ART. V. — ANATOMIE PATHOLOGIQUE

L’anatomie pathologique des luxations est beaucoup nioins avancée que celle des fractures; les occasions de dissection chez l’homme sont plus rares, les expériences sur les animaux moins faciles et moins concluantes. J’essayerai cependant d’étudier successivement, 1° l’état des parties dans les luxations récentes ; 2° les transformations qu’elles subissent dans les luxations anciennes; 3° les procédés de réparation après la réduction.

anatomie pathologique.

§ I. — Se l’état des parties dans les luxations récentes.

La science possède un assez bon nombre de dissections de luxations toutes récentes, à côté desquellés d’autres lésions plus graves avaient entraîné une mort instantanée ou presque immédiate; Le fait le plus important et le plus général qu’elles révèlent, c’est une rupture plus ou moins étendue des ligaments ou des capsules articulaires ; il semble cependant y avoir quelques exceptions à cette règle. La luxation de la mâchoire, représentée^. XYII ,fig. 1, n’offrait aucune trace de déchirure. M. Désormeaux a disséqué une luxation incomplète du tibia en avant, à la vérité au bout de 20 jours ; il trouva seulement les ligaments croisés infiltrés de sang , et le ligament croisé antérieur offrant des éraillures sur ses parties latérales *. Je n’en connais pas jusqu’à présent d’autres exemples. L’anato-, mie normale montre comme possible la luxation incomplète de l’humérus, sans rupture de sa capsule ; l’anatomie pathologique a toujours fait voir la capsule déchirée.

Ces déchirures varient beaucoup dans leur siège et dans leur étendue. Tantôt, par exemple, la capsule fibreuse est divisée par le milieu, tantôt 'elle est arrachée nettement d’une de ses attaches, ou bien elle semble en avoir été seulement décollée avec un lambeau du périoste qui y fait suite; l’os est ainsi dénudé dans une certaine étendue, et la déchirure se fait sur le périoste même. J’ai vu tous ces cas dans des autopsies de luxations scapulo-humérales, et j’ai reproduit les mêmes phénomènes sur le cadavre. On comprend aussi que la déchirure est plus étroite ou plus large, selon le degré de là violence extérieure, et selon l’étendue du déplacement. II est bien rare qu’elle soit assez étroite pour opposer quelque difficulté à la rentrée de la tête osseuse ; cependant, Monteggia en cite un exemple pour l’humérus,, et j’en ai vu moi-même un semblable. Dans les luxations des phalanges, les ligaments latéraux conservés étreignent pareillement la tête de la phalange (Yoy. pl. XX Y, fig. 9). D’un autre côté, tous les ligaments peuvent

1 Gmrn tes hôpitmx, 1852, P, 523.

être détruits à la fois ; on a vu la rupture complète, même de la capsule coxo- fémorale.

Lorsqu’un ligament mince et lâche est arraché de ses attaches, ou bien encore dans la déchirure partielle d’une grande capsule articulaire, le lambeau flottant se replie du côté de l’os auquel il reste attaché ; quelquefois même il s’interpose entre les deux surfaces articulaires, et n’oppose pas un léger obstacle à la réduction. Les ligaments demeurés intacts sont tendus ; si c’est une capsule, la portion restante s’étale sur là cavité, et c’est elle, en général, qui borne le déplacement de l’os, et qui fixe aussi le degré de rotation, d’abduction ou d’adduction du membre. Boyer avait bien soupçonné cette circonstance pour les luxations du fémur ; mais elle se représente pour toutes les autres; et à l’épaule, par exemple , la meilleure preuve que la rotation et l’abduction du bras sont déterminées par la capsule, c’est qu’on obtient la même altitude sur le cadavre que sur le vivant ; bien plus, elle subsiste presque au même degré après qu’on a enlevé tous les muscles.

