DE L ÉTAT DES PARTIES DANS .LES LUXATIONS ANCIENNES

Enfin, outre ces modifications de l’articulation et des portions osseuses contiguës, une luxation ancienne exerce une influence incontestable sur le corps môme des os luxés, et jusque sur des os plus éloignés. L’os iliaque subit des déformations variées, dont nous aurons à nous occuper à l’occasion des luxations du fémur ; en même temps, chez les sujets jeunes, il est frappé d’un arrêt de développement, qui s’étend même à la moitié correspondante du sacrum. Le fémur et-, les os de la jambe participent à cet arrêt, dans des proportions diverses qui peuvent être appréciées à la mensuration sur le vivant.

Mais, lors même que la luxation est arrivée chez un adulte ou à un âge plus avancé encore, l’os souffre dans sa nutrition ; le tissu spongieux se raréfie, devient jaunâtre, se creuse parfois de cavités assez étendues ; le tissu compacte s’amincit par l’élargissement du canal médullaire, s’infiltre de graisse, et tend à se rapprocher par l’aspect du tissu spongieux ; de là, une fragilité plus grande.

D’autres déformations ont été notées , rarement jusqu’ici, peut-être aussi parce que l’attention n’y était pas fixée. A. Bonn a vu la clavicule raccourcie par l’exagération de sa courbure dans une vieille luxation de l’humérus '. Tout récemment, M. Verneuil m’a fait voir une luxation intra-coracoïdienne, où la tête humérale avait déprimé considérablement les côtes correspondantes ; en même temps une bourse muqueuse très-étendue s’était formée entre jl^êle luxée et la paroi thoracique. ''

Les muscles, après les os, méritent üné attention spéciale. Ceux qui ont le moins souffert gardent généralement leur structure normale, leurs fibres rouges, leur force de con-, traction accoutumée. Mais . plusieurs , et particulièrement ceux qui restent inactifs, passent à la dégénérescence graisseuse ; c’est-à-dire qu’on voit des traînées d’une graisse molle se répandre dans, les interstices des faisceaux charnus, envahir même la fibre musculaire ; en sorte qu’au plus haut degré de dégénérescence celle-ci a entièrement disparu. Une question à laquelle les théories de M. J. Guérin ont donné quelque importance, est de savoir s] certains muscles passent à la

1 Cornu, de humero luxato; in-4®, 1782.

T. II

dégénérescence fibreuse. Pour mon compte , je ne l’ai jamais observé ; et je n’en connais pas d’exemple pour les luxatioiis traumatiques. Même lorsque la capsule a dû se former aux dépens de fibres musculaires, celles-ci disparaissent bien pour faire place au nouveau tissu fibreux ; mais la transformation ne va pas au delà, le reste du muscle garde sa texture. J’ai même vu plusieurs fois le sous-scapulaire offrant un commencement de dégénérescence graisseuse, jusqu’au point où ses fibres s’inséraient sur la capsule.

Je ne sache pas qu’on ait recherché la trace des déchirures musculaires dans les vieilles luxations ; pour moi, je n’ai pu rien découvrir à cet égard. Comme ces déchirures se font d’habitude sous la pression de la tête luxée, la lymphe coagulable destinée à leur réunion se confond sans doute avec les autres éléments de la capsule nouvelle. Quand le tendon du biceps est rompu, la portion qui reste flottante dans l’articulation peut subsister longtemps sans adhérence, comme on le voit pl. XXIII, fig. 2. L’autre portion adhère à sa coulisse bicipitale, et n’agit plus désormais sur l’omoplate. Quand, au contraire , il s’est échappé dej sa coulisse, il arrivé quelquefois qu’il se trouve entouré d’une lymphe coagulable qui s’ossifie et lui crée une coulisse nouvelle. Ce mécanisme a été clairement démontré dans un cas de fracture du col huméral (voir pl. YI, fig. 3) ; M. Lépine a retrouvé une coulisse de ce genre dans un cas de luxation ancienne 1 .

