ART. II. — LUXATIONS DOUBLES DE L’ASTRAGALE

Plus communes que les luxations sous-astragaliennes, elles offrent une foule de variétés : d’abord, selon le degré du déplacement; puis, selon que l’astragale s’est luxé directement, ou en se retournant sur un axe ou sur l’autre ; et enfin, selon le sens dans lequel il s’est porté. A cet égard, on peut d’abord établir, comme dans les luxations sous-astragaliennes, quatre variétés principales : en avant , en dedans, en dehors , ou en arrière ; mais il faut en ajouter ici deux autres fort bizarres, l’une par rotation sur place , et l’autre par renversement.

§ I. — ■ Luxations en avant.

Comme les luxations sous-astragaliennes, elles peuvent se faire ou directement en avant, ou en avant et en dehors, ou en avant et en dedans.

1° Luxation directe en avant. — Elle est rare ; je n’en connais que sept observations. Desault, Nanula et Gaskell l’ont vue sans rupture des téguments ; dans les quatre autres cas la tête de l’astragale faisait saillie à l’extérieur. Il est à noter que dans aucune il n’est fait mention de fracture des malléoles 4.

1 Desault, Œuvres ■posthumes, t. I, p. 435 et442;— Trye, cité par Hey, p. 383; — Chaussier, Sullet. de la Faculté, 1812, p. 245 ; — Nanula, dans Rognetta, loc. citato, p. 522, — Gaskell, dans Turner, p. 403 et 404.

La cause est une extension violente du pied ; elle était surtout manifeste chez un blessé dont parle Chaussier, et qui, en descendant un escalier, eut la pointe du pied arrêtée dans un trou situé à l’une des marches.

Les symptômes ont à peine été indiqués. Dans un cas de luxation sans plaie, recueilli à la clinique de Desault, Léveillé note que le dos du pied était dirigé en dehors, le bord externe en bas; le calcanéum par sa partie interne répondait à l’extrémité inférieure du tibia ; derrière le péroné répondait le tendon d’Achille ; et enfin l’astragale faisait sous la peau une saillie considérable au-devant du tibia, appuyant sur le scaphoïde et le premier cunéiforme. Une pareille description ne laisserait rien à désirer, si elle n’était exactement copiée, sauf la position de l’astragale, sur une luxation oblique en avant et en dehors déjà publiée par Desault. Dans le cas de Nanula, M. Rognetta se borne à dire que l’astragale était luxé en avant et le pied en dehors. Gaskell nous apprend seulement que l’astragale était situé sous les téguments et les tendons de la face dorsale du pied, et que l’on sentait à travers la peau la plupart de ses saillies et de ses facettes.

Dans ce dernier cas, la réduction fut opérée en tirant sur le pied et le portant dans la flexion, tandis qu’on repoussait l’astragale en arrière; la guérison: fut complète. Desault, moins heureux, tenta d’abord vainement la réduction ; il prit le parti de diviser les téguments, d’agrandir ce qu’il appelait l’ouverture capsulaire ; et alors l’os put être remis en place. Mais des accidents graves survinrent, suppuration, nécrose, sortie d’esquilles nombreuses; et la guérison se fit attendre 18 mois, en laissant de la gêne dans les mouvements. Malgré ce triste résultat, Nanula suivit l’exemple de Desault; la plaie fut réunie par première intention , et le malade guérit , dit-on sans donner d’autres détails.

Il est difficile de rejeter d’une manière absolue une opération qui a réussi ; cependant elle me paraît bien difficile à justifier. Que l’on réduise sans ouvrir les téguments, rien de mieux ; mais exposer à l’air un os privé de presque tous ses moyens d’union, achever même de l’isoler en divisant les ligaments conservés, c’est donner trop de chances à la nécrose, sans parler des dangers de l’opération. Chaussier avait déjà vu, dans

une luxation compliquée de plaie, tenter la réduction, qu’on ne put obtenir qu’après avoir coupé les tendons des jambiers postérieur et antérieur et de l’extenseur propre du gros orteil ; de graves accidents emportèrent en peu de temps le malade.

Que faire cependant devant une luxation rebelle ? Je pense qu’il conviendrait d’abord d’attendre, en prenant soin de redresser le pied, compie dans la luxation sous-astragalienne ; et s’il y avait menace de suppuration ou de gangrène, on pourrait recourir à l’extraction.

Du reste, dans deux cas de luxations compliquées, Trye et Desault lui -même enlevèrent l’astragale; Gaskell procéda immédiatement à l’amputation. L’extraction de l’os est évidemment préférable ; mais cette question reviendra à l’article des luxations compliquées.

2° Luxation en avant et en dehors. — Elle paraît assez commune; j’en ai rassemblé 15 cas. Le plus ordinairement elle s’accompagne de rupture des téguments ; cependant elle a été vue à l’état simple une fois par Desault, une fois par Dupuytren et deux fois par Guthrie * ; et il en était probablement de même pour le cas que j’ai fait dessiner, pi. XXX, fig. 4.

La cause la plus fréquente, et la seule même que j’aie trouvée accusée, est une chute sur le pied porté dans une forte adduction ; le même résultat pourrait suivre sans doute un choc violent sur la partie interne de la jambe ; mais on comprend que cette dernière cause doit être bien rare.

Le pied se présente dans une forte adduction, la plante regardant presque directement en dedans, la pointe portée en dedans, le talon en dehors, et le bord interne creusé et raccourci par le rapprochement du scaphoïde et du calcanéum. Le tibia, un peu porté en dehors, repose sur le calcanéum à la place de l’astragale, et semble comme enfoncé dans les chairs ; le péroné fait en dehors une saillie proportionnée et se trouve quelque peu rapproché du talon. Enfin l’astragale est porté presque tout entier en avant et en dehors, où les téguments fortement soulevés permettent de reconnaître sa tête et sa poulie articulaire. Dans le cas de Dupuytren, ii reposait encore entièrement sur le dos du pied, presque autant en avant du

1 Desault, Journal de Chir., 1. I, p. 208.— Dupuytren, Leçons orales, t. II, p. 14;— Guthrie, The Lancet., 1823-24, p. 476; et Hancock, loco citât., p. 71.

