CHAPITRE XXIII

LUXATIONS DE LA ROTULE

Elles sont traumatiques où pathologiques; quelques auteurs en ont également décrit sous le titre de congéniales,

ART. I. — LUXATIONS TRAUMATIQUES.

Ces luxations sont fort rares, ce qui explique la longue obscurité de leur histoire. Tout ce que l’antiquité nous a laissé à cet égard se réduit à un passage du livre De fasciis, décrivant un bandage qui convient à la rotule , de quelque manière qu’elle soit déplacée. Avicenne indiqua un procédé de réduction sans dire seulement en quel sens se font les déplacements; Dalechamps, copié par A. Paré, les plaça à l’aventure en dedans, en dehors , en dessus, en dessous , sans les décrire. J.-L- Petit nia les luxations en haut et. en bas, sous prétexte que ce n’était autre chose que la rupture du ligament ou du tendon rotulien ; il déelara aussi que les luxations latérales complètes étaient impossibles, et en conséquence n’en décrivit que d’in-

DES LUXATIONS DE LA ROTULE

complètes. Chose bizarre toutefois, les deux premiers faits connus, rapportés par Valentin en 1772, étaient précisément des luxations complètes les deux suivants, communiqués en 1777 par L. Nannoni à l’Académie royale de chirurgie, plus contraires encore aux idées reçues, étaient des luxations verticales; aussi l’Académie ne manqua pas de les rejeter avec dédain 2. Chacun n’en voulant croire qu’à soi-même, que pouvait devenir l’histoire des luxations de la rotule entre les mains de Boyer qui n’en avait vu qu’un seul cas, ou même d’A. Gooper qui n’était pas plus riche ?

J’ai essayé d’éclaircir ce chaos, en 1836, en réunissant environ 25- observations éparses dans les livres ou qui m’avaient été communiquées par divers chirurgiens3. Cela m’avait conduit à admettre des luxations en dehors et en dedans, complètes et incomplètes , puis des luxations verticales ; et cette classification a été généralement adoptée. Toutefois, de nouveaux faits et de plus mûres considérations m’ont engagé à rattacher les luxajions ve§ticales aux luxations en dehors et en dedans, et à y joindre une variété nouvelle, la luxation avec renversement, qui n’est elle-même qu’un degré plus avancé de la luxation verticale. Enfin, la rupture du tendon rotulien ne détermine pas de déplacement réqjf de l’os ; mais la rupture du ligament s’accompagne d’urre -vérii^j^luxation en haut, dont je traiterai après toutes jj£s aut^H^^^^

J’ajouterai ici quelques mots sur les ,(uxaliofijH!n^S®L

La rotule se luxe beaucoup plus souvent e|Wehorsq*ml^ dedans; sur 46 cas, je n’ai trouvé que 6 luxations du coté%^ interne, dont pas une complète. Le sexe a peu d’ïnûmltce ; " •. x il y avait 29 hommes pour 17 femmes. Peut-être cependàç^#'' faudrait-il excepter la luxation verticale interne, pour laquélle je n’ai rencontré qu’une/femimen regard de 9 hommes. La plupart des sujets étaientdans l’âge adulte ; 2 seulementavaient

1 Valentin, Recherches critiques sur la chir. moderne, p. 186.

2 Monteggîa rapporte l’une de ces observations, d’après une lettre publiée, en- 1778, par un professeur de Florence qu’il ne nomme pas. Mais toutes deux sont données en extrait dans une notice sur les travaux de L. Nannoni, publiée sans nom d’auteur à Florence en 1809. Nannoni luîmême n’en parle pas dans son Traité de chirurgie ; mais il expose le procédé qui lui avait servi à réduire une de ces luxations.

3 Mémoire sur les lux. de la rotule ; Gazette médicale, 1836, p. 433'.

de 6 à 7 ans ; 6 autres de 12 à 20 ans ; 5 allaient de 50 à 70. Plusieurs auteurs ont émis l’idée que la déviation du genou en dedans devait prédisposer aux luxations de la rotule en dehors ; chose remarquable, cette prédisposition ne s’est rencontrée que chez un individu observé par M. Ph. Boyer, et sa luxation était incomplète. Mais une autre prédisposition plus puissante est un certain degré de relâchement des ligaments, qui permet à l’os de se luxer sous l’influence de causes plus légères, et qui rend pareillement les récidives plus faciles; ce relâchement est quelquefois porté si loin qu’en dépit de la nature de la cause efficiente, on peut se demander si la luxation est traumatique ou pathologique.

