CHAPITRE XXVI

LUXATIONS DE l’aRTICULATION PÉRONÉO-TIBIALE INFERIEURE.

Cette articulation est-elle susceptible de se luxer isolément? M. Nélaton dit avoir observé une luxation produite par une roue de voiture passant obliquement sur la partie inférieure de laPjambe, de manière à repousser directement la malléole en arrière ; — « celle-ci se trouvait presqu’en contact avec le bord externe du tendon d’Achille 5 la face externe de l’astragale, abandonnée par le péroné, pouvait facilement être reconnue par le toucher dans presque toute son étendue; le pied avait conservé sa rectitude normale, ce qu’il faut attribuer à l’intégrité du ligament latéral interne. Le malade se présenta à l’hôpital 39 jours après son accident. M. Gerdy jugea, d’après la fixité des os, que toute tentative de réduction serait inutile* Le malade marchait assez bien, mais en prenant cependant certaines précautions, lors de sa sortie de l’hôpital. »

Je suis obligé de confesser que ce fait me laisse des doutes violents. Je ne comprends pas une pareille luxation sans déplacement de l’astragale^ à moins de rupture des ligaments péronéo-astragaliens ; je ne comprends pas qu’avec la rupture de ces ligaments le sujet pût marcher, à moins de soudure de l’astragale avec le tibia ; enfin, nous ne connaissons pas un seul cas de disjonction de la malléole péronière, sans fracture de l’os, ou luxation de son articulation supérieure; l’observation, se taisant sur tous ces points, est pour le moins insuffisante.

J’ai mentionné au chapitre précédent le cas unique de Boyer, offrant, en même temps qu’une luxation du pied, la luxation des deux articulations péronéo-tibiales. Dans la plupart des luxations tibio-larsiennes, le péroné se sépare bien du tibia à son extrémité supérieure, mais il se fracture en même temps. D’ailleurs la lésion principale est alors la luxation tibio-tarsienne, dont nous traiterons dans le chapitre suivant.

Elles sont principalement traumatiques ; cependant il y a des

subluxations pathologiques et congéniales.

ART. I. - LUXATIONS TRAUMATIQUES.

11 y a peu de luxations dont la terminologie ait offert autant de 'confusion et d’obscurité. Sont-ce les os de la jamhe qui se luxent sur l’astragale; est-ce l’astragale qui se luxe sur les os de la jambe ? La discussion sur ce point remonte à la plus haute antiquité, et continue encore de nos jours. Hippocrate dit très-nettement que ce sont les os de la jambe qui se luxent, et il admet deux luxations, en dedans et en dehors. Mais déjà ses successeurs attribuaient la luxation aux os du pied, et c’est ainsi qu’elle est désignée dans le Mochlique et dans un passage interpolé du livre des Articles. Celse, confondant tout, décrit des luxations de l’astragale en dedans, en dehors, en avant, en arrière, avec des symptômes qui ne conviennent qu’aux luxations des os de la jambe. A. Paré fait pis encore, et consacre deux chapitres différents aux luxations du tibia sur l’astragale, et de l’astragale sur le tibia. Au dix-septième siècle, Denys Fournier et J. -G. Yerduc admirent définitivement l’astragale comme Tos luxé; et cette manière de voir, adoptée par .T.-L. Petit, a généralement prévalu en France, et se retrouve encore dans les Traités de Boyer et de M. Nélaton. En Angleterre, au contraire, A. Cooper est revenu en partie à la vieille idée d’Hippocrate, et attribue le déplacement au tibia.

Sans doute, d’une manière générale, c’est l’os inférieur qui est dit luxé sur le supérieur ; et je me suis conformé à l’usage pour les luxations du coude et du genou, par exemple, contre ma propre opinion, parce que cet usage n’avait pas de notable inconvénient. Mais il en est tout autrement pour les luxations tibio-tarsienues. D’abord, si l’on adopte la dénomination de luxations du pied , on risque de prendre pour une luxation en dehors celle où le pied est renversé en dehors, et cette mé-

T. II

prise se retrouve dans plusieurs des observations de Desault. et même de Dupuytren; d’autre part, si l’on dit luxations de /’ astragale, on décrit comme luxations en dedans des cas où l’astragale est véritablement projeté en dehors, comme luxations en dehors des cas où l’astragale est rejeté en dedans ; en sorte que les mots jurent perpétuellement avec les choses. Aussi, pour ce qui me regarde, je n’ai jamais compris qu’au lit du malade on put rapporter à l’astragale les luxations du coude-pied. Pour les luxations en dedans et en avant, je verrais peu d’inconvénient à les attribuer au tibia, comme A. Cooper, le péroné étant presque toujours fracturé et n’y prenant qu’une très-faible part. Mais pour les autres il n’en est plus ainsi, et le langage d’A. Cooper expose surtout à un singulier contre-sens dans les luxations en dehors, où c’est le péroné qui fait saillie. En définitive, je donne donc la préférence aux dénominations d’Hippocrate, qui ont même l’avantage de s’accorder avec la réalité des choses, puisque, lorsqu’il y a rupture des téguments, ce sont toujours les os de la jambe qui se font jour au travers.

