CHAPITRE XXX

DES LUXATIONS TARSO- MÉTATARSIENNES.

Je laisserai de côté les déviations légères qui peuvent survenir dans ces articulations, à la suite de pieds-bots invétérés, pour m’occuper exclusivement des luxations traumatiques.

Monteggia le premier en a rapporté un exemple ; Dupuytren, en 4822, en présentait un second à l’Académie de médecine. Depuis lors, les faits se sont multipliés; j’en ai recueilli 17 dans divers auteurs ; et, par un étrange hasard, j’en ai moimême observé quatre autres.

Ces luxations, comme celles des os du tarse, affectent de préférence le sexe masculin et l’âge adulte. Sur les 21 cas, il n’y avait que 3 femmes. Elles peuvent d’ailleurs se partager en deux catégories : celles qui sont limitées à un ou plusieurs métatarsiens, et celles qui déplacent le métatarse en entier.

§ I. — Luxations limitées à un ou plusieurs métatarsiens.

Les faits sont trop rares pour établir une description géné rale ; le mieux sera de les exposer.

1° Luxation d'un seul métatarsien. — J’en ai observé un cas remarquable chez un homme de 31 ans, tombé de 25 pieds de hauteur sur la partie antérieure delà plante du pied; le 4e métatarsien était luxé en haut et en arrière sur le cuboïde. La saillie qu’il faisait sur le dos du pied , masquée en partie par le gonflement, m’avait d’abord fait soupçonner une fracture ; mais le 7e jour, le gonflement disparu permit de sentir les angles et les facettes de l’extrémité articulaire. J’essayai d’abord de faire tirer sur l’orteil correspondant, en même temps que des deux pouces je refoulais la tête luxée en avant et en bas 5 après quoi, j’enfonçai un poinçon mousse perpendiculairement sur la face dorsale de cette tête, pour presser dessus de haut en bas ; et n'ayant pu réussir , je retirai le poinçon pour le replonger obliquement contre la facette postérieure, afin de la repousser cette fois en avant et en bas, comme avec mes

pouces. Après quelques tentatives , la tête rentra avec bruit dans sa cavité. Il ne survint aucun accident ; cinq jours après, le malade se leva une heure ; le lendemain, il resta debout toute la journée, sans douleur et sans gonflement ; en sorte que je le renvoyai le 7e jour après la réduction, ne se ressentant aucunement de son accident l.

Il paraît que Liston a vu aussi une luxation en haut du premier métatarsien, qui fut heureusement réduite *.

“2° Luxation des deux derniers métatarsiens. — Monteggia rapporte qu’un homme étant tombé de voiture eut le 4e métâr tarsien encore réuni au 5e, détaché de l’os cunéiforme (il a voulu dire le cuboïde ), et porté en haut et en dedans, de manière à appuyer sur la base du troisième métatarsien. La luxation resta méconnue ; le malade alla d’abord assez bien; mais il fut pris le 10e jour de gonflement, avec tension de tout le membre, et mourut le soir même dans un accès de convulsions.

Tufnell rapporte que South a vu ces deux os luxés en haut et en arrière sur le cuboïde ; la réduction fut obtenue par une extension prolongée, mais avec beaucoup de difficulté.

3 ° Luxation des trois premiers métatarsiens. — En 1851, se présenta à la clinique de M. Laugier une jeune fille chez laquelle le 1er, le 2e et le 3e métatarsiens s’étaient élevés au-dessus du tarse d’une partie seulement de leur surface articulaire; c’était donc une luxation incomplète en haut, qui fut réduite immédiatement par l’interne. Une grande mobilité, observée pendant plusieurs jours , ne laissa aucun doute sur la rupture des ligaments dorsaux et intermétatarsiens ; malheureusement il n’y a pas d’autres détails V

4° Luxation des 2e, 3e et 4e métatarsiens. — J’en ai observé deux exemples, ou du moins j’ai porté deux fois sur le vivant ce diagnostic, qui a été une fois corrigé et complété par l’autopsie.

