T. IF

renversé d’abord par un coup de pied de cheval, en avait reçu un second à la partie interne et antérieure du tarse, qui avait poussé le pied en dehors et en arrière à la fois.

Le premier symptôme qui frappe est un raccourcissement de la face dorsale du pied, avec un allongement proportionnel du talon en arrière ; en sorte que l’axe de la jambe tombe plus en avant qu’à l’état normal. Le tibia fait en avant une saillie inaccoutumée, et l’on peut surtout sentir le rebord tranchant de sa surface articulaire, d’autant mieux que le talon est relevé et la pointe du pied abaissée. Quelquefois les tendons antérieurs soulèvent la peau comme des cordes roides; en arrière, le tendon d’Achille décrit une courbe à concavité postérieure pour aller rejoindre le calcanéum, et laisse de chaque côté une gouttière assez large entre lui et les os de la jambe. Le pied est généralement fixe dans sa nouvelle position, sans notable déviation latérale ; cependant je l’ai vu une fois légèrement renversé en dehors. J’ai vu aussi sa pointe un peu tournée en dedans; M. Ballot a noté, au contraire, une forte abduction de la pointe coïncidant avec l’adduction du talon \ Enfin, presque constamment il y a une fracture de l’extrémité inférieure du péroné; et tandis que le corps de l’os est porté en avant avec le tibia, sa malléole a suivi l’astragale en arrière.

La. luxation présente d’ailleurs quelques variétés. D’abord, elle est incomplète ou complète. Dans la luxation incomplète, le raccourcissement du pied, l’allongement du talon sont moins prononcés; j’ai vu la saillie du tibia en avant portée à 2 centimètres; mais elle peut être beaucoup moindre, et se trouver masquée par le gonflement. Dans le cas de Boyer, la luxation avait été prise pour une entorse ; A. Cooper paraît avoir commis une méprise analogue; et bien plus, ayant revu la luxation plusieurs années après, malgré l’absence de tout gonflement, il avoue qu’il aurait encore hésité à la reconnaître, s’il n’en avait vu un autre exemple à la dissection.

La luxation complète paraît plus rare ; je n’en connais que quatre exemples, dont un avec rupture des téguments. Dans les trois autres, dus à Dupuytren et à M. Ballot, il est dit que le tibia était tellement porté en avant qu’il répondait au milieu

1 Ballot, Archiv. gén. de médecine, 1840, t. VIII, p. 467.

DES LUXATIONS TIBIO-T ARSIENNES .

du pied, dont la partie antérieure et la partie postérieure présentaient conséquemment une égale longueur. Il y a là certainement quelque exagération ; ainsi , à la mensuration , jVL Ballot lui-même a trouvé, du bord antérieur de la malléole interne à l’extrémité des orteils, une distance de 12 centimètres-, et de l’extrémité du talon au bord postérieur de cette malléole, seulement 8 centimètres. Le dernier cas, dans lequel le tibia avait été projeté en avant au point de s’ouvrir une issue à travers les téguments, a été communiqué par Maddocks à A. Cooper. Malheureusement, il ne donne aucun autre détail sur l’étendue du déplacement.

D’autres variétés tiennent à la complication des fractures. R.-W. Smith dit avoir vu deux fois la luxation du tibia en avant sans fracture du péroné 1 ; ce qui peut passer pour extraordinaire. La fracture du péroné existe le plus souvent seule ; cependant on a vu trois fois la malléole interne brisée à sa base-, et enfin, dans le cas d’Earle et dans un autre de R. Adams, la dissection montra une petite fracture du bord postérieur du tibia qui avait échappé pendant la vie. Moimême, j’ai publié l’observation d’une luxation avec fracture du péroné, fracture oblique de la malléole tibiale, et de plus une fracture perpendiculaire séparant la moitié postérieure de la surface articulaire du tibia avec un fragment d’un pouce de hauteur ; cette dernière n’avait été pareillement reconnue qu’après la mort®.

Les rapports nouveaux du tibia avec les os du tarse ont été jusqu’ici assez mal étudiés. A. Cooper a fait dessiner une vieille luxation incomplète, trouvée par Tyrrell sur le cadavre, sur laquelle, dit-il, on voyait la surface articulaire du tibia divisée en deux, la portion antérieure répondant au scaphoïde, la postérieure à l’astragale, toutes deux rendues polies par le frottement. Par malheur, la planche s’accorde mal avec le texte ; le tibia arrive à peine au niveau du scaphoïde, avec lequel il n’a aucun rapport direct, et même reste écarté de la partie antérieure de l’astragale; ce qui se conçoit parfaitement, le pied étant incliné en bas de manière à former avec

1 The Dublin Quaterly Journ. of. med. science, May 1852, p. 471.

* Gazette médicale, 1832, p. 647. '