Ceci posé, il reste à fixer les variétés de ces luxations. D’abord les observations modernes ont remis en lumière les quatre luxations de Celse. M. Nélaton y a ajouté une luxation de l’astragale en haut et une luxation par rotation du pied en dehors, qui me paraissent se rattacher à la luxation du tibia en dedans. Mais j’ai cru devoir décrire à part la luxation en dedans et en avant; et en conséquence, j’admettrai cinq variétés, principales, dont je traiterai dans l’ordre suivant :

1° Luxation en dedans;

2° Luxation en dehors;

3° Luxation en avant ;

i° Luxation en dedans et en avant ;

5° Luxation en arrière.

Ces luxations sont rares. Dupuytren a écrit cependant que sur 207 fractures du péroné, les 18 vingtièmes étaient accompagnées de déplacements en divers sens. A la vérité, 4 vingtièmes offraient seulement de ces- déplacements légers qui, s’opérant malgré l’intégrité du ligament latéral interne ou de la malléole tibiale, sont rapportés généralement à la fracture du péroné. Mais il restait toujours 14 vingtièmes, environ 145 déplace-

DES LUXATIONS TIBIO— TARSIENNES.

menlsplus considérables, avec rupture du ligament latéral interne ou fracture de la malléole tibiale, et méritant à bon droit le titre de luxations. J’ai déjà relevé dans cette statistique une erreur assez forte, provenant de cequeDupuytren confondait trop souvent les fractures du péroné avec des entorses; mais ce qui est bien autrement grave, il m’est impossible d’accorder qu’il ait vu en 13 ans plus de 1 40 luxations tibio-tarsiennes * . Dans un laps de temps de sept années, j’ai eu à traiter à l’hôpital Saint-Louis 143 fractures du péroné; et, sur ce chiffre, Il seulement, pour parler comme Dupuytren, étaient compliquées de luxations.

§ I. — Xuxation en dedans.

C’est la plus commune de toutes ; Dupuytren a même écrit qu’elle se lie tellement à l’existence de la fracture du péroné , qu’on trouve rarement celle-ci sans Vautre. Une pareille exagération n’a plus besoin d’être combattue ; mais la réciproque est plus vraie; je n’ai jamais vu pour mon compte une seule luxation en dedans sans fracture du péroné.

; Les prédispositions sont d’ailleurs à peu près les mêmes. Nous avons vu, pour les simples fractures du péroné, que le chiffre des femmes n’arrivait pas au quart du chiffre des hommes. Or, en réunissant mes propres observations à celles de divers auteurs, sur un total de 65 luxations en dedans, j’ai trouvé 53 hommeset 12 femmes. L’âge était accusé seulement dans 45 cas, qui se répartissaient ainsi :

De 15 à 25 ans 6

De 25 à 50 27

De 50 à 70 8

De 70 à 73 4

1 Notez encore qu’il ne parle que des fractures soumises à sa méthode [Mém. cité, p. 198 et 205); et sa méthode ne remontait qu’à 1806 (p. 180). A la vérité, quelques-unes avaient été traitées par d’autres praticiens; mais bien peu assurément, car il dit en avoir traité lui-rnême prés de 200 (p. 118). Dira-t-on qu’il avait pour champ d’observation l’Hôtel-Dieu tout entier? Erreur; il ne fut nommé chirurgien en chef que le 9 septembre 1815; jusque-là, il n’avait qu’un service fort restreint, dans lequel même Pelletan le contrecarrait quelquefois: témoin sonobservatlon 25,où on substitua à son appareil l’appareil ordinaire des fractures de jambe. Enfin, lorsqu’il s’agit des cas qu’il a pu. voir, il arrive à un bien autre chiffre; car il compte avoir vu, en quinze ans (p. 34), -plusieurs centaines de déplacements du pied.

La ressemblance n’est plus aussi forte pour les causes déterminantes. Ainsi, les fractures simples du péroné se produisent le plus souvent dans un mouvement d’adduction forcée du pied ; vient ensuite l’abduction forcée; puis, dans quelques cas, la rotation de la pointe du pied en dehors, et enfin les causes directes. L’adduction seule ne saurait produire directement la luxation en dedans ; mais celle-ci peut arriver consécutivementlorsque le sujet essaye de marcher avec son péroné fracturé, et que le pied, mal soutenu en dehors, se renverse de ce côté ; ce qui aboutit en réalité à un mouvement d’abduction. Il en est quelquefois de même à la suite de chocs directs assez faibles pour n’avoir d’abord déterminé qu’une simple fracture ; c’est encore un essai de marche qui y surajoute la luxation. Cependant la violence extérieure peut être assez forte pour produire la fracture et la luxation tout ensemble; et moimême j’ai vu une luxation en dedans déterminée par le choc d’une pile de madriers éboulée contre la face externe de la jambe d’un ouvrier dont le pied appuyait, par son bord interne, contre un relief solide.

Mais la cause la plus fréquente est, sans contredit, le mouvement forcé d’abduction 5 quelquefois l’abduction directe, quand, par exemple, le pied étant pris entre deux pavés, le tronc est entraîné de côté -, plus souvent l’abduction avec rotation de la pointe du pied en dehors, dans les faux pas ordinaires. Reste enfin le mécanisme le plus rare de tous, par la rotation forcée du pied en dehors. M. Huguier a rapporté l’histoire d’un homme qui, soutenant un tonneau qu’on descendait^ la cave, fut renversé sur le dos 5 le tonneau lui roula sur la partie interne de la jambe droite, en tordant violemment le pied de dedans en dehors, et détermina ainsi la luxation*.

