CHAPITRE XXV

LUXATIONS DE l’aRTICULATION PÉRONÉO-TIBIALE SUPÉRIEURE.

Ces luxations sont excessivement rares; il y en a cependant de deux ordres, traumatiques et pathologiques.

ART. ï. — LUXATIONS TRAUMATIQUES.

Elles sont simples, ou compliquées.

Il y a quelques années, on ne connaissait, en fait de luxa- 1 Robert, Des vices cong. des articulations , p. ».

tions simples, que i’observalion fort peu concluante de Sanson. Une roue de voiture avait passé sur la partie supérieure externe de la jambe précisément au niveau de l’articulation du péroné; les ligaments avaient été rompus, et la tête de l’os avait une mobilité telle qu’on pouvait facilement la pousser soit en avant, soit en arrière; mais elle revenait d’elle-même à sa place, par l’effet, sans doute, de la résistance des aponévroses et des muscles qui s’insèrent au péroné; et Sansone» concluait que les déplacements permanents étaient fort difficiles, sinon tout à fait impossibles. Contrairement à cette conclusion, en 1844, Dubreuil observait une luxation en arrière; en 1851, MM. Hugh Thomson et Jobard ont publié deux cas de luxation en avant, auxquels M. Goyrand en a ajouté un troisième, communiqué par M. Savournin; en sorte que nous avons déjà deux variétés de luxations bien démontrées1.

1° Luxation en arrière. — Le fait de Dubreuil est jusqu’à présent unique. Un homme de 32 ans voulant sauter trois marches, pour se préserver d’une chute imminente, contracta subitement ses muscles et porta avec force la jambe droite dans l’abduction.-A l’instant, vive douleur au niveau de la tête du péroné ; celle-ci était portée en arrière à un pouce de distance de la tubérosité externe du tibia, et formait sous la peau un relief considérable ; le pied était déjeté en dehors, et toute la région péronière était prise de froid et d’engourdissement. Dubreuil plaça la jambe en demi-flexion, et, pressant la tête de l’os d’arrière en avant, parvint à la réduire. Mais le membre ayant été mis en extension, le lendemain la luxation avait reparu, et la réduction en fut même moins prompte que la veille. On appliqua une genouillère en cuir, médiocrement serrée; après douze jours d’immobilité, on essaya quelques mouvements, et, le 17e jour, le malade marchait à l’aide d’une canne. Pendant quelque temps, la jambe avait eu de la tendance à s’incliner en dehors; mais, au bout de trois mois, la guérison était parfaitement assurée.

Dubreuil attribue cette luxation à la contraction du biceps;

1 Sanson, Dict. de méd. et chir. pratiques, art. Luxations, p. 274:'— Dubreuil, Journal de chirurgie , 1844, p. 214 ; — Thomson, The Lancet, 1850, vol. I, p. 385 ; — Jobard, Revue médico-chir., 1853, t. XIV, p. 1 14 ; — Goyrand, Lettre à M. Malgaigne sur les lux. du péroné, ibid., p. 211 .

LUXATIONS DE L’ARTICULATION PÉRONÉO-TIBIALE SUPÉRIEURE. 987

et je me range volontiers à cette opinion, d’autant que l’extension de la jambe, en distendant ce muscle, a amené une récidive, et qu’il a fallu, pour en prévenir d’autres, recourir à un appareil spécial. De là une indication très-claire, à mon avis : c’est de tenir la jambe dans un flexion modérée jusqu’à la consolidation des ligaments ; et j’estime que cette position rendrait la genouillère inutile.

Une autre question est celle-ci ; un déplacement aussi considérable en haut s’était-il fait sans affecter l’articulation inférieure du péroné ? Le pied d’abord déjeté en dehors, plus tard la jambe tendant à s'incliner en dehors , autoriseraient à le penser; mais M. Dubreuil n’ayant pas porté ses recherches plus loin, nous nous bornons à appeler sur ce point l’attention des observateurs à venir.

2° Luxation en avant. — L’étiologie de cette luxation est fort remarquable. Dans le cas de M. Jobard, un homme de 30 ans, montant un escalier, heurte une marche du pied gauche, tonale du côté gauche, entend une espèce de craquement avant de toucher le soi. IN’est-on pas conduit à penser avec l’auteur que la luxation fut l’effet de la contraction des muscles fléchisseurs du pied qui s’insèrent à la face antérieure du péroné ? La malade de M, Savournin, femme de 35 ans, descendait un escalier -, le pied droit, accroché au bord d’une marche par le talon de la chaussure, fut à la fois abaissé fortement et renversé en dedans, et la femme tomba accroupie sur ses talons : il est également difficile de nier ici l’action des mêmes muscles. Enfin, l’observation de Hugh Thomson concerne un homme de 35 ans, tombé d’assez haut dans une fosse sjir la jambe gauche -, l’absence d’autres détails sur la chute permet encore de douter si le déplacement n’aurait pas été produit par une cause semblable.