l’axe du tibia un angle de 135°. Sur une pièce analogue dessinée par R. Adams, le tibia s’était porté en avant de plus d’un pouce, et arrivait ainsi jusque vers le milieu du scaphoïde; mais il en était séparé par un large intervalle rempli de graisse jaunâtre et de tissus fibreux ; et le pied était incliné à tel point qu’il formait avec l’axe du tibia un angle de 150°. J’ai imité celte luxation sur le cadavre ; l’écartement entre le tibia et les os du tarse peut facilement admettre le doigt, à moins que le rebord postérieur du tibia n’ait été détaché par une fracture ; et ce serait même un assez bon signe de cette fracture que la disparition partielle ou totale de cet écartement. Pour la luxation complète, A. Cooper prétend que le tibia repose sur la surface antérieure du scaphoïde et du premier cunéiforme, toutefois en appuyant encore sur une petite portion de l’astragale ; mais il ne cite aucun fait à l’appui. En simulant cette luxation sur le cadavre , lorsque le bord postérieur du tibia est placé immédiatement en avant de la poulie astragalienne, son bord antérieur n’arrive pas encore au niveau du premier cunéiforme ; et le bord antérieur de la malléole interne se trouve à peu près à égale distance du talon et de l’extrémité du gros orteil. Cela diffère beaucoup du partage du pied en deux portions égales, comme il est indiqué dans les observations de Dupuytren 5 et je ne pense pas que le déplacement soit jamais porté assez loin pour l’obtenir. Du reste, jamais le tibia ne repose sur le premier cunéiforme; il en est toujours fortement écarté, et pour arriver au contact, il faudrait que le pied fût relevé de manière à former un angle aigu avec la face antérieure de la jambe. Enfin, un résultat de cet écartement qu’il est bon de noter, c’est que la malléole interne, portant à faux, paraît faire en dedans une saillie plus forte que lorsqu’elle est à sa plaee normale; j’ai pris une fois mal à propos cette saillie pour l’indice d’un déplacement en dedans compliquant la luxation en avant.

Cette luxation non réduite gêne singulièrement les mouvements du pied. Boyer a vu les mouvements de flexion et d’extension presque entièrement abolis, et le sujet marcher comme s’il eût eu une ankylosé. La malade d’A. Cooper, moins heureuse encore, était obligée d’user de béquilles, le gros orteil étant resté tourné vers le sol sur lequel elle ne pouvait

ÜES LUXATIONS TIBIO “TARSIENNES.

appuyer aucune autre partie du pied; et celle de R. Adams était dans le même cas. Des accidents plus graves peuvent même s’ensuivre dans le cours du traitement, comme nous allons le voir.

La réduction s’opère en fléchissant fortement la jambe sur la cuisse, et attirant d’une main le talon en bas et en avant, tandis que de l’autre on repousse le tibia en arrière; puis, lorsqu’on sent les surfaces articulaires glisser l’un sur l’autre, on termine en fléchissant le pied à angle droit. Si la résistance était trop forte, on ferait presser sur le tibia par un aide, pour agir avec les deux mains sur le talon. A. Cooper dit avoir vainement essayé une fois, dans une luxation incomplète, de ramener le pied en avant et de le fléchir; mais il ne savait pas à quoi il avait affaire, et le diagnostic incertain rendit assurément ses manœuvres incertaines. En effet, sauf ce -cas unique, jamais la réduction n’a échoué," jamais même elle n’a été difficile; mais c’est avec la contention que commencent les difficultés.

Il y a cependant quelques cas où la réduction se maintient quasi d’elle-même. Ainsi Dupuytren traita sa première luxation avec son bandage pour les fractures du péroné, en couchant le membre demi-fléchi sur le côté externe. L’appareil fut renouvelé d’abord le 8e jour ; puis plus tard de 4 en 4 jours; à la fin du mois il fut enlevé, le malade commença à marcher, et enfin il sortit guéri le 36e jour. M. Ballot a eu recours d’abord au même bandage ; mais le sujet se plaignant de vives douleurs dans l’article, il le leva le 10e jour, et se borna à envelopper le pied de cataplasmes maintenus à l’aide d’une bande roulée. Au bout de quatre mois, le sujet sortait guéri, seulement avec un peu deroideur articulaire, qui se dissipa complètement plus tard. Enfin, la luxation compliquée de Maddocks fut maintenue uniquement en plaçant le membre demi-fléchi sur une large attelle concave ; et en trois mois le malade avait recouvré l’usage de son membre.

Il est remarquable que ces trois succès ont été obtenus pour des luxations complètes, en sorte qu’elles sembleraient plus aisées à maintenir que les incomplètes. Et de fait le dernier cas de luxation complète, bien que déjà un peu plus rebelle, n’a pas moins bien réussi à Dupuytren. Le premier jour, la luxation récidivait aussitôt que réduite; le lendemain Dupuy-

tren appliqua son appareil spécial; un coussin rempli déballé d’avoine et plié en deux fut étendu sur la partie postérieure delà jambe depuis le talon jusqu’au jarret; une attelle appliquée sur ce coussin fut fixée à la jambe par deux bandes roulées dont l’inférieure avait pour effet de repousser le talon en avant et le tibia en arrière; puis le membre fut couché demifléchi sur un oreiller. Le 9e jour, la pression ayant rougi la peau sur le talon et sur la crête du tibia, on remplaça l’appareil par un simple bandage en étrier. Le 14e jour, récidive; Dupuytren remit son appareil, avec la précaution de placer un coussin carré rempli de balle d’avoine au-devant de la crête du tibia pour modérer la compression. Au bout de 30 jours, les fractures étaient consolidées sans autre dérangement.

En ce qui me concerne, je n’ai jamais rien vu de semblable; et je ne connais pas de luxation plus difficile à maintenir réduite. En 1829, Earle en reçut une à l’hôpital Saint-Barthélemy, qu’il essaya vainement de contenir avecdesattelles; à force de récidives, le 8e jour le tibia sortait à travers les téguments ulcérés et gangrenés ; et il fallut recourir à l’amputation, qui ne sauva pas le malade. Dupuytren eût attribué cet échec à l’insuffisance de l’appareil ; mais j’en ai observé une dans son propre service, en 1832, qui n’eut pas une meilleure issue. On avait appliqué son bandage spécial, dont je viens deparler; il ne tenait pas plus de vingt-quatre heures, et la luxation revenait toujours. Dupuytren, averti par l’interne, haussa les épaules et désormais ne s’occupa plus du blessé. Après une dizaine de jours, l’interne s’avisa de presser sur le tibia à l’aide d’une sorte de tourniquet ; le moyen réussit, mais, dès le lendemain, on aperçut sous la pelote des traces de gangrène, et le sujet finit par succomber.

