II. — ïtuxation incomplète en dehors

Cette luxation paraît à peu près aussi commune que la précédente; j’en ai réuni une douzaine d’observations.

Les causes sont d’ailleurs les mêmes, seulement agissant avec moins de force. Ainsi Boyer, Monteggia, G. Young, cité par A. CoopÇr, M. Ph. Boyer l’ont vue produite par une chute sur le genou; Godin m’a communiqué un fait analogue, et moi-même j’en aî observé un autre. Aux chocs directs peuvent se rapporter un fait de Ravaton, concernant un individu emporté par son cheval et qui heurta du genou contre un mur ; et un autre de H. Mayo, d’un .cavalier qui eut le genou heurté par un cavalier venant en sens contraire i. Enfin, MM. Moreau, Hoskings, Castara, Robert ont observé des luxations incomplètes produites par la contraction musculaire 2. Il est difficile de dire, pour les eas'd’Hoskings et de M. Robert, quelle était la position du membre; dans celui de M. Castara, il paraît que la jambe était étendue ; mais elle était manifestement fléchie chez le sujet de M. Moreau, qui s’était luxé la rotule en voulant croiser une jambe sur l’autre, A. Cooper a rapporté un cas de flexion bien plus curieux encore; le sujet, entrant dans une voiture, s’était pris le pied dans le tapis de telle sorte que le genou s’était tourné en dedans en même temps que la jambe en dehors ; la rotule avait glissé sur le condyle externe et s’était remise aussitôt en place, ne laissant d’autre trace de la luxation qu’une déchirure de la portion interne de la capsule.

Le genou est moins déformé que dans la luxation complète,

1 II y a deux récits de cette observation ; l’un, 1828, London Med. Gazette , vol. II, p. 754 , avec deux planches en bois qui représentent très-nettement une luxation complète; l’autre inséré dans mon mémoire, et qui m’a été adressé par M. Mayo. Après mûre comparaison, et en dépit des gravures, je crois cependant qu’il s’agissait d’une luxation incomplète.

2 Hoskings, London Med. Gazette , vol. III, p. 125; — Castara, Journal de chirurgie, 1844, p. 19.— J’ai rapporté dans mon mémoire les observations de MM. Moreau et Robert.

DES LUXATIONS DE LA ROTULE

La rotule déviée en dehors n’a pas quitté entièrement la poulie fémorale ; mais son bord interne semble s’être arrêté au milieu de cette poulie, tandis que le bord externe, plus ou moins relevé, fait saillie à la fois en avant et en dehors , en sorte que sa face antérieure est inclinée en dedans. On sent à nu le bord interne et toute la moitié interne de la poulie fémorale; en haut, le tendon rotulien forme une saillie oblique en bas et en dehors ; en bas, le ligament rotulien forme une autre saillie oblique en bas et en dedans. La jambe est plutôlétendue que fléchie, et tout effort de flexion est douloureux.

Ces symptômes présentent quelques variations. Boyer pensait que la jambe doit toujours être étendue ; mais déjà Godin l’avait vue dans une extension incomplète ; M. Castara trouva sa malade assise, la jambe un feu fléchie; et enfin Monteggia dit nettement que chez la sienne la jambe était en demi-flexion.

Mais c’est la position de la rotule qui offre surtout des nuances remarquables. J’ai dit que son bord externe est plus ou moins relevé ; dans le cas de M. Moreau, elle était placée presque de champ ; M. Robert a vu son bord externe faire saillie uniquement en avant du condyle externe, sans le dépasse? sensiblement en dehors ; Monteggia et Boyer insistent également sur cette saillie en avant ; et Boyer ajoute qu’on pouvait reconnaître, à travers les téguments, la facette articulaire externe de la rotule. D’un autre côté, Godin marque expressément que le bord externe de l’os soulevait la peau en dehors et en avant; bien plus, M. Castara dit que chez sa malade, la rotule déplacée directement en dehors proéminait dans ce sens de 15 à 20 millimètres, et sa face antérieure n’était qu’im peu inclinée en dedans . H. Mayo et Hoskings sembleraient avoir vu un déplacement en dehors plus prononcé encore : le bord interne de la rotule reposait, suivant eux, sur la surface externe du condyle externe. H. Mayo ajoute même que quand son malade avait le genou étendu, la rotule pouvait être portée légèrement en avant ou en arrière en tournant sursonbord interne , qui semblait enclavé derrière le bord proéminent de la surface articulaire du condyle. Cependant, la face antérieure de la rotule regardait en avant et en dedans, comme dans les cas ordinaires ; j’estime donc que pour le reste on peut suspecter les appréciations anatomiques de l’auteur;

comme lorsque Ravaton raconte qu’il a vu la rotule faire en dehors une saillie de plus de trois pouces , tandis que la rotule n’a pas deux pouces de largeur.

La luxation incomplète abandonnée à elle-même n’est pas plus grave que la luxation complète. Une jeune fille de 13 ans tombe sur le genou, ressent une douleur vive, parvient cependant à se relever et continue d’aller et venir, malgré un gonflement considérable, seulement avec un peu de gêne. Le gonflement disparu, elle s’aperçut pourtant que son genou était faible et pliait parfois sous elle ; ce qui l’engagea à venir me consulter, deux mois après son accident. Dans l’extension, la rotule revenait bien à sa place ; mais, dès que la flexion arrivait au quart, la rotule commençait à glisser en dehors; aux trois quarts de la flexion, son bord interne se trouvait même un peu en dehors du centre de l’espace intercondylien, et la rotule renversée regardait en dehors et en avant par sa face antérieure. Tous les mouvements s’opéraient d’ailleurs sans difficulté et sans douleur.

La seule autopsie que nous connaissions répond aussi à une luxation invétérée, mais avec d’autres caractères. M. Diday présenta à la Société anatomique, en 1836, le genou d’un homme de 34 ans, chez lequel la rotule déformée ne correspondait plus qu’au condyle externe ; une crête osseuse occupant la poulie empêchait la rotule de glisser en dedans; etle fémur offrait pour la recevoir une nouvelle surface articulaire qui remontait à un pouce plus haut que lecondyle interne. Le sujet marchait sans aucune gêne dans les mouvements '. Malgré l’absence de tout autre détail, il est difficile de ne pas voir là une luxation traumatique.

Ce qui doit y frapper surtout, c’est la hauteur de la nouvelle facette articulaire. J’ai montré que, dans l’extension, la rotule remonte en grande partie au-dessus de la poulie cartilagineuse du fémur, en sorte que lorsqu’elle se luxe incomplètement en dehors, son bord interne ne repose point sur cette poulie, comme on l’avait cru -, mais son angle interne se trouve fiché dans le creux sus-condylien d’une manière plus ou moins solide, et forme le principal obstacle à la réduction. La

BOTULE.

capsule doit d’ailleurs être toujours rompue, au moins en dedans ; et je rappellerai qu’A. Coopér a constaté sur le vivant cette rupture de la portion interne.

