UES LUXATIONS COX O -FÉMORALES

M. Lenoir offrit à peu près les mêmes symptômes, sauf l’absence de toute rotation, soit en dehors, soit en dedans.

Où se trouvait alors la tête fémorale ? Je présume qu’elle reposait sur le bord inférieur de sa cavité, appuyant tout au plus sur la gouttière qui reçoit le muscle obturateur externe ; c’est aussi dans ce point qu’elle se plaçait d’abord dans les deux luxations ischiatiques de M. Bidard.

Mais elle peut se trouver ou plus en arrière ou plus en avant, et imprimer alors à la cuisse d’autres attitudes.

Le sujet d’Ollivier avait reçu un choc à la partie inférieure et interne de la cuisse droite, qui avait été fortement portée dans l’abduction. Il avait la cuisse écartée en dehors, légèrement fléchie, dans la rotation en dedans ;\& jambe et le pied, au contraire, dans une rotation forcée en dehors. A la place du grand trochanter se voyait un creux prononcé ; et l’on ne sentait nulle part la tête du fémur. La réduction fut très-facile, et s’obtint du premier coup par une simple traction dans la direction de la cuisse.

Ce sont là les caractères de la luxation ischio-pubienne, à part la rotation de la cuisse en dedans. Pour déterminer la nature du déplacement, Ollivier essaya de l’imiter sur un cadavre, en ouvrant la capsule à sa partie interne et inférieure, et en portant la cuisse à la fois dans l’abduction et la rotation en dedans. La tète fémorale était « directement au-dessous de la cavité cotyloïde, sur l'échancrure dont la partie antérieure loge le tendon de l'obturateur externe , et appuyée en même temps sur la partie supérieure de la tubérosité de l'ischion .»

Ce dernier trait, joint à la rotation de la cuisse en dedans, montre qu’en effet la tête fémorale était un peu en arrière de l’axe de la cavité. Cependant Edwin Gurney a publié deux observations qui se rattacheraient à la luxation en bas et un peu en arrière, et qui ne ressemblent guère à celle d’Ollivier.

Un mineur, aidant à charger de lourdes planches de sapin, tomba à la renverse, et dans sa chute deux planches vinrent le frapper en travers à la partie supérieure des hanches. Il se releva, marcha l’espace de 180 mètres; deux jours après, il allait à pied à la mine, à un mille de sa demeure. Cependant il éprouvait une vive douleur à la hanche; le membre était allongé' de plus d’un pouce, le genou fortement porté en

avant; le trochanter faisait une saillie anormale en avant et en dehors, d’ailleurs éloigné de la crête iliaque de plus d’un pouce que celui du côté sain. La flexion ne pouvait aller au delà de la position assise ; le pied pouvait être tourné en dedans et en dehors sans difficulté; enfin, nulle part on ne sentait la tête fémorale. Gurney fît tirer sur le membre, et, au troisième effort, obtint la réduction.

Bans un second cas, les symptômes étaient presque les mêmes : allongement du membre que l’on tournait librement en dedans et en dehors, légère flexion du genou ; mais le sujet ne pouvait plier la cuisse ni s’asseoir, et cependant il marchait comme le précédent. On sentait cette fois la tête en arrière et au-dessous de sa cavité.

M. Bouisson a trouvé aussi la tête en arrière et en bas, au niveau de la tubérosité sciatique , chez un sujet de 16 ans , tombé d’une hauteur de 7 mètres. Le trochanter était effacé ; le membre raccourci de 5 centimètres ; dans une flexion et une abduction légère, avec tendance à la rotation en dehors. Be fortes tractions dans la direction du membre échouèrent à plusieurs reprises; et la réduction s’obtint enfin en tirant sur la cuisse fléchie, avec l’épaule placée sous le jarret.

M. J. Roux a observé, au contraire, une luxation en bas et un peu en dedans, sur la face antérieure de l’ischion. Son blessé, homme de 39 ans, était tombé la jambe droite dans un trou profond d’un mètre, la jambe gauche restée sur le bord et dans un écartement assez considérable. M. Roux le vit au 33e jour; le membre gauche était allongé de 6 centimètres, légèrement fléchi, à peine dévié en dehors ; le grand trochanter plus abaissé de 6 centimètres au-dessous de l’épine iliaque que celui du côté sain, d’ailleurs enfoncé dans les parties molles où il était difficile de le sentir. En fléchissant la cuisse sur le bassin, on sentait obscurément la tête du fémur au-dessus et un peu en dedans de V ischion. Les mouvements de flexion, d’adduction, d’abduction pouvaient s’opérer dans une assez grande étendue ; l’adduction allait même jusqu’à croiser un peu la cuisse luxée sur l’autre -, l’extension en arrière était impossible. La réduction fut tentée d’abord par des tractions directes avec huit aides -, puis en tirant la cuisse en dehors, puis en la reportant en dedans, le tout sans succès.

DES LUXATIONS COXO-FÉMORALES.

Enfin, la cuisse fut fortement fléchie sur le bassin, et tirée dans ce sens par un seul aide, tandis que le chirurgien la portait brusquement dans l’adduction et la rotation en dedans ; et la réduction s’opéra sans bruit.

flans ce cas, comme dans les deux précédentes observations, la constatation de la saillie de la tête luxée ne peut guère laisser de doute sur la réalité de la luxation. La possibilité de la marche, chez les deux blessés deGurney, est une exception comme nous en avons vu pour la luxation ilio-pubienne. Seulement on ne saurait admettre rallongement de 5 et 6 centimètres annoncé par MM. Roux et Bouisson. M. Roux luimême a noté qu’en mettant son blessé debout, le bassin s’inclinait du côté gauche , ce qui devait accroître singulièrement le raccourcissement apparent 5 et j’incline même à penser que dans ce cas la luxation était incomplète.

Elle semble bien au contraire avoir été complète chez le sujet de M. Bouisson, d’après la position de la tête luxée ; et il en était de même dans le cas de Keate, où le déplacement s’était fait en bas et en dedans, Un cheval s’était renversé en arrière sur son cavalier dans un fossé profond et étroit; et l’individu resta longtemps à se débattre sous son cheval. Keate trouva la cuisse fortement fléchie, et portée en dehors à un degré qu’il n’avait jamais vu ; le genou et le pied tournés en dehors , le trochanter déprimé au point que les parties molles faisaient un cercle saillant à l’entour ; enfin, la tête était luxée en bas tout à côté et au niveau de la tubérosité sciatique, où on la sentait remuer librement sous les doigts. Une première traction dans la direction du membre la reporta dans le trou ovale ; une deuxième la rapprocha encore de sa cavité ; et enfin, en la soulevant et la portant en dehors avec une serviette, Keate acheva la réduction.

On comprend bien qu’avec des faits si rares et si divers je ne chercherai pas à tracer une description générale. Seulement, en ce qui touche au traitement, il est permis de dire que les tractions en bas sur un membre déjà allongé, ainsi que les pratiquèrent d’abord M. J. Roux et M. Bouisson, tendaient à écarter la tête de sa cavité et étaient tout à fait irrationnelles ; et quelles que soient d’ailleurs les manœuvres ultérieures, il faut d’abord mettre la cuisse dans la flexion.

§ VII. — luxations périnéales.

J’en ai réuni trois cas, dont un publié en 1821 pard’Àmblard, sous le titre de Luxation sur la branche ascendante de l’ischion ; les deux autres observés en Amérique, en i83i et 1850, par Parker et Pope1. Les sujets étaient des hommes de 35 à 40 ans, et l’un d’eux est comparé, pour la force, à un athlète.

Le premier, précipité de sa voiture et retenu seulement par la corde destinée à fixer le chargement, avait fait des efforts violents pour remonter à sa place; dans une dernière secousse, il sentit sa cuisse se luxer, et tomba à terre sur ce membre même. Le 'second était un calfat qui travaillait sous un bateau soutenu à trois pieds et demi au-dessus de lui, le corps fortement plié en avant, les jambes très-écartées, et ayant entre ses pieds un merrain arrondi d’un pied de diamètre, quand le bateau tomba sur lui et le renversa de telle sorte que la cuisse gauche fut prise entre le merrain et le fond du bateau. Enfin, pour le dernier, un éboulement l’avait surpris le corps fléchi en avant, les jambes étendues et fortement écartées.

