OBSERVATION CXLII

DARDANELLI. — Greffe d’un segment de tibia prélevé sur la jambe saine PouS réparer la peste de substance du tibia de la jambe malade.

Il s’est agi d’un malade qui se fit à deux ans une fracture des deux os de la jambe au tiers inférieur et qui guérit avec un cal vicieux. Ce cal fut rompu pour corriger l’attitude vicieuse, mais la consolidation se fit mal avec une position à angle droit du fragment inférieur. Puis la difformité s’accentua avec atrophie du membre et formation d’une pseudarthrose.

En 1909, on pensa faire l’amputation du membre inutile. Le chirurgien fit une ostéotomie et redressa le membre, mais, quatre mois après, il n’y avait pas de consolidation osseuse et on fit un nouvel avivement osseux avec suture métallique. Nouvel insuccès, et on essaie d’une tige d'ivoire, sans plus de résultat. Le malade découragé demande l’amputation, mais le chirurgien tente une dernière opération conservatrice pour cette pseudarthrose de deux os de la jambe au tiers inférieur, aux extrémités osseuses atrophiées. Le 9 juillet 1910, il interpose un fragment du tibia prélevé sur la jambe saine. Le fragment inférieur malade est avivé par une section transversale ; au fragment supérieur on enlève seulement une lame antérieure, de façon à laisser en arrière une lame corti- . cale servant d’attelle au fragment transplanté. Ce fragment constitué par un segment du tibia, pris du côté sain, fut implanté par son extrémité inférieure dans le canal médullaire et accolé par sa partie supérieure à ce qui restait du moignon du fragment supérieur, car en ce point l’étroitesse du canal médullaire n’aurait pas permis l’implantation de l'extrémité supérieure du fragment. Fixation par des fils métalliques.

Guérison rapide, et deux mois après, le membre étant solide, on permet la marche.

Il est revenu en avril 1911, puis en mars 1912, vingt mois après l’opération et l'examen clinique comme la radiographie montrent la persistance du fragment interposé et sa consolidation.

FÉMUR OBSERVATION CXLIII (inédite)

S. Voroxorr. — Greffe d’un segment de péroné pour réparer la perte de substance du fémur.

Sébastien F... du 1382 d'infanterie a été blessé, le 28 septembre 1914, par une balle explosive qui l'a atteint à la partie supérieure de la cuisse droite. Il a été transporté le 1er octobre à l'Hôpital Russe, où nous avons constaté à la face antérieure de la cuisse une large plaie déchiquetée, à travers laquelle pointaient les fragments du fémur. Plaie très fetes Opération le 3 octobre. Débridement de la plaie, prélèvement des esquilles osseuses, des morceaux de la balle et des débris de vêtements. Incision également sur la face postérieure, pour passer les drains à travers la plaie. Pansement à l’eau oxygénée

et à la teinture d’iode.

La suppuration étant toujours très abondante, nous avons procédé à une nouvelle opé-

ration le 22 octobre. Nous avons découvert franchement les deux extrémités de la fracture et les avons

réséquées de façon à obtenir des surfaces nettes. La suppuration diminua, alors, rapidement et la plaie fut complètement cicatrisée

vers le milieu de décembre. .

La radiographie, prise à cette date, montre les deux fragments du fémur séparés par

un espace vide de 10 centimètres (fig. 43).

Le malade guéri de sa blessure, mais gardant une jambe ballante, est évacué à Paris

et, le 12 iles il est admis à l'Hôpital auxiliaire n° 197, fondation de Sproturno-Coty

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Fig. 43. — Sébastien F. Radiographie de son fémur droit, faite en décembre 1914, deux

mois après la fracture et huit mois avant que la greffe ait été pratiquée. Les deux fragments sont libres.

oùnous avons pu compléter par une greffe osseuse, la résection du fémur que nous avions

pratiquée sept mois avant à l'Hôpital Russe. Le malade marchait avec deux béquilles, la jambe droite pendaït inerte. Elle était raccourcie de 10 centimètres et offrait à la face antérieure un enfoncement, correspondant à la solution de continuité du fémur (fig. 44)

Nous l'avons opéré, le 28 juillet 1915, assisté par les D'° Marullaz et Georges Voronoff Etaient présents également les professeurs Chassevant, Gabriel Petit et le Dr Spiwacoff. L'opération portait d’abord sur la cuisse. Par une large incision parallèle à la cicatrice nous avons découvert les deux extrémités de la fracture et nous les avons trouvées reliées par un tissu mi-osseux, mi-fibreux, très dense (fig. 45).

Fig. 44. — Sébastien F. Avant l'opération. À la cuisse droite on voit une dépression à l'endroit de la perte de substance du fémur. La diffécence de longueur entre les deux membres est de 10 centimètres.

La résection a été très difficile, exigé beaucoup de temps et présenté, en somme, le temps pénible de l’opération. A l'endroit où portait la résection nous n'avons pas découvert le canal médullaire et, afin de pouvoir fixer le greffon par enchevillement, nous avons creusé, à l’aide d’une grosse fraise, les deux extrémités osseuses jusqu’à ouverture franche du canal médullaire. Ceci fait, la plaie a été couverte de compresses stérilisées et l'opération a été continuée sur la jambe du même côté.

Sur sa face externe nous avons tracé une incision verticale, parallèle au péroné.