On peut donc assez bien juger des rapports nouveaux des parties osseuses, même quand l’autopsie n’a eu lieu qu’après la réduction, en reproduisant le déplacement et le portant aussi loin que le permet la capsule. ‘Mais c’est à une condition qui a presque toujours été négligée, et que je pose cependant comme capitale et indispensable, savoir, que l’on remettra le membre luxé dans la position qu’il affectait pendant la vie. M. Michon avait soumis à la Société de chirurgie une luxation récente du fémur en bas et en avant; les os étaient dépouillés de leurs muscles; et bien que la capsule fut rompue seulement à moitié, M. Michon faisait plonger la tête luxée dans le trou ovale, montrant ainsi que la luxation était complète. Elle l’était en effet, à la condition que le fémur fût rélevé sur le bassin jusqu’à la flexion la plus illimitée, ce qui n’a jamais été observé. Mais lorsque je fis ramener le fémur dans une flexion légère et une forte abduction, comme il avait été sur le vivant, la luxation resta opiniâtrement incomplète. Je suis convaincu que beaucoup de dessins de luxations récentes sont inexacts, parce que cette précaution a été' omise. Pour en citer un exemple frappant, A. Cooper décrit

de l’état des parties dans les luxations récentes. 37

une luxation de l’humérus dans l’aisselle, où la tête luxée se trouvait, dit-il, sur la côte inférieure de V omoplate ,' et placée si bas, que l’axe de sa nouvelle position était à un pouce et demi au-dessous de l'axe de la cavité glènoïde; ce qui revient à dire que la tête était tout à fait au-dessous de sa cavité. Un premier point à remarquer, c’est que A. Cooper avait commencé par séparer l’épaule du tronc *, ce qui l’exposait à méconnaître les rapports véritables; et la figure révèle en effet à quel point ils ont été méconnus , l’humérus s’y trouvant presque parallèle à la clavicule, ce qui n’a peut-être jamais été observé pendant la vie sur une luxation abandonnée à elle-même.

Lorsque la déchirure est plus étendue, l’os luxé est moins fixe et s’écarte davantage -, il peut alors, selon la position du membre, remonter en dehors de la portion capsulaire restante, qui s’interpose comme une cloison invincible entre lui et sa cavité. La jîg. 3, pl. XXYI, en offre un bel exemple pour une luxation du fémur. Quand enfin la déchirure est complète, l’os luxé est poussé plus ou moins avant dans les chairs par la violence extérieure ; delà des luxations qu’on a justement appelées vagues , parce qu’elles n’ont pas de rapports fixes comme les précédentes. Alors, communément, le membre jouit d’une mobilité extraordinaire, qui atteste l’impuissance des muscles à le fixer; et l’on a besoin de précautions bien plus minutieuses encore dans la dissection pour assigner au déplacement ses véritables limites. 11 faut que la pièce soit disséquée surplace, le membre fixé dans la position qu’il avait pendant la vie, les divers points occupés par la circonférence de la tête assurés à l’aide^d’un compas ; autrement, les chairs une fois enlevées, tous les rapports sont perdus. C’est pourquoi, de toutes les pièces de ce genre décrites dans les annales de l’art, je n’oserais dire qu’une seule mérite une confiance absolue. Le déplacement n’y est accusé que d’après des souvenirs vagues, et s’y trouve quelquefois porté à un degré tout à fait imaginaire. J’aurai à en citer de curieux exemples, et cela servira pour faire comprendre par avance comment un

‘ Cette circonstance a été omise dans la traduction française, et ce n’est pas la seule lacune que l’on ail à regretter dans ce travail d’ailleurs si estimable.

examen plus correct des faits m’a conduit à des résultats si différents de ceux qui avaient cours avant moi dans la science.

Cependant, dans les jointures très-serrées, comme celle qui ] joint le tarse au métatarse, la luxation n’a pas besoin d’être complète pour que les ligaments se rompent des deux côtés ou même des quatre côtés à la fois.

Je me borne à mentionner ici que, ‘dans les luxations complexes, les fractures articulaires tiennent lieu parfois de la , rupture des téguments^ et le plus ordinairement s’y associent; [ZtXtÇj’y reviendrai en temps et lieu.

