ART. I. - LUXATIONS SOUS-ASTRAGALIENNES

L’astragâle se luxe sur le calcanéum et le scaphoïde dans quatre directions principales ; savoir : en avant , en dedans, en dehors et en arriéré.

de la Société anatomique, 1835, p. 38 ;; — Macdoiïnëli, Dublin Journal of Med. Sciences, ïïov. 1838, vol. XIV, p. 235; — Hancock, TheLdncet, 1844, vol. IP,, p,. 35' et 70-; — Broca, Mém. de là Société de chirurgie, t. III, p. 566.

DES LUXATIONS DE l’ÂSTRAGALE,

§ I. — luxations en avant.

Elles se divisent elles-mêmes en trois variétés, selon que la tête de l’os se porte directement en haut et en avant, ou obliquement en dehors, ou obliquement en dedans. Mais, avant de décrire à part chacune de ces variétés, il y a une question qui lés regarde toutes ; savoir, si l’astragale peut se luxer uniquement sur le scaphoïde.

Boyer le premier raconta qu’il avait vu une luxation incom- ■ plète de la tête de V astragale sur le scaphoïde , l’os gardant ses rapports avec le tibia et le calcanéum. Rieherand, à son tour, dit en avoir observé plusieurs exemples ; M. Roux en avait rencontré quatre ; J. Adams en publia deux nouveaux, dont un constaté par l’autopsie 1 ; et l’existence de cette luxation semblait parfaitement établie, lorsque M. Broea est venu la révoquer en doute. Il allègue que le calcanéum et le cuboïde, empêchant tout chevauchement entre le scaphoïde et l’astragale, s’opposent ainsi à la luxation de ces deux os y puis, examinant les faits rapportés à l’appui, il lés trouve insuffisants ou même entachés d’une erreur de diagnostic évidente.

Ces arguments ne me paraissent pas tous d’égale force. D’abord, sur certains cadavres qui ont les articulations peu serrées, en divisant les ligaments supérieurs et internes qui joignent l’astragale au scaphoïde, on peut luxer incomplètement la tête aslragalienne, et l’on arrive même à l’expulser totalement de sa cavité, moyennant la rupture ou partielle ou totale du ligament calcanéo-astragalien interosseux, les autres ligaments demeurant intacts; de plus, on a vu sur le vivant le scaphoïde se rapprocher notablement de la malléole interne, j ce qui ne saurait se faire sans chevauchement. J’admets donc j comme très-possibles les Subi üxations sur le scaphoïde signa- J lées par Boyer et Rieherand, et même les luxations complètes j de la tête de l’astragale avec un déplacement à peine sensible j du corps de l’os sur le calcanéum. Mais il y a èn outre des luxa-

1 Boyer, Leçons sur les mal. des os, 1803 ; — Rieherand, Nosographie chirurg., lre édit, 1805; — Roux, Gazette des hôpitaux, 1829-30, t. II, p. 310; et Cyclopœdia ofpract. Surgery, art. Ankle ; — J. Adams, The Lancet , 1847, vol. I, p. 133 (pour le nom de l’auteur, voir p. 222 et 238).

tions de l’os tout entier sur le calcanéum aussi bien que sur le scaphoïde, incomplètes encore cependant, et qui n’arrivent que bien rarement à l’état complet. Par malheur, et c’est là où M. Broca a eu pleinement raison, à peine si l’on trouve dans quelques observations des éléments suffisants de diagnostic différentiel.’ Je dirai du moins ici par avance, sur quelles bases ce diagnostic devrait reposer pour toutes les variétés des luxations] en avant. On reconnaîtra la subluxation sur le scaphoïde lorsque la tête fera, hors de sa cavité, mne saillie moindre que son épaisseur. La saillie de la tête entière indiquerait sa luxation complète sans déplacement notable du corps de l’os sur le calcanéum, si les os de la jambe n’étaient pas portés plus en avant, le talon plus en arrière. L’allongement du talon serait, au contraire, un sûr indice que l’astragale s’est porté en avant du calcanéum ; et, par le degré de cet allongement, on mesurerait jusqu’à quel point le déplacement se rapproche de la luxation complète.

1° Luxation en avant. — Richerand dit avoir vu plusieurs luxations de ce genre, toutes incomplètes. Il leur assigne pour cause une chute en arrière, la partie antérieure du pied étant retenue ; — pour signe, la tumeur de la tête à la face dorsale du pied. Il sera facile , dit-il, de ramener la tête à sa place par une pression convenable ; ce qui semble indiquer qu’il n’avait pas opéré de réduction lui-même. Si l’on ne réduit pas , les mouvements, d’abord empêchés , redeviennent plus libres ; seulement il reste sur le dos du pied une tumeur difforme.

Je n’ai trouvé qu’une seule observation à rapprocher de la description de Richerand, du moins par la facilité de la réduction. Un homme, tombé d’une grande hauteur sur le pied, eut à la fois une fracture comminutive du calcanéum et une luxation de la tête astrâgalienne sur le scaphoïde. La réduction fut obtenue sans difficulté par l’extension et la rotation du pied (probablement la rotation en dehors ou l’abduction) ; deux ou trois petits fragments du calcanéum s’exfolièrent, et le sujet quitta l’hôpital avec une légère claudication.

