CHAPITRE XXXI

DES LUXATIONS DES ORTEILS

Les chirurgiens se sont fort peu occupés des luxations des orteils ; ils disent d’une façon banale qu’elles ressemblent à celles des doigts, sans avoir pris la peine de s’en assurer. Il y a des ressemblances sans doute , mais les différences ne sont pas moindres. Je réunirai dans un seul chapitre tout ce qui se rattache à ces articulations : luxations métatarso-phalangiennes, luxations des phalanges, luxations des os sésamoïdes.

ART. I.— LUXATIONS MÉTATARSO-PHALANGIENNES.

Elles sont traumatiques ou pathologiques ; je n’en connais point de congéniales.

Les luxations traumatiques sont fort rares , car je n’en ai rassemblé en tout que 22 observations, dont 19 portaient sur le gros orteil, et 3 sur tous les orteils à la fois.

g I. — Luxations traumatiques du gros orteil.

Les influences du sexe et de l’âge sont à peu près les mêmes pour ces luxations que pour celles du pouce. Sur nos 19 cas, il ne sé trouvait pas une seule femme; un sujet avait 14 ans, tous les autres de 20 à 47 ans ; bien plus, 5 seulement avaient dépassé la trentaine.

Mais l’étude des causes nous amène à une conséquence assez imprévue -, c’est que les charretiers et en général les gens de cheval y sont particulièrement exposés. Sur 17 cas où la cause est indiquée, 10 fois il s’agissait de chutes de cheval, généralement avec le pied engagé sous l’animal abattu , et quatre fois, la lésion avait été produite par une roue de voiture. Deux sujets avaient fait des chutes d’un lieu élevé ; enfin, le dernier s’était blessé en lançant un coup de pied à un âne, qu’il avait touché par le bout du gros orteil.

Si l’on recberche maintenant le mode d’agir de la violence extérieure, le plus souvent il semble que l’orteil ait été violem-

ment redressé, jusqu’à s’infléchir sur le dos du pied. Quand un cavalier a la jambe prise sous son cheval, il est bien difficile de dire au juste sur quel point a porté la pression ; une fois cependant, la brisure de l’éperon et l’état du soulier semblaient attester que le talon avait touché le sol et que le poids de l’animal avait porté sur le bout de l’orteil ; dans deux autres cas, c’était l’orteil étendu qui avait heurté la terre le premier; comme aussi chez un enfant de 14 ans , qui avait sauté d’un premier étage. Mais il y a aussi un mécanisme d’un ordre tout différent. Un cavalier disait que son cheval, en se relevant, lui avait porté un coup de pied sur le bord interne du métatarse ; et si l’on peut hésiter ici entre les deux causes , nous avons deux faits qui ne permettent plus le doute : c’est d’abord un charretier qui se laissa pincer le bord interne du pied entre le sol et la roue de sa voiture, et un autre qui avait été renversé d’abord par un tombereau , dont la roue lui passa obliquement sur le bord interne du pied. Ici donc ce n’était plus l’orteil qui était repoussé en haut et en arrière, mais l’os métatarsien qui était directement déprimé.

J’ai réuni toutes les observations pour mieux établir l’étiologie ; mais ce qui constitue une différence capitale entre les luxations du gros orteil etcelles du pouce, sur nos 19 observations, il n’y a pas moins de 10 luxations compliquées de déchirure des téguments. Je me réserve d’en traiter à part ; . et ce qui suit s’appliquera exclusivement aux luxations simples. Or , dans celles-ci , la phalange luxée se porte essentiellement en haut, et il n’existe pas d’exemple d’une luxation en bas 5 mais cependant il convient de distinguer trois formes secondaires : 1° luxation en haut et en arrière; 2° luxation en haut et en dedans ; 3° luxation en haut et en dehors.

1° Luxation en haut et en arrière. — Celle-ci paraît être de beaucoup la plus commune; j’ai trouvé en effet sept observations que leurs auteurs y rapportent1. Elle est d’ailleurs complète ou incomplète.

Dans la luxation complète , l’extrémité postérieure de la

1 Dupuy, Mém. de méd. et chir. militaires, t. VII, p. 235 ; — Brunache, L'Expérience, décembre 1843, p. 392; — Bernard, Revue mëdico-chir., t. VII, p. 117;— Michon, ibid., t. IX, p. 303 et 305; — Collette, ibid., t. X, p. 240; — Hargrave, Arch. gén. de médecine, 1849, t. XX, p. 242.