Après la rupture des ligaments et les fractures "articulaires, ***&%- vient le déplacement qui en est la conséquence. Une première question est de savoir par quels points de l’articulation l’extrémité osseuse peut s’échapper. La plupart des chirurgiens, jusqu’à notre époque, avaient regardé les choses à un point de vue presque purement mathématique; chaque articulation avait en quelque sorte ses quatre points cardinaux , en avant, en arrière, en dedans, en dehors, hors desquels il était défendu aux os de se luxer. On avait ainsi décidé à priori et le nombre des luxations possibles, et le sens précis dans lequel elles devaient se faire. L’observation clinique d’abord, et l’anatomie pathologique ensuite ont fait justice de ces frivoles conceptions. Il y a dans chaque articulation certains côtés par où les os s’échappent plus fréquemment que par d’autres ; mais là même encore ce n’est pas toujours par le même point ; et , au total, on trouve dans les livres beaucoup de luxations décrites qui n’ont pas d’existence réelle, tandis qu’en revanche nous aurons à décrire beaucoup de luxations réelles qui n’ont pas été indiquées dans les livres.

J’ai déjà distingué les luxations incomplètes et complètes, en ajoutant qu’il y a même plusieurs degrés dans les unes et dans les autres. A part la résistance qu’opposent à un trop grand déplacement les ligaments restés intacts et les tissus environnants, l’os luxé est encore arrêté par les saillies ou les anfractuosités des os voisins ; ainsi , l’apophyse coracoïde retient la tête humérale dans la luxation sous-coracoïdienne. Avec un déplacement plus étendu, ces saillies sont dépassées, et opposent alors un obstacle tout spécial à la réduction ; il y a entre les deux os une sorte d’engrenage qu’il est essentiel de dé-

de d’état des parties dans les luxations récentes. 39

truire ; ainsi l’apophyse coronoïde dépasse le tubercule malaire dans les luxations de la mâchoire, et il faut abaisser un peu le menton pour dégager les deux saillies. Certaines fractures donnent lieu à des engrenages du même genre dans les luxations complexes; ainsi, la fracture du trochiterdans les luxations intra-coracoïdiennes laisse sur la tête humérale une fosse plus ou moins profonde, dans laquelle s’engage le rebord glénoïdien antérieur.

Les muscles souffrent aussi des lésions de plus d’une sorte. D’abord il est peu de luxations complètes où l’on n’observe quelques ruptures musculaires ; et celles-ci se présentent avec des caractères tels qu’on peut les diviser en trois catégories, selon qu’elles sont le résultat ou d’une contraction énergique, ou d’une distension excessive, ou enfin du broiement même du muscle.

Les premières portent presque exclusivement sur les tendons ou leurs points d’attache -, c’est-à-dire que le tendon est rompu dans sa continuité , ou bien qu’il s’est décollé de son insertion à l’os, en arrachant même quelquefois une portion du tissu osseux. J’ai établi que ces ruptures étaient essentiellement opérées par la contraction des muscles Elles se présentent assez rarement dans les luxations *, cependant nous verrons un cas de luxation du genou avec rupture du ligament rotulien ; et quelquefois le long tendon du biceps se rompt de la mêmeimanière dans les luxations de l’épaule. J’ajouterai qu’il échappe d’autres fois à la rupture, en déchirant lui-même sa gaine fibreuse et en s’échappant de la gouttière humérale ; autre lésion qui ne peut guère s’expliquer que par la contraction musculaire.

Il est bien plus fréquent de voir les muscles rompus dans leurs fibres charnues , et alors, c’est la distension excessive qu’il en faut accuser. Cela a lieu généralement quand la tête de l’os tendant à sortir trouve au devant d’elle certains muscles dans le plus grand état de distension qu’ils puissent normalement supporter, et résistant par leur distension même $ si la violence extérieure est plus puissante, la rupture est inévitable, et c’est ainsi, par exemple, que le sous-scapulaire est dé-

1 Voir mon Anatomie chirurgicale, 1. 1, p. 125.

chiré vers son bord inférieur dans presque toutes les luxations sous-coracoïdiennes.

Enfin, lorsque la violence extérieure est excessive, la tête luxée ne s’arrête pas après avoir rompu ces premiers obstacles des ligaments et des muscles ; elle s’enfonce dans les chairs et broie à la manière d’un instrument contondant tous les tissus qu’elle rencontre. En général, elle se borne à se creuser un nid dans les muscles et le tissu cellulaire ; et cette variété de la déchirure musculaire se reconnaît aisément par l’écrasement et le refoulement des fibres, de même que par un certain aspect plus sec et une teinte plus grisâtre que dans la rupture par distension.

