CHAPITRE XXIV

DES LUXATIONS FÉMORO-TIBIALES.

Elles sont traumatiques, pathologiques ou congéniales.

ART. I. — DES LUXATIONS TRAUMATIQUES

Elles sont fort rares, à ce point que la plupart des auteurs qui en ont traité, semblent n’en avoir jamais vu, et que Boyer n’en cite de sa pratique qu’un seul exemple. Aussi, même jusqu’à ce moment, leur histoire est-elle restée fort incertaine.

Hippocrate, considérant le fémur comme l’os déplacé, dit qu’il se luxe le plus souvent en dedans, puis en dehors, quelquefois en arrière. C’étaient là aussi les seules luxations généralement admises du temps de Celse, bien que Mégès eût réduit une luxation en avant ; mais il importe d’observer que Celsea

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fait ici un contre-sens, attribuant au tibia ce que les anciens entendaient du fémur. Au reste, de cette époque j usq u’à la tin du dix-septième siècle, les chirurgiens parlent de ces luxations sans dire quel est l’os qui se porte en avant ou en arrière ; jusqu’à ce que les deux Yerduc, retombant dans l’erreur de Celse, décrivent les luxations du genou des anciens comme des luxations de la jambe. Ce contre-sens a été généralement adopté; et c’est ainsi que Boyer, altérant la tradition antique, regarde la luxation du tibia en avant comme la plus difficile de toutes , tandis qu’elle est de beaucoup la plus fréquente. D’ailleurs on décrivait toujours les quatre luxations classiques, seulement en admettant deux variétés, complètes et incomplètes. En 1836, M. Velpeau nia lés luxations incomplètes en avant et en arrière, et appela le premier l’attention sur la possibilité des luxations par rotation du tibia. Dans une lettre que je lui adressai , j’établis la réalité des luxations incomplètes .qu’il avait niées, et je fixai leur diagnostic différentiel1. Mais les autres variétés, si l’on en excepte un mémoire de MM. Dubreuil et Martellière, sur lequel j’aurai occasion de revenir, n’ont encore été l’objet d’aucun travail sérieux.

Ces variétés sont extrêmement nombreuses, et je n’ai pas éprouvé peu de difficulté à les rattacher toutes à des types principaux. Tout d’abord, si le choix était libre, j’aurais suivi l’opinion d’Hippocrate, qui considère le fémur comme luxé sur le tibia ; c’est le fémur, en effet, qui porte les deux têtes qui s’échappent de leurs cavités. Mais l’idée contraire ayant prévalu, j’ai dû m’y conformer pour ne pas trop choquer lé langage reçu; j’attribuerai donc les déplacements au tibia, et dès lors voici la classification que j’ai adoptée :

1° Luxations en avant, — incomplètes et complètes.

2° Luxations en arrière, — incomplètes et complètes.

3“ Subluxations latérales, — en dedans et en dehors.

4° Luxations en dehors, — trois degrés formant trois variétés.

5° Luxations en dedans, — incomplètes et complètes.

6° Luxations antéro-latérales, — en avant et en dedans, en avant et en dehors.

7° Luxations par rotation, — en dehors et en dedans.

1 Velpeau, art. Genou, du Dict. de médecine Malgaigne, Lettre aM. Velpeau sur les luxations fémoro-tibiales ; Archiv. gén. de méd ., 1837, t. XIII, p. 452, et XIV, p. 129.

Ces sept types, comme on le voit, ne comprennent pas moins de 15 variétés. C’est beaucoup; et cependant il y en a d’autres peut-être qui auraient aussi mérité une description spéciale, comme, par exemple, la combinaison du déplacement en arrière avec la rotation du tibia en dehors; je l’ai rattachée aux luxations par rotation simple.

Les luxations fémoro-tibiales se rencontrent surtout dans le sexe masculin et dans l’àge adulte. J’en ai réuni 80 observa-, tions, portant sur 78 individus, deux de ceuxr-ci ayant eu les deux genoux luxés à la fois. Dans deux autres cas, il n’est parlé ni du sexe ni de l’âge. Or, sur les 76 blessés restants, il n’y avait que 9 femmes. Quant à l’âge, 7 seulement avaient moins de 20 ans, et 14 plus de 50 ans. M. Bonnet a vu une de ces luxations sur un enfant de 12 ans; M. Costallat, sur un vieillard de 64 ans; ce sont les deux extrêmes.

§ I. — jLuxations en avant.

J’en ai réuni vingt-six observations.

Les causes en sont assez variables. Fréquemment la luxation ■parait due à une extension forcée, dans laquelle le fémur agit comme un levier du premier genre, la puissance représentée par le poids du corps qui entraîne en avant l’extrémité supé-r rieure de cet os, le point d’appui par la partie antérieure des condyles du tibia 5 la résistance limitée aux ligaments postérieurs et latéraux, et n’ayant à son service que le court bras de levier représenté par le diamètre antéro-postérieur descpndyles du fémur. Ainsi, M. Royère a vu un soldat qui, en courant sur une pente un peu rapide, engagea sa jambe droite dans un trou jusqu’au tiers supérieur, le reste du corps entraîné par l’impulsion acquise. M. Houston a rapporté deux cas analogues; M, Jacquot a observé cette luxation chez un sergent, qui, faisant un saut en longueur d’environ quatre mètres, retomba sur le pied gauche, la jambe étendue et un peu rejetée en arrière,' conséquemment le corps en avant; et il est probable que d’autres chutes, dont les circonstances n’ont pu être notées, s’étaient faites dans des conditions analogues. Le docteur Jacques m’avait communiqué l’observation d’une femme qui avait été heurtée en arrière par un cheval au

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galop et renversée en avant ; on peut encore ici admettre une extension forcée. M. Gardé parle d’une autre femme qui était tombée dans un fossé assez profond, le corps projeté en avant sur le revers du fossé, dont le niveau atteignait la partie moyenne des cuisses ; le revers avait donc pu fournir au fémur un nouveau point d’appui. D’autres fois, c’est un ehoq direct à la partie antérieure du fémur, qui le repousse violemment en arrière. Percy a vu une luxation incomplète chez un canonnier frappé parle levier d’un cabestan sur la rotule, qui en fut comminuée. Faye en a observé une autre, produite par le choc d’une remorque à la partie moyenne et antérieure de la cuisse. Chez un blessé de Hore, le choc avait porté au tiers inférieur de la cuisse. Dans ces divers cas, il semble bien que la cuisse était étendue sur la jambe, en sorte que le choc aurait encore agi en forçant l’extension. Mais la flexion est nettement accusée dans une observation de M. Verriest, concernant une- fille de vingt-six ans, qui, jetée à terre dans une lutte, les cuisses demi-fléchies sur le bassin, reçut dans cette position un violent coup de pied à trois pouces] au-dessus du genou *. D’autres fois enfin, on peut accuser une forte pression sur le membre ; ainsi, j’ai vu une luxation incomplète chez un cavalier renversé sous son cheval, et qui avait eu la jambe prise entre le sol et le quartier de la selle.

La luxation est incomplète ou complète.

1° Luxation incomplète. — Beaucoup plus rare que l’autre ; à peine oserais-je ]en citer deux: ou trois cas bien assurés. Percy en a vu une où, l’articulation étant ouverte, le diagnostic ne pouvait laisser de doutes 5 mais il n’a pas décrit les symptômes. Voici ce que j’observai sur mon blessé.

Lorsqu’on l’eut relevé de dessous son cheval, le genou était fort gonflé et faisait un angle saillant en dehors ; un chirurgien appelé se borna à ramener le membre à sa direction. Au bout de trois semaines, le blessé se leva avec des béquilles; quinze jours plus tard, il marchait à l’aide d’une canne , mais le genou restait roide; et ce fut pour cette roideur qu’il me

1 Houston, Journal de chirurgie, 1843, p. 120; — Jacquot, Ibid., p. 121; —Hore, The Lancet, 1850, vol. II, p. 131; —Verriest, Gazette médicale, 1848, p. 818. — On retrouvera les autres observations dans mon Mémoire déjà cité.

consulta six mois après. Le genou, légèrement incliné en dehors, paraissait aplati en avant, et n’offrait d’autre saillie à l’œil que celle de la tubérosité tibiale, au-dessus de laquelle on sentait au toucher la rotule qui avait suivi le fémur en arrière, et qui se trouvait ainsi elle-même un peu en arrière de la saillie du tibia. De chaque côté du ligament rotulien, le doigt arrivait dans les cavités articulaires du tibia, qui paraissaient déborder le fémur en avant de 2 à 3 centimètres. En arrière, les condyles fémoraux faisaient saillie presque sous la peau. L’extension était complète; mais la flexion n’allait pas au delà de quelques degrés, 'et le sujet marchait en fauchant. Le pied se dirigeait directement en avant, et ne portait d’ailleurs aucune trace d’œdème.

M. Bonnet paraît avoir rencontré cette luxation sur un enfant de douze ans. La jambe était un peu fléchie en avant; le vide qui existait au-dessus du tibia avait fait croire à une rupture du ligament rotulien, et M. Bonnet lui-même avait pensé d’abord à une fracture de l’extrémité inférieure du fémur. Ayant enfin reconnu la luxation, il éthérisa le malade, fléchit vivement la jambe avec la main droite, tandis que l’avant-bras gauche était placé dans le creux du jarret; et la réduction fut immédiate. Il appliqua ensuite le traitement des fractures de cuisse ; après plusieurs mois, la marche put se rétablir ; mais le genou est toujours resté roide , résultat dû probablement à une immobilité trop prolongée *.

On voit que le diagnostic peut offrir des difficultés, surtout quand le gonflement est considérable ; et, la luxation reconnue, il reste encore à décider si elle est incomplète ou complète. Cette question reviendra dans un moment.

2° Luxation complète. — Cette luxation elle-même offre des nuances, selon que le tibia est porté davantage en avant, le fémur en arrière, et que les deux os chevauchent plus ou moins l’un sur l’autre.

Tout d’abord le genou est considérablement déformé, et fait un coude brusque en avant de la cuisse. La tubérosité du tibia, saillant^n avant, semble se continuer en haut avec le ligament rotulien, qui, soulevé d’abord par le tissu adipeux

Bonnet, Traité de thérapeutique des mal. articulaires , p. 365.

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qu’il recouvre, se replie ensuite presqu’à angle droit en arrière, pour rejoindre la rotule. Celle-ci, couchée presque horizontalement sur le milieu de la surface articulaire du tibia, regarde en haut par sa face antérieure, à peine encore un peu inclinée en avant ; et son bord supérieur, devenu postérieur, est séparé de la face antérieure de la cuisse par un pli cutané qui affecte le plus souvent la forme d’un sillon demi-circulaire à concavité inférieure. En arrière, le creux du jarret a disparu ; les condyles fémoraux soulèvent la peau jusqu’à la rompre quelquefois ; enfin la cuisse paraît raccourcie en avant, la jambe raccourcie en arrière 5 mais il y a un raccourcissement réel d’une étendue variable, et qui augmente à mesure que. l’on fléchit davantage la jambe en avant.

Telle est l’apparence ordinaire ; mais plusieurs de ces symptômes sont sujets à varier ; et d’abord l’attitude du membre. D’ordinaire, la jambe est dans une extension presque complète, toutefois encore un peu inclinée en arrière. M. Leroaistre dit l’avoir vue dans l’extension ; M. Mayo, par une exception plus étrange encore, dans la demi-flexion ; et il en était de même sur un blessé traité par Blizard à l’hôpital de Londres l. Tantôt la jambe est fixe dans sa position, tout mouvement étant empêché par la douleur ; d’autres fois, elle offre plus ou moins de mobilité. M. Jacquot l’a vue se fléchir presque sans douleur, mais plus difficile à étendre; M. Gardé, au contraire, l’étendait jusqu’à la flexion en avant; M. Yerriest, Hore, Adams, ont noté la mobilité latérale ; M. Déguisé dit que lorsqu’on la laissait pendre sur la cuisse, elle ballottait en tout sens 2.

Le raccourcissement a été. évalué par divers observateurs à deux pouces, deux pouces et demi, et jusqu’à trois et quatre pouces ; mais on ne voit pas qu’ils aient pris soin de distinguer suffisamment le raccourcissement apparent ou réel. Adams est le seul qui dise avoir mesuré rigoureusement, et il a trouvé la jambe raccourcie de deux pouces. Dans un

1 Lemaistre, Revue médico-chir., t. VII, p. 289 ; — Mayo,' Annales de la chirurgie , t. II, p. 90; — Blizard, London Med. Gazette , vol. VII, p. 504.

* Adams, Revue médico-chir., 1851, t. IX, p. 43 ; — Déguisé, Mémoires de la Soc. de chirurgie, 1851, t. II, p. 33.

cas dont j’ai donné la figure, pl XXIX, fig. 3, le raccourcissement était à peine sensible.

Un point non moins important est la situation de la rotule. Dans mon travail de 1837, de mes expériences sur le cadavre et de quelques observations sur le vivant, j’avais conclu que la rotule était toujours appliquée à plat par sa face postérieure sur la surface articulaire du tibia, et séparée de la cuisse par un sillon cutané semi-circulaire. Ce pli se retrouve bien dans la plupart des observations ; quelquefois seulement on lui assigne une direction transversale; d’autres fois, et j’en ai vu un exemple, il y a deux plis semi-circulaires au lieu d’un. Mais la rotule n’est point toujours couchée à plat sur le tibia; et, dans quelques cas rares, pareils à celui de la pl. XXIX, elle est seulement inclinée vers le fémur â angle de 45° environ, sa face antérieure regardant en haut et en avant à la fois. M, Deguise a vu la rotule ainsi inclinée sur le vivant ; et l’ayant trouvée toutefois couchée horizontalement dans ses expériences sur le cadavre, lorsque la jambe restait étendue sur le même plan que la cuisse, il a pensé que la flexion de la jambe était la cause de cette inclinaison exceptionnelle- Il en peut être ainsi dans certains cas , et c’est un fait qu’il sera bon de vérifier ; mais la figure de la planche XXIX montre la jambe étendue, et la rotule inclinée seulement vers le fémur. On remarquera qu’ici le fémur, bien que sorti complètement des cavités tibiales, repose cependant encore sur la partie postérieure et non articulaire du tibia ; et je pense que cette circonstance doit influer beaucoup sur la position de la rotule.

En général, la rotule est mobile et flottante, et tous ses muscles dans un relâchement complet; au contraire, les muscles fléchisseurs de la jambe sont fortement tendus, et semblent portés en avant avec le tibia.

Pour l’ordinaire aussi la luxation est directe, et la pointe du pied reste dirigée en avant. M. Lavalette et Adams ont vu le pied un peu incliné en dedans ; M. Déguisé a noté pareillement une plus forte saillie en arrière du condyle fémoral externe, qui coïncide avec une légère rotation du tibia en dedans. Cela se comprend surtout quand le fémur est descendu en arrière du péroné ; et toutefois, non-seulement cette rotation en dedans manque le plus souvent , mais, chez le sujet

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de M. Jacquot, le pied pouvait être tourné en dedans ou en dehors à volonté ; Toogood, dans un cas relaté par À. Cooper, a noté une saillie plus grande du condyle fémoral interne; dans le fait qui m’est propre, le tibia débordait légèrement le fémur en dehors.

