqu’où l’art est autorisé à intervenir pour*les luxations incomplètes.
L’étude des procédés de réduction ne montre pas moins la nécessité de distinguer ces deux variétés. Tous les auteurs sont d’accord qu’il y a des luxations iliaques qui cèdent au moindre effort , tandis que d’autres sont restées irréductibles. « Chez quelques-uns, dit Hippocrate , la cuisse se réduit sans aucun appareil , avec la seule extension des mains , et un léger mouvement. Nombre de fois , en fléchissant la cuisse sur le bassin, l’os fait un mouvement jde rotation et rentre. » Paul d’Egine dit pareillement que, chez les sujets jeunes, les luxations récentes se réduisent quelquefois en empoignant la cuisse et la tournant en divers sens. Albucasis commente ce procédé; il faut sans délai imprimer à la jointure des mouvements de rotation et la tourner à droite ettà gauche ; souvent la réduction s’opère ainsi sans autre moyen.
Tous ces procédés ont été réinventés dans l’âge moderne. Dupoui, par exemple, fit une méthode de l’extensio'n légère. « Je n’emploie point de lacs, je ne fais pas non plus de contreextension; je me suis contenté, jusqu’à présent, de la seule résistance du corps.’ Je place le malade horizontalement sur son dos, j’étends également la partie malade et je la pose contre la saine ; je fais presser fortement sur le genou par la main d’un aide, afin de tenir cette partie dans l’extension la plus exacte. J’embrasse d’une main le coude-pied et de l’autre main le talon, sans lever la partie en aucune façon ; je la tire très-médiocrement, et dans l’instant les muscles obéissent, s’étendent, et remettent seuls la tête dans sa cavité. » Avec ce procédé, Dupoui avait réduit quatre luxations, dont une de 8 jours; Gauthier en réduisit une de 17 jours, et Fabre vit Dupoui réussir en un clin d’œil dans un cas où l’on avait essayé inutilement des tractions énergiques*.
Sans aller si loin, Boyer dit aussi qu’il suffit quelquefois de
1 Mercure de France, juillet 1763, p. 119; — Journ. de médecine, 1767, t.XXVI, p. 170;- XXVII, p. 378;— XXVIII, p. 348;— XXIX, p. 543 et 546.
DES LDXATIONS COXO-FEMORALES. 823
faire tirer sur la jambe par un aide, tandis qu’un autre fixe le bassin.
Kluge, en 1825, combina cette extension avec l’abduction et la rotation en dedans. Le sujet étendu sur une table, le bassin assujetti par des lacs, un aide fléchissait la jambe sur la cuisse pour relâcher les muscles fléchisseurs, portait le membre dans l’abduction pour relâcher les muscles fessiers, et imprimait au genou un mouvement de rotation en dedans, secondé par une traction légère. Si cela ne suffisait pas, le chirurgien, placé du côté malade, procédait à la coaptation avec les mains ou avec la serviette, comme il sera dit plus tard1.
La flexion seule ou aidée d’une traction légère a été renouvelée, au dix-huitième siècle, par Annibale Parea. Il venait d’échouer avec le procédé de Dupoui et d’autres, quand un des assistants lui dit que pour réduire l’épaule aux bœufs, on les couchait sur le dos, le membre en l’air. Appliquant ceci à son blessé, il le fit coucher sur le dos, le bassin fixé, par des aides ; il lui fléchit le genou, éleva la cuisse presque verticalement, la saisit des deux mains à son extrémité inférieure, donna une secousse comme pour l’élever perpendiculairement, et à l’instant la luxation fut réduite.
Wathmann, en 1826, a décrit un procédé du même genre; un aide, saisissant le membre par son côté interne au genou et au-dessus des malléoles, fait l’extension' en le portant lentement en avant jusqu’à la verticale ; alors, selon lui, la jambe exécute un mouvement spontané de rotation en dehors, après lequel l’aide abaisse lentement le membre sur le lit, et la réduction est opérée a.
M. Collin préfère coucher le sujet sur le ventre. Il se sert à cet effet d’une planchette large d’environ deux pieds, d’une longueur qui dépasse celle du tronc. Cette planchette, garnie d’un matelas, est suspendue par des cordes à quatre pieds et demi du sol, en sorte que l’une de ses extrémités soit plus élevée que l’autre de 5 à 6 pouces. On y pose le malade à plat ventre, la tête du côté déclive, les bras pendants, le bassin appuyant par les épines iliaques antéro-supérieures, les membres inférieurs livrés à leur propre poids et formant ainsi avec
1 Chélius, Traité de chirurgie , tjrad. par Pigaé, 1. 1, p. 389.
2 Parea, cité par Monteggia; — Whatmann, cité par Chélius, loco cit.
le tronc un angle un peu plus fermé que l’angle droit. Du reste, la planchette pourrait tout aussi bien être fixée sur quatre pieds solides, avec l’attention pourtant que ces pieds ne puissent fournir de points d’appui aux membres du malade. Le premier essai fut fait chez une jeune fille de 12 ans, qui avait été soumise auparavant à six ou sept tentatives d’extensions prolongées jusqu’à une heure et plus ; à peine l’avait-on placée sur la planchette que la réduction était faite. Dans trois autres cas, il fallut ajouter de légères tractions avec des poids d’une cinquantaine de livres; mais deux de ces luxations dataient de 10 et de 20 jours, et cependant ne résistèrent pas plus de 5 à 10 minutes1 2.
D’autres ont joint à la flexion un mouvement de rotation en dehors. Déjà Rust, fixant le malade comme dans le procédé de Kluge, faisait élever la cuisse, puis opérer une traction modérée en la portant dans l’abduction. M. Desprez, en 1835, a complété le procédé ainsi qu’il suit : le sujet simplement couché sur le dos, après avoir fléchi la cuisse sur le bassin, il lui imprime un mouvement de rotation en» dehors, et termine en ramenant légèrement la cuisse en bas et en dedans®.
La pression ou plutôt l’impulsion sur la tête luxée peut être ajoutée avec fruit aux autres manœuvres. J’ai réduit rapidement une luxation incomplète récente , en faisant tirer sur le genou fléchi, et refoulant la tête en dehors et en bas avec la main. M. Yial, en 1841, mit d’abord son blessé sur le ventre, seloy le procédé de M. Collin, et après avoir suspendu au pied des poids graduellement augmentés pour fatiguer les muscles, lorsqu’il sentit la tête arriver au niveau de sa cavité, d’une main il la poussa d’arrière en avant, tandis que de l’autre, agissant sur le genou, il imprimait au membre un mouvement de rotation en dehors ; il réduisit ainsi en cinq minutes une luxation de 40 jours chez un homme de 40 ans.
Enfin, Colombot a préconisé, dès 1830, la flexion combinée avec un mouvement dé circumduction. II faisait coucher le blessé à peu près comme M, Collin, sur un lit ou une table à
1 Collin, Thèse inaug., Montpellier, 1833; — Jaunies,. Journ. de la Soc. de Montpellier, 1841, t. III, p. 38.
2 Rust, cité par Chélius, loco cit. : — Desprez, Bullet. de la Société ami., 1835, p. 4, et 1836, p. 45 et 169.
DES LUXATIONS COXO-FÉMOBALES.
la hauteur du bassin ; mais, au lieu de laisser pendre les membres, il voulait que le malade appuyât sur le sol par le pied, sain, et s’accrochât des mains à l’autre bout de la table pour mieux fixer le tronc. Alors, le chirurgien, placé en arrière et de côté, soulevait d’une main le pied par sa face dorsale pour fléchir la jambe, de l’autre main exerçait une pression lente sur le jarret pour allonger insensiblement les muscles ; puis dirigeait un peu la cuisse de droite à gauche ou d’arrière en avant, pour dégager la tête fémorale, et enfin lui communiquait un mouvement brusque de rotation circulaire, de dedans en dehors ou de dehors en dedans , à volonté 4.
Ce sont là des procédés de douceur ; mais on sait qu’ils ne réussissent pas toujours , et alors viennent les méthodes de force, qui opèrent principalement par des tractions énergiques, et qui diffèrent selon qu’on exerce ces tractions sur le membre allongé ou fléchi.
Hippocrate tirait sur le membre allongé ; il attachait un lacs extenseur au bas de la jambe et un autre au-dessus du genou. Pour la contre-extension, d’ordinaire il passait un premier lacs autour de la poitrine èt sous les aisselles, un second dans l’aine du côté lésé; mais il enseigne aussi à exercer la contre-extension sur le périnée seul, soit à l’aide d’un pieu vertical, quand on mettait le sujet sur le dos, soit avec une barre transversale placée entre les cuisses quand on le couchait sur le côté sain. Les tractions étaient opérées directement par des aides, ou en enroulant les lacs autour des treuils du banc d’Hippocrate ; et lorsque la tête semblait ramenée au niveau de sa cavité, le chirurgien, à l’aide d’un levier vertical implanté dans l’un des trous de la machine, s’efforçait de la repousser de dehors en dedans ; un aide retenant le bassin du côté opposé avec un levier semblable. Enfin, pour favoriser ce mouvement, on portait doucement en dehors le genou du membre affecté.
Plus tard, on se contenta du lacs contre-extenseur passé dans l’aine, et du lacs extenseur appliqué au-dessus du genou ; mais, au lieu de la pression exercée sur la tête luxée, Guillaume de Salicet imagina de passer par-dessous la partie
1 Colombo!, Do mats sur méthode ostéotropique ; Paris, 1840.
supérieure de la cuisse une serviette, à l’aide de laquelle il essaya de ramener la tête en avant. A. Paré préférait coucher le malade sur le ventre, afin de presser plus commodément sur la tête luxée. J.-L. Petit le couchait sur le côté sain, et recommandait de tenir la jambe fléchie ; il commençait aussi par tirer sur la cuisse légèrement portée en avant, et quand l’extension lui paraissait suffisante, il la reportait en arrière.
Fabre fit remarquer que la contre-extension exercée dans l’aine affectée repoussait en haut les muscles de la partie interne de la cuisse, qu’il fallait au contraire allonger par en bas ; il proposa donc de placer le lacs extenseur dans l’aine opposée; et pour empêcher le bassin d’être entraîné par l’extension, il passait un autre lacs en travers sous la crête iliaque du côté luxé, et le faisait tirer un peu obliquement de bas en haut1. Desault, à son tour, appliqua le lacs extenseur audessus du coude-pied. Enfin Boyer, adoptant à la fois les idées de Fabre et de Desault, faisait tirer sur le membre obliquement en dedans et en devant ; et l’extension étant jugée suffisante, au lieu d’agir directement sur la tête pour la coapta-r tion, il pressait des deux mains sur le grand trochanter, et lé poussait en bas et en dedans.
En Angleterre, White et Hey étaient revenus à l’ancien procédé de contre-extension, à l’aide d’un pieu placé entre les cuisses et appuyant contre le périnée. Tous deux se servaient à cet effet d’une colonne de lit suffisamment garnie de linges; mais White couchait son malade sur le dos, et Hey sur le ventre 2. Tous deux, après une traction suffisante, agissaient par pression sur la tête de l’os, et terminaient en imprimant au membre un mouvement de rotation en dehors. Mais Hey faisait tirer sur la cuisse dans la direction de l’axe du corps, ce qu’A. Cooper a blâmé, avec raison; A. Cooper couche le malade sur le dos, exerce la contre-extension avec un lacs passé dans l’aine malade , et qui remonte en dehors de l’épaule de ce côté; le lacs extenseur, serré au-dessus du genou, tire la cuisse de telle sorte qu’elle croise la cuisse saine en avant dans son tiers inférieur; et enfin l’opérateur termine par une légère rotation en dehors. Quelquefois, cependant, il a trouvé nécessaire de
1 Fabre, Essais sur diff. points de physiologie, et ), p. 241.
s White, Cases in Sur gery, 1770, p. 123; - ; - itat.
DES LUXATIONS COXO-FÉMORALES.
soulever la tête fémorale, en passant le bras sous la euisse, ou même en se servant de la serviette de Guillaume de Salicet.
Les grandes tractions sur la cuisse fléchieremontent à Fouteau ». Il avait échoué une fois avec le procédé de J.-L. Petit ; dans un second cas, ne réussissant pas mieux, il fit étendre un matelas sur le parquet, coucher le blessé sur le dos, relever la cuisse à angle droit ; et tira dans cette position avec la machine de J.-L. Petit, dont l’arc-boutant portait sur le pli de l’aine. Après une traction suffisante, Pouteau opéra la rotation en dehors, dont la première idée semble aussi lui appartenir, nt la réduction se lit aussitôt. Plus tard , il se passa de la machine, en couchant .le malade sur le côté sain, et passant un lacs dans le pli de l’aine pour la contre-extension ; et M. Nélaton, qui a adopté ce procédé, recommande que ce lacs passe en avant sur l’épine iliaque antéro-supérieure, en arrière sur l’ischion.
If s’agirait maintenant d’apprécier toutes ces méthodes, tous ces procédés : œuvre difficile, la plupart étant purement empiriques, et les autres appuyés sur des données théoriques d’une valeur équivoque. Toutefois, autant qu’il m’est permis d’en juger, les procédés où le membre demeure allongé ne sont applicables qu’aux cas où la capsule est rompue en arrière, et les légères tractions, à la manière de Dupoui et de Boyer, ne peuvent réussir que dans les luxations incomplètes. Au contraire, les procédés qui fléchissent la cuisse à angle droit conviennent particulièrement quand la capsule est déchirée en arrière et en bas ; et là encore il en est plusieurs, comme la circumduction de Colombot, dont le succès s’explique dans les luxations incomplètes, et qui semblent devoir être plus dangereux qu’utiles dans les autres. Avant de choisir un procédé, il faut donc rechercher à quelle sorte de déplacement on a affaire ; et j’ai dit que l’attitude du blessé, au moment 'de la luxation, pouvait indiquer le lieu delà déchirure capsulaire. Si le blessé ne peut en rendre compte, au moins faut-il user des procédés qui s’appliquent le mieux à toutes les variétés ; et la flexion de la cuisse à angle droit, sans écarter la tête de la rupture capsulaire quand celle-ci s’est faite
1 Pouteau, Œuvres 'posthumes , t. II, p. 215.
en arrière, a l’avantage de l’en rapprocher quand la capsule est rompue en arrière et en bas. On devra donc essayer d’abord les procédés de MM. Desprez et Collin, et, s’il est besoin de tractions énergiques, le procédé de Pouteau, avec toute la puissance de la moufle.
Cependant, les efforts les mieux dirigés en apparence ne réussissent pas toujours ; et il faut en rechercher la cause. Tantôt cela tient à l’insuffisance de la force employée ; en agissant avec prudence, on peut pousser les tractions au delà de 250 kilogrammes. Quelquefois aussi la force est mal employée; je n’ai pas besoin de dire qu’il faut tirer sur la cuisse même et tenir la jambe demi-fléchie ; mais c’est la contre-extension qui laisse le plus souvent à désirer. Pour empêcher le bassin d’obéir aux tractions exercées sur le membre, ce que j’ai trouvé de mieux est d’appliquer le plein d’un drap plié en cravate transversalement sur le bassin du côté luxé ; je passe ensuite sous le périnée une serviette qui embrasse la racine de la cuisse en dedans, et dont les deux chefs, après s’être engagés sous l’alèze en avant et en arrière, redescendent se nouer l’un sur l’autre, et attirent ainsi fortement l’alèze.en bas. Les deux chefs de l’alèze sont alors relevés le long du corps, et vont se rattacher à l’anneau scellé dans le mur.