Outre ces lésions dans leur continuité, les muscles en souffrent d}autres qui attaquent leurs rapports de contiguïté. Dans la plupart des luxations complètes, et surtout dans celles des articulations orbiculaires, nombre de; muscles prennent des rapports nouveaux, et se trouvent eux-mêmes luxés si l’on peut ainsi dire. Tantôt ce déplacement se fait sans grand désordre et sans que les gaines musculaires soient rompues ; ainsi, le coraco-brachial et la courte portion du biceps sont transportés sans rupture du côté antérieur de la tête humérale au côté externe ou même postérieur. Mais quelquefois les gainés sont déchirées 5 les muscles font hernie au dehors, ou les tendons se déplacent, et le mot de luxation est ici plus applicable que tout autre. J’ai déjà mentionné tout à l’heure la luxation du long tendon du biceps.

Ce changement de direction entraîne nécessairement un changement de fonctions; tel muscle adducteur, par exemple, devient abducteur ; les fléchisseurs se changent en extenseurs, etc. Ce qu’il importe surtout de remarquer, c’est l’ob^ stade que certains muscles déplacés opposent directement à la réduction ; tantôt en s’appliquant sur la cavité articulaire, qu’ils ferment à la manière d’un rideau exactement tendu, comme font le psoas et l’iliaque dans la luxation du fémur en arrière; tantôt en s’interposant comme une corde raide entre la tête et sa cavité, comme le biceps dans certaines luxations scapulo- humérales ; d’autres fois enfin, en serrant le col de la tête luxée comme dans une boutonnière musculeuse, ainsi

de l’état des parties dans les luxations anciennes. 41

que les luxations du pouce en offrent surtout un remarquable exemple- • f

Enfin, certains muscles sont tendus et tiraillés, tandis que d’autres sont raccourcis et relâchés : ce qui tient surtout à la position du membre. L’étude des luxations sur le vivant suffit dans quelques cas po.ur discerner les muscles les plus tendus, et déterminer la position qui les relâche le mieux ; mais elle est bien loin de fournir autant de lumières que l’anatomie pathologique.

Les cartilages d’incrustation sont quelquefois froissés, écrasas, déchirés ; plus fréquemment ils demeurent intacts dans le désordre général, et seulement colorés en rouge parle contact de l’épanchement sanguin. J’ai produit, dans quelques expériences sur le cadavre, une sorte d’emphysème de la synoviale ; mais je n’ai pas encore eu occasion d’observer ce phénomène dans la dissection de luxations arrivées sur le vivant.

Je ne dirai rien ici de la rupture des nerfs, des vaisseaux, des téguments même ; il en sera question à l’occasion des luxations compliquées.

Mais un dernier élément anatomique des luxations les plus simples est l’épanchement du sang. Quelquefois il est à peine sensible, lorsque les ligaments seuls sont déchirés ; il s’accroît avec la rupture des muscles, bien plus encore avec les fractures; et enfin, il est d’autant plus considérable que l’os luxé s’est plus éloigné de sa cavité et a déchiré ou broyé plus de tissus. Le sang est principalement accumulé dans la cavité articulaire et dans le lieu où la tête s’est logée ; de là il filtre en fusées ou en ecchymoses dans les interstices musculaires et entre les faisceaux mêmes des muscles. Mais rarement il franchit les grandes aponévroses 5 et c’est pourquoi les ecchymoses extérieures sont si lentes à apparaître, et manquent même le plus communément.

g II. — De l’état des parties dans les luxations anciennes.

Lorsqu’une luxation est abandonnée à elle-même, il se passe dans le début quelques phénomènes assez négligemment no-

tés par les chirurgiens, et qui ont été étudiés par de Wette, sur des lapins auxquels il luxait le fémur.