En 1844, j’en eus à mon tour une à traiter à l’hôpital Saint- Antoine. Elle se réduisait facilement, mais récidivait aussi vite, et avec une crépitation si bruyante que je soupçonnai une fracture intrà-articulaire du tibia. Je songeai aussitôt à mon appareil à pointe, dont l’application fut toutefois différée, en raison du gonflement, jusqu’au 7e jour, et je le laissai 30 jours en place. Néanmoins, le lendemain du jour où je l’avais enlevé, le tibia recommença à se porter en avant; et le malade se reusa à une nouvelle application. Il fut revu trois mois après,

DES LUXATIONS TIBIO-TARSŒNNES. 10l5

marchant avec des béquilles, et ne pouvant appuyer sur le pied sans de fortes douleurs.

Cet échec provenait-il de la fracture intrà-articulaire soupçonnée, ou du retard apporté dans l’application de l’appareil? Je me suis convaincu depuis que le gonflement n’est pas une contre-indication ; loin de là, une contention exacte, comme on l’obtient avec la pointe, est le meilleur moyen de le dissiper. Quoi qu’il en soit, en 1847, pour une luxation du même genre, j’appliquai la pointe le 3e jour; l’indocilité du malade m’obligea de l’enlever 8 jours après, et je la remplaçai par une botte de plâtre coulé. Celle-ci fut laissée en place jusqu’au 35e jour après l’accident; les os étaient bien en place, la fracture du péroné régulièrement consolidée ; je fis imprimer des mouvements à la jointure, et 15 jours après le malade se promenait déjà dans la salle.

Lorsqu’on sera ainsi obligé d’agir sur le tibia, il faut bien se souvenir que le calcanéum est soumis à une pression égale en sens contraire , qui détermine presque inévitablement une escarre lorsqu’elle est longtemps continuée. J’en citerai des exemples à l’article suivant.

§ IV. — Luxation en dedans et en avant.

Cette luxation est plus rare encore que la précédente. Léveilié en avait recueilli une observation à la clinique de Desault, mais sans y attacher d’importance *. Dupuytren en parla avec quelques détails; il la regardait comme fort commune, et disait en avoir traité en treize ans plus de 40. Il est donc permis de s’étonner de l’inconsistance de ses idées à ce sujet. Ainsi, dans un endroit il avance que toutes les fois que la malléole interne est intacte, le pied ne peut se luxer qu’ineompîétement en arrière, et qu’alors il est porté en dehors et en arrière tout à la fois. Ailleurs, revenant sur les fractures du péroné accompagnées dé luxation du pied en arrière en même temps qu'en dedans (c’est de la même lésion qu’il s’agit) : Dans toutes celleslà, ajoute-t-il, il y avait déchirure des ligaments latéraux internes, arrachement du sommet ou bien fracture de la base de la

malléole du même côté Du reste, il n’en a donné qu’une seule observation. J’en ai recueilli quatre pour mon compte -, etavec celle de Léveillé et deux autres publiées par MM. Colson et Barrier1 2, cela fera huit. J’estime cependant que cette luxation est moins rare qu’on ne croirait d’après un pareil chiffre, et qu’elle a fréquemment été prise pour une simple luxation en dedans.

L’âge semble avoir ici la même influence que pour les luxations en avant 5 ainsi, de huit blessés, trois seulement étaient dans l’âge adulte ; les cinq autresavaient passé 50 ans. Il estprobable que le pied doit être entraîné dans l’extension et l’abduction forcées à la fois ; cependant cela ne ressort pas bien distinctement des récits des malades. Celui de Dupuytren était tombé sur le côté droit du corps, le pied gauche retenu dans une ornière ; une femme, que j’ai traitée, avait eu le pied pris dans une gargouille au moment de monter sur un trottoir; le blessé de M. Barrier racontait qu’il avait glissé de telle sorte que le corps avait été entraîné en arrière et à gauche, la pointe du pied droit violemment tournée en dehors; ce sont là les faits où le mode d’agir de la chute est le mieux accusé. J’ai vu aussi la luxation produite par une cause toute différente, chez un maréchal des logis de la garde municipale, dont le cheval s’était abattu de côté, en pressant la jambe de son cavalier contre l’angle d’un trottoir.

Les symptômes sont ceux de la luxation en dedans et de la luxation en avant combinés. Quelquefois les premiers prédominent tellement qu’ils attirent toute l’attention; et c’est seulement après avoir réduit la prétendue luxation en dedans qu’on est frappé de la saillie légère, mais opiniâtre, que fait encore le tibia en avant; la méprise avait été commise sur deux de mes malades. La luxation est alors incomplète ; mais le tibia peut aussi s’être échappé complètement. Chez Je sujet de Dupuytren, il est dit que la double luxation était aussi complète qu'elle puisse T être-, par malheur aucun détail ne nous permet de vérifier cette assertion. Dans le cas de M. Barrier,

1 Mémoire cité, p. 109 et 207.

2 Colson, Journal des corn, médico-chirurgicales, oct. 1840, p. 149; — Barrier, Gazette médicale de Lyon, 1849, p. 109.

DES LUXATIONS TIBIO-TARSIENNES.

la luxation était bien complète en dedans, mais moins prononcée en avant 5 le pied avait subi une rotation en dehors telle qu’il reposait sur son bord externe; le tibia débordait complètement le bord interne devenu antérieur, et l’on sentait à travers la peau sa surface articulaire, dont le bord postérieur répondait au bord interne de l’astragale; le talon, allongé de plus d’un centimètre, l’eût été probablement beaucoup plus s’il ne s’était porté en dedans et rapproché de la malléole tibiale ; d’ailleurs la plante du pied regardait directement en bas.