Certains muscles, dont les attaches sont rapprochées par le fait de la luxation , s’adaptent à la longue à cette situation nouvelle, et, avant de subir dans leur tissu des altérations sensibles, se montrent au scalpel véritablement raccourcis.

Enfin, les muscles qui ont subi une forte distension réagissent sur les os de deux manières : d’abord par pression sur les gouttières occupées par leurs tendons ; puis, par traction sur les saillies osseuses auxquelles ils s’insèrent. Sur les vieilles luxations du fémur surtout, on est frappé de la profondeur de la gouttière qui reçoit le tendon du psoas ; tandis que la traction exercée par le muscle iliaque agit sur la crête iliaque, l’attire en dedans de manière à rendre la fosse iliaque

de l’état des parties dans les luxations anciennes. 51

plus profonde, et même à faire basculer l’os coxal tout entier, en portant plus en dehors la tubérosité sciatique.

Le tissu cellulaire voisin des luxations présente deux modifications importantes. Quelques feuillets purement celluleux à l’état normal prennent plus de force et de densité; ainsi la couche mince qui tapisse la face interne du deltoïde se transforme en un fascia dense et solide, qui s’étend de l’acromion à l’humérus, et résiste à l’extension nécessaire pour ramener la tête dans sa cavité. Les fig . 2 et 3, pl. XX, en montrent le plus frappant exemple que je connaisse. Les portions de tissu cellulaire qui occupent les espaces laissés vides par le déplacement des muscles et des os, s’infiltrent de lymphe coagulable, acquièrent de la densité , et constituent enfin ce que j’appelle le tissu de remplissage. C’est ce tissu qui détermine l’empâtement signalé pour les vieilles luxations ; on le rencontre entre l’humérus et le triceps, dans les luxations du coude en arrière ; entre la cavité glénoïde et l’acromion dans les luxations scapulo-humérales ; partout enfin où le déplacement a laissé un vide à combler. J’ai eu d’assez nombreuses occasions de l’examiner; il offre une dureté presque squirrheuse , et paraît à la fois infiltré de lymphe et de graisse ; mais je n’y ai pas reconnu les caractères de l’adipocire. La bourse muqueuse sous-acromiale est également perdue et transformée dans la masse de ce nouveau tissu.

J’ai peu de chose à ajouter sur les autres organes. Disons pourtant que quelquefois les artères , au lieu de s’accommoder au raccourcissement du membre, semblent prendre plus . de longueur et forment, en conséquence, des flexuosités autour de l’articulation luxée. Sur un vieillard de Bicêtre, portant depuis nombre d’années une luxation de l’avant-bras en arrière, l’artère humérale au pli du bras figurait un Z très- , marqué ; et de plus, elle paraissait avoir subi en même temps une hypertrophie dans sa longueur; car elle était d’un calibre plus considérable qu’à l’autre bras, et ses battements soulevaient la'peau avec force.

Telles sont les modifications qu’amènent les luxations anciennes. Un point bien important serait de savoir à quelle date elles sont accomplies ; on aurait ainsi une règle certaine pour fixer le terme au delà duquel toute réduction est impossible.

Malheureusement il y a là une lacune impossible à combler actuellement, et sur laquelle l’attention des chirurgiens ne saurait être trop éveillée, Voici cependant quelques faits, dont la comparaison apportera déjà quelque lumière.

H. Thomson, en 1760, disséqua une luxation intra-coracoïdienne de l’humérus, datant de 18 jours. La tête luxée était enveloppée de tissu cellulaire déjà moulé en trame résistante, dont la surface interne, polie, offrait cependant des brides nombreuses, formant de petites cavités irrégulières et lubréfiées par un liquide albumineux ressemblant à de la synovie

M. Deville a montré à la Société anatomique une luxation sous-scapulaire réduite au 8e jour; la suppuration survint, et le sujet mourut un mois après. Il y avait dans la fosse sousscapulaire une plaque cartilagineuse, comme s’il s’était déjà fait un travail de fausse articulation 2.

