ÉVOLUTION DE LA GREFFE

Nous ävons exposé longuement à propos de l’évolution de la greffe osseuse les modifications que subit l’os, sa résorption progressive, le rôle du périoste et aussi de la moelle dans là reconstitution de l’os nouveau qui se substitue peu à peu à l’os greffé et se fusionne avec le tissu du porte-oreffe de manière à reconstituer l’homogénéité de celui-ci (voy. p. 16). Maïs une articulation est un organe beaucoup plus complexe, dans la constitution duquel entre en plus de l'os, le cartilage d’encroutement, la capsule, la synoviale et les ligaments. IL est vrai que, dans la plupart des greffes articulaires exécutées à ce jour, on s’est contenté de transplanter les extrémités osseuses couvertes de cartilage en ne gardant que les ligaments croisés, mais sans capsule, ni synoviale. Et c’est l’évolution du cartilage greffé, son mode de reconstitution qui est le plus intéressant à connaître.

Les travaux expérimentaux n’ont pas encore projeté suffisamment de lumière sur cette question pour qu’elle puisse être résolue définitivement. On sait que le cartilage hyalin, au moins adulte, ne possède ni vaisseaux ni tissu conjonctif soit à sa périphérie, soit au sein de sa substance fondamentale. Il se nourrit doné par imbibition et cela suppose une reconstitution par un procédé tout autre que celui, par exemple, qui assure la réfection de l'os, dont le périoste retrouve rapidement des connexions vasculaires avec les tissus environnants du porte-greffe. Les travaux de Cornil, de Coudray et de Lefas nous ont enseigné qu’une brèche, une solution de continuité du cartilage, se comble par une multiplication de chondroplastes. La réparation du cartilage articulaire s'effectue done par le fait même de l’évolution normale des cellules cartilagineuses. Nous avons tout lieu de croire que dans la transplantation articulaire la régénération du cartilage doit se faire par le même procédé. En effet, il nous est difficile d'admettre comme le font Judet, Impallomeni et Ducuing que le cartilage transplanté se soude directement et continue à vivre. Nos connaissances sur l’évolution de tout greffon s’y opposent. Les expériences de Dalla Vedova ont du reste montré que le cartilage articulaire se nécrose en grande partie.

La vitalité se conserve seulement dans des îlots assez limités, et connaissant le processus de réparation du cartilage, nous nous croyons autorisés d’en déduire que ce sont ces îlots qui constituent de vrais nids de prolifération cellulaire et parviennent à reformer le cartilage. IL est, en effet, incontestable que dans les articulations greffées, on retrouve les surfaces osseuses recouvertes de leur cartilage. Lexer, intervenant secondairement

ce (1e)

Fig. 7. — Pièce prélevée un an après la transplantation de l'extrémité supérieure du fémur. (Observ. CLXX VE.)

trois mois après la greffe pour extirper une rotule adhérente, constata que

les surfaces articulaires entre lesquelles il y avait seulement un peu de fibrine sanguine, étaient lisses et normales. Dans un autre cas, Lexer a pu se rendre compte par la radiographie, huit mois après la greffe, que le cartilage articulaire est « net et lisse ».

Kuttner ayant eu l’occasion de prélever après décès une articulation, treize mois après sa greffe, constata que les surfaces articulaires étaient polies, « sauf un petit anneau qui était un peu rugueux à la périphérie ».

Les expériences sur les animaux, de Ducuing, de Wred, d’Impallomeni, de Judet, et de Dalla Vedona ne laissent plus de doute que lorsqu'on parvient à assurer une asepsie rigoureuse, le cartilage ne s’exfolie pas, l’épiphyse ne se trouve pas dénudée et une coiffe cartilagineuse plus ou moins lisse assure le glissement des surfaces articulaires.

Il en résulte done, que malgré la dégénérescence du cartilage en tissu conjonctif, ce cartilage parvient à se reformer, puisqu'on le retrouve plusieurs mois après la greffe. Cette reconstitution ne peut donc être que le fait de survivance de quelques éléments cartilagineux qui parviennent à reformer le bloc.