Le péroné a été trouvé fracturé dans tous les cas, en général à 3 ou 4 centimètres du sommet de sa malléole ; chez mon garde municipal, à 8 ou 10 centimètres ; chez le sujet de Dupuytren, la fracture éCait double, à la base de la malléole et à 2 pouces au-dessus. Six fois la malléole interne était restée intacte, notamment dans les deux luxations complètes de Dupuytren et de M. Barrier ; deux fois elle était rompue en travers à sa base.

Deux fois la luxation était compliquée d’une déchirure de la peau. Chez l’un de mes sujets, la malléole interne seulement s’était fait jour au dehors ; la mort arriva le 4® jour ; ce qui me permit de constater que le ligament latéraP interne était rompu par le milieu, l’antérieur également déchiré, le péroné fracturé et son fragment inférieur détaché du tibia. Ce sont à peu près les mêmes désordres que dans la luxation en dedans , sauf une déchirure plus étendue du ligament antérieur. Dans le cas de M. Colson, le tibia faisait saillie en avant dans l’étendue de deux ou trois pouces ; les tendons des muscles jambier antérieur et extenseurs des orteils étaient restés sous la peau en dehors du tibia.

Le diagnostic n’a rien de difficile à un examen attentif; seulement je crois devoir insister sur la confusion possible entre cette luxation et la luxation en dedans.

Le pronostic a sa gravité, surtout à cause du déplacement en avant; Dupuytren, qui dit avoir toujours corrigé facilement le déplacement en dedans, confesse lui-même que sur deux sujets il n’a pas pu effacer l’autre.

La réduction se fait en fléchissant la jambe et attirant le talon en avant et en dedans, tandis que l’on repousse le tibia en arrière et en dehors. Pour la contention, je lis dans l’ob-

servation de Dupuytren que les attelles latérales appliquées le 13e jour avaient échoué, et que l’appareil spécial des fractures du péroné, aidé de la flexion de la jambe, réussit pleinement quelques jours plus tard. Chez le sujet de M. Barrier, après la réduction le pied se maintenait de lui-même, en sorte qu’on se borna à appliquer deux attelles latérales, en laissant même la jambe étendue. L’appareil, enlevé le 40e jour, laissa l’articulation dans ses rapports naturels.

Je ferai ici la même remarque que pour les luxations en avant ; dans ces deux cas la luxation était complète. Elle l’était assurément aussi chez le sujet de M. Colson ; mais l’amputation fut pratiquée sans même tenter de réduire. Dans tous les autres, où elle était incomplète, le tibia, facile à reporter en dehors, offrait une tendance opiniâtre à saillir en avant, et la contention a toujours été plus ou moins difficile. J’ai été consulté naguère pour un homme chez qui elle n’avait pu être obtenue; la peau s’était gangrénée sous la malléole interne; et six mois après, il m’apportait un pied difforme, incliné en bas, avec le tibia saillant en avant, et plusieurs ouvertures fistuleuses qui conduisaient sur les surfaces osseuses cariées. Il faut, outre les attelles destinées à réprimer le déplacement en dedans, agir spécialement sur le tibia et le calcanéum pour repousser le premier en arrière et le second en avant. Desault se borna à appliquer une compresse sous le talon, et une autre au-devant de la partie inférieure du tibia, assujetties, dit-on, par le bandage de Scultet; quoi qu’il en soit, la pression fut si forte qu’elle détermina une escarre sous le talon. Pour moi, dans trois cas que j’ai eu à traiter, je n’ai pu fixer le tibia en place qu’en pressant dessus avec ma pointe. L’une de ces luxations était compliquée de plaie ; j’aidit quelleen avait été l’issue. Une autre affectait une femme de54 ans, queje fîsvoir,en 1849, à une Commission de l’Académie des sciences1; elle garda la pointe 31 jours; alors l’articulation étaiten parfait état, saufun peu de roideur qui se dissipa par l’exercice. Mon dernierblessé était le maréchal des logis de la garde municipale ; je lui laissai la pointe appliquée pendant 17 jours, après quoi les attelles suffirent; et le 30e jour je remplaçai le tout par une bande roulée

1 Revue médico-chirurgicale, t. V, p. 119.

DES LUXATIONS T1BIO-TARSIENNES

chargée de plâtre, qui permit au malade de se lever à l’aide de béquilles. Un mois après il quittait l’hôpital, ayant l’articulation libre et bien conformée, seulement le membre encore un peu faible. Il a repris son service sans la moindre difficulté.

J’ai dit, à l’occasion des luxations en avant, que la pression exercée sur le calcanéum expose à la gangrène la peau qui le recouvre. Le sujet de Desault en offrait déjà un exemple ; mon garde municipal eut aussi une escarre de ce genre. C’est un accident de peu d’importance, qui seulement retarde la cure définitive de tout le temps que l’escarre met à se détacher et la plaie à se cicatriser.

§ V. — luxation en arrière.