Flaubert a pu examiner une luxation sous-coracoïdienne après 56 jours. Un aplatissement et une coloration foncée, situés en haut du bord axillaire de l'omoplate et au devant du muscle triceps, semblaient indiquer la place qu' avait occupée la tête luxée. Itien de plus5.

Gibson, dans une luxation axillaire datant de deux mois, trouva une cavité arrondie, blanche, fibreuse, formée dans le muscle sous-scapulaire ; la partie supérieure de la capsule normale, seule restée intacte, était fort épaissie.

Dans un autre cas, la luxation datait de dix semaines lors de la réduction ; mais le sujet avait encore vécu huit jours,: On trouva, au point occupé par la tête luxée, un lit d'une substance fibreuse dense. Comme dans le cas précédent, la capsule naturelle était fort épaissie4.

Hamilton avait essayé, sans succès, de réduire une luxation du fémur en arrière datant de douze semaines; un abcès enleva le malade onze jours après. La tête de l’os était située un peu au-dessus du rebord de la cavité, dont l’ouverture était fortement rétrécie par la capsule déchirée, laquelle, très-épais^

* Medical Obs. and Inquiries, vol. II, p. 340.

- Bullet. delà Soc. anatomiq., 1843, p. 14.

3 Répert. d’anat. et de phys., t. III, p. 62.

4 Gibson, Instii and Pract. of Surgery, 4th édit., vol. I, p. 329 et 343.

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sie,. formait une large bande entravers de la cavité, qu’on trouva remplie de sang noir fluide *.

;fifv Thore a publié un cas de luxation intra-coracoïdienne, datant de 3 mois et 6 jours, chez un sujet de 50 ans. La cavité glénoïde était intacte, la tête humérale dépouillée de son cartilage en quelques points, le trochiter recouvert de saillies osseuses aiguës et en grand nombre. La tête étaitreçue dans une cavité nouvelle, osseuse à sa partie externe, osseuse et cartilagineuse dans sa partie interne, tapissée par un tissu fibreux résistant, fortifiée par des jetées osseuses qui se portaient vers le bas de l’apophyse coracoïde. On ne pouvait distinguer la capsule ancienne de la capsule nouvelle ; de sorte que j 'inclinerais fortement à croire que la luxation était plus ancienne qu’il n’est dit 2.

J’ai déjà cité l’observation de Lisfranc touchant une luxation du même genre, vieille de quatre mois, où la rétraction en bourse de la capsule avait empêché la rentrée de la tête humérale 'dans' la cavité glénoïde. Une capsule fibreuse nouvelle s’était organisée aux dépens des muscles environnants, et principalement du sous-scapulaire ; elle était doublée intérieurement d’une sorte de lame séreuse, et déjà même une petite facette s’était produite sur l’omoplate, au-dessous et en dedans de la base de l’apophyse coracoïde. D’un autre côté, le trochiter, qui paraissait dénudé et légèrement érodé, était entouré de végétations osseuses dans l’étendue d’une pièce de trois francs.

En 1840, Walsh présenta à la Société chirurgicale d’Irlande une luxation datant de cinq mois, où l’on voyait à la partie interne du col de l’omoplate une cavité formée par la tête humérale, et tapissée d’une substance fibro-cartilagineuse. La tête et la cavité glénoïde avaient conservé leur cartilage d’incrustation; la cavité glénoïde paraissait déjà rétrécie ; la capsule nouvelle était formée en partie par le tendon du sousscapulaire. Chose plus importante, il y avait à peine un lé-

« Amer. Joum. of the med. Sciences, nov. 1837, p 47.

* Bullet- de la Soc. anatomiq., 1839, p. 33. *

ger dépôt osseux au bas de la nouvelle cavité; et si léger, qu’il avait échappé à plusieurs observateurs *.