Autant qu’on peut le déduire des trois descriptions fort concises, la cuisse est écartée du corps à angle droit ou à peu près, légèrement portée en avant, le tronc incliné de ce. côté; la saillie de la hanche en dehors remplacée par une forte dépression à y mettre le poing. D’Amblard ajoute que le membre, quoique fléchi, paraissait allongé, et que la pointe du pied était un peu tournée en dehors ; Parker l’a vue tournée un peu en dedans. Jusque-là, ce sont tous les phénomènes de la luxation ischio-pubienne ; mais le caractère propre à celle-ci, c’est que la tête du fémur formait une saillie très-sensible au périnée, vers l’union de la branche ascendante de l’ischion avec la branche descendante du pubis (d’Amblard), derrière le scrotum et près du bulbe de l’urètre (Parker) ; enfin, Pope dit l’avoir vue et sentie sous la peau, soulevant le raphé du périnée. Dans le cas de d’Amblard, de fortes douleurs et une ecchymose à la partie interne et supérieure de la cuisse vers le périnée, parurent l’indice de la rupture d’un certain nombre de fibres museu-

1 D’Àmblard, Hist. d’une luxât, sur la branche ascendante de l’ischion, etc.; Paris, 1821 ; — Parker et Pope, New-York Journ. of Medicine, mardi 1852.

DES LUXATIONS COXO-FÉMORALES,

laires. La pression de la tête luxée sur le bulbe de l’urètre avait amené une rétention d’urine dans les deux cas de d’Amblard et de Pope ; et, dans le premier, le cathétérisme en fut même rendu très-difficile.

D’Amblard fit coucher son blessé sur une paillasse, au milieu de la chambre, fit tirer sur la jambe étendue, d’abord en portant le membre en haut et en dehors dans le sens du déplacement, puis en le ramenant en dedans. Pendant ce temps, lui-même, placé à califourchon sur la cuisse, d’une main repoussait le genou en dedans et un peu en bas, en lui imprimant une légère rotation en dedans, de l’autre pressait en dedans de la cuisse pour ramener la tête luxée en dehors et en haut; et enfin, à l’aide d’une serviette qui embrassait la cuisse et venait se nouer sur son cou, il tendait également à la soulever en avant et en dehors. Au premier effort, la tête parutramenée dans le trou ovale; dans un second, elle se rapprocha de sa cavité; et un dernier effort l’y fit rentrer tout à fait.

Parker coucha son blessé sur une table, fit tirer le membre en bas et en dehors, et, à l’aide d’une rotation modérée, fit repasser la tête par-dessus la branche ascendante de l’ischion pour la ramener dans le trou ovale; d’où il la reporta dans sa cavité en ramenant de vive force le membre malade en tra vers du sain.

Pope endormit son malade au chloroforme, fit l’extension â l’aide de la moufle, transversalement à l’axe du corps'; et, sans autre manœuvre, la réduction s’opéra avec un bruit éclatant.

Les conséquences furent heureuses dans les trois cas ; huit jours après son accident, le sujet de d’Amblard put se lever et marcher; toutefois, il garda longtemps au périnée, dans le lieu occupé par la tête fémorale, une forte douleur qui ne disparut même complètement que huit mois après.

§ VIII. — Des luxations complexes.

Elles sont fort rares, et présentent trois notables variétés, selon que la fracture porte sur le rebord cotyloïdien, sur le col du fémur, ou sur le fond de la cavité cotyloïde.

1° Fractures du rebord cotyloïdien. — A. Cooper en a observé un cas en 1805 ; nous en avons déjà mentionné un autre, ren-

contré par Scott dans une luxation ischiatique ; et, depuis lors, il en à été publié une dizaine d’observations.

Les causes ne diffèrent pas de celles des luxations simples -, seulement elles se font remarquer par leur violence.

Le siège de la fracture varie ; en général, elle occupe le rebord supérieur et postérieur de la cavité ; Scott et Mac Tyer. l’ont rencontrée à la partie supérieure, Mac Tyer à la partie postérieure, M. Demarqüay vis-à-vis le trou ovale. Quelquefois la fracture est simple et ne détache qu’un fragment du rebord cotyloïdien en forme de coin ; Mac Tyer a trouvé une fois deux fragments; M. Maisonneuve trois ; et, dans ce cas, la fracture n’avait pas entamé seulement le rebord cotyloïdien, mais le plus gros'fragrnent comprenait; en même temps l’épine sciatique1. Enfin, il peut s’y joindre des fractures plus étendues du bassin ; A. Cooper en a rapporté Un exemple.

Le plus ordinairement la luxation s’opère par la brèche faite au rebord de la cavité; cependant nous avons vu, dans le cas de Scott, la tête luxée sur l’ischion, presque à f opposite S la fracture. D’un autre côté, Mac Tyer a rencontré sur le cadavre une fracture du rebord supérieur et postérieur, consolidée avec un très-léger déplacement ; et la persistance du ligament rond témoignait q lie ce déplacement n’avait pas été plus considérable pendant la vie.

Les symptômes sont ceux des luxations simples, combinés avec une crépitation plus ou moins manifesté, soit lorsqu’on remue le membre, soit lorsqu’on opère la rédüction ; puis, après la réduction obtenue, et si on abandonne le membre à lui-même, il se luxe de nouveau, souvent aussi avec un bruit de crépitation.

Ces deux phénomènes, la crépitation et la facilité des récidives, sont donnés généralement Comme pathognomùniqüés. Toutefois, il faut s’attacher avant tout à constater la luxation elle-même, surtout par la saillie de la tête luxée; sans quoi l’on pourrait prendre une fracture du col du fémur pour une luxation complexe, ou une luxation complexe pour une fracture du col du fémur: Mac Tyer a vu commettre deux fois cette dernière méprise. Dans le cas de M. Demarquav, la

1 Mac Tyer, Gazette médicale, 1832, p. 780; — Demarqüay, Moniteur des hôpitaux, 1854, p. 849; — Maisonneuve, Revue médico-chir., t. XVI, p. 48.

DES LUXATIONS COXO-FËMORALES .

luxation isehio-pubiénne était restée méconnue, et la crépitation entendue avait seulement fait soupçonner une fracture du côté du bassin.

D’autres fois, la luxation est reconnue et réduite sans qu’il y ait ni crépitation ni récidives : on l’a vu dans le cas de Scott, et A. Cooper en a cité un autre exemple. Eût-on même ouï la crépitation^ on peut la confondre avec le frottement des os luxés ; Mac Tyer a Cité une luxation ischiatiqüe qu’on ne put réduire^ et qui, malgré la crépitation, avait été prise pour une luxation simple. Enfin, même quand la réduction est suivie dé récidives, cellës-ei ne se font pas toujours aussi aisément ni aussi vite qu’on serait tenté de le croire. R.-W. Smith eut affaire à une luxation en arrière, où les mouvements ne déterminaient pas de crépitation; la réduction se fit avec un bruit de frottement équivoque; qui n’éveilla encore aucun soupçon ; le lendemain, une récidive exigea une réduction nouvelle ; trois jours après, une seconde récidive donna enfin l’éveil, et, à l’aide d’une exploration attentive, on perçut une crépitation distincte à la partie supérieure et postérieure de la cavité cotyloïde. Toogood réduisit pareillement une luxation en arrière, sans s’apercevoir de la fracture. Le même soir, récidive; le lendemain, récidive nouvelle ; alors seulement, il chercha et découvrit la fracture de la cavité *.

Lé diagnostic est donc loin d’être toujours facile ; aussi lè plus souvent la lésion n’a été reconnue qu’à l’autopsie ; et le fait de M. Maisonneuve est même le seul où elle ait été diagnostiquée immédiatement. C’était une luxation incomplète en arrière ; les mouvements imprimés au membre donnaient lieu à une crépitation très-manifeste ; une légère traction en bas produisait un soubresaut brusque et une véritable réduction qui se détruisait promptement dans le mouvement d’adduction du membre, et se maintenait au contraire dans l’abduction , si bien qu’on pouvait imprimer à la cuisse des mouvements de flexion, d’abduction et de eircumduction. M. Maisonneuve porta son diagnostic sans même rechercher la saillie de la tête en arrière, ce qui n’eût pourtant pas été inutile.

Le mode de traitement suivi dans les trois luxations re-

1 R.-W. Smith, Archiv. gén. de médecine, 1838, t. I, p. 104; — Toogood, Gazette médicale, 1842, p. 697.

connues sur le vivant, est tout à fait digne d’attention, E..-W. Smith se contenta, pour maintenir la réduction, déplacer une forte bande autour du bassin. Comme on pouvait s’v attendre, la luxation récidiva, et, quatre ans après, le blessé était encore incapable de marcher sans béquilles. Toogood appliqua l’extension permanente, et obtint, dit-il, une guérison complète. M. Maisonneuve maintint la jambe demifléchie et le genou porté fortement en dehors, de telle sorte que la tête fémorale, pressant contre la partie interne de la cavité, ne tendait plus à repousser les fragments en arrière. Le sujet succomba le 27e jour; le fragment principal était si parfaitement réuni, qu’on avait peine à le reconnaître ; et, en pareille circonstance, ce serait assurément la meilleure conduite à suivre.