Le phénomène le plus frappant est la saillie de la tête du péroné en avant, plus ou moins rapprochée de la crête du tibia, au niveau de l’insertion du ligament rotuiien. En même temps un vide existe au siège normal de cette tête ; le péroné a conséquemment changé de direction ; et M. Savournin a noté qu’il en résultait pour la jambe une difformité très-grande. M. Jobard dit toutefois que la forme du mollet n’était pas sensiblement modifiée ; et il ajoute que le tendon du biceps décri-

vait une courbe d’arrière en avant pour regagner la tête luxée. Il nous a donné aussi quelques renseignements sur les fonctions du membre ; son blessé pouvait fléchir et étendre la jambe, mais non s’appuyer dessus ; le pied était un peu dans l’adduction , attitude presque opposée à celle qu’avait signalée M. Dubreuil pour la luxation en arrière ; cependant il n’y avait rien du côté de l’extrémité inférieure de la jambe.

Les circonstances de la réduction sont pareillement dignes d’attention. Hugh Thomson et M. Jobard l’avaient tentée en laissant la jambe dans l’extension ; ils échouèrent. Thomson fit alors fléchir la jambe, en vue d’obtenir le relâchement du biceps; M. Jobard opéra à son tour la flexion à angle droit; mais avec cette autre idée de mettre le biceps dans la direction la plus favorable pour agir en se contractant sur le péroné. Quoi qu’il en soit, la pression exercée alors d’avant en arrière sur la tête du péroné la fit rentrer à sa place avec un claquement assez bruyant.

M. Savournin laissa, au contraire, la jambe étendue; mais il prit soin de mettre le pied dans une forte flexion pour relâcher les muscles qui s’insèrent à la face antérieure du péroné, et il réussit du premier coup. J’estime que la flexion de la jambe, combinée à la flexion du pied, rendrait encore la réduction plus facile.

Cette luxation paraît d’ailleurs plus bénigne que la précédente. Le sujet de M. Jobard reprit ses occupations au bout de cinq jours; la malade de M. Savournin sortit le 12e jour; et, enfin, le blessé de Thomson au 15e, sans qu’il y ait eu de récidives, ni que la guérison en ait paru compromise.

3° Luxations compliquées. — J’en ai réuni huit exemples, dont cinq avec fracture du tibia, un sixième dû à Boyer, avec complication de luxation tibio-tarsienne ; dans le septième, rapporté trop brièvement par M. J. Cloquet, un effort musculaire avait à la fois luxé et fracturé le péroné1. Dans tous ces cas, le déplacement s’était fait uniformément en dehors et

1 J. Cloquet, Dict. de médecine eu 21 vol.; t. XIII, p. 373. Le péroné, dans ce cas, avait été fracturé au-dessous de sa tète. Je noterai, à cette occasion, que tout récemment on a observé trois cas de fracture de la partie supérieure de cet os par contraction musculaire, probablement du biceps. Voir Revue médico-chirurgicale, 1854, f . XVI, p. 239.

LUXATIONS DE l’ ARTICULATION PÉRONÉO-T1BIALE SUPÉRIEURE. 989

en haut. Le huitième seul fait exception; dans cette luxation complète du tibia en avant, représentée pl. XXIX, fig. 3, le péroné avait été fracturé vers son quart supérieur, et l’on peut voir sa tête luxée en avant.

Dans le cas unique de Boyer, assez obscurément raconté, il paraît que le pied avait été violemment renversé en dehors ; et le péroné, au lieu de se fracturer à son extrémité inférieure, avait glissé en totalité de bas en haut, de sorte que sa tête s’était portée au-dessus de la facette tibiale qui lui correspond ; et Boyer laisse même en doute si elle l’avait abandonnée en partie ou en totalité. Les deux luxations furent réduites à la fois en ramenant le pied dans sa rectitude naturelle, et le sujet guérit, seulement avec un peu de roideur au coude-pied.

Le déplacement est bien autrement considérable, lorsqu’il y a une fracture du tibia avec chevauchement. J’ai fait dessiner, pl. XXIX, fig. 7, une pièce trouvée sur le cadavre, où l’on voit le péroné élevé au-dessus du niveau du tibia ; la fracture, oblique en bas et en dedans, arrivait au tiers supérieur de ce dernier os, et le fragment inférieur porté en dehors avait refoulé directement le péroné en ce sens. Léveiilé a vu le péroné remonter jusqu’à la tubérosité externe du fémur ; M. Chabrely a décrit une autre pièce dans laquelle l’ascension de l’os était de 5 centimètres; enfin, Gavard raconte, d’après Desault, l’histoire d’une jeune fille qui, étant tombée sur les pieds d’une assez grande hauteur, eut, avec une fracture oblique du tibia, une luxation du péroné qui était remonté de quatre à a pouces dans les chairs qui recouvrent la partie externe du fémur '.

Il semble que la luxation ne puisse, en effet, avoir lieu qu’avec une fracture oblique et déterminée par une chute sur les pieds. Cependant, chez le sujet de M. Chabrely, la fracture avait été déterminée, dit-on, par la chute d’une barrique; bien plus, elle était transversale, deux choses assez difficiles à concilier avec un chevauchement de 5 centimètres.