Enfin, j’ai disséqué moi-même une luxation scapulo-humérale datant de sept mois (pi. XX, fig. 1, 2, 3), pour laquelle, pendant la vie, les efforts les mieux dirigés n’avaient amené qu’une apparence de réduction, qui disparaissait lorsque le membre était laissé à lui-même ; de telle sorte que j’avais présumé une fracture du rebord glénoïdien antérieur. Il n’y avait point encore de nouvelle cavité osseuse ou même cartilagineuse; la capsule qui environnait la tête luxée était toute fibreuse, et la tête avait gardé son cartilage. Mais la cavité glénoïde n’avait gardé le sien que dans sa portion inférieure ; le reste était occupé par un tissu fibreux adhérent, recouvert d’une surface séreuse, comme si c’eût été la portion postérieure de l’ancienne capsule qui se fût soudée à la cavité. Ce qui avait rendu la réduction impossible, c’était d’abord la portion supérieure de la capsule nouvelle en partie formée par le tendon du sous-scapulaire et adhérant à la fosse sous-scapulaire (fig. 1 et 2, a) ; mais c’étaient plus particulièrement la portion postérieure de l’ancienne capsule, en partie collée sur la cavité glénoïde, et trop courte dès lors pour être refoulée en arrière, et par-dessus tout une membrane fibreuse épaisse, solide, étendue de la face inférieure de l’acromion à la tête humérale (fig. 2 et 3, b), et qu’il aurait fallu diviser avec le couteau pour replacer cette tête sous l’acromion. Je dois remarquer qu’il n’y avait pas ici de tissu de remplissage.

Ce sont là tous les faits que j’ai pu recueillir pour des luxations encore assez récentes. La moins ancienne que je rencontre ensuite est celle déjà citée d’A. Bonn, laquelle datait de quatre années; il est cependant curieux de voir ce que quatre ans avaient produit chez un vieillard de 70 ans. Il s’agissait d’une luxation coracoïdienne incomplète. La cavité glénoïde était recouverte par son cartilage épaissi et en partie dégénéré en tissu fibreux ; son bord interne , usé, dénudé, tranchant, avait l’éclat et la dureté de l’ivoire, et se continuait avec la surface de la cavité nouvelle. Celle-ci était creusée dans un plateau osseux de nouvelle formation, complété en haut par le

! Gazette des hôpitaux, 1840, p, 830.

DÉ l’ÉTÀT DES PARTIES DANS LES LUXATIONS ANCIENNES, 55

bec coracoïdien aplati et élargi ; du reste, sans cartilage ni périoste à sa surface. La capsulé' nouvelle, d’apparence normale à l’extérieur, offrait à l’intérieur une apparence fibreuse avec plusieurs petites tumeurs graisseuses, indurées, presque osseuses, faisant relief, ou même écartées et suspendues à des pédicules. La tête humérale , un peu accrue en volume , était divisée en deux par une gouttière profonde ; sa portion interne plus volumineuse était reçue dans la nouvelle cavité, et avait gardé son cartilage naturel, à part une petite surface éburnée : la portion externe, au contraire, bien que reçue dans la cavité glénoïde, avait perdu son cartilage et restait nue et polie. Enfin, comme il a été dit, la clavicule s’était raccourcie par l’exagération. de sa courbure.

Dans une luxation analogue et de même date, M. Bordet a trouvé la tête humérale., creusée .par unTsilIon; la cavité glénoïde presque entièrement dénudée de son cartilage et tapissée par des lames fibreuses , et la cavité nouvelle revêtue d’une lame cartilagineuse dans ses trois quarts externes

M. Gély a disséqué une luxation incomplète de l’avant-bras en arrière datant de sept ans ; les cartilages anciens n’étaient qu’en partie absorbés; il y avait des pseudo-cartilages fort minces1 2.