Le diagnostic offre peu de difficulté, lorsqu’il n’y a pas de gonflement; et si Sabatier hésita d’abord dans le cas de Boyer, c’est sans doute qu’il n’avait jamais vu de lésion pareille.

Le pronostic est peu grave, soit pour la réduction, soit sans la réduction.

Quelques-unes de ces luxations se réduisent avec une rare facilité. Celle d’A. Cooper s’était réduite d’elle-même aussitôt que produite. Chez le sujet de M. Ph. Boyer, en examinant le genou, une pression un peu forte sur la rotule la remit inopinément à sa place. Monteggia raconte que voulant faire mettre sa malade au lit, comme elle était trop lourde pour l’y porter, elle s’appuya un moment sur sa jambe étendue ; et, à l’instant elle sentit s’opérer la réduction. Le blessé de M. Moreau avait pu l’obtenir lui-même. Enfin, il suffit à M. Castara d’étendre la jambe et d’exercer sur la rotule une faible pression de dehors en dedans.

Mais d’autres fois la résistance est plus grande, et l’on a tenté divers procédés. Ravaton raconte qu’il réduisit sa luxation, non sans des efforts répétés, en faisant étendre et fléchir la jambe continuellement, et en pressant de toutes ses forces sur le côté de la rotule. H. Mayo essaya la pression, d’abord avec la jambe étendue, puis avec une flexion prononcée, puis dans la flexion suivie de l’extension; tout échoua. Hostings réussit , au contraire , en ramenant brusquement la jambe de la demi-flexion à l’extension, avec la pression indispensable.

Ce sont là des procédés empiriques, et peu dignes de chirurgiens éclairés. Le procédé de Yalentin est encore ici celui qui mérite la préférence ; il a réussi à Boyer, à Young, à M. Robert, à Godin, en un mot à tous ceux qui l’ont mis en usage. A la vérité, Boyer fut obligé de s’y reprendre à trois fois, et Godin échoua aussi dans ses premières tentatives. Mais, en y réfléchissant, Godin pensa qu’il n’avait pas assez fléchi la cuisse sur le bassin, et, en faisant élever le membre presqu’à angle droit sur le tronc, il sentit tout à coup la rotule céder sous ses doigts. Une autre précaution à prendre est aussi t. h. 58

d’engager le patient à relâcher ses muscles ; on y arriverait plus sûrement encore à l’aide du chloroforme.

Si cependant l’enclavement de la rotule était tel qu’on ne pût ainsi la dégager, mes expériences sur le cadavre m’avaient conduit à un autre procédé, qui avait déjà été employé empiriquement par L. Nannoni et Coze pour des luxations verticales, et par H. Mayo pour sa luxation incomplète. Ce procédé consiste à fléchir le genou, afin de ramener la rotule du creux sus-condylien où elle est engagée jusque sur la poulie cartilagineuse, dont le poli la fera spontanément glisser à sa place. H. Mayo fit coucher son blessé sur le côté sain, le coude-pied saisi par un homme vigoureux qui, à un signal donné, ramena brus* quement le talon jusqu’à la fesse; et à l’instant un claque* ment annonça la réduction. Il convient d’ajouter que Hoskings, ayant tenté ce procédé, ne put arriver qu’à la demi* flexion, et en produisant une douleur telle qu’il fut obligé de s’arrêter sans avoir rien obtenu.

Chez la jeune fille dont j’ai parlé, où la flexion ramenait constamment le déplacement, je fis appliquer une genouillère en coutil lacée qui ne permettait qu’une flexion très-faible; cela suffît pour assurer la marche et prévenir les chutes.

§ III. — Luxation verticale externe.

Nous avons vu que, dans la luxation incomplète en dehors, le bord externe de la rotule se relève quelquefois de sorte que l’os est placé presque de champ ; s’il se relève un degré do plus, on aura la luxation verticale externe.

Aussi retrouvons-nous des causes à peu près semblables, bien qu’elles aient dû agir un peu différemment; seulement on peut noter ici la prédominance de l’action musculaire. En effet, sur 8 luxations dont la cause est accusée, on en compte trois de ce genre : Martin a observé la première chez une jeune fille de 15 ans qui n’avait fait que se retourner dans son lit ; M. Gensoul en a vu une autre chez son propre neveu, enfant de 13 ans, qui, en lançant une boule de neige du bras droit, se luxa la rotule gauche ; et enfin M. Payen a donné l’histoire d’un homme de 50 ans qui, son pied droit ayant glissé en arrière, se retint à une balustrade, et se luxa }a ro-

DES LUXATIONS DE LA KOTULE

tule du même côté *. Dans ces trois cas, l’action des muscles rotuliens avait été secondée par une rotation du fémur sur le tibia. Watson et Gazsan ont vu deux autres luxations où la contraction musculaire semble aussi avoir joué un rôle : l’une chez un cavalier qui fut frappé à la cuisse par un cheval reculant contre lui, l’autre chez un individu renversé en luttant ; mais l’absence de détails ne permet pas d’en porter un jugement décisif 1 2. Restent enfin trois cas où la rotule a été poussée par une violence extérieure : dans l’un, c’était un cavalier recevant un choc au genou par un cavalier venant en sens contraire 3; dans l’autre, c’était encore un cavalier jeté contre son voisin par un écart de son cheval et se heurtant également le genou ; enfin, M. Debrou a vu cette luxation chez un vieillard de 64 ans, qui, renversé d’abord en arrière par le brancard d’un cabriolet, eut ensuite le genou fortement pressé par une roue vers le bord interne de la rotule 4.

Le genou présente ici une déformation toute spéciale ; son diamètre antéro-postérieur est seul augmenté ; et il s’effile en avant en une sorte de bord tranchant qui est constitué par le bord externe de la rotule saillant sous les téguments. Le bord interne est enclavé dans le creux sus-condylien, et l’os est placé presque absolument de champ ou verticalement sur la face antérieure du fémur. La peau est généralement déprimée de chaque côté, et permet de reconnaître au moins la facette articulaire externe ; M. Mendoza l’a vue cependant tellement tendue que l’exploration des facettes était impossible. La rotule est pour l’ordinaire si solidement fixée dans cette position, qu’il faut pour l’ébranler des efforts considérables ; et Vincent va même jusqu’à dire qu’elle semblait clouée au fé-

1 Martin, Archiv. gén. de médecine , 1831, t. XXVI, p. 259 ; — Gensoul, Thèse inaug, de M. Servier, Paris, 1851 ; — Payen, Revue médico-chirurgicale, , 1. 1, p. 283.