Enfin, il n’est pas très-rare de voir^’artère poplitée comprimée au point qu’on n’y sente plus de battements ; mais on ne l’a jamais trouvée rompue que lorsque les çondyles du fémur avaient déchiré les téguments.

Il est probable que la luxation, abandonnée à elle-même, rendrait la marche à peu près impossible ; mais je n’en connais pas d’exemple.

L’anatomie pathologique révèle d’assez nombreux désordres. Sur la pièce représentée pl. XXIX* on aperçoit en dehors de la rotule une vaste déchirure, comprenant la capsule, le ligament latéral externe et l’aponévrose du vaste externe ; la capsule était pareillement déchirée en dedans et en arrière, ainsi que le ligament latéral interne et le ligament croisé antérieur ; les muscles biceps et jumeau externe étaient rompus en travers; le jumeau interne, le soléaire et le vaste interne offraient aussi quelques déchirures. Le nerf poplité était soulevé par le condyle fémoral interne , les vaisseaux logés dans l’échancrure condylienne et sans lésion apparente.

Dans un cas de luxation compliquée où l’amputation fut pratiquée deux heures après l’accident, Stewart trouva tous les ligaments déchirés, à l’exception du latéral interne ; le tendon du poplité rompu, le jumeau externe déchiré en partie. Après une amputation du même genre, Birkett a vu les ligaments croisés et latéral externe arrachés du tibia; les muscles jumeau externe, plantaire, poplité, complètement déchirés. Ballingall a noté seulement la rupture des ligaments croisés; mais on peut douter que l’observation soit complète L

Le diagnostic paraît facile; cependant assez souvent la luxation a été prise de prime abord pour une fracture de l’extrémité infériepré du fémur. Un examen un peu attentif ne saurait laisser subsister l’erreur. Reste à juger si la luxation est complète ou incomplète. Quand la rotule est couchée à plat

1 BirkeLt, The Lancet, 1850, vol. II, p. 703.— On trouvera ces deux autres cas dans mon Mémoire,

sur la face articulaire du tibia, c’est là un signe pathognomonique ; mais quand elle est simplement inclinée vers le fémur, il faut rechercher d’abord si le doigt peut parcourir toute l’étendue des cavités tibiales, en dedans et en dehors de la rotule ; si les condyles fémoraux sont tout à fait en arrière du tibia; et surtout apprécier la longueur de la jambe, en la mesurant du rebord inférieur du condyle fémoral externe à la pointe de la malléole péronière ; un raccourcissement un peu marqué indique, à'coup sûr, une luxation complète.

La réduction n’offre pas de difficultés sérieuses. Pour l’ordinaire, il suffit de faire pratiquer l’extension et la contre-extension par un ou deux aides, le chirurgien restant chargé de la coaptation. Cependant M. Royère fut obligé d’employer quatre aides ; Birke-ty même tenta vainement la réduction , dans une luxation compliquée de plaie.

M. Lavalette a employé heureusement l’impulsion avec les deux pouces appliqués sur le tibia, aidée d’une extension modérée. Blizard, après une extension légère, opéra la réduc- i tion par la flexion de la jambe, procédé déjà recommandé par Hippocrate. Hore fit opérer la flexion sur le genou d’un aide, I qui repoussait ainsi le fémur en avant. M. Lemaistre se servit ■ dans le même but de son avant-bras , et il semÊle qu’ Hippocrate recommandait une pression analogue avec le talon, dans le procédé de Yéclactisme.

La réduction est rarement suivie d’accidents. Bien plus, à en croire la plupart des observateurs, les fonctions du membre seraient complètement rétablies en un temps fort court , au bout d’un mois, cinq semaines, un mois et demi. -Faye dit que son blessé marchait au bout de 15 jours. Mais ces guérisons étaient-elles aussi complètes qu’on veut bien le dire?

M. Déguisé a .revu sa malade après 15 mois ; le genou ne présentait aucune différence avec l’autre, sauf un peu plus de laxité de la rotule, qui n’ôtait rien, suivant l’auteur, à la force de l’articulation. Toogood, au bout de 16 ans, vit son ancien blessé conduire à pied sa voiture, avec fort peu de claudication. Le sujet de M. Lavalette conserva une faiblesse irrémédiable des muscles fléchisseurs, et ne pouvait détacher le pied du sol sans que sa pointe se portât en dedans. Celui de M. Royère, sorti de l’hôpital au 34e jour, sans la moindre don-

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leur ni claudication , ne recouvra jamais la force du genou ; il souffrait et même boitait un peu après avoir fait deux ou trois lieues, et finalement fut envoyé au dépôt du régiment, comme étant dans le cas de la réforme . On sait enfin que B. Constant, traité par Dupuvtren d’une luxation de ce genre, garda le genou roide jusqu’à sa mort, avec une claudication très-sensible.

Mais ce n’est pas encore là le plus grand danger. Pentland avait obtenu une réduction facile chez un sujet de 36 ans. Tout alla bien les premiers jours ; puis il survint dans le mollet une douleur excessive qui alla croissant, et, au 26e jour, la gangrène se montra au pied et obligea à pratiquer l’amputation de la jambe. Dillon a vu aussi la gangrène envahir le pied et la jambe, dans un cas où peut-être même le genou n’avait subi qu’une entorse sans luxation réelle1. Ce sont là des exceptions, sans doute, mais qui n’en doivent pas moins rester présentes à l’esprit des chirurgiens.

§ II. — XmxatioBS en arrière.

Beaucoup plus rares que les précédentes, je n’en connais que douze observations sur lesquelles, par un hasard assez singulier, il eiî est trois qui m’appartiennent.

Elles paraissent produites le plus souvent par un choc direct à la partie antérieure et supérieure de la jambe, celle-ci étant plus ou moins fléchie. Ainsi l’un de mes sujets avait été heurté en avant du genou par un éboulement; un autre était tombé sur le genou; un tonnelier, descendant un tonneau à la cave, s’était placé au-dessous pour le retenir et le diriger, quand le tonneau échappé vint le heurter à la partie supérieure de la jambe; une femme, dont M. B.obert m’a communiqué l’observation, avait fait une chute en avant, la jambe demi-fléchie, de telle sorte que la partie supérieure et antérieure du tibia avait porté contre l’angle d’un trottoir. Cependant M. Blanchard a vu la luxation produite par un autre mécanisme ; une femme, fuyant un embarras de voitures, et voulant se réfugier dans une maison voisine, engagea son pied sous un décrottoir en fer assez élevé, contre lequel le tibia vint s’arrêter ; une

Journal de chirurgie , 1845, p. 120.

petite voiture à bras vint heurter en arrière l’extrémité inférieure du fémur, qui fut ainsi luxé en avant.

Elles sont incomplètes ou complètes.

1° Luxation incomplète. — MM. Güillon et Lemaistre l’ont observée à l’état récent; Lassus à l’état invétéré'; moi-même j’ai vu trois luxations anciennes, et enfin j’én ai représenté un dernier cas, pl. XXIX, fig. 4.

Chez le sujet de M. Guillon, la jambe était en demi-flexion, sans pouvoir ni sJétendre ni se fléchir davantage; Celui de M. Lemaistre fut apporté à l’hôpital avec le membre étendu et sans aucune déformation -, mais, en fléchissant le genou à angle droit* on vit se produire la luxation en arrière, qui se réduisit par la seule extension. L’un de mes blessés me raconta aussi qu’il avait gardé longtemps la jambe un peu fléchie; mais, selon le dire d’un autre, la jambe était tout étendue aussitôt après l’accident ; de telle sorte que l’attitude du membre paraît variable.

Les autres symptômes diffèrent aussi selon que la jambe est fléchie ou étendue. Les condyles fémoraux font toujours saillie en avant ; mais quand la jambe est fléchie, le tibia luxé en arrière l’est en même temps un peu en haut, et ne fait pas dans le creux du jarret une saillie aussi apparente que quand la jambe est étendue; d’autre part, la rotule étant descendue sous le fémur, le ligament rotulien attiré en haut et en arrière à la suite du tibia, l’angle inférieur de la rotule fait une saillie anormale et semble aussi plus éloigné du tibia qu’à l’ordinaire-, et si on regarde la jambe de face, on aperçoit au-dessous de cet angle une dépression très-considérable. (Y oyez planche XXIX, fig. 4.)

Sur le sujet dont la jambe était restée étendue, voici quel était, douze à treize ans après, l’aspect du membre. La rotule, descendue plus basque celle du côté sain, se dirigeait obliquement en arrière, de façon à former avec l’axe du membre un angle d’environ 45° ; et son bord supérieur faisait en avant une saillie telle, qu’elle laissait entre elle et ia face antérieure de la cuisse une concavité de 11 millimètres de flèche. Le tibia se trouvait à 5 centimètres et demi en arrière du bord ro-

1 G. Guillon, Thèse inaug., Paris, 1820, p. 26; — Lemaistre, Revue médicochir., t. VII, p. 239; — Lassus, Pathol, chirurg., t. II, p. 193.

DES LUXATIONS FÉMORO-TIBIALES.

tulien supérieur. Vue par devant et sur les côtés, la jambe paraissait extrêmement raccourcie ; en arrière elle offrait pour le moins la même longueur que l’autre, et le mollet, montant presqu’au niveau du bord supérieur de la rotule, empêchait totalement de sentir la saillie des condyles tibiaux. Dans une autre luxation datant de 22 ans, la jambe, mesurée dans l’extension du coüde^pied au bord inférieur dé la rotule, offrait un raccourcissement de 5 centimètres et demi, purement apparent toutefois, car le tibia n’avait reculé en arrière du bord supérieur de la rotule que de 4 centimètres et demi, 3 centimètres seulement de plus que celui du côté sain ; en arrière, caché sous les muscles, il ne semblait pas faire une saillie de plus d’un centimètre. Chez mon dernier blessé, la luxation était bien moins prononcée, le tibia ayant à peiné fui à un centimètre et demi en arrière ; la rotule était un peu déviée du côté externe.

En général, la luxation se fait directement en arrière. M. Lemaistre â vu cependant la pointé du pied tournée en dedan s ^ le condyle interne du tibia s’étant porté ën arrière un peu plus que l’externe ; au contraire, sur la pièce représentée pl. XXIX, le tibia avait subi une légère rotation en dehors.

Cette luxation, abandonnée à elle-même* est bien moins grave qu’on ne serait tenté de le croire. L’un de mes malades avait pu marcher avec des béquilles après trois ou quatre jours, au bout de cinq semaines avec un bâton. Un autre ne put se lever qu’au bout d’un mois, et quitter les béquilles qu’après 22 mois environ. Celui de Lassus, moins heureux encore, avait gardé le lit deux ans, à raison' d’un gonflement opiniâtre du genou; mais, au total, les fonctions étaient si bien revenues, qu’il étendait et fléchissait la jambe presqu’à l’ordinaire, et faisait une lieue à pied sans boiter et sans s’incommoder. L’un dés miens faisait 12 lieues, et l’autre jusqu’à 18 lieues par jour.

Toutefois ce résultat n’est pas constant ; et l’examen de la pièce de ma pl. XXIX semble indiquer que l’extension était en grande partie perdue, On y voit aussi que, par suite de la rotation du tibia en dehors, il s’était fait entre le condyle externe du fémur et le tibia un écartemént qui est rempli par un coin osseux, mobile sur l’un et sur l’autre, et qui semble provenir du cartilage semi-lunaire hypertrophié et ossifié.

Le diagnostic est facile; seulement le raccourcissement apparent de la jambe pourrait faire croire à un chevauchement du tibia, et conséquemment à une luxation complète : j’y reviendrai en traitant de celle-ci.

La réduction n’offre pas de difficultés. M. Guillon l’obtint en passant son avant-bras gauche sous le jarret, pressant de la main droite sur le coude-pied, pour agir sur le tibia à la façon d’un levier du premier genre, et fléchissant en même temps la jambe sur la cuisse et la cuisse sur le bassin. M. Lemaistre n’eut besoin que de ramener la jambe dans l’extension.

La réduction obtenue, M. Lemaistre laissa le membre dans l’extension ; au bout de 20 jours, malgré la complication d’une luxation en avant de l’autre genou, le malade put marcher avec des béquilles, et il quitta l’hôpital huit jours après. M. Guillon a suivi le sien plus tard : pendant plus de quatre mois il ne put quitter les béquilles ; au neuvième mois, il boitait encore ; mais enfin, au bout d’un an, le membre avait repris sa force et sa mobilité , ressentant seulement quelques douleurs après des fatigues prolongées et lors des changements de temps.

2° Luxation complète. —A s’en rapporter aux auteurs, nous aurions six exemples de luxation complète ; mais la plupart se sont bornés à porter leur diagnostic, sans nous donner les moyens de le contrôler.

11 semble toutefois que l’extension du membre soit un des phénomènes de cette luxation. Wiseman a vu la jambe dans l’extension forcée ; Walshman dit même qu’elle était fléchie en avant; M. Blanchard signale pareillement sa direction oblique d’arrière en avant ; et enfin, dans le cas de M. Robert, l’extension était presque complète. Les condyles du fémur font en avant une saillie beaucoup plus considérable que dans la variété précédente ; le tibia proémine aussi davantage en arrière, et, dans le cas de M. Robert, il avait rompu l’artère poplitée. La rotule, attirée en bas et en arrière, est devenue à peu près horizontale, sa face antérieure regardant en bas, son bord supérieur en avant. Enfin le tibia, remonté en arrière du fémur, détermine un raccourcissement réel de la jambe ; chez la malade de M. Robert, le talon se trouvait au niveau de la malléole interne.

DES LUXATIONS FÉMORO-TIBIALES. 945

Ce raccourcissement est assurément le signe le plus irréfragable de la luxation complète; mais il faut le constater avec rigueur, en mesurant l’intervalle compris entre le sommet des malléoles et le rebord inférieur des condyles du fémur. S’il venait à manquer, on aurait un autre indice dans l’agran- "dissement du diamètre antéro-postérieur de la jointure. Les condyles fémoraux, chez un homme bien développé, ont près de 7 centimètres (2 pouces et demi) d’avant en arrière ; le tibia, mesuré au niveau de sa tubérosité, n’en a pas moins ; et au total, avec l’épaisseur des téguments, le diamètre antéro-postérieur, mesuré du bord antérieur du condyle externe à la saillie postérieure de la tête du péroné, atteint à peu près 8 centimètres. Il ne faut pas s’attendre toutefois que la luxation doublera toujours ce diamètre ; le fémur peut quitter complètement les cavités du tibia, sans dépasser sa tubérosité ; et la luxation ainsi produite sur le cadavre augmente seulement de moitié l’épaisseur du genou, en la portant à 12 centimètres. Mais un signe plus facile à saisir se tire de la position de la rotule, horizontale ou presque horizontale dans la luxation complète, inclinée à angle de 45° environ dans la luxation incomplète ; seulement, pour que ce signe ait toute sa valeur, il faut que la jambe soit mise dans l’extension, et même un peu portée en avant ; et en effet, dans la luxation incomplète de la pL X]£IV, on voit qu’avec la flexion à angle droit la rotule est couchée horizontalement sous le fémur.