2° Fractures du col du fémur. — Haase a soutenu sur ce sujet à Leipsick, en 1798, une thèse que je n’ai point vue1. En 1838, il s’est présenté à l’hôpital de Londres une luxation iliaque avec fracture du col ; mais il est douteux si la fracture n’avait pas été l’effet des efforts de réduction 2. Enfin, Douglas a publié le cas d’une luxation ilio-pubienne, datant de 12 ans, avec une fracture en grande partie intrà-capsulaire. La tête faisait saillie immédiatement sous la peau et l’aponévrose, et appuyait exactement sur l’éminence iléo-pectinée, les vaisseaux cruraux passés en avant et en dehors. La surface fracturée du col, tournée en arrière, était fermement unie au bord cotyloïdien par un tissu fibreux dense qui la séparait totalement de la cavité ; le reste du col et le trochanter étaient fixés sur l’ilium par un tissu fibreux et par les restes de la capsule. Le membre pouvait être porté en avant, en arrière et en dedans ; mais l’abduction et la rotation étaient interdites, et il est probable que les autres mouvements se passaient dans la région lombaire du rachis3.

3° Fractures du fond de la cavité. — On a vu quelquefois la tête fémorale passer à travers les fragments de la cavité cotyloïde et venir faire saillie dans le bassin ; mais la fracture de la cavité n’est elle-même qu’un épiphénomène d’une fracture

1 De fracturâ, colli femoris, cum luxatione conjunctâ, citée par S. Cooper.

2 The Lancet, 1838-39, vol. II, p. 29.

3 Douglas, London and Edinb. Monthly Journal, 1843, p. 1064.

DES LUXATIONS COXO-FEMORALES.

plus étendue de l’os iliaque. A. Cooper cite un cas de ce genre qui simulait la luxation en arrière ; le sujet vécut quatre jours, et l’autopsie montra une fracture de la cavité qui divisait l’os en trois parties, et avait laissé la tête fémorale s’engager profondément dans le bassin.

Dans deux autres cas observés par M. Morel-Lavallée et par Moore, les blessés avaient survécu et avaientpu se servir de leur membre. Le premier avait été traité pour une fracture du col du fémur; à sa mort, arrivée longtemps après, on trouva une fracture multiple des os du bassin, vicieusement consolidée ; la tête du fémur était entrée de plus d’un pouce dans le bassin, et soulevait le nerf obturateur, dont la distension avait causé de vives douleurs qui même avaient fait croire à une coxalgie. Moore a eu à disséquer un sujet chez lequel le bassin était fracturé en plusieurs fragments. L’os iliaque gauche était divisé en trois parties , correspondant aux trois os dont il est composé dans le jeune âge; la tête du fémur avait passé tout entière dans le bassin ; le membre était raccourci de deux pouces, dans une adduction et une flexion légères, sans rotation en dedans ni en dehors. La marche avait pu se faire même sans difficulté prononcée *.

§ IX. — Luxations compliquées.

Les luxations du fémur ne sont guère compliquées que de fractures, soit des os du bassin, soit du fémur même, soit d’autres os plus éloignés.

Je viens de parler des fractures de l’os iliaque, combinées avec celles de la cavité cotyloïde. Quelquefois la cavité demeure intacte ; la luxation iliaque de M. Parmentier était accompagnée d’une fracture de l’os iliaque correspondant, descendant de la crête iliaque à l’échancrure sciatique, et d’autres fractures des os voisins. Si la fracture était très-voisine de la cavité, le déplacement des fragments pourrait apporter quelque obstacle à la réduction. Cela s’est présenté dans un cas que j’ai vu avec M. Robert. Un charretier, tombé de sa voiture les cuisses fortement écartées, avait une luxation ischio-

1 Morel-La vallée. Thèse sur les Lux. compliquées, p. 12; — Moore, Medico- Chir. Transactions, 1851, vol. XXXIV, p. 107.

pubienne, que M. Robert essaya vainement de réduire. Nous obtînmes la réduction à l’aide de la moufle ; mais la suppuration s’empara de l’article et le sujet succomba. L’autopsie fit voir une fracture du pubis et de l’ischion au niveau du trou ovale, avec enfoncement du fragment interne. La capsule était presque entièrement déchirée ; la tête fémorale, luxée complètement, s’était enfoncée avec ce fragment du côté du bassin, ajoutant à la réduction une difficulté de plus.

Les fractures du fémur compliquant une luxation du même os masquent évidemment une partie des signes de la luxation, et peuvent empêcher de la reconnaître. Bainbrigge a rapporté un cas où cette méprise avait eu lieu ; on ne s’était occupé que de la fracture qui même, au bout de cinq mois, n’était pas encore consolidée. Bainbrigge reconnut une luxation iliaque; mais la consolidation de la fracture exigea deux mois ; et dès lors toute espérance de réduire le déplacement était perdue l. La réduction peut être tentée, au contraire, quand la lésion est récente. J’ai mentionné ailleurs (p. 206) un cas de luxation en arrière et un autre de luxation ilio-pubienne avec fracture du fémur, réduites par Etève et Bloxham.

M. Bourgeois a vu un cas de fracture du sommet du grand trochanter, dans laquelle le fragment arraché s’était logé dans la cavité cotyloïde avec les débris de la capsule, et avait ainsi rendu la réduction impossible 2. C’est un cas unique, et qui peut passer pour extraordinaire.

Les fractures d’os plus éloignés peuvent à peine être comptées comme obstacles. J’ai vu moi-même une luxation iliaque compliquée de fracture du fémur opposé ; elle fut réduite sans difficulté par le procédé de M. Desprez.

ART. IL — LUXATIONS PATHOLOGIQUES

Ces luxations ne sont pas bien rares ; le plus souvent elles sont simples, c’est-à-dire sans altération notable des tissus, et peuvent être la conséquence de la paralysie, du relâchement des ligaments, de l’hydarthrose aiguë ou chronique. Quel-

1 Bainbrigge, London med. Gazette , 1846, vol. III, p. 1004.

3 Union médicale , 1854, p. 475.

DES LUXATIONS COXO- FÉMOR A LES . 883

quefois elles sont compliquées, et viennent à la suite de l’arthrite coxo-fémorale.

On y rencontre presque autant de variétés que dans les luxations traumatiques. D’abord elles sont complètes ou incomplètes, affectant un fémur ou les deux fémurs à la fois. J’ai déjà cité ailleurs des cas de luxations sus-cotyloïdienne, sous-cotyloïdienne, ischiatique, ilio-pubienne. Dupuytren a observé une luxation des deux fémurs en bas et en avant, qu’il attribuait à la syphilis ; seulement la syphilis aurait agi en déterminant l’inflammation et le gonflement du tissu adipeux cotvloïdien *. Moi-même j’ai publié un remarquable exemple de luxation dans le trou ovale 1 2 ; mais ce sont là des exceptions rares, et le plus souvent le. fémur est luxé en arrière sur l’ilium.

1° Les luxationspar suite de paralysie sontrares. On a pu lire, p. 220, un cas de Stanley, dans lequel le poids des membres paralysés avait amené la luxation sous-cotyloïdienne, et Copland paraît avoir vu un cas dii même genre 3. Mais quand le mouvement se rétablit, après que la paralysie a distendu la capsule, l’action convulsive des muscles peut porter la tête fémorale en diverses directions. Bottentuit a vu [une jeune fille affectée de paralysie à l’âge de 20 ans, chez laquelle, deux ans plus tard, des. convulsions'' déterminèrent, à plusieurs reprises, une luxation ilio-pubienne du côté droit4; et j’ai rapporté, p. 229, cet autre cas de Stanley, d’un individu atteint à l’âge de 22 ans d’une paralysie, et qui, à 26 ans, par suite de spasmes violents, eut d’abord le fémur droit luxé en arrière, et huit mois plus tard une pareille luxation du fémur gauche.

2° Comme exemple de relâchement des ligaments, j’ai déjà cité, p. 222, un cas de luxation sus-cotyloïdienne où' ce relâchement était attribué à la débilité générale. Certains sujets, sans avoir souffert de l’articulation, ont la singulière faculté de se luxer et de réduire le fémur à volonté. Portai, le premier, en a vu un exemple chez un abbé de Saint-Benoît. Humbert cite

1 Gazette des hôpitaux, 1832, t. VI, p. 460.

2 Revue médico-chir., t. XVI, p. 247.

3 Gazette des hôpitaux, 1841, p. 104.

4 Voir Clinique de Desault\pav Cassius, t. II, p. 361.

un chirurgien des environs de Troyes qui se luxait le fémur en haut et en dehors, et le réduisait par le simple jeu des muscles sans y mettre la main. Il rapporte même l’histoire assez curieuse d’un individu doué du même privilège* et qui, à la suite d’une rixe, ayant reproduit sa luxation, l’attribuait aux violences de son adversaire et réclamait des dommages et intérêts. Brindley avait communiqué à A. Cooper un cas du même genre, observé sur un homme de 50 ans. D’autres ont été cités par Coulson, Solly et Stanley, en sorte qu’on en possède déjà sept observations*. Il ne paraît pas que cette laxité nuise aux fonctions du membre ; c’est d'ailleurs une affection qui demande à être mieux étudiée.