2 Watson, Gazette médicale, 1840, p. 141 ; — - Gazsan, Journ. de chirurgie, 1. 1, p. 419.

3 C’est Tune des observations communiquées par L. Nannoni à l'Académie l’oyale de chirurgie. Dans la notice déjà citée, il est dit que la rotule reposait sur son bord externe; mais les détails rapportés par Monteggia, d’après une relation publiée à Florence en 1778, portent tout le contraire ; et, entre ces deux autorités, le choix ne saurait être douteux.

* Debrou, Revue médico-chirurgicale, t. V, p. 41.

mur par trois ou quatre vis qui auraient traversé toute son épaisseur1. On sent quelquefois la saillie du' bord osseux continuée en haut par le bord interne du tendon, en bas par le bord externe du ligament rotulien, relevés comme l’os luimême. La jambe est généralement étendue, et toute flexion douloureuse est presque impossible. Cependant M. Payen a noté une légère flexion; Watson dit que la jambe, bien qu’étendue , pouvait être fléchie à 140<> sans augmenter les souffrances ; bien plus, M. Debrou a trouvé le genou fléchi au tiers de l’angle droit, 150° environ, et l’extension impossible. Dans I les premiers temps, la station sur cette jambe est impossible à cause de la douleur ; cependant le blessé de M. Payen, s’étant fait sa luxation debout, ne tomba point, etjput encore faire quelques pas pour rentrer chez lui.

Je noterai également que, dans ce dernier cas, la rotule penchait un peu en dedans, de telle sorte que sa face cutanée 1 regardait en dedans et un peu en arrière; premier degré de renversement. La bord interne n’appuyait pas non plus exactement sur la ligne médiane, mais un peu plus en dehors.

Nous n’avons qu’un exemple de cette luxation abandonnée à elle-même ; c’est le cas de L. Nannoni. Au bout de trois semaines, le malade pouvait se promener par la chambre, descendre et monter les escaliers ; et enfin, peu à peu, il parvint avec ses propres mains à opérer la réduction.

L’anatomie pathologique manque, si ce n’est dans un cas où, les déplorables essais du chirurgien ayant amené la suppuration et la mort, on trouva le bord interne de la rotule ankylosé avec le fémur. Nous ne pouvons donc que soupçonner la cause de la fixité étrange de l’os ; j’ai indiqué pour mon compte, d’abord l’enclavement de l’angle interne delà rotule dans le tissu adipeux du creux sus-condylien, et peut-être dans le tissu spongieux du fémur; en second lieu, la tension des parties latérales de la capsule à demi déchirées. M. Debrou met la tension de la capsule en première ligne, et y ajoute la tension des muscles. Sans nier ce dernier obstacle, on verra tout à l’heure quel rôle secondaire il joue ici.

Le diagnostic est facile ; M. Mendoza dit que, chez son ma-

1 Mendoza, Revue médico-chirurg ,, t. V, p. 46; — Vincent, ibid, p. 44.

DES LUXATIONS DE LA ROTULE

lade, plusieurs avaient cru d’abord à un complet renversement de la rotule ; mais les symptômes sont fort différents. On pourrait plutôt hésiter à dire si la luxation est interne ou externe ; l’exploration des facettes articulaires et la saillie du bord externe du tendon et du ligament rotulien aideraient déjà à se reconnaître ; et j’ajouterai que le bord externe de la rotule, saillant sous la peau, est beaucoup plus mince et tranchant que l’interne, taillé en biseau par la troisième facette.

Le pronostic paraît sans gravité; cependant la réduction n’est pas toujours facile.

Quelques-uns ont essayé tout simplement de repousser les deux bords de l’os dans des directions opposées; À. Cooper rapporte un cas de succès ainsi obtenu par Welling, non sans peine; mais Wolff, Watsôn et Vincent ont été moins heureux, bien que Wolff et Watson eussent essayé d’attirer en bas les muscles de la cuisse, selon l’idée de J.-L. Petit, et que Watson se fût servi d’une clefpour dégager le bord interne.

D’autres ont imité Valentin, en étendant la jambe et relevant tout le membre sur le bassin, puis embrassant à pleines mains la rotule, et cherchant à repousser en dedans le bord interne, en dehors le bord externe. Ce procédé a réussi du premier coup à MM. Martin, Debrou et Gensoul ; mais MM. Payên, Gazsan et Mendoza n’en ont rien obtenu. C’est par là toutefois que je voudrais commencer, en n’oubliant pas d’élever le membre aussi haut que possible.

Watsôn, après ses premiers échecs, opéra une flexion forcée suivie d’une extension immédiate ; et la rotule, poussée en même temps en bas et en dedans, revint aussitôt à sa place. Gazsan qui l’imita ne fut pas d’abord aussi heureux ; il finit cependant par réussir à la quatrième tentative.

La flexion forcée pure semblerait aussi avoir des chances; et M. Mendoza y a eu recours avec un plein succès. Mais M. Payen, qui l’a essayée, a suscité des douleurs si violentes et des contractions musculaires tellement énergiques, qu’il 11’a pas osé passer outre. Il songea alors à dégager la rotule, non plus en l’attirant en bas, mais en la faisant remonter; et, le membre étant étendu sur le lit, il commanda au malade de l’élever par un effort brusque et énergique. En effet, la rotule céda et s’éleva légèrement ; et tout aussitôt la pression des

doigts la remit à sa place. Ceci rappelle un peu le procédé d’Avicenne, et le succès inopiné de Monteggia pouf une luxation incomplète.

Vincent a eu l’idée d’agir sur la rotule par le ligament rotulien, en fléchissant légèrement la jambe et imprimant au tibia un mouvement de rotation sur son axe, probablement de dedans en dehors, bien qu’il ne le dise pas. Deux fois il a vu ainsi la rotule reprendre sa place sans autre manœuvre.

Enfin, Gazsan a eu le courage de couper le ligament rota- . lien à son insertion tibiale par une section sous-cutanée; la rotule n’en resta pas moins irréductible, et nous avons vu comment enfin il en vint à bout. Wolff avant lui avait coupé d’abord le tendon rotulien, puis le ligament ; et, chose remarquable, la rotule était restée aussi immobile qu’auparavant. Là mort fut la suite de cette opération, trop hasardeuse pour | devoir jamais être imitée.