Les signes en sont faciles à saisir. Le premier et le plus constant est une forte saillie de l’extrémité inférieure du tibia au côté interne de l’article. En même temps, la malléole péronière est écartée en dehors de manière à agrandir beaucoup l’espace intermalléolaire ; l’astragale est rejeté du même côté au point de se trouver en dehors de l’axe de la jambe; le pied est porté dans l'abduction de telle sorte que son bord externe regarde plus

* Huguier, Mém. sur les lux. du pied: Union médicale, ISIS, p. 120.

DES LUXATIONS TIBIO-TARSIENNES.

ou moins en haut, avec la pointe tournée en dehors; le fragment inférieur du péroné, incliné en bas et en dehors, forme avec le supérieur demeuré en place un angle obtus, que Dupuvtren désignait sous le nom bizarre de coup de hache; au sommet de cet angle la pression détermine une vive douleur, souvent même de la crépitation.

Tels sont les phénomènes les plus communs ; mais ils présentent parfois de notables différences qui tiennent : 1° à l’état de la malléole interne; 2° au siège et à la direction de la fracture du péroné ; 3° enfin, à la position du pied.

Eu égards l’état de la malléole interne, en explorant l’articulation de ce côté, tantôt on trouve la pointe de la malléole laissée libre par la rupture du ligament latéral interne et soulevant fortement la peau ; tantôt le ligament a entraîné avec lui une mince couche du sommet de la malléole, qui apparaît sous le doigt rugueux et dénudé; ou bien la malléole est rompue à sa base, et la portion détachée est entraînée en bas et en dehors avec le ligament auquel elle adhère; ou enfin on trouve une fracture oblique qui remonte plus ou moins sur la face interne du tibia.

La fracture du péroné siège généralement à 5 ou 6 centimètres du sommet de sa malléole, et forme en dehors l’angle que nous avons décrit. Mais quelquefois la malléole externe n’est déviée en dehors que par son bord antérieur ; elle a subi un mouvement de rotation qui porte sa face externe plus ou moins en arrière, et qui peut aller jusqu’à rapprocher son bord postérieur du tibia; l’observation de M. Huguier en est un remarquable exemple. Plus communément ce mouvement de rotation se trouve combiné avec la déviation en dehors, et il est en rapport d’ailleurs avec la rotation du pied dans le même sens. Enfin, la fracture peut siéger beaucoup plus haut; j’en ai vu une vers l’union du tiers moyen de l’os avec son tiers supérieur, qui aurait pu représenter la fracture par diastase de M. Maisonneuve, dont j’ai dit qu’il n’existait point d’exemples, si par malheur ce cas exceptionnel n’avait reconnu pour cause un choc extérieur. Il faut ajouter cependant que, dans la luxation par rotation du pied de M. Huguier, le péroné paraissait également fracturé au tiers supérieur.

Y a-t-il véritablement des luxations en dedans sans frac-

ture du péroné? J’ai cité dans les chapitres précédents le cas unique de Boyer, où la luxation de la tête de cet os tenait lieu de la fracture. Louis racontait avoir vu, à la Salpêtrière, un cas de ce genre avec issue du tibia à travers la peau, ce qui dépasse peut-être les bornes de la vraisemblance Bichat rapporte que chez un homme de 36 ans, qui élàit tombé le pied porté en arrière et en dehors , Besaull trouva la malléole interne saillante, le péroné écarté du tibia et mobile, avec absence des signes de la fracture. Comme on le voit, c’était une luxation par rotation du pied en dehors, analogue à celle de M. Huguier. Or, si l’on songe que dans ce dernier cas la fracture siégeait à une hauteur inaccoutumée, que la crépitation reconnue par l’interne le premier jour avait disparu le lendemain, né laissant pour indices que la douleur et la tuméfaction, on peut bien se demander si Desault n’aurait pas été trompé par des circonstances analogues, qui lui auraient dérobé la fracture.

La position du pied est assez variable: mais il ne faudrait pas trop s’en fier, à cet égard, aux descriptions des auteurs. Celse dit que le bout du pied est tourné en dehors; J.-L. Petit dit que c’est la plante2. Boyer, adoptant cette idée, et cherchant à compléter la description, raconte que le bord externe du pied est dirigé en haut et très-rapproché de la malléole externe; l’astragale, renversé de manière que sa face supérieure soif tournée en dedans, forme, au-dessous delà malléole interne, une tumeur qui soulève la peau. Je ne connais pas un seul fait clinique qui vienne à l’appui de cette description fantastique. Bupuytren a bien aussi noté le renversement de la plante du pied en dehors, sans dire un mot de la rotation de la pointe; mais au moins il ajoute l’élargissement de l’espace intermalléolaire, et le déjètement de l’astragale en dehors de l’axe de la jambe. Sur quoi je poserai deux questions.

Premièrement, est-il vrai qu^n ait vu le pied tellement renversé en dehors que sa plante regarde entièrement de ce côté, et que la face supérieure de l’astragale soit devenue interne? Pour les luxations sans rupture des téguments, je n’en con-

! André, Theses anulomico-chirurg ., Præs. Botenluil; Caris, 1783, p. 11.