3° Les luxations par suite d’hydarthrose, aiguë ou chronique, sont beaucoup plus communes. J.-L. Petit en fit le premier le sujet d’une étude spéciale, dont le résultat fut qu’à la suite de l’inflammation articulaire, il s’opère des luxations qui n’ont aucune mauvaise suite que la claudication , tandis que d’autres sont accompagnées d’abcès et de carie. Pour ces dernières, J.-L. Petit n’avait vu juste qu’à moitié ; et Larrey eut peu de peine à démontrer que ces prétendues luxations avec carie n’étaient pour la plupart que des destructions des surfaces articulaires ; mais il alla trop loin à son tour, en rejetant les luxations réelles ; et Boyer lui-même avait vu quatre cas de luxations sans abcès ni carie, qu’il attribuait, à la vérité, au gonflement du tissu adipeux et des cartilages. Personne aujourd’hui ne croit plus à ce gonflement des cartilages imaginé par Desault. Quant à celui du tissu adipeux, déjà observé par Portai, nous avons vu qu’on l’a rencontré seul dans quelques cas de luxations congéniales; mais comme, dans les affections du genou, je ne l’ai jamais vu qu’à la suite d’une hydarthrose simple ou d’une arthrite plus profonde, je pense qu’il en est de même à la hanche, et que quand on l’a trouvé seul dans la cavité cotyloïde, l’hydarthrose avait été résorbée. Toutefois, il ne faut pas méconnaître l’importance de cette complication, soit pour faciliter l’expulsion de la tête fémorale, soit pour empêcher son retour.

L’hydarthrose aiguë produit rarement des luxations. Tou-

1 Humbert, Essai sur les Lux. spontanées du fémur , 1835, p. 35; — A. Cooper, Préface du Traité des luxations ; — Gazette des hôpitaux, 1841, p. 104-

DES LUXATIONS COXO-FEMORALES.

tefois, Boyer en a vu deux survenues dans le cours d’une fièvre essentielle, avec une douleur excessive ; et j’ai déjà cité le cas de Stanley, concernant une luxation constatée dix semaines après l’explosion d’un rhumatisme articulaire (p. 225). Elles succèdent plus communément, soit à une hydarthrose primitivement chronique, sans fièvre et presque sans douleur, soit à une affection aiguë d’abord et devenue chronique plus tard. Stanley en a observé un cas sur une femme de 30 ans ; j’eri ai vu un moi-même sur une femme de près de 40 ans. Mais l’enfance paraît douée, à cet égard, d’une prédisposition spéciale. Stanley a vu deux luxations chez des sujets de 14 ans; Boyer en a observé deux autres sur des petites filles de 4 à 6 ans; et j’ai déjà dit comment j’avais essayé d’en réduire une semblable (p. 249). Nombre de luxations, survenues ainsi après la naissance, ont été prises à tort pour congéniales; sur 19 observations publiées par Pravaz sous ce dernier titre, on trouve un enfant qui ne commença à boiter qu’à l’âge de 7 ans ; une jeune fille chez laquelle, à 6 ans, l’état régulier de la jointure éloignait encore l’idée d’une luxation qui ne fut reconnue que quatre ans plus tard; une autre chez qui la luxation avait été précédée de douleurs rhumatismales; et enfin, dans deux autres cas, la luxation, apparue vers l’âge de 18 mois à 2 ans, avait été précédée, dans la première enfance, d’abcès dans le voisinage de la hanche ’. Pravaz lui-même a reconnu que, dans deux de ces cas, la luxation n’était pas congéniale; et j’ajouterai que, pour beaucoup d’autres, le diagnostic demeure équivoque, la luxation n’ayant donné aucun indice de son existence à la naissance, et ne s’étant révélée qu’aux premiers essais pour faire marcher l’enfant.

Dans tous ces cas, la luxation s’était faite en arrière ; cependant je ne voudrais pas dire qu’elle ne pût se faire dans d’autres sens, et ^peut-être la double luxation de Dupuytren en serait un exemple ; Thomas Bartholin avait vu aussi le fémur luxé en avant chez son propre neveu, à la suite d’un rhumatisme articulaire2; mais ces dérogations à la règle générale sont beaucoup plus fréquentes dans l’arthrite profonde.

Les autopsies sont rares pour les luxations de ce genre, ou

1 Pravaz, Traité des lux. cong. du fémur, obs. 3, 7, 8, 10, 13.

2 Manget, Bibliotheca chirurg., t. III, p. 139.

plutôt on les a confondues fréquemment avec les luxations congéniales. Les résultats sont d’ailleurs les mêmes ; ainsi j’ai représenté,^)/. XXVIII, fig. 1 et 2, une luxation fort ancienne, survenue dans la première enfance ; on y voit le ligament rond allongé sans rupture; la têtë portée sur l’ilium beaucoup plus haut que dans les luxations traumatiques, enfermée du reste dans sa capsule, et la fosse iliaque creusée d’une dépression sans aucune ossification nouvelle.

Lorsque la tête fémorale est libre et mobile, les symptômes sont à peu près les mêmes que dans les luxations traumatiques simples, et surtout rien n’empêche de s’assurer de la position de la tête luxée à l’aide des manœuvres accoutumées. Lorsqu’elle est retenue immobile par la douleur ou par l’ancienneté de la luxation, on peut quelquefois encore la circonscrire avec les doigts, surtout quand la luxation est complète; mais il faut se méfier de toute observation dans laquelle on n’a pas senti distinctement la tête du fémur.

Les luxations pathologiques peu anciennes et exemptes d’inflammation et d’adhérences peuvent être réduites , mais sont sujettes aux récidives. Chez le neveu de Th. Bartholin, des efforts de traction bien dirigés avaient d’abord ramené la tête fémorale dans sa cavité ; mais elle ne put y être maintenue, p. Broca a vu une femme de 50 ans, affectée, depuis 2 ans, d’une luxation iliaque pathologique, chez laquelle une simple traction sur le pied ramenait la tête dans sa cavité d’où elle s’échappait de nouveau dès que le malade se levait'. La jeune fille de Bottentuit eut sa luxation réduite trois fois ; il paraît cependant que la dernière réduction fut plus stable. J’ai rapporté, p. 249, les essais que je fis pour une luxation simple, suite de coxalgie,, et j’ai dit quelques mots des succès annoncés par Humbert et Pravaz pour des luxations prétendues congéniales, bien que survenues longtemps la naissance; mais j’y reviendrai en traitant des luxations congéniales.

4° Les luxations qui succèdent aux arthrites profondes ont déjà été étudiées à l’article des luxations pathologiques compliquées en général (p. 254); il reste à dire quelques mots du diagnostic et du traitement. Le diagnostic est obscur ici, à

i Bulletin de la Société anatomique, 1850;p. 70

DES LUXATIONS COXO-FÉMOR ALES .

cause de la ressemblance des luxations réelles avec les pseudoluxations, de l’impossibilité de mouvoir la tête fémorale et de la discerner nettement au milieu des tissus engorgés dont elle est entourée. Dans la plupart des cas où l’on a tenté la réduction, le diagnostic n’avait pas été suffisamment établi ; ce qui rend leur valeur très-problématique. On peut dire cependant qu’elles se prêtent à la réduction comme les autres, sauf les cas d’inflammation et d’adhérences trop considérables ; M. Parise a expérimenté, sur le cadavre d’un sujet de 12 ans, que l’on faisait rentrer la tête luxée en fléchissant la cuisse et en la portant dans la rotation en dehors, mais qu’un mouvement inverse reproduisait le déplacement. M. Bonnet a même obtenu la réduction sur le vivant, mais suivie de récidive au bout de trois jours, et la malade succomba trois semaines plus tard aux progrès de la maladie. Ainsi la possibilité de la réduction est hors de doute , et la question porte seulement sur son utilité. Or, il me paraît bien difficile que l’articulation, avec les lésions que nous avons vues, puisse recouvrer ses mouvements; chez tous les sujets de Humbert, elle était restée roide, sans qu’il s’en fût douté d’abord; et lorsque Champion l’en fît apercevoir, il ignorait encore où se passait le mouvement, qu’il attribuait aux symphyses pubiennes relâchées. Il imagina alors un appareil pour mouvoir la cuisse; mais on ne voit pas qu’aucun de ses malades en ait profité. Jusqu’ici donc il ne faudrait attendre, de la réduction d’une luxation de. ce genre, qu’une meilleure direction et une plus grande solidité du membre ; mais lorsque l’état général et local permettra de la tenter sans péril, le résultat me paraît encore assez beau pour ne pas être négligé.