Nous verrons, pour les luxations verticales internes, I’éléva- | toire employé deux fois avec succès à travers une incision laté- i raie de la capsule. Cela même est trop aventureux ; et si l’on jü- | geait nécessaire de soulever la rotule, mieux vaudrait avoir j recours au poinçon introduit sans incision à travers les parties molles, comme je l’ai fait pour d’autres luxations. Mais il faudrait d’abord avoir épuisé tous les autres procédés 5 et, même encore après, se rappeler la belle observation de L. Nannoni, et juger si la luxation, abandonnée à la nature, ne reviendrait pas plus tard à des conditions plus favorables pour la réduction.

§ IV. — Luxation pas renversement de dehors en dedans.

En 1752, J. Sue avait observé une luxation par effort musculaire, dans laquelle il avait très-bien distingué, disait-il, un renversement aux deux tiers de la rotule de dehors en dedans, sans aucune apparence de rupture aux ligaments. Plus tard, Hévin racontait qu’il avait ouï lire, par Bruyères, à l’Académie royale de chirurgie, le détail d'un renversement total de la rotule sens dessus dessous, pareillement sans rupture ligamenteuse ; cette fois la cause était un choc direct à la partie interne du genou.

DES LUXATIONS DE LA ROTULE

J’avais rapporté ces deux faits dans mon mémoire, mais sans y croire, et en supposant qu’il y avait eu quelque erreur de diagnostic/ Aujourd'hui même je ne saurais les admettre comme concluants; mais la luxation verticale de M. Payen dans laquelle la rotule s’inclinait déjà un peu en dedans, et une autre observation de renversement de dedans en dehors qui sera donnée plus bas, obligent à en tenir compte, au moins comme pierre d’attente ; et pour le moment je ne veux pas aller plus loin.

§ V. — Luxations en dedans.

Elles offrent les mêmes variétés que les luxations en dehors, mais avec une telle rareté d’observations qu’il y aura plus d’avantages à les réunir ici qu’à les considérer isolément.

1° Luxation complète en dedans. — J’avais cru en trouver un exemple dans une pièce anatomique décrite par Walther, remarquable surtout par la flexion forcée de la jambe presque à angle droit. M. Nélaton, s’appuyant sur d’autres caractères, n’y a vu qu’une luxation incomplète. J’ai écrit à Berlin pour faire examiner la pièce avec soin ; mais n’ayant point eu de réponse, je confesse que le fait demeure sujet à contestation.

Depuis lors, M. Pulégnat a observé une luxation en dedans des deux rotules, traumatique au moins dans son origine. C’était sur une jeune fille de 13 ans et demi qui, cinq ans auparavant, s’était laissée choir sur les genoux, et, à partir de ce moment, avait eu. les rotules sujettes à se luxer, si facilement même qu’elle s’amusait souvent à les luxer et à les réduire plus de cent fois par heure. La rotule droite se luxait plus aisément en dehors, la gauche en dedans ; mais toutes deux pouvaient être projetées si complètement en dedans que leurs faces antérieures devenaient parallèles et s’appliquaient exactement l’une sur l’autre dans le rapprochement des genoux. Les ligaments étaient si relâchés que la seule contraction des muscles ne parvenait pas à étendre complètement les jambes -, en sorte que l’auteur lui-même a rangé son observation parmi les luxations par relâchement *.

1 Putégnat, Journal de chirurgie, 1843, p. 307.

2° Luxation incomplète. — Je n’en connais qu’un seul cas, qui m’avait été communiqué par M. Baumès, et qui a été également publié par A. Key1. La luxation était la suite d’une chute; la rotule était couchée sur le condyle interne, ayant sa facette articulaire externe obliquement supportée par le rebord saillant de la poulie du fémur. Je transcris cette description, en avertissant toutefois qu’A. Key n’avait vu le genou qu’après la réduction, et parlait ainsi d’après son interne. Une simple pression sur son bord saillant remit l’os à sa place. La malade succomba plus tard à une suppuration de l’article; on putencore reconnaître une rupture partielle en travers du tendon du vaste externe ; M. Baumès ajoute, une déchirure considérable de la capsule du même côté.

3° Luxation verticale en dedans. — Celle-ci est un peu plus commune; dès 1836, j’en avais rassemblé cinq cas, et, d’après la notice déjà citée, les deux faits communiqués par L. Nannoni à l’Académie de chirurgie auraient été du même genre.

La cause semble avoir été constamment une violence extérieure, à moins qu’on n’en veuille excepter le cas d’une femme qui s’était luxé la rotule en franchissant un fossé , sans que l’auteur, M. Cuynat, ajoute aucun autre détail. Un sujet accusait une chute sur le genou , trois autres des chocs directs; et, dans ces derniers cas, je ferai remarquer qu’une fois la jambe était dans la plus grande extension ; une autre fois, au contraire, fléchie, l’individu étant assis sur un traîneau les jambes pendantes en dehors.

Les symptômes sont les mêmes que pour la luxation verticale externe, hormis que c’est le bord externe de la rotule qui se trouve ici engagé dans le creux sus-condylien.

Pour la réduction, il suffit à Rousselot et à Lesteur de placer le membre horizontalement, et de repousser en dedans le bord saillant de la rotule ; mais ce procédé est généralement insuffisant: bien plus, M. Coze etM. Cuynat ont tenté sans succès le procédé de Valentin, la jambe étendue et tout le membre fléchi sur le bassin. Devant une luxation aussi rebelle, L. Nannonieutle premier l’idée d’agir sur la jambe pour tenter de la fléchir; et la rotule ébranlée revint aussitôt à sa

À. Key, Guy’s Hospital Reports, vol. I, p. 260.

DES LUXATIONS DE LA ROTULE

place. M. Coze fil asseoir son malade sur le bord du lit, le pied posé par terre ; et, pressant modérément sur la rotule à mesure qu’il augmentait la flexion , au moment où il portait celle-ci à l’angle droit, il sentit l’os rentrer en place. M. Cuynat eut recours à l’introduction dans la jointure d’un élévatoire pour soulever la rotule; il a réussi deux fois, ce qui ne me paraît nullement suffisant pour l’imiter.

On voit que les difficultés sont à peu près les mêmes que pour les luxations verticales externes; et elles appelleraient au besoin les mêmes procédés.

4° Luxation par renversement de dedans en dehors. —-Je n’en connais qu’un seul cas, observé par M. Castara.