La pression de la tête luxée amène promptement une inflammation de nature adhésive; le tissu cellulaire, infiltré de lymphe coagulable, acquiert plus d’épaisseur et de solidité ; les muscles eux-mêmes, deviennent plus denses et adhèrent aux parties voisines. Le sang épanché dans la cavité cotyloïde s’organise, acquiert une texture molle et celluleuse à la surface, fibreuse dans son épaisseur ; et comblant ainsi la cavité, finit par contracter des adhérences avec la capsule. Cependant, le tissu en contact avec la tête luxée se transforme en une membrane solide qui se détache de plus en plus des parties voisines, d’apparence fibreuse à l’extérieur, lisse et comme séreuse à l’intérieur, adhérant aux os d’une part, de l’autre se continuant avec la capsule ancienne. La lymphe épanchée d’abord se résorbe peu à peu et fait place à une sécrétion adipeuse dense, offrant les caractères de l’adipocire ; et les muscles, surtout ceux qui sont relâchés par le rapprochement de leurs insertions, subissent plus ou moins la transformation adipeuse ’. . r; j

A dire le vrai, ces expériences ont peu ajouté' à ce que les dissections faites sur l’homme avaient permis de voir, saufl’aspect d’adipocire prêté à la sécrétion adipeuse, et l'organisation, du sang épanché dans la cavité cotyloïde. Ce dernier fait surtout peut hardiment être révoqué en doute. L’infiltration de lymphe coagulable ne se borne pas toujours non plus au tissu cellulaire et aux muscles ; quand la luxation avoisine des vaisseaux et des nerfs, ceux-ci se trouvent compris dans l'engorgement général ; quelquefois enfin le périoste lui-même se tuméfie, et donne naissance par la suite à des concrétions et à des stalactites osseuses. Après ce coup d’œil général, nous, allons étudier successivement les modifications subies par les divers tissus.

Lorsque la rupture capsulaire a été incomplète, l’ancienne et la nouvelle capsule se confondent généralement, de telle sorte

1 Dissert, de Luxationibus experimentis illustratis ; Berolin., 1835. — Je ne connais celte thèse que par l’analyse qu’en a donnée J. Sandifort, Diss. de vitiis nonntdlis acquis, art. coxæ; Lugd. Batav., 1840.

de l’état des pahties. dans les luxations anciennes. 43

qu’il devient impossible à la fin de distinguer ce qui appartenait à l’une ou à l’autre. Leur face interne est généralement peu régulière, hérissée de brides, d’anfractuosités, et fréquemment de petites ossifications mobiles incrustées dans la capsule même, ou pendant à des franges fibreuses comme certains corps étrangers articulaires. La synoviale, soit dans sa portion ancienne, soit dans sa portion nouvelle , est peu polie, et ressemble plutôt aux bourses muqueuses des tendons. A l’extérieur, rien de bien circonscrit ; et aux fibres de la capsule viennent se mêler des fibres des muscles voisins. Enfin, la synovie est rare ; plus ou moins d’ailleurs, selon l’étendue des mouvements acquis par l’articulation nouvelle.

Le point le plus important est que, par cette union des deux capsules, l’ancienne et la nouvelle articulation communiquent l’une avec l’autre ; et il y a d’ordinaire un chemin plus ou moins large ouvert pour la réduction. Cependant les choses ne se passent pas toujours ainsi; et, surtout quand le déplacement est porté un peu loin, les lambeaux de la capsule peuvent se replier dans la cavité naturelle et la séparer presque entièrement de la nouvelle. Lisfranc avait réduit une luxation intrà-coracoïdienne, vieille de quatre mois; le sujet succomba environ deux heures après. La dissection montra que la réduction était illusoire; la tête humérale avait bien été ramenée en place, mais non pas dans sa cavité; elle en était séparée par l’ancienne capsule qui, bien qu’incomplétement déchirée, était revenue sur elle-même et recouvrait la cavité glénoïde de la circonférence au centre, comme une bourse à coulisse froncée dans le milieu. A son centre seulement, elle offrait une ouverture un peu oblongue, à bords épais et calleux, admettant le bout du doigt indicateur, et au delà de laquelle se voyait la vraie cavité glénoïde revêtue de son cartilage '.