Enfin, avec toutes ces précautions prises, quand toute la force déployée agit bien sur le fémur, on sent, on voit quelquefois la tête luxée descendre sous l'effort de la traction , et la réduction n’en est £as plus avancée. C’est qu’on s’est fait une fausse idée de sa position; elle est très-peu au-dessus de la cavité cotyloïde, et a bien moins besoin d’être ramenée en bas qu’en dehors et en avant. En la faisant trop descendre, on l’attire sur l’ischion, ainsi que cela est arrivé à M. Syme et à M. Deroubaix \ et l’on a simplement transformé la luxation iliaque en luxation ischiatique. Il faut alors changer la direction des tractions, faire fléchir la cuisse sur le bassin, et au besoin le tronc sur la cuisse: c’est ainsi que j’ai réduit une luxation de 23 jours avec une traction de 140 kilogrammes.
Les tractions sur la cuisse étendue exposent aussi quelquefois à rencontrer un autre obstacle. On a ramené la tête fémo-
1 syme, loco citato; — Deroubaix, Revue médico-chir . , t. XVI, p. 113.
DES LUXATIONS COXO-FÉMORALES.
raie au niveau de sa cavité ; on essaye alors de l’y faire rentrer soit par une pression directe, soit par le mouvement de rotation du membre en dehors ; on la sent bien rouler en avant, mais sans que la réduction s’opère ; il y a lieu de craindre alors quelque interposition de la capsule.
Dans le cas de la pl. XXYI, Lisfranc avait essayé d’abord le procédé de 1. Desprez, puis l’extension à la manière de Boyer, avec huit aides ; puis les tractions énergiques sur la cuisse demi- fléchie, et il continua ainsi une heure sans aucun succès. Il sentait bien la tête descendre , puis le mouvement de rotation la rapprochait de sa cavité ; mais, au lieu d’y rentrer, elle remontait brusquement en arrière. Les fig. 2 et 3 en rendent parfaitement raison ; la capsule postérieure intacte lui fermait l’entrée de sa cavité, et, pour la réduire sur le cadavre, il fallut plier la cuisse beaucoup plus qu’à angle droit: alors seulement elle se trouva en rapport avec l’ouverture inférieure de la capsule.
On comprend qu’avec une disposition semblable, la capsule pourrait contracter des adhérences qui rendraient promptement la luxation irréductible. Hamilton de Dublin avait essayé de réduire avec la moufle une luxation datant de trois mois ; il échoua, et la mort survint onze jours après. La tête luxée était située un peu au-dessus du rebord cotyloïdien ; la capsule déchirée s’était repliée en dedans, et, fortement épaissie, formait une large bande en travers de la cavité cotyloïde, dont elle resserrait singulièrement l’ouverture. La cavité était d’ailleurs remplie d’un sang noir 1 .
Enfin, outre ces dispositions de la capsule, on a aussi parfois à lutter contre certains muscles ; ainsi l’on voit, fig. 1 et 2, l’obturateur interne passé en écharpe sous le col fémoral; dans le cas de M. Parmentier, la tête était retenue par l’obturateur et le pyramidal serrés en boutonnière autour du col ; dans celui d’Adam Hunier, ces muscles étaient déchirés, c’était le moyen fessier qui étranglait le col en arrière; dans celui de Todd, il n’y avait aucun de ces obstacles ; aussi la réduction se fit sans difficulté. De ces dispositions si diverses des muscles, rien ne saurait avertir l’opérateur ; et c’est pourquoi, lorsque des procédés îeslf|üs rationnels ont échoué, il ne faut
1 American Journ. oftped. Sciences, nov. 1837, p. 17.
pas hésiter à recourir à d’autres, qui seront mieux appropriés peut-être à l’obstacle inconnu. En thèse générale, contre ces obstacles qui viennent des muscles, nous avons deux puissants moyens, l’anesthésie et les tractions énergiques.
Mais si l’on peut insister sur les tractions, il y a une manœuvre qu’on ne saurait tenter avec trop de douceur et de prudence ; c’est la rotation en dehors. Déjà Hey avait recommandé de ne l’opérer que quand la tête est ramenée vis-à-vis sa cavité ; précepte insuffisant, si elle n’est ramenée en même temps vis-à-vis l’ouverture capsulaire. Dans un cas de luxation datant de sept mois et demi, après une traction de 200 kilogrammes, je donnai le signal de la rotation ; bien que pratiquée sans secousses, elle détermina une fracture du fémur à son tiers inférieur. La luxation était le produit d’une flexion forcée, avec adduction et rotation eq dedans; la rupture capsulaire se trouvant probablement en bas, il eût d’abord fallu ramener la tête vis-à-vis, et la traction était insuffisante ; ou bien plutôt il eût fallu tirer sur la cuisse dans une forte flexion.
La luxation réduite, il faut tourner la cuisse en dehors, la maintenir attachée à l’autre, avec un léger coussin sous les genoux, jusqu’à la consolidation de la capsule, et avertir le malade de ne pas se lever sur son séant. Un mouvement intempestif de ce genre reproduisit une luxation que je venais de réduire, et m’obligea à une réduction nouvelle. J’ai déjà parlé ailleurs de ces récidives, et j’en citerai un autre exemple pour la luxation ischiatique.
§ II. — Luxations îschiatiques.
Hippocrate avait décrit, sous le titre de luxation en arrière, un déplacement dans lequel la cuisse était fléchie et ne pouvait s’étendre ; la tête fémorale faisait saillie vers le croupion, et le pied n’était dévié ni dans un sens ni dans l’autre. Selon lui, elle était rare ; et, de fait, elle a été méconnue ou niée par la plupart des chirurgiens modernes. Cependant, Fine en avait publié un cas en 1813, Saint-André un autre quelques mois après 1 ; et j’ai pu en réunir 28 observations. Bien plus,
' Fin e,Journ. gên. de médecine , 1813, t. XLVIII, p. 384; — Saint-André, ibid., t. XLIX, p, 25.
DDS LUXATIONS COXO-FÉMORALÏS.
on en a recueilli des autopsies plus nombreuses même que' pour aucune autre luxation du fémur, en sorte qu’elle paraît beaucoup plus commune que ne le croyait Hippocrate; du moins est-il certain qu’on l’a confondue plus d’une fois avec la luxation iliaque, dont elle est souvent le premier degré.
Elle est incomplète ou complète.
Les causes sont naturellement les mêmes que pour la luxation iliaquesecondaire. Ainsi l’on trouve aecusées fréquemment des chutes énormes de 30, 40 et jusqu’à 120 pieds de hauteur; puis, à côté, vient la malade de Saint- André, une petite fille de 12 ans, qui avait fait une simple chute en courant. D’autres fois, ce sont des éboulements ou des corps graves tombant sur les reins et forçant la flexion du tronc et des cuisses ; j’en ai vu un cas remarquable chez un charretier qui, se courbant derrière un tombereau chargé de charbon de terre, fut at-^ teint dans cette posture par la bascule du tombereau, et presque enseveli sous l’éboulement du charbon. Quelquefois il semble qu’il y ait eu seulement flexion forcée, et que la tête soit sortie directement en bas, sous la cavité cotyloïde, avant de se reporter en arrière ; d’autres fois, la flexion se joignant à l’adduction et à la rotation en dedans, Ja tête est portée de prime abord en arrière sur l’ischiong efl’anatomie pathologique nous présentera des différences, dans les ruptures musculaires, qui semblent en rapport avec ces deux variétés.
On a vu que la luxation ischiatique conduit fréquemmentà la luxation iliaque; ne peut-elle pas aussi lui être consécutive? J’ai déjà remarqué que, dans cette dernière, la simple flexion de la cuisse ramène la tête luxée en bas ; et l’on a vu que par des tractions intempestives Syme et M. Deroubaix avaient opéré eux-mêmes une transformation analogue.
Les symptômes les plus ordinaires sont : la flexion de la cuisse, avec adduction et légère rotation en dedans; un raccourcissement que la flexion fait paraître considérable ; la saillie de la tête luxée en arrière, un peu au-dessus de la tubérosité sciatique ; et enfin la dépression en avant, au-dessous de l’échancrure ilio-pubienne.
La flexion de la cuisse varie ; Adams l’a vue former un angle droit avec l’axe du corps, et l’on pouvait la fléchir jusqu’au contact de l’abdomen, tandis que l’extension au delà de l’angle
droit était impossible 4. Dans un cas de Wormald, la cuisse croisait la symphyse pubienne; mais, d’autres fois, la flexion descend jusqu’à un angle de 135°. Du reste, pour l’apprécier, il faut surtout prendre garde de ne pas s’en laisser imposer par l’extension apparente de la cuisse, due à la flexion en arrière du bassin sur le rachis, ce que l’on reconnaît à la cambrure exagérée de la région lombaire, qui ne reprend sa direction normale et ne repose à plat sur le lit que lorsqu’on remet la cuisse dans la flexion. Syme attache tant d’importance à ce symptôme, qu’il lui suffit, dit-il, pour reconnaître la luxation; et une fois, en effet, le diagnostic établi sur ce signe unique fut vérifié à l’autopsie.
L’adduction est généralement très-prononcée. Il faut toutefois, pour en juger, faire attention à l’attitude du malade, qui, en se couchant sur le côté sain et disposant la cuisse saine dans la flexion et l’abduction, ramène les deux membres à un parallélisme apparent. En le plaçant sur le dos et allongeant le membre sain, l’adduction augmentent la cuisse luxée tend à passer par-dessus l’autre-, si on essaye de l’allongera son tour, ce qui se fait par la flexion du bassin en arrière, comme il vient d’ê^e dit, l’adduction paraît diminuer.
La rotation en devant varie comme dans la luxation iliaque. Scott a vu le gros orteil reposer sur le coude-pied ; je l’ai vu à mon tour répondre à l’articulation métatarso-phalangienne de l’autre ; et peut-être ici, comme dans la luxation iliaque, cette différence dans le degré de rotation conduira-t-elle à distinguer si la luxation est incomplète ou complète. Mais ici encore l’attitude du blessé expose à de singulières erreurs.s’il est couché sur le côté sain, les deux cuisses demi-fléchies et rapprochées l’une de l’autre, les pieds participent à ce parallélisme apparent ; c’est ainsi que M. Gerdy et Adams n’ont trouvé aucune inclinaison du pied en dedans; et c’est là aussi probablement ce qui en avait imposé à Hippocrate.
Mais c’est surtout le raccourcissement que l’attitude du sujet fait singulièrement varier. Scott l’a évalué à 2 pouces; M. Maisonneuve à 3 ou 4 pouces ; tandis que M. Robert a a trouvé un allongement de 6 à 7 lignes, et Warren dit même
• Adams, Dublin Hospital Gazette, 1855, vol. I, p. lie.
DES LUXATIONS COXO-FÉMORALES. 833
en avoir observé un de 3 pouces *. Évidemment il ne saurait y avoir ici d’allongement réel; et, d’une autre part, un raccourcissement de 4 pouces est absolument inexplicable. Il y a plusieurs causes d’erreur 5 si l’on mesure les deux cuisses fléchies et rapprochées l’une de l’autre, même à l’état sain, celle qu’on porte dans l’adduction paraît raccourcie de 1 à 2 pouces; et Quain, après avoir noté aussi un raccourcissement apparent de 2 à 3 pouces, en retrouva à peine un léger en mesurant le membre de l’épine iliaque aux malléoles. Bien plus, dans le cas de Saint-André, la flexion et l’adduction avaient d’abord fait paraître le membre beaucoup plus court ; en l’étendant de vive force, il apparut tant soit peu plus long ; mais l’auteur ajoute que le bassin se trouvait fortement incliné en avant , et pour peu qu’il fût pareillement incliné du côté malade, l’allongement apparent était inévitable.
La saillie de la tête luxée se sent d’ordinaire un peu au-dessus delà tubérosité de l’ischion, quelquefois très-apparente 5 ainsi, chez mon blessé, elle semblait presqu’à nu sous la peau, en arrière du muscle du fascia-lata tendu au-devant d’elle ; et si elle siège immédiatementau-dessusdela tubérosité, comme dans le cas de Wormald, on la trouve sous le bord externe du muscle grand fessier. D’autres fois, au contraire, elle est profondément cachée et difficile à reconnaître : il en était ainsi dans les cas de Scott et de Quain, où l’autopsie révéla une luxation complète , -tandis que, dans une luxation incomplète, M. Robert a trouvé la tête très-saillante. Du reste, pour juger du niveau où s’est arrêtée la tête luxée, on a d’abord le voisinage de la tubérosité sciatique; mais j’ajouterai que, le sujet étant couché sur le dos, une ligne verticale tirée de l’épine iliaque inférieure et antérieure aboutit au point de jonction de l’ilium et de l’ischion ; et qu’une ligne tirée de l’éminence iléo-pectinée tombe à très-peu près sur le sommet de l’épine sciatique. Quant au degré du déplacement en arrière, je renverrai à ce qui a été dit à l’occasion des luxations iliaques.
La dépression laissée en avant sous l’échancrure ilio— pubienne est quelquefois sensible à la vue ; d’autres fois, la flexion de la cuisse là rend difficile à sentir même au toucher-,
* Amer :an Journ. ofmd. sciences, feb. 1837, p. 383.
T. II
il en était ainsi chez le blessé de Billard et chez le mien. Cela doit faire comprendre la nécessité d’apporter à cette recherche une attention très-sérieuse.
Je dirai peu de chose de la position du trochanter, qui est porté en dehors et en avant, d’ailleurs plus ou moins éloigné de la crête iliaque selon le degré de flexion et d’adduction du membre.
Enfin, on a quelquefois observé de l’engourdissement dans tout le membre, ou des douleurs sur le trajet du nerf scia- . tique ; dans un cas rapporté par Quain, presque tous les mouvements accroissaient la douleur ; mais elle diminuait lorsqu’on pratiquait l’extension en maintenant la jambe fléchie, comme si l’on eût dégagé le nerf sciatique.
Tels sont les symptômes qui ont été observés jusqu’à pré-’ sent. Ils suffisent amplement pour distinguer cette luxation de de la luxation iliaque ; mais, pour savoir si elle est incomplète où-complète, je n’oserais poser des règles de diagnostic. Le degré de rotation en dedans a moins de valeur ici que dans la luxation iliaque, et c’est surtout à la position de la tête qu’il faut s’attacher. L’accroissement de la circonférence de la cuisse au niveau du périnée me paraît toutefois tin caractère important-, dans le cas que j’ai observé, la tête était portée à 2 centimètres et demi en arrière, le contour de la cuisse à sa base avait augmenté de 3 centimètres : je me crus autorisé à diagnostiquer une luxation complète.
Lorsque la luxation n’est pas réduite, quelquefois le poids du membre, et surtout les tractions auxquelles on le soumet, font remonter la tête fémorale jusque sur l’ilium; Fine a vu cette transformation s’opérer par degrés en 48 heures. D’autres fois, la tête reste dans sa position primitive, et les conséquences pour la marche en sont des plus fâcheuses.