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phalange fait, sur la face dorsale de l’os métatarsien, une saillie qui mesure près de deux centimètres, suivie d’une égale dépression en arrière. Le doigt, quand il n’y a pas de gonflement, peut reconnaître à travers les téguments toute l’étendue de sa cupule articulaire; la tête métatarsienne fait une saillie correspondante du côté de la plante ; l’orteil paraît avoir perdu de sa longueur ; et en effet, soit en mesurant les deux pieds au podomètre, soit en portant un ruban du bout de l’orteil ou de la racine de l’ongle au tubercule postérieur du scaphoïde ou au bord antérieur de la malléole interne , on trouve généralement un centimètre de raccourcissement. La pointe de l’orteil j~ estun peu inclinée en dehors, gardant d’ailleurs son niveau ordinaire ; en sorte que si l’on applique le pied sur un plan uni, on aperçoit une espèce d’arcade entre la saillie de la tête métatarsienne et l’extrémité de l’orteil. M. Brunache a même vu l’orteil un peu fléchi; M. Bernard , au contraire, a trouvé les deux phalanges relevées presque à angle droit sur le métatarsien. Les mouvements volontaires sont impossibles.

Dans la luxation incomplète, l’aspect est à peu près le même; mais la saillie de la phalange est moindre et ne dépasse pas un centimètre ; le raccourcissement, quand il existe, est très-léger ou est produit par l’inclinaison de l’orteil en dehors.

Il est difficile de méconnaître la luxation du gros orteil; le point délicat est de distinguer si elle est complète ou incomplète. M. Michon pense que la facilité d’imprimer à la phalange des mouvements de latéralité est caractéristique de la luxation complète. Ce signe n’est sans doute pas sans valeur ; mais je n’oserais lui accorder une telle importance. Un autre signe bien autrement précieux, et véritablement pathognomonique, est fourni par la cupule articulaire de la phalange ; quand le doigt la parcourt en entier, la luxation est complète à coup sûr; incomplète si l’on n’en trouve qu’une partie. Mais, outre le gonflement, la tension des tendons extenseurs peut mettre obstacle à cette recherche. Le diagnostic différentiel repose alors tout entier sur l’appréciation de la saillie formée par la phalange et du raccourcissement de l’orteil; aussi faut-il se mettre en garde contre toutes les chances d’erreur. D'abord, l’inclinaison de l’orteil peut tromper ; puis le gonflement fait paraître les saillies plus fortes. J’ai vu, avec M. Michon, un t. u. 69

cas où l’on avait trouvé, de la malléole interne au Betit du gros orteil, un raccourcissement d’un Centimètre et demi ; et pour l’épaisseur de l’articulation * entre sa face dorsale et sa face plantaire, une augmentation d’un centimëtf-e. D’abord, je fis voir que lë raccourcissement tenait à la déviation dé l’bi*teil ëii dehors: puis, pour la saillie ën haut de la plialangë, j’enfonçai immédiatement en arrière une aiguille jusqu’à la rencontre de l’os métatarsien ; ainsi mesurée , la saillie offrait environ un demi-centimètre ; et plus tard, quand tout gonflement eut disparu, on constata en effet que répaisséiir verticale de l’articulation n’offrait que ce léger accroissement. Je Conclus donc que la luxation était incomplète.

Cette luxation est fréquemment aussi rebelle que celle du pouce, et nous n’en savons pas mieux les causés. A. Cooper, au témoigriage d’Adair Lâwrie, aurait vérifié que la difficulté provient des os sésamoïdes1. M. Brunache a essayé de reproduire cette luxation sur le cadavre ; il ri’a pu y parvenir qu’en divisant les téguments et la gaine du tendon du long fléchis'seur. Il a vu alors ce tértdon se porter au côté externe fie l’os métatarsien en pénétrant dans l’espace interosseux *, et si l’on tirait même modérément sur ce tendon, la réduction était impossible. D’une autre part, la tête du métatarsien së trouvait prise dans une boutonnière formée par le ligament latéral interne én dedans, et le tendon du court fléchisseur en dehors. M. Brunache voudrait donc , dans les Cas difficiles, que l’on coupât d’abord le ligament latéral interne, puis le tendon du long fléchisseur -, et il note que chez son malade, où la luxation demeura irréductible* on sentait en effet ce tendon comme une corde roide fortement appliquée contré la phalange, à la partie externe de l’orteil. Je renverrai, du reste, le lecteur aux autres théories émises à l’occasion des luxations du pouce.