Cette luxation est de toutes la plus rare ; Delamotte en a cité un exemple; et depuis quelques années quatre autres ont été rencontrés par Colles de Dublin, MM, Nélaton , Pirrie et R.-W. Smith *. On peut noter que sur ces cinq cas il y avait trois femmes, dont une jeune fille de 14 ans.

De même que la luxation en avant est produite par l’extension forcée de la jambe sur le pied, de même il semble que la flexion forcée soit la condition de la luxation en arrière. Ce mécanisme se retrouve en effet dans deux cas. M. Nélaton l’a vérifié d’abord sur une jeune femme qui avait été jetée d’un 4e étage : le bord antérieur de la mortaise tibiale avait été séparé, et le reste de l’os glissant d’avant en arrière sur la poulie de l’astragale, les inégalités de la fracture avaient imprimé sur le cartilage des sillons qui témoignaient de la position inclinée et de la marche suivie par le tibia. Seulement, M. Nélaton présume que la chute avait eu lieu sur les talons ; il me paraît plus probable qu’elle avait porté sur i’avant-pied, de manière à le rapprocher de la face antérieure de la jambe. Les choses s’étaient passées de même chez le blessé de R.-W. Smith. C’était un matelot qui, aidant à hisser sur le pont un tonneau d’un poids énorme, avait la jambe fléchie sur le pied, la cuisse sur la jambe, le genou avancé sous l’extrémité du tonneau, quand

* Delamotte, Traité de chirurgie, 1771, t. II, p. 654.; — Colles, cité par Adams, loco tit. ; — Pirrie, cité par R.-W. Smith; The Dublin Quaterly J mm. ofmed. science, mai 1852, p. 465.

celui-ci retomba sur le genou d’une hauteur de 18 pouces, et força la flexion de la jambe sur le pied avec d’autant plus de puissance que le bout du pied se trouvait appuyé et soulevé par une large pierre. Dans les cas de Colles et de Pirrie, la cause n’est pas indiquée. Dans celui de Delamotte elle était d’une nature toute spéciale; une servante ayant fait un faux pas, quatre renoueurs jugèrent que le pied était démis, et tirèrent si fortement qu’ils le luxèrent en effet, de telle sorte que le pied s’avançait de deux travers de doigt et le talon à 'proportion.

A ces deux premiers signes de la luxation en arrière, M. Nélaton ajoute qu’on reconnaît par le toucher la face supérieure de l’astragale ; le tibia touche le tendon d’Achille, et les malléoles sont reculées vers le talon. Cette description sera heureusement complétée par celle que nous a donnée R. -W. Smith, d’une luxation datant de 9 mois. Le dos du pied était allongé juste d’un pouce ; la saillie du talon était disparue, et le tendon d’Achille descendait en ligne droite sur le calcanéum au lieu d’offrir la ligne courbe ordinaire. La malléole externe s’était rapprochée d’un pouce de ce tendon ; et le tibia, situé immédiatement au-devant de lui, formait à la partie postérieure et nterne de cette région une saillie remarquable. On sentait sous la peau la face supérieure de l’astragale, mais dans une fort petite étendue, le reste étant masqué par les tendons. Mais un phénomène bien important était l’abaissement des deux malléoles, rapprochées de la plante du pied de plus d’un demipouce; et en conséquence la jambe était raccourcie d’autant. Ajoutons que l’arc antéro-postérieur s’était accru au point que la plante du pied en était raccourcie d’un bon pouce ; mais ceci était probablement l’effet de l’ancienneté de la luxation.

Ici le péroné était intact ; et dans aucun des autres cas on n’a noté sa fracture. Le tibia paraît souffrir davantage; M. Nèlaton l’a vu fracturé à son rebord antérieur; chez le sujet de R.-W. Smith, la pointe de la malléole avait perdu sa forme, et avait probablement été rompue ; dans le cas de Colles, un cal volumineux à la partie postérieure du tibia accusait une fracture de l’extrémité inférieure de cet os. Pirrie seul déclare que les deux malléoles étaient sans fracture.

Quels sont au juste les nouveaux rapports des os P R.-W. Smith, considérant que le bord postérieur de l’astragale n’est

DKS LUXATIONS TIBIO-TARSIENNES.

qu’à un pouce du tendon d’Achille, tandis que la mortaise du tibia mesure un pouce et demi d’avant en arrière, pense qu’avec les symptômes indiqués la luxation est toujours incomplète; pour qu’elle fût complète, le tibia devrait repousser le tendon d’Achille au point de lui faire décrire une convexité. J’ajouterai que la fracture de la malléole tibiale permettrait aux os de se porter en même temps un peu en dehors ; c’est ce qui avait lieu chez le sujet de Colles.

Cette luxation négligée paraît avoir de très-fâcheuses conséquences sur les fonctions du membre. R.-W. Smith ne dit pas comment son blessé s’en acquittait; fort mal, sans doute, puisqu’au bout de sept mois il venait à l’hôpital. Le sujet de Colles marchait en boitant et avec peine sur le bord externe du talon et du pied, dont le côté interne s’était quelque peu recourbé en dedans ; mais le déplacement était en arrière et en dehors à la fois. La jeune fille de Pirrie, au bout de deux ans, ne pouvait porter le poids du corps sur ce pied sans que son extrémité antérieure se fléchît en haut, ce qui rendait la marche impossible.

On pourrait confondre cette luxation avec une fracture susmalléolaire dont les fragments supérieurs auraient fui en arrière, et R.-W. Smith incline même à croire que Colles a commis cette méprise ; mais comme il est dit que le péroné demeuré intact s’était aussi porté en arrière, je ne saurais partager cette opinion. Toutefois, pour ne laisser prise à aucun doute, il sera bon de constater le déplacement en arrière, d’abord de la malléole externe, puis de l’interne si elle n’est pas brisée, et enfin du rebord antérieur du tibia, en s’attachant à reconnaître la face supérieure de l’astragale.