M. Demeaux, sur une luxation seapulo-humérale de 25 ans, a trouvé la tête luxée presque entièrement dépouillée de cartilage, la moitié externe de la cavité glénoïde complètement effacée et remplie de tissu fibreux, et la cavité nouvelle tapissée par un pseudo-cartilage comme velouté, et ne formant pas une couche lisse et homogène 3.

Enfin, la! luxation représentée pl. XXIII, fig. 1 et 2, datait d’environ 30 ans ; la tête humérale avait perdu presque tout son cartilage , et la cavité nouvelle offrait une surface tout osseuse et en grande partie éburnée.

Ce qui résulte le plus clairement de tous ces faits, c’est que le travail de formation de la nouvelle articulation est bien loin d’être également avancé dans tous les cas, à des

1 Buïlet. de la Soc. anatomiq., 1886, p. 151.

2 Journ . de chir., 1844, p. 139.

5 Ballet. de la Soc. anatomiq ., 1839, p. 72.

époques semblables et pour des luxations de même nature. Serait-il plus rapide lorsqu’il y a plus d’inflammation et de gonflement, et partant plus de lymphe épanchée ? Avec cette différence de rapidité, on peut encore expliquer la présence ou l’absence du pseudo-cartilage sur la cavité nouvelle ; mais la conservation ou la disparition du cartilage normal sur la tête luxée, comment s’en rendre compte? Le plus prudent est d’attendre de nouveaux faits.

§111. — Se. l’état des parties après la réduction.

Lorsque la réduction est accomplie, il n’v a d’abord rien de changé, à part le retour des rapports normaux 5 ou tout au plus, dans les luxations anciennes, des déchirures des adhérences fibreuses et peut-être aussi de quelques faisceaux musculaires. Mais alors commence un travail de réparation très-important, qui tend à réunir les ligaments, à fermer l’ouverture des capsules fibreuses et synoviales, pour rendre à l’articulation son intégrité primitive. Par quel mécanisme s’opère cette restauration ? Combien de temps faut-il pour qu’elle soit complète? Quelle 'différence y a-t-il à cet égard: entre les luxations récentes et les luxations invétérées ? Questions plus faciles â poser qu’à résoudre. Je rapporterai seulement le petit nombre de faits que j’ai pu recueillir.

Un homme de 50 ans tomba de 9 mètres de haut, et, entre autres lésions, se fit une luxation sous-coracoïdienne, qui fut réduite deux heures après. Le délire survint, et la mort arriva 79 heures après l’accident. Nous trouvâmes, à l’autopsie, une fracture du trochiter, une autre du rebord glénoïdien antérieur, et une déchirure de la capsule à son insertion à ce rebord dans une étendue -de 45 millimètres. Voici maintenant quel était l’état des choses au point de vue qui nous occupe* La capsule adhérait intimement en haut au ligament acromiOcoracoïdien ; en avant et en dedans, elle paraissait très-distendue, fluctuante; et, en effet, une incision en fit sortir environ deux cuillerées d’un liquide rougeâtre, filant, légèrement visqueux. L’ouverture de la capsule était comblée par un caillot fibrineux, rougeâtre, à surface mameïonée, adhérant à la

de l’état des parties après la réduction. 57

base de l’apophyse coracoïde et au col de l’omoplate sur une surface de 4 centimètres carrés, et épais en ce point de près de 1 centimètre (pl. XIX, fig. 1 et 3) ; une petite esquille était engagée dans toute cette épaisseur ; puis, à partir de ce point, le caillot allait s’amincissant et s’élargissant à la fois, à mesure qu’il s’étendait sur la capsule, qu’il recouvrait dans toute sa partie antérieure, et avec laquelle il semblait se confondre.

On peut prendre là une idée et du mécanisme de la réparation, et de la rapidité avec laquelle elle s’opère dans quelques cas. Il ne faudrait pas s’imaginer pourtant qu’il en fût toujours ainsi; dans le fait suivant, le travail n’était pas commencé au bout de 9 jours.