Turner, à qui.Beever avait communiqué ce fait, en cite deux autres, deThorpe, où la réduction ne put être obtenue. Dans le premier, la luxation n’entraîna d’autre incommodité que la saillie de la tête osseuse ; dans le second, on enleva une portion

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de l’os, et le sujet guérit, conservant à peine un peii de claudication. Quel était alors le degré du déplacement? Une observation inédite de M. Thierry, qui m’a été communiquée par M. Broca, permettra du moins de le présumer. Un jeune homme de 22 ans, à la suite d’une chute sur la pointe du pied, eut l’astragale luxé en avant ; la tête faisait saillie sous la peau ; l’avant-pied paraissait raccourci, le talon allongé ; le pied était dans l’extension, sans déviation, d’aucune espèce. La réduction ayant été impossible, M. Thierry appliqua un appareil destiné à redresser le pied. Il n’y eut pas d’accident,, et, à la longue, la marche s’effectua sans douleur ni claudication.

Ici l’allongement du talon attestait un déplacement notable en avant du calcanéum7&Macdonnell a publié l’histoire d’une luxation semblable, arrivée au professeur Carmichaël, avec une symptomatologie plus complète.

La cause était encore une chute sur la pointe du pied. Carmichaël allait au grand trot quand son cheval s’abattit ; pour ne pas être précipité en avant , il se rejeta en arrière sur sa selle, en étendant fortement la jambe et le pied, et heurta ainsi le sol par l’extrémité du premier métatarsien, le bord interne du pied légèrement incliné en bas et en dehors. En raison dé cette circonstance, les orteils demeurèrent légèrement tournés en dehors, la plante du pied un peu renversée dans le même sens, et son bord externe un peu relevé. Mais les signes propres à la luxation étaient caractéristiques. La tête de l’astragale , soulevant la peau presque à la rompre, était couchée sur la face supérieure du scaphoïde et des os cunéiformes , faisant aussi un certain relief en dedans, à raison du renversement du pied en dehors ; on sentait son col immédiatement en avant du tibia ; et les os de la jambe ayant suivi l’astragale, la malléole interne se trouvait portée à un pouce en avant de sa position ordinaire. En revanche, le talon était allongé, le tendon d’Achille décrivait une concavité plus prononcée; et en embrassant les parties molles au-devant de lui, on sentait qu’il était plus éloigné du tibia que sur le pied sain. Il n’y avait pas de fracture, et le pied pouvaitse fléchir et s’étendre, bien qu’avec douleur.

Pour la réduction, la jambe étant fortement fléchie, la contre-extension fut faite sur le genou, l’extension sur le pied, et l’on essaya d’abord de repousser le talon en avant, l’astragale

et le tibia en arrière, en môme temps qu’on ramenait la pointe du pied en dedans, et qu’on abaissait le bord externe du pied. Ce premier essai ayant échoué, on disposa une courroie bouclée sur le cou-de-pied, immédiatement au-devant de l’astragale, avec un anneau en fer attaché par-dessous ; on embrassa le talon avec une sanglé dont les deux bouts, croisés sur ïé dos du pied, allaient se rattacher au même anneau, sur lequel on fixa une moufle ; le bas de la cuisse fut arrêté à un point fixe ; alors un aide vigoureux fut chargé de tirer sur la moufle • un second avait saisi le cou-de-pied d’une main, le talon de l’autre ; un troisième devait presser de ses deux mains sur le tibia, pour exécuter au moment convenable les manœuvres déjà décrites. Les tractions furent exercées pendant dix minutes, et, toutes les mains agissant d’ensemble, la douleur était devenue intolérable, lorsque, le patient ayant fait un violent effort, là réduction s’effectua aü même instant sans aucun bruit. Il n’y eut pas d’accident ; le 26e jour le pied pouvait déjà supporter en partie le poids du corps ; le 33e, le blessé s’y appuyait pleinement; cependant le gonflement n’avait pas encore tout à fait disparu au 39e jour.

La luxation de l’astragale en avant peut-elle être confondue avec une lésion d’autre nature? En 1827, un jeune homme entra à l’hôpital de Guy avec une fracture de l’extrémité inférieure de la jambe, mais les malléoles gardant leurs rapports ; et en avant du tibia existait une saillie osseuse, que A. Coopèr n’hésita pas à reconnaître pour la tête de l’astragale. À. Key prétendit, au contraire, que c’était un fragment détaché de la portion articulaire du tibia *. Il eût suffi , pour trancher la question , d’un signe qui a été négligé par M. Thierry et par Macdonttell lui-même, savoir : la saillie du scaphoïde, avec un vide en arrière , à la place de la tête de l’astragale.

D’où viennent maintenant les difficultés de la réduction ? Desault accusait l’étroiiessê de l’ouverture capsulaire ; êt nous le verrons, dans un cas de luxation double en avant, diviser les téguments pour aller agrandir cette ouverture. D’autres ont accusé la striction exercée par les tendons sur le col de l’astragale, qui se trouverait étranglé comme dans unebouton-

The Lancet, 1827, vol. XI, p. 584.