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tibia que du péroné ; il en était de même dans celui de Desault, où on le sentait au-dessus du cuboïde et du dernier cunéiforme.

Dâis les autres cas, il était jeté plus en dehors, au-devant de la malléole externe ; et Guthrie dit même que la tête astragalienne reposait sur la surface externe du cuboïde.

Trois fois la luxation existait pure et simple 5 Guthrie dit que dans ses deux cas le péroné était fracturé.

Desault et Dupuytren obtinrent assez facilement la -réduc- f tion ; dans les trois autres cas, la luxation resta irréductible.

Ma fig. 4, jp£ XXX, montre alors jusqu’où peut aller la difformité du pied. On y voit d’abord l’astragale luxé en avant des deux os delà jambe, et sa mortaise presque complètement à nu.

Mais de plus, la tête est luxée en avant et en dehors sur le cuboïde , le corps de l’os en dehors sur le calcanéum, et le scaphoïde tellement rapproché de ce dernier qu’il touche à la fois le côté interne de l’astragale et la malléole interne. Le pied est donc renversé en dedans, comme dans le pied-bot varus le plus prononcé; et, comme pour ajouter à la ressemblance, le calcanéum était relevé de 3 centimètres en arrière et incliné en dedans, de telle sorte que sa tubérosité interne se trouvait à 1 centimètre au-dessus du niveau de l’externe.

Avec une pareille déformation, la marche doit être à peu près impossible, et l’état des os sur cette pièee semblait attester, en effet, que le pied n’avait jamais appuyé sur le sol. Les deux sujets de Guthrie étaient pareillement dans l’impossibilité de s’en servir. Guthrie vit le premier deux mois après l’accident, et lui fit d’abord porter une mécanique destinée à soutenir et à comprimer l’astragale pour le rapprocher graduellement de sa position. Cet appareil ne put être supporté ; après d’autres essais, on arriva définitivement à une bottine dont la semelle offrait une gouttière transversale immédiatement au-devant du talon, pour s’accommoder à la forme du pied et lui offrir un support suffisant. Cette partie de la semelle était soutenue par une bande transversale en acier, repliée à angle droit pour remonter en dedans de la jambe jusqu’au niveau de la tête du tibia, où elle était retenue par une courroie circulaire. Une autre courroie, fixée au côté externe de la bottine, au-dessous de la malléole externe, remontait vers le milieu de la jambe au-dessous du mollet, et

allait se rattacher à la tige d’acier verticale. Avec cet appareil, le sujet pouvait marcher sans inconvénient cinq à six heures; il croyait même que la saillie de l’astragale avait diminué et qfue cet os avait été repoussé en grande partie en arrière dans sa position naturelle. Je regrette de voir Guthrie accepter sérieusement ces illusions du malade ; il suffira pour les juger de dire qu’à cette époque même la tête de l’astragale appuyait toujours sur le côté externe du cuboïde. Toutefois, on ne saurait nier l’utilité de l’appareil pour la marche, d’autant que l’épreuve en fut faite sur l’autre blessé avec un égal succès.

Dans les luxations avec rupture des téguments, la plaie siège généralement à la partie antérieure et externe de la malléole péronière; et l’os sort en avant de cette malléole, la tête dirigée plus ou moins obliquement en dehors. Toutefois, j’ai à citer deux curieuses exceptions à cette règle 5 Banner a vu l’astragale, complètement luxé et renversé en dedans, laissant voir par la plaie sa grande facette calcanienne presque en avant de la malléole externe, tandis que la tête, cachée sous les téguments, était tournée en avant du côté du gros orteil; M. Huguier à son tour, dans un cas où l’astragale fracturé . avait été projeté en dehors, a trouvé la tête de l’os en dedans contre la cavité du scaphoïde i.

Sur les dix cas que j’ai rassemblés, deux fois on recourut à l’amputation immédiate. Sept fois l’extraction de l’astragale fut opérée; il y eut trois morts. Une fois, Taylor saisit l’os avec des pinces et parvint à le repousser en place, mais non complètement ; le sujet guérit avec le talon rétracté à trois pouces au-dessus du sol 2.

3° Luxation en avant et en dedans. — Elle répond assez bien à la luxation oblique simple; si ce n’est que l’astragale s’est porté en avant du tibia, ou bien a exécuté un mouvement de rotation sur cet os en même temps que sur le calcanéum.

Neill a rencontré un exemple de la première variété sur le cadavre d’une négresse âgée d’environ 20 ans 3. Le pied droit était contourné en dehors, au point qu’avant la dissection on crut avoir affaire à un pied-bot varus. La tête de l’astragale

1 Turner, p. 420 ; — Huguier, Revue médico-chir., t. XVII, p. 208.

2 Turner, loc citato, p. 408 et 410.

s Neill, American Journ of Med. Sciences, 1849, vol. XVIII, p. 119-

DES LUXATIONS DE l’aSTRAGALE.

s’était portée en avant et en dedans, et s’était soudée dans cette position avec le calcanéum. Seulement une fracture transversale en avait détaché une petite partie de son extrémité postérieure, et le tibia, repoussé en arrière entre les deux fragments, les tenait fortement écartés l’un de l’autre.

Voilà donc une luxation sans rupturewdes téguments, et qui n a pas entraîné d’accidents notables. C’est d’ailleurs un fait unique ; et dans les trois autres que j’ai pu réunir, toujours la tête astragalienne s’était fait jour à l’extérieur.

Dans l’un de ces cas, la luxation provenait d’une chute avec torsion du pied, probablement en dehors. Dans un autre, le déplacement reconnaissait pour cause la chute d’un gros arbre sur la jambe '.