Cette luxation paraît facile à réduire, et alors les suites en sont généralement peu graves. Le cas de M. Robert fait seul exception • la rupture de l’artère amena la gangrène du membre et rendit l’amputation indispensable. La dissection permit alors de constater les désordres produits dans le genou ; ils étaient bien moindres qu’on ne l’aurait présumé. Tous les ligaments étaient intacts ; la capsule seule offrait, en arrière des condyles fémoraux, deux déchirures de 3 centimètres d’étendue, par lesquelles s’étaient échappés les condyles du tibia, et une autre déchirure égale au-devant de l’insertion fémorale du ligament latéral externe. Le muscle poplité était éraillé dans sa portion externe ; tous les autres, de même que la veine et le nerf, avaient été respectés.

La réduction s’opère à l’aide d’une extension préalable sur

; la jambe ; puis, quand les surfaces articulaires sont de niveau,

' en pressant en sens contraire surie fémur et le tibia. Quelquefois même il suffit d’une force légère. M. Blanchard fit tirer par deux aides, et ajoute qu’un seul aurait suffi; le tibia, ramené au niveau du fémur, rentra de lui-même et sans nulle pression. Abernethy toutefois eut besoin d’une traction considérable, et M. Robert échoua même dans ses premières tentatives ; mais, ayant endormi sa malade par le chloroforme, il lui suffit alors de l’extension pratiquée par un seul aide. Wiseman, avait employé un autre procédé: il saisit le pied et le haut de la jambe, et, après avoir tiré un peu à lui, il opéra la flexion en repoussant la jambe vers la fesse ; et ce mouvement opéra la réduction.

Quant au résultat définitif, Heister dit avoir obtenu une cure radicale ; le sujet de Wiseman ne tarda pas à marcher; celui d’ Abernethy, au bout de trois mois, marchait aussi bien qu’auparavant; celui de Walshman arriva au même résultat en cinq mois. On pourrait penser qu’il y a quelque exagération; mais que dire de la malade de M. Blanchard, qui, le 45* jour, fit un voyage de 10 lieues et revint à pied le lendemain, sans accident, bien que l’articulation fut encore le siège d’un gonflement qui persista plus de deux mois après?

g III. — Subi taxations latérales.

Il arrive quelquefois que les ligaments se rompent sur l’un des côtés du genou sans que le tibia glisse pour cela sur le fémur ; seulement les deux os s’écartent du côté où a lieu la rupture. Ch. Bell a appliqué le nom de sublnxation à ia rupture du ligament latéral interne ; mais l’externe peut subir une rupture semblable, et il faut ajouter que la capsule n’y reste pas étrangère. De là deux espèces de subluxations, l’une en dedans, l’autre en dehors.

1° Subluxation en dedans. — Parea en a publié un cas en i?S4; A. Rey, un autre en 1836 % et j’en ai vu moi-même trois exemples. Tous les sujets étaient des hommes, dont trois adultes, un de 16 ans, et un de 62 ans.

1 Ànnib. Parea, Saggio di Osservazioni.chirurgiche, 1784, p. 135; — A. Key, Guy’s Hospital Reports, vol. I, p. 256.

DES LUXATIONS FÉMORO-TIBIALES.

La cause est toujours une violence qui, poussant le genou en dedans, distend le ligament latéral interne jusqu’à la rupture. Deux fois, c'était une chute dans un escalier, avec la jambe portée en dehors outre mesure ; dans le cas de Parea, une poutre avait heurté la partie externe et supérieure de la jambe, où elle avait laissé une contusion. L’un de mes sujets racontait qu’à l’âge de 16 ans, ayant voulu porter un sac trop lourd pour ses forces, il avait senti sa jambe fléchir brusquement, et était tombé. Enfin, le dernier avait été pris dans une machine qui lui avait également luxé l’autre genou en avant.

Le premier phénomène est une douleur vive au côté interne du genou, avec impossibilité de mouvoir la jambe. Lorsque le membre est étendu sur un plan solide, on n’aperçoit aucun dérangement bien sensible; à peine si le genou paraît un peu plus saillant en dedans ; mais, en explorant son côté interne, on sent un écartement des surfaces articulaires où la pulpe du doigt peut s’engager ; en portant la jambe en dehors, l’écartement augmenté ; et chez le sujet dont parle Parea, comme on avait essayé de le mettre debout, en appuyant sur cette jambe elle se fléchit en dehors presqu’à angle droit, et l’écartement devint tel qu’on pouvait facilement y placer dpux doigts en travers. Quelquefois, dans cet écartement, le tibia glisse un peu en dehors et se laisse déborder en dedans par le condyle du fémur ; la subluxation en dedans touche alors à la luxation incomplète du tibia en dehors. Enfin, j’ai constaté qu’il existe une mobilité anormale, qui permet de pousser quelque peu le tibia en dedans, en dehors, en avant, en arrière.

J’ai disséqué une lésion de ce genre toute récente, que j’ai fait représenter, pl. XXIX, fig. 2. On voit le ligament latéral interne complètement rompu ; de plus, la capsule rompue en travers jusqu’à l’insertion du jumeau interne en arrière , en avant jusqu’à l’insertion du vaste interne à la rotule ; et de là la déchirure remonte assez haut sur l’aponévrose fascia lata au côté interne de ce muscle.

La réduction est facile : il suffit d’étendre la jambe et de la ramener à sa direction naturelle ; après quoi il reste à l’y fixer tout le temps nécessaire à la réunion des tissus déchirés. Dans le cas rapporté par Parea, on avait appliqué le bandage à

18 chefs et des fanons; dès le 8e jour, le chirurgien commença à imprimer à la jambe de légers mouvements; le 24e, le malade ôta les fanons et commença à marcher à l’aide d’un bâton; il quitta le bâton vers le 40e jour, conservant seulement une légère claudication, qui se dissipa complètement au bout de deux mois et demi. A. Key plaça d’abord la jambe dans l’extension, avec une longue attelle au côté externe du membre; mais les os n’étant pas ainsi dans un parfait con- I tact, il mit le membre sur un plan incliné, et enveloppa le ge- ' nou de deux ou trois couches d’emplâtre roborans. Après un [ mois passé dans cette position, le sujet put se lever; au bout de six semaines il sortit de l’hôpital, avec le genou près- | que aussi fort et aussi mobile qu’auparavant.

Peut-être le résultat a-t-il été embelli dans ces deux cas; * peut-être aussi eût-il fallu suivre les sujets plus longtemps. I Pour moi, j’en ai vu deux qui n’ont pas été si heureux- L’un, resté au lit six semaines, ne put reprendre son métier defrot- | teur qu’au bout de trois mois, et avec une telle faiblesse, qu’il faisait moitié moins d’ouvrage qu’auparavant. Je le vis six mois I après son accident ; la jambe s’inclinait en dehors, de manière | à fermer avec la cuisse un angle de 150°; le talon était écarté de 18 pouces de la ligne médiane ; la flexion était incomplète, et avait pour effet de porter le condyle interne du fémur plus en avant qu’à l’état normal ; enfin, déjà la rotule commençait à se dévier en dehors. L’autre sujet s’était levé au bout d’un mois ; mais en s’essayant à marcher, il avait vu peu à peu sa jambe s’incliner en dehors jusqu’à angle de 145°; la rotule avait abandonné tout à fait le condyle interne. Dans la marche, pour rapprocher les deux pieds, il fallait que le genou malade se portât en avant du membre sain ; et celui-ci se tenait fléchi en avant pour se mettre au niveau de la longueur de l’autre. Ici, l’écartement des surfaces articulaire^ en dedans était comblé par une sorte de coin osseux de formation nouvelle; qui paraissait adhérer au tibia, et qui n’avait pas moins de deux centimètres et demi de hauteur à sa face interne.

• J’ignore si l’on avait pris pour la cure de ces deux malheureux toutes les précautions nécessaires ; pour mon compte, avec une immobilité absolue du membre pendant 35 à 40 jours, je voudrais qu’une large et longue attelle externe, ap-

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puyant sur la jambe et la cuisse à l’aide de coussins intermédiaires, demeurât écartée du genou en dehors; et qu’une double crayate, embrassant le côté interne du genou, fût serrée sur cette attelle de manière à mettre les os et les ligaments rompus dans le contact le plus parfait possible. Si plus tard, par malheur, la jambe s’inclinait en dehors, je ferais porter une bottine mécanique qui tendrait à la reporter en dedans. J’y reviendrai en traitant des subluxations pathologiques.

2° Subluxation latérale externe. — Je n’en connais qu’un seul cas, observé par Norris. Un individu âgé de 20 ans avâit été surpris par un éboulement qui, heurtant le côté externe du genou, l’avait violemment poussé en dedans. Immédiatement, vive douleur, impossibilité de mouvoir le genou ; cependant rien ne paraissait dérangé dans l’articulation, lorsqu’on soulevant la jambe, Norris s’aperçut qu’elle pouvait être portée en dedans outre mesure, avec un écartement notable de l’articulation à son côté externe; l’écartement disparaissait par le retour de la jambe à sa direction normale. Le membre fut tenu conséquemment en lign^droite, à l’aide d’un appareil à fracture ; un mois et demi après, il restait encore un peu de mobilité anormale au côté externe; on appliqua des vésicatoires volants, et l’on ne permit au sujet de marcher qu’après deux mois et demi de repos. Un mois plus tard, il se servait parfaitement de son membre

§ VI. — taxations en dehors.

Ces luxations offrent une foule de variétés que j’ai ralliées à trois types principaux, savoir : 1° une luxation incomplète du tibia, avec un déplacement également incomplet de la rotule ; 2° un déplacement plus considérable , qui reporte le condyle externe du fémur sur la cavité interne du tibia, avec la rotule luxée complètement; 3° enfin, la luxation complète du tibia et de la rotule, ou des trois os à la fois, dont je n’ai trouve qu’un seul cas.

Les causes les plus communes sont des chocs sur la jambe, * quelquefois sur la cuisse ; mais il est bien rare que la violence

1 Gazette des Hôpitaux, 1839, p. Î97.

extérieure tende’ directement à chasser le tibia en dehors ou ie fémur en dedans; parfois, en effet, les deux os sont poussés à la fois en dedans, de manière à produire d’abord une subluxation latérale, et en second lieu seulement le glissement en dehors du tibia. Puis le choc peut aussi frapper obliquement sur l’un ou l’autre des deux os ; mais il trouve en avant et en arrière des barrières musculaires qui font défaut en de- I dans et en dehors, et la résistance des muscles influe assuré- I ment sur le sens du déplacement. Mais j’indiquerai les causes j spéciales avec plus de détails à l’occasion de chaque luxation en particulier.

1° Luxation tibio-rotulienne incomplète. — C’est le premier degré de la luxation en dehors; mais ce degré même offre des nuancesassez nombreuses, soit que ledépîacementdu tibia soit si léger que la rotule semble à peine avoir bougé de place, soit que la rotule ait complètement quitté le êéndyle interne du fémur, soit enfin que la iuxation se combine avec une subluxation en dedans ou en dehors. Je pense qu’on peut y rapporter l’observation assez obscure de Delamotte, où il est dit que la partie inférieure du fémur régnait presque entièrement audessus de la partie supérieure du tibia , avec la moitié de la rotule ou environ restée fixe, sur cette partie du fémur et Vautre partie sans appui. Quatre autres cas ont été publiés par A. Bonn,

A. Cooper, Hargrave et M. Bruch; un sixième s’est présenté à î’Hôtel-Dieu en 1839 *, et j’en ai observé un moi-même.

Les causes sont assez variées. Le sujet d’A. Cooper avait été jeté, par un écart de son cheval, par-dessus une barrière, de telle sorte que la jambe resta prise d’un côté entre la barrière et i’animal, la cuisse entraînée par le poids du corps de l’autre côté. Le mien , en descendant une soupente, était tombé et avait heurté, disait-il, de la partie supérieure et externe de la jambe contre une marche de l’escalier : voilà deux cas où la iuxation semble avoir débuté par une subluxation en dedans. Le blessé de Delamotte avait été renversé sur le dos par un éboulement, les jambes écartées, la cuisse gauche

1 A. Bonn, Descriptio thesauri ossium morbos. Hoviani, num. 71; — Hargrave, Dublin Quaterly Journ.. of med. Science, may 1850, p. 473 ; — Bruch, Revue médico-chirurgicale, 1852, t. XII, p. 176; — Gazette des Hôpitaux,

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soutenue par une élévation de terrain, la jambe portant à faux, en sorte que le tibia avait été probablement heurté par sa face interne. Mais d’autres fois la manière dont la cause a agi est beaucoup plus difficile à expliquer. Le sujet de Bonn était tombé de cheval ; celui de Hargrave avait sauté hors d’un wagon de chemin de fer courant avec une vitesse de 20 milles à l’heure, et croyait être tombé sur les pieds. Celui de Bruch était un jeune homme de 18 ans, portant déjà une fausse ankylosé du genou droit avec le tibia repoussé en dedans et le pied tourné en dehors, lorsqu’il fit de sa hauteur une chute dans laquelle le pied fut retenu en dedans. Enfin le blessé de i’Hôtel-Dieu était un vieillard de 80 ans qui était occupé à caler un tombereau à bascule, quand le tombereau s’abattit sur lui, sans qu’il sût donner d’autres détails.

A l’examen, on trouve le tibia incomplètement luxé en dehors, le fémur saillant en dedans, la rotule plus ou moins déviée en dehors. Le déplacement était assez léger sur mon malade ; chez le blessé de l’Hôteî-Dieu, la partie moyenne du tibia répondait au milieu du condyle externe du fémur ; enfin M. Bruch dit avoir trouvé la tubérosité' interne du tibia en rapport avec la face externe du condyle fémoral interne. La saillie du tibia en dehors n’est pas toujours égale à celle du fémur en dedans ; cela tient d’abord à ce que dans l’état normal le tibia déborde déjà le fémur en dehors ; mais l’attitude du membre exerce à cet égard une grande influence. Ainsi, chez mon blessé, la luxation datant à ia vérité de deux mois, la jambe était inclinée en dedans, le genou formait un angle saillant en dehors, et les surfaces articulaires étaient écartées de ce côté comme dans une subluxation externe. Or, le tibia débordait le fémur en dehors de 2 centimètres, tandis que la saillie du fémur en dedans n’allait pas à i centimètre.

La jambe était également inclinée en dedans sur le blessé de M. Bruch. Au contraire, dans le cas d’Hargrave, la jambe était inclinée en dehors, formant avec ia cuisse un angle beaucoup moins obtus qu’à l’état normal ; et il y avait en dedans un tel écartement entre les surfaces articulaires, que celle du tibia regardait obliquement en haut et en dedans. Il en avait sans doute été de même pour le sujet d’A. Bonn ; du moins , sur la pièce anatomique, recueillie plusieurs années

après, la jambe était pliée en dehors jusqu’à former un angle droit avec le fémur. Les autres observations manquent de détails. Hargrave a trouvé aussi, quelques heures après l’accident, qu’on pouvait porter la jambe dans l’extension et la flexion complètes, et plier même la jambe en dehors sans beaucoup de douleur. Chez le malade de Bruch, les mouvements étaient impossibles ; mais il faut rappeler qu’il existait depuis longtemps une fausse ankylosé.

Le fait d’A. Bonn donne déjà une idée de ce que peut devenir la luxation non réduite. Chez le sujet qui s’est offert à moi, il paraît qu’on avait tenté la réduction le troisième jour, après quoi l’on avait tenu le membre dans l’extension et l’immobilité. J’ai dit quelle était son attitude : le blessé marchait sur la pointe du pied, qui était tournée en dedans; la volonté était sans pouvoir pour étendre ou fléchir la jambe; une main étrangère parvenait cependant, au prix d’assez vives douleurs, à opérer l’extension et la flexion complètes.