DES LUXATIONS DE L’ASTRAGALE

nière ; elle se rencontre particulièrement dans les luxations obliques en dedans. Mais lorsque Pastragalè s’est porté de 2 à 3 centimètres en avant, Dupuytren a signalé une difficulté plus redoutable encore due à l’èngrènement des os ; l’onglet près- . que tranchant qui termine l’astragale en arrière s’engage dans || la rainure qui sépare les deux facettes articulaires du calca- * néum , et il faut une forte traction pour l’en dégager. On peut sans doute y employer les aides ; mais Carmichaël, homme d’un grand sang-froid, déclara qu’il avait moins Souffert de l’action de là moufle que des efforts qui avaient précédé, et qu’en pareil cas il recourrait de prime abord à la moufle. Une grande ressource serait encore la section sous-cutanée du tendon d’Achille, dont j’aurai à citer un beau succès dans une luxation oblique en dehors. Blais eomme il est bien difficile de savoir d’abord à quel obstacle on a affaire, je pense qu’avant tout on devrait essayer l’impulsion simple, sans extension aucune, avec les pouces sur la tête de l’astragale, les doigts croisés sur le talon , la jambe dans la plus forte flexion possible. Les autres moyens viendraient ensuite, én cas d’insuccès.

2° Luxation oblique en dehors. — J’entends par là le déplacement en dehors de là tête de Fasfragalë, le corps de l’os ayant seulement exécuté un léger mouvement de rotation sur le calcanéum. Cependant, à un degré plus avancé, l’astragale tout entier s’esf porté en avant, mais dans une direction oblique en dehors; en sorte que quelques-uns ont appelé cette luxation en avant et en dehors. Elle paraît toujours occasionnée par une chute sur le pied ; Noms, plus précis, dit que le pied porta par son bord externe f/et il est probable que la chuté a lieu alors sur le pied étendu et porté dans l’abduction.

Le phénomène le plus marquant, et presque le seul qu’aient accusé les observateurs, est la saillie de la tête astragalienne en haut et en dehors, appuyant sur le cuboïde. Le pied est un peu étendu et dévié en dedans, de telle sorte que son bord interne regarde en "haut, l’externe en bas. Noms et Arnott ont signalé une légère dépression au-dessous de la malléole interne ; à quoi il faut ajouter, comme pour la variété précédente, la saillie du scaphoïde avec une dépression en arrière ,

1 Norris, Americ. Journal of med. Sciences, Aug. 1837, p. 378.

et j’estime qu’on doit trouver aussi le scaphoïde rapproché du calcanéum et de la malléole interne; enfin, si l’astragale est porté en avant, l’avant-pied sera raccourci et le talon allongé. En général, le tibia et le péroné sont intacts ; Hey a vu une fois la fracture du péroné ; la fracture de l’astragale même est plus commune. Dans le cas de Hey, la tête de l’astragale avait déchiré les téguments ; on retrouve cette rupture dans une observation plus exacte, recueillie par M. Carassus1.

John Adams a vu au musée du London-Hospital une pièce concernant une luxation de ce genre ; malheureusement il ne donne pas d’autres détails. Le sujet de M. Carassus ayant dû subir l’amputation de la jambe un mois après la réduction, l’autopsie montra d’abord la destruction des ligaments scaphoïdiens et du ligament péronéo-astragalien antérieur, puis plus profondément du ligament interosseux qui unit l’astra- | gale au calcanéum. Mais le ligament latéral interne, qui va du ■ tibia à l’astragale et au calcanéum, le ligament latéral externe ou péronéo-calcanien , étaient demeurés intacts. La tête de l’astragale se dégageait avec facilité de la cavité seaphoïdienne; d’ailleurs, sur le vivant, on s’était assuré qu’elle était sortie en entier à la présence de la rainure qui la limite à sa face inférieure.

M. Broca a vu dans cette observation une luxation purement latérale ; mais évidemment l’intégrité des ligaments latéraux ne permettait pas de déplacement en travers.

Cette luxation non réduite ne paraît pas aussi bénigne que la précédente. Arnott raconte que l’état du pied de son malade, demeuré faible, tordu, inutile, l’engagea à tenter l’extraction de l’os; mais il ne dit pas à quelle date. Dans le cas de Hey, comme dans quatre autres rapportés par A. Cooper, Wells, Smith et Fergusson, la persistance de la luxation entraîna la .gangrène des téguments, suivie le plus souvent de carie ou de nécrose de l’astragale2. Chez la malade de Hey, toute la portion saillante de l’os s’en alla par fragments ; une bonne cica-

1 Arnott, London med. Gazette, 1849, vol. XLIII, p. 167; — Hey, loc. cit., p. 384; — Carassus, Journal de chirurgie, 1845, p. 122.

2 Wells, American Journ. of med. Sciences, 1832, vol. X, p. 21 ; — Smith, cité par Turner, obs. 20; — Fergusson, London med. Gazette, 1849, vol. XLIII, p. 168.

DES LUXATIONS DE L’ASTRAGALE

trice s’établit presqu’au niveau de la peau ; le pied demeura peu difforme, et la malade pouvait faire jusqu’à 8 ou 10 milles sans inconvénient. Le sujet d’A. Cooper obtint à la longue une cicatrice sans exfoliation, mais le pied* resta difforme et à peu près inutile. Dans tous les autres cas, il fallut enlever l’os en partie ou en totalité.