L’un de mes sujets la portait depuis 24 ans, et l’avait eue à l’âge de 26 ans, à la suite d’une chute sur les pieds, d’environ 6 mètres. Les trois orteils étaient luxés incomplètement en haut, et il paraît que la luxation fut méconnue. Il resta six

1 Malgaigne, Gazette des hôpitaugc, 1848, p. 218.

2 Tufnell, Dublin Quaterly Journ. of Med. Science, feb. 1854, p. 65 et 69.

3 Laugier, Arch. gén. de médecine, 1852, t. XXVIII, p. 28.

DES LUXATIONS TARSO-MÉTATARSIENNES.

semaines au lit, usa ensuite de béquilles pendant six mois, et la marche resta pénible durant quatre ou cinq ans. Mais, à la fin, le pied reprit de la force ; et quand je le vis, il disait qu’il pouvait marcher jusqu’à 12 heures par jour, sans gêne et sans souffrance. La plante du pied ne paraissait pas déformée; seulement une pression, même énergique, ne permettait pas de sentir les métatarsiens déplacés, comme au pied sain. A la face dorsale, le 2e métatarsien faisait une saillie de 4 millimètres, qui allait en diminuant sur le 3* et le 4e ; ce dernier ne dépassait guère que d’un millimètre le niveau du cuboïde ; et le 5e et le 1er étaient tout à fait au niveau du tarse.

Dans l’autre cas, la luxation était beaucoup plus forte. C’était sur un charretier, âgé de 53 ans, qui, voulant retenir ses chevaux sur une pente rapide, tomba, et le bout d’un lourd timon s’abattit sur le pied gauche qui touchait le sol par son bord externe. Un gonflement énorme masqua la luxation jusqu’au 10e jour; alors je reconnus que le 2e métatarsien faisait * au-dessus du tarse une saillie de 12 millimètres, allant en diminuant pour le 3e et le 4e • le 1er et le 5e paraissaient bien en place. J’essayai en vain la réduction, à l’aide des tractions, de l’impulsion, et même du poinçon mousse porté sur la facette postérieure du 2e métatarsien; la pression exercée sur ce poinçon le faisait pénétrer dans l’os, sans ébranler celui-ci de sa position nouvelle. Tous ces essais ramenèrent l’inflammation ; deux abcès se formèrent au bord interne et au bord externe du pied ; il survint de la diarrhée, du délire, et le sujet succomba le 41e jour. L’autopsie montra les trois métatarsiens luxés en haut et en arrière, de telle sorte que le 2e recouvrait tout son cunéiforme, et que le 3e chevauchait sur le sien d’environ un centimètre. Mais, de plus, ils s’étaient portés un peu en dedans ; le 4e, par exemple, appuyait sur le 3e cunéiforme, et son bord externe répondait à la rainure qui sépare ce dernier du cuboïde ; en conséquence, le 5e suivant les autres était à demi luxé en dedans sur le cuboïde, ce qui m’avait échappé sur le vivant. Enfin, le 1er métatarsien, tout à fait séparé des autres, était resté uni au premier cunéiforme ; mais celui-ci semblait avoir été renversé en dedans, et débordait le scaphoïde en ce sens d’un demi-centimètre.

Tufnell a publié, en 1 854, un exemple de luxation en bas des

trois premiers métatarsiens. C’étaitsur undragon, quiétaittombé le pied pris sous son cheval. Le pied paraissait courbé en dedans, la voûte plantaire plus élevée au côté interne, avec de nombreux plis des téguments ; à la face dorsale apparaissait une saillie trèsprononcée des os du tarse, avec une dépression en avant, et l’on pouvait sentir profondément la saillie correspondante des métatarsiens à la plante ; enfin le raccourcissement était de trois quarts de pouce. On tenta la réduction en tirant sur le métatarse à l’aide delà moufle, la contre-extension faite sur la jambe préalablement fléchie, et en usant de tous les mouvements et de tous les moyens de pression propres à remettre les os en place; après des efforts violents, prolongés une heure entière, il fallut y renoncer. Quand le sujet commença à poser le pied à terre, il lui fut impossible d’appuyer sur la plante, à cause des vives douleurs que déterminait sur les parties molles la pression des os luxés, et il ne marchait que sur le talon. Six mois plus tard, il marchait librement avec un bâton, mais en appuyant sur le bord externe du pied, comme dans le pied-bot varus.