Quels sont les désordres produits par un déplacement de ce genre? Le sujet d’Hargrave ayant succombé au 53e jour, après une suppuration de l’article, on put constater néanmoins que le ligament latéral interne était complètement rompu, l’externe déchiré en partie ; le ligament croisé antérieur rompu en travers, le postérieur intact ; les ligaments de la rotule sains. A. Bonn dit avoir trouvé dans sa luxation ancienne tous les ligaments intacts et seulement déplacés; le condyle externe du fémur reposait sur la crête qui sépare les deux cavités tibiales.

La réduction se fait à l’aide de l’extension directe, et d’une double pression exercée sur les os en sens inverse. Elle ne paraît pas offrir de difficultés. Delamotte se borna à faire tirer sur la jambe par un seul aide ; la luxation de M. Bruch, bien que datant de trois mois et demi, céda à une traction de 100 kilogrammes. Un incident marqua l’opération d’Hargrave; au moment de la réduction, le tibia avait fui en arrière, d’où on le ramena aisément à sa place.

Mais la contention exige une grande surveillance. Hargrave avait placé le membre sur un double plan incliné ; tout alla assez bien jusqu’au 30e jour, où un érysipèle apparut; cinq jours plus tard, on trouva la jambe demi-fléchie, le condyle interne du fémur très-saillant, le tibia porté en arrière; en un

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mot, presque tous les symptômes de la luxation primitive. On réduisit de nouveau, et cette fois on tint le membre dans l’extension ; sept jours après, il y avait un nouveau déplacement. Dans le cas de Bruch, le membre étendu avait été soutenu par trois longues attelles ; néanmoins, le *21e jour la luxation paraissait tendre à se reproduire ; on ajouta donc l’attelle de Desault pour exercer l’extension continue , et on laissa le tout encore trois semaines, au bout desquelles on se contenta d’une attelle externe pour maintenir la rectitude de la jambe. L’appareil fut enfin levé le 52e jour; et 15 jours plus tard, le malade marchait sans douleur, à l’aide d’une béquille; mais avec une ankylosé presque complète, comme on pouvait s’y attendre d’après les antécédents. La réduction se maintint mieux chez le blessé de Delamotte, qui put se lever au bout de trois semaines , et quinze jours après reprendre son travail; cependant, quand Delamotte publia l’observation, plus d’une année après, la jambe ne se fléchissait pas encore assez pour s’agenouiller. Enfin, A. Cooper, sans donner les détails du traitement, dit que son malade ne put pas d’abord s’appuyer sur son membre et fut obligé de porter une genouillère en cuir très-fort pour soutenir les os et conserver leurs rapports ; cependant au bout d’un an il avait recouvré la marche libre, et pu reprendre l’exercice du cheval.

2° Luxation incomplète du tibia , complète de la rotule. — Elle paraît au moins aussi commune que la précédente ; et j’en ai réuni sept observations.

Trois fois la luxation était le résultat d’une chute. Wells l’a observée chez un ivrogne, qui disait être simplement tombé dans sa cour ; Sanson, chez une femme tombée le genou en avant, sur le bord d’un escalier qu’elle s’apprêtait à descendre. Mais nous avons surtout une observation de Larrey, qui laisse mieux comprendre le mécanisme du déplacement : il s’agit d’un invalide qui tomba dans une fosse profonde de 10 à 12 pieds, avec cette circonstance que la jambe luxée, retenue un instant sur lé bord de la fosse, n’avait suivi qu’en subissant un double mouvement d’abduction et de rotation en dehors *.

1 Wells, American Journal of med. Science, May 1832, p. 25; — Larrey, Mém. de l’Acad. de médecine, 1835, t. IV, p. 464. — Pour le fait de Sanson.

Trois fois des] chocs avaient porté sur le genou ou sur la cuisse. Dans un cas de Morgan, c’était un coup de pied de cheval à la partie antérieure du genou. Un maçon, traité en 1836 au North-London Hospital, construisait un égout, lorsque, ayant la jambe et le pied retenus par la maçonnerie, il fut frappé par une masse énorme de terre éboulée au côté externe de la cuisse, immédiatement au-dessus du genou. M. Desormeaüx m’a adressé l’histoire d’un homme qui, tirant à l’aide d’une corde sur un arbre qu’il voulait abattre, s’arc-boutait sur le pied gauche appuyé sur le sol et porté dans la rotation en dedans ; l’arbre en tombant vint frapper la face externe de la cuisse à son quart inférieur *.

Enfin, nous retrouvons ici, comme pour la variété précédente, un choc plus éloigné. Un charpentier était baissé pour caler une poutre énorme, qu’on dressait à l’aide d’une corde, lorsque la poutre lui tomba sur le dos2.

Ici la déformation du genou est énorme : le condyle externe du fémur reposant dans la cavité interne du tibia, le condyle interne fait en dedans une telle saillie qu’il semble fréquemment prêt à percer la peau ; il était même sorti à moitié à travers la déchirure des téguments, dans le cas de Larrey. En même temps le condyle externe du tibia est porté en dehors, mais en subissant un mouvement de rotation qui le ramène plus ou moins en arrière ; et la rotule complètement luxée est appliquée par sa surface articulaire contre la face externe du condyle externe du fémur. La jambe et le pied sont tournés en dehors ; le genou est ordinairement fléchi; enfin presque toujours il survient un gonflement considérable.

Au total, luxation du condyle externe du fémur sur la cavité interne du tibia, luxation complète de la rotule en dehors, tels sont les caractères essentiels du déplacement qui nous occupe. J’estime même que, toutes les fois que le condyle

voir sâ Pathologie médico-chirurgicale , un rapport fait eu commun avec M. Gimelie, et la séance académique du 14 avril 1835; Gazette médicale, 1835, p. 221 et 251.

1 Morgan, The Lancet, 1829, vol IX, p. 843; — The Lancet, 9 July 1836; — Désormeaux, Revue médico-chirurg,, t. XII, p. 240.

2 The Lancet, 1833, vol. II, p. 732.

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externe du tibia s’est complètement dégagé du fémur, la luxation complète de la rotule en dehors est inévitable ; et c’est pourquoi j’ai rallié à ce groupe l’observation de ce maçon du North-London Hospital , où le déplacement rotulien n’est pas mentionné.

La luxation abandonnée à elle-même peut entraîner les conséquences les plus graves : le sujet de Wells fut pris de gangrène le troisième jour et succomba le quatrième ; mais il faut dire que c’était un ivrogne d’habitude, dont la santé était mauvaise depuis quelque temps. Cé danger mis à part, les fonctions du membre en sont considérablement entravées. Dans le cas de Morgan, la luxation datait de trois ans et demi. Le fémur tendait à se porter en dedans, tandis que la jambe pliait en dehors; lë blessé ne pouvait ni étendre la jambe ni la fléchir au delà de l’angle droit. Celle de M. Desormeaux remontait à six ans ; la jambe était inclinée en dehors de 45°; le pied, pour poser sur le sol par sa face plantaire, s’était fortement renversé en dedans, et ne pouvait plus être ramené à sa rectitude naturelle : toutefois l’extension complète du membre était possible, et les mouvements de flexion assez étendus. Le sujet ne pouvait marcher sans un appareil spécial.

Le diagnostic offre peu de difficultés à un examen sérieux. Sanson avait cru d’abord à une luxation en arrière; mais il nous avertit lui-même qu’il avait alors peu d’expérience, et le déplacement de la rotule en dehors ne saurait permettre une semblable méprise.

La réduction a été tentée chez quatre sujets, généralement par l’extension directe et la pression en sens inverse sur les extrémités luxées. Une fois seulement elle échoua ; mais trois fois elle fut opérée avec une grande facilité. Sanson, le seul des observateurs qui ait suivi jusqu’au bout les effets du traitement, dit que sa malade marchait avec des béquilles au bout de six semaines, et trois mois après se passait même de bâton.

3° Luxation iibio-rotulienne complété. — Cette luxation paraît à peine possible sans rupture des téguments ; cependant un journal anglais en cite un exemple que je reproduirai avec quelque réserve, l’observation ne portant même pas de nom d’auteur. Le sujet avait 40 ans ; la luxation avait été produite

par la chute d’une pièce de merrain, on ne dit pas sur quelle région. Le tibia était jeté en dehors du fémur, où il était remonté un peu au-dessus du niveau de la surface articulaire, la rotule luxée en dehors-, les condyles du fémur en dedans trahissaient leur forme à travers les téguments amincis. Le pied était porté en dedans, avec une légère rotation dans le même sens. La réduction fut opérée sans difficulté. Malgré une fracture compliquée de l’autre jambe, le blessé guérit; et vers la fin du quatrième mois, il commençait à marcher avec des béquilles, le genou étant roide et faible à la fois

§ V. — Luxations en dedans.

Je n’en connais que deux variétés, la luxation incomplète et la luxation complète.

1° Luxation incomplète. — Boyer en a vu un cas ; A. Cooper en cite deux, et deux autres ont été publiés par MM. Costallat et A. Key 1 2.

La cause la plus commune est sans doute une violence extérieure qui pousse le tibia en dedans. Le sujet de Boyer faisait tourner la roue d’une grue en mettant alternativement les pieds sur les chevilles de la roue. Il glissa ; la jambe droite, engagée entre deux chevilles, se trouva portée en dedans, le poids du corps entraînant la cuisse en sens contraire. Le fait d’A. Key présente quelque chose de semblable : un contrebandier, en courant, avait engagé la jambe gauche entre les deux barres transversales d’une barrière de clôture, tandis que le corps, suivant son élan, avait passé par-dessus la barrière. Le blessé de M. Costallat avait été renversé par la chute d’une caisse qui avait fortement froissé le côté externe et supérieur de la jambe. A. Cooper dit seulement qu’un de ses malades était tombé de voiture 5 mais une fracture du péroné au-dessous de sa tête attestait également un choc reçu de ce côté.

Les traits caractéristiques de la luxation sont : une saillie du tibia en dedans, avec une saillie correspondante du fémur

1 The London Medical Gazette, 1831, vol. VII, P 703.

2 Costallat, Journal hebdomadaire, 1829, t. II, p. 97 ; — A. Key, Guy’s Hospital Reports, vol. I, p. 257.

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en dehors, et la rotule, attirée par le tibia, affecte une direction oblique en bas et en dedans. Le degré du déplacement n’est pas toujours le môme : dans le cas de M. Costallat, le tibia ne débordait le fémur en dedans que de six lignes ; A. Cooper et A. Key semblent avoir vil une saillie plus considérable. Mais c’est surtout la direction du membre qui,peut singulièrement varier. M. Costallat a vu la jambe inclinée en dehors, faisant avec la cuisse un angle rentrant tel que le pied droit s’écartait de trois à quatre pouces du gauche ; le pied était en même temps tourné en dedans, et l’on éprouvait une forte résistance lorsqu’on voulait fléchir la jambe. Le sujet d’A. Key avait bien aussi le tibia tourné en dedans ; mais la jambe, fléchie presque à angle droit, faisait avec la cuisse un angle saillant en dehors, et était ramenée en dedans à ce point que sa face interne regardait en haut, et que la plante du pied faisait face à l’autre jambe.

La réduction s’opère par l’extension directe et la pression des extrémités articulaires en sens inverse, et ne paraît pas offrir de difficulté. M. Costallat ne réussit pas d’abord, môme en confiant l’extension à deux aides ; les mains ne suffisaient pas pour la coaptation ; mais, en appuyant son genou contre l’extrémité inférieure du fémur, et embrassant le tibia des deux mains pour le ramener en dehors, il obtint rapidement le résultat désiré. Les tractions sur la jambe fléchie sont moins efficaces ; chez un sujet dont parle A. Cooper, il fallut y mettrfe plusieurs aides, et l’on ne réussit qu’après une demi-heure d’efforts. A. Key avait aussi essayé d’agir sur la jambe fléchie ; il fut obligé d’y renoncer, et de revenir à l’extension directe.

L’inflammation consécutive est généralement légère -, il n’y f eut d’exception que dans ce cas d’A. Cooper où la réduction avait été si laborieuse. Il semble aussi que dans quelques cas la guérison s’achève sans difficulté : le premier malade d’A. Cooper fut renvoyé de l’hôpital au bout de quelques semaines; Boyer raconte que le sien put marcher et travailler au bout de trois semaines. Cela me paraît fort sujet à caution. D’abord on a quelquefois à lutter, après la réduction, contre une tendance aux récidives. Boyer, qui l’a observée chez son malade, recommande, pour s’y opposer, d’entourer le membre d’attelles dans toute sa longueur, et d’exercer même sur l’extrémité ,supé-

DES LUXATJONS.

rieure du tibia une pression de dedans en dehors. Cela peut-il suffire pour rendre, en trois semaines, aux ligaments leur solidité perdue? La réponse se trouve dans le cas de M. Costallat, où le traitement fut dirigé par Boyer lui-même. Vingtquatre heures après la réduction, la jambe se portait manifestement en dehors ; on appliqua les grandes attelles qu’on laissa 19 jours; puis, la jambe s’écartant de nouveau en dehors, on les réappliqua avec la précaution de renfler le paillasson interne et d’amoindrir l’externe vis-à-vis le genou, et l’on ne permit au malade de se lever qu’au 39e jour. Trois semaines plus tard, le genou avait sa forme naturelle ; le malade espérait pouvoir avant peu se passer de béquilles ; et l’on ajoute que la jambe ne s'inclinait plus guère en dehors. Le sujet d’A. Key, qui ne paraît pas avoir éprouvé de récidives, garda le lit environ deux mois, fut alors muni d’une genouillère qui lui permit, un mois après, de se remettre au travail 5 au bout de huit mois, le membre, bien rétabli, n’avait pas cependant encore toute sa force, qu’il recouyra finalement un peu plus tard- A. Cooper a vu un autre blessé qui ne s’en tira pas aussi heureusement. Dix-huit mois après l’accident, il ne pouvait fléchir la jambe jusqu’à l’angle droit, et il y avait un mouvement de latéralité anormale. Le chirurgien fera donc bien d’apporter une certaine réserve dans son pronostic.

2° Luxation complète. — Miller et Hoffmann paraissent en avoir vu un cas en 1825. Un groom de 28 ans, en montant en voiture, s’engagea la jambe droite entre les rais d’une roue, et la voiture partit avant qu’il eût pu s'en dégager. Le fémur était complètement séparé du tibia, et projeté en dehors et en bas, où son condyle externe sortait à travers une déchirure des téguments de l’étendue d’environ trois pouces ; cette déchirure laissait à nu l’articulation et l’artère poplitée qui, du reste , était restée intacte. Il n’est rien dit de la rotule. La réduction fut opérée immédiatement, sans nulle difficulté. Quatre mois après, la plaie était fermée ; le sujet se levait avec des béquilles : un mois plus tard, il marchait sans béquilles, d’un pas assez ferme, et avait déjà repris quelques légères occupations

M. Galli m’a communiqué un fait analogue. Un jeune

1 London Medical Repository, vol. XXIV, p. 346.

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homme très-robuste avait été jeté par-dessus la tête de son cheval, et disait être tombeur le pied droit écarté en dehors, le genou plié et porté à la fois en avant et en dedans. L’extrémité inférieure du fémur avait passé presque tout entière à travers les chairs du côté externe 5 le ligament rotulien était rompu. La réduction fut opérée avec succès; peu à peu le blessé se mit à marcher ; au bout de deux ans, il montait à cheval ; seulement le genou était sujet à s’enflammer, et éprouvait aussi de fréquents déplacements auxquels il fallut s’opposer à l’aide d’un appareil mécanique, que le sujet portait encore trois ans après son accident.