Le diagnostic paraît assez simple, à moins que le gonflement ne masque les parties ; la seule difficulté est de distinguer la luxation simple de la luxation double qui se fait dans le même sens. M. Roux s’y est trompé une fois ; je reviendrai plus tard sur ce diagnostic différentiel. Le pronostic varie selon l’étendue du déplacement ; on comprend, en effet, que lorsque la tête est sortie incomplètement de sa cavité, le corps de l’os ayant à peine exécuté un glissement ou un mouvement de rotation sur le calcanéum, la réduction ne rencontre pas beaucoup d’obstacles ; avec l’issue complète de la tête, la difficulté sera plus grande, et si l’astragale s’est fortement porté en avant, elle pourra devenir inviiicible. M. Roux a trouvé la réduction assez facile chez une^jtune dame; chez un autre blessé, après beaucoup d’efforts inutiles, il réussit enfin, sans savoir pourquoi ni comment ; probablement parce que la tête était sortie un peu davantage. Encore les succès sont-ils plus rares que les revers; et dans lestas de Hey, Wells, Smith, Norris, Arnott et Fergusson, la lux|ftion resta irréductible.

On a réduit quelquefois par la simple impulsion, en pressant sur la tête luxée avec les pouces,' pour la* repousser en dedans, en bas, et aussi un peu en arrière. Mais il est sage d’élargir au préalable l’espace dans lequel la tête doit rentrer. Or? nous savons que, dans l’extension du pied, l’astragale recule de quelques lignes sur le calcanéum; et d’autre part, la déviation du pied en dedans indique que le scaphoïde s’est surtout rapproché du talon par son bord interne. Etendre le pied, ramener fortement sa pointe en dehors, et exercer alors l’impulsion sur la tête astragalienne , tel paraît être le procédé le plus rationnel. Ce fut celui qu’employa M. Roberty dans le cas de luxation compliquée rapporté par M. Carassus; et la réduction s’opéra avec une extrême promptitude.

On pourrait obtenir une traction plus énergique à l’aide de la moufle. Enfin, c’est dans une luxation de ce genre que Crosse,

voyant tous ses efforts échouer, eut recours à la section du tendon d’Achille, et réduisit alors en quelques minutes une luxation jusque-là opiniâtre *.

Quand la réduction ne se fait pas, on a vu à quoi il faut s’attendre; et l’extirpation de l’astragale devient à peu près l’unique ressource. Elle a été pratiquée, sans attendre la gangrène de la peau, par R. Barton et par Arnott. Le premier n’éprouva que peu de difficultés, mais il s’aperçut qu’il avait laissé une portion de la poulie astragalienne ; ce fut une source de suppuration et de carie qui obligea plus tard à amputer la jambe. Arnott eut à lutter surtout contre la résistance du ligament interosseux, qu’il fallut déchirer en tirant sur l’os avec un crochet et une poulie; son malade guérit. Quand la suppuration a duré un certain temps, les ligaments détruits ou ramollis rendent l’extraction plus facile. Il est bon de noter que Fergusson se borna à enlever avec la scie trois lignes seulement de l’épaisseur de l’astragale carié, et réussit à rendre à son malade un membre tolèrablement utile.

3° Luxation oblique en çlèdâns. — Cette variété paraît plus rare que les deux autres ; et elle semble aussi reconnaître des causes plus spéciales. Ainsi le sujet sur lequel Boyer observa sa luxation incomplète avait fait une chute de cheval; un autre, étant debout, avait reçu, au côté externe du cou-depied, le choc d’un sac de riz tombant d’un tas assez élevé. Green a communiqué à A. Cooper l’histoire d’un maçon qui, tombant d’un troisième étage, avait eu le pied retenu entre les barreaux d’une rampe en fer.

En général, la tête de l’astragale fait saillie en dedans et en haut sur le scaphoïde; quelquefois directement en dedans, ou même un peu en bas. La luxation est simple ou compliquée , et se présente d’ailleurs à des degrés différents.

Dans le cas de J. Adams, la tête de l’os faisait saillie en dedans et un peu en haut, laissant au-dessous d’elle une dépression considérable; le pied, à peine' déformé, était seulement dévié un peu en dehors, la plante restant toujours dirigée en bas. Le chirurgien, ayant fait fléchir le genou, attira fortement le pied en dedans, tandis qu’avec son pouce gauche il repoussait la

1 Rankîng’s Abstract of the med. Sciences, 1849, vol. IX, p. 140.

tête luxée en bas et en dehors ; elle fut réduite du premier coup ; après quoi il appliqua une attelle coudée au côté externe du membre, et y rattacha le pied en plaçant une compresse sur la tête de l’astragale. L’observation ne va pas plus loin *.

Lorsque le déplacement est peu prononcé, sa persistance n’entraîne pas de graves accidents. Ainsi la luxation incomplète de' Boyer avait été méconnue d’abord; plus tard il fut impossible de la réduire ; les mouvements du pied restèrent longtemps gênés ; cependant à la fin ils se rétablirent, et il ne resta qu’une légère difformité.

Mais à un degré supérieur, on retrouve et la difficulté de la réduction, et le danger des escarres, M. Laugier a traité une luxation qui, demeurée irréductible, amena une gangrène partielle de la peau, et l’obligea à pratiquer l’extraction , qui fut excessivement laborieuse 2.