Aussi est-il remarquable que nul autre os, si,ce n’est l’os maxillaire inférieur, n’est aussi fréquemment jeté hors de sa place par des efforts musculaires. Sur 32 luxations externes où la cause était indiquée, 13 étaient dues à la contraction des muscles ; au contraire, je n’en ai point trouvé d’exemple pour les luxations internes. Je reviendrai d’ailleurs sur les causes pour chaque luxation en particulier. *

§ I. — ïiusation complète en dehors.

C’est l’une des plus fréquentes des luxations en dehors ; j’en connaisseur le moins une douzaine d’observations, et j’ai eu l’occasion d’ôn réduire une moi-même.

La cause la plus commune est une violence extérieure ; ainsi cinq sujets étaient tombés sur le genou, et plus particulièrement sur son côté interne. Un autre, étant à cheval, avait été heurté au genou par un cavalier allant en sens contraire; une vieille femme avait été renversée, puis fieurtée au genou par la chute d’une grosse poutre. Dans ce dernier cas, il est dit que la jambe était étendue, tandis que tous les autres supposent au moins une légère flexion. Il en était probablement de même chez un soldat, traité par M. Brée, qui, luttant avec un camarade, et arc-boutant sa jambe droite contre un lit voisin, reçut de son adversaire une violente secousse et eut à l’instant la rotule luxée. Enfin, quatre fois la luxation avait été déterminée par une forte contraction musculaire: une fois chez un soldat qui, en faisant des armes, avait voulu étendre la

DES LUXATIONS DE LA ROTULE

jambe qui se trouvait légèrement fléchie ' ; une autre fois chez une femme qui, pour éviter une voiture, avait fait brusquement un saut en arrière et de côté ; les deux autres s’étaient produites chez un garçon de 12 ans, d’abord au genou droit en faisant des armes, et quatre mois plus tard au genou gauche, dans une espèce de galop 1 2-

A l’examen, on trouve le genou considérablement déformé ; la saillie ordinaire de la rotule est remplacée par un enfoncement au centre duquel on peut reconnaître la poulie articulaire du fémur ; la rotule, jetée tout à fait en dehors du condyle fémoral externe, est placée là comme de champ, sa face articulaire appliquée sur la face externe de ce condyle, sa face antérieure regardant en dehors, son bord externe porté en arrière et un peu en dehors , l’interne soulevant la peau en avant et un peu en- dedans. La saillie de ce bord interne se continue en haut avec celle du tendon rotulien dévié en dehors, en bas avec le ligament rotulien qui descend obliquement en dedans vers le tibia ; et il est à remarquer que le bord supérieur de la rotule est retenu un peu plus en avant que sa pointe, inclinée davantage en arrière. La jambe est plus ou moins fléchie, sans dépasser pourtant la demi-flexion; en général, la douleur est tellement vive que tout mouvement devient impossible; et le gonflement ne tarde pas à se manifester.

Quelques-uns de ces symptômes sont sujets à varier. Dans cette luxation opérée par un saut en arrière et de côté, la jambe était étendue et ne pouvait être fléchie. Un des blessés de Dupuytren racontait qu’il n’avait pu . se relever seul ; mais qu’une fois relevé il avait pu, à l’aide de quelques personnes, retourner chez lui, à la distance de près d’une demilieue. Le mien avait marché de même après avoir été relevé, et la douleur n’était devenue bien vive qu’une demi-heure après.

D’ailleurs, la luxation non réduite a bien moins d’inconvé-

1 M. Nélaton pense que dans ce cas la luxation était incomplète, et se fonde sur ce que la rotule y est dite placée à la partie antérieure du condyle externe. C’est une erreur ; le texte porte : placée à la partie antérieure de la tubérosité du condyle externe.

2 Itard ,-Journ. de Corvisart, Leroux et Boyer, 1. 1, p. 516. — On trouvera dans mon mémoire les autres observations.

nients qu’on ne serait tenté de le croire. Monteggia en a vu une datant d’une année environ, et qui, à part la difformité du genou, n’apportait aucune gêne notable aux fonctions du membre. L’extension ramenait presque entièrement la rotule en avant; la flexion la rejetait complètement en dehors. La même chose avait lieu chez un des blessés de Dupuytren qui, après avoir eu sa luxation réduite deux fois, l’avait négligée à une nouvelle récidive. Il s’était fait à la marche, et s’en acquittait si bien qu’on n’eût pas soupçonné son infirmité ; il éprouvait seulement de la difficulté à marcher sur un plan incliné et surtout à descendre un escalier. Cependant la jambe ne s’étendait pas aussi complètement que l’autre, et surtout, au bout d’une année, elle paraissait déjà déjetée en dehors, le condvle interne du fémur faisant aussi une plus forte saillie en dedans. Dans l’extension, on pouvait ramener la rotule à sa place, mais elle ne s’y maintenait pas et tendait à se porter en dehors; et, au moindre mouvement de flexion, la luxation redevenait complète. M. Hamoir a rapporté l’histoire bien plus étrange d’un artilleur âgé de 27 ans, qui portait cette luxation depuis l’âge de 6 ans, et n’en faisait pas moins bien son service. Il montait et descendait les escaliers sans difficulté, pliait la jambe à peu près aussi bien que du côté sain 5 seulement alors il éprouvait quelque peine à l’étendre. Ici, dans aucune position, la rotule ne pouvait être ramenée à sa place. Le genou et le pied étaient légèrement portés en dedans 1 .