Les blessés, dit Hippocrate, marchent en pliant la cuisse saine, courbant en même temps le corps en avant et appuyant à chaque pas sur la cuisse luxée la main correspondante ; ils peuvent ainsi se passer de béquilles ; s’ils veulent user d’une béquille, qu’ils portent du côté affecté, ils marchent bien le corps droit ; mais le pied ne pose plus à terre et la jambe fléchie pend à distance du sol. On peut d’ailleurs s’en faire une idée en voyant sur une vieille luxation de cegenre, pl. XXVIII,
DES LUXATIONS COXO-FÉMORALES .
fig, ; 3, quel est le degré de flexion permanente du fémur.
J’ai trouvé jusqu’à dix autopsies de la luxation ischiatique à l’état récent *, et M. Bidard m’en a fait voir deux autres. Ce qui est digne de remarque, c’est que plusieurs avaient été- qualifiées sur le vivant de luxations en haut et en dehors ; et, une fois même, M. Maisonneuve a présenté comme une luxation iliaque une pièce anatomique portant tous les caractères de la luxation ischiatique.
Trois ou quatre fois pour le moins la luxation était incomplète ; M. Nélaton l’a vue ainsi sur une pièce de M. Desprez ; mais il ne donne pas d’autre détail. Dans l’un des cas de M. Bidard, le sujet était mort 15 heures après l’accident; en reproduisant la luxation qui avait été réduite , on voyait la tête s’échapper d’abord par en bas, à travers le carré crural rompu et broyé dans presque toute sa hauteur; elle se trouvait alors au-dessus de la tubérosité sciatique, et le fémur était fléchi et dans une rotation modérée. Puis, en essayant de l’étendre, la rotation devenait plus marquée ; la tête remontait à peu près au niveau de l’épine sciatique, refoulant au-dessus d’elle les jumeaux et l’obturateur interne ; elle appuyait alors par une portion de sa face antérieure sur le rebord cotyloïdien, à 4 centimètres du sommet de l’épine. La capsule était rompue en bas, près de son insertion/au fémur, dans une étendue de 7 centimètres, suivant une ligne parallèle à la ligne intertroehantérienne. Le sujet de M. Robert avait vécu 16 jours; cependant la capsule non cicatrisée permit de reproduire la luxation. Tous les muscles étaient intacts, hors le carré déchiré dans sa moitié supérieure; la capsule était largement ouverte en bas et en arrière, et la tête reposait sur le segment inférieur et postérieur du rebord cotyloïdien. Dans le deuxième cas de M. Bidard, la mort arriva le 22e jour; le carré était complètement déchiré; la moitié postérieure de la capsule rompue dans l’étendue de 8 centimètres , à 1 centimètre environ
1 Scott, Dublin Hospital Reports, 1822, vol. III, p. 389; — Billard, Archiv. gèn. de méd., 1823, t. III, p. 539; —Robert, Gazette me'd., 1835, p. 206; — Wormald, London med. Gazette, jan. 1837, p. 657; — Travers, Medico-chir. Transact., 1837, vol. XX, p. 112; — Maisonneuve, Bullet. de la Soc. anat. 1839, p. 261 ; — Syme, Montlily Journal, 1843, p. 498 ; — Quâin, Medicochir: Transact., 1848, vol. XXXI, p. 337;— Desprez, cité par M. Nélaton.
du rebord eotyloïdien ; et, en reproduisant la luxation, la tête venait se placer presque immédiatement au-dessus de la tubérosité sciatique, au-dessous des jumeaux et de l’obturateur interne. Il faut dire qu’une sorte de trouée, creusée dans les parties molles en arrière de ces muscles, jusqu’au niveau du sommet de l’échancrure sciatique, semblait indiquer que la tête fémorale était remontée sur l’ilium. Cependant, sur la pièce anatomique, on n’aurait pu l’y porter sans violence et sans déterminer des ruptures nouvelles; mais peut-être aussi cela tenait-il à des adhérences déjà contractées entre la capsule et les muscles voisins.
Dans ces trois derniers cas, aucun autre muscle n’était rompu que le carré crural ; et sur les deux pièces de M. Bidard, il semblait bien que la tête était sortie d’abord directement en bas, c’est-â-dire que la luxation avait commencé par être sous-cotyloïdienne. Le carré était aussi seul rompu chez le sujet de Quain, où pourtant la luxation était complète. La capsule était déchirée en bas et en dedans, ou plutôt arrachée du col fémoral; et la tête, glissant par-dessous les j umeaux et l’obturateur interne, était remontée en arrière de ces muscles en soulevant le nerf sciatique, qui se trouvait tendu sur le col de l’os.
Scott a vu un cas où la capsule était rompue en haut et en dedans, avec le rebord eotyloïdien brisé en haut dans l’étendue d’un pouce. Les jumeaux étaient déchirés avec le carré, mais l’obturateur interne conservé, et il parait que le nerf sciatique se trouvait pris cette fois entre la tête et l’ischion. Dans le cas de Svme, il était resté aussi au-dessous de la tête, mais séparé de l’os par les jumeaux conservés. M. Billard â vu, au contraire, le carré intact, les jumeaux seuls déchirés.
M. Maisonneuve a vu de même la rupture limitée à ces muscles, le carré offrant seulement une érosion de ses fibres les plus élevées; et cette fois presque toute la capsule était rompue.
Il ne faut pas omettre que quand ces muscles ne sont pas déchirés, ils sont fortement tendus; et Billard a noté aussi la tension des muscles psoas et iliaque, dont le tendon est fortement appliqué en avant sur la cavité cotyloïde.
Dans tous ces cas, la tête se trouvait à peu près au niveau de l’épine sciatique, moitié au-dessus, moitié au-dessous; cependant, sur la pièce de M. Maisonneuve, elle était déjà, un
DES LUXATIONS COXO-FÉMOBALES.
peu au-dessous de ce niveau. B. Travers l’a Vue reposant sur l’épine sciatique et la petite échancrure qui est au-dessous. Enfin Wormald l’a trouvée vis-à-vis la partie supérieure de la tubérosité sciatique, et comprimant le nerf sciatique contre cette tubérosité ; dans ce cas remarquable, le carré était resté intact; l’obturateur interne avait été rompu, ainsi qu’une partie des jumeaux et du pyramidal.
J’ai négligé dans cette étude les ruptures de l’obturateur externe, des fessiers, etc., qui sont purement accidentelles. Ce qu’il faut faire ressortir, c’est que, dans cette luxation, la tête s’échappe toujours au-dessous de l’obturateur interne qui occupe la petite échancrure sciatique, et des jumeaux qui sont en quelque façon ses satellites. Tantôt elle déchire seulement le carré qui est au-dessous, tantôt seulement les jumeaux, tantôt les jumeaux et le carré à la fois*, l’obturateur’ interne restant comme une barrière pour empêcher la tête de remonter; et enfin, dans le cas de Wormald, si l’obturateur était rompu, ce qui restait des jumeaux en faisait l’office. Sans doute cette barrière peut être franchie, et alors la luxation devient iliaque; mais quand elle est primitivement iliaque , c’est-à-dire quand la tête est sortie au-dessus du muscle obturateur interne , je doute qu’elle puisse redescendre au niveau de l’épine sciatique, à moins qu’elle n’y soit ramenée par les manœuvres du chirurgien. En un mot, la tête sortant par-dessous l’Obturateur interne est toujours luxée sur l’ischion, et peut consécutivement remonter sur l’ilium ; la tête sortant par-dessus donne toujours une luxation iliaque.
Il est bien remarquable qu’en regard de tant d’autopsies pour la luxation récente, je ne puisse en citer qu’une pour la luxation invétérée. C’était tout le contraire pour la luxation iliaque; ne serait-ce pas qu’il y aurait le plus souvent, à la longue, transformation de l’une en l’autre?
Cette vieille luxation que j’ai fait dessiner pl. XXVIII, fig-3 et 4, conservée au Musée Dupuytren, sans renseignements sur son. origine, est bien complète ; et, grâce au volume énorme de la tête, elle semble, Isur le dessin, tout en remontant déplus de moitié au-dessus de l’épine, descendre beaucoup aussi sur la tubérosité sciatique. C’est une illusion d’optique; et sur la pièce elle est très-loin de toucher à la tubérosité.
J’ai déjà signalé dans ce cas la forte flexion du fémur.
Le diagnostic appelle toute l’attention du chirurgien. On n’a guère pu s’y tromper quand la cuisse était fortement fléchie sur le bassin; mais si le blessé l’étend sur le lit en forçant la cambrure des lombes, on s’en laisse imposer par cette extension apparente, et on croit avoir affaire à une luxation iliaque. Il est donc important de situer le blessé sur le dos, et de lui faire effacer cette cambrure.
Le pronostic est des plus simples pour les luxations incomplètes, dont la réduction n’offre pas de difficultés réelles. M. Lafosse a même rapporté un cas où elle s’effectua spontanément, en portant le blessé d’un lit à un autre *. Il en est autrement des luxations complètes, où l’on rencontre quelquefois des obstacles provenant soit des muscles, soit de la capsule. Quand le muscle carré est largement déchiré, et mieux encore quand les jumeaux le sont avec lui, ils ne font pas de résistance: la voie est libre; mais quand les jumeaux ont seuls souffert par exemple, l’obturateur interne et le carré, qui se sont écartés devant la tête luxée, se resserrent sur son col et forment une boutonnière musculeuse qu’elle aura de la peine à traverser à son retour. Puis viennent les étranges variations de la rupture capsulaire; et tel procédé, propre à ramener la tête par une ouverture béante en arrière ou en arrière et en bas, réussira fort mal si la rupture se trouve en bas et en avant, ou même, comme dans le cas de Scott, en avant et en haut.
En conséquence, dans les luxations incomplètes, on peut essayer tous les procédés de douceur décrits déjà pour les luxations iliaques. M. Robert n’eut qu’à tirer sur le genou, la cuisse préalablement mise en forte flexion ; et l’une des luxations de M. Bidard céda sans résistance au procédé de M. Desprez.
Pour les luxations complètes ou de nature douteuse, il faut pareillement recourir aux tractions sur la cuisse fléchie, en y ajoutant, au besoin, un mouvement de rotation en dehors et la pression sur la tête luxée. Sur un enfant de 8 ans, Adams réussit en tirant d’une main sur le genou, et faisant la contre-
1 Revue médico-chirurgicale, t. XV, p. 374.
DES LUXATIONS COXO-FÉMORALES.
extension de l’autre main sur l’épine iliaque. M. Roux, ayant affaire à un sujet robuste, s’était préparé à de grands efforts, et fut tout stupéfait de la facilité de la réduction. M. Goyrand, M. Yerneuil ont vu des réductions obtenues en quelques minutes; Syme a réduit en une minute une luxation de 13 jours ; Saint-André a même réussi au 26e jour, après plusieurs tractions inutiles, par des mouvements de circumduction1.
Quelquefois, au lieu de rentrer dans sa cavité, la tête se reporte au-dessous, et la luxation ischiatique est transformée en luxation sous-cotyloïdienne. Chez un des sujets de M. Bidard, M. Lenoir avait essayé le procédé de M. Desprez *, la tête fémorale descendit ainsi ; le raccourcissement avait disparu , la cuisse était dans l’extension et l’abduction, sans rotation marquée ni en dedans, ni en dehors ; M. Lenoir crut avoir ramené la tête dans le trou ovale. Pareil accident m’est arrivé à moi-même, dans un cas dont je parlerai tout à l’heure ; du 'reste, un simple mouvement de rotation en dehors suffît pour reproduire la luxation ischiatique.
Il arrive aussi quelquefois qu’on échoue, faute d’une force suffisante. M. Gerdy, faisant tirer par trois aides, entendit un premier craquement ; la tête s’était rapprochée de sa cavité; mais elle n’y rentra qu’après une traction nouvelle. J’ai voulu une fois chercher la réduction sans augmenter la force et en variant seulement les procédés. Après avoir endormi le malade, je fis tirer d’abord dans la direction du membre, puis en augmentant la flexion, et je tentai alors la rotation en dehors -, j’échoüai à deux reprises différentes. Je repris les tractions en étendant la cuisse, je ne réussis pas davantage. Je couchai le malade à plat ventre, la cuisse pendante, et je pressai avec mon genou sur le jarret du blessé pour faire descendre le fémur; la tête se déplaça en effet, mais sans se réduire, la luxation ischiatique s’était transformée en luxation sous-cotyloïdienne; Je la ramenai à sa première position ; et enfin , deux jours après, ayant eu recours à la moufle, je tirai sur la cuisse fléchie avec une force de 160 kilogram-
1 Adams, Dublin Hospital Gazette, vol. I, p. 145 ; — Roux, Gaz. des hôpitaux, 1833, p. 395; — Goyrand, Revue mêdico-chir'., t. VIII, p. 549;— Verneuil, ibid, t. XII, p. 53; — Syme, Archiv. gén. de mêd ., 1836, t. X, p. 373.
mes ; alors une légère rotation en dehors opéra la réduction.
Il faut aussi bien s’assurer que l’on tire dans une bonne direction et, par exemple, que le bassin n’obéit pas aux tractions, car alors la flexion de la cuisse ne serait qu’apparente. Dans la luxation complète de Scott avec rupture de la capsule en haut et en dedans, on avait d’abord pratiqué des tractions avec six aides dans la direction du membre. Rien ne bougeant, on mit le blessé à califourchon sur une colonne du lit, les épaules relevées et maintenues de telle sorte qu’il était presque assis; cette fois une traction avec quatre aides seulement réussit en quelquesminutes.
M. Yerneuil a vu, dix jours après la réduction, la luxation se reproduire par un effort brusque du malade pour se relever sur son séant : j’ai cité une récidive qui m’était arrivée de la même façon pour une luxation iliaque ; et j’ai dit aussi comment, pour éviter tout péril de ce genre, il fallait diriger le traitement consécutif.
§ III. — Sensations ilio-pubiennes.
J’ai, fait l’histoire de ces luxations dans deux mémoires pour lesquels j’en avais réuni 29 observations^Depuis lors, d’autres sont venues à ma connaissance ; et j’en ai eu moimême une récente à réduire. J’en ai vu ainsi 4 cas , et si je considère que Desault et Boyer en avaient vu chacun trois, que M. Roux en a rencontré 2 sur un total de 10 luxations du fémur, j’incline fortement à les mettre, pour la fréquence, avant les luxations ischio-pubiennes. Du reste, dans tous les faits venus à ma connaissance, je n’ai pas trouvé un seul exemple de luxation complète primitive ; et il semble que la luxation, essentiellement incomplète à son , origine, ne devienne complète qu’à la longue, par l’effet de la marché et du poids du tronc glissant sur la tête du fémur.
J’ai produit ces luxations, sur le cadavre, de deux manières ; premièrement, en plaçant la fesse sur le rebord de la table et portant brusquement le genou en arrière pour forcer l’extension de la cuisse ; deuxièmement, en portant la cuisse dans
’ Voir mon premier mémoire, Revue médico-chir., 1817, t. II, p. 79 et 270; et le second, même recueil, 1850, t. VII, p. 273 et 336; et t. VIII, p. 201.