Un vieillard de 83 ans se fit une luxation intra-coracoïdienne complexe, que je réduisis le lendemain. Mais l’ébranlement semblait l’avoir épuisé; l’appétit ne revint pas; et sans autres symptômes que ceux d’une faiblesse croissante, le malade s’éteignit dix jours après son accident. A l’autopsie, je, trouvai une membrane rougeâtre fraîchement organisée à la surface de la fracture du trochiter ; un peu d’induration à la face interne du sous-scapulaire, s’étendant au tissu cellulaire qui entoure le plexus brachial -, nul changement apparent à la déchirure capsulaire; les cartilages articulaires à l’état normal.

Peut-être accusera-t-on le grand âge et répuisement du malade. Mais M. Robert a disséqué une luxation du fémur en arrière, réduite immédiatement, et dont le sujet avait succombé, le seizième jour, à une pleuro-pneumonie ; et il ne paraît pas avoir trouvé non plus de traces de réparation *.

Enfin on a publié les résultats d’une autopsie faite par Blandin, sur un sujet mort 25 jours après la réduction d’une luxation de l’humérus en avant avec fracture du trochiter. La capsule était rompue en avant ; la déchirure ne paraissait comblée par aucune sorte d’adhérence ; seulement elle était réduite à l’étendue d’une pièce d’un franc ; probablement,: dit-on, par la rétraction des tissus2.

1 Gazette des hôpitaux, 1835, p. 137.

i Journ. des connaiss. médico-cfïir., févr . 1817; àrttcîé sans signature. Les dates y sont tellement confuses et contradictoires que j’ai été obligé, pour les éclaircir, de compulser le registre de l’Hôtel- Dieu. Le sujet de l’ob-

On voit combien les faits sont rares, et avec quelle réserve ils veulent être interprétés. Seulement, en les comparant avec ce qu’il est permis d’observer sur le vivant, on peut en conclure que le travail de réparation ne s’accomplit pas avec la même rapidité chez tous les sujets ; et telle avait été déjà notre conclusion pour le travail d’organisation des luxations non réduites.

Dans les cas fort rares où la réduction n’est qu’apparente, et où la tête osseuse est séparée de sa cavité par l’intermédiaire de la capsule, une observation unique jusqu’à présent nous a révélé une ressource inattendue de la nature pour réparer le dommage.

Un homme avait eu le bras luxé dans un éboulement. La réduction s’opéra avec une facilité inaccoutumée ; mais l’humérus tendait constamment à retomber dans l’aisselle, et ne put être maintenu que difficilement , à l’aide d’un coussin axillaire et d’un bandage approprié. D’autres accidents amenèrent la mort trois mois après. A l’autopsie, on trouva la tête humérale située immédiatement sous le deltoïde, enveloppée seulement d’une membrane fibro-celluleuse de nouvelle formation,: mince, doublée en dedans d’une nouvelle synoviale. L’ancienne capsule était interposée entre la tête et la cavité glénoïde. Elle avait été décollée de presque tout le pourtour du col huméral, entraînant avec elle le trochiter fracturé; et l’ouverture qui avait livré passage à la tête luxée offrait des bords épaissis, irréguliers, et, chose remarquable, après trois mois n’était pas encore oblitérée. Mais le point le plus important, c’est que la portion de capsule comprimée entre la tête et la cavité glénoïde offrait une autre ouverture, à peu près circulaire, de près d’un pouce de diamètre, à bords très-minces et nettement limités,: résultat probablement d’une absorption progressive qui aurait fini sans doute par rétablir le complet contact entre la tête et son ancienne cavité 1 .

servation, nommé Mayer, âgé de 55 ans, était entré le 29 octobre et mort de pneumonie le 23 novembre.

1 Hilton, Guy’ s Hospital Reports, 1847, vol. V, p. 93.