ART. III. — DES LUXATIONS CONGÉNIALES

L’histoire de ces luxations a déjà été traitée en grande partie à l’occasion des luxations congéniales en général ; j’y renverrai donc le lecteur pour tout ce qui ne trouvera pas place dans cet article.

J’ai dit qu’elles sont plus communes chez les filles ; sur 26 cas, Dupuytren ne comptait que 2 ou 3 garçons tout au plus; et sur 19 observations rapportées par Pravaz, il y avait 14 fil-

les. Toutefois, ces chiffres ne veulent être acceptés qu’avec réserve, les luxations congéniales n’ayant pas été suffisamment distinguées des pathologiques ; et, par exemple, les autopsies faites dans le jeune âge donnent des résultats fort différents.

Dupuvtren pensait que les deux fémurs étaient luxés dans le plus grand nombre des cas; et il aurait presque fait de la double luxation symétrique le caractère de la congénialité. Pravaz, au contraire, n’a rencontré que 4 luxations doubles pour 15 simples; et il convient d’ajouter que les luxations doubles ne sont pas toujours symétriques.

Les causes sont à peu près les mêmes que pour les luxations pathologiques; c’est l’hydarthrose qui paraît la plus fréquente, mais sans exclure l’action musculaire, surtout dans de vicieuses situations du fœtus. Aussi les variétés sont tout aussi nombreuses. M. J. Guérin a trouvé, chez un fœtus agénosome, une luxatiçfn ilio-pubienne et une autre sus-eotyloïdienne. Cette dernière ne paraît même pas bien rare; parmi les observations de Pravaz, il s’en trouve deux qui s’y rapportent; et l’on en cite trois préparations conservées dans les musées de Dublin *. Chaûssier a vu, sur un nouveau-né, l’un des fémurs luxé en dehors, l’autre dans le trou ovale; Delpech parle d’une petite fille de 9 ans, née paralytique, et qui, bien que la paralysie permît aux membres d’obéir à presque toutes les impulsions extérieures, avait habituellement les deux cuisses dans une abduction extrême et la tête fémorale logée près du trou ovale 2.Je n’ai pas vu citer de luxations ischiatiques ; la position du fœtus dans l’utérus semble indiquer cependantqueles luxations iliaques doivent commencer quelquefoisau moins par là, commeles luxations traumatiques. Mais les luxationsiliaques sont, sans comparaison, les plus nombreuses, à ce point qu’elles ont seules fixé jusqu’ici l’attention des chirurgiens. Nous allons donc en traiter spécialement: du reste, ce que nous en dirons s’appliquerait facilement au besoin à toutes les autres.

Chose singulière et qui explique bien la confusion qui règne encore sur ce sujet, à peine si l’on s’est occupé des symptômes que la luxation présente à la naissance. Dupuytren dit qu’on trouve dès lors une largeur démesurée des hanches, avec

1 The Dublin quaterly Journal of med. Science, feb. 1851, p. 178.

* Delpech, Chirurgie clinique de Montpellier, t. II, p. 209.

DES LUXATIONS COXO-FÉMORALES.

saillie des trochanters, obliquité des fémurs, etc. ; mais il ajoute que les parents n’y font presque jamais attention que quand l’enfant s’essaye à marcher ; et d’ailleurs il ne parle que des luxations doubles. La première observation de Pravaz est la seule où il soit dit que quelques-uns des signes de la luxation avaient été remarqués quelques jours après la naissance : encore ne les indique-t-on pas. M. Parise, qui a disséqué chez des nouveau-nés ou de très-jeunes enfants quatre cas de luxations incomplètes, note seulement que le trochanter faisait en dehors une plus forte saillie, et que le pied était tourné en dehors. Mais M. Yerneuil a étudié avec plus de soin une luxation iliaque incomplète chez un fœtus mort après avoir à peine respiré 1 .

« Je fus dès l’abord frappé, dit-il, de la conformation vicieuse de la hanche gauche et de l’attitude anormale du membre de ce côté,., La hanche du côté gauche est plus élevée que celle du côté qpposé; la cuisse, au quart fléchie sur le bassin, est dans une adduction assez prononcée, combinée avec un mouvement de rotation en dedans... L’extrémité supérieure du fémur forme en arrière, en dehors et en haut, une saillie considérable... Les mouvements de- l’articulation sont gênés; la flexion, la rotation en dehors sont restreintes ; l’extension est très-peu étendue; mais l’abduction surtout est impossible.»

Yoilà pour la luxation incomplète unilatérale. Mercer Adam a eu sous les yeux un fœtus de 8 mois, atteint d’une luxation complète des deux fémurs, à la vérité avec un double piedbot. « La partie inférieure du corps présentait toutes les marques caractéristiques de la luxation congéniale des fémurs. Les membres, considérablement raccourcis et atrophiés, étaient disproportionnés à la longueur du tronc, et obliquement placés dans leur rapport avec lui. Ils étaient aussi trèsfortement tournés en dedans. Les fémurs avaient très-peu de mouvements, et, des deux côtés, les trochanters étaient projetés en dehors et faisaient saillie au-dessus du niveau de la cavité cotvloïde. Le dos pouvait être fléchi anormalement entre les régions dorsale et lombaire 2. »

Ainsi, dans ces cas dont nous sommes sûrs, que la luxation 1 Verneuil, Union médicale, 1854, p. 530.

2 Mercer Adam, Monthly Journ. of med. Science , septemb. 1854, p. 240.

fût incomplète ou complète, simple ou double, les phénomènes extérieurs, c’est-à-dire ceux qui frappent les yeux les moins attentifs, étaient les mêmes que chez l’adulte : et un examen approfondi en découvre d’autres qui ne laissent aucun doute- Ainsi M. Verneuil a constaté l’élargissement delà hanche ; le volume un peu plus considérable du membre sain ; le raccourcissement du membre , mesuré soit dans sa plus grande extension, soit dans la flexion par le procédé de M. Nélaton; et enfin la saillie en arrière de la tête luxée, qu’il rendait plus sensible par des mouvements rotatoires.

Il ne manque à ce tableau que la claudication; elle se révèle aux premiers essais de progression. L’enfant tient les pieds rapprochés, ne fait que des petits pas, vacille sur ses hanches d’un côté à l’autre, et porte le corps en avant 5 on ne le redresse qu’en imprimant à la région lombaire une cambrure excessive. Peu à peu le déplacement augmente; la luxation incomplète devient complète j dansjla luxation complète, le fémur remonte de plus en plusiur l’ilium, et le membre se raccourcit davantage. Quand enfli le sujet a acquis toute sa force, la marche offre un cachet jjarticulier. Quelques-uns ne touchent le sol que par l’extrémité du pied, et un véritable pied équin s’ajoute à la luxation coxo-fémorale. D’autres peuvent marcher sur le bout du pied ou appuyer par toute la plante ; mais alors la claudication est beaucoup plus forte. Chaque fois que le membre affecté porte à terre, le tronc s’incline fortement de ce côté, et le sommetyde la cuisse semble s’enfoncer dans le flanc; on remarqu'$i$d|si qu’à chaque pas le tronc se porte beaucoup plus en avaplflu côté affecté que de l’autre : aussi la marche prolongée ^généralement pénible, et produit même quelquefois dansllm'^anche une douleur qui oblige à garder quelques jours le..re|ôsi Le membre paraît à la fois raccourci efîtfnaigri ; la hanche fait une forte saillie en dehors 5 la cuisse s’écarte de la ligne médiane de telle sorte que, chez les filles, le bord de la vulve du côté affecté "ëst entraîné en haut et en dehors; et si la luxation est doubla, les deux cuisses laissent entre elles, près du périnée, un intervalle plus ou moins considérable.

Quelques-uns de ces phénomènes demandent une attention spéciale. D’abord le raccourcissement peut atteindre un degré

DES LUXATIONS COXO-FÉMORALES.

beaucoup plus considérable que dans les luxations traumatiques. Dans les observations recueillies par Pravaz sur des sujets encore jeunes, il variait de 2 à 7 centimètres. Mais sur un jeune homme de 24 ans, j’ai trouvé 8 centimètres et demi; sur un vieillard de 64 ans, 10 centimètres. On pense généralement que le raccourcissement est dû en partie à la luxation, en partie au défaut de développement et par suite au raccourcissement du fémur même. Le fait est vrai ; mais, par l’effet sans doute de l’exercice, la perte en longueur du fémur est bien moindre qu’on ne serait tenté de le croire. Chez mon jeune homme, le fémur, mesuré du grand trochanter aux condyles, n’avait qu’un demi-centimètre de moins que l’autre ; chez mon vieillard, la différence dépassait à peine un centimètre ; le tibia avait sa longueur normale. Toutefois, l’anatomie pathologique nous apprendra que la tête du fémur s’incline à la longue sur la diaphyse, autre cause de raccourcissement.