DES LUXATIONS COXO-FÉMORALES. 841
l’abduction, et me servant de la jambe demi-fléchie pour forcer la rotation en dehors.
Ces deux mécanismes s’observent pareillement sur le vivant, le premier toutefois plus souvent que l’autre, et alors c’est généralement le tronc qui se renverse en arrière. Il y a des exemples assez nombreux de sujets qui, portant un fardeau sur le dos ou sur les épaules, sont tombés sur le genou, le haut de la cuisse porté en avant, le genou et le tronc fuyant en arrière, et le mouvement accéléré par le poids du fardeau. Dans le cas de Mackenzie, c’était un cavalier renversé en arrière de son cheval ; un gentleman, dont parle A. Cooper, ayant mis par mégarde le pied dans un trou, se rejeta et tomba en arrière ; enfin, un sujet traité par M. Jobert, dans une lutte corps à corps, appuyait la cuisse droite en arrière, lorsque son adversaire lui renversa le tronc dans le même sens *. D’autres fois le même effet est produit par un choc ou une pression violente à la partie postérieure de la hanche , comme chez le sujet de Tyrrell, heurté en arrière tandis qu’il pissait au coin d’une rue ; ou encore dans le cas de M. Goyrarid, où une roue de voiture avait passé sur la fesse et la partie postérieure et supérieure de la cuisse; et j’ai vu moi-même un cas analogue.
La deuxième cause est beaucoup plus rare ; on peut y rapporter toutefois deux cas observés par Devilliers et B. Cooper» dans lesquels la roue, ayant passé obliquement sur la partie antérieure de la jambe et du genou, puis sur la partie antérieure et externe de la cuisse et de l’aine, n’a guère pu agir qu’en forçant la rotation en dehors. Ce mécanisme était plus évident encore chez un sapeur-pompier que j’ai eu sous les yeux et qui, poussant une pompe en courant à un incendie, avait fait un brusque écart de la jambe droite qui l’avait portée dans une rotation exagérée en dehors. J’ai vu aussi un blessé qui, étant debout près d’un mur, fut violemment heurté à la partie antérieure et interne de la jambe par un mouton qu’un chien poursuivait; le mur l’empêcha de tomber, mais le fémur fut luxé.
Enfin, les deux mouvements peuvent très-bien se combiner, surtout dans un certain degré d’abduction ; tel était probable-
1 Jobert, Gazette des hôpitaux, 1845, p. 395.
ment le cas du blessé de Larrey qui, en montant à cheval, ayant accroché son éperon à son porte-manteau, fut renversé dans cette position par son cheval qui se cabra et tomba avec lui.
Les symptômes sont généralement : l’extension, la rotation en dehors et l’abduction de la cuisse ; quelquefois un allongement ou un raccourcissement apparent ; la saillie de la tête luxée au pli de l’aine, la déformation de la fesse, l’effacement du trochanter; la difficulté ou l’impossibilité des mouvements. Quelquefois le blessé est pris d’une rétention d’urine; et enfin il y a de la douleur et du gonflement. Reprenons chacun de ces symptômes en particulier.
L’extension manque rarement; quelquefois même elle est forcée au point d’être douloureuse , et non-seulement alors la flexion de la cuisse est impossible, mais le genou même ne peut être plié sans douleur. D’autres fois, au contraire’, il y a une flexion légère, combinée surtout avec l’abduction ; dans un cas que j’ai vu avec M. Denoiivilliers, la cuisse formait avec le tronc un angle très-obtus, ouvert en avant et en dehors ; et par contre la jambe n’arrivait pas à l’extension complète.
La rotation en dehors, plus constante peut-êtrè que l’extension, varie beaucoup quant à l’étendue. Chez l’un des blessés de Desault, la pointe du pied était seulement un peu tournée en dehors. Généralement le membre repose sur le plan du lit par sa face externe; mais Morgan a vu un cas où la rotation était vraiment excessive, les orteils regardant en arrière et- le talon reposant sur le coude-pied du côté sain.
L’abduction manque plus souvent, ce qui tient peut-être à la manière dont la luxation s’est produite. Dans deux cas de Desault, où le tronc avait été simplement renversé en arrière, l’adduction et l’abduction étaient également impossibles. Au contraire, quand la violence extérieure a porté le membre dans la rotation en dehors et l’abduction à la fois, c’est alors que celle-ci est singulièrement marquée ; ainsi Devilliers a vu le genou fortement porté en dehors ; et, chez le blessé de Larrey, le membre était tellement écarté et renversé sur le bassin qu’il formait une équerre avec celui du côté opposé.
La longueur du membre présente des variations non moins étranges. Hippocrate avait établi qu’il reste d’égale longueur; c’est en effet ce qui avait lieu chez le sujet de M. Jobert*, et
DES LUXATIONS COXO-FÉMORALES.
dans un cas de Tyrrell, la longueur était aussi très-feu altérée. Cependant Mackenzie a vu le membre allongé ; et chez le blessé de M. Goyrand, cet allongement allait à près d'un pouce. D’un autre côté,' Deschamps-Larivière et Desault ont vu un raccourcissement d’un demi-pouce ; M. Aubry, d’un pouce ou trois centimètres *, Morgan, de deux pouces au moins.
Il est trop évident qu’il n’y a ici ni allongement ni raccourcissement réel; ainsi Morgan a senti la tête fémorale au-dessous du ligament de Fallope, ce qui est incompatible avec un raccourcissement de deux pouces. D’un autre côté,-M. Goyrand, ayant voulu s’assurer, par la mensuration, de la vraie longueur du membre, au^lieu d’un allongement, trouva un raccourcissement de six à sept lignes. J’ai fait à ce sujet de nombreuses expériences sur le cadavre; le plus souvent la luxation ne changeait rien à la longueur réelle ; dans quelques cas, j’ai trouvé un allongement réel de 5 à 6 millimètres, une fois seulement un raccourcissement de 5 millimètres. L’allongement et le raccourcissement apparents sont dus en partie à l’abduction delà cuisse, ou, selon l’expression d’A. Cooper, à sa flexion en dehors ,* mais surtout à l’obliquité du bassin, qui tantôt descend, tantôt remonte, et tantôt garde sa position normale, sans que jusqu’à présent nous ayons pu surprendre le secret de ces inclinaisons capricieuses ; dans le cas de M. Goyrand, le bassin présentait une inclinaison si opiniâtre du côté de la luxation, qu’il était impossible de le ramener à la position horizontale *.
La saillie de la tête au pli de l’aine est généralement forte, sensible à la vue et au toucher, la tête n’étant séparée des téguments que par les muscles psoas et iliaque. Ses rapports doivent être étudiés avec soin; car c’est par là, surtout, qu’on peut juger sur le vivant si la luxation est incomplète. En dedans , elle touche à l’artère crurale, que l’on sent battre immédiatement à son côté interne*, cependant M. Gosselin a vu l’artère attirée en dehors sur la. tête luxée, à 2 centimètres de
1 Pour montrer une fois de plus à quelles erreurs expose une mensuration mal faite, je dirai que, dans un cas de M. Gosselin dont nous avons deux relations, M. Piachaud a trouvé 1 centim. 1/2 d’allongement ,M. Dupont 1 centim. 1/2 de raccourcissement ; tous deux ayant pris soin, à ce qu’ils disent, de mettre les deux membres dans- la même position. — Voyez l’Union médicale, 1848, p. 26 et Gaz. des hôpitaux, 1848, p. 42 .
sa place ordinaire ; dans le cas de Larrey, elle avait pareillement passé en avant de la tête, et B. Cooper a rapporté un fait du même genre. En haut, on peut sentir le ligament de Fallope situé au-dessus de la tête , quelquefois même à un assez notable intervalle ; j’ai vu deux fois la tête située à plus de 2 centimètres au-dessous d’une ligne tracée directement de l’épine iliaque supérieure à l’épine du pubis. En dehors, elle confine à l’épine iliaque inférieure Enfin, en arrière , elle repose sur le rebord cotyloïdien.
Le trochanter est profondément déprimé, porté en avant à peu près sur la même ligne verticale que l’épine iliaque supérieure, et appliqué en partie sur la cavité cotyloïde. Il est par là même rapproché de l’épine iliaque, et plus encore quand le membre est dans une forte abduction. Sa dépression est limitée latéralement par des saillies musculaires, en dehors par le fascia-lata et quelquefois le couturier déplacé, en arrière par les muscles fessiers. La fesse, du reste, est aplatie; et le pli de la fesse moins prononcé tantôt demeure à son niveau ordinaire, tantôt remonte ou descend, selon l’inclinaison du bassin.
Les mouvements volontaires de la cuisse sont généralement impossibles; on peut toutefois, sans trop de douleur, augmenter ou diminuer l’abduction, ajouter pareillement à la rotation en dehors ; l’adduction et la rotation en dedans sont plus difficiles; et la flexion surtout s’accompagne de vives souffrances. Mais une chose bien remarquable , c’est que certains sujets ont pu marcher immédiatement après la luxation. J’ai rapporté l’histoire d’un canonnier qui, en se fendant pour écouvillonner sa pièce, avait ressenti un craquement dans l’aine, mais sans douleur, 'et avait continué à servir sa pièce et à faire son service accoutumé ; en sorte que ce fut seulement plus d’un mois après qu’il consulta son chirurgien, lequel trouva une luxation évidente. Je n’avais pu m’expliquer ce fait qu’en admet-
1 Je dois ici relever une inexactitude dans l’observation de Morgan, que j’avais reproduite dans mon mémoire, d'après la Gazette médicale. On y lit que la tête du fémur était immédiatement au-dessous et en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure , ou plutôt entre cette éminence et le point d’union de l'ilium avec l’os pubis. Morgan dit, au contraire, qu’elle paraissait placée entre l’épine iliaque antéro-inférieure et le point d’union de l'ilium et du pubis.— Guy’s Hospital Reports, jan. 1836.
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tant une déchirure d’abord simple de la capsule, par laquelle la luxation se serait effectuée graduellement. Mais un autre de mes blessés avait pu regagner son domicile en s’appuyant sur le bras d’un aide ; et dès le lendemain il avait commencé à faire quelques pas tout seul, bien qu’avec une vive douleur. Enfin, le sujet que j’ai vu avec M. Denonvilliers avait pu se relever seul, faire trois ou quatre pas, et s’asseoir sans difficulté ; en sorte que l’interne qui le reçut, le voyant fléchir et étendre le membre, avait cru d’abord à une simple contusion de la hanche. Nous nous assurâmes cependant que la cuisse restait immobile, et que tous les mouvements se passaient dans la région lombaire. Mais, du moins, ils s’accomplissaient sans le faire presque souffrir.
Il est bien rare de trouver une sensibilité aussi obtuse ; et, à part même la souffrance déterminée par les mouvements, la plupart des sujets accusent une douleur locale très-vive. Dans le cas de Larrey, elle était déchirante et se prolongeait vers le bas-ventre ; en même temps, le membre était engourdi, et après la réduction, cet engourdissement fit place à de très-vives douleurs dans tout le côté interne de la cuisse, se propageant jusqu’à la plante du pied. Probablement cela tenait à la tension du nerf crural, soulevé par la tête fémorale.
Le gonflement est, comme la douleur, généralement limité à la région de l’aine; tantôt fort léger, d’autres fois assez considérable. Je ne connais qu’un seul cas où il se soit étendu à tout le membre; c’est encore celui de Larrey. Au bout de six à sept heures, le membre était déjà tuméfié, de couleur marbrée -, la réduction y porta remède. Quant au gonflement du scrotum, résultant de la compressfon des vaisseaux spermatiques, laquelle , selon Duvernev, serait prouvée par nombre d'observations, c’est une imagination pure ; tout au plus pourrait-on citer un cas de M. Roux dans lequel, vers le troisième jour, une large ecchymose occupait l’aine et le scrotum.
La rétention d’urine, dont nous avons vu un exemple pour la luxation iliaque, avait été signalée par Hippocrate comme plus commune dans fa luxation ilio-pubienne. Ce phénomène est, en effet, d’une fréquence remarquable. Il a été observé de nos jours par Larrey, B. Travers, M. Roux et M. Nélaton. Chez le sujet de B. Travers, la rétention fut complète pendant
deux jours, après quoi la vessie reprit ses fonctions ; mais pendant quelque temps encore, l’urine demeura trouble. Dans le cas de Larrey, la réduction ayant été opérée six ou sept heures après l’accident, la rétention d’urine ne put être constatéè qu’après; mais elle fut assez forte pour exiger pendant plusieurs jours la présence d’une sonde à demeure dans la vessie.
Hippocrate avait aussi étudié avec soin les conséquences de la luxation non réduite. Chez l’adulte, dit-il, dès que la douleur est calmée, presque aussitôt les sujets peuvent marcher droit et sans bâton ; mais, ne fléchissant facilement le membre ni à l’aine ni au jarret, ils traînent un peu la jambe et posent à terre le pied tout entier, le talon en même temps que la pointe. Si la luxation a eu lieu dans l’enfance, l’os de la cuisse se développe moins que l’autre, mieux cependant que dans les autres luxations. Avec de l’exercice, l’enfant arrive à marcher comme l’adulte 5 mais il a besoin d’un bâton du côté f malade, à raison de la moindre longueur du membre.
En ce qui touche le prompt rétablissement de la marche, j’ai déjà parlé de ce canonnier à qui la luxation n’avait pas même fait quitter le service de sa pièce, et de cet autre sujet qui avait commencé à marcher le lendemaifi. Oldnow de Nottingham a pareillement rapporté le fait d’un jeune homme de 16 ans qui se leva deux ou trois jours après, et commença à marcher avec un bâton, malgré la douleur ; il est à remarquer que chez lui les orteils seuls touchaient le sol U J’en ai vu un autre qui avait marché au bout d’un mois avec des béquilles, et quinze jours plus tard avec un bâton qu’il finit aussi par abandonner. Mais tous ne sont pas aussi heureux ; et B. Tra* vers a vu un jeune homme de 19 ans qui, au bout de huit mois, ne marchait encore qu’avec une béquille 2.
Toutefois, avec l’exercice, on se fait à peine une idée de l’usâge que les blessés tirent de leur membre. Le sujet d’Oldnow était arrivé à faire 42 milles par jour. Mon canonnier resta encore 2 ans et demi à son régiment ; après quoi il se fit maçon, montant à l’échelle comme les autres, et ne quitta le métier qu’à l’âge de 63- ans. Un autre avait continué à servir comme sapeur-pompier, exposé à gravir sur les toits. La mobilité de
1 Guy’ s Hospital Reports, vol. I, p. 97.
2 B. Travers, Medico-chir. Transactions, vol. XX, p. 112.
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' la région lombaire supplée en partie à l’immobilité du fémur.
Mais, après un temps plus ou moins long, arrivent d’autres phénomènes qui ont échappé à Hippocrate ; le membre se porte plus ou moins dans l’adduction, et, chez certains sujets^ la luxation devient complète.