2 J.-L,. Petit, Œuvres posthumes, t. III, p. 133 et suiv.

DES LUXATIONS Tl BIO-TARSIENNES. • 999

nais pas un seul exemple , et cela me paraît même incompréhensible.

Deuxièmement, y a-t-il des cas où le pied soit simplement renversé en dehors, sans rotation de sa pointe dans le même sens? Je le veux croire, puisque cela est accusé dans toutes les observations de Dupuytren ; mais cela doit être assez rare. J’ai toujours vu, pour mon compte, la pointe du pied plus ou moins portée en dehors ; bien plus, j’ai fait dessiner, pi. XXX, fig. 1 , un cas où cette rotation existait seule et sans renversement du pied. Chez le sujet de M. Huguier, la rotation était portée au point que le pied appuyait sur le plan du lit par tout son bord externe, la pointe regardant directement en dehors; néanmoins le pied n’offrait pas le moindre renversement, la plante et le dos conservaient leur direction normale.

Enfin un point plus important concerne le degré du déplacement. Dans la majeure partie des cas, la surface articulaire du tibia garde encore quelques rapports avec l’astragale ; la luxation est incomplète ; à peine même peut-on comprendre une luxation complète sans rupture des téguments. Cependant Dupuytren en a rapporté un cas auquel il avait même donné par exception le titre de déplacement du pied en dehors et en haut ; l’astragale était remonté de deux pouces, le long de la face externe du tibia ; l’espace intermalléolaire avait presque doublé de largeur, et la malléole interne descendait au niveau de la plante du pied '. A. Cooper a donné le dessin d’une luxation toute pareille , d’après une pièce du musée de l’hôpital Saint-Thomas ; mais il n’est pas dit si les téguments étaient restés intacts, et lorsque le tibia est sorti à travers la peau, cette prétendue luxation en haut n’est pas extrêmement rare.

I^a luxation abandonnée à elle-même entraîne des conséquences fâcheuses à plus d’un titre. D’abord, elle amène presque inévitablement une inflammation violente, souvent suivie de suppuration, soit dans l’articulation, soit au voisinage ; quelquefois la malléole interne soulève tellement la peau que celle-ci se gangrène; le sujet de la 21e observation de Dupuytren fut pris de tous ces accidents à la fois. ïien réchappa cependant; mais la luxation persista ; et alors, outre la difformité, les mou-

1 Dupuytren, Mémoire cité, obs. XVI.

vements de l’articulation sont perdus; l’axe de la jambe tombe en dedans de l’astragale ; le poids du corps porte donc presque exclusivement sur le bord interne du pied, et l’on comprend combien la marche doitêtre pénible. J’ai fait dessiner, pl. XXX, fig. 2, une luxation non réduite, avec soudure osseuse du tibia, du péroné, de l’astragale et du calcanéum. Il y a bien un léger renversement du calcanéum en . dehors, mais si faible qu’il faut y regarder de près pour l’apercevoir, et l’astragale, quoiqu’entraîné par ce mouvement, regarde cependant toujours en haut par sa face supérieure.

Je ne connais pas, d’ailleurs, une seule autopsie où il n’en soit ainsi. J’ai déjà parlédu dessin donné par A. Cooper. Dupuytren a fait représenter une luxation datant de 11 jours; l’astragale y est bien luxé en dehors, avec un fort léger renversement du pied, et on peut d’autant mieux s’assurer que sa face interne n’a pas cessé de regarder en dehors que la malléole tibiale fracturée y adhère encore.

D’autres conditions anatomiques sont importantes à noter.

Tantôt la malléole interne demeure intacte ; mais le ligament latéral interne est rompu ou arraché, le ligament antérieur en partie déchiré; le péroné est fracturé, et son fragment inférieur jeté en dehors avec l’astragale, totalement séparé de l’autre en même temps que du tibia, en sorte que l’articulation a perdu tous ses liens. La fig. 1, pi. XXX, représente à peu près les mêmes désordres ; mais ici la malléole interne est arrachée à sa base. Enfin quelquefois, au lieu de se détacher simplement du tibia, la malléole externe entraîne avec elle un fragment de la portion articulaire de cet os; Josse d’Amiens en a vu deux exemples '.

Le diagnostic est facile pour l’ordinaire ; on ne peut guère confondre cette luxation qu’avec une fracture sus-malléolaire ou une luxation de l’astragale. Dans le premier cas, la saillie du tibia en dedans se trouverait au-dessus du niveau de l’articulation ; dans le second, la saillie de l’astragale est notablement inférieure. Mais un gonflement très-considérable pourrait jeter le chirurgien dans l’incertitude; il n’en faudrait pas moins, sauf les contre-indications, essayer de réduire ; et la réduction

1 Josse fils, Mélanges de chirurgie 'pratique, 1835, p. 292 et suiv.

DES LUXATIONS TIBIO-TABSIENNES .

même aiderait à révéler la nature de la lésion. Seulement il est bien difficile de déterminer si le tibia a subi ou non quelque fracture articulaire en dehors de sa malléole.