I^e déplacement offre aussi quelques nuances. Shaw dit que la tête de l’astragale faisait saillie de près d’un pouce en avant et en dedans, appuyant par sa face externe contre la face interne du scaphoïde, et étreinte entre le tendon du jambier postérieur en avant et celui du long fléchisseur en arrière. Despaulx, qui a vu la tête sortie au-dessous de la malléole, ajoute un renseignement important; elle était dirigée en bas et en dedans, dans une direction à peu près perpendiculaire, et presque parallèle à l’axe du tibia. Dans l’un et l’autre cas le pied était légèrement tourné en dehors, son bord externe un peu relevé; et, selon Despaulx, le talon était porté en dehors et en arrière.

Avec ces phénomènes, il semble difficile de décider si la luxation est double, ou simplement sous-astragalienne. Heureusement Despaulx et Shaw avaient reconnu par la plaie extérieure la déchirure des ligaments tibio-astragaliens et l’ouverture de l’articulation tibio-tarsienne.

Mais un signe qui me paraît caractéristique, c’est la direction de l’astragale presque dans la même ligne que le tibia. Despaulx l’a expressément noté , Shaw l’a indiqué dans une figure ; et il est évident que la tête de l’astragale ne peut s’incliner aussi fortement en bas, sans que le tibia soit déplacé en arrière de sa poulie. C’est pourquoi je rallie à ce double dé-

1 Shaw, London Med. Gazette, 1837, vol. XX, p. 588 ; et The Lancet , 1844, vol. I, p. 83;— Despaulx, Journal de Corvisart, etc., 1812, t. XXV, p. 388 j

placement l’observation de Judcy, défigurée par Percy, et dont le modèle en plâtre déposé au musée Dupuytren donne une idée plus exacte. L’astragale est sorti au-dessous de la malléole interne, dans une direction telle qu’il semble faire suite au tibia ; et le pied est relevé en dehors L

Shaw a noté une fracture de l’extrémité inférieure du péroné; dans les autres cas, cet os semble être demeuré intact. Despaulx rencontra une petite fracture du bord externe et inférieur de l’astragale. Percy dit que le sujet de Judcy eut l’artère tibiale antérieure rompue ; probablement il a voulu parler de la postérieure.

Judcy tenta la réduction, qu’il obtint en débridant les parties molles, et son blessé guérit; mais il n’avait que 18 ans. Despaulx et Shaw essayèrent vainement de réduire ; l’extraction même de l’os fut très-difficile 5 Despaulx fut obligé de couper le tendon du jambier postérieur, et Shaw, après la section du long fléchisseur, ne put extraire l’os que par fragments, à l’aide de la scie et du ciseau. Les deux blessés guérirent; et celui de Despaulx recouvra même des mouvements très-étendus entre le tibia et le calcanéum.

§ IL — - Luxations en dedans.

Elles paraissent assez communes ; j’en ai réuni quinze observations, plus une seizième qui m’est propre. Six seulement, recueillies par Aubray, Colin, A. Cooper, MM. L. Boyer et Robert et moi, étaient exemptes de plaie extérieure 2.

La cause est quelquefois une chute de haut avec torsion du pied en dehors ; d’autres fois à la chute se joint un choc ou une pression extérieure; le sujet d’ Aubray avait eu le pied pris sous un éboulement ; et dans trois cas c’était un cheval qui s’était abattu de côté en pesant de tout son poids sur la jambe et le pied de son cavalier.

1 Percy dit que le pied était renversé en dedans, ce qui est faux. C’est encore Percy qui a eu l’étrange idée de donner à cette luxation le nom de métatarsienne ; Judcy l’avait appelée tout simplement dislocation de l’astragale. Voir Büllet. de la Faculté , 181i, p. 43 et 81.

2 Aubray, Journal de médecine, 1771, t. XXXVL P- 351; — Colin, Journ. de méd. de Corvisart, etc., t. XVII, p. 438: — L. Boyer, Union médicale, 1848, p. 536; — Robert, Gazette des hôpitaux, 1846, p. 384.

M. L. Boyer, appelé trois heures après l’accident, a pu étudier avec soin les symptômes. Le pied était porté en dehors, de telle sorte que son axe s’écartait de 3 centimètres environ de celui de la jambe, mais sans aucune déviation ; la plante tournée en bas, la pointe en avant, comme à l’état normal. Le calcanéum, ainsi porté en dehors, masquait la malléole externe ; sous celle-ci existait un vide énorme dans lequel on pouvait refouler les téguments, et qui se prolongeait aussi un peu en avant sous le tibia. En dedans, la malléole interne faisait une saillie prononcée, au-dessous de laquelle on sentait une large surface osseuse, soulevant fortement la peau, et facile à reconnaître pour la poulie astragalienne tournée tout à fait en dedans. Le doigt en parcourait les bords ; en avant on tombait sur le col de l’astragale, et plus en avant sur la tête de cet os. Le sommet de la malléole externe arc-boutait fortement contre la surface externe de l’astragale, devenue supérieure. Il n’y avait de fracture nulle part ; le tibia gardait tous ses rapports avec le péroné. Enfin lesmouvements spontanés étaient impossibles , les mouvements communiqués très-bornés.

Dans les deux cas d’Aubray et de M. Robert, l’astragale était également renversé de manière à présenter sa poulie en dedans et au-dessous de la malléole interne. A. Cooper se borne à dire que l’astragale était luxé en avant et en dedans. Un dessin, joint à l’observation, montre toutefois que l’os était essentiellement déplacé en dedans, la tête sortie tout entière de sa cavité, et le rebord interne de la trochlée échappé en dedans de la malléole interne. Chez mon blessé, l’astragale était incomplètement luxé dans toutes ses articulations, la tête à peine saillante en dehors, le rebord interne de la poulie seul échappé en dehors, et encore masqué par la malléole interne détachée du tibia par une fracture oblique, et fortement déviée en dedans.