Mon sapeur-pompier s’était luxé le fémur à l’âge de 27 ans; il en avait 71 quand je le soumis à l’examen. Le membre était dans une adduction telle que l’axe du tronc tombait juste en dehors de la malléole ; il offrait de 2 à 3 millimètres en longueur de plus que l’autre ; mais le bassin étant relevé de ce côté, et le genou un peu porté en avant, le pied avait peine à toucher terre sans claudication ; et il portait son bâton de la main correspondante. La tête fémorale hypertrophiée avait son sommet au niveau du bord inférieur de l’épine iliaque supérieure ; elle était d’ailleurs à peu près immobile, sauf un mouvement à peine sensible de flexion et de rotation en dedans ; le grand trochanter aussi éloigné de la crête iliaque que celui du côté sain.
Autant qu’il est permis d’en juger, la luxation était donc restée incomplète ; et l’adduction tenait probablement à quelque dépression creusée sur la tête fémorale, par le rebord tranchant du bassin. Chez mon canonnier, au contraire, le membre s’était raccourci peu à peu ; à l’âge de 73 ans, le raccourcissement dépassait 3 centimètres ; l’adduction était telle que Taxe du corps tombait à 3 centimètres en dehors de la malléole ; le pied était légèrement tourné en dehors 5 mais un mouvement, qui appartenait bien à la tête fémorale, pouvait le ramener en dedans presqu’à la direction verticale. Le trochanter paraissait rapproché de la crête iliaque d’environ 2 centimètres ; la tête fémorale, bien plus remontée encore, arrivait sans hypertrophie à un travers de doigt de l’épine iliaque supérieure; et, sauf le mouvement de rotation dont nous avons* parlé, elle ne jouissait d’aucun autre. 11 marchait donc la jambe étendue, avec une semelle et un talon fort élevés ; et, contrairement au sujet précédent, il portait son bâton du côté sain, première dérogation à la loi d’Hippocrate. En voici une autre : tandis que le premier blessé avait subi un amaigrissement de tout le membre, et qu’au niveau du périnée la cuisse luxée offrait en circonférence 4 centimètres de moins que
la saine, le dernier offrait au niveau du périnée un accroissement de 9 centimètres pour le contour de la cuisse malade, et l’amaigrissement ne commençait qu’au bas de la cuisse. J’ai déjà noté ailleurs ce phénomène, qui tient à l’ascension du fémur; la luxation était donc devenue bien complète.
Ainsi la luxation peut rester à l’état incomplet, bien que le membre se porte dans l’adduction, et que la tête dépasse de beaucoup en apparence le niveau du rebord cotyloïdien. Mais le membre garde sa longueur, et le grand trochanter demeure à égale distance de la crête iliaque, retenu généralement par le bord supérieur de la cavité cotyloïde. Au contraire, la luxation complète s’est révélée par une plus forte adduction et un raccourcissement notable, avec ascension du trochanter. Gordon a même vu un cas de luxation très-invétérée et très-complète dans laquelle le pied était tourné en dedans, le gros orteil reposant sur le dos de l’autre pied ; la dissection expliqua cette disposition extraordinaire ±.
Je ne voudrais pas dire cependant que la luxation ne puisse devenir complète sans l’ascension du trochanter. Une forte adduction amène ce résultat sur le cadavre ; et nous le retrouverons dans quelques autopsies.
On peut aussi demander si l’ascension du trochanter, rencontrée dans les derniers cas, n’était pas primitive, et la luxation complète primitive également ; cela se peut sans doute, mais reste encore à démontrer. B. Travers a bien trouvé, au bout de huit mois, chez un sujet qui marchait avec une béquille, le trochanter au-dessous et au côté externe de l’épine iliaque antéro-supérieure, et le col de l’os couché entre cette épine et l’inférieure ; mais, environ deux mois après son accident, le blessé avait fait plusieurs chutes violentes en arrière, le membre luxé replié sous lui ; cela suffisait de reste pour accroître le déplacement primitif. Enfin il faut se souvenir que le trochanter peut se trouver très-rapproché de l’épine iliaque dans les luxations incomplètes, quand la cuisse est portée dans une forte abduction.'
Lorsqu’on produit cette luxation sur le cadavre, on trouve toujours la tête incomplètement sortie de sa cavité, appuyant
1 Gordon, Dublin Hospital Reports , 1845 ; vol. II, p. 85.
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sur l’échancrure ilio-pubienne, tantôt plus près de l’épine iliaque inférieure, tantôt plus près de l’éminence ilio-pectinée, mais à un centimètre, pour le moins, au-dessous du ligament de Fallope. Le trochanter répond généralement à la cavité cotyloïde,dont il est séparé par la portion postérieure et supérieure de la capsule. Les muscles iliaque et psoas sont fortement tendus par-dessus sa tête et son col, le droit antérieur appliqué sur ce dernier, la capsule largement déchirée, le ligament rond entièrement rompu ; et quelquefois le ligament de Bertin serré sur le col en dehors de la tête fémorale ; je ne parle pas des autres muscles. Cette disposition des trois muscles antérieurs et du ligament de Bertin est essentielle à connaître pour apprécier les procédés de réduction.
Nous n’avons pas moins de huit autopsies, dont trois, ayant trait à des luxations encore récentes, auraient pu confirmer les résultats fournis par les expérimentations ; malheureusement elles laissent fort à désirer. M. Boser m’a envoyé la description d’une pièce provenant d’un homme de 50 ans qui avait succombé le troisième jour de sa luxation. Le fémur est dans une forte rotation en dehors, la capsule est arrachée du rebord cotyloïdien depuis l’épine iliaque inférieure jusqu’un peu audessous de l’échancrure du trou ovale; la tête, complètement sortie de sa cavité, repose par la partie supérieure de son col sur l’échancrure ilio-pubienne. Ce serait donc une luxation complète. Mais il y a certainement une erreur ; car ayant coupé, sur un cadavre, la capsule fémorale dans la même direction et la même étendue , je n’ai pu luxer le fémur qu’en agrandissant la déchirure, et la luxation était incomplète;, pour la compléter, il fallait porter la cuisse dans l’adduction forcée, et probablement on avait mis le fémur dans cette position sur la pièce de M. Roser. Je ne m’arrêterai pas à une autopsie rapportée par B. Cooper, qui avait été faite 19 jours après la réduction, et lorsqu’une vaste suppuration avait altéré toutes les parties molles.
M. Gély a disséqué, au bout de 40 jours, fine luxation qui avait aussi été réduite immédiatement. La capsule cicatrisée avait repris son intégrité ; il fallut même quelque attention pour trouver, vis-à-vis le tendon du psoas, une partie fort épaissie, dense, fibreuse, où l’on ne pouvait plus suivre la di-
T. II
rection de ses fibres, et qui offrait en outre une vascularisation fine et très-remarquable, seuls indices de la rupture. Le ligament rond paraissait allongé, mais non rompu. Après avoir divisé la capsule, on chercha à reproduire la luxation ; les deux tiers seulement de la tête fémorale franchirent.le rebord cotyloïdien, encore ce déplacement eut-il pour effet de rompre le ligament rond ; la luxation avait donc été incomplète.
Quant aux pièces relatives à des luxations invétérées, je ne dirai rien de celle de Wenzel, décrite en trop peu de mots.
A. Cooper .en a fait représenter une dans laquelle le grand trochanter occupe la cavité cotyloïde ; le col est porté sur l’éminence ilio-pectinée ; la tête luxée avait, dit l’auteur, déchiré le ligament de Poupart et s’était logée entre lui et le pubis, sous les muscles psoas et iliaque, dont les tendons passaient sur son col. En effet, sur la figure, la tête du fémur dépasse de plus de 3 centimètres la ligne du ligament de Poupart; mais le col présente un allongement extraordinaire , tout à fait comparable à l’allongement du col du radius; la tête au contraire est atrophiée et déformée; et certainement la luxation, devenue ainsi très-complète, n’offrait rien de semblable dans son état primitif.
Le sujet d’Oldnow était mort 12 ans après l’accident; la pièce a été décrite par B. Cooper, et étudiée plus tard par
B. Travers. Le grand trochanter n’a pas dépassé le sommet de la cavité cotyloïde ; le fémur est dans une forte adduction, et sa tête paraît être remontée bien au-dessus de sa cavité. B. Travers croit pourtant, à raison de la position du trochanter, que la luxation est incomplète. Il eût mieux valu dire, à mon sens, qu’elle avait commencé par là.
J’ai fait dessiner, pi. XXVII, fig. 1,2 et 3, une vieille luxation déposée par M. Gély au Musée Dupuytren, et qui est aussi devenue complète, bien que le trochanter soit resté appliqué sur la cavité cotyloïde. Le membre était dans une adduction modérée, et pourtant raccourci de 34 millimètres. Mais le col fémoral a été fortement déprimé par la pression du rebord cotyloïdien, qui semble avoir agi. comme un coin; et de fait, la tête et le grand trochanter sont considérablement éloignés l’un de l’autre. Le trochanter est fortement accru en largeur, ce que j’ai vu pareillement sur deux sujets vivants ; et
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la tête, bien qu’atrophiée, s’est allongée par en haut, comme le col sur la pièce d’A. Cooper.
La pièce de Gordon était d’un autre genre. Ici le grand trochanter était remonté en même temps que la tête, refoulant le muscle droit antérieur, qui s’était creusé une gouttière profonde sur le col fémoral. La tête s’était déviée du côté de la fosse iliaque interne, occupée en partie par la cavité nouvelle ; en conséquence, le muscle iliaque avait presque entièrement disparu ; et le psoas, déjeté en dedans, s’était creusé une gouttière profonde sur l’éminence ilio-pectinée. Mais ce qui avait amené la rotation du pied en dedans, c’était une torsion subie par le col de l’os, torsion telle que, le fémur reposant sur un plan horizontal par ses deux condyles et son grand trochanter , le bord externe de la tête répondait presqu’à une^ligne tombant verticalement Sur le centre de la flèche de l’os.
Le diagnostic paraît facile; cependant A. Cooper cite trois cas où elle a été méconnue. Une luxation, traitée par M. Sédillot, avait été prise d’abord pour une fracture du col. Lisfranc lui-même diagnostiqua une fracture du col à la place d’une luxation qu’il avait d’abord reconnue et réduite ; mais ce diagnostic après coup s’explique parce que, dans la réduction, il avait lui-même brisé le col de l’os ; et jamais fracture de ee genre n’a simulé pour un œil un peu exercé la présence de la tête en avant1. La seule difficulté réelle, pour qui a les signes de la luxation présents à la mémoire, serait de juger si elle est complète ou incomplète ; la luxation complète exigerait l’adduction du membre et l’ascension de la tête au-dessus de la ligne décrite par le ligament de Eallope ; tandis que dans la luxation incomplète, elle reste toujours à un niveau inférieur.
Le pronostic est favorable quand on est appelé à temps; et, même pour les luxations non réduites, on a vu jusqu’à quel point le membre recouvre ses fonctions.
L’extension légère avec les mains, la flexion, la eircumduction, paraissent avoir été essayées par les anciens dans cette luxation comme dans toutes les autres; et J.-L. Petit pense qu’il suffirait, pour la luxation incomplète, d’une simple pression exercée avec la main sur la tête de l’os, de haut en bas.
1 Gazette médicale, 1832, p. 840.
Toutefois, Hippocrate avait jugé nécessaire de faire précéder la pression par des tractions assez fortes, pratiquées d’ailleurs par les mêmes procédés que pour la luxation iliaque; et quand la tête de l’os était ramenée au niveau de sa cavité, un aide vigoureux la repoussait avec les mains en bas et en arrière. C’est ce qu’il appelait le procédé le plus naturel. Au lieu delà main, on se servait aussi du pied ou d’une planche.
Deux autres procédés, également usités de son temps, se réduisaient à l’extension pure. Dans le premier, le sujet était pendu par les pieds à une poutre transversale ; et le chirurgien, passant son avant-bras sous le périnée, joignait les deux mains ensemble, et se suspendait au corps du blessé en faisant porter son avant-bras sur le périnée et sur le sacrum. Dans l’autre, le blessé était placé à cheval sur le plus haut échelon d’une échelle verticale ; la jambe saine étant fixée d’un côté, à la jambe malade pendant de l’autre côté on attachait avec des lacs un vase rempli d’eau ou un panier chargé de pierres.
Celse indique un procédé plus simple à la fois et peut-être plus efficace. L’extension se pratiquait à l’aide d’un lacs placé à l’aine et d’un autre serré autour du genou. Tandis qu’elle s’opérait, on appliquait sur la tête luxée quelque chose de rond , sur quoi l’on pressait avec le genou, et l’on terminait par une brusque flexion de la cuisse.
Guy de Chauliac conseille un procédé à bascule, c’est-à-dire l’extension d’abord aidée de la pression du talon dans l’aine, et la bascule opérée en attirant le genou en dedans.
Cependant on n’avait pas précisé le sens dans lequel les tractions devaient se faire; J.-L. Petit s’en occupa. Il faisait donc tirer sur la cuisse, d’abord un peu en arrière; et quand l’extension semblait suffisante, il pressait des mains sur la tête de l’os en ramenant la cuisse en avant. C’était à peu près le procédé de Celse. J.-L. Petit ajoutait deux précautions utiles, consistant à tenir la jambe fléchie et à coucher le malade sur le côté sain. Duverney, au contraire, le couchait sur le dos et tirait sur la cuisse portée en dehors. Desault opérait l’extension dans la direction qu’affectait le membre, et tâchait de lui imprimer ensuite un mouvement de rotation en dedans. Dupuytren agissait de même, en combinant toutefois la flexion avec la rotation en dedans. Morgan a réussi une fois en imi-
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tant ces manœuvres, mais par un procédé spécial. Le malade couché sur le dos, trois aides tirant sur un lacs fixé au-dessus de son genou, le chirurgien faisait la contre-extension avec son pied passé entre le scrotum et la cuisse. Après trois minutes d’extension, il commanda au blessé de se mettre sur son séant, et au même moment il opéra la rotation en dedans ; la réduction fut instantanée. Enfin A. Cooper, après l’extension faite en arrière et en bas, selon le précepte de J.-L. Petit, embrassait le haut de la cuisse avec la serviette de G. de Salicet, afin d’élever la tête luxée par-dessus le pubis et le rebord de la cavité cotyloïde. Ceci repose sur la double erreur qui place la tête luxée sur le pubis et admet la luxation complète, et la serviette n’a d’autre effet que d’augmenter la flexion de la cuisse en arrière. e
Toutes ces variations dans les procédés d’extension se faisaient sans aucune raison et à peu près selon le caprice des chirurgiens. Aussi trouve-t-on, à côté de quelques succès rapidement obtenus par hasard, d’autres achetés plus chèrement, puis enfin des insuccès. M. Sédillot fit agir la moufle pendant 20 minutes sur une femme, en y ajoutant une saignée abondante, et il échoua*. J’ai déjà dit que Lisfranc avait obtenu une réduction au prix de la fracture du col. B. Cooper rapporte un cas où trois médecins employèrent la moufle à deux reprises, sans succès ; le malade, apporté à l’hôpital au bout de 24 heures, fut saigné, émétisé, soumis derechef à l’action de la moufle, et la réduction fut obtenue; mais le blessé succomba 18 jours après à une vaste suppuration de l’aine; et la dissection fit voir de nombreuses ruptures musculaires, dues en partie au moins aux violences exercées2. Chez un sujet que j’ai vu, Bottentuitj Grandjean, Pelletan et Giraud firent eh 15 jours treize tentatives, et crurent avoir réduit la luxation que je retrouvai persistante longtemps après. Enfin le blessé de M. Roser avait succombé le troisième jour aux conséquences des essais tentés pour la réduction.