Green a vu la tête astragalienne faire saillie en dedans à travers une déchirure des téguments ; le pied était un peu retourné en haut et en dehors, l’artère tibiale postérieure rompue . La réduction ne put être obtenue, même en débridant la plaie, et l’os fut -extrait. Un cas plus curieux de luxation oblique en dedans et en bas a été observé à l’Hôtel-Dieu de Marseille en 1842 3. La tête de l’astragale, sortie en dedans à travers une déchirure des téguments, était en même temps déprimée un peu en bas par le tendon du jambier postérieur, qui était venu se placer sur la partie supérieure de son col , en sorte que le col était comme étranglé entre ce tendon et le ligament ealcanéo-scaphoïdien inférieur. Le pied avait pris une direction presque transversale, les orteils en dehors, le talon en dedans ; enfin il y avait une fracture comminutive de la malléole externe. La réduction ne fut possible qu’aprè's la section du jambier postérieur; il suffit alors d’une extension modérée du pied, unie à des efforts qui poussaient la tête de l’astragale en arrière. Le sujet ayant succombé quatre jours après, en reproduisant la luxation, on vit que le pied tournait sur le milieu de la face inférieure de l’astragale comme sur un pivot ; le centre de ce mouvement se passait sur la partie

î J. Adams, The Lancet, 184-7, vol. I, p. 133.

2 Laugier, Gazette des hôpitaux , 184-5, p. 4-91.

5 Journal de chirurgie, 1843, p. 371 .

externe du ligament interosseux, dont la portion interne seule avait été arrachée.

§ II. — luxations en dedans.

M. Broca en compte 13 observations ; mais, après mûr examen, je n’ai pu en admettre que 9, auxquelles j’en ajouterai une dixième qui m’est propre. Encore, sur ces dix cas, n’y a-t-il que quatre luxations simples ; toutes les autres étaient compliquées d’issue des os à travers les téguments*.

Dans cinq cas, la luxation était le résultat de chutes plus ou moins violentes; malgré l’absence de renseignements, on peut présumer qu’elles avaient eu lieu sur le pied porté dans l’abduction, et appuyant surtout du côté du talon. Je trouve ensuite deux autres chutes , mais combinées avec d’autres violences extérieures. Le sujet de Cline avait été renversé sous un éboulement de pierres. Le mien était tombé d’un mur de 10 pieds de haut, le pied dans un trou, portant principalement sur le talon ; le pied avait tourné par l’effet de la chute, mais en même temps une grosse pierre, détachée du mur, ûtait venue le heurter à la partie inférieure et externe de la jambe. M. Girin a vu la torsion du pied produite par une autre cause un jeune homme, conduisant sur une charrette cinq troncs de sapin, au moment où la voiture descendait brusquement un talus d’un demi-mètre , avait eu les deux jambes prises sous les arbres , et avait été entraîné quelques pas sous ce poids énorme. Enfin , deux fois la cause avait été un choc violent contre la partie externe de la jambe ; dans le cas de Solly, c’était une poutre en fer du poids de 10 tonnes ; dans celui de J. Adams, une tonne de sucre qui était tombée sur le membre.

Hancock a étudié avec soin chez son blessé les phénomènes

1 Les quatre luxations simples sont celles de Cline, citée par A . Cooper ; de M. Nélaton, dont M. Broca a réuni les éléments; de Hancock, loco citato ; et la mienne. — Pour les luxations compliquées, voyez : Dufaurest, Journ. de Cbrvisart, etc.; 1811, t. XXII, p. 348; — Travers, The Lancet, 1825, vol. VIII, p. 254 et 282;— Gerdy, Thèse de V. Gerdy sur les résections, 1839, p. 124; et Bullet. de l’Acad. de médecine, 1850, t. XV, p. 1136. — Girin, Revue médico-chir., t. IV, p. 366; — Solly, London Med. Gazette, 1846, vol. II, p. 265 ; — J. Adams, The Lancet, 1847, vol. I, p. 133.

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de la luxation simple ; et sa description peut servir de type.

Le pied était projeté fortementjen dehors, mais sans renversement de ses bords ni de sa plante , et les orteils étaient à peine un peu tournés en dehors. L’axe du tibia, au contraire, était reporté en dedans et aussi un peu en avant. En longeant le bord externe du pied, on reconnaissait le calcanéum et le cuboïde ; mais au-dessus, au lieu de la double saillie formée par la malléole externe et la tête de l’astragale, régnait une dépression considérable. Au côté interne proéminait la malléole interne, parfaitement distincte sous la peau soulevée et descendue de plus d’un pouce vers la plante du pied? puis audessous et en avant, une autre saillie plus prononcée était formée parla tête de l’astragale; sur le dos du pied on pouvait sentir le bord postérieur du scaphoïde avec une dépression en arrière. La jointure tibio-tarsienne conservait ses mouvements d’extension et de flexion ; et la mobilité de l’articulation calcanéo-cuboïdienne était même augmentée.