La symptomatologie laisse un peu ici à désirer, et l’on ne saurait pas, sans le titre que l’auteur a mis à son observation, que la luxation était, limitée à trois os. Mais ce fait pourra être utilement rapproché du suivant.

5° Luxation des quatre -premiers métatarsiens. — J’ai observé, en 1849, un curieux déplacement des trois premiers métatarsiens en bas, et du quatrième en haut, sur un homme de 25 ans, qui avait eu le pied pris sous son cheval abattu. Le pied était légèrement infléchi en dedans ; sur sa face dorsale se voyait une saillie transversale, s’effaçant par degrés sur les côtés, terminée en avant par une dépression où les doigts s’enfoncaient à une assez grande profondeur, évidemment formée par les trois cunéiformes portésen haut et en avant sur le métatarse. Le premier os métatarsien était moins déprimé que les deux suivants; le quatrième, au contraire, faisait en haut une légère saillie; le cinquième paraissait à sa place. Il y avait un chevauchement des trois premiers os, accusé par un raccourcissement de plus d’un centimètre sur le bord interne du pied et le milieu de sa face dorsale; le bord externe avait gardé sa longueur. Le diamètre vertical du pied était accru de 2 centimètres; cependant la voûte plantaire ne paraissait pas plus profonde, et offrait seu-

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lement quelques plis cutanés transversaux très-prononcés ; les orteils avaient leur direction normale.

La réduction fut tentée, sous l’influence du chloroforme, par des tractions à l’aide des mains et des lacs. La saillie du quatrième métatarsien fut réprimée, et le raccourcissement diminué; mais là se borna l’effet obtenu. Au bout de 40 jours, je permis au malade de se lever , et deux mois environ après l’accident, malgré la difformité persistante et un peu de roideur dans les jointures, il avait complètement recouvré l’usage de son membre1.

Dans cette observation comme dans la précédente, on sera frappé de l’inutilité des efforts de réduction. Cela vient sans doute de ce que la traction s’exerce sur les cinq métatarsiens à la fois, tandis qu’elle ne devrait agir que sur ceux qui chevauchent; peut-être est-ce là une difficulté insurmontable.

Maintenant comment mon malade a-t-il pu marcher facilement, tandis que celui de Tufnell est resté infirme ? A mon avis, cela s’explique surtout par le degré moindre du raccourcissement, ou, en d’autres termes, du chevauchement des os.

§ IL — Luxations du métatarse entier.

Le métatarse subit des luxations sur le tarse en quatre sens principaux : ce sont, selon leur degré de fréquence, les luxations en haut , en bas, en dehors et en dedans . Malgré la violence énorme que suppose un déplacement aussi considérable, une fois seulement, sur 12 faits connus, la luxation était compliquée de plaie aux téguments.

. 1° Luxation en haut. — Cette luxation comprend à elle seule 8 observations, qui, sans compter d’autres petites différences, se partagent par moitié en deux catégories ; celle où le premier métatarsien s’est déplacé comme les autres , et celle où il est resté uni au premier cunéiforme, fracturé ou luxé à sa place 2.

1 Revue médico-chirurgicale, 1849, t. V, p. 246.

2 Delort, Bulletins de la Société anatomique, 1826, 2e édit., p. 184 ; — Mazet, ibid., 1837, p. 229; — Bouchard, Journal des connaissances médico-chir., juillet 1839, p. 19 ; — P. Meynier, Gazette médicale, 1840, p. 782; — R.-W- Smith, Treatise on fractures, etc., and dislocations, p. 224. — Pour les deux faits de Dupuytren, voir Revue médicale, 1822, t. IX, p, 422; Dusol, Thèse inaug., Paris, 1826; et Leçons orales , t. II, p. 1.