§ VI. — Luxations antéro-latéraîes.

Elles sont fort rares, et offrent deux variétés que je rapprocherai dans cet article.

1° Luxation en avant et en dedans . — MM. J. Cloquet et Gerdy l’ont vue à l’état simple1; A.Cooper, compliquée de rupture des téguments ; et moi, enfin, avec une fracture multiple de la portion articulaire du tibia.

Les causes- en sont assez obscures. L’un des sujets était tombé du siégé d’une malle-poste ; l’autre d’un quatrième étage; un autre s’était luxé la jambe en descendant la pente rapide du revers d’un fossé. Le mien, glissant d’une voiture chargée de sacs de blé, était tombé sur ses deux pieds ; puis les sacs roulant après lui l’avaient renversé, et l’un d’eux l’avait frappé au côté externe de la jambe.

Le déplacement peut varier d’étendue. Chez mon blessé, on sentait en dedans le rebord du condyle interne du tibia et une partie de sa cavité-, de même, en avant, de chaque côté du ligament rotulien, le doigt arrivait sur une petite partie des deux cavités tibiales ; le déplacement était donc incomplet dans les deux sens. La rotule, bien que déjà soulevée par l’épanchement articulaire, faisait moins de saillie que du côté sain ; le genou paraissait aplati et élargi à la fois. Tout mouvement volontaire était impossible; on pouvait toutefois étendre la jambe, la fléchir en arrière à angle droit, à angle obtus en dehors, et alors se produisait de la crépitation.

1 J. Cloquet, Dict.de médecine en 21 vol., art. Genou; — Gerdy, Archiv gén. de médecine , 1835, t. XIII, p. 163.

M. Gerdy avait affaire à un déplacement plus considérable. Le tibia était projeté en dedans aiypeint que le doigt, en déprimant la peau, parcourait sa cavité articulaire interne et arrivait jusqu’à son épine supérieure. La tubérosité externe, en rapport avec la gorge qui sépare les condyles, était recouverte par le ligament rotulien et la rotule elle-même, couchée obliquement sur la cavité articulaire correspondante. Le condyle fémoral interne, plus reculé en arrière que l’externe, tendait: violemment les muscles du jarret. La jambe était racopurcie d’un demi-pouce, très-légèrement fléchie, immobile sur la cuisse; enfin l’artère poplitée était comprimée à tel point que ses battements n’étaient plus perceptibles au jarret.

La luxation était incomplète en dedans; le raccourcissement prouverait qu’elle était complète en avant, si nous ne savions combien ce phénomène est sujet à illusion. M. J. Cloquet a vu, sur une luxation d’un an de date, un raccourcissement d'un pouce et demi; le tibia remonté en avant et un peu en dedans ; en dehors et en arrière on sentait distinctement les condyles du fémur ; la rotule était mobile entre les deux os, et la jambe inclinée en dedans de manière à former de ce côté avec la cuisse une courbe assez forte. Il était impossible de la fléchir. Quand le sujet l’étendait horizontalement, la face interne dirigée en haut, elle gardait bien sa position ; mais si la face interne était dirigée en bas, elle tombait par son propre poids et ne paraissait plus tenir que par quelques parties molles. La luxation semblait donc bien complète ; et cependant n’est-il pas permis de conserver des doutes , lorsqu’il est dit que cette jambe pouvait supporter le poids du corps?

La luxation d’A. Cooper offrait une nuance particulière. Le fémur avait subi un mouvement de rotation tel que son condyle interne s’avançait sur la tête du tibia, et que l’externe avait déchiré les téguments en dehors et en arrière. La jambe devait donc se trouver dans la rotation en dedans.

Bans ce dernier cas, l’amputation ayant été pratiquée, la dissection montra une large déchirure du vaste externe, immédiatement au-dessus de son insertion à la rotule ; la capsule et les jumeaux déchirés en arrière ; les ligaments latéraux et croisés étaient intacts. La rotule avait suivi le fémur en dehors en s’écartant de la tubérosité du tibia.

DES LUXATIONS FÉMORO-TIBIALES.

La réduction s’opère par l’extension directe, comme pour les luxations en dehors. Peut-être cependant offre-t-elle un PHI plus de difficulté. M. Gerdy fit tirer par trois aides ; je me bornai à deux ; mais la pression exercée sur le tibia, en appuyant le fémur sur mon genou, ne suffit pas , et il fallut fournir au fémur un point d’appui plus solide, c’est-à-dire un billot rde bois garni de linge. A. Cooper dit avoir éprouvé des difficultés extrêmes; encore la luxation, à peine réduite, récidiva, ce qui le décida à amputer le membre.

J’ai eu aussi à lutter contre des récidives si opiniâtres qu’il me fallut assujettir le tibia avec la pointe dont je me sers dans les fractures obliques de cet os. Je la retirai le 19e jour ; et les os restaient bien en place, quand des abcès multipliés se formèrent dans le mollet et dans la cuisse, pénétrèrent dans l’articulation, et finirent par déterminer une résorption purulente.

Le sujet de M. Gerdy est donc le seul sur lequel on ait pu suivre la guérison. Il n’y eut point de récidive ; loin de là, dès le lendemain le malade pouvait soulever la jambe, et le 21e jour il marchait très-facilement, le genou conservant à peine un peu de faiblesse.

2° Luxation en avant et en dehors. — M. Duvivier a traité en 1828 un officier des gardes du corps qui, en tombant de cheval, s’était luxé le tibia gauche en avant et en dehors avec un raccourcissement de six pouces. La réduction fut opérée ; et un an après le blessé conservait seulement beaucoup de gêne dans le mouvement de flexion, qui restait très-borné. Je suis obligé d’avertir, toutefois, que l’observation ne nous a été donnée que par deux analyses fort succinctes; et la dernière porte même que la luxation était en haut et en dehors V

§ VIL — ïiuxations pas rotation du tibia.

Elles sont fort rares, du moins sans complication d’autre déplacement ; à peine en ai- je réuni trois ou quatre exemples.

1° Luxation par rotation en dehors. — MM. Dubreuil etMartellière en ont observé un exemple sur une malade de mon service. C’était une femme de 51 ans, qui avait été frappée à

1 Archives gén. de médecine, 1829, t. XX, p. 292. — Gaz. médicale, 1843, p. 149.

T. II

la partie moyenne et postérieure de la jambe par une échelle poussée horizontalement ; elle avait été renversée du coup-, puis, sa jambe engagée entre deux échelons, elle avait «té traînée ainsi l’espace de plusieurs pas. La jambe, complètement étendue, était tournée en dehors, et le pied appuyait sur le lit par son bord externe; le tibia avait subi un mouvement de rotation sur place qui avait porté sa tubérosité interne en avant, au-dessoüs de la trochlée fémorale* sa tubérosité externe en arrière, dans l’échancrure intercondylienne ; et la tête du péroné qui l’avait suivi faisait une faillie en dos d’âne à la place du creux poplité. Enfin la tubérosité antérieure, devenue externe, avait entraîné avec elle la rotule, qui s’était # luxée complètement en dehors. Les deux condyles fémoraux faisaient saillie en dedans et au dehors, avec une dépression au-dessous. Malgré la eomplieatiomd’une fracture du tibia et du péroné, la luxation fut réduite deux heures après l’accident par un seul aide, qui, embrassant' des deux mains là partie supérieure de la jambe, exerça d’abord une traction légère; puis opéra un mouvement de rotation de dehors en dedans. Mais la fracture* retint la malade au lit quatre mois et demi; alors le genou était roide, douloureux, incapable de supporter le poids du corps; et 19 mois après l’accident, il n’était pas sensiblement amélioré 1 . •

Je pense qu’on peut rapprocher de cette observation un cas mentionné par Godman, qui avait eu sous les yeux la pièce anatomique. « La jambe a subi une rotation complète* dit-il* de sorte que le pied est dirigé directement en dehors, le talon répondant au creux de l’âutre pied, et l’articulation du genou croisant à angles droits sa position naturelle. » Malheureusement, il n’y a pas d’autres détails 2.

Enfin , M. Pétrëqüin â vu , sur le üâdâvre d’un homme de 40 à 45 ans, la jambe fortement étendue, portée dans l’abduction et la rotation en dehors, la rotule complètement luxée en dehors ; et V épine du tibia située immédiatement au-dessous de la partie antérieure du condyle externe du fémur , qu’elle débordait en dehors d’environ un centimètre. Malgré les obscurités et les lacunes de la description, il est difficile de ne pas voir là une

‘ Archives gén. de médecine , 1852, t. XXX, p. 152.

2 Edition américaine du traité d’A. Cooper, p. 148.

DES LUXATIONS FÉMORO-TIBIALES.

luxation par rotation en dehors du tibia^ seulement limitée au condyle externe de cet os. Ajoutons que le ligament latéral externe était déchiré L

Ce serait donc là une luxation par rotation incomplète; tandis que les deux précédentes, portant à la fois sur les deux condyîes, devraient être qualifiées complètes. On remarquera que dans les deux cas où il est fait mention de la rotule, celleci était complètement luxée.

Cette rotation du tibia peut se combiner avec d’autres déplacements; je ne parle pas des luxations très-prononcées en dehors, où elle se montre comme un symptôme constant et inévitable ; mais on l’a vue accidentellement dans des luxations en arrière. Un enfant de 13 ans reçut un coup de pied de cheval au-dessous du genou, sur la tubérosité du tibia. Sweeting trouva le genou fléchi, le pied tourné en dehors, les condyîes du fémur fortement saillants en avant, la rotule couchée sur la face externe du condyle externe. On sentait distinctement la tête du tibia dans l’espace poplité ; la flexion se faisait sans douleur, l’extension au contraire était très - douloureuse. Enfin, le membre était raccourci d’un pouce à un pouce et demi. La luxation, réduite une première fois, non sans peine, récidiva dans la nuit par les mouvements intempestifs du malade, et exigea le lendemain l’emploi des poulies. Nous ne savons pas la suite.

Sweeting, qui rapporte ce cas, pense avoir eu affaire à une luxation complète en arrière 2. Je ne veux pas rechercher si elle était complète ou incomplète; mais la position du pied et la luxation de la rotule témoignent au moins qu’il y avait une notable rotation du tibia ; et peut-être cette rotation méconnue fut-elle une des causes des difficultés de la réduction.

J’ai vu une luxation analogue qui n’avait point été réduite, et qui- présentait des symptômes un peu différents. Elle avait été produite par des chutes successives sur un genou déjà malade auparavant. La jambe paraissait raccourcie de plus de deux pouces en avant, allongée au contraire en arrière; illusion qui dépendait de la semi-luxation en arrière du tibia, et de l’inclinaison de la rotule. Le tibia avait été en même

1 Voir Revue médico-chirurgicale, t. lit, p. 111.

8 Gazelle médicale, 1835, p. 329.

temps un peu jeté en dehors, car le condyle fémoral le débordait en dedans d’environ un centimètre. Mais il avait subi particulièrement une rotation en dehors telle, que sa tubérosité externe, portée en arrière, faisait à peine en dehors une saillie appréciable, et que la rotule avait été entraînée presque entièrement sur le condyle externe du fémur. Le pied aurait donc dû être tourné en dehors ; mais le sujet le ramenait en avant en tournant au contraire le fémur dans une forte rotation en dedans, si bien que le rebord externe du condyle externe répondait au milieu de la face antérieure du membre. Enfin la jambe était inclinée en dehors, en formant avec la cuisse un angle de 145° ; et par suite, l’interligne articulaire présentait en dedans un écartement notable. L’extension allait au delà de ses limites normales; mais la flexion ne dépassait pas un angle de 135°; le genou, très-faible, avait besoin d’être soutenu par une genouillère, et la marche était fort gênée.

Enfin, j’ai disséqué une ancienne luxation du tibia en dehors et en arrière, avec rotation en dehors, sur laquelle, par malheur, je ne pus avoir de renseignements. Le tibia avait subi une rotation telle que son condyle externe était luxé presque complètement en arrière, sa crête se trouvant sur le même plan que la face externe du fémur. Le condyle tibial interne, en roulant sur celui du fémur, s’était porté à la fois en arrière d’un centimètre environ, et en dehors de 4 millimètres. La rotule avait quitté le condyle interne du fémur, et sa pointe était tellement portée en dehors que son bord interne était devenu presque horizontal. La jambe, dans une extension presque complète, ne pouvait se fléchir que de quelques degrés. L’ancienneté de la luxation se révélait surtout par trois phénomènes : 1° la rotule fortement hypertrophiée avait acquis près de 6 centimètres de largeur et plus de 3 centimètres d’épaisseur au niveau de son angle interne; 2° les extrémités articulaires des deux os étaient fort éloignées, surtout celle du tibia ; 3° enfin le corps du fémur, sous la pression des muscles rotuliens, s’était aplati d’avant en arrière, en sorte qu’à 15 centimètres au-dessus de l’article il offrait 27 millimètres de diamètre transversal, et seulement 18 dans le sens antéro-postérieur.

2° Luxation par rotation en dedans . — M. Paris, de Gray, a

DES LUXATIONS FEMORO-TIBIALES.

publié l’histoire d’un homme qui, s’élançant de voiture, tomba sur le côté et se fit une luxation du genou. Le condyle interne du tibia avait glissé derrière le condyle correspondant du fémur . Le membre était raccourci de 5 à 6 centimètres, et la jambe décrivait avec la cuisse un arc de cercle. Il semble donc qu’il s’agit là d’une luxation par rotation incomplète en dedans ; le prétendu raccourcissement serait une de ces illusions d’optique que j’ai déjà signalées pour les luxations en arrière. La réduction s’opéra sans difficulté ; malheureusement des imprudences du malade amenèrent une arthrite chronique, et l’observation s’arrête là *.

J’ai vu un déplacement assez bizarre, qui se rattache cependant à cette luxation plus qu’à toute autre. Un homme de 6i ans fut renversé par une voiture qui lui passa sur les deux jambes; une fracture compliquée de la jambe empêcha de découvrir une luxation du genou correspondant. Quand je le vis, cinq ans plus tard, il marchait, quoique boitant, et pliait et étendait assez librement la jambe. Dans l’extension on sentait seulement une très-légère saillie du condyle fémoral interne en avant et en dedans, l’externe conservant ses rapports. Mais dans une forte flexion, le condyle interne faisait en avant et en dedans une saillie considérable, qui en dedans dépassait 2 centimètres ; l’externe proéminait aussi un peu en avant ; de telle sorte qu’il y avait là réellement une luxation par rotation en dedans qui avait porté en arrière le condyle interne, l’autre restant à peu près à sa place. Maintenant, pourquoi ce déplacement disparaissait-il presque complètement dans l’extension? J’ai constaté le fait avec soin, et ne me charge pas de l’expliquer.

§ VIII. — Oes luxations complexes.