Mais tous ne sont pas si heureux. A. Bérard a vu, sur une femme de la Salpêtrière, une luxation complète datant de plusieurs années ; la jambe était fléchie à angle obtus 5 il était impossible de l’étendre , et le mouvement de flexion était également très-borné. La malade boitait, sans ressentir toutefois de gêne trop prononcée 2.

On voit que la luxation a pour effet à la longue d’attirer la jambe en dehors et de repousser le genou en dedans. Je m’étonne de ne pas trouver notée en même temps la rotation du tibia en dehors, qui semble devoir être la conséquence inévitable de la nouvelle direction du ligament rotulien; M. Hamoir dit même que le pied était tourné en dedans. Cette

1 Hamoir, Revue médico-chirurgicale, 1853,4. XIII, p. 368.

2 Dictionnaire de médecine, art. Rotule, p. 647.

DES LUXATIONS DE LA ROTULE

rotation en dehors a été signalée toutefois par M. Yerneuil, sur le cadavre d’une femme adulte portant une luxation invétérée de la rotule ; le pied était fortement tourné en dehors, et la face interne du tibia était devenue presque antérieure. L’extension n’était pas complète ; mais la flexion allait aussi loin que du côté sain, et alors la rotule glissait tellement en arrière qu’elle arrivait presque au contact de la tête du péroné.

Nous n’avons pas d’autopsie de ces luxations à l’état récent ; d’après mes expériences, la capsule doit être largement déchirée, surtout dans sa partie interne. Cette prévision s’est trouvée d’ailleurs justifiée dans la dissection faite avec grand soin par M. Yerneuil de sa luxation ancienne, dont la pièce est aujourd’hui déposée au musée Bupuytren. Une énorme déchirure verticale divisait l’aponévrose en dedans, à partir de la rotule jusqu’à 8 ou 9 centimètres au-dessus, et offrait encore en bas un écartement de 5 à 6 centimètres; la portion externe paraissait épaissie, rétractée, et offrait un obstacle invincible à la réduction. La rotule rétrécie, épaissie, se rapprochant de la forme globuleuse, reposait sur la tubérosité externe du fémur, où elle avait refoulé la synoviale plus en arrière qu’à l’état normal ; mais il ne s’était formé aucun dépôt osseux ni aucune cavité nouvelle. Un fait bien remarquable, c’est que te condyle externe, sous l’influence de la pression incessante de la rotule, s’était rapproché de l’interne à tel point que l’échancrure qui les sépare offrait à peine une largeur de 6 à 7 millimètres.

Le diagnostic est facile lorsqu’il n’y a pas de gonflement. Bans le cas que j’ai vu, le gonflement masquait tellement les parties qu’on avait cru d’abord à une luxation incomplète; mais une pareille erreur ne saurait tenir contre un examen attentif.

Le pronostic serait peu grave, même sans réduction , et la réduction est toujours facile lorsque la luxation est récente.

Le traitement est resté longtemps obscur. Avicenne recommandait de faire poser le pied du malade à plat sur le sol, et de refouler l’os en place avec les mains. J.-L. Petit voulait que la jambe fût ramenée à l’extension complète ; puis qu’on poussât en bas les muscles rotuliens pour les relâcher et faciliterTaction de la main sur la rotule. Pauvres ressources, et

qui probablement n’avaient jamais été appliquées. En 1761, une luxation de ce genre s’étant présentée à l’Hôtel-Bieu, ' Moreau essaya vainement ces deux procédés, et ne trouva d’autre ressource que d’ouvrir la capsule, afin de passer un élévatoire entre la rotule et le fémur. La réduction ne put même être obtenue par ce moyen, qui fut suivi d’accidents formidables. Plus tard, le même cas se présenta à Botlentuit ; les procédés d’Avicenne et de J.-L. Petit échouèrent encore. Yeyret fut appelé, et, appliquant les données établies par Valentin, il fit coucher le blessé sur le dos, prit le talon de la main gauche, l’éleva peu à peu jusqu’à ce que la jambe et la cuisse fussent élevées presque perpendiculairement sur le tronc 5 et, repoussant alors la rotule en dedans avec la main droite, il la réduisit avec la plus grande facilité1.