Les procédés employés pour les luxations du pouce conviennent également ici. M. Gerdy dit avoir employé deux fois ies procédés d’impulsion ou de glissement, sans donner aucun détail sur la variété à laquelle il avait affaire2. M. Bernard a réussi en faisant tirer tout simplement sur l’orteil, à l’aide d’un

1 Ad. Lawrie, London medical Gazette , 1838, vol. I, p. 96.

2 Voir Journal de chirurgie, 1843. p. 87.

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lacs, à la vérité en usant du chloroforme. M. Michon à combiné l’extension avec l’impulsion à l’aide des deux polices ; la réduction, obtenue d’abord seulement à moitié, fut achevée à l’aide d’une pression médiocre sur la face dorsale de la phalange. La luxation, dans ce cas, était bien complète M. Bernard dit qu’elle l’était également chez son blessé. Au contraire, la luxation incomplète dont J’ai parlé tout à l’heure résista à l’impulsion, aux tractions exercées à l’aidé dé lacs, soit au moyen de la pince de M. Charrière, soit avec la machine de Jarvis; MM. Thierry, Michon, Gerdy échouèrent l’un âpres l’autre, et moi-même j’essayai inutilement la pression avec le tourniquet de J.-L, Petit. La luxation complète, avec des mouvements de latéralité qui attestent la rupture de tous les ligaments* serait-elle donc plus facile que l’autre ? Quoi qu’il èn soit, M. Dupuy a vu trois chirurgiens échouer sur un soldat qu’il fallut mettre à la réforme ; dans le cas de M. Brunache, après des efforts inouïs, on tenta la section sous-cutariëe des tendons extenseurs, qui rie réussit pas davan tage. Chez le sujet de Hargrave, après la section des tendons extenseurs et du ligament latéral interne, la luxation demeura tout aussi rebelle ; la tête métatarsienne, prise de carie à la suite de ces tentatives, obligea de pratiquer la résection. L’observation de M. Collette est plus curieuse encore 5 de fortes tractions avaient ramené les os en place, mais le déplacement reparut dès qu’un les abandonna à eux-mêmes ; la réduction, obtenue de nouveau, fut maintenue à l’aide d’attelles qui n’empêchèrent pas une seconde et puis une troisième récidivé. Il s’en suivit diverses escarres, dont l’une* sous la plante du pied, laissa à nu la tête métatarsienne, dont la surfacè s’exfolia ; et la cicatrisation ne fut complète que quatre mois après raceident.

Après la réduction, les suites sont fort simples : le sujet de M. Michon, dès le 5e jour, paraissait en état de sortir prochainement; celui de M. Bernard quitta l’hôpital le jour même* êt huit jours après, il marchait assez bien, nè ressentant plus qu’une faible douleur qui disparut bientôt. La luxation non réduite a eu des conséquences assez fâcheuses dans les eas de Hargrave et de M. Collette, mais plutôt dues peut-être aux manœuvres du chirurgien qu’au déplacement en lui-même. Les autres sujets n’ont rien éprouvé de semblable ; seulement

la marche reste gênée, au moins pour quelque temps. J’ai déjà parlé d’un soldat qu’on mit à la réforme; M. Collette dut faire porter à son blessé une semelle plus épaisse à sa partie externe, pour corriger la tendance du pied à se porter en dehors. Celui que j’ai vu avec M. Michon, après deux mois et demi, boitait encore ; il se tenait bien sur le talon et l’os métatarsien, mais dès qu’il soulevait le talon pour appuyer sur les orteils, une douleur vive l’obligeait de s’arrêter. Cependant, quelques mois plus tard, il avait repris son métier de postillon, et marchait sans trop de difficulté.

2° Luxation en haut et en dedans. — M. Notta en a publié un cas1, et j’en possède une autre observation , recueillie dans le service de M. BafTos en 1838. Les phénomènes sont à peu près les mêmes que dans la variété précédente ; seulement la phalange est portée en haut et en dedans à la fois, et l’orteil est incliné en dehors; dans les deux cas , le raccourcissement était d’un centimètre. M. Notta a trouvé au bord interne de la cupule de la phalange, près de sa face plantaire, une saillie osseuse constituée par les os sésamoïdes.

La réduction s’opéra facilement dans les deux cas, en faisant tirer sur l’orteil et pressant des deux pouces sur l’extrémité postérieure de la phalange. Huit jours après, le malade de M. Baffos marchait déjà; l’autre fut gardé 19 jours au lit, bien que sans accident, et j’estime que c’est là le parti le plus sage.