Lorsque la capsule a été entièrement rompue, l’articulation nouvelle s’organise à part, et sans communication aucune avec l’ancienne. A-. Cooper a cité un cas de ce genre ; la tête humérale était entourée complètement par la capsule nouvelle, et la cavité glénoïde entièrement comblée par une sub-

Gazette des hôpitaux, 1836, p, 297.

stance fibreuse qui n’était autre, sans doute, que les débris de l’ancienne capsule.

J’ai parlé plus spécialement des ligaments capsulaires, parce que la majeure partie des dissections a eu pour objet des luxations de l’épaule ; il faut bien entendre toutefois que tous les ligaments subissent des altérations analogues, et sont remplacés pareillement par des ligaments nouveaux.

Les changements subis par les extrémités osseuses n’ont pas été jusqu’ici suffisamment étudiés ou compris. Boyer professe que la pression de l’os amène, à force de temps, une excavation plus ou moins profonde sur l’os correspondant; et bien qu’il évite de s’expliquer plus clairement, on peut induire de ses paroles qu’il regardait l’excavation comme creusée en quelque sorte par la pression. Quelques observateurs, Loesecke et Thomson, par exemple, avaient noté cependant .sur des luxations scapulo-humérales, que la cavité nouvelle n’était pas creusée dans l’os ancien, mais supportée par un pla^ teau osseux de formation nouvelle, et tellement que dans le point correspondant, l’omoplate avait plutôt gagné que perdu en épaisseur '. C’est donc alors la matière épanchée autour de la tête luxée qui s’organise entre les deux os et passé à la transformation osseuse. Mais il ne faudrait pas en faire une règle générale ; et le plus souvent hs deux mécanismes se rencontrent combinés dans les luxations anciennes. Yoici, à cet égard, le résultat de mes observations.

Lorsqu’une extrémité osseuse articulairese trouve luxée, en général elle appuie sur l’os ou sur les os voisins en quelques points, et s’en trouve écartée en d’autres. Su? tous les. points où le contact a lieu, les muscles pressent les os l’un contre l’autre, et sous cette pression surviennent, selon les circonstances, un amincissement, un aplatissement, ou des excavations qui reconnaissent pour cause essentielle la pression et l’atrophie locale qui en est la suite. Au contraire, dans les points où les os sont écartés, libres de toute pression, où il y a entre eux comme une sorte de vide, il se fait d’abord une sécrétion surabondante de tissu osseux, bien distinct de l’os pri-

* Loesecke, Observations, à la suite des Obs. de chir. de Warner, Paris, 1757 ; — Thomson, Med . Obs. and Inquirks, vol. II, p. 340.

de l’état des parties dans les luxations anciennes. 45

mitif, et qui fournit les matériaux de la cavité nouvelle ; et la tête luxée qui joue dans cette cavité subit même parfois une hypertrophie véritable. Ainsi, par exemple, pl. XXI, fig. 2, on voit le col anatomique de l’humérus creusé d’une gouttière profonde, effet de la pression exercée par le rebord glénoïdien antérieur; et la fig. 3 montre ce rebord lui-même un peu entamé à sa partie inférieure par la pression réciproque du col huméral ; c’est une dépression de ce genre que les premiers observateurs, Thomson et d’autres, avaient prise pour une fracture de la cavité glénoïde. La cavité nouvelle est formée en partie par la dépression du col de l’omoplate, en partie par un plateau osseux de formation nouvelle. La jig. 4, qui représente une coupe horizontale de l’ancienne et de la nouvelle cavité, ne laisse à cet égard aucun doute ; a est le plateau osseux à base triangulaire, reposant sur la lame compacte b c de la face interne de l’omoplate ; et de c en d, on voit que cette lame a disparu sous la pression du col de l’humérus. La pl. XXVII, fig. 1, 2, 3, montre pareillement ce rebord cotyloïdien déprimé en même temps que le col du fémur, et un plateau osseux s’élevant de la fosse iliaque pour former la cavité nouvelle.