Une jeune fille de 17 ans, se penchant vers une table pour prendre un livre, portait tout le poids du corps sur la jambe droite étendue, appuyant le côté externe de la rotule sur le bord d’une chaise, quand tout d’un coup elle jeta un cri : la rotule était luxée. M. Castara, appelé aussitôt, trouva la jambe à demi fléchie, ne pouvant être que très- peu redressée. La rotule, reposant par son bord externe sur le côté externe et supérieur de la poulie articulaire du fémur, qu’elle ne recouvrait que dans une largeur de 6 à 8 millimètres, inclinait son bord interne en dehors, et faisait dans ce sens une saillie de 2 centimètres et demi, sa face articulaire regardant en avant et en dedans. Le tendon et le ligament rotulien formaient, au-dessus et au-dessous, une corde arrondie, assez épaisse et dure. Le chirurgien saisit la rotule entre le pouce et l’index, et, par un simple mouvement de rotation d’arrière en avant et de dehors en dedans, la ramena doucement à sa place.

Ce sont là presque tous les signes de la luxation incomplète en dehors, et M. Castara y avait d’abord été trompé lui-même. Mais un examen plus attentif lui fit reconnaître à travers la peau tes deux facettes articulaires de la rotule regardant en avant; et, de plus, la réduction se fît avec assez de lenteur pour qu’il pût en suivre la marche, et se convaincre que l’os avait subi un véritable renversement.

§ VI. — luxation en haut.

Cette luxation est généralement décrite sous le titre de Rupture du ligament rotulien ; il suffit cependant que le liga-

ment soit détaché de ses attaches. Elle est rare; après Galien, qui en rapporte un exemple, il faut arriver au dix-huitième siècle pour en trouver quelques observations éparses ; cependant dès 1720, Deverel en avait rencontré trois cas; et M. Baudens en a vu quatre1.

Sur 16 observations où le sexe est indiqué, il y avait 12 hommes et 4 femmes. J.-L. Petit l’a vue sur un enfantde9ans; M. de Guiseau, sur un sujet de 63 ans 2 ; mais le plus souvent elle arrive dans l’âge adulte.

La cause la plus fréquente est la contraction des muscles rotuliens qui rompt le ligament rotulien dans sa Continuité; cela arrive, en général, à Un sujet debout qui fait effort pour se préserver d’une chute en arrière ; et la chute étant la conséquence presque inévitable de la rupture, en a été fort à tort regardée comme la cause par quelques chirurgiens. Chez le sujet de Galien, la rupture s’était faite en luttant. Norris l’a observée chez un individu qui était tombé d’une hauteur de huit pieds sur le genou, la jambe fortement fléchie3; il est probable que le choc avait porté sur le ligament et avait déterminé une brusque contraction musculaire. M. Gribensà cité un cas analogue ; le genou avait heurté contre le bord d’une pierre, en produisant un coup sec 4. Je retrouve aussi dans mes notes l’histoire d’un homme qui, tombant à genoux, avait rencontré sous son genou gauche un fragment de bouteille ; il en était résulté une large plaie au fond de laquelle se voyait le ligament divisé en travers, et la division semblait être bien moins le résultat d’une section que d’une rupture. Enfin, Lassus rapporte un cas dans lequel un coup de sabre ayant détaché la tubérosité du tibia, la rotule était remontée d’environ deux travers de doigt, et cette fois sans lésion de son ligament.

1 Galien, De Vutilité des 'parties, liv. III, ch. 15 ; trad. de M. Daremberg, t. I, p. 270; — Deverel, Philosophical Transactions, 1720, n° 365; — J.-L. Petit, édit, de 1723, t. II, p. 311; — Duverney, 1. 1, p. 394; — Robin, Journal de médecine, 1768, t. XXIX, p. 74 èt 342; — Wainblingêr, Medical and Physical Journal, .1800, vol. IV, p. 285; — Baudens, Mém. sur la rupture du lig. rotulien ; Gaz. médicale, 1851, p. 451.

2 Gazette des hôpitaux, t. X, 1836, p. 530.

5 Archiv. gén. de médecine, 1841, t. X, p. 104.

*■ Revue médico-chirurgicale, 1851, t. X, p. 47.

DES LUXATIONS DE LA ROTULE

Quand la rupture a eu lieu debout, la chute, comme je l’ai dit, est presque inévitable, et le sujet ne peut se relever. Le blessé de Robin parvint cependant à rentrer chez lui, mais en marchant à reculons et soutenu par deux aides ; circonstance notée aussi dans certaines fractures de la rotule. Dans le cas de M. Gribens, le sujet étant tombé sur le genou se releva d’abord et fit même quatre ou cinq pas -, mais alors il retomba pour ne plus se relever.

A la vue, le genou a perdu sa forme ; la rotule est remontée généralement à deux travers de doigt aü-dessus de son niveau habituel; J.-L. Petit a vu cette ascension limitée à un travers de doigt; mais, d’un autre côté, Deverel et Wainblinger l’ont vue portée à quatre. A moins que le gonflement ne soit déjà survenu, on aperçoit au-dessous une dépression inaccoutumée ; si l’on porte le doigt en ce point, les téguments se laissent déprimer jusqu’à permettre au doigt d’arriver sür le rebord articulaire du tibia et sur la poulie fémorale vide ; on peut sentir aussi les deux bouts du ligament divisé, et la flexion de la jambeaugmente considérablement l’intervalle qui les sépare. La rotule se laisse pousser en dedans et en dehors avec une mobilité plus grande que de coutume. Le sujet peut à peine ramener la jambe dans l’extension; enfin, chose remarquable, la pression du ligament rompu n’excite pas de douleur.

. En général, le ligament se rompt près de son. insertion au tibia ; cependant M. Gribensd’a trouvé rompu à 4 ou 5 lignes de la rotule ; Deverel beaucoup plus près encore, à ce point qu’il avait cru d’abord à une fracture; et M. de Cuiseau dit même l’avoir senti arraché de l’angle inférieur de cet os.

Il est regrettable qu’on n’ait pas songé à explorer l’étendue de la déchirure sur l'aponévrose, aux deux côtés du ligament ; avec une large déchirure, les muscles n’ont plus prise sur la jambe pour l’étendre; une déchirure moindre laisse l’extension encore possible ; et c’était là, si je ne me trompe, le cas du sujet de M. Gribens.

De cette différence dans la déchirure découlent d’autres différences dans le résultat, lorsque la lésion est abandonnée à elle-même, comme nous l’avons vu déjà dans les fractures négligées de la rotule. Le sujet de Galien ne pouvait marcher sur un terrain en pente ni plier le genou sans s’exposer à des

chutes. M. Baudens a vu une dame qui, ayant les deux bouts du ligament réunis par une substance fibreuse intermédiaire de 3 centimètres de longueur, avait la rotule tellement remontée qu’elle était sujette à se luxer de côté. D’autre part, je puis citer un garçon de charrue de 23 ans, entré à l’Hôtel- Dieu en 1835, et qui, un an auparavant, ayant eu la jambe prise sous un cheval abattu, avait fait un violent effort pour la retirer, et entendu un craquement subit. Il avait gardé le repos quelques jours, puis s’était mis à marcher, et avait fini par retourner à la charrue ; il pliait et étendait la jambe presque aussi bien que du côté sain. La rotule était remontée au-dessus des condyles , et l’on sentait une petite tumeur osseuse à l’endroit de l’insertion du ligament au tibia.