Le but essentiel de ce procédé est de relâcher tous les muscles qui vont à la rotule. L’extension de la jambe relâche bien le triceps , mais la flexion de la cuisse agit mieux encore sur le droit antérieur ; et en fait, jusqu’à présent, la réduction a toujours été facile, pourvu qu’ôn'ait pris soin de relever suffisamment le membre. Chez mon blessé, comme il y avait un gonflement considérable, je crus devoir user du chloroforme; puis, faisant élever. le talon sur l’épaule d’un aide, j’appliquai les deux pouces sur le bord externe de la rotule devenu postérieur, et la refoulai doucement en dedans.

Je crois cependant devoir placer ici un autre procédé, appliqué par M. Poulet à une luxation fort mal décrite, mais qui semble avoir été complète. Il avait essayé le procédé de Valentin, mais en pliant légèrement la cuisse, et tous ses essais avaient échoué. « Ce que voyant, dit-il, la rotule étant maintenue au niveau de la rainure intercondylienne par la pression que j’exerçais sur elle, je fis fléchir rapidement la jambe sur la cuisse ; aussitôt la rotule rentra sans bruit à sa place 2.

Après la réduction, à peine si les chirurgiens ont cru devoir s’occuper de leurs malades. Le sujet de Yeyret sortit au bout de cinq jours; le soldat de M. Brée se leya dès le lendemain et avant huit jours reprit son service ; Dupuytren seul fit garder le repos du lit pendant 12 jours, le membre sur un

1 Picquet, De variis Patett. lux. thés., Paris, 1761; — Valentin, loc.citato.

2 Poulet, Revue médico-chirurgicale, 1854-, t. XV, p. 172.

DES LUXATIONS DE LA ROTULE

oreiller, de manière que la jambe fût dans une flexion modérée sur la cuisse, et le genou couvert d’applications résolutives ; après quoi, dit-on, la guérison fut complète. Nous avons toutefois une observation de M. Chrétien, dans laquelle le blessé quitta l’hôpital après 10 à 12 jours, guéri en apparence; mais, trois ans après, le tissu cellulaire qui entoure le ligament rotulien paraissait infiltré ; les grands mouvements du genou s’accompagnaient d’un craquement prononcé ; le genou était plus saillant en dedans, et la rotule regardait un peu plus en dehors; la fatigue arrivait assez vite ; enfin l’individu avait été obligé de renoncer à l’escrime et à la danse, s^tant aperçu plusieurs fois que lorsqu’il faisait effort ppur se détacher du sol il était menacé de récidive. J’ai déjà parlé de ce jeune homme qui avait souffert plusieurs récidives ; à la première réduction, il avait voulu marcher le jour même ; aussi était-il resté avec le genou faible, sujet à’des chutes fréquentes ; et ce fut dans ces chutes que la luxation se reproduisit deux fois.

Pour moi, bien que j’eusse opéré la réduction le lendemain de l’accident, je fus frappé soulèvement insolite du bord interne de la rotule par l’épanchement articulaire, et de la tendance de cet os à se*porter en dehors. Je maintins, en conséquence, tout le membre élevé sur un plan incliné pour relâcher les muscles ; j’appliquai des compresses sur le bord externe de la rotule ponr la repousser en dedans ; le sujet fut maintenu un mois dans cet appareil, et n’eut là permission de se lever que le 43e jour. Huit jours après, il marchait solidement, et la rotule offraif absolument les mêmes rapports que celle du côlé sain.

Si cependant plusieurs récidives avaient eu déjà lieu, l’unique moyen d’en prévenir d’autres serait un appareil à demeure. Itard, frappé surtout de l’allongement du ligament rotulien chez son malade, embrassa la moitié supérieure de là rotule avec un coussinet échancré en forme de fer à cheval, serré par une large courroie circulaire, et attiré en bas par deux lanières élastiques latérales qui passaient sous la plante du pied. Cet appareil n’empêcha pas une nouvelle luxation en dehors, et il fallut surtout prolonger les deux branches du coussinet sur les bords de la rotule. On pourrait tout aussi bien disposer un coussinet le long du bord externe de la ro-

tule pour l’empêcher de glisser au dehors ; mais une simple genouillère étroitement serrée autour du genou arriverait aussi sûrement au même but.