Autant qu’on peut en juger à priori^ la réduction et la contention ne devraient pas offrir de grandes difficultés. Cependant, dans le cas de R.-W. Smith, la réduction fut tentée sans succès ; il est vrai qu’on ne prit pas la précaution de fléchir la jambe. Toutes les autres observations se taisent sur le traitement.

§ VI. — ïrfixations compliquées.

Les luxations tibio-tarsiennes sont rarement accompagnées de rupture de vaisseaux. On raconte que Lisfranc, dans une

luxation complète du pied en dehors sans fracture et sans rupture des téguments, reconnut un épanchement de sang qu’il évalua à une demi-pinte au moins, et qui fut presque entièrement résorbé dès le lendemain ; toute cette observation m’est fort suspecte *. Quelquefois, quand les os sortent à travers les téguments, il y a une hémorrhagie qui s’arrête le plus souvent d’elle-même ; Rumsey, Cooper de Brentford et Fletcher en ont vu des exemples pour la luxation en dehors; Dupuytren, Clarke et Sandfort pour la luxation en dedans. Dans le cas de Dupuytren, le sang paraissait provenir de la veine saphène interne ; dans celui de Sandfort il venait de l’artère tibiale antérieure, qui dut être liée1 2. M. Colsonavu aussi dans sa luxation en avant une hémorrhagie provenant probablement de cette artère, mais qui s’arrêta spontanément. Ces faits indiquent suffisamment au chirurgien la direction à suivre ; attendre d’abord, et lier au besoin le vaisseau lésé.

Une autre complication consiste dans la fracture des os luxés. J’ai cité, p. 208, trois cas de fractures des os de la jambe au-dessus de l’article, sans que la luxation en fût plus difficile à réduire. M. Thierry a rencontré une luxation en dehors avec fracture de l’astragale ; il n’en fut averti que par l’issue tardive de plusieurs fragments appartenant à cet os. Enfin, j’ai vu une luxation en dedans avec fracture comminutive de l’astragale et du calcanéum; A. Cooper cite une complication du même genre pour une luxation en dehors ; de tels cas ne laissent guère de place qu’à l’amputation.

Mais une complication bien plus fréquente est la déchirure des téguments. Dupuytren dit l’avoir vue 7 à 8 fois seulement sur ses 145 luxations, 5 ou 6 fois en dedans avec issue du tibia, 2 fois en dehors, produite par le fragment supérieur du péroné 3. Ce serait une proportion bien faible, si l’on ajoutait foi

1 Gazette des Hôpitaux, 1843, p. 290.

2 Dupuytren, Mém. cité , p. 63; — les autres cas sont dans À. Cooper.

s En voici le compte. Sur 207 fractures du péroné, celles qui étaient accompagnées de déchirures de la peau étaient aux autres comme 1 à 17 (ce qui fait 11 déchirures et demie). Sur quoi les 2/5 avaient lieu çà et là, produites par des corps étrangers, donc sans nul rapport avec les luxations. Restent pour les luxations en dedans, 2 cinquièmes (5 et demie environ), pour celles en dehors un cinquième (2 et un quart). S’y retrouve qui pourra.

DES LUXATIONS TIBIO— TARSIENNES.

à ses chiffres. Josse d'Amiens, au contraire, sur 14 luxations n’en avait vu que 3 sans plaies. Pour moi, sur mes 11 cas de l’hôpital Saint-Louis, il y avait 2 avec déchirure. D’ailleurs toutes les luxations l’ont offerte, sauf la luxation en arrière ; mais elle paraît surtout d’une fréquence extraordinaire dans les luxations en dehors.

Presque toujours la déchirure est produite par les os de la jambe, ou, lorsqu’ils sont fracturés, par les fragments supérieurs. Je ne connais même qu’une seule exception; dans un cas de luxation en dehors communiqué par Scarrà A. Cooper, le péroné et ie tibia avaient bien déchiré les téguments à la partie externe ; mais en même temps l’astragale les avait perforés en dedans. J.-L. Petit dit avoir vu deux fois, dans la luxation en dedans, l’astragale passé à travers la peau au-dessus de la malléole interne ; mais il avait vu ces faits bien jeune; ils lui étaient revenus à la mémoire, après un complet oubli , au bout de plus d’un demi-siècle; il est permis de croire à quelque erreur dans les détails \

La déchirure est d’étendue variable; en général, elle affecte une direction courbe à concavité supérieure ; tantôt située audessous de la malléole, de manière à laisser apercevoir l’astragale au fond de la plaie et à permettre même l’introduction d’un ou de deux doigts dans l’articulation ouverte, tantôt visà-vis la malléole même, quelquefois enfin au-dessus; et alors le plus communément au niveau de la fracture du tibia ou du péroné. M. Brunache a vu une disposition plus singulière ; dans une luxation en dehors sans fracture, la plaie siégeait à 3 centimètres au-dessus de la malléole externe, à laquelle cependant elle avait livré passage, en sorte que son bord inférieur était remonté par-dessous la malléole, et dut être divisé pour permettre la réduction..