Dupuytren avait cru voir qu’une traction même modérée sur le membre luxé, fait descendre la tête sur l’ilium, tandis qu’une impulsion contraire la fait remonter ; et ce glissement de la tête fémorale était pour lui un signe caractéristique. M. Bouvier professe, au contraire, qu’il n’y a là qu’une illusion pure; selon lui, c’est le bassin seul qui descend et qui remonte, et si l’on prend soin de le fixer solidement, le prétendu glissement ne se reproduit plus. En 1839, la Commission de l’Académie de médecine, fixant seulement le bassin par les épines iliaques, avait senti la tête fémorale glisser manifestement sur un petit malade, et plus obscurément chez deux autres ; mais sur un quatrième, le pouce pressant sur la tubérosité sciatique et les quatre autres doigts sur l’épine iliaque, il n’y eut pas de glissement appréciable. Il est certain, d’abord, que le glissement réel est beaucoup moindre que ne le croyait Dupuytren, et même qu’il disparaît complètement chez la plupart des sujets un peu âgés ; mais l’anatomie pathologique nous montrera qu’il existe fréquemment dans les luxations encore récentes, et même aussi quelquefois dans les plus anciennes.

Je dirai enfin que la marche est bien moins pénible pour les sujets qui ont le pied en dehors ; chez eux, l’adduction est moindre et diminue encore par l’exercice, sans que pourtant l’abduction soit jamais bien libre ; mais enfin les membres ne

se heurtent point dans la marche ; et j’ai connu un sujet qui pouvait, sans trop de fatigue, faire jusqu’à 10 lieues par jour.

L’anatomie pathologique devrait nous montrer la luxation à son début et la suivre dans toutes ses phases ; malheureusement les autopsies sont rares dans le jeune âge, là même où elles seraient le plus importantes.

J’ai réuni huit autopsies pratiquées depuis la naissance jusqu’à l’âge de 2 mois et demi. Le sexe était nettement accusé dans 5 cas, et il y avait trois garçons. Quatre sujets portaient des luxations doubles ; les quatre luxations simples siégeaient à gauche.

Trois fois la cavité contenait de la synovie en surabondance, sans autre lésion. M. Verneuil y a trouvé un liquide sanieux, séro- purulent, avec des végétations dans le fond. M. Broca a vu la synoviale recouverte de fausses membranes, et le fond de la cavité en présentait une très-développée qui masquait le paquet adipeux. Sur un sujet de M. Parise, le paquet adipeux était rouge, hypertrophié, recouvert d’une fausse membrane blanchâtre; Palletta a noté également l’induration de ce tissu. Enfin, chez le sujet de Mercer Adam, les muscles paraissaient atrophiés et contracturés, et l’état de la cavité n’est pas décrit. Dans tous ces cas, les cartilages étaient intacts, la capsule allongée sans rupture, le ligament rond généralement allongé et aminci ; cependant, Mercer l’a vu plus épais et plus fort qu’à l’état normal ; et il était détruit dans le cas de M. Broea. Enfin, M. Parise a vu constamment le bourrelet cotyloïdien comme rétracté, s’avançant sur l’orifice de la cavité de manière à la rétrécir 5 et une fois il le débordait en dedans de 2 à 3 millimètres.

Quant au degré du déplacement, il y avait cinq luxations incomplètes, une complète ; les deux autres cas sont incertains.

J’ai fait représenter,/)/. XXIX, fig. 1, une luxation incomplète rencontrée par M. Verneuil sur un nouveau-né mort après avoir à peine respiré; la tête offrait déjà un léger aplatissement au point où elle pressait sur le rebord cotyloïdien, et celui-ci s’était pareillement aplati sous la pression en haut et en arrière. Une simple traction exercée sur le membre directement en bas réduisait la luxation, qui se reproduisait dès qu’on abandonnait le membre à lui-même ou qu’on le repoussait

DES LUXATIONS COXO-FÉMORALES .

légèrement en haut. Il eût donc fallu insister sur les moyens de contention, qui cependant ici n’eussent pas rencontré de grandes difficultés.

Sur une petite fille morte à 2 mois et demi, M. Parise a noté aussi l’aplatissement de la tête et du rebord cotyloïdien. On réduisait facilement par un mouvement combiné de flexion , d’abduction et de rotation en dedans; toutefois, bien que le paquet adipeux ne fût pas gonflé, le resserrement du bourrelet cotyloïdien empêchait la tête de pénétrer jusqu’au fond de la cavité.

Quant à la luxation complète observée par Mercer Adam , bien que le fœtus n’eût pas même achevé le 8e mois, déjà la tête s’était creusé sur l’ilium une cavité cartilagineuse ; la cavité ancienne avait perdu de sa régularité, le col du fémur s’était incliné jusqu’à devenir presque horizontal; les os du bassin même avaient subi un commencement de déformation , et la contraction des muscles aurait rendu probablement la réduction impossible.

Voilà pour les luxations récentes. La moins ancienne qui vienne ensuite a été étudiée par Vrolik, sur une petite fille de 8 ans. La luxation était unilatérale et incomplète. La cavité cotyloïde était presque toute remplie par le paquet adipeux hypertrophié, et leligament rond avait disparu. A la place du rebord cotyloïdien postérieur, se voyait une croûte cartilagineuse fort tendre sur laquelle reposait la tête un peu aplatie. La tête 'parcourait très-facilement V espace libre qui lui était laissé parla capsule allongée. Je lis encore, dans Palletta, la description d’une cavité cotyloïde agrandie par une luxation incomplète chez un enfant de dix ans, d’ailleurs sans autres détails; et je la note seulement parce que, à partir de cet âge, nous ne trouverons plus que des luxations complètes * .

M. Simonin a disséqué une luxation double très-complète, sur une jeune fille de 11 ans. Le ligament rond était allongé; la tête, sauf un léger aplatissement vis-à-vis la fosse iliaque, avait sa configuration naturelle, mais n’était déjà plus en rapport avec la cavité rétrécie. Sur une fille de 16 ans, atteinte d’une double luxation complète, Vrolik a trouvé de même les deux

1 Vrolik, Essai sur les effets produits par les lux. du fémur, Amsterdam, 1839 ; — Palletta, ouvr. cité, p. 84.

cavités rétrécies; M. Bouvier a constaté le rétrécissement en tous sens sur deux femmes de 22 et 29 ans. Enfin, sur une femme de 20 à 25 ans, M. Sédillot, outre la déformation de la cavité, a vu la capsule tellement rétrécie entre la cavité et la tête luxée, que celle-ci, bien qu’atrophiée, n’aurait jamais pu franchir cette sorte de détroit l.

Il me paraît inutile de rechercher dans un âge plus avancé les obstacles à la réduction. On a bien cité le cas d’une femme de 35 ans, sur le cadavre de laquelle M. Sédillot put ramener la tête dans sa cavité par un mouvement de flexion et d’adduc- -tion ; mais la date de la luxation était inconnue , l’auteur luimême la croyait traumatique ; et enfin le fémur ainsi réduit ne pouvait s’étendre, et restait fléchi à angle droit. M. Bouvier a vu un cas du même genre, pour une luxation dont il ignorait également l’origine ; et il est même à noter que, dans ces deux cas, la tête était reçue dans une cavité osseuse sur l’ilium.

Mais il reste quelque chose à dire sur les progrès du déplacement et les modifications que les os en reçoivent. Comme la marche n’est point empêchée, le tronc pèse presque continuellement sur la tête fémorale, et la capsule qui la retient seule s’allonge de plus en plus -, la luxation incomplète devient complète, et j’ai déjà fait observer qu’il n’y a pas d’exemple de luxation incomplète passé l’âge de 10 ans. Mais la tête complètement luxée ne s’arrête pas pour cela. Quelquefois l’ascension se fait d’une manière continue, jusqu’à ce qu’enfin l’ilium se creuse d’une dépression qui forme un point d’arrêt ; on peut voir pi. XXVII, fig. 1 et 2, cette luxation dont j’ai déjà parlé aux luxations pathologiques, et que Dupuytren croyait congéniale : la cavité de l’ilium est tout entière au-dessus du sommet de l’échancrure sciatique, là où n’arrivent jamais les luxations traumatiques. D’autres fois, l’ascension est en quelque façon intermittente ; la tête commence par creuser une dépression sur l’ilium, près de son ancienne cavité ; puis elle remonte plus haut et en creuse une seconde. Palletta à même fait dessiner un bassin creusé de trois dépressions l’une audessus de l'autre , indices de trois luxations successives, et

1 Simonin, dans Humbert, ouvr. cité, p. 231 ; •— Bouvier, Bulletin de-VA-\ cadémie, t. III, p. 760; — Sédillot, Journ. des Corn, médico-chir., fév. 1836.

DDS LUXATIONS COXO-FÉMORALES. 895

comme si la tête avait fait trois étapes pour arriver à sa station définitive.