Il n’y a pas d’exemple qu’un pareil déplacement ait persisté sans amener une escarre des téguments soulevés au côté interne. Elle existait dès le lendemain dans le cas de Colin ; Aubray l’a vue formée le 9È jour, A. Cooper le 25e ; chez mon malade elle attendit le 29e jour.

Le diagnostic offre peu de difficultés quand il n’y a pas de gonflement . mais chez mon blessé, la tuméfaction était si con-

sidérable, qu’après avoir constaté la fracture de la malléole interne, je dus réserver le reste du diagnostic, qui ne fut complété que 12 jours après.

La réduction estdiffîcile, mais non impossible; et M. L. Boyer l’a obtenue. Après avoir endormi son blessé à l’aide du chloroforme, il fît placer le membre sur sa face externe, la jambe demi-fléchie; deux aides firent la contre-extension sur la cuisse; deux autres sur le talon et l’avant-pied, l’opérateur pressant sur l’astragale avec les deux pouces. A plusieurs reprises, l’os rentra sous le tibia, mais en gardant sa position renversée. Enfin le chirurgien, saisissant le moment où l’extension était la plus forte, poussa fortement avec son genou le bord interne du pied de manière à opérer une adduction exagérée, en même temps qu’avec les pouces il pressait de toute sa force sur le bord supérieur de l’os déplacé; l’astragale se retourna et rentra avec bruit à sa place. Il n’y eut pas d’accidents consécutifs, et la guérison fut complète.

Mais lorsqu’on n’a pas réussi de prime abord, ou lorsqu’on est appelé trop tard, le cas devient fort embarrassant. Colin et A. Cooper s’en tinrent à l’expectation ; ce ne fut même qu’assez longtemps après la chute de l’escarre qu’ils procédèrent à l’extraction de l’astragale, qui fut suivie d’un plein succès. J’ai aussi voulu attendre, mais je n’ai pas été aussi heureux. L’escarre, formée le 29e jour, se détacha le 51e, et six jours après le malade avait succombé.

M. Robert a suivi une autre marche. Appelé le 5e jour, avant toute escarre, il n’hésita pas à mettre l’os à nu par une incision cruciale et à l’extraire; et, malgré quelques accidents, il parvint à sauver son blessé. Enfin Aubray, aussitôt l’escarre formée, la divisa, et deux jours après enleva l’astragale avec non moins de succès.

Entre des pratiques si diverses, à quel parti se ranger? Je n’oserais établir ici de règle absolue ; cependant, tout compte fait, peut-être le mieux serait-il d’attendre, sauf à tenter l’extraction de l’os dès qu’on voit apparaître l’escarre. De nouveaux faits sont nécessaires pour juger la question.

L'étude des luxations avec rupture des téguments nous permet d’ajouter ici quelques détails. En général, les malléoles restent intactes; mais l’astragale a été trouvé fracturé quatre

DES LUXATIONS DE l’ ASTRAGALE.

fois j trois fois dans son col, une fois en travers \ Tantôt il est projeté tout entier à travers la plaie , d’autres fois, à moitié seulement 5 et les détails manquent sur sa position précise. M. Thierry l’a vu cependant renversé de manière à présenter sa poulie à l’extérieur, comme dans les cas de MM. L. Boyer et Robert; M. Cucuel a observé un renversement tout différent, la face externe se présentant en dedans, et l’interne relevée en dehors. Quant aux suites, j’y reviendrai en traitant des luxations compliquées.

. «s» § III. — Luxations en dehors.

Elles sont beaucoup plus rares que les précédentes, et à peine en ai-je trouvé quatre ou cinq observations, dont une seule sans rupture des téguments.

Le sujet était un homme de 47 ans, qui, en descendant un escalier, avait engagé son pied gauche dans la rampe, tandis que le poids du corps entraînait la jambe à angle droit du côté opposé. Le pied était dans une adduction forcée, la plante regardant en dedans ; la malléole externe faisait en dehors une forte saillie, au-dessous de laquelle on en sentait une autre inégale, anguleuse, continue avec une troisième arrondie en avant ; la malléole interne déprimée ne pouvait pas être reconnue; le péroné et le tibia étaient d’ailleurs intacts. Dupuytren tenta la réduction, qu’il crut avoir obtenue; mais le lendemain on retrouva l’astragale saillant, et l’on essaya de le repousser en dedans à l’aide de compresses. Une escarre obligea bientôt de renoncer à ce moyen ; on se borna à maintenir le pied dans une direction à peu près normale ; et deux mois après, le malade pouvait assez bien se servir de son membre 1 2.

Dans trois autres cas, l’astragale était sorti par une déchirure des téguments au-dessous de la malléole externe, et à demi renversé de manière à présenter sa poulie en dehors. Une fois la luxation existait sans fracture; deux fois le

1 Hey, ouv. cité, p. 386; — Rognetta, Mémoire sur l’extirp. de l’astragale, Paris, 1843 ; — Cucuel , L’Expérience, sept. 1843, p. 147; — Thierry ,même journ., 1840, t. VI, p. 17.

2 Voir pour cette observation : Aussandon, Thèse inaug,, Paris, 1834, p. 55 ; — Leçons orales de Dupuytren, t. II, p. 10 et 23 (c’est la même) ; — et Rognetta, Arch. gén. de médecine, 1833, t. III, p. 508.

T. II

péroné fut trouvé fracturé. La réduction fut vainement tentée sur deux sujets, auxquels on enleva l’astragale. Dans le dernier cas, l’os était presque complètement détaché ; les tendons du jambier postérieur et des deux fléchisseurs, l’artère et le nerf tibial postérieur étaient rompus ; Morisson enleva l’os sans essayer de réduire i.

Peut-être faut-il rapporter ici l’observation, unique en son genre, de Hammersly. Une pile de planches était tombée sur la jambe d’un jeune homme, qu’on amena à l’hôpital avec une plaie de quatre pouces en dehors du cou-de-pied et sortie de la malléole externe. On apportait en même temps l’astragale expulsé en totalité et qu’on avait ramassé par terre . Le sujet succomba 2 3.