Une question se présente ici : la luxation en dedans seraitelle plus facile à réduire, ce qui conduirait à reporter dans ce sens la phalange primitivement luxée en haut et en arrière? J’en laisse la solution à l’avenir ; cependant je crois utile de noter que, dans les deux luxations si rebelles de Hargrave et de M. Collette, la phalange semblait s’être un peu déplacée en dehors. M. Collette note, en effet, que le premier métatarsien offrait une direction très-oblique en avant , en bas et en dedans; et dans l’autre cas, lorsque l’on procéda à la résection, on trouva la phalange reposant sur la face supérieure et externe du métatarsien, et logée solidement dans l’intervalle qui le sépare du second. Peut-être aussi la suppuration qui avait eu lieu avait-elle déterminé ce déplacement latéral; il est bien

' Notta, Revue médico-chirurgicale , t. VIII, p. 373.

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regrettable d’en être réduit à des conjectures sur des faits qui auraient été si faciles à vérifier.

§ II. — Luxations compliquées du gros orteil.

Beaufilsen a publié, en 1798, une observation recueillie dans le service de Barbier, au Val-de-Grâce ; Siebold en a vu une seconde en 1802; quatre autres se sont présentées à Sanson, Cramer, Larrey et M. Decaisne; enfin, M. Laugier, par un étrange hasard, en a rencontré à lui seul quatre 1 .

Les causes ne semblent différer en rien , sinon par la violence, de celles des luxations simples; et, toutefois, les déplacements sont loin de se faire dans le même sens. Dans tous les cas, la déchirure des téguments se fait’au côté interne, et la tête du métatarsien sort en dedans, ou en dedans et un peu en bas, et la phalange est luxée en haut et en dehors.

Les phénomènes même sont autres que ceux que nous avons trouvés dans la luxation simple. Dans le cas de Siebold et dans tous ceux de M. Laugier, le gros orteil s’était renversé sur les autres directement en dehors; chez le sujet de Beaufils, l’orteil était déjà incliné antérieurement à angle de 140°; la luxation le renversa au point de lui faire former un angle droit.

Cette disposition n’est cependant pas constante. Dans le cas de Sanson, le métatarsien était incliné en bas ,et en dedans, au point que sa tête se trouvait à un pouce au-dessous de son niveau primitif; l’orteil avait gardé sa situation et même sa direction naturelle, sauf une légère inclinaison de sa pointe en dehors , en sorte que le déplacement appartenait tout entier au métatarsien. Chez le sujet de M. Decaisne, la tête métatarsienne sortait également en bas et en dedans ; mais la phalange était implantée presque verticalement entre le premier et le deuxième métatarsien.

Dans ce dernier cas, l’extrémité postérieure du premier mé-

1 Beaufils, Mèm. de la Soe.médic. d’émulation, 1. 1, p. 146; — Siebold, Chiron, Band I, p. 85 ; — Sanson, cité par Laugier ; — Cramer, Rust’s Magasin, 1828, Bd XXV, p. 566; — Larrey, Àrch. gén. de méd.,1, XXI, p. 448, et Revue médicale, 1829, t. IV, p. 319 ; — Décaisne, Revue médico-chir. , t. IX, p. 170; — Laugier, Thèse inaug., Paris, 1828, p. 21, et Bulletin chirurgical, t. I, p. 379.

tatarsien était en même temps luxée en haut, soulevantla peau à la face dorsale, et laissant une dépression correspondante à la face plantaire ; en sorte qu’il y avait réellement une luxation double de cet os. Maintenant une question se présente : ce fait est-il bien exceptionnel , et lorsque la tête tfu métatarsien, si étroitement rapprochée des autres, s’en sépare au point de sortir à travers les téguments, gsf-il possible que l’articulation postérieure de l’ps demeure intacte ? Je ne veux pas dire qu’elle sera toujours luçée d’une façop aussi apparente , ruais fl est probable qu’elle aura au moins ses ligaments tiraillés ou déchirés. M. Laugier a npté une fois une forte entorse du tarse ; et, dans le cas de Beaufils, Barbier ayant jugé à propos (l’enlever l’os métatarsien , s’assura bien qu’il n’était point déplacé sur le cunéiforme, mais que ses ligaments externes avaieqt été distendus ef déchirés. Je pense qu’à l’avenir les observateurs devront fixer sur ce point une attention spéciale.