Vers 1818, Larrey avait fait faire des extensions très-énergiques\pour une luxation toute récente, et il commençait à désespérer, lorsque, plaçant son épaule sous la cuisse luxée, il
1 Annales de la chirurgie, t. II, p. 162.
2 Guy’ s hospital reports, vol. I, p. 82.
éleva tout à coup son extrémité inférieure en même temps qu’avec ses deux mains il pressait sur la tête fémorale ; sans autre secours la luxation fut réduite. M. Lhomme obtint peu après un succès aussi prompt en fléchissant fortement la cuisse sur le ventre, et portant le genou en dehors pour le ramener promptement en dedans. Devilliers fit d’abord fléchir la jambe; puis saisissant le genou dans la paume de sa main droite, pressant de la gauche sur la tête luxée, il fit décrire à la cuisse un mouvement brusque de rotation ea dedans et en avant. Colombot a rapporté trois cas de succès dus à son procédé de circumduction. M. G-ély fît exercer une douce traction par un seul aide en exagérant un peu l’abduction du membre ; et il se disposait à presser sur la tête luxée, lorsque celle-ci rentra subitement à sa place. Enfin M. Aubry a obtenu la réduction en une demi-minute en tirant sur la cuisse fléchie presque à angle droit, et la portant dans la rotation en dedans.
Tels sont les éléments d’une méthode nouvelle, qui consiste d’abord essentiellement dans la flexion de la cuisse, avec laquelle on a combiné tour à tour la pression directe, la rotation en dedans, l’abduction, et une légère traction. En examinant, en effet, l’état des choses sur le cadavre, on voit que les muscles psoas et iliaque sont tendus à la fois sur la tête et le col du fémur, et forment avec le rebord cotyloïdien une boutonnière trop étroite pour permettre à la tête de la traverser. Quelquefois aussi une autre boutonnière est formée par le ligament de Bertin demeuré intact. Ces boutonnières se resserrent lorsqu’on tire la cuisse directement en bas, et mieux encore en arrière. Si la tête est à peine sortie de sa cavité, elle peut y rentrer sans doute ; mais quand elle est dehors presque tout entière, il faut rompre les ligaments et les muscles avant de la réduire ; en fléchissant la cuisse, au contraire, on relâche muscles et ligaments, et l’on élargit le passage. J’ai noté également, dans mes expériences, que l’adduction fait remonter la tête sur le bassin, que l’abduction la ramène vers sa cavité ; et la rotation en dedans vient encore en aide à' ce ré- «■— sultat, quand on la combine avec l’adduction. Ainsi, fléchir la cuisse et la porter en dehors pour lui imprimer ensuite un mouvement de rotation en dedans, il n’en faut pas davantage pour réduire les déplacements légers ; et, pour les plus consi-
DES LUXATIONS COXO -FÉMORALES.
dérables, on ajoutera une traction légère avec la pression des mains sur la tête du fémur. On peut d’ailleurs, si Fon craint une trop forte résistance des muscles,, avoir recours au chloroforme.
J’ai appliqué ces principes avec un plein succès chez un sujet de 39 ans, vigoureusement musclé, entré dans le service de M. Denonvilliers, qui voulut bien me confier la réduction. Je plaçai le jarret du blessé sur mon épaule droite,, la jambe fléchie ; j’appuyai les mains sur la tête luxée, et, en me redressant avec lenteur, je fléchis la cuisse en avant et un peu en dehors jusqu’à ce qu’elle fît à peu près un angle droit avec le tronc ; alors un simple mouvement de rotation fît rentrer la tête avec bruit dans sa cavité. •
Yoilà pour les luxations récentes-, et il est remarquable que nous n’ayons pas d’exemple de réduction au delà du 8e jour.. M.Goyrand l’a essayée sans succès au 15e jour. A. Cooper mentionne aussi une luxation de quelques semaines soumise aux extensions sans succès; et lui-même dissuada le malade de nouvelles tentatives. Il semble cependant que cette luxation devrait mieux se prêter qu’aucune autre aux réductions tardives ; les adhérences seraient aisément rompues par des mouvements en tout sens ; la pression serait pratiquée au besoin à l’aide du poinçon 5 les muscles psoas et iliaque, le ligament de Bertin, semblent s’offrir d’eux-mêmes au ténotome. Il n’y a vraiment, même après cinq ou six mois, que la transformation en luxation complète qui dût faire reculer le chirurgien.
§ IV. — taxations ischio-pubiennes.
Ce sont les luxations en dedans d’Hippocrate, dans le trou ovale de la plupart des modernes. La tête fémorale s’échappe alors essentiellement par l’échancrure ischio-pubienne ; le plus souvent elle s’arrête sur le rebord cotyloïdien, et la luxation est incomplète; quelquefois cependant elle est complète.
Les causes sont, comme pour les précédentes, des chutes, des chocs extérieurs, des éboulements, seulement avec une attitude différente du membre. Lorsque les circonstances de l’accident permettent d’en saisir le mécanisme, on reconnaît qu’avant tout la cuisse a été portée dans une abduction forcée;
DBS LUXATIONS.
mais cette abduction peut être accompagnée d’une flexion plus ou moins forte en avant, ou, au contraire, d’une extension qui tend à fléchir la cuisse en arrière. A.Key a communiqué à A, Cooper le cas d’un homme enseveli sous un éboulementde sable, et que l’on trouva assis, les jambes fortement écartées. La luxation représentée pi. XXYII, fig. 1 et 5, était également l’effet d’un éboulement qui avait surpris le blessé dans une position accroupie 1 5 dans ces deux cas, la flexion était manifeste. J’ai vu, au contraire, un cocher qui, levant la jambe droite pour monter sur son siège, la jambe étendue et portée en dehors et en arrière, fut surpris par un mouvement de la roue qui le renversa en arrière, et eut ainsi la cuisse gauche luxée. On conçoit que l’écartement peut porter également sur les deux cuisses -, Sigonowitz les a vues luxées toutes deux dans le même sens. D’un autre côté, une violence extérieure peut incliner le tronc sur les deux cuisses, de façon à les luxer en sens contraire 5 et Andreini a traité un paysan qui, renversé de côté par un chariot, avait eu le fémur droit luxé en dehors, tandis que l’autre l’était en dedans2.
Dans cette luxation, la cuisse paraît fléchie, mais surtout elle est fortement portée en dehors, et la jambe ne peut pas être étendue ; le membre paraît aussi notablement allongé ; la hanche, au lieu de proéminer en dehors, présente une dépression considérable au fond de laquelle on a peine à trouver le grand trochanter. La face interne de la cuisse présente, au contraire, une convexité presque garglLèle, comme si le membre eût été courbé en ce point ; en pressant à la partie supérieure et interne, on sent profondément sous les muscles la saillie de la tête luxée ; il y a une dépression au-dessous de l’échancrure -ilio-pubienne ; enfin, la cuisse ne peut être ni étendue, ni rapprochée de l’autre, ni conséquemment fléchie en avant.
Revenons' sur quelques-uns de ces symptômes. Presque tous les observateurs signalent la flexion de la cuisse; et A. Cooper dit, en d’autres termes, que le corps est incliné en avant, ce qu’il attribue à la tension des muscles psoas et iliaque. Il faut ici se méfier d’une illusion très-captieuse, qui prend
1 Bulletin de la Soc. anatomique, 1837, p. 296.
s London med. Gazette, 1838-39, vol. T, p. 31 ; — Gaz. médicale, 1846, p. 33.
DES LUXATIONS COXO-FÉMOBALES.
l’abduction ou flexion en dehors pour la vraie flexion, qui se fait en avant ; Hey a noté plus exactement que la cuisse était étendue en dehors, stretched outwards ; et Hippocrate avait écrit, avec une égale précision, que le blessé ne peut la fléchir comme la cuisse saine. Le blessé même y prête sans le vouloir: quand il se tient debout, par exemple, il ramène instinctivement la cuisse en avant, en y portant le côté correspondant du bassin ; ainsi, M. Stanski a raconté {que le sujet de ma pl. XXYII étant debout avait la jambe dirigée horizontalement en avant , tandis qu’on voit le fémur soudé sur le bassin et dirigé présque directement en dehors. En un mot, c’est à peine si la cuisse est quelque peu portée en avant, et s’il y a conséquemment un peu de flexion réelle. Que si, au lieu de se redresser, le tronc s’incline sur la cuisse, ce n’est pas non plus en avant, comme le pense À. Cooper, mais en dehors et parle même mécanisme; j’y reviendrai en parlant des consé-* quences de la luxation non réduite.
L’abduction est maintenue ici par la résistance de la portion postérieure de la capsule demeurée intacte ; elle varie “ d’ailleurs suivant les cas. Pouteau dit que la cuisse s’écarte seulement de 30° de la cuisse saine placée en ligne droite ; M. Goyrand a trouvé les deux genoux distants de 25 centimètres *. A. Cooper a figuré une abduction d’environ 45°. Mais déjà le dessin qu’il a donné d’une luxation invétérée en présente une plus forte. Sur la pièce de ma pl. XXYII, le fémur est relevé au delà de l’angle droit ; et dans un cas de luxation récente, j’ai vu l’abduction telle que le sujet, pour se tenir couché sur le dos, était obligé de faire porter la jambe sur une chaise à côté de son lit. Je pense que souvent l’abduction a été jugée moindre, parce que l’on n’a pas pris le soin de tenir le membre sain parallèle à l’axe du corps ; et nous verrons à quelles erreurs cette négligence a conduit pour l’appréciation de la longueur du membre.
Tous les auteurs, en effet, disent que le membre est allongé ; A. Cooper évalue cet allongement à 2 pouces; Hey l’a porté jusqu’à 3 ou 4 pouces. Déjà, cependant, Hippocrate avait signalé l’inexpérience de certains chirurgiens, qui, rapprochant
* Pouteau, Œuvres posthumes, t. II, p. 228 ; — Goyrand, Revue médicochir., t. VIII, p. 350.
le membre sain de l’autre porté dans l’abduction, déterminent ainsi un allongement apparent très-considérable. Chacun peut juger sur soi-même de l’effet de cette attitude ; sans luxation, le membre très-écarlé apparaît plus long de deux pouces au moins que l’autre. Aussi déjà A. Key avait remarqué qu’en faisant asseoir son blessé sur le bord du lit, l’obliquité du bassin donnait à la cuisse un allongement apparent de 2 pouces et demi, c’est-à-dire double de rallongement réel ; et M.* Goyrand a vu de même un allongement apparent de 5 centimètres se réduire à 2 centimètres. Je dois dire que je conserve même des doutes sur cet allongement ainsi réduit, et il eût fallu dire au moins comment on s’y était pris pour mesurer le membre. Le premier coup d’œil jeté sur ma pl. XXVII montrera de reste qu’en mesurant de l’épine iliaque antérosupérieure, le membre devait être notablement raccourci;. sur le dessin d’A. Cooper, représentant une luxation complète, le raccourcissement eût été plus grand encore ; et enfin, sur le vivant, en portant un ruban de cette épine au rebord du condyle fémoral externe, j’ai trouvé un raccourcissement de 2 centimètres. Ce qui a trompé lès chirurgiens, c’est cette idée que la tête fémorale est au-dessous du niveau qu’elle occupe dans la cavité cotyloïde. Cela est vrai, et si la cuisse pendait en bas ou dans une abduction très-légère, il y aurait un allongement sans doute ; mais le fémur étant fortement relevé en dehors et devant être mesuré dans cette position, évidemment il chevauche sur le bord interne de sa cavité, et sa longueur doit être diminuée d’autant ; le résultat sera encore le même en le mesurant, comme ont fait quelques-uns, à partir de l’épine. pubienne.
La dépression de la hanche frappe d’autant plus, qu’elle remplace une saillie naturelle ; et le grand trochanter est profondément enfoncé dans une gouttière verticale dont le bord externe est formé par la saillie du muscle du fascia-lata.
Mais l’un des points les plus importants à considérer est la saillie de la tête luxée. Le plus ordinairement, elle est tellement cachée sous les muscles, que plusieurs observateurs ont confessé qu’ils n’avaient pu la sentir. Il faut la chercher en dedans et en avant, au côté interne de l’artère crurale, sous le muscle pectiné ; ou bien relever fortement la cuisse en de-
DES LUXATIONS COXO-FÉMORALES.
h<prs pour la faire bomber du côté du périnée. Hippocrate avance qju’elle fait au périnée une saillie manifeste, assertion tout à fait inexacte ; A. Cooper dit seulement qu’on peut la sentir vers le périnée chez les sujets maigres ; et, sur mon blessé, le point où elle se sentait le mieux répondait à la racine postérieure du scrotum, un peu en avant de la tubérosité sciatique. Il ne faut pas d’ailleurs se tromper sur la valeur des mots; on peut sentir en effet de ce côté, surtout en relevant la cuisse, une tumeur vague, profonde, masquée par les muscles qu’il faut déprimer avec force pour la reconnaître. Alors, autant qu’il est permis d’en juger, la luxation est généralement incomplète. Hey a vu cependant un cas où la tête, bien que ne pouvant être distinctement sentie, paraissait portée en dedans jusqu’au contact de la branche descendante du pubis ; la luxation était donc bien complète. D’autres fois, la saillie de la tête luxée se révèle même à l’œil dans le triangle inguinal : M. Marchai de Calvi a rapporté une observation dans laquelle il est dit expressément qu ’une énorme tumeur existait au côté interne de la cuisse ; M. Muston a vu de même la tête proéminer à la partie supérieure et interne de la cuisse , au-dessous des adducteurs, au-devant et un peu au-dessous du trou ovale 1. Ici les adducteurs étaient soulevés en forme de cordes et conséquemment sans rupture ; une autopsie d’A. Cooper semble indiquer qu’il se fait aussi quelquefois des ruptures musculaires ; et dès que la luxation est complète, il est facile de comprendre qu’il peut y avoir des degrés dans le déplacement, et sans doute aussi quelques variétés dans sa direction. La luxation de Hey, par exemple, avait rapproché la tête du pubis ; celle de M. Muston de l’ischion ; seulement il faut bien ajouter que, quand la tête fémorale occupe le périnée, ce n’est plus une luxation ischio-pubienne, c’est une luxation sous-périnéale.
J’ai dit que les mouvements de la cuisse sont empêchés, mais quelquefois ceux du bassin y suppléent. Ainsi, le blessé d’A. Key pouvait se lever et s’asseoir sur son lit sans douleur, le jour même de l’accident.
Il y a quelques autres phénomènes qui, sans valeur pour le diagnostic, ne doivent pourtant pas être oubliés. Le plus
1 Marchai, Annales de chirurgie, t. II, p. 163 ; — Muston, Revue médicochir.. t. VI, p. 170.
souvent, le pied paraît renversé en dehors ; mais il n’est pajs rare de le trouver sans déviation aucune 5 A. Key a même vit une fois les orteils déviés en dedans. B. Cooper cite un sujet qui souffrit pendant deux jours d’une rétention d’urine, à la vérité après la réduction. Mais Palletta rapporte un cas de luxation sous le pubis, sotto il pube, où, sans' aucun essai de réduction, la rétention avait duré plusieurs jours *.