On a vu déjà que les luxations incomplètes récentes permettent à la tête de descendre et de remonter sur l’ilium selon qu’on tire ou. qu’on repousse le fémur. N’en pourrait-il être ainsi sur des luxations plus anciennes, tant que la capsule est entière et laisse à la tête une certaine liberté ? Sur cette luxation de ma pl. XXV II, qui remontait à près de 60 ans, en fléchissant le fémur on voyait la tête exécuter un mouvement d’arc de cercle, ressource importante pour le diagnostic ; mais de plus j’ai constaté que la traction en bas faisait descendre la tête d’un centimètre. Toutefois c’est là un phénomène rare ; et d’ordinaire ce glissement est radicalement empêché par la partie antérieure de la capsule qui, du rebord ilio-pubien et surtout de l’épine iliaque inférieure, descend en un faisceau épais pour s’insérer à la partie inférieure du col fémoral

(fig- U «)•

Enfin, dans quelques cas, la capsule rompue ou absorbée laisse la tête fémorale en contact direct avec l’ilium ; alors il se forme sur cet os un dépôt osseux dans lequel la tête se creuse une cavité comparable à celle des luxations traumatiques. M. Pacaud a communiqué à Pravaz l’histoire d’une femme qui boitait depuis son enfance, et sur laquelle l’autopsie démontra une cavité de ce genre.

La tête fémorale est généralement réduite dans ses dimensions, et aplatie du côté qui appuie sur l’ilium. De plus, chose importante, on ia trouve abaissée par l’inclinaison du col sur la diaphyse, et c’est là une cause irrémédiable de raccourcissement. Enfin l’os iliaque perd aussi de son développement , et quand la luxation ne porte que sur un fémur, le bassin se trouve rétréci du côté correspondant; mais de plus, et cela est remarquable surtout dans les luxations doubles, les os iliaques subissent une sorte de bascule qui porte la crête iliaque en dedans et la tubérosité sciatique en dehors. L’angle de l’arcade pubienne s’élargit outre mesure ; la gouttière qui reçoit le tendon du psoas devient plus profonde : en un mot, tout semble indiquer que les os ont cédéà la traction des muscles distendus, et principalement du muscle iliaque.

Le diagnostic est resté longtemps obscur. On professe encore

que la luxation ne se révèle par aucun indice dans les premiers temps de la naissance, et ne commence à donner des signes de son existence qu’aux premiers essais de progression. Sans doute, l’embonpoint de l’enfant peut masquer la difformité de la fesse, et la gêne des mouvements est moins apparente hors de la marche. Mais j’ai peine à comprendre que la mère ou la nourrice, ayant à nettoyer et emmaillotter l’enfant plusieurs fois par jour, ne soient pas frappées de la rotation du membre en dedans ou en dehors, du raccourcissement, de la difficulté de l’extension, et surtout de l’adduction forcée qui empêche d’écarter les cuisses pour le nettoiement ; et toute observation de luxation congéniale, où rien de pareil n’a été aperçu, peut être tenue pour très-équivoque.

Mais l’attention ainsi éveillée, il reste à compléter le diagnostic. En effet, ces premiers symptômes peuvent être dusà une hydarthrose, à une coxalgie, à quelque inflammation péri-articulaire; enfin il y a des pseudo-luxations corigéniales qui simulent parfaitement la luxation. Palletta a vu la tête fémorale atrophiée, méconnaissable, à côté d’une cavité cotyloïde bien développée; dans un autre cas, la tête manquait absolument ; et moi-même j’ai disséqué ùn vieux sujet qui n’offrait aucun vestige de la tête ni de la cavité cotyloïde.

Ceci peut servir à montrer l’incertitude de certains signes allégués par Pravaz comme caractéristiques. C’était d’abord le glissement de la tête sur l’ilium ; — puis le vide que l’on sent à l’aîne, au lieu que devrait occuper la tête fémorale; — et enfin la possibilité de fléchir le membre en avant outre mesure 5 il avait vu un jeune garçon qui, embrassant le jarret dans une gouttière solide et rectiligne, ramenait la jambe étendue au contact de l’épaule1. Certes aucun de ces phénomènes n’est à négliger; mais le glissement de la tête n’est pas constant; le vide de l’aîne, de l’aveu même de Pravaz, est souvent difficile à constater ; la flexion varie beaucoup selon les sujets; plusieurs, avec une luxation réelle, ne peuvent ramener le membre à l’épaule, tandis qu’on voit des saltimbanques, sans luxation aucune, exécuter ce mouvement. Enfin, ces trois

5 Pravaz, Note sur l’étiologie, etc., des lux. congén.du fémur-, Bull, de l’Académie, 1839, t. III, p. 408 ; — Mém. sur le diagnostic et le traitement des lux. ccngén. du fémur, ibid., 1841, t. VII, p. 53.

DES LUXATIONS COXO-FÉMORALES. 897

prétendus signes caractéristiques se rencontreraient tout aussi bien dans une pseudo-luxation congéniale.

Le seul signe pathognomonique, comme M. Bouvier l’a trèsbien montré, se tire de la présence de la tête fémorale en dehors de sa cavité. On peut aisément la reconnaître quand elle est remontée fort haut sur l’ilium, surtout chez les sujets maigres; mais quand l’embonpoint ou le déplacement peu prononcé rendent cette exploration équivoque, M. Bouvier, imitant la manœuvre de M. Desprez pour les luxations traumatiques, fléchit la cuisse, et suit alors avec les doigts l’arc de cercle que la tête décrit en arrière de la cavité cotyîoïde1. On peut d’ailleurs la faire saillir davantage en imprimant au fémur un mouvement d’adduction et de rotation en dedans ; et enfin, pour savoir en quel point elle s’est arrêtée, on a toutes les ressources que nous avons exposées à l’occasion des luxations iliaques traumatiques.

Le pronostic est bien moins avancé que le diano stic. A en juger par les autopsies connues, A? réduction serait possible jusqu’à 10 ans, impossible plus tard; mais la contention serait toujours plus ou moins difficile. Encore faudrait-il faire une exception, rare, il est vrai, pour les luxations avec contracture des muscles, qui laisseraient peu d’espérance de réduction. Cependant, d’une part, M. Bouvier nie jusqu’à la possibilité de la réduction, opinion extrême qui a déjà contre elle les données de l’anatomie pathologique et même les expériences directes sur le cadavre ; d’autre part, Humbert de Morley dit avoir réussi sur une jeune fille de 12 ans et demi , et Pravaz rapporte un cas de réduction obtenue à 15 ans.

Les essais de réduction remontent d’ailleurs assez loin. Hippocrate ne fait pas de différence pour le traitement entre les luxations traumatiques ou congéniales. Après lui toutefois il n’en est plus question jusqu’au dix-septième siècle. Kerckring alors raconte que sa propre nièce, enfant de 6 ans, ayant une jambe plus courte que l’autre, un chirurgien réussit, par des tractions légères, à rendre au membre sa longueur naturelle, mais sans pouvoir la maintenir ; et plus tard l’autopsie montra à Kerckring que la cavité cotyîoïde était trop ample et la capsula

1 Bouvier, Mémoire sur la réduction des lux. congéniales du fémur ; L’Expérience , 1838, 1. 1, p. 520.

trop lâche pour retenir la tête du fémur . C’était donc très-probablement une luxation incomplète.

Jalade-Lafond et M. Y. Duval reprirent les premiers ces essais à notre époque, avec l’extension continue; et, sur un enfant de 8 à 9 ans, Dupuytren constata qu’ils avaient rendu aux membres leur longueur et leur rectitude ; mais le succès ne se maintint pas au delà de quelques semaines. En 1835, Humbert de Morley publia enfin cinq exemples de guérison confirmée ; dans un cas, il avait réduit la luxation, de prime abord, en 55 minutes; dans les autres, il avait eu recours à l’extension continue pendant 3 ou 4 jours, une fois seulement durant 75 jours ; et la réduction s’était toujours opérée sans douleur. À la vérité, les sujets restaient soumis pendant longtemps encore à l’extension, pour éviter les récidives ; puis on les exerçait avec des chaises roulantes, des béquilles, et le traitement complet durait environ un an.

Il est certain qu’il procurait ainsi à ses malades une amélioration singulière; ils boitaient moins , le membre était mieux développé ; Champion, Breschet, Pravaz, JM. Bouvier lui-même ont constaté cette amélioration. Seulement, comme en même temps on retrouvait la tête écartée de sa cavité, on chercha à l’expliquer autrement que par la réduction ; Breschet, qui admettait un glissement de la tête sur l’ilium bien plus considérable qu’il n’est en réalité, croyait que Humbert avait réussi seulement à la fixer2; M. Richard de Nancy émit l’idée, adoptée par Pravaz, qu’elle avait été ramenée dans l’échancrure sciatique ; M. Bouvier regarde encore l’amélioration comme produite uniquement par rabaissement du bassin qui rétablit en apparence l’égalité de longueur des deux membres. Mais cette explication tombe devant le fait d’une amélioration obtenue dans des luxations doubles ; et elle n’est pas même admissible pour les luxations simples.