‘ J’ai déjà rappelé ces deux observations, p. 214’; voici maintenant ce que mes recherches me permettent d’ajouter. D’après les registres de l’Académie royalede chirurgie, il les avait lues à la séance publique de 1749, et il les datait de ses campagnes, à l’âge de 16 et 17 ans. C’était déjà une erreur ; car sa première campagne est de 1692, et il avait alors 18 ans. De plus, son deuxième blessé avait guéri ; or, non-seulement il n’en dît mot dans son Traité des maladies des os, mais, dans les éditions.de 1722 etl736, parlant des luxations avec rupture des téguments, il a écrit ces propres mots : Jen'en ai jamais vu guérir.

La saillie des os à l’extérieur n’est pas moins variable. Tantôt la luxation demeure incomplète ; à peine si, par une plaie étroite, on voit saillir la pointe d’une malléole ou un angle du fragment supérieur; d’autres fois la luxation est complète, mais les os ne sortent pas de plus de l à 2 centimètres ; enfin, à travers une large déchirure, le tibia et le péroné se projettent quelquefois avec tant de violence qu’ils percent la chaussure du blessé. Delamotte a vu, dans une luxation en dedans par une chute violente sur les pieds, le tibia s’enfoncer dans le sol de trois à quatre travers de doigt. Quelquefois alors le pied remonte simplement au côté externe de l’os, comme dans la luxation complète sans déchirure ; M. Thierry en a déposé au musée Dupuytren un remarquable exemple ; mais plus souvent peut-être , dans son ascension , le pied se renverse complètement en dehors, de sorte qu’on pourrait presque ramener sa face externe au contact de la face externe de la jambe.

Enfin, avec la déchirure, peuvent se présenter toutes les autres complications, fractures, rupture d’artères, dilacération des tendons, etc.

On comprend donc que le pronostic doit varier de gravité; mais néanmoins il demeure toujours grave. Nous avons vu, pour cette sorte de complications en général, Hippocrate proposer l’expectation, Celse la résection, Paul d’Eginela réduction, et Guillaume de Salicet recommander même, après la réduction, de réunir la plaie par suture. Pour les luxations tibio-tarsiennes en particulier, le dissentiment n’est pas moindre parmi les modernes. Le chirurgien-major de J.-L. Petit ne voyait de salut que dans l’amputation immédiate; A. Cooper atteste que telle était la pratique générale à Londres vers la fin du dernier siècle, et M. Colson professe encore la même opinion, en exceptant tout au plus les cas où la déchirure se borne à une ou quelques lignes. J.-L. Petit et Bottentuit 1 préfèrent tenter d’abord la réduction ; et en 1819 Dupuytren se vantait de n’avoir fait aucune amputation, même consécutive. W. Kerr, chirurgien de Northampton, recourait de prime abord à la

1 André, thèse citée, Anpost luxât, pedis complicat. amputatio sit semper ce-

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résection *; et nous avons vu Josse d’Amiens étendre cette pratique même aux luxations sans déchirure.

Il est certain qu’on a conservé nombre de fois le membre par la réduction; aux exemples fournis par Bottentuit, Hey, Dupuytren, A. Cooper, il serait facile d’en ajouter une foule d’autres. Mais on objecte, non sans raison, que ceux qui ont obtenu de semblables succès ont évité de raconter aussi leurs revers ; en sorte qu’on ignore la proportion de la mortalité, et qu’on a quelque droit de la supposer effrayante. J’avoue que cet argument me touche peu dans la bouche des partisans de l’amputation; car, après l’amputation traumatique de la jambe, j’ai démontré que la mortalité est énorme, et avec la meilleure chance le membre demeure encore perdu.

Mais la résection semble offrir des résultats bien plus satisfaisants. Taylor, cité par Hey, l’avait pratiquée cinq fois sans perdre un seul opéré ; Josse comptait également cinq guérisons pour 5 résections immédiates, et une sixième pour une résection consécutive ; A. Cooper en cite neuf autres; et, en y joignant les succès isolés obtenus par Cooper de Bungay, Moreau, *Hey, etc., etc., sans qu’aucun récit de mort vienne troubler cette prospérité continue, on serait tenté de regarder la résection comme l’opération la plus innocente. D’un. autre côté, le membre est conservé, sauf un léger raccourcissement ; il y a généralement une soudure des os de la jambe avec l’astragale, mais c’est aussi une conséquence fréquente de la réduction après déchirure ; et enfin, A. Cooper a vu deux cas où la mobilité était conservée.

Ces considérations sont assurément de nature à faire préférer la résection à l’amputation, toutes les fois que la réduction offrira trop de périls; mais il faut confesser que la guérison sans résection serait bien préférable encore. A. Cooper a essayé de tracer les règles d’après lesquelles le chirurgien aurait à se décider entre îes trois partis. Ainsi, il se prononce pour la réduction, d’abord quand elle est possible ; secondement, quand la contention n’est pas essentiellement compromise, soit par une fracture trop oblique du tibia, soit par des mouvements spasmodiques des muscles; enfin, quand les os ne sont pas bri-

-* Lettre à À. Cooper; elle manque dans la traduction française.

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ses comminutivement, circonstance qui exige l’ablation des esquilles et la régularisation des surfaces osseuses avec la scie. Cela |.e réduit à dire qu’il faut renoncer à la réduction toutes les fois qu’il n’est possible pi de l’opérer ni de la maintenir; et alors c’est la résection qui doit avoir la préférence. Mais la résection elle-même est-elle toujours praticable? A. Cooper signale comme réclamant l’amputation immédiate, les déchirures trop étendues des téguments, les contusions excessives menaçant de larges escarres, les fractures comminutives portant sur l’astragale et le calcanéum à la fois ; tout cela peut être accepté. Il y ajoute un âge avancé, sous prétexte que l’amputation sera plus facilement supportée que tout le reste; assertion fort hasardée pour qui connaît la gravité de l’amputation traumatique do la jambe chez les vieillards.