§ IV. — Luxations en arrière.

A peu près aussi rares que celles en dehors, elles présentent cependant trois variétés, selon que l’astragale a fui directement en arrière, ou en arrière et en dehors, ou en arrière et en dedans-

1° Luxation en arrière. — B. Phillips en a publié deux cas en 1S34, et trois autres ont été vus par Lizars, Liston et M. Nélaton s. Chose remarquable, toutes ces luxations étaient sans fracture, et une fois seulement, dans le cas de M. Nélaton,il y avait une plaie des téguments qui permettait au doigt et à l’œil de constater la nature de la lésion.

Ce déplacement ne peut guère avoir lieu que dans une flexion forcée de la jambe sur le pied. Cette cause est fort nettement accusée chez les deux blessés de Phillips : le premier, sautant d’une voiture pour arrêter son cheval emporté, était tombé sur les pieds d’abord, et immédiatement tout le corps en avant : le second, en courant, rencontra une rigole sur le bord de laquelle il appuya le gros orteil, tandis que le talon

1 Barbieux, Journ. complémentaire, 1821, t. IX, p. 285; — Arnal, Journal universel et hebdomadaire, 1830, t. I, p. 7; — Morisson, Annales de la chirurgie 1843, t. IX, p. 361.

2 Hammersly, dans le Mém. deNorris, loco citât., p. 383.

3 B. Phillips, London Med. Gazette , 1834, vol. XIV, p. 596 ; — Turner, Mémoire cité, p. 438; — Liston, Eléments of sur gery, 2= édit, 1840, p. 753; — Nélaton, Pathologie chirurgicale, t. II, p. 482 et 484.

DES LUXATIONS DE L’ASTRAGALE

plongeait dans la rigole et que le corps était projeté en avant.

Les symptômes sont assez caractéristiques ; le pied n’a subi aucune déviation; seulement il paraît un peu raccourci en avant, les os de la jambe s’étant portés un peu dans ce sens. Le calcanéum garde sa position naturelle ; mais, au-dessous \ de lui, on sent une forte saillie osseuse qui se dresse entre le tibia et le tendon d’Achille, et repousse celui-ci en arrière, de façon à lui faire décrire un angle saillant sous la peau ; c’est l’astragale, dont la face supérieure regarde en avant, et l’inférieure en arrière. On sent en avant du tibia une dépression qui indique la fuite de l’os, et la jambe est raccourcie.

On comprend combien la réduction doit être difficile, B. Phillips la tenta en tirant sur le pied à l’aide de la moufle, et pressant sur l’astragale ; mais en même temps il forçait la flexion du pied en avant , fâcheuse manœuvre, qui tëndait tous les muscles postérieurs de la jambe. Il échoua ; Lizars et Liston ne furent pas plus heureux.

Du reste, la luxation persistante est bien moins grave que les précédentes, et laisse la marche assez facile. B. Phillips, ayant vu son premier malade marcher presque aussi bien qu’auparavant, ne voulut pas insister chez le second pour une réduction qu’il jugeait impossible ; deux mois après le sujet marchait avec une canne, deux mois plus tard sans canne ; il s’était formé entre le tibia et le calcanéum une articulation nouvelle, permettant des mouvements fort étendus ; seulement il était obligé de porter un soulier échancré par derrière, pour ne pas presser contre la saillie de l’astragale.

2° Luxation en arrière et en dehors. — Turner en a vu un cas chez un employé d’un chemin de fer, qui avait été heurté au genou par le volant de la machine, et avait eu ainsi la jambe violemment tournée en dedans, tandis que le pied, arrêté d’autre part, était repoussé en sens opposé. A travers une plaie d’un pouce et demi, située derrière la malléole externe, faisait saillie l’astragale, retourné de manière à présenter sa poulie en dehors ; le tibia et le péroné étaient intacts. On essaya en vain de réduire ; Turner enleva l’astragale, et le sujet guérit à la longue assez bien pour reprendre ses fonctions.

3° Luxatioü en arrière et en dedans. — Elle a été observée en 1839, dans un hôpital de Londres, sur un jeune homme

qui, descendant de voiture, eut le pied pris entre la roue et le marchepied. Le pied était à peine déplacé ; on sentait une tumeur osseuse entre le tendon d’Achille et la malléole interne, tandis qu’au-dessous et en avant de la malléole externe existait une dépression à mettre le doigt. Le gros orteil était dans une flexion forcée, sans doute par la tension de son court fléchisseur ; le péroné et la malléole interne étaient fracturés. Pour réduire, la jambe étant fléchie sur la cuisse, le pied sur la jambe, on fit tirer sur le talon et l’avant-pied à la fois, et l’on repoussa l’astragale en avant, en même temps qu’on tournait le pied en dedans ; après dix minutes d’efforts, l’os rentra avec bruit dans sa cavité *.

Ç V. — Luxations par rotation sur place.

U n bon nombre de luxations doubles s’accompagnent d’un certain degré de rotation de l’astragale. Banner et M. Huguier ont vu le corps de l’os luxé en avant et en dehors avec sa tête tournée en dedans ; mais cela n’est pas comparable au déplacement que nous allons décrire, et dans lequel l’astragale exécute sur place un mouvement de rotation d’un quart de cercle et même plus. Laumonier en a vu un exemple en 1790, et tout récemment M. Foucher en a publié trois autres 2.

Le premier blessé avait eu le pied tordu dans les rais d’une roue en mouvement. Laumonier le vit quinze jours après; la tête de l’astragale sortait à travers les téguments au-dessous de la malléole interne, entre les tendons du jambier postérieur et du long fléchisseur, et sa poulie était située transversalement dans V articulation, tenant en diastasis le tibia et le péroné. On en fît l’extraction avec succès.