Ici la luxation gur le calcanéum était nécessairement incomplète ; on la concevrait à peine complète sans rupture des té- » guments. Il faut ajouter que l’astragale s’était porté un peu en 1 avant ; il en avait fait de même chez mon blessé ; et dans le cas de M. Nélaton, il s’était même assez avancé pour que son angle postérieur se trouvât engagé dans la rainure du calcanéum. Cline a vu au contraire le calcanéum moins saillant en arrière que de coutume. Chez mon blessé, la partie postérieure de l’os faisait beaucoup plus de saillie en dedans que l’antérieure, disposition qui paraît exceptionnelle. Le péroné a été trouvé généralement fracturé, soit dans sa malléole même, soit un peu au-dessus ; le cas de Cline semble seul faire exception.

Il est difficile cependant de trouver une relation nécessaire entre la luxation et cette fracture ; et le péroné y a échappé, en effet , dans des cas où les désordres étaient d’ailleurs beaucoup plus graves.

Nous avons d’abord les deux exemples de Dufaurest et de M. Gerdy, où l’astragale était sorti au dehors avec le tibia, dans une étendue de trois pouces. Toutes deux avaient été déterminées par des chutes ; il ne paraît y avoir eu de fracture d’aucune espèce ; et dans l’une seulement, l’artère tibiale postérieure avait été déchirée.

Dans les quatre derniers cas, à la rupture dés téguments se joignaient bien d’autres complications. Le blessé de Travers avait une fracture comminutive du calcanéum, des fracturés à l’astragale et au cuboïde, et enfin une fracture du tibia et du péroné vers le milieu de la jambe ; chez celui de M. Girin, l’astragale avait entraîné avec lui plusieurs fragments des os du tarse, laissant à sa place une cavité profonde, remplie encore d’autres petits fragments. Le sujet de J. Adams avait l’astragale fracturé à son col, avec d’autres fractures comminutives à sa face inférieure et à la face supérieure du calcanéum, sans compter diverses ruptures de tendons et de l’artère et de la veine tibiales postérieures; celui de Sollv offrait des fractures multiples de l’astragale, une plaie externe surajoutée à la plaie interne, et enfin, seul parmi les quatre, une fracture du péroné à son extrémité inférieure. Il ne sera pas sans intérêt de noter que, de ces quatre luxations si compliquées, trois avaient été produites par des violences directes, ét la dernière par une chute de plus de 40 pieds de hauteur.

Chez le sujet que j’ai observé, la luxation avait été à peu près abandonnée à la nature ; au bout de six semaines, il commença à marcher avec dés béquilles, les quitta pour un bâton aü bout d’un an, et finit même à la longue par se passer de bâton, hormis pour des courses trop prolongées. Je le vis treize ans après son accident ; le pied, porté en dehors, était fort aplati ; mais le sujet appuyait sur toute la plante, presque comme avec le pied sain, et il avait conservé quelques mouvements dé flexion et d’adduction, qui se passaient dans farticuiâtion du calcanéum avec le cuboïde; La jambe était raccourcie de 2 centimètres. 11 portait donc une chaussure â talon un peu élevé, non pas cependant égal au raccourcissement; il avait observé que cela exposait le pied à tourner.

M. Nélaton a eu occasion de disséquer une luxation de Ce genre; j’ai fait dessiner sa pièce, pl. XXX, fig. 3. On Voit que le pied s’est déplacé en dehors en totalité, sans renversement de sa planté; l’astragale est porté en dedans et aussi un peu en avant, de sorte que la tête repose sur la face interne du scaphoïde , la rainure de son col recevant le rebord tranchant de la cavité scaphoïdienne; et son angle postérieur était

DES LUXATIONS DE L’ASTRAGALE

engagé dans la rainure du calcanéum. Il y avait eu rupture du ligament latéral interne dans la portion qui va de l’astragale au calcanéum , du ligament interosseux , du ligament astragalo-scaphoïdien ; et le ligament calcanéo-cuboïdien supérieur présentait des éraillures qui dénonçaient une distension violente. Le ligament latéral externe était intact 5 mais il avait arraché la partie. postérieure et externe de la malléole, ce qui équivalait à une rupture. On voit d’ailleurs le reste de la malléole en place, et servant à retenir l’astragale dans la mortaise du tibia.

Le diagnostic est assez facile, lorsqu’il n’y a pas de gonflement trop considérable. M. Roux avait pris cependant pour une simple luxation sur le scaphoïde le cas représenté pl. XXX, fig. 3 ; les saillies du calcanéum en dehors, de tout l’astragale en dedans, préviendront une pareille méprise. On pourrait seulement se demander s’il n’y a pas luxation double ; j’y reviendrai à l’article suivant.

La réduction a été tentée trois fois pour des luxations simples, et a réussi deux fois. Cline fit relever la cuisse à angle droit sur le tronc, et exercer la contre-extension sur le genou ; puis une extension douce et directe étant opérée sur le pied saisi à la fois par le talon et le métatarse, le chirurgien appuya son genou sur la face externe du calcanéum pour le repousser en dedans, et la réduction fut accomplie, Hancock essaya d’abord de repousser le calcanéum avec son genou, tandis qu’avec les mains il tirait l’avant-pied en bas et en arrière, et le talon en bas et en avant; il échoua. Six jours après, il recommença avec la moufle. La cfmtre-extension fut faite sur le bas de la cuisse préalablement fléchie ; l’extension à l’aide de deux courroies, dont l’une embrassait l’avant-pied, l’autre le talon, et qui se rejoignaient vers le centre de la plante du pied, pour se rattacher à la moufle ; et le chirurgien pressait du genou sur le calcanéum, comme il a été dit. Après des tentatives répétées pendant une heure un quart, il pensa que le col de l’astragale était accroché par le bord interne du scaphoïde ; en conséquence, renouvelant les tractions dans le même sens, il appliqua sur la moufle même une forte serviette, sur laquelle plusieurs aides tirèrent de manière à ramener le pied en avant ; et l’opérateur attirant en même temps le

tibia en arrière, la luxation se trouva immédiatement réduite.