L’inflammation qui survient quelquefois a des conséquences plus graves encore. Un blessé dont Duverney rapporte l’histoire resta un an sans marcher ; la rotule élevée à deux doigts au-dessus des condyles était devenue adhérente et immobile. A la longue, cependant, il arriva à se servir de son membre, jusqu’à descendre un escalier assez aisément ; mais monter lui était plus difficile, et se mettre à genoux impossible. M. Baudens a vu une dame plus malheureuse encore, qui, prise d’une arthrite aiguë passée à l’état chronique, était encore condamnée, cinq ans après sa chute, à un repos presque absolu.

Le diagnostic est fort simple, mais à la condition qu’il n’y ait pas trop de gonflement ; dans les deux cas que je viens de citer, l’inflammation avait fait méconnaître à la fois la luxation et la rupture.

La réduction est assez facile ; c’est la contention qui est pleine de difficultés. Il faut, avant tout, mettre les muscles dans le relâchement, par l’une des positions prescrites pour les fractures de la rotule ; puis attirer la rotule en bas par des moyens mécaniques. La plupart des chirurgiens se .sont contentés du bandage unissant des plaies en travers, ou du bandage roulé diversement modifié ; et ils disent avoir procuré la guérison., M. Baudens a également réussi une fois avec le bandage unissant, bien qu’en laissant la rotule un peu plus élevée que du côté sain ; sur un deuxième malade , il appliqua au-dessus de la rotule des compresses graduées, fixées par trois liens de toile forte, dont deux, venant se fixer plus bas aux parois de sa

DES LUXATIONS DE LA ROTULE

boîte à fractures, devaient attirer l’os dans le sens indiqué; et il a obtenu une guérison plus belle que la première. Robin avait placé au-dessus de la rotule une sorte de bracelet en cuir, large de quatre travers de doigt, serré par trois boucles ; puis un autre bracelet au bas de la jambe, retenu d’ailleurs par une courroie qui passait sous le pied en forme d’étrier ; enfin trois courroies à boucles, allant de l’un à l’autre bracelet, agissaient assez énergiquement pour faire descendre la rotule. Wainblinger usa d’un appareil presque semblable, en plaçant toutefois un coussin sous le bracelet supérieur. Tous ces appareils dépriment la base de la rotule, et tendent par là même à faire relever sa pointe ; et je doute beaucoup des guérisons radicales qu’on leur attribue, surtout aux bandages en toile qui se relâchent du jour au lendemain. Dans le cas de luxation compliquée dont parle Lassus, on enleva la portion d’os détachée ; on se borna à tenir la jambe dans l’extension, et, au bout de 40 jours, le malade n’en fut pas moins par faitement guéri, marchant librement et sans roideur. Il est vrai que Lassus, pas plus que les autres, n’a pris la peine de mesurer la longueur du ligament consolidé , ce qui permet d’accorder une égale confiance à toutes ces guérisons.

Combien la réunion du ligament rotulien exige-t-elle de temps ? Le sujet de Derevel marcha au bout de trois semaines, ce qui eut pour effet d’allonger le tissu de la cicatrice ligamenteuse, sans compromettre autrement la guérison. Lassus dit que son blessé fut parfaitement guéri en 40 jours ; Moore enleva l’appareil du 40e au 45e jour L M. Baudens tient l’appareil en place deux mois ; Robin l’avait fait garder trois mois. Ce dernier terme est au moins excessif ; et je pense qu’après 40 jours on peut ôter l’appareil, et commencer à exercer le membre.

Lorsque la rupture a été méconnue et négligée pendant un certain temps, y a-t-il quelque remède ? Dans un cas où elle datait de deux mois et demi, M. Vanderlinden essaya d’en affronter les bords à l’aide de deux fortes guêtres lacées, embrassant la cuisse et la jambe comme les bracelets de Robin, et rapprochées par trois cordons. Cet appareil fut maintenu en place

1 Moore, London medical Gazette, 1846, vol. II, p. 85.

trois mois; et après un traitement de sept mois la guérisonfut complète 1. En regardant même l’expression comme un peu exagérée, cet exemple n’en prouve pas moins qu’il ne faut pas trop tôt désespérer de la réunion.

ART. IL — LUXATIONS PATHOLOGIQUES

Elles me paraissent plus communes que les traumatiques, car j’en ai bien vu cinq ou six cas ; mais elles ont moins attiré l’attention jusqu’à présent, parce que l’art n’a que peu de remède à y apporter.

Elles sont quelquefois dues à l’hydarthrose, et se manifestent après que l’hydarlhrose a été résorbée. A. Cooper en a cité un cas chez une femme. J’ai vu un vieillard de 60 ans, qui avait eu, à l’âge de 44 ans, une hydarthrose considérable du genou gauche, et à la suite un relâchement des ligaments pour lequel on lui avait fait porter une genouillère. Quand je le vis, la rotule paraissait un peu plus remontée, et plus mobile en travers que celle de l’autre côté ; en la poussant du côté interne, on produisait une luxation incomplète en dedans bien caractérisée : une légère flexion du genou semblait même rendre l’os plus fixe dans sa position nouvelle ; mais une simple contraction des muscles, soit pour accroître la flexion, soit pour étendre la jambe, la réduisait aussitôt. Je noterai que, dans ce cas, la rotule était plus large de 7 millimètres que celle du côté sain; et dans tous ses mouvements on entendait un bruit de craquement, comme si les surfaces en contact étaient éburnées. 11 semble donc que l’hydarthrose n’était pas simple, mais combinée avec quelque rhumatisme chronique.

Le rhumatisme amène aussi des luxations sans hydarthrose, et même dans deux conditions fort diverses. Tantôt il se borne à relâcher les liens fibreux articulaires. M. Baumès, de Lyon, m’a communiqué le fait d’un ouvrier en soie qui, à la suite de douleurs rhumatismales dans la jambe et le genou du côté droit, avait eu les ligaments rotuliens tellement relâchés qu’un léger coup de la main sur la rotule, joint à une contraction musculaire, la luxait en dedans ; en relâchant ensuite les mus-

1 Vanderlinden, Gazette médicale, 1834, p. 429.

DES LUXATIONS DE LA EOTDLE

clés, une simple pression la ramenait à sa place. Cette luxation, comme la précédente, était tout artificielle, et ne se produisait jamais spontanément; le sujet marchait librement; seulement il se sentait moins solide sur cette jambe. Notez aussi que la rotule paraissait légèrement atrophiée.