Quelquefois, de véritables couches superposées sejdéveloppent sur la tête osseuse même; les fig. 1 et 3 de la même planche en offrent un exemple; mais, leplus souvent, comme il aété dit, c’est une véritable hypertrophie, poussée même quelquefois assez loin. Ainsi, déns les fig. précitées, on voit le grand trochanter fort accru en largeur, et la tête fémorale a un peu gagné en hauteur elle-même. PaFeil phénomène se remarque pl. XXII, fig. 1 , sur la tête et la grosse tubérosité de l’humérus. On l’observe aussi, pl. XXIV, fig. 4, sur l’apophyse olécrane, et il est surtout marqué fig. 6, pour la tête du radius. Un des exemples les plus singuliers que l’on puisse citer de cette hypertrophie, est celui de cette tête humérale à la fois luxée et séparée par une fracture de sa diaphyse, et qui, contre toute attente, paraît avoir augmenté de volume {pl. XXI, fig. 5 et 6).

En résumé, usure et atrophie des portions osseuses soumises à une pression réciproque, hypertrophie et épaississement des parties osseuses ambiantes libres de toute pression, et

activité d’autant plus marquée pour la résorption ou d’accroissement de l’os, que la luxation s’est faite dans un plus jeune âge, voilà la loi des déformations osseuses dans les luxations invétérées.

Ce double phénomène, la dépression des os au point de contact, leur hypertrophie en d’autres sens, expliquent en partie les changements survenus dans l’aspect des luxations après un certain temps, et qu’on aurait attribués sur le vivant à des déplacements consécutifs. Et toutefois, s’il était besoin de l’anatomie pathologique pour démontrer, dans certains cas, la réalité de ces déplacements, la fig. 2, pl. XXIII, ferait voir tout le chemin que la tête humérale a dû faire pour arriver du bas de sa cavité nouvelle à la facette qu’on voit imprimée à la base de l’apophyse coracoïde.

En général, plus le membre conserve d’activité, et plus les extrémités luxées sont disposées à l’hypertrophie, malgré les exceptions signalées. Les anciennes cavités, privées de toute espèce de fonction, devraient par là même être plus sujettes à l’atrophie - et, en effet, surtout quand la luxation a eu lieu chez des enfants, la cavité cotyloïde finit par se rétrécir ; j’ai vu moi-même plusieurs fois le rebord antérieur de la cavité glénoïde s’aplanir et disparaître ; et cela se retrouve également dans d’autres articulations.

Je ne pense pas, cependant, que l’inaction suffise seule à . rendre compte de tous ces phénomènes, et la pression des ligaments et des muscles ambiants n’y est assurément pas étrangère. On a comparé le rétrécissement de la cavité cotyloïde à celui des alvéoles vides de leurs dents ; là aussi la pression des gencives doit être mise en ligne de compte. La cavité cotyloïde ne se rétrécit pas d’ailleurs d’une manière uniforme ; mais généralement, le cercle qu’elle décrit tend à se transformer en ovale ou en triangle. Or, si l’on veut jeter un coup d’œil sur la luxation récente pi. XXVI, fig. 3, on verra que la capsule n’est pas uniformément tiraillée, et que si ce tiraillement agissait à la longue sur la circonférence de la cavité, il lui donnerait en effet une forme triangulaire. J’aurai d’ailleurs à montrer tout à l’heure, par des faits irrécusables, l’action prolongée des muscles sur les os.