M. Denonvilliers a vu le corps de l’astragale, séparé par une fracture de sa tête restée en place, porté dans une rotation telle qu’il croisait le calcanéum à angle droit, et que sa poulie se montrait à travers les téguments, au-dessous et en arriéré de la malléole interne. Il en fit l’extraction ; mais le sujet succomba.

Les deux autres cas sont plus curieux, en ce qu’il n’y avait

1 The Lancet , 1838-39, vol. II, p. 559.

* Laumonier, Journalde Fourcroy, 1791, t. II, p. 40; — Foucher, Revue médico-chirurgicale, 1845, t. XVII, p. 203.

ni fracture de l’os ni rupture des téguments. M. Thierry a vu le premier chez un postillon, qui était tombé de cheval le pied pris sousl’animal. Au-dessousde lamalléole interne apparaissait sous la peau une saillie osseuse lisse, arrondie, limitée en bas par un bord convexe qui semblait être le bord de la poulie astragalienne ; mais, au-dessus et en arrière de cette saillie, on én sentait une autre placée entre la malléole interne et le tendon d’Achille. D’ailleurs le bord externe du pied était fortement relevé, le talon porté en haut et en arrière. 11 y avait là assurément une luxation de l’astragale ; mais de quelle espèce? Sans pouvoir répondre à cette question, M. Thierry fit à tout hasard des essais de réduction, et, n’ayant point réussi, se résolut à attendre. Bientôt des escarres se formèrent, et en tombant laissèrent à nu l’astragale ; on vit alors que la saillie postérieure était constituée par la tête de l’os, dont l’extrémité postérieure s’était portée en avant et en dehors, entre le calcanéum, le cuboïde et le scaphoïde; et en même temps la trochlée s’était renversée en dedans. Le tibia reposait sur la face latérale interne, devenue supérieure, du corps de l’os ; le bord interne de la trochlée, devenu supérieur, était exactement reçu dans l’angle rentrant de la malléole interne avec le reste de la mortaise. Chose remarquable, quelques fibres du ligament interosseux existaient encore, et durent être divisées pour opérer l’extraction de l’astragale. Du reste, des accidents graves obligèrent plus tard à recourir à l’amputation, qui du moins sauva le malade.

Le dernier cas montre cependant que la luxation est parfois plus bénigne ; M. Foucher l’a rencontrée sur un cadavre, sans aucune cicatrice à la peau, et existant assurément depuis longlongtemps. Le pied était affaissé et fort aplati, le bord interne légèrement relevé ; en dedans se voyait une saillie considérable, qui paraissait due à la malléole interne. La dissection montra que cette saillie était formée par la tête de l’astragale, située immédiatement au-dessous de la malléole ; la poulie astragalienne était placée transversalement sous la mortaise tibiale.

Il est bien difficile avec ces rares observations de tracer une histoire satisfaisante de la luxation par rotation. On peut déjà remarquer cependant qu’elle s’est toujours faite du côté interne ; mais ni les causes ne permettent d’en saisir le méea-

nisme, ni les symptômes d’en établir le diagnostic ; et de fait, on ne l’a reconnue qu’à travers une plaie ou par la dissection.

Je veux seulement ajouter quelques remarques. Chez le sujet de Lemonnier, il y avait un diastasis des os de la jambe; M. Denonvilliers a noté également la disjonction de ces osavec une fracture du péroné au-dessus de là malléole; M. Thierry, sans parler du diastasis, a vu le péroné fracturé à sa partie moyenne; enfin, M. Foucher n’a rien vu de semblable, sauf une déformatiün considérable de la malléole externe; mais en revanche, chez son sujet, l’extrémité antérieure du calcanéum était reportée en dedans, et le cuboïde était luxé eu bas de telle sorte que sa face postérieure seule gardait quelque contact avec le calcanéum , les faces antérieure et interne restant complètement libres. M. Denonvilliers a vu aussi les ligaments calcanéo-cuboïdiens en partie rompus, et le calcanéum semblait avoir exécuté un mouvement de rotation qui tendait à porter sa face supérieure en dedans. Il y avait donc là une luxation du calcanéum sur le cuboïde ; c’est une coïncidence qui devra fixer l’attention des observateurs.

§ VI. — Luxations par renversement.

Nous avons vu, dans quelques luxations doubles de l’astragale, l’os renversé sur sa face externe ou interne; mais il était en même temps chassé de sa place. Il s’agira ici d’un renversement plus étrange, opéré dans l’articulation même, en sorte que l’astragale demeure enclavé entre le tibia et le calcanéum.

Boyer le premier paraît en avoir vu un exemple. Un homme, en tombant de cheval, était resté le pied engagé dans l’étrier, pendant que le cheval continuait de galoper ; l’astrâgale se trouva renversé sur le tibia, tandis que sa tête faisait une très-forte saillie sous la peau, à la partie interne et supérieure du scaphoïde. La réduction fut impossible; vers le 18e jour, une escarre commença à se former sur la tête luxée, qui bientôt fut mise à nu, et l’amputation parut la seule ressource. La dissection permit de constater la double luxation 5 malheureusement Boyer n’ajoute rien de plus.

Sans doute, si ce cas était unique, il soulèverait des doutes; mais nous en avons six autres qui se sont rencontrés dans des conditions analogues. Dupuytren en a vu trois à lui seul ;

DES LUXATIONS DE L ASTRAGALE

Smith de Leeds un quatrième ; Liston en possédait une pièce anatomique ; et j’en ai fait dessiner une autre, pL XXX, fig- 5, qui appartient au Musée Dupuytren4.

Les causes jettent peu de lumière sur le mécanisme du déplacement. L’un des sujets de Dupuytren, sautant de haut en arrière, était tombé sur le talon gauche ; un autre avait fait une chute de cheval ; une jeune fille s’était précipitée d’un quatrième étage. Le sujet de Smith, détenu dans une maison de correction, marchait dansla roue, lorsque, l’une des marches étant brisée, son pied glissa et fut pris dans la roue.