On dirait que les causes varient dans l’un et l’autre cas. Ainsi la luxation tarso-métatarsienne pure avait été produite une fois par un éboulement, une fois par le passage d’une roue de voiture sur le pied , une autre fois par la chute d’une cuve énorme sur le bord externe du pied, au niveau du cuboïde, le sujet étant préalablement renversé ; enfin, l’un des sujets de Dupuvtren était tombé dans un fossé profond de 6 pieds, et s’était luxé à la fois les deux métatarses; mais l’ivresse l’avait empêché de noter les circonstances de sa chute. Pour la deuxième variété, Dupuytren et M. Bouchard ont vu, d’abord, deux sujets lourdement chargés qui, ayant glissé en avant sur le pied qui supportait le poids du corps, dans un effort violent pour se retenir, avaient ouï le craquement indicateur de la luxation. Un autre avait fait une chute de cheval ; dans le dernier cas, la cause n’est pas indiquée.

Les signes sont assez faciles à saisir, pourvu que le gonflement ne soit pas trop considérable. D’abord le dos du pied est plus bombé ; on peut suivre avec le doigt, sur toute la longueur du tarse, la saillie des cinq métatarsiens, plus forte en dedans qu’en dehors, offrant un rebord concave, interrompu toutefois par la saillie plus prolongée du deuxième, avec une dépression plus ou moins profonde en arrière. La plante du pied, à son tour, est aplatie ou même rendue un peu bombée par la saillie à bord convexe des os du tarse. Le pied est raccourci plus ou moins, selon le degré de chevauchement des os. Les tendons extenseurs tiraillés soulèvent parfois la peau, ettiennent les orteils dans l’extension. Lorsque le premier cunéiforme est luxé à la place du premier métatarsien, la saillie du deuxième métatarsien est dépassée en dedans et en arrière.

Les phénomènes varient surtout en raison du degré de chevauchement des os. Dans le cas de M. Meynier, il y avait à peine un peu de raccourcissement de l’avant-pied ; chez l’un des sujets de Dupuytren, le raccourcissement allait à 4 ou 5 lignes; M. Delort et R.-W. Smith l’ont vu porté à un pouce, et enfin ce derniera rencontré un raccourcissement d’un pouceet demi- Dans ces trois derniers cas, le chevauchement était plus considérable du côté interne ; aussi la pointe du pied était fortement tournée en dedans, et le bord interne offrait une concavité anormale en rapport avec la convexité du bord externe,

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phénomène observé également par M. Mazet; en outre, dans le cas de M. Mazet comme dans ceux de R.-W. Smith, l’avant-pied était comme tordu en dedans , la plante et le bord interne relevés de ce côté, le dos et le bord externe inclinés en dehors. Enfin, R.-W. Smith a noté une convexité très-prononcée de la plante du pied, non-seulement d’avant en arrière, mais encore d’un bord â l’autre-, circonstance qui peut tenir, en partie, au chevauchement énorme du métatarse, mais qui me paraît surtout s’être aggravée par la marche durant longues années sur le bord externe du pied.

En effet, la luxation non réduite ne met point obstacle à la marche; mais celle-ci en est notablement entravée. L’un des sujets de Dupuytren avait essayé de marcher au bout de trois semaines ; il éprouvait de la douleur au bord interne du pied, et pour l’amoindrir il était obligé de poser d’abord le talon sur le sol 5 il éprouvait aussi beaucoup plus de difficulté à descendre qu’à monter un escalier. Les deux luxations de R.-W. Smith remontaient à une époque infiniment plus éloignée ; la marche se faisait comme dans le pied-bot varus, sur le tiers moyen du bord externe du. pied toutefois l’un des sujets marchait librement, sans claudication, et ne se plaignait nullement de son infirmité.

Nous avons quatre dissections de cette luxation, dont deux à l’état récent. Le sujet de M. Delort ayant succombé le lendemain de la réduction, on constata seulement la rupture des ligaments tarso-métatarsiens, avec un peu d’infiltration sanguine dans les muscles voisins.