Pour ce qui concerne les autres parties constitutives de l'articulation, il y a lieu d’abord d’observer que les chirurgiens qui ont exécuté la greffe articulaire ont la plupart du temps supprimé la synoviale, la capsule et les ligaments péri-articulaires en ne laissant que les ligaments croisés et quelques brides de la capsule et de la synoviale, quand cela était possible. Dans ces cas, les masses cicatricielles se sont chargées de remplacer la capsule et les ligaments. En effet, Lexer, ayant pratiqué une opération secondaire pour greffer une membrane d’hydrocèle sur un genou transplanté depuis quelques mois, constata que les masses cicatricielles avaient parfaitement remplacé les ligaments capsulaires postérieurs et latéraux, de sorte que tout mouvement anormal était impossible.

Kuttner eut l’occasion, le malade étant mort de métastase néoplasique un an après la greffe articulaire, de prélever la pièce que la figure 7 représente et où la capsule et la synoviale qui n’ont pas été greffées se sont reformées de telle façon que si l’on n’était pas averti, on ne soupconnerait jamais qu’il s’agit d’une transplantation du tiers supérieur du fémur. Le porte-greffe qui possède toute sa vitalité, accomplit donc dans ces cas une œuvre merveilleuse de reconstitution des éléments manquants de l’organe, afin de lui permettre l’accomplissement de sa fonction.

Nous n’avons aucune donnée positive sur l’évolution de la capsule et de la synoviale dans les cas rares, où l’articulation à été greffée en totalité. Les expérimentateurs, tels Judet, Impallemoni, Dalla Vedova, présentent des observations complètement contradictoires, les uns ayant greffé les articulations à leur place normale entre deux extrémités osseuses, et d’autres dans les tissus mous. Ce qu’on peut affirmer c’est que la capsule et la synoviale, greffées ou non, se retrouvent ensuite autour des surfaces cartilagineuses, ce qui importe avant tout au point de vue du résultat fonctionnel qu’on cherche à obtenir par ces greffes, sans qu’on puisse affirmer que ces parties articulaires aient contribué à leur survivance par quelques éléments propres, échappés à la résorption ou qu’ils étaient entièrement reconstitués par le porte-greffe.

GREFFES ARTICULAIRES Gi

Pour ce qui est des liÿaments croisés nous possédons une observation de Lexer, où cet auteur dit, qu'ayant eu à intervenir trois mois après la greffe articulaire pour enlever la rotule adhérente, il à pratiqué quelques incisions exploratrices sur ces ligaments, et à trouvé qu’ils saigmaïent beaucoup.

La vitalité du greffon articulaire en partie conservée, en grande partie acquise à nouveau, grâce à la vitalité créatrice du porte-greffe, cette vitalité du greffon à été mise en lumière par une ingénieuse expérience de Paul Bert, le grand précurseur de la chirurgie de greffes.

C'était en 1863 ! « Le 8 mars, dit-il, je coupe à un rat, né le 26 février, l'extrémité de la queue sur une longueur de 2 centimètres et demi, et l’introduis, après l’avoir écorchée, sous la peau d’un jeune rat du même âge, en faisant un petit trou à la peau, et préparant une sorte de loge avec un instrument mousse qui ne déchire guère que des vaisseaux. Guérisom: complète en quelques jours. La queue grandit rapidement, et le 8 max, elle à plus que le double en longueur. J’y fais alors à travers la peau deux fractuxes qui deviennent, les jours suivants, le siège d’un gonflement notable, et enfin finissent par guérir, en laissant un cal facile à sentir. Le 20 juin la queue incluse mesure 9 centimètres, ce qui, joint à 2 centimètres et demi que mesure le moignon de la queue naturelle (au moment de l'expérience j'avais eu soin de retrancher 3 centimètres de celle-ci afin de pouvoir apprécier plus tard) donne 11 centimètres et demi. Or la queue intacte d’un rat né le 22 février a 13 centimètres et demi de longueur. Ainsi non seulement là queue parasitaire à grandi, mais elle à grandi sensiblement aussi vite que si elle fût restée à l'extérieur, et cependant elle avait présenté pendant ce premier mois un retard notable dans son aceroissement; s’arrêtera-t-elle à son maximum ordinaire de longueur ou continuera-t-elle à grandir après lavoir atteint ? Je suis à peu près certain qu’elle s’arrêtera, eb, cependant, j’ai cru devoir conserver, pour m'en assurer expérimentalement, l’animal vivant. Dans un autre cas, examiné deux mois après la greffe, l’autopsie m'a montré que l'augmentation des dimensions des os s'était faite régulièrement, mais surtout en longueur ; les saiïllies osseuses qui correspondent aux insertions tendineuses ne s'étaient pas développées. »