Dans tous les cas, la tête était incomplètement luxée sur le scaphoïde, soit en avant, comme dans le cas de Liston et le premierde Dupuytren ; soit en avant et en dedans, comme dans celui de Boyer ; soit en avant et en dehors, comme dans un autre cas de Dupuytren, dans celui de Smith, et sur la pièce dont j’ai donné le dessin. Le renversement s’est montré trois fois complet, la face supérieure de l’os regardant en bas, la face interne en dehors, et l’on nasait s’il s’était alors produit de dedans en dehors ou de dehors en dedans ; trois fois incomplet, et deux fois il s’était fait en dehors, une fois en dedans.

On peut prendre une idée assez exacte du renversement en dehors sur ma pl. XXX. La tête de l’astragale repose sur le côté externe du scaphoïde ; sa poulie articulaire portée en avant est en rapport avec la face interne de la malléole péronière, qui cependant confine encore un peu par sa pointe à la face externe de l’os. Le rebord interne de la trochlée, aplati par la pression, répondait à la partie la plus externe de la mortaise tibiale. Dupuytren a vu aussi, avec la saillie de la tête astragaîienne en avant et en dehors, un renversement du même genre, mais déjà un peu plus avancé, la face supérieure de la trochlée étant devenue externe, et la face interne supérieure. Sur la pièce de Liston, au contraire, unique exemple de renversement en dedans, la face inférieure de l’os était tournée en dehors vers la malléole externe.

1 Voir, pour le premier fait de Dupuytren, son Mém. sur la fracture du péroné, obs. I; la deuxième observation a d’abord été donnée par M. Roux, Gaz. des hôpitaux, 1880, t. II, p. 310 : puis complétée dans les Leçons orales, t. II, p. 18; la troisième a été publiée par M- Rognetta, Mémoire cité, p. 506. — Smith, Mém. de Turner, p. 114; — Liston, Practical Surgery, 1834, p. 128; et The Lancet, 1847, vol. I, p. 409 et 462.

Ce qui est digne de remarque, c’est que le tibia et le péroné n’avaient jamais perduleurs connexions ; bien plus, on n’a jamais noté de fracture ; et la fracture de la malléole externe qu’on aperçoit sur ma planche, est évidemment d’une date fort postérieure à la luxation. Enfin dans aucun cas il n’y avait de déchirure des téguments.

On comprend dès lors combien il doit être difficile de distinguer un pareil déplacement de la luxation incomplète de l’astragale en avant, en dedans, ou en dehors. La saillie de la tête est la même ; la déviation du pied ne diffère pas ; ainsi, dans les deux seuls cas où on l’ait notée, la tête astragalienne saillant en avant et en dehors, le pied était renversé en dedans de telle sorte que le bord externe seul eût porté sur le sol. Il en est de même sur la pièce que j’ai fait dessiner, bien que cela n’ait pu être rendu par le dessin ; mais en même temps le pied est dans une extension assez forte.

Aussi, jusqu’à présent la méprise a été constante ; on a toujours cru à une luxation simple, que l’on a essayé, toujours inutilement, de réduire. Une étude plus approfondie des saillies que l’astragale forme sous la peau n’arriverait-elle pas cependant à fixer le diagnostic? Il est au moins permis de l’espérer ; et peut-être alors, dans les renversements incomplets comme celui de ma planche, Gn pourrait tenter la réduction ; mais tout ce qu’on gagnerait pour les autres serait probablement d’y renoncer de prime abord.

La luxation non réduite n’est d’ailleurs ni plus ni moins périlleuse que la luxation simple. Deux fois, après des manœuvres de réduction, des escarres se sont formées sur la tête de l’os ; mais l’ulcère qui en est résulté a été conduit à parfaite cicatrisation. On voit sur ma planche que les os n’avaient pas souffert, bien que la luxation fût d’assez vieille date pour avoir entraîné l’ankylose de l’astragale avec le calcanéum. Une fois enfin des tentatives de réduction multipliées amenèrent la gangrène et la nécessité de l’amputation.

Mais s’il y a peu de dangers pour la vie, il y en a beaucoup pour les fonctions du membre. Dupuytren, consulté par une jeune fille qui, six mois après l’accident, ne pouvait se servir de son pied, se décida à lui extraire l’astragale , et Smith suivit cet exemple pour une luxation de près de cinq mois ; les

DES LÜXATIONS DE l’aSTRAGALE.

deux opérations réussirent. Une autre fois, Dupuytren avait pratiqué l’extraction le premier jour, dès qu’il avait vu la réduction impossible. Il me semble que c’est se hâter beaucoup ; et ici encore je préférerais attendre, en prenant les mesures nécessaires pour remettre le pied dans une bonne position.

ART. III. — LUXATIONS COMPLIQUÉES

Je réunis sous ce titre les luxations sous àstragaliennes et les luxations doubles, parce que les indications sont généralement les mêmes.

La principale complication est la déchirure des téguments, à laquelle peuvent se joindre les ruptures des tendons, des nerfs et des vaisseaux, et enfin les fractures articulaires.

Quand l’astragale s’est fait jour à travers une plaie des téguments, la première question est de savoir s’il faut réduire. A mon avis, cela dépend surtout des connexions que l’astragale a conservées avec les parties environnantes; et il importe de rappeler que la portion de l’os en rapport avec la mortaise tibiale ne sert en rien à sa nutrition, dont les éléments lui arrivent surtout par sa face inférieure. Lors donc que l’astragale est sorti en entier par la plaie, eût-il conservé ses connexions avec le tibia et le péroné, la réduction exposerait à une nécrose presque certaine ; à plus forte raison quand la luxation double ne laisse à l’os pour attaches que quelques débris de ligaments.