J’ai fait dessiner, pl XXX , fig. 6, la luxation de M. Mazet, qui présente une physionomie spéciale ; on y voit bien le chevauchement des trois os métatarsiens du milieu, la saillie des os du tarse à la face plantaire, l’action des tendons extenseurs sur les orteils. Mais lè cinquième métatarsien, tout à fait isolé des autres, est déjeté en dehors du cuboïde, et renversé de telle sorte que sa face interne est devenue supérieure ; et le premier, également séparé, s’était luxé en dedans de son cunéiforme.

Dans une des luxations invétérées de R.-W. Smith, les quatrième et cinquième :métatarsiens appuyaient sur le cuboïde, profondément creusé par cette pression ; le premier cunéiforme fracturéavaitdépriméde même la face supérieuredu scaphoïde, et le tarse était uni solidement au métatarse par un tissu fibreux

extrêmement dense. Dans l’autre, le premier cunéiforme et le deuxième métatarsien étaient remontés jusque sur le col de 1 astragale, immédiatement en avant de la poulie articulaire, et le tarse était réuni au métatarse par une soudure osseuse.

La luxation complète du métatarse est moins grave qu’on ne le croirait au premier abord. Elle était compliquée de plaie dans le cas unique de M. Mazel; on amputa la jambe, et la mort suivit. Le sujet de M. Delort succomba également, après la réduction , mais par suite d’une rupture des intestins.

A part ces deux morts, dont l’une au moins n’est pas imputable à la luxation, tous les autres blessés ont survécu. La réduction a été obtenue sans difficulté, par Dupuytren et par MM. Bouchard et P. Meynier, en faisant tirer sur le métatarse, et pressant du pouce sur l’extrémité luxée des métatarsiens; et les conséquences ont été des plus simples. Le sujet de M. Meynier commença à marcher dès le dixième jour; celui de M. Bouchard avait repris ses travaux dès le quinzième., Dupuytren tint sa malade au lit durant un mois, et la renvoya dix jours après ; toutefois, un peu plus tard elle conservait encore quelque gêne dans la marche.

Mais on comprend que de pareils succès exigent qu’on s’y prenne de bonne heure. L’autre sujet de Dupuytren n’était venu à l’Hôtel-Dieu qu’au bout de trois semaines ; tous les essais de réduction furent inutiles. On essaya alors une compression continue, à l’aide d’une semelle épaisse qui offrait un enfoncement transversal au niveau de l’extrémité postérieure du métatarse, et de compresses graduées placées sur le métatarse même, le tout serré par des tours de bandes multipliés. Pauvre ressource, en face du chevauchement des os, et qui échoua, comme on pouvait s’y attendre. Ce qu’il y aurait de mieux à faire en pareil cas serait d’assujettir le pied dans une chaussure propre à favoriser la marche, en s’opposant surtout au renversement en dedans.

2° Luxation en bas. — Smyly en a observé un exemple sur un jeune homme qui, ayant versé de voiture dans un fossé, eut le pied pris de telle sorte que le timon pressa sur le talon, tandis que les orteils appuyaient contre le revers du fossé. Sur le dos du pied se voyait une saillie formée par le tarse tout entier, avec une dépression en avant ; le métatarse proéminait du

DES LUXATIONS TARSO-MÉTATARSIENNES.

côté de la plante, et il y avait raccourcissement. La réduction fut obtenue le sixième jour, à l’aide de la moufle, et le vingtquatrième jour le malade put sortir, ayant suffisamment recouvré l’usage de son pied

3° Luxation en dehors. — Cette luxation ne saurait avoir lieu directement, à cause de la profondeur à laquelle le 2e métatarsien est engagé dans sa mortaise. Mais M. Laugier l’a vue avec une fracture de cet os ; et avant lui M. Lacombe avec une luxation préalable en haut1 2.