Le pronostic doit être dans le début assez réservé. Si l’on en croyait Dupuytren, son appareil suffirait à guérir toutes ces luxations; exagération qui dépasse les bornes permises. Josse, tombant dans un autre extrême, prétend que la contention est impossible, à moins d’appareils qui augmentent les désordres-, il ne veut donc pas qu’on tente la réduction, dût-elle se faire sans difficulté ; et il conseille de procéder de prime abord à la résection du tibia. Il suffira de dire que, pour établir un pareil précepte, Josse n’avait vu en tout que trois luxations sans rupture des téguments, dont deux étaient compliquées d’une fracture articulaire du tibia qui rendait la contention difficile, et pour lesquelles d’ailleurs on n’eut recours qu’à des appareils insuffisants. Dans la réalité des choses, certaines de ces luxations se maintiennent réduites sans efforts et comme d’elles-mêmes ; d’autres ont une tendance opiniâtre à récidiver; mais aussi la chirurgie est mieux armée de nos jours que du temps de Josse et de Dupuytren.

La réduction est facile ou difficile, selon la position que l’on donne à la jambe. Hippocrate, qui laissait la jambe étendue, avait été conduit à employer des lacs, des leviers, des treuils; et J.-L. Petit confesse encore qu’il ne s’est jamais contenté des mains. C’est ici que les idées de Pott sur la flexion ont trouvé l’application la plus heureuse; et comme la flexion la plus complète de la jambe ne distend aucun de ses muscles et porte au plus haut degré le relâchement des muscles jumeaux, si la demi-flexion ne suffit pas, on ne risque donc rien de fléchir davantage ; les luxations les plus rebelles, quand la jambe est étendue, cèdent dans la flexion avec une incroyable facilité.

La contention appelle alors l’attention du chirurgien. Hippocrate ne recommande rien de plus que l’appareil des fractures de jambe ; J.-L. Petit se borne même à une sorte de bandage en 8 de chiffre, en plaçant le pied dans le creux d’un oreiller. J’ai décrit ailleurs (t. I, p. 815) les appareils employés par Boyer, Ch. Bell, A. Cooper, Dupuytren et M. Maisonneuve pour les subluxations que l’on rattache aux fractures du péroné ; et ils n’en ont pas d’autres pour les luxations réelles.

Un point fort important regarde la position à donner au membre. Hippocrate, J.-L. Petit et Boyer laissaient la jambe dans l’extension, attitude qui, en distendant les muscles du jarret, sollicite en quelque façon les récidives. Il est certain toutefois qu’on a obtenu ainsi des guérisons ; Delamotte, par exemple, a guéri, avec le seul 8 de chiffre, une luxation en dedans, sans que le sujet en conservât aucune incommodité ; Ledran a obtenu un succès analogue à l’aide de deux attelles latérales, qu’il remplaça même au bout de 15 jours par un simple bandage 1 ; M. Huguier n’a pas moins bien réussi* en appliquant seulement une attelle et un coussin au côté externe

Mais il faut confesser qu’il n’en est pas toujours ainsi. Dupuytren rapporte, Obs. 25', l’histoire d’un homme traité d’abord par son appareil, auquel on substitua le 8e jour l’apparel ordinaire des fractures de jambe. Dès le lendemain, saillie du tibia ; plus tard érysipèle, abcès, gangrène de la peau ; le sujet réchappa, mais resta estropié. Josse a vu de même une luxation se reproduire opiniâtrement malgré l’emploi de deux attelles latérales, en sorte qu’il jugea nécessaire de recourir à la résection.

Dans l’espoir de mieux maîtriser les muscles, Pott, Ch. Bell, A. Cooper, Dupuytren, ont préféré mettre la jambe en demiflexion, couchée sur sa face externe. Je crois bien qu’ils ont pu réussir aussi de cette manière; mais je regrette qu’ils n’aient pas dit combien de fois cette position était insuffisante, et combien de fois insuffisants leurs appareils. Celui de Dupuytren est reconnu aujourd’hui comme l’un des plus médiocres, sans parler de sa facilité à se déranger.

Les appareils inamovibles ont aussi leurs partisans -, M. Maisonneuve recommande le bandage dextriné; M. Bonnet de Lyon préfère le bandage amidonné2. Le malheur de ces appareils est que tant qu’ils ne sont pas solidifiés, ils permettent aux os de se déplacer à l’insu du chirurgien . Le plâtre coulé obvie à cet inconvénient ; et depuis la publication de mon Traité des fractures, M. Mathijsen a imaginé un bandage roulé avec des bandes recouvertes de plâtre, qui se dessèche très-vite et unit

1 Ledran, Observ. de chirurgie, 1. Il, p. 358.

- Bonnet, Thérapeutique des mal. articulaires, p. 519.

DES LUXATIONS TIBIO-T ABSIENNES .

une grande légèreté à une grande solidité * . Mais, de même que le plâtre coulé m’a paru dangereux pour les fractures obliques de la jambe, je n’oserais y recourir, au moins de prime abord, pour les luxations tibio-tarsiennes, de peur que le tibia, comprimant les téguments contre cette cuirasse inflexible, n’amenât des escarres dont la chute laisserait l’articulation ouverte*, et je regarde ici comme un point de la plus haute importance que le chirurgien ait toujours les parties sous les yeux.