Lorsque l’astragale, incomplètement déplacé , ne fait au. dehors qu’une légère saillie, le danger de la nécrose est bien moindre ; et Judcy aréussi dans un cas où l’articulation tibiotarsienne avait très-probablement participé au déplacement. On ne saurait donc en pareil cas rejeter la réduction d’une manière absolue ; mais, je le répète, c’est à condition que les attaches de l’os soient encore nombreuses , et c’est pourquoi je désapprouve les débridements pratiqués sur les tissus fibreux encore adhérents à l’os.

Mais, alors même qu’on est rassuré sur la vitalité de l’os, la réduction expose à des dangers beaucoup plus redoutables. Après le succès de Judcy, on en cite un autre de Beatty *,

1 Beatty, The Medical Recorder, 1827, vol. XII, p. 160.

auxquels on peut joindre ceux de Desault et de Nanula, qui avaient transformé des luxations simples en luxations compliquées ; mais c’est là tout. M. Girin a réduit une luxation sousastragalienne complète; il y eut une suppuration abondante, avec des fusées remontant le long de la jambe et nécrose de • l’extrémité inférieure du tibia ; l’astragale se détacha de cet os, et reprit au contraire, dit-on, des adhérences avec les os du tarse ; mais, au bout de six mois, le pied restait tuméfié, avec des fistules conduisant sur des portions osseuses malades ; et un pareil résultat ne témoigne pas en faveur de la réduction. Elle a été aussi obtenue dans deux cas à l’Hôtel-Dieu de Marseille ; l’un des sujets succomba le 4e jour ; l’autre dut subir plus tard l’amputation de la jambe, qui ne réussit même pas à le sauver; enfin, j’ai déjà cité un autre échec raconté par Chaussier: ce qui fait, sur 8 réductions, 3 morts et une carie probablement incurable.

De tels résultats imposent aux chirurgiens une grande réserve ; et encore ce petit nombre de réductions montre assez la difficulté de les obtenir. Lors donc que la réduction est jugée ou périlleuse, ou impossible, que reste-t-il à faire ? Turner rapporte un cas de Lowe, qui enleva la tête de l’astragale dans une luxation en avant, et un autre de Ceeley, qui réséqua la portion d’os saillante dans une luxation en dedans; tous deux, dit-on, avec succès. Il est regrettable que de telles observations ne soient pas rapportées avec plus de détails. Quelques chirurgiens ont eu recours à l’amputation immédiate ; la plupart ont préféré extraire l’astragale. L’ablation de cet os laisse un vide énorme, qui finit cependant parse remplir de bourgeons charnus ; les os de la jambe se soudent au calcanéum, ou même, dans quelques cas rares, conservent encore une certaine mobilité ; le membre raccourci peut exiger une chaussure à talon élevé; mais au total, le plus ordinairement, la marche est libre et facile. J’ai vu un paysan sur lequel mon père avait pratiqué cette opération et qui faisait plusieurs lieues sans gêne et sans douleur. M. Gerdy en a présenté un à l’Académie de médecine, qui ne s’apercevait pas même que son membre fût plus Court , et j’ai déjà cité des exemples analogues. De tels résultats rendraient donc l’extraction préférable à l’amputation, même à péril égal ; or, sur 36 blessés qui ont eu l’astragale

DES LUXATIONS DE l’aSTKAGALE. 1067

enlevé de prime abord, M. Broca n’a compté que 9 morts ’. L’amputation de la jambe est plus meurtrière.

Les téguments, intacts au début, peuvent être ouverts par la formation et la chute d’une escarre ; alors la portion saillante de l’astragale est généralement affectée de carie ou de nécrose, et cette complication consécutive mérite aussi un sérieux examen. Il ne s’agit plus de tenter la réduction ; mais si la saillie osseuse est peu considérable, on peut l’enlever avec la scie ; Hancock et Fergusson l’ont fait avec succès. Hey, avant eux, l’avait proposé à une malade qui s’y refusa ; les portions malades s’exfolièrent spontanément, et la guérison eut également lieu. Mais lorsque l’os est menacé en entier, l’extraction est encore la meilleure ressource 5 bien plus, chose remarquable, elle est moins périlleuse que pratiquée immédiatement ; sur 16 cas d’extraction consécutive, M. Broca a compté 15 succès.

Les autres complications, ruptures de tendons, de nerfs et de vaisseaux, sont peu de chose a côté de la rupture des téguments, et influent à peine sur la détermination à prendre. L’artère le plus souvent blessée est la tibiale postérieure ; on la lie, et je ne sache pas que cet accident ait jamais amené la mortification du pied.

Il reste enfin la complication, avec la plaie extérieure, d’une fracture de l’astragale même. Ici s’applique la remarque déjà faite sur le peude vitalité de la portion de l’os articulée avec le tibia ; et si cette portion est séparée du reste, il est essentiel de l’enlever. A. Cooper raconte que Lynn voulut réduire la trochlée astragalienne restée adhérente au tibia ; plus tard il fallut l’extraire. B. Barjton imita cet exemple : elle se caria et dut être enlevée au 79e jour. M. Thierry l’enleva, au contraire, après avoir essayé en vain de la réduire, et guérit son malade *. La moitié inférieure de l’os est beaucoup mieux nourrie, et cependant il faut établir une distinction importante entre la moitié postérieure, qui comprend la grande facette articulaire et reçoit à peine des vaisseaux, et la moitié antérieure, comprenant le col tout entier, par où l’astragale est en libre communication avec les parties ambiantes. Il n’est pas bien rare de voir une fracture séparer ces deux moitiés ;

1 Broca, De V Extract, de l’astragale ; Gaz. des hôpitaux, 1852, p 344 et 370

2 Thierry, L'Expérience, 1840, t. VI, p. 21.

généralement la partie postérieure est seule luxée, la tête de l’os demeurant en place. On peut l’y laisser sans crainte qu’elle sé nécrose; mais on est obligé d’extraire la portion luxée. Cette opération est d’ailleurs aussi grave pour le moins que l’extirpation de l’os tout entier ; elle a été pratiquée huit fois à ma connaissance, et trois des sujets ont succombé.