Voilà, done, toute une série d’articulations composant la queue du rat qui a manifesté sa vitalité d’une façon très nette. Ducuing a réalisé une expérienec non moins démonstrative. Il a prélevé dans l'utérus d’une lapine pleine de quinze jours un petit fœtus. Sur ce dernier, il a réséqué l’articulation du genou qu’il à inclus dans le tissu cellulaire sous-cutané d’un jeune lapin. La greffe prélevée trois cents jours après a été trouvée augmentée de volume dans les proportions du simple au double.

Son tissu cartilagineux a évolué et s’est transformé en tissu cartilagineux adulte, légèrement modifié par l'agencement irrégulier de ses cellules et de peu de substance fondamentale qui les sépare.

Même le cartilage de conjugaison paraît pouvoir se reconstituer.

Il est, en effet, très important de savoir l'avenir du cartilage fertile lorsqu'une greffe articulaire doit être faite sur un jeune sujet. On devrait naturellement s'abstenir de le faire, pour éviter l’arrêt du développement du membre, si le cartilage de conjugaison compris dans l'articulation empruntée également à un jeune sujet est incapable de jouer son rôle.

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Les observations de Streissler le feraient croire, ce cartilage- ayant été une fois englobé par le:tissu osseux et une autre fois éliminé par suppuration, Mais les particularités de la technique employée et les conditions opératoires ont dû surtout déterminer ces échecs.

Les observations récentes de greffes des cartilages de conjugaison présentées par Rebn, Wakabayshi, Delbet, Tuffier, Bond prouvent que la chose est possible et une technique perfectionnée jointe à des conditions favorables — terrain aseptique — permettra d’utiliser la propriété vitale d’un cartilage fertile.

Rehn, et Wakabayshi, l’ont, du reste, expérimentalement démontré en 1912.

Chez deux jeunes lapins de la même portée, Rehn et Wakabayshi réséquèrent la partie supérieure du radius, comprenant l’épiphyse, le cartilage de conjugaison et une partie de la diaphyse (ceci pour éviter à coup sûr toute lésion mécanique du cartilage en question), puis ils greffent le sesment osseux ainsi constitué de l’un des lapins sur la diaphyse radiale de l’autre lapin et réciproquement, et ils constatent que le cartilage .de conjugaison conserve toute son activité physiologique et que les os continuent à s’accroître normalement. Les radiographies et les coupes microscopiques montrent d’une part, que les os n’ont subi aucune altération morphologique, et d’autre part, que le cartilage n’a subi aucune altération histologique. Rehn et Wakabayshi ont répété ces expériences sur 12 lapins et toutes les fois les résultats ont été les mêmes.

Œn définitive, grâce à la survivance de quelques-uns de ses éléments, orâce à l'effort vital du porte-greffe, grâce, enfin, à l’évolution de tous les tissus qui se résorbent et se reconstituent, l'articulation oreffée acquiert une vitalité suffisante pour accomplir sa fonction. Au point de vue chiruroical, c’est ce qui prime toute la question et nous allons passer en revue les observations publiées à ce jour pour nous rendre Saures de l’évolution fonctionnelle de la greffe.