Voilà donc deux modes d’agir, dont l’un conviendra mieux assurément dans la luxation directe en dedans, l’autre dans la luxation en dedans et en avant. Cependant, M. Roux a échoué dans ce cas même dont j’ai donné le dessin, et des accidents graves ayant rendu l’amputation nécessaire, la dissection a fait voir qu’outre l’arrêt du col sur le rebord du scaphoïde, un autre obstacle était dû à l’engagement de l’onglet postérieur de l’astragale dans la rainure du calcanéum. Mais une traction énergique, à l’aide des poulies, dégagerait probablement les deux os, et enfin il resterait encore la ressource de la section du tendon d’Achille.

Après la réduction, Cline appliqua une attelle à la partie externe de la jambe et du pied, et coucha le membre sur sa face externe 5 il ne survint aucun accident, et, deux mois après, le malade marchait assez bien. Hancock usa du même appareil; mais, trois jours après la réduction, vis-à-vis la tête de l’astragale il se forma une escarre dont la chute laissa l’os à découvert 5 peu à peu la tête fit saillie par la plaie et se nécrosa : il fallut en réséquer avec la scie environ trois quarts de pouce , et la cure dura sept mois. Hancock revit son homme deux ans plus tard ; il marchait aussi bien, dit-il, qu’avant son accident, sans aucune douleur, le cou-de-pied ayant sa forme naturelle et ses mouvements.

Dans les luxations compliquées, la réduction fut tentée par Solly et M. Girin, et obtenue seulement par ce dernier. Mais il y a ici une question plus grave, qui sera traitée à l’article des luxations compliquées.

§ III. — luxations en dehors.

M. Broca en avait compté six observations, sur lesquelles je n’ai pu en accepter que deux appartenant à M. Letenneur ; et j’y en ajouterai deux autres, recueillies l’an dernier dans mon service à l’hôpital Saint-Louis 1.

Dans trois de ces cas, la cause, très-nettement accusée, était une chute violente sur le bord externe du pied, et l’un de mes blessés ajoutait principalement vers le talon. Dans le dernier

1 Letenneur, Revue médico-chirurgicale. 1851 , t, XII, p. 19.

DES LUXATIONS DE L’ASTRAGALE. 1045

cas, c’était une charrette qui était tombée sur la jambe, probablement du côté externe.

Les symptômes se rapprochent beaucoup de ceux de la luxation en avant et en dehors. Le pied est renversé en dedans, le bord interne relevé, la plante regardant en dedans, la pointe tournée du même côté. La tête de l’astragale fait saillie en haut et en dehors sur le cuboïde ; mais, en outre, le corps de l’os s’est également porté en dehors avec la malléole externe, et au-dessous, il règne une dépression qui atteste la fuite du calcanéum en dedans. Du côté interne, au contraire, la malléole tibiale est si profondément cachée qu’on ne peut la sentir ; au-dessous d’elle est une saillie allongée, formée par le bord interne du calcanéum, dont on reconnaît surtout facilement le crochet antérieur, et le cou-de-pied est élargi en conquence. Plus en avant, on sent la saillie du scaphoïde plus rapprochée du calcanéum qu’à l’état normal, ce qui explique l’inclinaison de la pointe du pied en dedans ; le bord interne du pied est en même temps plus concave et raccourci de 15 à 20 millimètres. Par contre, le bord externe est devenu convexe, ou plutôt il offre un angle obtus dont le sommet répond à la malléole externe, et ib paraît plus long que sur le pied sain. Sur un de mes sujets, la voûte du pied s’était creusée davantage, et paraissait aussi profonde sous le bord externe que sous le bord interne. Tous les mouvements actifs sont perdus ; on peut porter le pied dans l’extension, la flexion et l’adduction ; mais l’abduction est impossible.

Dans tous les cas, le péroné et le tibia paraissaient exempts de fracture. M. Letenneur a reconnu une fois une légère diduction avec mobilité des malléoles; chez mes deux sujets, il semblait y avoir un peu de déplacement du péroné en arrière de l’astragale, le tibia restant à sa place ; et chez l’un d’eux, après la réduction, on sentit une crépitation profonde qui fit penser à une fracture de l’onglet postérieur de l’astragale.

Enfin, le déplacement a ses degrés et ses nuances. Chez l’un de mes blessés, la tête de l’astragale était en dehors, en haut et en avant, sur la partie postérieure et interne du cuboïde ; chez l’autre, elle était plus en dehors et en avant à la fois, faisant relief sur le bord externe du pied, et arrivant presqu’au niveau du 5e métatarsien. Les téguments étaient restés in-

tacts. Dans le dernier cas, la luxation remontant à plus de deux mois, ils n’offraient rien de particulier; dans l’autre, toute récente, la peau formait deux plis très-prononcés, l’un répondant à l’articulation tibio-tarsienne, l’autre en avant de la tête de l’astragale. Les deux sujets de M. Letenneur avaient eu au contraire les téguments déchirés ; la malléole péronière était à nu ; une fois, la tête de l’astragale répondait au bord externe du pied et sortait en entier par la plaie, tandis qu’en arrière on voyait une partie de sa grande facette articulaire qui dépassait de 3 centimètres environ la facette correspondante du calcanéum; dans l’autre cas, la tête, moins saillante au dehors, avait son quart interne caché sous les téguments ; mais en arrière, la grande facette articulaire avait tout à fait quitté le calcanéum.