Que deviennent cependant les cartilages articulaires ? En

de l’état des parties dans les luxations anciennes. 47

général, ils disparaissent dans tous les points où il y a frottement et pression réciproque ; mais il y a de nombreuses variétés à cet égard. Dans la luxation représentée pl. XXIII, fig. 2, la tête humérale aplatie sur deux faces était revêtuë d’un pseudo-cartilage mou, velouté, grisâtre, sur la face qui jouait sur la cavité nouvelle; l’autre face, en rapport avec la capsule, était irrégulière, comme poreuse, parsemée de saillies éburnées, coniques; et enfin la vive arête qui séparait ces deux faces avait en partie conservé son cartilage naturel. J’ai vu d’autres fois le cartilage épaissi et dégénéré en une substance fibreuse à fibres implantées verticalement sur l’os, libres à leur autre extrémité, comme une sorte de velours. D’autres fois, il fait place à des végétations osseuses en forme de plaques ou de gouttes de cire, de petits champignons qui dépassent, en générai, le niveau des points ambiants et présentent à l’extérieur une écorce duré, blanche, éburnée. La tête humérale pl. XXI, fig. 5 et 6, en offre un remarquable exemple. Enfin, si l’articulation nouvelle est restée immobile ou à peu près, le tissu fibreux ou cellulaire appliqué sur les cartilages dénudés finit par contracter avec eux des adhérences toutes semblables à celles des ankylosés fibreuses; alors le cartilage disparaît, et l’os est revêtu en quelque sorte d’un périoste de formation nouvelle. C’est ce qui arrive fréquemment aux cavités articulaires ou aux portions des cavités articulaires devenues inactives-; par exemple, sur la pièce figurée pl.XK,fig. 1, il n’y a plus qu’une très-petite portion de la cavité glénoïde que le cartilage recouvré encore ; pl. XXIII, fig. 1, la cavité glénoïde, toute dépouillée de cartilage, était tapissée par une membrane fibreuse d’un blanc nacré, très-adhérente, et qui semblait être une portion de l’ancienne capsule. Sur la pièce représentée pl. XXII fig. 2 et 3, l’altération allait encore plus loin, et la cavité toute dépourvue de cartilage avait perdu jusqu’aux dernières traces de sa forme primitive.

Les cavités de nouvelle formation présentent, tantôt une surface osseuse poreuse, pointilléè, éburnée, comme on en peut prendre une idée dans la fig. 2 de la pl. XXIII, ou bien l’éburnation est presque complète, comme dans la fig. %pl. XXII. D’autres fois, on les a vues tapissées d’une sorte de tissu fibreux? et tel était ie cas de la cavité pl, XXI, fig. 3;

quelquefois enfin on y trouve un pseudo-cartilage. M. Désormeaux, qui a étudié particulièrement ce dernier tissu, l’a trouvé, au microscope, composé de fibres assez grosses, homogènes, de calibre uniforme, et qui, bien qu’entre-croisées dans tous les sens, présentent généralement une direction perpendiculaire aux surfaces osseuses. Parmi ces fibres, sont groupées çà et là des cellules cartilagineuses ; en sorte qu’en réalité, ce serait du fibro -cartilage Probablement ces divers étals appartiennent à trois périodes de la luxation, la cavité nouvelle conservant d’abord l’ancien périoste , puis celui-ci passant à l’état fibro-cartilagineux, et enfin disparaissant dans la transformation osseuse définitive.

Quelquefois, surtout quand le membre luxé n’a pas repris ses fonctions, la cavité s’agrandit par l’ossification des parties ambiantes. Déjà Moreau avait décrit une luxation vers le trou ovale où la tête du fémur était emprisonnée dans une cavité presque tout osseuse 2; les fig. 4 et 5, pl. XXVII, montrent un cas analogue, où cependant la tête est seulement cernée près de son col par une ceinture osseuse. La plupart des anciennes luxations du coude en arrière offrent de même une ossification de la nouvelle capsule en avant, avec des stalactites osseuses parfois très-étendues (Voyez pi. XXIII, fig. 3 et 5). Enfin ces ossifications ne se bornent pas à la capsule nouvelle; des jetées osseuses s’étendent d’un os à l’autre, et les unissent d’une manière irrévocable (pl. XXVII, fig. A et 5); ou bien, l’ossification s’arrête à mi-chemin, et une sorte d’articulation s’établit sur ce point, comme on le voit sur une vieille luxation du coude [pi. XXIV, fig. 1).

Lorsque l’articulation a repris quelque mobilité, ces ossifications surabondantes prennent une autre direction ; ce sont des noyaux osseux, de nombre et de forme très-variables, tantôt en forme de plaques minces et faisant corps avec la capsule fibreuse ; tantôt arrondis, tenant à la face interne de la capsule par un pédicule ; tantôt tout à fait libres et flottants dans l’articulation comme des corps étrangers (voyez pi. XXI, fig. 2 ; pi. XXIV, fig. 4 ; pl. XXVIII, fig. 4).

* BuUet. de la Soc. anatomiq., 18Ü, p. 167. -f j

2 Mém. de l’Acad. royale de chirurgie , t. Il, p. 158.