En conséquence, lorsque la tendance au déplacement n’est pas trop forte, je place le membre sur le double plan incliné, et je fixe la jambe entre deux fortes attelles latérales. Mais j’ai grand soin que le coussin interne ne dépasse pas la malléole; que l’externe, au contraire, descendis au delà de la plante du pied et soit renforcé vis-à-vis le calcanéum par- j^e'éftaisseur de compresses assez grande pour repousser ëpeacenient le pied en dedaMy et enfin je serre les attelles à l’aid0lë courroies bouclées/Tai traité ainsi, en 1845, un homme dé^ ans qui quitta l’hôpital le 30e jour, et revint nous voir à pied trois semaines plus tard, ayant l’articulation parfaitement conformée et conservant à peine un peu de roideur.

Cet appareil suffît généralement dans les luxations qui se font directement en dedans ; et à peine ai-je trouvé un ou deux cas où la contention exigeât une pression plus énergique. J’ai eu recours alors à l’appareil à vis déjà décrit pour les fractures obliques de la jambe, en prenant soin seulement de porter la pointe presque horizontalement sur la face interne du tibia.

L’appareil doit être laissé en place au moins 30 jours, et davantage si l’on a des doutes sur la consolidation de la fracture du péroné. On fera bien ensuite d’imprimer pendant quelques jours des mouvements à la jointure pour dissiper la roideur articulaire; et alors la marche sera essayée sans inconvénient.

On cite deux cas où la réduction fut suivie d’accidents sérieux. Josse avait réduit une luxation au 8e jour, moyennant des efforts assez violent|,^t gavait maintenue à la manière de Dupuytren ; bientôt il suwiàt des symptômes inflammatoires si intenses qu’on crut devoir supprimer tout moyen de conten-

Revue médico-chirurgicale, t. XII, p. 23! ; — Prononcez Mathysen.

tion; la luxation se reproduisit elle sujet demeura estropié. Dupuytren lui-même raconte que, sur un de ses blessés, l’appareil ne fît qu’accroître les douleurs; il ordonna de l’enlever-, on n’obéit pas, et le malade succomba au bout de quelques jours à des accidents nerveux et inflammatoires. Dupuytren explique ces accidents par la présence d’esquilles que la réduction poussait contre les chairs: dans le cas de Josse, la malléole péronière avait arraché, en se séparant, une portion de la surface articulaire du tibia. Ces circonstances mêmes m’inclinent à penser qu’il faudrait accuser bien moins la réduction que l’insuffisance de la réduction. Maintenant la récidive de la luxation a sauvé un malade -, aurait-elle aussi sauvé l’autre ? L’observation suivante pourra servir de réponse.

Une femme dS^&arfi^s’était fait une luxation en dedans, qu’on r éd u i i récidiva le lendemain. Nouvelle réduction^- nou^jÉeciClivè; et ainsi pendant plusieur^ours de suite. Le Ss^r, spasme général ressemblant au ™nos, perte de conn&issaTice, pouls presque nul, état presque désespéré. Josse ouvrit l’articulation, réséqua un pouce et demi du tibia, remit les os en place ; dès le même soir, le pouls était relevé, la connaissance revenue, et finalement la malade guérit.

Faudra-t-il donc, dans les cas de cette nature, recourir résolument à la résection? C’est un conseil dont je ne voudrais pas assumer la responsabilité ; j’essayerais de contenir exactement d’abord à l’aide de ma pointe; et s’il fallait prendre un autre parti, j’agirais d’après les circonstances, et non d’après une règle générale.

Quelquefois, par suite d’un traitement mal dirigé, des escarres serment au niveau de la malléole interne, et par leur chute laissent l’articulation ouverte. La luxation devient alors compliquée ; nous y reviendrons en traitant des complications.

§ II. — Luxation en dehors.

(kdtu»»

C’est la luxation du pied en deam des auteurs français; le péroné ou même les deux os de la jambe sont projetés en dehors de l’astragale.

Cette luxation est fort rare, et^pour ma part, je n’en ai vu

DES LUXATIONS TIBIO— TARSIENNES.

aucun exemple. Dupuytren, sur ses 160 luxations, n’en comptait que trois cas ; encore il n’en rapporte que deux. A. Cooper en a vu trois, auxquelles il en ajoute 9 autres, empruntées à huit chirurgiens différents, et au total j’en ai réuni 22 observations.

Cette luxation diffère singulièrement de la précédente au point de vue de la double prédisposition du sexe et de l’âge. Ainsi, sur les 22 blessés, il n’y avait pas moins de 8 femmes. Sur 17 sujets, pour lesquels l’âge est indiqué, 5 avaient de 13 à 18 ans, 10 de 20 à 50, et 2 seulement de 51 i 55; encore y a-t-il deux blessés qualifiés d’enfants {boys), et une jeune femme, dont Dupuytren dit élégamment qu’elle était à peine au printemps de la vie.