Le nombre de ces observations est très restreint et la plupart ont trait à des cas heureux qui ont donné de bons résultats. I1 est très possible que nombre de tentatives malheureuses n’ont pas été publiées par leurs auteurs, car on est naturellement plus enclin à faire connaître un succès que d’annoncer un échec. Mais, dans l’état actuel de la question, les insuceès nous intéressent bien moins que les réussites. En effet, dans une entreprise nouvelle, ce qu’il importe, avant tout, c’est de érottee qu’elle est possible. Ce n’est que lorsque ceci est acquis qu’il devient intéressant, après avoir appris les conditions qui ont assuré le succès, de connaître celles qui peuvent le compromettre.

Du reste, Lexer, Waughan, Hinz nous ont déjà donné des observations qui éclairent également en partie cette deuxième face de la question.

Mais analysons d’abord celles qui nous prouvent que la greffe articulaire n’est pas une chimère, qu’un homme peut marcher avec un genou ou une hanche empruntés !

L’articulation du genou est la plus intéressante, car c’est elle qui est le plus souvent atteinte, et le plus grand nombre d'observations publiées à ce. jour se rapportent à elle. Tantôt on a greffé la demi- articulation — l’extrémité supérieure du tibia ou inférieure du fémur — tantôt l'articulation entière.

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C'est Lexer, le premier, qui, en novembre 1907, a extirpé, à un homme de trente-huit ans, le tiers supérieur du tibia gauche pour sarcome myélogène et l’a remplacé par un fragment analogue avec sa surface articulaire prélevé sur une jambe amputée pour gangrène sénile: L’extrémité inférieure du greffon taillée en pointe fut fixée dans le canal médullaire du tibia. Les surfaces cartilagineuses s’adaptèrent à peu près, le greffon provenant d’une jambe droite. Le lisament rotulien et la partie supérieure de la capsule ont été suturés au périoste du greffon. Réunion par première intention.

À la cinquième semaine on essaie les mouvements actifs et passifs. A la septième, le malade se lève avec un appareil à gouttière et à attelles. La radiographie montre une bonne position du fragment greffé ; il y a cal. Au bout de trois mois, flexion de la jambe de 459, extension active. Marche un peu incertaine sans appareil, légère mobilité latérale.

Le 2 mars 1908, présentation à la Société de Médecine. Au bout de huit mois, . flexion active et passive possibles jusqu'à l'angle droit. Mouvements latéraux

disparus. — Légère hydarthrose guérie par deux ponctions. La radiographie montre un cal entourant le greffon et les cartilages articulaires sont nets et lisses. Seize mois après l’opération, les mouvements étaient encore améhorés. L'extension est parfaite par suite de la soudure du ligament rotulien à los greffé. Station debout et marche parfaites sans appareil.

Dans un autre cas, Lexer a, de même, réséqué à une jeune fille de vingt ans la partie supérieure du tibia gauche et l’a remplacée par un segment prélevé sur une jambe amputée. Le segment emprunté mesurait avec sa surface cartilagineuse 0,095. Réunion osseuse au moyen d’une cheville, constituée par un fragment du péroné. L'opération datait, au moment de sa publication, de huit mois. La malade marchait sans canne, montait l'escalier et avait une mobilité parfaite de son genou.

Dans un autre cas, c’est la partie inférieure du fémur que Lexer à réséquée à une petite fille de douze ans, atteinte de sarcome, et à implanté à sa place un fragment fémoral correspondant avec sa surface articulaire, provenant d’un membre amputé.

Au bout de cing mois les fonctions se rétablirent, l’enfant put courir et sauter, mais une récidive ultérieure du sarcome nécessita l’amputation. La pièce montra la réussite complète de la greffe ; le cartilage articulaire était bien conservé, mais présentait un peu d’usure en quelques points.

Kuttner à eu également l’occasion de greffer une demi-articulation du

genou.

Le 4 juin 1910, il a extirpé, à un homme âgé de quarante-cinq ans, atteint de chondrome, le tiers supérieur du tibia avec sa surface articulaire et le remplaca par un fragment analogue, prélevé trois heures après la mort et conservé pendant vingt-quatre heures, en glacière, dans le liquide de Ringer.

Fig. $. — (Bruno P.). Sept mois après l'opération. (Observ. CEXXVIIL.)