Plus fréquemment le rhumatisme chronique, affectant la forme de l’arthrite sèche, agit essentiellement sur les os, élargit, déforme la rotule et les condyles du fémur, éburne leurs surfaces articulaires, et finalement produit toutes les apparences de la luxation incomplète en dehors. Il y a plus de vingt ans que j’ai trouvé sur le cadavre d’un vieillard les deux genoux ainsi déformés, et j’en ai vu depuis d’autres exemples.

Le rachitis a aussi été accusé par Monteggia; et, selon lui, l’inclinaison du genou en dedans, le gonflement du condyle interne qu’amène souvent cette affection, sont une double prédisposition à une luxation de la rotule en dehors, qu’il a même appelée rachitique. Certes je ne nie pas cette prédisposition, mais je maintiens qu’elle ne saurait suffire sans le relâchement des ligaments. Or, ce relâchement est-il commun dans le rachitis P Monteggia ne cite aucun fait à l’appui de son assertion ; j’ai examiné tous les squelettes rachitiques du Musée des hôpitaux et du Musée Dupuytren ; j’ai fait des recherches fort actives sur les rachitiques de la Salpêtrière, et je n’ai pas trouvé jusqu’ici un seul cas de luxation rachitique de la rotule.

Mais il y a un relâchement des ligaments, qui , dans cette articulation comme ailleurs, apparaît sans cause connue, et semble remonter à la première enfance, peut-être à une disposition congéniale. Il se révèle particulièrement par une cer^ taine faiblesse de la jambe, et par l’allongement du ligament rotulien. Quelquefois ce ligament seul a notablement souffert ; de là des luxations en haut sans rupture. D’autres fois il s’y joint un affaiblissement de la capsule, et ici encore le relâchement n’est pas général ; le plus souvent il permet la luxation en dehors, même complète, sans la permettre même incomplète en dedans. A. Çooper parle d’une jeune fille élevée à danser dès sa plus tendre enfance pour gagner son pain de chaque jour ; elle se luxait facilement les deux rotules en dehors, et attribuait cette infirmité à la danse trop répétée. Les deux genoux étaient courbés en dedans, et A. Cooper semble attribuer

à cette disposition quelque influence sur la luxation. Je crois bien plutôt qu’elle en avait été la conséquence. Monteggia cite deux femmes chez qui la rotule se luxait légèrement en dehors dans les mouvements un peu énergiques du genou, comme en l’appuyant sur le lit pour y monter , ou bien quand les muscles étaient pris d’une crampe ; la luxation se réduisait d’elle-même, soit par un effort d’extension, soit par la pression de la main, toujours sans difficulté. J’ai rapporté dans mon Mémoire une observation, communiquée par Dupuytren, d’un malade qui avait, dès sa plus tendre enfance, une luxation en dehors de la rotule droite. J’ai vu une luxation en dehors des deux rotules survenue chez une jeune fille de 9 ans, dans la convalescence d’une maladie aiguë; dès qu’elle essaya de marcher, elle sentit ses jambes ployer sous elle, et la luxation se fit pour ainsi dire à son insu, sans autre accident qu’une légère douleur des genoux, qui ne l’empêchait pas de marcher. Les genoux s’étaient fortement inclinés en dedans, mais consécutivement au déplacement des rotules. Enfin , un garçon de 14 ans m’a offert une luxation qu’il avait, disait-il, toujours portée; j’y reviendrai à l’article des luxations congéniales.

Boyer pensait qu’à ce relâchement devait se joindre une déformation de la poulie articulaire, et il en cite un exemple. Mais cette déformation, qui consiste dans un rétrécissement de la poulie articulaire ou une dépression de son bord externe, me paraît plutôt une conséquence de la luxation déjà invétérée. En général, les luxations par relâchement des ligaments surviennent peu à peu, sans effort violent et sans cause extérieure. On comprend toutefois qu’une brusque contraction musculaire ou un choc quelconque agissant sur une articulation ainsi affaiblie, détermine bien plus facilement la luxation ; de là ces cas hybrides sur lesquels j’ai déjà appelé l’attention, traumatiques par la cause directe, et pathologiques par la prédisposition. M. Fournalès a rapporté l’exemple singulier d’un jeune garçon qui avait pris l’habitude, par manière de jeu, de se coucher sur le dos et de presser en dehors les deux rotules ; il fit si bien qu’après les avoir luxées volontairement, elles finirent par se luxer dans la marche contre sa volonté 1.

1 Fournalès, Revue médico-chirurgicale, 1851, t. X, p. 365.

DES LUXATIONS DE LA BOTULE. 929

Il y a des luxations en dehors, en dedans, et en haut; j’en dirai successivement quelques mots.

1° Luxations en dehors. — Elles sont complètes ou incomplètes ; mais ces dernières paraissent plus rares. Quelquefois elles sont en quelque façon intermittentes, et ne se reproduisent qu’à certains mouvements, Boyer a vu un jeune homme de 19 à 20 ans chez qui la rotule se luxait fréquemment en dehors pendant la marche, et chaque déplacement était suivi de douleur et de gonflement pendant plusieurs jours. Mais le plus souvent, par les progrès du relâchement, elles se reproduisent à chaque pas, et finissent enfin par être permanentes.

Rien de plus bizarre d’ailleurs que la variété des phénomènes. Chez la femme à l’hydarthrose d’A. Cooper, la rotule se luxait dans l’extension , et une chute en était la conséquence immédiate. Boyer a vu de même, chez un enfant de 8 à 9 ans, la luxation se produire dans l’extension; mais elle se réduisait dans la flexion, et ne nuisait d’ailleurs en rien ni à la force ni aux fonctions du membre. Dans la plupart des cas, au contraire, la luxation s’opère exclusivement quand le genou se fléchit, et l’extension suffit même à la réduire. Bien plus, quand la luxation est permanente, l’extension diminue encore le déplacement qui se prononce davantage dans la flexion. La jambe est plus faible que celle du côté sain, et tend à ployer sous le poids du membre ; la marche est surtout difficile sur un plan déclive ou en descendant un escalier. Enfin, à la longue, la jambe se porte en dehors, le genou en dedans. Ma jeune fille de 9 ans, arrivée à 22 ans, n’étendait pas le genou gauche au delà d’un angle de 135°, et la jambe s’inclinait en dehors à angle presque égal ; aussi, bien que le membre droit eût moins souffert, une. marche d’une demi-heure était beaucoup pour elle.