Le traitement a beaucoup varié. Barbier et Larrey enlevèrent l’os métatarsien, opération assez difficile à justifier. L’opép de Barbier, après la cicatrisation de la plaie, ayajt l’orteil rapproché jusqu’à 6 lignes du cunéiforme, inutile à ja progression, et même tin peu nuisible ; car on projetait d’adapter sur la face dorsale un bandage élastique, pour l’empêcher de se redresser sous la pression du sol. Celui de Larrey avait conservé la forme du pied, à part la dépression laissée par l’os enlevé , mais les mouvements restaient gênés, et l’on espérait seulement que cette gêne disparaîtrait plus tard. Cramer a fait la résection de la tête luxée ; le sujet était un cuirassier qui put reprendre son service. La même opération, pratiquée une fois par M. Laugier, a été suivie de mort. La réduction a été obtenue dans les six autres cas, non pas toujours saps difficulté ; et Sanson, après avoir débridé inutilement la piale, fut obligé de passer entre les deux os une spatule, en guise de levier, pour les ramener l’un sur l’autre. Outre la suppuration provenant de la plaie, cinq fois un abcès se forma au côté externe du métatarsien ; l’un des sujets succomba ; trois autres guérirent après exfoliation des surfaces articulaires, et avec une ankylosé complète. Quant au blessé de M. Decaisne, il quitta l’bôpital au bout de deux mojs et .flejifl, on pe dit pas en quel état.

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Instruit par l’expérience et attribuant ces tristes résultats à la formation de l’abcès et à la stagnation du pied , chez son dernier malade M. Laurier agrandit la plaie des téguments, et fît immédiatement en dehors du métatarsien une incision qui donna issue à une très-petite quantité de sang coagulé. Aucun accident n’entrava la guérison, et le 70e jour, M. Laugier le montrait à l’Académie, jouissant des mouvements de l’articulation L

§ III. — liuxations de plusieurs orteils à la fois.

A. Cooper a vu les quatre derniers orteils luxés en haut et en arrière, chez un homme qui avait fait une chute sur les orteils d’une hauteur considérable. Le gonflement avait d’abord masqué la luxation ; et plusieurs mois s’étant écoulés depuis, la réduction était impraticable. Cependant le blessé marchait avec tant de difficulté qu’il ne pouvait gagner sa vie ; poqr le soulager, A. Cooper fit placer au fond de la partie interne du soulier une pièce de liège excavée, pour prévenir la pression des os métatarsiens sur les nerfs et les vaisseaux.

En 1826, M. Pailloux présenta à la Société anatomique un jeune homme affecté d’une luxation des cinq orteils, qui avait résisté aux efforts de deux chirurgiens des hôpitaux ; malheureusement la communication se borne là 2.

Enfin M. Josse nous a donné une dernière observation un peu plus étendue. Un dragon avait eu son cheval abattu, et le pied pris sous l’animal. Tous les orteils étaient luxés en dehors , et la tête du premier métatarsien était sortie par une plaie transversale au côté interne de l’articulation. On tenta la réduction, mais l’extrémité saillante du premier métatarsien opposait une résistance insurmontable. On en fit la résection ; la réduction devint alors excessivement facile , et les derniers orteils reprirent presque d’eux-mêmes leur position normale. Il n’y eut pas d’accident ; la déchirure des téguments était cicatrisée le 25e jour; au 40e jour, le dragon put reprendre son service; et, chose remarquable, le gros orteil avait conservé tous ses mouvements3.

1 Gazette médicale, 1840, p. 543.

2 Bulletin de la Société anatomique, 1831 , p. 72.

3 Josse, Mélanges de chirurgie pratique, p. 332.

§ I' - Luxations métatarso-phalangiennes pathologiques.

Leè-prL Js sont sujets à diverses déformations, soit par la pression de chaussures trop étroites, soit pour toute autre cause. Par exemple, M. J. Cloquet en a rencontré une, sur le cadavre d’un homme de 50 ans, qui était due probablement à une affection arthritique. La première phalange du gros orteil, était relevée sur le métatarsien, au point d’être même un peu renversée en arrière ; la seconde était luxée en bas et inclinée à angle aigu, de telle sorte que les trois os représentaient assez bien la lettre Z *. Mais il y a une déformation qui, par sa fréquence, mérite de nous arrêter davantage ; je veux parler de la déviation en dehors du gros orteil.