Ce furent cependant ces succès équivoques qui excitèrent l’émulation de Pravaz ; et, après un premier succès annoncé à grand bruit, et suivi bientôt de récidive, il présenta à l’Académie, en 1838, une jeune fille dont une Commission attesta la guérison. L’Académie sanctionna les conclusions de sa Cornmis-

1 Kerckringii Spicilegium Anatomicum, 1670, Obs. 61, p. 121.

? Bulletin de l’Acad. de médecine, t. III, p. 563.

DES LUXATIONS COXO-FÉMOR ALES .

sion s M. Bouvier leur avait opposé cependant une dénégation formelle, appuyée d’arguments considérables '.Il rappelait que l’un des membres de la Commission, Blandin, avait cru aussi à une réduction de ce genre, et avait fini par reconnaître son erreur ; il prétendait que dans le cas nouveau la luxation existait encore, et qu’on pouvait, dans la flexion, sentir la tête audessus et en arrière du cotyle. Selon lui, tout sujet présentant un peu plus de saillie et d’élévation du trochanter du côté affecté , un raccourcissement appréciable du membre, l’abduction très-bornée et impossible passé certaines limites , et la tête saillante en arrière du cotyle pendant la flexion, n’avait pas sa luxation réduite; et enfin il prétendait que le rétrécissement de la capsule rend la réduction impossible.

Evidemment M. Bouvier est allé trop loin. D’abord ce rétrécissement de la capsule n’a été rencontré jusqu’ici que sur des sujets âgés de plus de 20 ans ; il n’existait pas chez ia jeune fille de il ans disséquée par M. Simonin; seulement la cavité était déjà rétrécie, ce qui constitue dès cette époque un autre obstacle- à peu près insurmontable. Voilà pour la possibilité de la réduction. Quant aux signes qui, selon M. Bouvier, mettraient en doute sa réalité, ils ne sont pas mieux établis. Assurément, si le col était infléchi sur la diaphysé fémorale, comme dans le cas d’Adam Mercer, la réduction laisserait le membre raccourci et le trochanter plus saillant et plus élevé à la fois. L’abduction pourrait être empêchée par la rétraction de la portion antérieure de la capsule ; bien plus, la tête devrait fairenne saillie anormale en arrière, si l’engorgement du paquet adipeux ou le resserrement du bourrelet glénoïdien l’empêchait de pénétrer au fond de sa cavité; seulement la réduction serait alors incomplète. Enfin il ne faut pas perdre de vue que plus le sujet est jeune, moins la cavité cotyloïde est profonde, eu égard au volume de la tête qu’elle est destinée à recevoir ; quelquefois même, chez l’enfant, la tête fémorale la déborde tellement de tous côtés, que M. Yerneuil prit d’abord pour une luxation cette disposition toute normale 1 2, qu’il faudrait bien s’attendre à rencontrer de même après la réduction.

1 Bouvier, Mémoire cité : L’Expérience, 1. 1, p. 528.

2 Bulletin de la Soc. anatomique, 1852, p. 12.

Ce qui ressort principalement de ces débats, c’est que ni Pravaz, ni la Commission, ni M. Bouvier lui-même n’avaient des notions suffisantes sur les conditions anatomiques des luxations congéniales. Je crois pour mon compte qu’Humbert et Pravaz ont pu obtenir des réductions; il y a même plusieurs des observations de Pravaz où le fait de la réduction me paraît de toute évidence ; mais je regarde comme fort probable que la plupart de ces réductions restaient incomplètes et sujettes à récidive. Je n’ai vu, par moi-même, aucun des sujets guéris; mais je sais que l’une des guérisons les plus belles et les plus durables de Pravaz n’a point persisté, et la question a besoin de nouveaux faits pour être jugée en dernier ressort.

Voici toutefois cornment'procédait Pravaz, en élaguant la description de ses lits mécaniques, qui ajoutent peu à la valeur du procédé. D’abord, il soumettait le sujet à une extension préparatoire, durant en moyenne de quatre à six mois, en faisant une double contre-extension au périnée et sous les aisselles, et opérant l’extension sur la jambe étendue à l’aide de poids. Il n’indique pas la force des poids dont il usait généralement; dans sa 15e observation, sur un enfant de quatre ans et demi, il accrut progressivement les poids de 2 à 10 kilogrammes ; on le voit ailleurs, pour deux jeunes filles de treize ans, aller jusqu’à 20 et 24 kilogrammes.

Lorsque la tête fémorale semble rapprochée de sa cavité, surtout quand la cambrure des lombes a à peu près disparu, il est temps de passer à la réduction. On fait tirer sur la jambe avec une moufle par un aide, tandis que l’opérateur, repoussant d’une main le trochanter en bas et en dedans, de l’autre attire le membre dans une forte abduction. La réduction s’obtient ainsi sans difficulté ; quelquefois pourtant on est obligé de répéter cette manœuvre plusieurs jours de suite ou même à plus longs intervalles. Du reste, la tête ainsi réduite ayant une excessive tendance à s’échapper au moindre mouvement, on s’y oppose en étreignant le bassin avec deux larges plaques concaves, rapprochées par des vis de pression, ou plus simplement avec une ceinture armée de sous -cuisses.

Quelques heures après la réduction, survient de la douleur à l’aine, avec un mouvement de fièvre, soif, dysurie ou incontinence d’urine. On calme ces symptômes à l’aide de to*

piques émollients, et surtout en continuant l’extension ; d’ailleurs, Pravaz avait trouvé cette petite inflammation nécessaire pour resserrer la capsule et maintenir la tête dans sa cavité ; quand elle ne se prononçait point, il s’attendait presque à coup sûr à des récidives, et il cherchait lui-même à l’exciter. Le moyen qu’il indique à cet effet consiste à presser plus ou moins fortement la tête contre le fond de sa cavité, en tenant la cuisse dans l’abduction et dans une légère flexion sur le bassin. Le sujet, d’ailleurs, doit rester à peu près immobile encore pendant cinq ou six mois; durant ce temps, sous l’influence de la pression, on voit la tête s’enfoncer dans sa cavité, tantôt par degrés, quelquefois d’une manière assez brusque ; c’est alors qu’elle fait saillie dans l’aine, et qu’on peut porter la cuisse dans l’abduction sans craindre un nouveau déplacement ; c’est alors aussi qu’on peut commencer à exercer le membre.

Pravaz faisait d’abord exécuter au membre des mouvements de marche en retenant le sujet couché, et ce n’est que quatre ou cinq mois plus tard qu’il se hasardait à le mettre debout et à le faire marcher, les aisselles soutenues sur des béquilles roulantes. Il cherchait d’ailleurs à fortifier les muscles par le massage, les douches salines, etc. Enfin, après avoir rétabli les mouvements, il faut encore les diriger, et en quelque façon apprendre aux sujets à marcher.

On voit combien un pareil traitement est long et pénible ; le décubitus prolongé plus d’un an ne tarde pas à affecter les digestions et à altérer, la constitution tout entière ; M. Bouvier, dans des tentatives du même genre, paraît avoir été arrêté surtout par ce péril. Pravaz conseille, pour y remédier, d’engager les malades à imprimer de fréquentes oscillations à leur appareil; et, pour les sujets très-jeunes, de leur faire prendre tous les trois ou quatre jours un bain d’air comprimé.

M. J. Guérin a tenté une réduction plus rapide en coupant, par des incisions sous-cutanées, la plupart des muscles de la hanche. A part les cas si rares de rétraction des muscles, ceux-ci ne font que peu de résistance, et la section en était au moins inutile. S’il y avait à couper quelque chose, ce serait la portion antérieure de la capsule, puis la capsule elle-même à l’endroit de son rétrécissement. Du reste, des guérisons qu’on disait

avoir été obtenues par ce moyen, aucune n’a jamais été soumise à vérification.

Lorsque la réduction paraît impossible, soit à raison de l’insuccès des tentatives faites, soit par l’âge des sujets, Dupuytren a proposé deux moyens palliatifs : l’un consistant dans l’usage journalier de bains froids par immersion, pour fortifier les parties et s'opposer au mouvement ascensionnel des têtes des fémurs; cela me paraît futile, pour ne rien dire de plus. L’autre était une ceinture serrée autour du bassin, entre la crête iliaque et le grand trochanter, ayant trois à quatre travers de doigt de large, munie de goussets pour embrasser les trochanters, et enfin retenue par des sous-cuisses. J’ai appliqué une ceinture de ce genre à une jeune fille affectée de luxation double, en laissant toutefois les trochanters aussi libres que possible, et la marche devint plus facile et plus ferme, C’est donc un moyen auquel on peut avoir recours.