Les luxations fémoro-tibiales s’accompagnent quelquefois de fracture intra-articulaire, portant sur le fémur ou le tibia. Dans la luxation en dehors de Wells, une épaisse esquille était détachée de la partie interne du condyle fémoral interne ; et j’ai cité un cas de luxation en avant et en dedans avec une triple fracture de l’extrémité articulaire du tibia. On comprend

* Revue médico-chirurgicale, t.XII, p. 174.

ce que le diagnostic peut avoir de difficile quand le genou est tuméfié ; pour mon compte, j’avais constaté l’une des fractures et méconnu les deux autres. Le sujet de Wells eut le membre gangrené; le mien succomba à la suppuration et à la résorption purulente. Ilne faudrait pas, sans doute, rendre la fracture intra-articulaire responsable de ces deux tristes résultats; seulement il est certain qu’elle ajoute à la gravité du pronostic.

§ IX, — Bes luxations compliquées.

Il est bien moins rare de voir les luxations du genou compliquées de fractures des os voisins. M. Lavalette a vu avec une luxation en avant une fracture du péroné dans son tiers supérieur, et j’en ai cité un autre exemple. Les deux os de la jambe avaient été brisés dans la luxation par rotation de MM. Dubreuil et Martellière, et dans celle que j’ai observée moi-même. Les complications de ce genre sont doublement fâcheuses, d’abord en gênant les manœuvres nécessaires à la réduction, puis en retardant le jour où l’articulation pourra reprendre ses fonctions; mais au total elles ne sont pas d’une haute gravité.

J’ai mentionné ailleurs (p. 198 et-suiv.) trois exemples de lésions des vaisseaux, principalemenl^el’artère poplitée ; tous trois dans des luxations du tibia en avant, et avec rupture des téguments postérieurs. M. Robert a vu aussi l’artère poplitée rompue dans un cas de luxation en arrière.

C’est la rupture des téguments qui fait la complication la plus commune et la plus grave; elle est toujours produite par les eondyles du fémur. J’en connais six exemples pour les luxatibnsdu tibia en avant; deux fois le condyle fémoral externe seul avait fait une déchirure peu étendue à la peau; une fois il était seul à découvert au fond d’une rupture transversale de trois pouces d’étendue; trois fois les deux eondyles étaient sortis à travers les téguments.

La luxation en dehors ne nous en fournit qu’un exemple, celui de Larrey, où le condyle interne était sorti à moitié à travers les téguments. Au contraire, dans deux cas de luxation complète en dedans, il y avait issue du condyle externe. C’était pareillement le condyle externe qui proéminait par la déchi-

DES LUXATIONS FEMORO-TIBIALES. 967

rure, dans la luxation par rotation en avant et en dedans d’A. Gooper.

Hippocrate avait bien reconnu la gravité de ces cas; et il pensait qu’il vaut mieux laisser les os au dehors que de les réduire. Larrey a essayé une fois de l’expectation; l’amputation parut plus tard indispensable, et le sujet succomba. A. Gooper déclare qu’il est peu de cas qui réclament plus impérieusement l’amputation immédiate ; et cependant il avait commencé luimême par réduire, et n’amputa qu’à cause de la récidive du déplacement. Malgré ces autorités, la réduction a été opérée cinq fois : deux fois seulement elle a amené la mort, au 10e et au 20e jour; Adams, Galli, Miller et Hoffmann ont guéri leurs blessés. Il y a quelques années, Birkett ayant vainement essayé de réduire se résolut à l’amputation; Gallwey rappela à cette occasion qu’Antbony White, dans un cas analogue, avait réséqué les condvles, et conservé au malade un membre très-utile 1 . Sans doute, on ne saurait établir de précepte absolu , et la nature et l’étendue des désordres doivent peser beaucoup sur la résolution à prendre; toutefois, la gravité des amputations traumatiques de la cuisse est telle, qu’en thèse générale je préférerais tenter la réduction.

ART. II. — LUXATIONS PATHOLOGIQUES

A ces luxations se rallient trois sortes de déplacements : d’abord la subluxation des cartilages semi-lunaires , puis Ips déviations latérales du genou, et enfin les luxations proprement dites.

§ I. — Subluxation des cartilages semi-lunaires.

On a attribué à un déplacement des cartilages semi-lunaires des accidents de nature fort diverse; et comme il règne une grande confusion à cet égard, je réunirai ici touLce qui a rapport à ce sujet.

1° Bassius le premier, en 1731, parla d’un déplacement de ces cartilages, qui tenait à un état pathologique. Une femme, après une chute sur le genou, fut prise d’une arthrite violente qui s’apaisa peu à peu; mais le cartilage semi-lunaire externe

1 The Lancet, 1851, vol. I, p. 109.

se ramollit et s’hypertrophia au point de faire saillie au dehors de la largeur d’un pouce ; et un jour la malade, ayant essayé de poser le pied à terre, tomba tout de son long. Bassius, appelé, trouva le cartilage très-saillant et triplé en volume; sous la pression, il rentrait en place avec une certaine crépitation; la pression enlevée, il se reportait en dehors avec le même bruit. Bassius appliqua dessus un emplâtre, soutenu par un bandage compressif; et trois ou quatre semaines plus tard, la malade allait et venait en toute sécurité. Il guérit plus vite encore une autre femme, en 14 jours, sans emplâtre, avec un bandage compressif fortement serré *.

J’ai vu un cas qui offrait quelque analogie avec les précédents, mais aussi de notables dissemblances 2. Un fabricant de pianos, après avoir donné un coup de rabot, faisant effort pour redresser la jambe légèrement fléchie, sentit comme une sorte de torsion et de glissement dans son genou, qu’il ne put dès lors ni étendre ni fléchir complètement ; une arthrite survint, et il resta plus de quatre mois avant de recouvrer l’usage de son membre. Huit mois plus tard, étant accroupi, il éprouva en se relevant la même sensation de torsion et de glissement , avec impossibilité d’étendre et de fléchir la jambe. Deux jours après, je trouvai une légère accumulation de synovie dans le genou ; mais je fus frappé surtout d’une saillie à la partie interne, qui semblait appartenir au cartilage semi-lunaire de ce côté. Le genou sain offrait une saillie analogue, mais moins prononcée. J’imprimai d’abord à la jambe de légers mouvements de flexion et de rotation, tout en pressant du doigt sur le cartilage saillant; puis brusquement j’opérai un mouvement de flexion et d’extension complètes. Immédiatement après le malade, essayant sa jambe, trouva qu’il s’appuyait plus solidement; il l’allongeait et la pliait mieux, et pouvait même la lancer en avant comme pour donner un coup de pied. Je répétai la même manœuvre ; mais il resta dans le genou un peu d’embarras que j’attribuai à l’hydarthrose. La saillie avait diminué, mais sans disparaître entièrement.

Un fait analogue a été observé par M. Dequevauviller sur un vieillard de 68 ans qui, depuis cinq ans déjà, éprouvait en

•Bassius, Observ. anatomico-chir.-medic., decad. II, obs. V.

2 Malgaigne, Revue médico-chirurgicale, t. VI, p. 180.

DES LUXATIONS FÉMORO-TIBIALES.

s’accroupissant la sensation d’nn dérangement dans le genou gauche, avec une grande difficulté d’étendre la jambe ; mais une extension brusque amenait avec bruit la réduction. 3VL Dequevauviller, appelé pour une de ces récidives, trouva la jambe fléchie à 120°, pouvant un peu s’étendre, mais non se fléchir davantage ; les mouvements de rotation du tibia sur le fémur étaient faciles. De chaque côté du ligament rotulien, la pression développait une crépitation membraneuse, sans douleur; en dedans et en arrière existait une légère saillie, qui semblait due au cartilage. Elle ne cédait pas à la pression ; l’extension et la flexion brusques du membre n’y firent rien ; et la jambe resta à demi fléchie et douloureuse. Une bande de flanelle fut mise autour du genou; et, un mois et demi après, l’articulation était parfaitement libre, bien que la saillie existât toujours 4.

Un phénomène commun à tous ces cas, c’est la saillie de l’un des cartilages. Mais, tandis que Bassius l’effaçait complètement, à peine si j’obtins une légère diminution, que n’eut pas même M. Dequevauviller. De plus, on peut penser que la saillie préexistait aux accidents, au moins chez mon malade, qui la portait dans le genou resté sain. Elle ne saurait donc en être considérée comme la cause directe ; peut-être faudrait-il l’admettre à titre de prédisposition, non constante toutefois, à en juger par les observations suivantes.

2° Bromfeild, en 1773, raconta qu’il avait vu une claudication passagère par suite du déplacement de l’un des cartilages semi-lunaires ; le genou s’était gonflé immédiatement avec une vive douleur. « Je ne découvris d’abord le cas que par hasard, dit-il ; un aide tenant la jambe et l’étendant et la pliant tour à tour pendant que j’examinais la jointure, le cartilage se remit à sa place, et le malade fut aussitôt soulagé 2.»

Plus tard, Hey donna l’histoire d’un sujet qui, en se retournant dans son lit, s’était trouvé subitement dans l’impossibilité de mouvoir la jambe; et cependant une main étrangère la fléchissait et l’étendait librement. Tout à coup, en causant debout avec son chirurgien, il s’écria: «je suis guéri I» et se mit à marcher à l’ordinaire. Deux fois déjà pareil accident lui était

1 Dequevauviller, Ibid., t. VII, p. 311.

2 Bromfeild, Chirurgical Observ. and Cases, vol. II, p. 75.

arrivé, chaque fois dissipé aussi vite. Une jeune fille présenta les mêmes symptômes à la suite d’un effort fait en se baissant pour saisir un enfant. Ils duraient déjà depuis cinq à sis jours; Hey fléchit fortement la jambe à deux reprises ; la malade put marcher immédiatement, et aller au bal trois jours après. Deux ans plus tard, elle éprouva le même accident en descendant de son lit à la hâte, et en fut délivrée de ja même manière.

Dans ces divers pas, il n’y avait à l’extérieur ni saillie ni déformation d’aucune espèce-, seulement, chez la jeune fille de Hey, le ligament rptujien offrait un relâchement anormal. A quoi donc attribuer les accidents? Hey soupçonnait quelque dérangement des ligaments crpjsés, ou un déplacement du fémur sur les cartilages semi-lunaires. A. Coopep a adopté cette dernière hypothèse. Selon lui, lorsqu’il y a un relâchement extrême des ligaments qui unissent ces cartilages au tibia, ijs sont aisément chassés de leur place par les condylps du fémur, qui se trouvent alors en contact direct avec le tibia même. La cause occasionnelle serait une brusque rotation du genou en dedans ou de la jambe en dehors , tantôt en se retournant dans le lit, le pied arrêté par les couvertures, tantôt en marchant le pied en dehors, le gros orteil arrêté par quelque saillie ; et enfin, il cite un cas où l’accident revenait dans les mouvements de rotation du pied en dedans. Marjolin avait yq deux exemples de cette singulière lésion; M. bonde, qui en est atteint lui-même, a bien voulu m’adresser son histoire; M, Bonnet rapporte un fait du même genre ; Ab Rognetta a traité une dame à qui l’accident était arrivé plusieurs fois en valsant; et, chose remarquable, la mère de cette dame y était également sujette K

Où est cependant la preuve d’un déplacement quelconque? A l’extérieur, on ne vpitrien; et nous ne possédons pas d’autopsie. Reid a trouvé sur un cadavre le cartilage semi-lunaire externe arraché en partie du tibia, déchiré dans sa moitié antérieure, et déplacé en dedans et en arrière; il paraissait aplati et élargi, en sorte que spn déplacement était déjà d’une certaine date; malheureusement on n’eut aucun renseigne-

1 Marjolin, cité par M. Londe, Revue médico-chirurgicale, t. XVII, p. 51 ; — Bonnet, Thêrap. des maladies articulaires, p. 355 ; — Rognetta, Gazette des hôpitaux, 1836, p. 66.

DES LUXATIONS FÉMORO-TIBIALES.

ment sur l’état du sujet avant la mort1. Était-ce un exemple de la lésion qui nous occupe ? Mais alors elle était de nature traumatique, témoin la déchirure du cartilage. Dans des expériences sur le cadavre, M. Bonnet a vu quelquefois l’extension forcée avoir pour effet de rompre les adhérences de l’extrémité postérieure des cartilages, en sorte que , ceux-ci quittant leurs rapports devenaient en quelque sorte flottants dans l’articulation ; mais précisément cette cause n’a jamais été accusée sur le vivant. Enfin, une fois, sur un sujet adulte dont les jointures offraient une laxité assez grande, un mouvement forcé de rotation en dehors fit passer le condyle interne du fémur derrière le cartilage semi-lunaire, qui se trouvait ainsi refoulé en avant sur la cavité tibiale, sans nulle rupture; et un brusque mouvement d’extension remit le cartilage et le fémur à leur place. Cela ressemblerait tout à fait à ce que l’on a observé surle vivant, si cen’est que, dans l’expérience, la jambe restait fixée dans une forte rotation en dehors, et le condyle interne du tibia dépassait en avant celui du fémur. Depuis longtemps j’ai exprimé l’opinion qu’il s’agit là d’une luxation incomplète par relâchement; mais force est bien de confesser que nous n’en connaissons encore exactement ni les conditions ni la nature.

On comprend dès lors que quelques chirurgiens révoquent en doute îa réalité de ce déplacement. Ils pensent qu’il s’agit là d’un corps étranger articulaire ; et M. Gimelle, à l’occasion de l’observation de M. Londe, a rapporté à l’Académie qu’il avait vu un cas tout semblable, avec des récidives aussi brusques; mais un examen attentif fit découvrir un corps étranger dont Larrey opéra l’extraction 2. Il semble cependant qu’on arriverait assez bien au diagnostic en considérant la cause spéciale de l’accident, la douleur à peu près constante au côté interne de l’article, le mode de réduction, enfin l’absence complète de saillie extérieure. Au reste, les auteurs sont loin d’avoir fixé ce diagnostic ; ainsi les deux dernières observations de Hey ne sont pas autre chose pour moi que la légère roideur articulaire qui succède à l’inflammation, et que j’ai fait céder nombre de fois comme par enchantement, aux grands

1 Reid, Edinburgh Med. and Surg. Journal, vol. XLII, p. 377.

2 Gazette médicale, 1835, p. 221.

mouvements de la jointure. A. Coopermêle à sa description des lésions d’un tout autre genre, produites par le rhumatisme chronique, avec épaississement de la capsule, altération des cartilages, corps flottants dans l’articulation, etc. Je ne comprends même pas que dans la pratique une pareille confusion soit possible.

La réduction est généralement facile, et le sujet peut immédiatement marcher. Cependant A. Coopéra traité un officier chez lequel il ne put réduire une dernière récidive arrivée en se retournant dans son lit ; il lui conseilla d’aller trouver Hey, qui, lui-même ne fut pas plus heureux. Il rapporte également l’histoire d’une dame qui avait toutes les articulations extrêmement flexibles, et qui, après un accident de ce genre, opéra la réduction elle-même. Mais elle resta quinze mois sans pouvoir appuyer le pied à terre; le genou fléchissait sous elle, et elle ayait la sensation du glissement des condyles fémoraux par-dessus les cartilages semi-lunaires. Enfin il survint une hydarthrose considérable, qu’on traita par des vésicatoires longtemps entretenus ; puis on appliqua un bandage serré autour du genou, et finalement elle recouvra le complet usage du membre.

Mais ce qui appelle ensuite l’attention, c’est le danger des récidives. A. Cooper conseille pour les prévenir une genouillère lacée, soutenue au besoin par des courroies ou des bandes serrées au-dessus et au-dessous de la rotule.