Le sujet de M. Laugier était un vieillard de 61 ans qui était tombé, disait-il, d’une hauteur de 4 mètres sur le pied nu et tourné dans la rotation en dedans, en sorte que le poids du corps avait porté sur la partie antérieure du bord externe. Le premier cunéiforme faisait en dedans une saillie d’environ un centimètre, et l’on pouvait reconnaître à travers les téguments une partie de sa surface articulaire ; à son tour, le 5e métatarsien était déplacé en dehors, et si mobile sur le cuboïde que la pression exercée sur sa tubérosité produisait une réduction partielle, aussitôt suivie de récidive. Le 4e et le 3e métatarsien offraient aussi une mobilité anormale ; une crépitation facile à sentir indiquait une fracture du 2e vers sa partie moyenne. Enfin le 1er métatarsien, outre son déplacement en dehors, avait subi une torsion légère, en vertu de laquelle sa face interne était un peu inclinée en haut. La réduction fut facilement obtenue, par une pression simultanée sur le côté externe du métatarse d’une part, et d’autre part sur le bord interne du tarse. On appliqua durant quelques jours un bandage inamovible 5 et le 14e jour, le blessé allait très-bien.

La cause accusée par le malade est assez difficile à comprendre ; toutefois M. Laugier cherche à expliquer la luxation par un mouvement de torsion du métatarse combiné avec un choc violent de dehors en dedans près des orteils. M. Lacombe, qui a été lui-même le sujet de son observation, avait eu son cheval abattu sous lui ; son pied s’appuyait sur le sol par son bord externe, la pointe libre et débordant sur un fossé voisin, lorsque l’animal retomba sur le côté et pesa de tout son poids

1 Smyly, Dublin Quaterly Journal ofmed. science, may 1854, p. 317.

2 Laugier, loco citât. ; — Lacombe, Revue mécUco-chir . , t. V, p. 245.

sur celte pointe. L’avant-pied fu t déjeté en dehors de manière à former un angle obtus avec le cuboïde et le calcanéum ; et le métatarse, luxé dans le même sens, offrait deux saillies trèsprononcées, l’apophyse du 5e métatarsien en dehors, le premier cunéiforme en dedans; mais de plus les quatre derniers métatarsiens, luxés en haut, dépassaient dans ce sens de deux centimètres environ les os du tarse. La plante du pied étaitàpeu près plane, et il y avait un raccourcissement évident.

La réduction fut tentée, mais avec les mains seulement; on n’osait appliquer un lacs sur Pavant-pied, de peur de faire chevaucher l’un sur l’autre les métatarsiens, qui y avaient déjà quelque tendance. On parvint cependant à diminuer la saillie dorsale et à ramener le pied à sa direction naturelle; mais ce fut tout, et un autre obstacle se révéla encore; le troisième métatarsien fracturé à son extrémité phalangienne, chassé de sa place et mobile dans toute sa longueur, était inaccessible aux tractions. Les suites n’eurent rien de grave ; le 25ë jour, M. Lacombe, voyant qu’il ne pouvait se tenir debout sur le pied nu, se fit faire une chaussure spéciale, à savoir un brodequin fendu et lacé sur le dos, avec une semelle en bois modelée sur la face plantaire, pour permettre à celle-ci d’appuyer dans toute son étendue. A l’aide de ce brodequin il a pu reprendre ses visites en ville.

4° Luxation en dedans. — Je n’en connais qu’une observation fort incomplète, publiée par Kirk en 1844. La malade était une femme d’âge moyen; — le métatarse était chassé en dedans et faisait une saillie d’un -pouce au côté interne du -pied, laissant une dépression correspondante au côté externe. Rien de plus, ni sur la cause, ni sur les symptômes. La réduction fut obtenue sans difficulté; et, comme on peut s'y attendre, ajoute l’auteur, la femme fut confinée à la maison et boita pendant longtemps 1. Quant à lui, il ne paraît pas se douter de l’obstacle que le deuxième métatarsien oppose à la luxation , et il n’en a pas dit un mot.

i Kirk, London Medical Gazette, 1844, vol. XXXI V, p. 440.

DES LUXATIONS DES ORTEILS