Palletta a disséqué, sur deux sujets adolescents, deux luxations complètes en dehors, qu’il présumait congéniales, toutefois sans aucune raison même plausible. Chez le premier, la rotule, couchée sur la face externe du fémur, touchait même la tubérosité externe du tibia ; ses muscles étaient déviés en dehors, de telle sorte que le vaste externe en arrivant au genou devenait postérieur. Le tibia avait subi un mouvement de torsion tel que sa crête était tournée en dehors et sa face int. ii. 59

terne en avant, et la jambe était déviée en dehors, ce qu’expliquait à merveille la direction des muscles rotuliens, devenus pour elle des abducteurs*. J’ai fait dessiner, ph XXII, fig. 6, une luxation incomplète trouvée par M. Follin sur le cadavre, sans autre altération que le relâchement des ligaments. Dans l’extension, la rotule remontait sur le condyle externe; dans la flexion, on peut voir sur la figure combien elle est écartée du condyle interne ; le tendon rotülien déjeté tout à fait en dehors laissait libre la poulie fémorale a, qui paraît fortement renversée en dedans.

Quelquefois l’âge, un bon régime, les bains d’eaux minérales sulfureuses, ont raffermi cette articulation débile. M. A. Séverin paraît avoir obtenu une guérison à l’aide du cautère actuel2. Mais, pour l’ordinaire, nous n’avons guère que des moyens palliatifs semblables à ceux qui ont été décrits pour les luxations traumatiques sujettes à récidive : ainsi, selon l’indication, un appareil analogue à celui d’Itard pour s’opposer à l’ascension de la rotule, ou plus simplement une genouillère qui limite la flexion du genou.

2° Luxation en dedans. — Elle est tout aussi rare que la luxation traumatique ; les deux exemples cités plus haut en prouvent seulement la possibilité, puisqu’on était obligé de la provoquer artificiellement , et je n’en connais véritablement qu’une seule observation, due à M. Périat®. Un enfant de 15 ans ne pouvait marcher quelque temps sans tomber, avec une luxation d’une ou des deux rotules, soit en dehors, soit en dedans, aussi fréquemment d’un côté que de l’autre. Ces luxations se reproduisaient plusieurs fois par jour; du reste, l’enfant les réduisait lui-même, et se remettait immédiatement à marcher. Les genoux étaient bien conformés ; et M. Périat a été réduit à admettre un relâchement originel des ligaments. Il ajoute que l’enfant avait toujours été sujet à cette infirmité ; mais puisque les luxations né se produisaient qu’en marchant, évidemment elles n’étaient pas congéniales.

3° Luxations en haut. — Heister le premier a vu le ligament rotülien assez relâché pour permettre à la rotule de remonter

' Palletta, Exercitationes pathologicœ, 1820, p. 91.

2 M. A. Séverin, De Exopyriâ, cap. 106.

3 Périat, Journal de chirurgie , 1845, p. 22.

DES LUXATIONS DE LÀ ROTULE

à trois pouces environ au-dessus de V articulation du genou; le sujet boitait, et l’auteur n’en dit pas davantage LRâvaton a vu à son tour la rotule remonter de plus de trois pouces , et, s’il faut l’en croire, sans grande incommodité pour le malade. Walther a décrit deux pièces anatomiques qui se rapportent à cette lésion. Dans l’une* la rotule étant remontée au-dessus des condyles , à deux polices au-dessûiiS s’était formé, dans le ligament rotulien, un Os sésamoïde qui en tenait la place. Dans l’autre, sur une femme de 48 ans, russification s’était prolongée jusqu’à la tubérosité du tibia, de manière à figurer cette fois une sorte d’olécrâné; et la rotule, luxée à deux pouces au-dessus des coiidyles, s’était creusé sur le fémur une nouvelle cavité articulaire. Un pareil relâchement ne serait pas susceptible de cure radicale ; mais on lui apposerait avec quelque avantage, ou la genouillère, ou l’appareil d’Itard.

ART. IIL — LUXATIONS CONGÉNIALES.

Palletta, en traitant de la claudication congéniale, y rattacha des luxations de la rotule qu’il avait trouvées sur des cadavres de jeunes gens, sans nul renseignement sur leur origine : du moins rien n’indiquait une cause traumatique; et c’est pourquoi j’ai rapporté ces dissections aux luxations pathologiques. Plus tard, Blandin prétendit que la flexion constante du genou, chez les culs-de-jatte, était due à une luxation de la rotule, le plus souvent congéniale. Béclard, disait-il, l’avait prouvé par ses dissections 1 2. J’ai demandé à ce sujet des renseignements à M. Bérard, l’élève, le plus assidu de Béclard, qui m’a dit n’avoir jamais ouï parler de rien de semblable ; et je puis ajouter que plusieurs culs-de-jatte que j’ai examinés n’avaient point de luxations de rotule. Enfin, M. Ed. Miehaëlis m’a adressé récemment deux observations de luxations dites congéniales : la première, chez un jeune homme de 17 ans; la deuxième, chez une jeune fille de 14 ans3. Le premier raconta qu’il la portait depuis sa naissance, la seconde en dit sans doute autant, bien qu’elle n’èût commencé à parler et à

1 Widman, De genuumstruct. etmorbis, in Disp. chir. Halleri , t. IV, p. 506.

a Blandin, Anatomie des régions, 2® édit. p. 61.

3 Miehaëlis, Revue médico-chirurgicale, t. XV, p. 56.

marcher qu’à l’âge de 6 ans. J’ai vu moi-même un garçon de 14 ans, porteur d’une luxation en dehors qu’il disait avoir eue de tout temps ; mais on comprend du reste combien de tels témoignages sont insuffisants , et ils signifient seulement que la luxation remonte aussi loin que la mémoire de l’enfant luimême. Le sujet de M. Périat, dont il a été question plus haut, disait aussi avoir toujours été sujet à son infirmité, bien que la luxation ne se produisît que pendant la marche.

J’estime donc que de pareils dires n’autorisent pas â admettre des luxations congéniales de la rotule, et qu’il convient d’attendre des faits un peu plus concluants. Du reste, chez les deux sujets de M. Michaëlis comme chez le mien, dans l’extension la luxation était complète en dehors; dans la flexion la rotule descendait sous le condyle externe, en se rapprochant de la ligne médiane, et la luxation redevenait incomplète. Du reste, elle ne différait pas des luxations pathologiques ordinaires ; la jambe n’était pas plus fléchie ; la marche se faisait avec plus ou moins d’assurance ; et mon jeune garçon jouait’ et courait avec ses camarades. Je ne veux pas omettre toutefois une curieuse coïncidence : tous les trois étaient venus à l’hôpital pour une hydarthrose du genou affecté.