Laforest, qui en a parlé le premier, dit qu’elle est propre aux sujets qui, ayant le gros orteil plus long que le deuxième, portent des chaussures trop étroites*, et l’influence des chaussures a été pareillement admise par M. Millet et M. Broca. Sans nier cette influence, j’ai trouvé cependant qu’elle ne s’était exercée que dans les cas les plus rares ; et bien plus, que même alors elle ne venait qu’en ordre secondaire 2. Tantôt, en effet, il y a une rétraction primitive du muscle extenseur propre du gros orteil , qui devient abducteur et distend le ligament latéral interne, et la chaussure n’y est pour rien ; plus souvent le ligament, affaibli d’abord, cède à l’action normale des muscles, qui n’arrivent que plus tard à une rétraction secondaire; le premier phénomène morbide est alors l’apparition d’un oignon au niveau de ce ligament, et cet oignon est déterminé par le frottement, aussi bien des chaussures larges que des chaussures étroites. L’irritation de la peau gagne le ligament, qui se relâche et s’allonge, tout en s’épaississant ; atteint même la tête du métarsien, quis’hypertrophieet se déforme; et alors la déviation est irrémédiable.

La déviation offre d’ailleurs de nombreuses variétés. Laforest avait noté seulement la déviation du premier orteil par-dessus le second ; M. Millet l’avait vu déjà s’incliner sur

1 Nouveau Journal de médecine, 1820, t. VII, p. 253.

s Laforest, L’Art de soigner les pieds, 1782, pl. II ; — Millet, Manuel d’orthopédie ; — Broca, Union médicale, 1852, p. 105 ; — Malgaigne, Mém. sur la déviation latérale du gros orteil', Revue médico-chir., 1852, t. XI, p. 212.

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ou contre-, M. Broca enfin a observé la déviation "-dessous. Mais la déviation par-dessus est de toutes la plus fi lente.

Tantôt donc le gros orteil s’incline en dehors en v "oulant le deuxième orteil, et, d’autre part, en formant un aug.e plus ou moins ouvert avec son métatarsien, dont la tête est repoussée en dedans ; quelquefois même les quatre petits orteils, obéissant à l’impulsion, s’inclinent à leur tour en dehors. D’autres fois le quatrième et le cinquième s’inclinent en dedans contre les autres ; le troisième gardant sa direction ordinaire.

Rarement, dans ce premier cas, l’angle que fait l’orteil avec son métatarsien dépasse 135° 5 quand il passe par-dessus ou par-dessous le second orteil, l’angle se ferme davantage, et va jusqu’à 90°. Le gros orteil est alors couché en travers, nonseulement du second, mais encore des suivants. J’ai vu un cas où il était dévié par-dessous le troisième, et appuyait sur l’extrémité du quatrième, qu’il dépassait encore ; je l’ai vu une autre fois passer par-dessus les quatre autres , qu’il débordait en dehors de 13 à 14 millimètres; dans ce cas, il n’appuyait point sur eux, mais se tenait relevé à distan n, et de plus il avait subi une rotation telle que sa face ç sale était devenue antérieure et interne. fa

On comprend tout ce qu’une déviation poussée si loin doit entraîner de gêne dans la marche. Le sujet qui avait l’orteil renversé sous les autres n’appuyait en marchant que sur deux points du pied, le talon et la tête du premier métatarsien ; un trajet d’un kilomètre et demi lui demandait deux heures ; encore était-il obligé de couper sa course par trois repos au moins, durant une dizaine de minutes. La déviation par-dessus , moins fâcheuse pour la marche , expose à d’autres dangers ; j’ai vu un cas où le deuxième orteil avait été pris de gangrène, et un autre plus grave encore où la gangrène envahit le 2e, le 3e, le 4e, puis le gros orteil lui-même, remonta sur le dos du pied, et amena finalement la mort.

Qu’opposer à une pareille affection? M. Millet conseille, au début, des chaussures suffisamment larges et longues , ce qui est assurément insuffisant. Contre la déviation bien décidée, il dit avoir employé avec succès des moyens mécaniques propres à maintenir l’orteil en place; il confesse cependant qu’ora éprouve souvent de grandes difficultés à cause de la longueur du

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traitement , auquel les malades se soumettent difficilement. Je crains bien plus encore que le redressement ainsi obtenu ne se soutienne pas dès qu’on aura enlevé l?appareil.

J’ai essayé une fois la section sous-cutanée du tendon extenseur, qui ne ip’a servi à rien; et lorsque la déviation nuit essentiellement à lu marche et expose à d’autres accidents, j’estime que le chirurgien est autorisé à enlever l’orteil, et même, si la tête du premier métatarsien faisait une saillie exorbitante, à amputer cet os dans sa continuité.