Les causes offrent aussi quelque différence. Sans.doute, elles absent bien en forçant l’adduction du pied, comme l’abducti^Bour les luxations en dedans; mais la proportion des faux ou des chutes sur les pieds est beaucoup moindre; ce genre de causes ne s’est présenté que 14 fois. Les circonstances de la chute ne sont bien précisées que dans trois observations; ainsi, des deux blessées de Dupuytren, l’une était tombée sur le bord externe du pied, l’autre sur le bord interne ; mais chez celle-ci la luxation ne s’était produite qu’après la chute, et par un effort intempestif pour s’appuyer sur le pied. M. P. Bérard a vu aussi une luxation en dehors produite par une chute sur le pied porté dans l’adduction1. Dans quatre cas, c’étaient des chocs extérieurs, comme un éboulement, la chute d’une barrique sur la jambe ; une autre fois, le sujet, renversé d’abord, avait eu la jambe soumise à la pression d’une roue de voiture. Deux fois le pied avait été tordu par des causes spéciales, chez un ouvrier qui avait eu le pied pris dans la courroie d’une mécanique, et chez un peintre qui, tombant avec son échelle, avait eu le pied engagé entre deux échelons. Enfin, le dernier blessé racontait qu’il était dans une voiture qui avait versé, et n’en savait pas davantage.

Mais ce sont les conditions de la luxation même qui ont droit d’étonner, surtout si l’on songe que Dupuytren regardait comme constantes les fractures des deux malléoles, et A. Cooper

* Bulletin delà Société anatomique,’ 184-0, p. 234.

au moins celle de la malléole interne. Sur *20 cas, j’en trouve :

8 sans fracture d’aucune espèce;

1 avec fracture de l’astragale seul ;

2 avec fracture du tibia seul ;

4 avec fracture du péroné seul;

6 avec fracture du péroné et du tibia ;

1 avec fracture du tibia, de l’astragale et du calcanéum, le péroné demeuré intact l.

Enfin, sur les 22 luxations, il n’y en avait pas moins de 19 avec issue des os à travers les téguments. J’y reviendrai en . traitant des luxations compliquées; pour les luxations simples, ou du moins sans plaie extérieure, il ne nous reste donc que trois observations, de Ravaton, de Dupuytren et de M. Keisser.

Ravaton est bref sur les symptômes ; il se borne à dire que la luxation était complète et accompagnée de V écartement du péroné ; cet écartement, que Bardy seul a rencontré ap£s lui, ne le gêna pas peu pour le traitement. Dupuytren une forte adduction du pied avec une saillie considérable de la malléole externe en dehors. Le côté interne du membre paraissait donc concave, le côté externe convexe et arrondi en demi-cercle. Vers le sommet de la malléole externe, on sentait une crépitation et comme un écrasement de cette apophyse, et, au-devant d’elle, une saillie formée par l’astragale. En dedans la malléole était séparée du tibia par une fracture oblique en haut et en dedans, et la pointe du fragment soulevait la peau; il y avait donc fracture des deux os. Dans le cas de M. Keisser, où il n’y avait nulle fracture, le pied était tellement renversé en dedans qu’il faisait presque un angle droit avec la jambe ; la face supérieure de l’astragale devenue externe formait une éminence assez considérable au-dessous de la malléole externe, et celle-ci poussait assez fortement la peau en dehors.

1 Pour la première catégorie, voyez : Ravaton, Pratiq. moderne delà chir.;

— Bardy, Thèse inaug., Strasbourg, au XII ; — Josse, Bullet, de la faculté de médecine de Paris, 18 19, p. 466; — Liston, Gazette médicale, 1835, p. 601;

— Keisser, Mém. de la Soc. méd. d’émulation de Lyon, t. i, p. 252; — Brunacbe, Revue médico-chir., t. XIII, p. 145 ; — Scarr et Orniond, dans A. Cooper; — deuxième catégorie : Thierry, l'Expérience, t. IV, p. 216.— Les autres observations, à part celle de M. Bérard, se trouvent dans Dupuytren et A. Cooper.

DES LUXATIONS TIBIO-TARSIENNES.

À. Cooper ajoute que îe pied et les orteils sont inclinés en bas. Dans un cas de luxation compliquée de Bardy, je lis aussi que la pointe était en bas, mais en même temps en dedans, et le talon en dehors. Cette rotation en dedans devrait se rencontrer au moins quelquefois à la suite d’une adduction forcée; cependant elle n’est accusée par aucune autre observateur; tout au plus pourrait- on l’induire de quelques mots de Dupuytren, qui dit avoir eu à lutter contre une tendance de l’astragale à se porter en dehors et un peu en avant de la malléole externe. Quant à l’abaissement de la pointe du pied, elle semble accuser un certain degré de déplacement du tibia en avant qui n’est peut-être pas rare. Ainsi, dans un cas de luxation compliquée rapporté aussi par Dupuytren, les osde la jambe sortaient par une rupture des téguments qu’ils avaient faite en avant et en dehors ; et Cooper de Brentford, dans un cas analogue qu’il a adressé à A. Cooper, dit que les deux os. sortaient vers la malléole externe et un peu en avant. Si les faits se multipliaient, la luxation en dehors et en avant pourrait donc réclamer une description à part.

Le diagnostic n’a jamais paru obscur à personne. Cependant il faut confesser que quand les deux malléoles sont fracturées à la fois, la luxation offrirait de grandes ressemblances avec une fracture sus-malléolaire comme celle que j’ai fait dessiner pl. XVI, fig. 1 , et en serait même distinguée difficilement. Peutêtre aussi risquerait-on de croire à une luxation sans fracture dans certains cas où la fracture siégerait très-haut sur le péroné ; j’ai déjà fait, à l’occasion des luxations en dedans, une remarque de ce genre.