§ II. — Déviations latérales.

Ces déviations répondent exactement aux subluxations latérales traumatiques, et, comme elles, se font en dedans ou en dehors.

1° Déviation en dedans . — C’est une difformité fort commune, particulièrement chez les enfants débiles et lymphatiques, dont les membres inférieurs ne sont pas assez forts pour supporter le poids du corps dans la marche. Elle se montre d’ordinaire de l’âge de 10 mois à l’âge de 7 à 8 ans; cependant M. Y. Duval l’a vue commencer à l’âge de 10, 15 et même de 22 ans. M. Mellet accuse dans le très-jeunp âge la manière dont la nourrice porte l’enfant sur les bras, en serrant forte-

DES LUXATIONS FÉMORO-TIBIALES.

ment ses petits genoux contre sa poitrine } et il ajoute qu’alors le genou le plus rapproché de la poitrine est toujours courbé en dehors Un peu plus tard ce sont des essais de marche prématurés. M. Y. Duval prétend que la déviation est toujours précédée de douleur dans le genou , et de gonflement rachitique, non-seulement du genou, mais des principales articulations. Cela est vrai pour un certain nombre de cas ; mais il en est d’aussi nombreux peut-être sans rachitis, sans douleurs, dont les malades ou leurs parents ne s’aperçoivent que par le défaut de rectitude du membre. La cause essentielle est alors une laxité anormale des ligaments. M. J. Guérin, qui accuse la rétraction du tendon du fascia-lata, du muscle biceps, du ligament latéral externe, a évidemment pris l’effet pour la cause2. Ce relâchement, sans autre lésion et même sans douleur, se rencontre quelquefois au delà de l’enfance : j’en ai vu un cas survenu à l’âge de 15 ans. pour avoir porté de trop lourds fardeaux ; mais dans l’âge adulte, le plus souvent la déviation succède à une arthrite ou à une entorse négligée du ligament latéral interne. Ch. Bell a particulièrement appelé l’attention sur cette dernière cause s.

Dès le début, chez les enfants, on remarque une certaine vacillation dans la marche, et une tendance à rapprocher le genou de la cuisse saine comme pour y prendre un point d’appui. Puis, la déviation s’accroissant, la jambe s’incline en dehors, le malade boite ; et pour appuyer sur le sol la plante du pied, il est obligé de ramener le pied en dedans. Cependant le fémur n’appuie sur le tibia que par son côté externe; de là un entrebâillement de la jointure à sa face interne ; puis peu à peu les deux os, libres de ce côté, s’hypertrophient ; généralement c’est le tibia qui s’accroît en longueur pour rejoindre le fémur, tandis que la pression semble déprimer et amoindrir son côté externe, et les ligaments de ce côté semblent rétractés. Enfin, à la longue, la rotule est entraînée en dehors dans une luxation incomplète ; je ne sache pas qu’elle ait été vue complètement luxée. Ce qui est toutefois remarquable, c’est que, même à un

' V. Duval, Aperçu sur les princip. difformités , 1833; — Mellet, Manuel d’orthopédie, 1835.

2 Rapport sur les trait, orthopédiq. de M. J. Guérin, iu-4°, p. 103.

% Ch. Bell, System of operatwe Surgery, vol. Il, p. 319.

degré très-avancé* la déviation diminue ou disparaît quand on ramène la jambe dans la flexion.

Ch. Bell a disséqué une déviation ancienne survenue chez une femme à la suite d’une entorse inlerne. Le ligament latéral interne et la capsule de ce côté étaient très-épaissis, et en même temps allongés outre mesure, de manière à ne pouvoir fixer suffisamment l’articulation.

Le traitement doit s’adresser d’abord à l’état général de la constitution; puis à l’irritation locale lorsqu’il en existe. Mais cela ne suffirait pas, et il faut un moyen mécanique qui, en maintenant les os eri place, permette aux ligaments allongés de reprendre leur ressort. Ch. Bell veut qu’on applique d’abord une attelle externe inflexible, à laquelle on rattache, à l’aide d’un bandage, la partie inférieure de la cuisse et supérieure de la jambe; puis, après un certain temps, il'Ia remplace par une attelle articulée, fixée comme la première. Yerdier, en 1814, essaya de perfectionner cette attelle articulée ; il la fixait en haut par une ceinture qui entourait le bassin, en bas par un sous-pied ; et enfin il exerçait une pression directe sur la partie interne du genou à l’aide d’une plaque ovale, de 4 travers de doigt de diamètre * maintenue par quatre courroies qui venaient se croiser à la partie externe1. V. Duval a ajouté à l’attelle une troisième brisure qui embrasse dans un étrier la semelle des brodequins, et a remplacé la plaque interne par une fronde ou une genouillère lacée. M. Mellet use d’un appareil presque semblable pour les déviations récentes. D’autres ont ajouté à l’attelle externe une attelle interne, également articulée; M* J. Guérin arrête l’attelle interne au genou, tandis que l’externe remonte jusqu’au bassin; Pravaz se servait de deux gouttières articulées, appliquées à la face interne du membre 2.

Nous avons dit que la déviation, fort marquée dans l’extension, diminué et va jusqu’à disparaître dans la flexion. Il en résulte, comme M. Mellet l’avait déjà remarqué, que tous ces appareils articulés n’agissent en réalité que dans l’extension ; et comme alors ils exercent une pression-incommode, les enfants, pour y échapper, tiennent de préférence le genou demifléchi. Aussi, dans lés déviations prononcées, M. Mellet préfère

1 Journal de médecine de Leroux, t. XXX, p. 386.

2 Art. Okthopédie du Dictionn. en 30 volumes, t. XXII, p. 463.

DES LUXAÏiONS FÉMORÔ— TXBALES.

son appareil rigide ; seulement, au lieu d’une simple attelle facile à déranger, il emploie deux tiges d’acier longeant en avant et en arriéré les deux tiers dé la cuisse et dé la jambe, et réunies en haut et en bas par deux demi-cercles d’acier. Deux larges courroies les filent en haut et en bas à la cuisse et à là jambe; après quoi une courroie moyenne, garnie d’un coussin si cela est nécessaire, embrasse la face interné du genou, et, se rattachant aux attelles, attire fortement lé genou en dehors. Cet appareil permet dé marcher la jambe roide ; cependant alors il est Sujet, soit à glisser dé haut en bas, soit à tourner autour du genou ; en Sorte qu’il est nécessaire de lé replacer de temps à autre, et que quelques malades préfèrent garder lé membre immobile sur une chaise. Selon M. Mellet, chez les enfants de 6 à 8 ans, le traitement actif ou le redressement de la déviation est en général*de 6 à 8 mois; il est plus long à mesure que le sujet est plus âgé ; et la convalescence nécessaire pour que le membre reprenne sa solidité et sa force exige à peu près un temps égal.

J’ai essayé lés appareils articulés; et très-assurément ils valent moins que les appareils rigides. Mais, sans parler de la gêne que ceux-ci apportent, on peut leur reprocher de tenir les muscles dans l’inaction et d’exposer à la rôideur de la jointure. Appliqués là nuit Seulement, ils offrent Une utilité réelle, et alors une simple attelle en bois peut suffire; mais, pour le jour, je leur préfère mille fois un appareil dont l’auteur est resté inconnu; que Boyer attribue mal à propos à A. Paré, et qui, en laissant la marche parfaitement libre et favorisant l’action des muscles, fait servir les mouvements mêmes au redressement du genou. C’est un brodequin dont la sêmelle est plus épaisse du côté interné; on n’a qu’à essayer de marcher sur le bord externe du pied pour voir combien cette attitude a dé puissance pour renverser le genou en dehors. Il convient de proportionner la hauteur du bord interne de la semelle au degré de là déviation, et dé l’accroître même graduellement ; dé plus, le brodequin Seul ne fixerait pas suffisamment le pied et exposerait à des entorses; on l’assure donc en passant par-dessous la semelle une tige d’acier qui remonte au côté externe de la jambe et se rattache au-dessous du genou par un demi-cercle métallique et une courroie très-lâchement

serrée ; depuis longtemps je n’emploie pas [d’autre moyen.

Lorsque la déviation date de longtemps, que les os sont épaissis en dedans, déprimés en dehors, et les ligaments externes fortement raccourcis, on peut bien corriger la déviation, mais il reste peu d’espoir d’une cure radicale, hormis chez les très-jeunes sujets. M. J. Guérin a recommandé ici la section sous-cutanée du ligament latéral externe, du tendon du fascialata et du muscle biceps ; et une fois même il a été jusqu’à couper les deux ligaments latéraux. La section du ligament latéral interne ne se justifie même pas dans sa propre théorie; quant aux sections externes, il a coupé une fois le ligament latéral externe chez une petite fille de 2 ans pour une déviation datant à peine d’une année ; une autre fois il a coupé le ligament externe, les tendons du fascia-lata et du biceps chez un jeune nègre pour une déviation datant de*six mois ; et finalement, il a coupé le ligament et l’aponévrose à un enfant de 2 ans et demi pour une déviation qui ne remontait pas à plus de quatre mois 1 M. Bonnet de Lyon a remarqué fort justement qu’au-dessous de 8 à 10 ans il est bien peu de cas qui réclament des sections de ce genre *; mais j’ajoute qu’y soumettre de prime abord des déviations de 6 et de 4 mois, c’est abuser de la médecine opératoire.

Si d’ailleurs de telles sections facilitent le redressement, il est à craindre que ce ne soit aux dépens de la solidité du membre. M. J. Guérin annonce bien, pour tous ses opérés, un redressement parfait ; mais cette perfection ne les dispensait pas de porter un appareil, et, chez celui qu’il a suivi le plus longtemps, après dix-huit mois il fallait un bandage contentif pour empêcher le membre redressé de fléchir sous le poids du corps. M. Bonnet a divisé les tendons du fascia-lata et du biceps chez deux jeunes gens de 46 et 19 ans, pour des déviations de 15 à 18 mois. Le premier, au bout d’un an, ne pouvait pas encore marcher sans appareil; il a fallu près de deux ans avant que l’autre pût s’en passer ; mais du moins on s’est assuré plus tard qu’il n’y avait pas eu de récidive. Dans des cas de ce genre, je voudrais même encore essayer avant tout la bottine mécanique ; mais si elle était insuffisante, les sections sous-

1 Traité de thérapeutique des maladies articulaires, p. 371.

DES LUXATIONS FÉMORO-TIBIALES.

cutanées des tissus qui font obstacle ne seraient pas une ressource à dédaigner; seulement il conviendrait alors d’imiter M. Bonnet, c’est-à-dire de respecter autant que possible le ligament latéral externe, l’un des plus fermes soutiens de l’articulation.

2° Déviation en dehors. — Celle-ci est infiniment plus rare que la précédente. M. Y. Duval ne paraît pas l’avoir rencontrée; M. Mellet n’en a vu que deux ou trois dans une pratique de vingt ans ; et presque toutes , dit-il (je ne sais ce que cela signifie pour un chiffre de deux ou trois ) étaient dues à la pression du bras de la nourrice, qui avait déterminé la déviation de l’autre genou. On y appliquerait d’ailleurs des appareils analogues, qui seulement reporteraient le genou en dedans.

§ III. — Luxations proprement dites.

Le tibia, dans les affections du genou, peut se luxer en avant, en arrière, en dehors, en dedans, et enfin en arrière avec rotation en dehors. II y a donc presque autant de variétés que pour les luxations traumatiques ; mais l’ordre de fréquence est fort différent; et les symptômes diffèrent aussi parfois d’une manière notable.

Ces luxations se divisent d’abord en deux grandes catégories. Les unes, plus rares, succèdent généralement à une hydarthrose, et reconnaissent pour cause une laxité anormale des ligaments; les os conservent donc entre eux une mobilité plus grande même qu’à l’état normal; la réduction offre rarement des difficultés, mais les récidives sont presque inévitables. Les. autres, suite ordinairement de l’arthrite chronique, se font remarquer par la rétraction des ligaments, l’immobilité presque absolue des os ; et la plupart s’accompagnent d’une flexion plus ou moins marquée de la jambe.

Ceci établi, je vais exposer en peu de mots les caractères des divers déplacements; après quoi je reprendrai l’histoire générale de leurs conséquences et du traitement qui leur convient.

1° Luxation en avant. — C’est la plus rare de toutes ; je n’en ai vu qu’un seul cas (déjà mentionné p. 236), avec une grande laxité des ligaments. A. Cooper en a rapporté un autre dans lequel, au contraire, le tibia fléchi en avant à angle droit était soudé à la partie antérieure des condvles du fémur. A. Cooper t, ii. 62

attribue cet étrange déplacement à l’action musculaire; j’estime plutôt qu’il était dû à une position vicieuse, dans laquelle une pression lente avait porté la jambe en avant.

2° Luxation en arrière. — Celle-ci est beaucoup plus commune; elle se produit surtout parla rétraction des ligaments et des muscles, lorsque, dans le cours d’üne tumeur blanche, le malade a tenu sa jambe fléchie. Quelquefois, cependant, elle succède à une hydarthrose chronique, et s’opère sans que le membre soit porté dans une aussi forte flexion ; Lesauvage en a rapporté un exemple 1 2 .

Dans le premier cas, la jambe est généralement à demi fléchie et immobile sur la cuisse ; quelquefois le tibia est tellement remonté derrière les condyles que le déplacement frappe au premier coup d’œil; mais souvent il ne se révèle qu’à un examen très-attentif, ou bien encore lorsqu’on ramène de vive force la jambe à l’extension, attitude qui rend toujours les signes de la luxation plus frappants, comme il a été dit pour les luxations traumatiques. M. Bonnet pense que c’est l’extension forcée qui produit alors la luxation; et il dit même qu’il a été arrêté dans ses tentatives par les progrès que faisait le déplacement à mesure qu’il étendait la jambe®. Ceci me paraît une erreur-, au moins n’ai-je jamais vu pour mon compte le déplacement se produire par le fait de l’extension, lorsqu’il n’existait pas auparavant ; mais lorsqu’il existe dans la flexion, je répète que l’extension, sans l’accroître en réalité; en rend les caractères beaucoup plus manifestes.

Cette luxation est généralement incomplète. J’ai cité cependant, p. 236, d’après A. Bonn, une luxation complète avec relâchement des ligaments, et j’ai vu un cas du même genre. M. Y. Du val en a observé une autre dans des conditions différentes : les deux jambes étaient affectées ; elles étaient fléchies, immobiles, et toute tentative un peu forte pour les étendre faisait remonter le tibia en arrière du fémur 3.

3° Luxation en dehors. — Elle est rare. Lorsqu’elle succède à la fumeur blanche, elle s’accompagne généralement d’une flexion très-prononcée du genou. M. V. Duval en a vu une

1 Lesauvage, Arch. gén. de médecine, 1835, t. IX, p. 263.

2 Bonnet, Traité des mal. des articulations, l. II, p. 235 et suiv.

5 V. Duval, Traité pràt. du pied-bol, de la fausse anhylose, etc.; p- 3i9‘

DES LUXATIONS FÉMOfiO-TIBIALES.

assez légère avec une flexion à angle de 75° ; et j’en ai réduit une autre dans laquelle le tibia débordait le fémur en dehors de près de 4 centimètres, la jambe fléchie à angle droit, et inclinée en dedans de manière à former avec la cuisse Un angle à sinus intérieur de 150°. La rotule suit naturellement le tibia en dehors; M. Fleury l’a même vue complètement luxée h (Voir. pl. XXIX, jig. 5.) J’ai cité ailleurs, p. 245, une luxation par suite d’bydarthrose, avec une telle mobilité des os qu’elle se réduisait au moindre effort et récidivait de même.