Cette luxation se réduit quelquefois sans l’intervention du chirurgien, et en quelque sorte d’elle-même. J’ai rapporté ailleurs (p. 31 et 33 > deux cas de ces réductions spontanées pour des luxations récentes, et un autre pour une luxation déjà ancienne. Mais lorsqu’elle n’est pas réduite, c’est la plus fâcheuse de toutes les luxations du fémur.
Hippocrate, auquel il faut toujours remonter en cette matière, a noté que, dans la marche, la jambe saine est obligée de se rapprocher de l’autre, et le tronc à son tour s’infléchissant du même côté, il en résulte que la fesse saine bombe fortement en dehors, tandis que le flanc et la hanche du côté lésé présentent un creux très-sensible. Le blessé ainsi courbé de côté perd de sa taille et s’appuie d’un bâton du côté sain, en prenant un autre point d’appui avec la main sur le côté externe de la cuisse luxée.' Les enfants ainsi atteints cherchent rarement à redresser le corps, mais se traînent misérablement sur la jambe saine; et si plus tard ils marchent debout, portés sur une ou deux béquilles, ils tiennent en l’air le membre luxé, à qui l’atrophie a ôté beaucoup de son poids.
On chercherait vainement quelque chose d’aussi complet dans les écrivains modernes. Daniell a communiqué à A. Cooper une observation de luxation ancienne de 10 mois, qui décèle bien toute l’inexpérience de l’observateur. 11 dit que la cuisse luxée dépassait l’autre de toute la longueur de la rotule, et que le genou était fléchi et porté en avant, le tronc pareillément incliné en avant ; et il n’a pas vu que le blessé s’efforcait, par la rotation du bassin, de diriger en avant le membre dévié en dehors. Ce qui résulte toutefois nettement du récit, c’est que le sujet 11e pouvait étendre la jambe, n’appuyait guère sur le sol que par le gros orteil, boitait considé-
1 B. Cooper. Guy’ s Hospital Reports, vol. I. p. 88 ; — Palletta, Collesione d’osservazioni, 1. 1, p. 53.
DES LUXATIONS COXO-FÉMORALES.
rablement; et, avec le double appui d’une béquille et d’un bâton, il n’allait pas au delà de deux milles. Il ne pouvait se coucher de ce côté sans souffrir, monter à cheval ni supporter les secousses d’une voiture sans d’excessives douleurs. Enfin, tout incliné qu’il était, il ne pouvait se baisser assez pour lier les cordons de son soulier.
M. Stanski avait cru voir aussi sur le sujet de ma pl. XXVI que, lorsqu’il était debout, la jambe se dirigeait horizontalement en avant, et que pour marcher sur les deux jambes, il était obligé de s’accroupir et de porter le corps fortement en avant. L’examen du fémur, dont les rapports nouveaux sont assurés par une soudure osseuse, montre de reste que le membre était dirigé en dehors.
Duverney dit que quand les deux fémurs sont luxés à la fois dans ce sens, les cuisses demeurent fléchies horizontalement, et les sujets ne peuvent se transporter d’un lieu à un autre qu’à l’aide des mains, tout le corps portant sur les tubérosités sciatiques; ce seraient, selon lui, les culs-de-jatte. Mais j’ignore si cette assertion est appuyée sur des faits.
Les autopsies sont fort rares. Platneren cite une, pratiquée par Walther sur un homme qui avait succombé peu après la réduction : le ligament rond était rompu, la partie antérieure .de la capsule déchirée ; et il reconnut le siège de la tête luxée dans les muscles contus et enflammés. Pas d’autres détails. M. Verhaeghe a disséqué une luxation du même genre cinq jours après la réduction. La capsule était largement déchirée en avant, le ligament rond arraché de la tête fémorale ; une extravasation sanguine assez considérable existait dans le tissu cellulaire compris entre les muscles pectiné et obturateur externe; la tête s’était donc logée entre ces deux muscles. D’ailleurs, aucun des muscles qui entourent l’articulation n’avait été déchiré *. Malgré la pénurie des détails, dans de pareilles conditions, la luxation ne pouvait être qu’incomplète. J’en ai déjà mentionné un autre exemple qui avait été présenté comme une luxation complète à la Société de chirurgie (p. 200). Moreau a décrit et figuré une pièce anatomique représentant une luxation invétérée ; la tête fémorale avait
1 Platner, Institutiones chirurgical, 1758, p. 695 ; — Verhaeghe, Revue médico-chir., t. X,p. 46.
pressé surle rebord inférieur de la cavité cotyloïde, de manière à la rétrécir par en bas; elle était emprisonnée d’ailleurs dans une coque osseuse qui commençait sur la tubérosité sciatique, et se prolongeait sous le muscle obturateur externe, sans cependant occuper tout le trou ovale ‘ . La luxation était donc incomplète. J’ai fait dessiner, pl. XXVII, fig. 4 et 5, une pièce analogue, déposée par M. Stanski au Musée Dupuytren ; et la simple vue des deux figures suffit pour montrer que le déplacement était incomplet encore. On peut les comparer d’ailleurs avec les dessins donnés par A. Cooperd’uneluxation ancienne très-complète ; cette fois, la nouvelle cavité occupait tout le trou ovale et empiétait même sur les branches ascendante de l’ischion et descendante du pubis ; l’aponévrose du trou ovale était remplacée par une coque osseuse ; le muscle obturateur externe avait complètement disparu ; les muscles pectiné et court adducteur avaient été rompus, et réunis par un tissu fibreux. Chose remarquable, la tête fémorale était enfermée dans sa coque osseuse de telle sorte qu’on ne put l’en extraire sans rupture ; et cependant elle y jouait librement et avait conservé son cartilage articulaire. Serait-ce là une conséquence propre aux luxations complètes, qui, exigeant la rupture entière de la capsule, laisseraient à la tête plus de mobilité; et, au contraire, la portion capsulaire, conservée dans les luxations incomplètes, en se prêtant à la longue à l’ossification, expliquerait-elle pourquoi, dans les deux cas de Moreau et de M. Stanski, le fémur était soudé à l’os iliaque? Des faits plus nombreux sont nécessaires pour en juger. On peut remarquer aussi que Moreau a trouvé la tête fémorale logée sous le muscle obturateur, tandis que dans le cas de M. Verhaghé elle semblait s’être portée en avant; il y aurait donc là deux variétés de déplacement. Ce sera encore un point à vérifier.
Le diagnostic ne présente guère de difficultés que dans la recherche de la saillie formée par la tête luxée ; et j’ai indiqué les moyens de la reconnaître.
Le pronostic a varié. J.-L. Petit regardait cette luxation comme la plus difficile à réduire de toutes celles du fémur; selon Boyer, ce serait la plus facile. A. Coopéra été témoin d’un
1 Mémoires de l’Acad. de chirurgie, t. II, p. 158.
DES LUXATIONS COXO-FÉMORALES.
cas, sur lequel nous reviendrons, où la réduction fut impossible 5 et M. Rigaud de Strasbourg a lutté vainement, avec de nombreux confrères, contre une luxation datant de cinq jours, qui est restée irréductible l. En regard, on peut placer les réductions opérées spontanément, ou par les procédés les plus doux. Comment expliquer de telles différences? Je crois qu’il faut en accuser le degré de déplacement d’abord , les luxations incomplètes offrant bien moins de résistance que les complètes ; peut-être aussi les rapports différents du muscle obturateur ; mais le choix des procédés a surtout une immense influence.
Les anciens avaient appliqué à cette luxation, comme aux autres, tous les procédés de douceur, tractions légères, flexion, circumduction. Ils ont eu. des imitateurs parmi les modernes. Ainsi, dès le dix-huitième siècle, Maisonneuve, au rapport de Pouleau, commençait par fléchir la cuisse à angle droit, puis lui imprimait un mouvement de rotation qui la rapprochait du ventre, la portait en dehors vers la hanche, et la ramenait en l’étendant vers la cuisse saine. C’est la circumduction, dirigée de dedans en dehors. De notre temps, (Solombot a réduit pareillement une de ces luxations par la flexion et le mouvement de circumduction de dedans en dehors ; puis une autre en dirigeant le mouvement de circumduction de dehors en dedans. M. Bonnafont a imité ce dernier mouvement avec un égal succès, après l’avoir fait précéder d’une légère traction en haut et en dehors 2.
Hey combinait la flexion à l’adduction et à la rotation en dedans. Dans un cas où l’on avait inutilement tenté les tractions avec 8 ou 9 aides, il coucha le blessé par terre, fléchit la cuisse jusqu’à l’incliner vers le ventre , fit tirer dans cette direction par un seul aide, et portant lé genou en dedans, lui imprima le mouvement de rotation indiqué et opéra ainsi la réduction. J’ai réussi plus simplement encore. Le sujet couché par terre, je fis tirer sur la cuisse fléchie, en appuyant le pied sur le bassin garni d’un coussin épais. Quand la traction fut assez forte pour soulever le bassin malgré cet obstacle, j’imprimai au genou un simple mouvement de rotation en dedans,
1 Gazette médicale de Strasbourg , 1852, p. 501.
* Bonnafont, Union médicale, 1854., p, 192.
et un léger choc annonça le retour de la tête dans sa cavité.
Mais, malgré le succès, de tels procédés s’expliquaient mal avec l’idée de la luxation complète; aussi la plupart des chirurgiens se sont appliqués à ramener la tête en dehors, soit par des pressions ou des tractions directes, soit par un mouvement de bascule. Cela peut s’obtenir encore par des moyens très-simples. Une jeune fille de 15 ans avait été soumise inutilement à une douzaine de tentatives d’extension très-énergiques, et renvoyée comme incurable. M. Yétu la fit coucher sur le dos, un peu inclinée du côté sain, un rouleau de 6 à 8 pouces de diamètre placé sous le genou du côté luxé ; un aide fixant le bassin avec les mains appuyées sur les épines iliaques; un second aide pressant d’une main sur le genou, de l’autre sur le pied pour assujettir le membre. Alors l’opérateur, embrassant de ses deux mains la partie supérieure de la cuisse, la souleva doucement en la reportant un peu en haut et en dehors; en un clin d’œil la réduction fut opérée *.
Yoilà la traction directe, avec le moindre effort possible. Pour la bascule, A. Cooper fait coucher le sujet sur le dos, lés cuisses le jplus écartées possible -, il applique entre la cuisse et le scrotum un lacs qui, dans cette position, appuie sur la tête fémorale; et, saisissant le coude-pied d’une seule main, il attire la jambe en dedans par-dessus celle du côté sain, ou par-dessous si la cuisse est très-volumineuse. Qn peut opérer de même en plaçant, entre le scrotum et la cuisse, une colonne de lit sur laquelle on fait basculer le fémur.
M. Malapert a opéré la bascule sur son avant-bras. Il fit coucher son blessé sur le côté sain, plaça son avant-bras gauche au tiers supérieur de la face interne de la cuisse, et, repoussant ainsi le fémur en haut et en dehors, de la main droite il abaissa le genou et le ramena en dedans 2. On conçoit que tous les moyens usités pour la bascule de l’humérus s’appliqueraient à peu près aussi bien au fémur. Déjà Guy de Chauliac y avait employé le talon. J’ai vu un blessé qui s’était réduit lui-même sa luxation en repoussant d’une main la tête fémorale en dehors, tandis que de l’autre il ramenait le genou en dedans ; et nous allons voir d’ailleurs l’avant-bras, le poing,
1 Vêtu, Thèse inaug., Paris, 1835.
2 Malapert, Archiv. gén. de médecine, 1837, t. XIII, p. 373.
la barre transversale et jusqu’à l’ambi employés, dès l’époque d’Hippocrate, dans les procédés de force.
Hippocrate, en effet, pour les luxations qui résistent, ne connaît que la bascule. Son procédé de prédilection était le suivant. Il suspendait le sujet par les pieds à une poutre assez élevée, la jambe malade élevée de deux doigts plus que l’autre, les pieds séparés par un intervalle de quatre doigts- Alors un homme vigoureux, introduisant de force son avant-bras entre les cuisses, joignait les deux mains ensemble et se suspendait de tout son poids au corps du blessé, opérant ainsi une traction assez forte, et par suite une bascule qui rejetait la tête du fémur en dehors. La traction ainsi faite pouvait avoir son utilité comme concourant à la bascule ; mais malheureusement Hippocrate lui-même, dans d’autres procédés, lui attribua le rôle principal. Ainsi il la pratiquait avec des lacs et des aides comme dans les luxations précédentes; et quand il la jugeait suffisante, ou bien il pressait avec le poing sur la tête du fémur, ou bien, embrassant la cuisse avec l’avant-bras, il l’attirait en dehors, tandis qu’un aide poussait doucement le genou en dedans. Là où les aides ne paraissaient pas suffire, il faisait l’extension avec le treuil, la contre-extension à l’aide d’un pieu vertical, sur lequel il faisait basculer la cuisse ; ou bien enfin, couchant le sujet sur le côté, le périnée retenu par une barre transversale, il appliquait à la face interne du membre une longue attelle qui allait du talon jusqu’à latêteluxée, à l’imitation de l’ambi, et opérait la bascule sur la traverse sans crainte de fracturer le fémur. Plus tard, l’idée de la bascule alla en s’amoindrissant, l’extension acquérant toujours plus d’importance ; ainsi A. Paré fait l’extension avec la moufle, et n’agit plus sur la tête luxée qu’avec la main, pressant comme pour une coaptation ordinaire ; dès lors on s’explique comment, à l’époque de J.-L. Petit, la réduction était jugée si difficile.
Cependant J.-L. Petit avait été frappé de ce contre-sens étrange, qui faisait tirer sur un membre déjà allongé ; mais la seule conséquence qu’il en eût d’abord déduite, c’est que l’extension devait être légère. Il avait songé aussi à renforcer la pression d’A. Paré,, en soulevant la cuisse avec le bras; plus tard même il y employa la serviette, et, revenant à la bascule, recommanda de repousser en même temps le genou
en dedans. Enfin, il imagina un autre procédé dans lequel, rejetant toute traction selon l’axe du mernbre, il exerçai! Due traction transversale sur la partie supérieure du fémur pour la ramener en dehors. Pour cela, modifiant sa machine, il en armait les deux arcs-boutants de croissants dont l’un appuyait sur l’os iliaque, l’autre sur la partie moyenne de la cuisse ; et la serviette, qui embrassait le haut du membre, était tirée en dehors par la moufle même.
Cette traction transversale a été adoptée par A. Cooper, pour les luxations de 3 à 4 semaines. Il couche le blessé sur le côté sain, fixe le bassin par une ceinture transversale, passe sous la cuisse luxée un lacs dont l’un des chefs s’engage pardessous la ceinture pour empêcher celle-ci de glisser, et tire perpendiculairement sur ce lacs avec la moufle. Cependant le genou céderait à cette traction, si le chirurgien n’appuyait à la fois sur le genou et le pied pour les ramener du côté sain ; et ainsi tout ce grand appareil se réduit à un mouvement dé bascule. Dans le cas rapporté par M. Marchai de Calvr, ce procédé, appliqué par M. Sédillot, procura la réduction avec trà'é traction de 100 kilogrammes ; pour une luxation datant de près d’un mois, M. Muston fut obligé d’aller à 275 kilogrammes.