Il fait aussi une exception spéciale pour la luxation en dehors, qui s’accompagne, dit-il, de plus de désordres et exige plus souvent l’amputation que la luxation en dedans. Nous avops vu, ap contraire, combien souvent la luxation en dehors se fait sans fracture-, et en fait, sur les 19 luxations compliquées que j’ai pu réunir, dont 12 rapportées par A. Cooper luimême, 1 1 ont été réduites avec succès, 4 ont guéri moyem nant la résection, 3 ont nécessité l’amputation secondaire, qui a encore sauvé deux opérés; M. P. Bérard est le seul qui ait procédé sans autre tentative à l’amputation immédiate.

L’amputation secondaire peut être eopimapdée par une suppuration trop abondante, la gangrène, les convulsions, le tétanos ; mais ces deux derniers cas laissent bien peu de ressources. La nécrose est une autre cause d’amputation lorsque les portions nécrosées sont enclavées de manière à ne pouvoir être éliminées; et toutefois, même pour ce cas, je voudrais encore tenter la résection.

La nécrose superficielle peut être le plus souvent abandonnée à elle-même. Dupuytren a vu trois fois la nécrose de la malléole interne et de l’extrémité inférieure du tibia , une fois celle de l’extrémité inférieure du péroné; dans toutes , dit-il, V épaississement et V ossification du périoste ont remplacé la, perte des parties osseuses qui étaient tombées. Cela peut déjà étonner pour les portions articulaires; mais l’auteur ajoute que tous ses blessés ont recouvré le libre usage des mouvements

DES LUXATIONS TIBIO-TARSIENNES. 1027

àupied, hors un qui a gardé une ankylosé. Je ne conseille à aucun chirurgien d’en espérer autant.

ART. IL — LUXATIONS PATHOLOGIQUES

Il y en a de deux sortes : celles qui sont dues principalement à des rétractions musculaires, et celles qui succèdent â une affection de la jointure même.

1° Luxations par action musculaire . — Elles ne sont jamais complètes, et se rangent plutôt parmi les subluxations.

Dans quelques cas rares, les muscles antérieurs rétractés fléchissent le pied en avant outre mesure, en sorte que le tibia laisse à nu la partie postérieure de la poulie astragaîienne. M. Y. Duval en cite un cas arrivé chez un enfant de 13 mois par suite de convulsions ; et un autre survenu à l’âge de 4 à 5 ans, consécutivement à une paralysie congéniale des membres inférieurs ; ici le pied gauche s’était tellement replié en avant que sa face dorsale touchait la face antérieure de la jambe -, la poulie astragaîienne était facile à sentir à la partie antérieure du tendon d’Achille, qu’elle faisait saillir en arrière. Dans le premier cas, la déviation datant à peine de deux ans céda à l’action d’un appareil ; le deuxième sujet ayant atteint l’âge de 16 ans, il fut jugé nécessaire de couper tous les tem dons de tous les muscles antérieurs, tibial antérieur, extenseur du gros orteil, extenseur commun et péronier antérieur».

Il est beaucoup plus commun de voir la rétraction porter sur les muscles du mollet et déterminer le pied-équin accidentel. Alors le tibia laisse à nu la portion antérieure de la poulie astragaîienne, et ya même jusqu’à s’appliquer sur la face supérieure du calcanéum. Je n’insisterai point sur l’histoire de cette difformité, qui se rattache à celle des pieds-bots ; seulement je ne veux pas omettre de dire que l’amputation médiotarsienne amène généralement à sa suite une subluxation de ce genre. Je l’ai observée deux fois sur le vivant, et M. Stanski, ayant eu occasion d’en disséquer une cinq ans après l’amputation, a constaté que l’astragale était sorti presque en entier en avant de la mortaise tibiale, dont le bord postérieur était arrivé

1 V. Duval, Traité du pied-bot , etc., p. 65 et suiv.

au contact du calcanéum. Ce relâchement de tous les tendons postérieurs ne suffisait même plus pour ramener les os en place ; ils étaient fixés par les fibres postérieures des ligaments latéraux, surtout celles de l’externe, qui formaient par leur rétraction une corde très-solide

2" Subluxations par suite de tumeur blanche.— Elles sont rares, et, au rebours des précédentes, se font en dedans ou en dehors. A. Cooper a vu ainsi une subluxation en dedans : la malléole interne proéminent en dedans au-dessus de l’astragale; le pied incliné en dehors, et l’articulation ouverte même par une ulcération siégeant au côté interne. M. Bonnet, de son côté, a constaté à l’autopsie une subluxation en dehors, dans laquelle la face supérieure de l’astragale regardait en dehors et un peu en avant ; sa face interne laissant un espace vide entre elle et la face correspondante du tibia 2. Ces déplacements sont dus à de mauvaises positions du pied longtemps prolongées ; c’est en indiquer à la fois la prophylactique et le traitement.

ART. III. — LUXATIONS CONGÉNIALES

M. J. Guérin admet quatre subluxations congéniales, en avant, en arrière, en dehors et en dedans. II y a, en effet, un bon nombre de pieds-équins congéniaux, et plus fréquemment encore un certain degré de pied-équin se mêle au piedbot varus; d’autre part, on a vu, fort rarement à la vérité, le talus également congénial : ce qui répond aux subluxations en arrière et en avant ; mais je ne sache pas qu’à la naissance on en ait jamais rencontré en dehors ou en dedans.