Le greffon fut fixé avec une cheville osseuse prélevée sur le même cadavre. Pendant l'opération, la moelle du greffon s’échappe dans la plaie.

Suites opératoires normales. Le 12 juillet, on enlève le plâtre. Il y a une petite fistule, par où s'échappe la moelle osseuse qui était restée dans la plaie. Cette fistule, après incision et pansements à plat, se cicatrise. Cinq mois après l'opération, le malade se promène avec un appareil. Le 18 janvier 1911, on enlève l'appareil, on essaie de faire marcher le malade sans béquilles, on réussit. La flexion passive se jait à 45°. Le 19 juin 1911, un an après l’opération, le malade, rentré depuis six mois chez lui, donne de ses nouvelles ; il ne porte plus d'appareil, marche avec une canne, resie debout sans appui, le

genou peut exécuter comme auparavant tous les mouvement de flexion et d’extension (fig. 8 et 9). |

Des résultats aussi heureux ont été également obtenus par la greffe de la

demi-articulation de la hanche, Kuttner l’a faite deux fois. Le 17 février

1910, il à extirpé à un homme de trente et un ans la partie supérieure du fémur atteint de chondro-sarcome et lui à greffé un segment analogue, prélevé sur un cadavre, onze heures après la mort et conservé vingt-quatre heures en glacière, dans le liquide de Ringer. Fixation du greffon avec une cheville d’ivoire dans le canal médullaire. Trois mois après l’opération, la radiographie montre un cal solide, Un mois plus tard, le malade se lève et marche avec un appareil.

Le 6 octobre, on enlève l’appareil; os solide, atrophie musculaire, massage, l’appareil à attelles est remis.

En décembre, dix mois après l’opération, marche sans appareil avec canne : le malade récupère chaque jour ses mouvements, les muscles se développent. Plus tard, le malade marche librement, la rotation du membre est presque normale, la flexion aussi, l’abduction et l’adduction possibles jusqu'à 400. Etendu sur le dos, il élève normalement el rapidement le membre greffé (fig. 10, 11 et 12).

Malheureusement, les métas-

tases se multiplient et le malade meurt le 15 mars 1911, treize mois après l’opération. La figure 7 présente la pièce greffée prélevée.

__ Deux mois après cette greffe demi-articulaire de la hanche, Kuttner en à pratiqué une autre, dont le résultat est encore plus remarquable, puisque le malade est guéri avec de très bons mouvements de la hanche, malgré deux récidives sarcomateuses, qui ont nécessité de nouvelles interventions et une fracture du cal qui s’est spontanément consolidée après réduction.

L'opération fut pratiquée, le 29 juillet 1910, à un homme de trenteneuf ans, atteint de sarcome de la face postérieure du grand trochanter gauche. Kuttner à extirpé le tiers supérieur du fémur, avec cartilage articu-

Fig. 9. — (Bruno P.) Sept mois après l'opération.

laire, et greffé à sa place un fragment analogue, prélevé trois heures après la mort et conservé vingt-quatre heures en glacière, dans le liquide de Ringer additionné d’un peu de chloroforme. Fixation avec une cheville osseuse pourvue du périoste et prélevée sur le même cadavre.

Le 15 novembre, la radiographie montre un cal solide.

Fig. 10. — (Franz F.) Neuf mois après l'opération. (Observ. CLXX VI.)

Au commencement de décembre, on constate une récidive locale, grosse comme le poing, qu’on extirpe. |

Au début de janvier 1911, il se produit une fracture du cal et de la cheville. Angulation très nette des fragments osseux, membre en rotation externe. Réduction, appareil plâtré. Le 25 février, on enlève le plâtre et on constate que les fragments sont consolidés. Dans le courant de mars, nouvelle récidive sous la peau. Nouvelle opération. Le malade fut présenté au Congrès de Chirurgie le 20 avril 1911. Le mois suivant, il est renvoyé chez lui avec de très bons mouvements dans la hanche; l'articulation se mobilise de plus en plus.