4° Luxation en dedans. — M. Y. Duval a vu sur une femme le condyle interne du fémur reçu dans la cavité externe du tibia ; c’était donc une luxation en dedans assez étendue ; je n’en, connais pas d’autre exemple.

5° Luxation en arrière avec rotation en dehors. — Si j’en juge d’après mon expérience, ce serait là le déplacement le plus commun dans les tumeurs blanches du genou abandonnées à elles-mêmes. Tantôt la rotation arrive dé prime abord ; d’autres fois elle s’ajoute à là longue à une luxation directe en arrière. Cette rotation est déterminée parle poids du pied accru par le poids des couvertures ; et elle est annoncée par une douleur excessive à la partie interné de la capsule, douleur due au tiraillement et à la torsion, et sur laquelle les chirurgiens manquent rarement d’appliquer à tort un moxa ou un cautère.

Il y a d’ailleurs des nuances assez nombreuses. Quelquefois la rotation n’entraîne en arrière que le condyle externe, l’interne tournant sur place; d’autres fois, avec la subluxation en arrière et la rotation en dehors, on trouve encore un léger glissement en dehors du tibia.

Reprenons maintenant l’histoire générale. Quand le déplacement est léger, il suffit de ramener la jambe dans l’extension pour que la marche s’effectue d’une manière solide; seulement alors le genou est à peu près condamné à une roideur irrémédiable. J’ai publié cependant l’histoire d’une luxation en arrière avec rotation en dehors, survenue au 32e jour d’un rhumatisme articulaire, et qui, après la cessation de l’inflammation, laissa la flexion et l’ extension libres a. J’ai revu la malade deux ans après ; le déplacement persistait, et la flexion

1 Fleury, Archiv. gén. de médecine, 1837, t. XIV, p. 194.

* Journal de chirurgie, 1843, p. 58.

était aussi franche et aussi complète que du côté sain. Enhardi par ce résultat, j’ai essayé depuis de restituer les mouvements du genou ; et j’y ai réussi quand la lésion n’était pas trop ancienne. Quand le déplacement est très-considérable, l’extension du membre ne suffirait pas pour lui rendre assez de solidité, et la réduction est indispensable.

De là donc trois indications : 1° redresser la jambe; 2® rétablir la mobilité du genou, sans réduire ; 3° opérer la réduction.

L’extension de la jambe a été tentée à l’aide des mains, des lacs, des machines. Le moyen auquel je donne la préférence est une machine qui embrasse le membre entre deux attelles d’acier articulées au genou, et qui peuvent s’étendre ou se fléchir à l’aide d’une vis sans fin mise en jeu par une clef solide. Mais quand je n’ai pas cet appareil à ma disposition, à l’hôpital, par exemple, je place la jambe sur un double plan incliné, suffisamment garni de linge, et, à l’aide de courroies qui embrassent le genou et se serrent sur des boucles attachées au plan incliné, j’efface peu à peu l’angle de flexion.

En 1837, M. Y. Duval, n’ayant pu vaincre, dit-il, la résistance des muscles fléchisseurs, s’est déterminé à les diviser par des sections sous-cutanées. En général, il coupe les tendons du biceps, du demi-tendineux, du demi-membraneux-, une fois même il y a ajouté la section du droit interne. En 1847, M. Palasciano, pour les luxations en arrière avec rotation en dehors, a proposé de couper d’abord le tendon commun des muscles triceps et droit antérieur, puis le biceps, le tendon du fascia-lata, et enfin le ligament latéral externe; ces sections faites, il opère la flexion forcée de la jambe, afin de détruire les adhérences, avant de procéder au redressement et à la réduction. Chez plusieurs malades, le redressement a été’obtenu en effet ; mais la réduction n’a jamais été complète1.

Il serait téméraire peut-être de rejeter d’une manière absolue les sections de ce genre ; mais je suis au moins autorisé à dire qu’on en a fort abusé; car, au moment où j’écris, je n’ai pas encore rencontré un seul cas où elles fussent nécessaires. L’an dernier, un jeune homme entra dans mon service avec

1 Palasciano, Du Muscle rotateur de la jambe, etc.; Lyon, 1847. — Voir aussi la Thérapeutique des mal. articulaires, de M. Bonnet.

DES LUXATIONS FÉMORO-TIBIALES.

une flexion de la jambe comme je n’en avais jamais vue ; au moindre effort d’extension, les tendons des fléchisseurs soulevaient la peau et semblaient menacer de se rompre. Ni la traction avec des poids, ni la pression à l’aide de courroies, comme je viens de dire, n’avaient pu vaincre leur résistance, et j’avais songé à les couper, quand je voulus tenter un dernier effort en pressant sur le genou à l’aide d’un tourniquet. D’abord les muscles se tendirent d’une façon alarmante; mais à mesure que j’augmentais la pression, peu à peu la tension diminua; on eût dit que leur opiniâtreté avait été lassée et domptée '. Depuis lors j’ai observé plusieurs fois ce curieux phénomène; et j’engage les chirurgiens qui croient avoir affaire à des muscles rebelles à ne pas trop tôt désespérer.

Lorsque je n’espère pas rétablir les mouvements du genou, je ne ramène point la jambe à l’extension complète 5 une flexion légère permet mieux de marcher sans faucher, et, grâce aux mouvements du pied et de la région lombaire du rachis, j’ai vu des jeunes femmes marcher, courir, danser, sans qu’on pût soupçonner leur infirmité. Dans les commencements, il est bon de soutenir le genou en arrière par une gouttière solide; à la longue on peut s’en dispenser.

Que si la date récente de l’affection autorise à tenter le rétablissement des mouvements, la machine armée d’une vis sans fin me paraît indispensable. La cure est souvent longue et difficile; quand on est parvenu à exécuter les mouvements avec la machine, on est encore longtemps avant de pouvoir les opérer par les mains; quand on les opère avec les mains, il faut reconquérir les mouvements volontaires; quand on a les mouvements volontaires, les muscles doivent regagner assez de force pour soutenir le poids du corps dans la marche : il y a donc là quatre progrès successifs à faire; et j’ai vu plus d’une fois des chirurgiens qui n’avaient pas une suffisante expérience de ces obstacles et de cette cure tomber dans le découragement avant de toucher le but.

Ne simplifierait-on pas le traitement en pratiquant d’abord la réduction de la luxationl Je ne sais. Jusqu’à présent il m’a paru que la difficulté tenait bien plus à l’ancienneté de la lésion, à la roideur des ligaments, à la débilité des muscles, qu’à la

1 Voîr Revue médico-chirurgicale, t. XVII, p. 120.

luxation meme ; j’ai craint, en cherchant à réduire, de perdre le temps en efforts inutiles; mais, après tout, la chose vaut peut-être la peine d’être tentée.

J’ai d’ailleurs opéré la réduction, même sans trop de difficultés, pour des luxations considérables, et qui eussent ôté toute solidité au membre. L’issue est bien différente, selon que les ligaments sont allongés on rétractés. J’ai déjà parlé ailleurs d’une luxation complète en arrière, datant de 18 mois, que je réduisis à l’aide de la moufle et moyennant une traction de 140 Isilogrammes ; mais les ligaments étaient distendus; il semblait aussi que les surfaces articulaires avaient perdu leur configuration normale, et tous mes efforts ne purent maintenir les os en place. Au contraire, pour une luxation en dehors datant de deux mois, suite d’une arthrite qui avait altéré les os mêmes, une traction de 80 kilogrammes suffit à la réduction, et la contention n’offrit aucun obstacle. Mais il en est ici comme des luxations traumatiques ; plus la luxation est ancienne, plus elle offre de résistance; et j’ai échoué une fois avec une traction de 250 kilogrammes.

Ces tentatives amènent généralement peu d'inflammation; mais le ramollissement du fémur au-dessus du genou malade expose à la fracture de cet os. J’ai dit ailleurs comment cet accident m’est arrivé une fois, quelles précautions il faut prendre pour l’éviter, et enfin les règles du traitement consécutif à la réduction (p. 259) ; je me bornerai à y renvoyer le lecteur.

ART. III. - LUXATIONS CONGÉNIAJÆS

Les plus rares de toutes les luxations du genou, elles se font surtout en avant; on en a cependant décrit quelques autres yariétés.

1° Luxations en avant , — Ces luxations sont incomplètes ou complètes , et diffèrent essentiellement des luxations traumatiques du même genre, en ce que la jambe est fortement fléchie en avant sur la cuisse.

J’ai déjà fait mention, p. 274, des deux cas de Châtelain et de Kleeberg, dans lesquels la mère avait fait une chute ou avait reçu un choc violent sur le ventre à peu près vers le 7e mois de la grossesse ; et je remarquais que la violence ex-

DES LUXATIONS FÉMORO-TIBIALES.

térieure ne pouvait être réputée la cause directe du déplacement, mais que probablement le choc transmis au fœtus lui avait fait étendre la jambe, après quoi la pression continue de l’utérus avait faille reste. En effet, Bard a vu un cas du même genre sans que la grossesse eût été troublée par aucun accident extérieur ; et M- Cruveilhier a disséqué un fœtus atteint d’une luxation incomplète du genou droit, pour lequel la pénurie des eaux de l’amnios et l’extension forcée des deux jambes ne pouvaient guère laisser de doute sur la pression exercée par l’utprus V.

Lorsque la luxation est incomplète, la jambe fait seulement une légère flexion en avant, avec écartement en arrière des surfaces articulaires; et les deux os semblent concourir à la fois à former en arrière une saillie anguleuse, correspondant à l’angle rentrant de la flexion en avant. Tels étaient le cas de M. Cruveilhier et celui que M. Bouvier présenta en 1832 à l’Académie 2 ; en sorte que Al. Cruveilhier y a vu une simple diastase. Mais, à ce degré même , j’esti me que la flexion en avant ne saurait se faire sans un glissement du tibia en avant des condyles du fémur. M. J. Guérin dit avoir constaté ce glissement sur son monstre symèie, et les condyles fémoraux faisaient saillie dans l’espace poplité-

Lorsque la luxation est plus prononcée, la flexion plus considérable montre encore mieux, à l’angle que forme je genou en bas et en arrière, la saillie des deux os. C’est ainsi que Châtelain dit avoir vu le tibia saillant au jarret, ce qui lui a fait croire aussi à une luxation en arrière, bien qu’il ajoute que la cuisse faisait aussi une saillie avec un renfoncement au-dessous. Mais la description plus complète de Kleeberg donne une idée plus nette de l’état des choses. La jambe était tellement renversée sur la cuisse, que la région poplitée était devenue la partie la plus inférieure du membre ; on y sentait en avant et en haut l’extrémité articulaire dLu tibia plus en arrière, une dépression transversale, et plus en arrière .encore Les deux condyles du fémur. La peau, fortement tendue sur ces saillies osseuses, était relâchée au-dessus du genou et formait deux grands plis àla par-

1 Bard, American Journ. of Med. Science, feb. 1835, p. 555; — Cruveilhier, Atlas d'Anat. pathologique, 2e livr., pl. 2.

° Bulletin de l'Académie, t. II. p. 701.

tie inférieure et antérieure delà cuisse. En ramenant la jambe à sa direction naturelle, les plis de la peau et les saillies osseuses disparaissaient à la fois. La flexion en arrière était fort limitée et douloureuse. C’était le contraire dans le cas de Bard, où l’on pouvait l’opérer avec facilité.

M. Cruveilhier a constaté que les surfaces articulaires n’offraient aucune altération; seulement les ligaments étaient allongés, notamment les ligaments latéraux. Sur son monstre t symèle, M. J. Guérin a trouvé les muscles extenseurs de la jambe dans une rétraction extrême ; mais évidemment cette disposition n’est pas constante, et M. Bouvier, qui a également noté le raccourcissement ou la contracture des muscles, fait observer qu’ils auraient obéi à un effort lent et ménagé.

Le pronostic n’est pas bien grave ; on s’étonne même de la facilité avec laquelle s’obtient la guérison.

Châtelain opéra la réduction à l’aide de la plus légère traction, et maintint le membre étendu au moyen de trois attelles en fer-blanc, deux latérales et une postérieure. Au bout de 15 jours, on put ôter l’appareil; cependant il fallut, pendants jours encore, conserver la jambe fléchie sur la cuisse ; mais dès lors la guérison fut assurée, et la marche se; fît plus tard, comme à l’ordinaire. Bard se contenta de maintenir la jambe par des bandages dans une position convenable, pendant un temps assez court. Kleeberg commença par fixer la jambe dans l’extension à l’aide d’une attelle de carton et d’un bandage roulé : plus tard, il la fléchit en arrière à angle obtus, et la maintint avec un mouchoir qui embrassait à la fois la jambe et la cuisse. Dès le quatrième jour, le membre restait de lui-même dans sa position normale, et, après avoir été contenu encore huit jours dans une flexion forcée, il put être abandonné à lui-même ; la guérison était complète.

2° Luxations en arrière. — Chaussier a vu, dit-il, chez un enfant atteint de bien d’autres déplacements, les deux genoux luxés en arrière , c'est-à-dire que l'extrémité du tibia se trouvait à la face poplitée du fémur. Malheureusement il ne donne pas d’autres détails ; et peut-être y a-t-il lieu de demander si cette luxation en arrière n’était pas du même genre que celles de Châtelain et de M. Bouvier, que j’ai citées tout à l’heure.

M. J. Guérin dit aussi avoir observé une subluxation en ar-

LUXATIONS DE L’ARTICULATION PÉRONÉO-TIBIALE SUPERIEURE. 985

rière avec rotation légère en dehors , caractérisée par une flexion permanente de la jambe et glissement des condyles du tibia en arrière ; mais c’était sur une jeune fille de 14 ans , et rien ne prouve qu’elle fût congéniale.

3° Subluxations latérales. — M . Robert parle d’un homme qui avait dès sa naissance le genou droit fortement déjeté en dedans, le gauche en dehors ; il ne dit pas comment il s’est t assuré de !a réalité de cette origine *.

3VÎ . J. Guérin raconte qu’il a opéré un enfant de 2 ans d’une subluxation en dedans et en arrière , avec rotation de la jambe en dedans. Il parle également de la déviation en dedans, sous le titre bizarre de Luxation en arrière et en dehors avec rotation dans le même sens. Mais du moins, pour celle-ci, il confesse qu’eue apparaît plus spécialement après la naissance. Au total, la réalité des subluxations latérales congéniales est fort douteuse, et reste encore à démontrer.

4° Luxation en dedans. — M. Bouvier paraît avoir observé cette luxation ; M. Robert en a vu un exemple chez une petite fille de 4 ans, venue au monde avec les deux genoux roides et dans l’extension. Le condyle interne du fémur était porté en arrière dû il remplissait le creux du jarret, en sorte que le condyle externe seul paraissait en rapport avec le tibia. En conséquence, le fémur présentait une forte rotation en dedans, la jambe une rotation légère en dehors; la rotule, petite, immobile et comme soudée, était à demi luxée en dedans. La jambe se fléchissait à peine ; au contraire, on pouvait lui communiquer des mouvements latéraux étendus.