Une traction aussi puissante, exercée en travers de l’os, me paraît bien périlleuse, et exposerait assurément à le briser. A, Cooper a signalé un autre danger : il â vu, dit-il, sur un enfant de 16 ans, la tête fémorale, attirée trop fortement en arrière, passer dans l’échancrure sciatique d’où il ne fut pas possible de la dégager. A. Key, qui a couru le même risque en employant le même procédé, l’attribue à ce qu’il avait ramené la cuisse par-dessus l’autre; en la ramenant par-dessous, la tête rentra directement dans sa cavité. Il se peut, en effet, qu’en relevant trop le genou , on abaisse outre mesure la tête luxée qui passerait alors au-dessous et en arrière de sa cavité, non point dans l’échancrure sciatique, mais tout simplement sur l’ischion ; et nous avons vu une transformation analogue s’opérer quelquefois pour la luxation ischiatique : seulement j’ai peine à comprendre qu’A. Cooper n’ait pu venir à bout de la réduire.
Au total, on voit que la luxation ischio-pubienne, qui repré-
DES LUXATIONS COXO-FEMORALES. 867
sente pour le fémur la luxation sous-coracoïdienne de l’humérus, a été, comme eelie-ci, soumise à une foule de procédés, avant qu’on eût songé au procédé le plus naturel et le plus simple, la traction sur le fémur dans le sens de son chevauchement sur l’iliaque. Pouteau, le premier, remarqua que toute traction exercée en appliquant la contre-extension au périnée, ramenait nécessairement la cuisse en ligne droite avec le tronc, et allongeait le membre et les muscles à un tel point qu’ils opposaient quelquefois, au retour de la tête dans sa cavité, une invincible résistance. En 1757, après des efforts infructueux dans cette direction, il écarta la cuisse luxée en dehors, ce qui s’opéra sans douleur , appliqua la contre-extension au côté externè de la hanche, dans le vide laissé audessous de l’épine iliaque par le grand trochanter abaissé et porté en arrière ; et tirant dans cette direction nouvelle, puis pressant de la main sur la tête du fémur et faisant imprimer au genou un mouvement de rotation de dehors en dedans, il obtint une réduction presque instantanée. Nous avons vu qu’il estimait l’abduction de la cuisse à 30°, ce qui est trop peu; dans son procédé , il l’avait accrue d’un tiers, puisqu’il dit l’avoir portée jusqu’à 40°,
Il pensait aussi qu’on pourrait exercer les tractions sur la cuisse fléchie en avant jusqu’à angle droit, en y joignant la rotation de dehors en dedans. Hevmit ce procédé en pratique en 1797. Il plaça son blessé à califourchon sur une colonne de lit en rapprochant celle-ci de la cuisse saine, lè blessé se tenant assis et embrassant la colonne, maintenu d’ailleurs dans cette position par des aidés ; la cuisse, élevée horizontalement ou même un peu plus haut, fut tirée d’abord quelque peu en dehors, sous prétexte de dégager la tête, puis reportée graduellement en dedans ; et, à un signal donné, un aide attira le haut de la cuisse en dehors avec ses deux mains, tandis que Hey lui -même poussait le genou en dedans, ét lui imprimait le mouvement ée rotation indiqué. C’était le procédé de Pouteau, complété par la bascule; la réduction se fit du premier coup.
Maintenant, dans ce grand nombre de procédés, auquel donner la préférence? D’après mes expériences sur le cadavre, lorsque la luxation est incomplète, celui qui paraît le mieux approprié consiste à relever fortement la cuisse en de-
hors, et à exercer une légère traction dans ce sens, en pressant de la main sur la tête du fémur. Puis vient celui où, après avoir relevé la cuisse en dehors, on la ramène sur l’abdomen et on l’abaisse en dedans avec un léger mouvement de rotation dans le même sens ; c’est à ce type que se rapportent les procédés de Maisonneuve, de Colombot et le mien. Enfin, la bascule, par le procédé de M. Malapert, peut aussi être appliquée avec succès.
Mais quand la luxation est complète, et surtout quand elle est déjà d’une certaine date, il faut commencer par tirer sur le fémur relevé en dehors jusqu’à angle droit et même davantage, et terminer par un mouvement de bascule. La bascule, si le membre avait peu de volume, pourrait se faire sur le bras, le genou ou le talon du chirurgien ; autrement il faut chercher un point d’appui plus solide dans une colonne de lit ou une barre transversale.
Toutes les tractions exercées avec la contre-extension au périnée sont vicieuses ; aux reproches que leur a adressés Pouteau, il faut ajouter qu’elles éloignent la tête de sa cavité en l’attirant en bas; et même en forçant l’adduction elles tendent à l’engager dans le trou Ovale. Les tractions exercées sur la cuisse fléchie ne seraient guère plus rationnelles; mais je doute beaucoup de cette prétendue flexion qu’on dit obtenir si facilement, et je crains que les chirurgiens ne s’en soient laissé imposer par l’abduction : du reste, dans les deux procédés de Hey, la traction est insignifiante et se confond véritablement avec la bascule.
M. Carron du Yillards a réduit une luxation datant de plus de huit mois, par des extensions graduées sur la jambe, écartée à angle droit de manière à former avec le tronc une équerre. Un lit mécanique spécial servait à fixer le malade et surtout son bassin ; les tractions se faisaient à l’aide d’une' moufle, deux ou trois fois par jour, en s’arrêtant dès que la douleur devenait vive. Enfin, le 7e jour, la tête paraissant très-rapprochée de sa cavité, on fît une dernière traction; puis le chirurgien, plaçant son épaule sous le jarret à demifléchi, le souleva fortement, et saisissant la cuisse à' deux mains, lui imprima un mouvement sec d’élévation et de rotation en dedans qui opéra la réduction.
DES LUXATIONS COXO -FÉMORALES.
§ V. — luxations sus-cotyloïdiennes.
Ces luxations sont restées à peu près inconnues jusqu’à notre époque. Palletta avait bien observé, en 1781, sur un enfant de 12 ans, une luxation du fémur avec rotation du membre en dehors, un léger raccourcissement, et le trochanter un peu reculé en arrière ; mais il avait omis de rechercher le siège de la tête luxée, et bien qu’il note que la luxation réduite s'est reproduite deux fois par en haut , on peut légitimement conserver des doutes sur sa nature *. Mais, à partir de 1829, on a publié einq cas de luxation sus-cotyloïdienne incomplète, et un de luxation complète ; nous traiterons de ces deux degrés séparément.
1° Luxation incomplète. —On l’a observée sur quatre hommes, de 14 à 70 ans ; et sur une vieille femme. Les causes en sont assez obscures. L’un des sujets était tombé d’une échelle ; un autre, accroché par une machine à vapeur, avait tourné huit fois autour de l’arbre en mouvement, et passé quatre fois à travers une ouverture de 20 pouces de diamètre ; un troisième, tombé de voiture et embarrassé dans les rênes, avait été traîné par son cheval à une certaine distance ; un autre enfin, tombant d’un échafaudage de 20 pieds, avait heurté le rebord supérieur d’une porte entr’ouverte par l’extrémité inférieure de la cuisse. Il n’y a là rien de précis; j’ajouterai seulement que, dans un cas observé par M. Baron dans le service de M. Gerdy, la luxation réduite fut reproduite sur le cadavre en portant le membre dans la flexion et la rotation en dehors2.
Les symptômes sont : le membre étendu, dans une abduction légère, mais avec une rotation en dehors très-prononcée, et un raccourcissement de 10 à 15 millimètres au plus. La fesse est aplatie, le trochanter effacé et porté en arrière ; la tête fémorale est située au côté externe de l’épine iliaque antérieure et inférieure, à un pouce environ au-dessous de la supérieure.
A peine si ces symptômes ont offert quelques variations dans les cas observés. M. Baron a trouvé la cuisse fléchie de 4 à 5°, mais ne pouvant l’être davantage sans de grandes souf-
1 Palletta, Exercitat. pathologicœ, 1S20, p. 72.
* Baron, Thèse inaug., Paris, 1837.
frances. ün blessé de M. Barrier présentait une adduction légère ; mais de fortes tractions avaient déjà été pratiquées et pouvaient être accusées de cette anomalie i. Dans le cas de M. Baron, la rotation en dehors égalait à peu près un quart de cercle, le côté interne du genou répondant au bord interne de la rotule du membre sain ; mais, dans deux autres cas, elle allait plus loin : le pied reposait sur le plan du lit par tout son bord externe , et même, une fois, le gros orteil regardait un peu en arrière. La tête luxée n’est pas non plus toujours exactement à la même place -, M. Barrier l’a vue située sur la mèmè ligne verticale que l’épine iliaque antéro-supérieure ; dans un cas observé à l’hôpital Saint-George, elle était en dehors de cette ligne 2. Mais les autopsies en rendront un compte plus précis.
Le sujet de l’hôpital Saint-George étant mort peu après son entrée, on trouva la tête luxée directement en haut, couchée sur l’épine iliaque inférieure et un peu à son côté externe ; le grand trochanter eri arrière, le petit reposant sur le bord externe de la .cavité cotyloïde. La capsule était largement déchirée à sa partie supérieure , le ligament rond entièrement rompu. Les muscles moyen et petit fessiers étaient largement déchirés en travers; les deux jumeaux et le carré offraient aussi de légères déchirures. Le sujet de M. Gerdy avait succombé le lendemain ; la luxation reproduite montra la tête immédiatement au-dessous de l’épine iliaque inférieure et à trois lignes en dehors et en arrière, appuyée contre le tiers ex: terne du rebord supérieur de la cavité cotyloïde , recouverte en dehors par le muscle du fascia-lata, ayant le' droit antérieur et le couturier à son côté antérieur et interne. Toute la moitié supérieure de la capsule était déchirée ; le ligament rond seulement rompu à moitié. Il y avait aussi de légères déchirures des fibres inférieures des muscles moyen et petit fessiers , et des fibres supérieures du carré crural.
Voilà pour la luxation récente. Une circonstance de l’observation de M. Barrier laissait présumer qu’en vieillissant elle ne nuirait pas trop aux fonctions du membre ; le blessé avait pu se relever seul, et se tenir debout quelques instants après sa
' Gazette médicale de Lyon, 1846, p. 278.
2 The Lancet, 1840-41. vol. II, p. 281.
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chute. Mais Wormald a eu occasion de disséquer, en 1829, un homme de 40 ans, qui portait sa luxation depuis l’âge de 14 ans. Il n’avait d’abord marché qu’avec difficulté ; mais ensuite il avait si bien recouvré l’usage du membre, qu’avant sa dernière maladie il avait fait marché pour porter un mort au cimetière. D’ailleurs, le membre n’ôlait pas raccourci de plus d’un demi-pouce ; les muscles offraient une apparence normale; la tête était dans une cavité nouvelle, entre la cavité ancienne jet l’épine iliaque inférieure; et, chose remarquable, le ligament rond était allongé et aplati sans rupture *.
On peut rapprocher de cette autopsie une pièce trouvée par M. Cruveilhier sur une vieille femme, qui avait présenté tous les symptômes de la fracture du col du fémur ; c’était une luxation en haut ; la tête s’était formé une cavité nouvelle au niveau de l’épine iliaque inférieure, empiétant sur la cavité ancienne ; au point que plusieurs ne voulurent voir là qu’un agrandissement pathologique de la cavité cotyloïde 2.
Le diagnostic devait être fort douteux, alors que l'existence d’une pareille luxation n’était pas soupçonnée ; d’autant que la plupart dés signes sont les mêmes que dans la fracture du col du fémur. Aussi trois fois l’erreur a été commise 5 M. Gerdy n’a été éclairé que par la réduction ; .et, dans le cas de M. Cruveilbier, on voit que la méprise ne fut corrigée qu’à l’autopsie. Aujourd’hui à peine serait-elle pardonnable ; l’impossibilité de la rotation en dedans et la saillie de la tête fémorale au lieu désigné feront toujours reconnaître la luxation.
Le pronostic n’est pas trop grave pour la luxation méconnue ; il l’est bien moins encore pour la luxation récente.
La réduction pourrait être tentée sans doute par l’extension directe ; cependant M. Barrier l’a essayée en vain. C’est par la flexion, jointe à l’adduction et à la rotation en dedans, qu’il reporta la tête dans sa cavité; la flexion, unie à la pression exercée d’avant en. arrière sur la tête fémorale, avait réussi de même à M. Gerdy. Je pense que la flexion, pratiquée comme pour la luxation ilio-pubienne, avec la rotation en dedans et la pression de haut en bas, arriverait plus sûrement encore au résultat désiré.
1 Wormald, London medical Gazette, january Ï837, p. 658.
2 Bulletin de la Société anatomique. 1837, p. 164.
2° Luxation complète. — Cummins en a observé un cas, en 1830, sur un individu de 55 ans, qui était tombé d’une hauteur de plusieurs pieds. L’attitude du membre était à peu près la même que dans la luxation incomplète; seulement l’adduction et l’abduction étaient presque également douloureuses, la flexion un peu plus facile, et le raccourcissement tel qu’on l’évalua à trois pouces. Le trochanter était effacé ; la tête fémorale remontée entre les deux épines iliaques, à quelques, lignes au-dessous de l’épine supérieure et presque dans la même direction verticale ; elle faisait à peine saillie du côté de l’abdomen. Là aussi on crut un moment à une fracture du col du fémur 5 mais enfin le vrai diagnostic fut établi. L’extension directe avait d’abord échoué; le 11e jour, on exerça d’abord une traction vigoureuse en bas et en arrière; après quoi l’un des chirurgiens souleva le fémur avec la serviette, comme dans la luxation iliaque ; et quand la tête fut descendue au niveau de sa cavité, un mouvement d’adduction et de rotation en dedans, exercé sur le genou, opéra la réduction *.
§ VI. — luxations sous-cotyloïdiennes.
Désignées aussi sous le nom de luxations en bas, Ollivier eu a publié, en 1823, un premier cas observé en 1819 à l’hôpital d’Angers; depuis lorsKeate, Gurney, MM. J. Roux et Bouisson en ont rencontré cinq autres exemples 2 ; et j’ai dit que M. Lenoir et moi nous l’avions opérée en essayant de réduire des luxations ischiatiques. Mais il n’y a rien de plus variable que les symptômes- et chaque observateur semble être tombé sur une variété différente des autres.
Chez mon blessé, le membre avait acquis un peu d’allongement; la cuisse était dans l’abduction et la rotation en dehors, le grand trochanter fortement enfoncé ; la tête ne se sentait nulle part, et tout mouvement de rotation était impossible. Cependant l’abduction étaitbeaucoup moindre que dansla luxation ischio-pubienne ; et un simple mouvement de rotation en dehors reproduisit la luxation ischiatique. Le sujet de
1 Cummins, Guy’s Hospital Reports, vol. Ilff p. 163.
2 Ollivier, Archiv.de méd., f823,t.III, p. 545 KeaLe, London med. Gaz., 1832, vol. X, p. 19; — Gurney, The Lancet, 1845, vol. I, p. 412; — Roux, Revue médico-chir., t. V, p. 364; — Bouisson, Gaz. méd,, 1853, p.664.