Cette projection en dehors du corps de l’astragale suffit pour distinguer cette luxation de celle où la tête seule s’est portée en dehors du scaphoïde. Un gonflement considérable pourrait cependant laisser du doute : sur l’un de mes blessés, le premier chirurgien appelé crut simplement avoir affaire à une luxation tibio-tarsienne, car il se contenta de ramener le pied en dehors et de l’y fixer par l’appareil de Dupuytren, remplacé, au bout d’un mois, par un bandage dextriné. Le malade vint me voir le 70e jour ; il avait tous les caractères de la luxation aussi prononcés que possible, et commençait cependant à faire quelques pas sans béquilles.

La réduction offre plus ou moins de difficultés, selon les conditions du déplacement. Chez mon autre blessé, elle fut opérée par les internes, 24 heures après l’accident, à l’aide du chloroforme. L’un d’eux saisit la partie inférieure de la jambe ; un autre tira d’une main sur le talon, de l’autre sur l’avantpied ; le troisième appliqua les deux pouces sur la tête de l’astragale, pour repousser l’os en dedans, en arrière et en bas, en relevant en même temps le bord externe du pied et ramenant sa pointe en dehors; du premier coup, l’os rentra avec bruit à sa place. Le membre fut ensuite placé sur le double plan incliné ; il n’v eut pas le moindre accident ; le 24e jour, je fis appliquer un bandage dextriné, qui fut maintenu jusqu’au 50e; et trois mois et demi après l’accident, le blessé marchait aussi bien qu’auparavant, sauf un peu de

DES LUXATIONS DE L’ASTRAGALE

faiblesse et quelques élancements de temps à autre vers les deux derniers orteils. M. Letenneur fut moins heureux, et n’ayant pu réduire, enleva l’astragale.

§ IV. — Luxation en arrière.

Je n’en connais qu’un seul exemple, observé par M. Parise * . La luxation fut opérée par une flexion forcée du pied sur la jambe, mécanisme déjà indiqué pour les luxations du tibia en arrière. Le sujet travaillait dans une carrière, le pied gauche appuyé à plat sur un bloc élevé, quand un éboulement le renversa en avant, la cuisse fortement fléchie sur le tronc, la jambe sur la cuisse, et le pied sur la jambe. Apporté le lendemain à l’hôpital, la disparition de la saillie du talon, la flexion du pied sur la jambe, le recul des os de la jambe, dont l’axe tombait sur la partie postérieure du calcanéum , enfin l’absence de toute crépitation firent penser à une luxation ; mais un gonflement considérable, accompagné de vives douleurs, empêcha de préciser le diagnostic et de tenter la réduction. Neuf mois plus tard, les choses étaient dans l’état suivant.

Le pied était fléchi à angle droit sur la jambe , sa pointe un peu tournée en dedans, son bord interne tant soit peu abaissé. Il paraissait allongé en avant, les os de la jambe ayant fui en arrière, à ce point que la malléole externe touchait presque au tendon d’Achille. En pressant sur le cou-de-pied, on sentait les tendons extenseurs tendus; au-dessous d’eux, pas de saillie arrondie; mais, du côté externe, on distinguait une saillie osseuse qui semblait être la tête de L astragale, et immédiatement en avant une dépression à enfoncer le doigt ; le creux astragaîo-caicanéen était peu manifeste et paraissait comblé. En arrière, le talon était complètement effacé, la jambe aplatie ; sa face postérieure était interrompue, au niveau et un peu au-dessous des malléoles, par une saillie osseuse qui soulevait le tendon d’Achille, et débordait le talon en arrière de plus d’un centimètre. Au-dessus de cette saillie on en sentait une autre moins prononcée, formée par le rebord articulaire postérieur du tibia ; du reste, nulle trace de fracture ni d’écartement des malléoles *, le membre était rac-

i 1 Parise, Annales de la chirurgie. IS4-5, t. XIV, p. 4-67.

courci de 2 à 3 millimètres. Enfin, tous les orteils étaient fortement fléchis, le gros orteil dans ses deux phalanges, les quatre autres dans les deux dernières seulement, les premières étant au contraire relevées à angle sur les métatarsiens ; et toute tentative de redressement des orteils amenait la tension des tendons, soit au dos, soit à la plante, indice de l’élongation subie par les muscles.

Quelques mouvements peu étendus de flexion et d’extension se passaient encore dans l’articulation tibio-tarsienne ; ceux de torsion et de latéralité du pied étaient abolis. Le sujet pouvait à peine marcher sans béquilles, et alors le talon seul portait sur le sol, la pointe restant relevée. On peut rapprocher ce mode de sustentation de celui que nous avons décrit . pour la luxation du tibia en arrière de l’astragale.