La réduction n’est pas plus difficile que pour la luxation en dedans ; et la contention ne paraît pas l’être davantage, même lorsqu’il y a rupture des téguments. Pour nous en tenir aux luxations sans rupture, M. Kéisser ne se servit que de deux attelles latérales ; un mois après, son malade marchait avec des béquilles; deux mois plus tard, la marche était libre, cependant avec un peu de faiblesse dans la jointure, et même parfois quelque douleur. Ravaton eut à lutter contre le péroné qui s’écartait toujours du tibia ; après un mois d’efforts inutiles, il imagina un appareil compresseur composé de deux lames de fer d’environ 10 pouces de long sur 15 lignes de large, unies par

une charnière vis-à-vis le tendon d’Achille, par une courroie bouclée sur le coude-pied, suffisamment garnies pour ne pas blesser les téguments, et retenues par un sous-pied au niveau des malléoles ; encore lui fallut-il près de deux mois pour obtenir la guérison. Dupuytren appliqua son appareil pour la fracture du péroné, en plaçant l’attelle au côté externe pour ramener le pied en dehors -, une récidive eut lieu le 6e jour ; et au 40e jour, la consolidation opérée, on reconnut que la malléole interne était légèrement remontée, que le pied tendait à se porter en dedans, et que l’astragale et le sommet delà malléole externe faisaient une légère saillie en dehors. En d’autres termes, la réduction était restée fort imparfaite, bien que Dupuytren ait rangé ce cas parmi ses guérisons complètes. Il est trop évident que son appareil devait avoir pour effet ici de déjeter la malléole externe en dehors, et ne conviendrait tout au plus que si la fracture était limitée au tibia. Quand les deux malléoles sont brisées, le mieux sera d’employer deux attelles latérales pressant uniformément sur les deux côtés de la jointure.

§ III. Luxation en avant.

C’est la luxation du pied en arrière des auteurs français. Bien que nettement signalée par Celse, la première observation que j’en aie trouvée appartient à Boyer, qui du reste n’avait vu que celle-là. Dupuytren déclare qu’elle est tellement rare qu'à peine en a-t-il observé deux ou trois depuis quinze ans 1 ; et il n’en rapporte en effet que deux observations. A. Cooper en cite trois, dont deux d’emprunt; R. Adams en a vu deux cas2; moi-même je n’en ai rencontré jusqu’ici que trois exemples; et, au total, à peine ai-je pu en réunir 18 observations.

Parmi les prédispositions, le sexe ne joue pas ici un autre rôle que pour la luxation en dedans. Mais il semble que la

* Mémoire cité, p. 34. — Il est vrai qu’à la page 188, il dit que c’est une variété assez commune de la fracture du péroné ; mais probablement il entend parler de la luxation du pied en arrière et en dedans à la fois , dont il prétend avoir vu près de 40 exemples (p. 207).

2 The Cyclopœdia of Anatomy and Physiology, art. Ankxe.

DES LUXATIONS TIBIO-TARSIENNES. 1009

vieillesse expose davantage aux luxations en avant ; sur 8 cas où l’âge est indiqué, 6 blessés avaient dépassé 50 ans.

On n’est pas bien d’accord sur les causes déterminantes. Le blessé de Boyer était tombé de 2 mètres de haut sur le pied droit, dont la plante rencontra un plan incliné sur lequel elle appuya dans toute son étendue ; Boyer en conclut que la luxation ne peut guère se produire que dans des circonstances analogues. Dupuytren ayant essayé de forcer l’extension du pied sur le cadavre , sans produire jamais de luxation, décida que sur le vivant il ne suffisait pas que le pied fût fixé et la jambe renversée en arrière ; mais qu’il fallait que la jambe rencontrât quelque point d’appui sur lequel elle pût basculer à la façon d’un levier du premier genre ; hypothèse d’autant plus étrange que ses propres observations lui donnaient un démenti formel. A. Cooper accuse une chute du corps en arrière, tandis que le pied est retenu, ou encore un saut précipité de voiture sur la pointe du pied dirigée en avant.

Il n’est pas toujours facile de démêler dans le récit confus des malades les circonstances de l’accident ; cependant, en général, c’est véritablement une extension forcée de l’articulation qui en est cause ; mais quelquefois aussi il semble qu’il y ait eu, soit en même temps, soit une seconde auparavant, une torsion latérale du pied qui peut-être aura facilité la fracture du péroné. Dansl’un des cas de Dupuytren, un homme chargé d’un lourd fardeau heurte du pied droit contre un obstacle, et, menacé d’une chute en avant, se rejette vivement en arrière, vacille sur le pied gauche, son unique appui, et tombe la pointe du pied inclinée en dedans et en arrière. Dans le second cas, il s’agit d’une femme qui, surprise par un étourdissement, était tombée en arrière, Je pied retenu entre une table et une cheminée. L’un de mes blessés, après un faux pas, avait fait aussi une chute en arrière.

Enfin, l’extension peut être produite autrement, par une violence extérieure agissant sur le pied lui-même ; ainsi, Earle a traité un homme de 53 ans qui, dans une rixe, était tombé la jambe pliée sous lui et le coude-pied portant contre le rebord d’un trottoir1 ; j’ai vu moi-mêrqp un palefrenier qui,

* The Lancet, 1828-29, vol. II, p. 316.