La gravité du cas dépend presque entièrement de l’état de la fracture. Léveiilé dit avoir réduit, du même coup, la fracture et la luxation; et probablement son malade a guéri. Le sujet de ma figure 7 avait guéri sans réduction ; il en était de même

■ Chabrely, l’Expérience, 18i0, p. 280 ; — Gavard, Traité d’ostéologie, 1. 1, p. 169.

de celui de M. Chabrely. La jeune fille de Desault succomba, au contraire, aux accidents consécutifs ; mais, avec un chevauchement de 5 pouces, les fragments du tibia avaientprobablement traversé les téguments. A. Cooper a vu aussi une luxation du péroné avec une fracture du tibia compliquée de plaie ; les accidents devinrent si graves qüe le seul moyen dé salut fut l’amputation.

Delà découlent donc des indications très-simples: réduire la luxation avec la fracture, et, pour le reste, s’occuper essentiellement de celle-ci, dont l’autre ne sera plus qu’un épiphénomène assez peu important.

ART. II.— LUXATIONS PATHOLOGIQUES

Elles sont plus communes que les traumatiques, et sontdues à trois causes fort distinctes, l’hydarthrose, le rachitis, et la nécrose du tibia.

1° Luxations par hydarthrose. — A. Cooper en a donné uhe description générale ; d’après lui, la tête de l’os est portée eh arrière et se laisse ramener facilement à sa place, mais se déplace aussi vite ; de là beaucoup de faiblesse et de fatigue dans la marche, allant même jusqu’à la souffrance. Il faut d’abord attaquer l’hydarthrose; après quoi On cherchera à maintenir l’os en place à l’aide d’une courroie bouclée autour de la partie sepérieure de la jambe, en disposant, au besoin, un coussin derrière la tête de l’os ; et A. Cooper ajouté qu’on préviendra du moins par là les progrès de la maladie.

Il n’a cité aucune observation à l’appui ; et celles que j’ai pu réunir sont fort rares. J’ai actuellement sous les yeux un cas de relâchement de cette articulation ; dans certains mouvements du genou, le péroné se déplace en arrière pour se réduire presque aussitôt, avec un certain craquement; mais cet état est survenu à la suite d’une arthrite qui a déterminé dans le genou même un relâchement analogue. Bichat dit avoir vu quelquefois les ligaments assez lâches pour permettre à la tête du péroné un déplacement de près d’un demi-pouce, surtout en arrière. Ch. Bell, selon Dubreuil, aurait cité un cas où la tête du péroné s’écartait de près d’un pouce. Enfin, Dubreuil lui-même a vu, chez un ecclésiastique âgé et débile, une

uxation, cette fois incomplète : le membre était plus faible que l’autre, et, après une génuflexion tant soit peu prolongée, la jambe était portée dans l’abduction -, il recommanda avec succès, dit-il, l’application d’une bande de flanelle exerçant une certaine constriction l.

2° Luxations rachitiques. — Un jeune enfant m’ayant été amené pour une courbure des os de la jambe, je crus reconnaître que la tête du péroné était remontée presqu’au niveau de la surface articulaire du tibia. C’était un déplacement d’un nouveau genre ; mais, pour mieux m’assurer de sa réalité, je soumis à un êxamen attentif les squelettes rachitiques conservés au musée Dupuytren, et j’en trouvai d’assez nombreux exemples. Quelquefois le tibia a subi une forte courbure à laquelle le péroné prend à péine part, et dès lors celui-ci offre une hauteur que l’autre a perdue; plus fréquemment les deux os sont courbés ensemble ; mais l’arc du péroné, étant toujours circonscrit dans l’autre, tend à le déborder par ses extrémités. L’articulation supérieure des deux os, moins solide, cède généralement; et la tête du péroné se luxe en haut et en dehors, sans déplacement sensible de l’articulation inférieure.

3° Luxations par suite de la nécrose du tibia. C’est M. Pari se qui a découvert cette variété de déplacement. Lorsque le tibia a été affecté de nécrose, on sait qu’il se gonfle en général à l’entour du séquestre -, mais on ne savait pas qu’il augmentait de longueur; M. Parise a vu cet allongement aller à 3 centimètres pour la face interne de l'os, à 15 millimétrés pour la face externe. Le péroné s’allonge bien Un peu aussi, mais seulement de quelques millimètres; retenu solidement en bas au tibia, il ne peut le suivre dans son ascension ; et, en conséquence, la tête du péroné se trouve écartée de la facette articulaire qui la reçoit, ou, en d’autres termes, luxée en bas et en même temps un peu en dedans. M. Parise en a cité trois cas; moi-même j’en ai publié depuis un quatrième2. Du reste, cette luxation ne gêne en rien ceux qui la portent, et ne réclame aucun traitement.

1 Bichat, Anat. descriptive, 1. 1, p. 428; — Dubreuil, loco citato.

- Parise, lettre à M. Malgaigne sur un genre nouveau de luxations ; Revue mëdico-chir., t. XYI, p. 269 ■ — Malgaigne, Ibid, t. XVII, p. 184,