La greffe demi-articulaire a donné également de bons résultats à l’épaule. Ainsi, Lexer, après résection de l'extrémité supérieure de l’humérus pour sarcome, a greffé à sa place une partie de l'extrémité inférieure d’un fémur recouvert de sa surface cartilagineuse. Le greffon mesurait 20 centimètres et

Fig. 11. — (Franz F.) Neuf mois après l’opération.

a été emprunté à un malade amputé. Fixation au moyen d’une cheville de 5 centimètres faite avec le péroné du même membre amputé. L’extrémité articulaire est mise en place dans la cavité glénoïde, la capsule fixée sur le pourtour articulaire, guérison dans d’excellentes conditions, en très bonne position.

Actuellement la mobilité du bras va jusqu’à l'horizontale.

L’extrémité inférieure articulaire du radius a été remplacée deux fois, une fois par Tietze en 1908 et une fois par Walther en 1911.

Tietze, après résection de l’extrémité inférieure d’un radius, pour éviter une position de contracture de la main, greffa avec succès la phalange du

gros orteil du sujet, dont la base pourvue de cartilage était destinée à s’articuler avec le scaphoïde. Et cela était fait il y a vingt-sept ans |

Le 5 avril 1911, Walther, après résection de l'extrémité inférieure du radius pour ostéosarcome à une femme de trente ans, lui greffa l'extrémité supérieure de son péroné. Le greffon taillé en pointe fut enfoncé dans le canal médullaire du radius. Son extrémité articulaire fut suturée aux débris de la

Fig. 12. — (Franz F.) Neuf mois après l'opération.

capsule. La malade est présentée à la Société de Chirurgie le 23 mai. Les doigts sont mobiles, les mouvements de flexion et d'extension assez faciles. Il y a un peu de raideur dans l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce, mais en somme tous les mouvements de l’avant-bras et de la main persistent.

Le poignet n’est pas douloureux; les mouvements passifs d'extension et de flexion sont possibles entre 20 et 300, les mouvements actifs entre 1 et 20°; en mettant la main en supination, on entraîne le radius.

En mars 1912, onze mois après la greffe demi-articulaire, la malade allait très bien. La nouvelle articulation péronéo-carpienne est solide et mobile, — le carpe n’est pas déplacé.

Lexer a eu également l’occasion d’intervenir pour l’articulation carpienne.

Mais c’est la moitié inférieure du cubitus qu’on devait réséquer pour sar-

Fig. 14. — Phalange d’orteil substituée à la phalange digitale enlevée.

come myélogène. Le greffon fut taillé dans la moitié inférieure d’un tibia

provenant d’une jambe amputée, un fragment convenable couvert de sa surface cartilagineuse. Fixation du transplant par enclavement dans le cubitus et points au catgut sur le massif carpien. Réussite. Quatre semaines après l'opération, le malade se sert de sa main et la remue sans douleur.

Il a repris sa profession d’instituteur, et prétend même qu’il peut jouer du piano. |

Enfin, nous pouvons encore citer deux exemples de greffe de deux surfaces articulaires d’une phalange, où les résultats n’ont pas été moins bons.

Une de ces interventions est due à Lexer qui a remplacé la phalange de l’annulaire gauche par une phalange du deuxième orteil avec ses deux surfaces articulaires, enlevée à un pied amputé. Fixation de l’os entre les capsules. Guérison sans incidents. Onze semaines après la greffe, mobilité passive entièrement possible; mobilité active moindre, cela est probablement dû à ce que les tendons sont un peu longs (la phalange greffée étant plus courte que la phalange enlevée).

L'autre cas a été rapporté en 1913 par Sievers. Après ablation de la seconde phalange de l’annulaire gauche, atteinte de sarcome à myéloplaxe chez un garçon de douze ans, il l’a remplacée par la première phalange du quatrième orteil du pied gauche.

Le résultat fut bon, et au bout de quatre mois, le doigt restauré pouvait être fléchi de 600. L'extension était plus difficile, mais le doigt était indolent et le malade pouvait s’en servir avec facilité (fig. 13 et 14).

Leanté fils et Springer ont également obtenu de très bons résultats dans des cas analogues.