Après avoir fendu la peau, le tissu cellulaire et l’'aponévrose, nous sommes arrivés sur le bord externe du péroné. Nous avons désinséré les muscles ainsi que les deux cloisons antérieure et postérieure. Puis, à 8 centimètres de la malléole externe, nous avons passé derrière la face postérieure du péroné, au ras de celui-ci, une pince courbe qui a perforé la membrane interosseuse et a permis de passer la scie de Gigli. La même manœuvre a été répétée à 16 centimètres plus haut.

Saisissant alors le greffon par le milieu avec un davier, nous avons sectionné avec le

Fig. 45. — Sébastien F. Radiographie de son fémur.droit faite en mars 1915, six mois après

la fracture et quatre mois avant que la greffe ait été faite. On voit un tissu mi-fibreux, miosseux reliant les deux fragments,

bistouri la membrane interosseuse dans toute la hauteur du segment prélevé. La face

postérieure fut enfin dégagée des insertions du long fléchisseur propre et le transplant fut

Fig. 46. — Sébastien F. Radiographie de sa jambe droite. Un segment de péroné à été prélevé pour servir de greffon.

définitivement libéré. Une mince couche musculaire a été laissée adhérente au périoste pour assurer son intégrité (fig. 46).

Le greffon détaché a été aussitôt porté dans la plaie de la cuisse et introduit profondément dans les deux extrémités des fragments du fémur.

Le bout supérieur a pénétré à 3 centimètres de profondeur, le bout inférieur à 2 centimètres.

Les muscles furent alors ramenés par-dessus et étroitement suturés au catgut. La peau était réunie avec des crins de Florence et un petit drain a été laissé dans la partie inférieure de la plaie.

Pendant ce temps, le D' Georges Voronoff à suturé la plaie de la jambe qui a été fermée complètement sans drainage. Un appareil plâtré bivalve, comprenant la jambe et le bassin, appareil confectionné quelques jours avant l’opération, a été appliqué et renforcé par quelques bandes plâtrées, mises par-dessus. Il présentait une échancrure au niveau de la plaie de la cuisse.

Les suites opératoires ont présenté un tableau clinique des plus instructif. Au lendemain de l’opération, le malade fut pris d’un violent frisson et sa température est montée à 390,5. Les jours suivants, les symptômes d'infection grave s'étant encore accentués, nous avons fait sauter plusieurs fils de suture et avons passé dans la plaie de gros drains. Malgré ce large drainage, aucune suppuration ne se faisait jour, la plaie restait sèche et les accidents infectieux prenaient une allure de plus en plus inquiétante. Nous avons eu, alors, recours à un moyen qui nous a souvent réussi dans des septicémies graves : nous avons injecté dans le bras gauche du malade 3 grammes d'essence de térébenthine pour y provoquer un abcès de fixation. Quatre jours après, l’abcès s’est formé, fut ouvert et tous les accidents infectieux se sont évanouis, comme par enchantement.

En même temps une suppuration abondante se fit Jour à travers les drains, l’état général du malade s’est amélioré rapidement et, au bout de deux mois, il ne reste plus qu'un tout petit trajet fistuleux qui donne à peine quelques gouttes de pus.

Que s'est-il donc passé ? Qu'est-ce qui a déterminé les accidents infectieux, si graves ?

Notre première pensée était que l'infection a été apportée du dehors et nous étions prêts à nous accuser nous-même, nos assistants, nos instruments, etc. Mais, un fait est venu nous apporter une preuve irréfutable qu'aucune faute d’asepsie n'a été commise et que l'infection ne venait, certainement, pas du dehors. Pour pratiquer la greffe, nous avons d'un côté ouvert à la cuisse l’ancien foyer de la fracture suppurée pour préparer la brèche destinée à recevoir le greffon et, d'un autre côté, nous avons fait une longue incision à la jambe et réséqué 16 centimètres du péroné. Les deux opérations ont été faites dans la même séance, avec la même assistance, avec les mêmes instruments, etc., et la plaie de la jambe s’est fermée au bout de 8 jours, sans le moindre incident, par première intention, pendant que la plaie de la cuisse a donné lieu à des accidents graves d'infection.

L'opération sur la jambe apportait done un témoignage indiscutable qu'aucune faute d'asepsie n’a été commise durant l’acte opératoire et nous avons eu, ainsi, la plus belle démonstration que l'infection est venue du dedans, du terrain même, où le greffon a été porté. La longue suppuration, à la suite de la fracture comminutive du fémur, s’est bien terminée par une cicatrisation complète, sept mois auparavant, mais, les germes infectieux qui l’ont déterminée sont restés à l’état latent dans la profondeur des tissus, phénomène si bien décrit par notre regretté maître Verneuil, sous le nom de microbisme latent. Une nouvelle opération, l'ouverture de l’ancien foyer septique, a réveillé les agents d'infection qui ont brusquement envahi le torrent sanguin et ont provoqué les accidents septiques d'infection.

Heureusement, la réinfection, toujours possible, d’une région antérieurement atteinte de suppuration prend rarement une forme aussi grave, lorsque l’opération secondaire est faite plusieurs mois après la cicatrisation complète.

Aucun de nos autres blessés, auxquels nous avons pratiqué la greffe osseuse. dans les mêmes conditions, n’a présenté des accidents semblables. Une légère suppuration, ordinairement de courte durée, est venue seulement, parfois, témoigner que le foyer de l’ancienne fracture suppurée gardait encore des microbes pathogènes à l’état latent, mais leur virulence s'était bien atténuée avec le temps. Il est bon, néanmoins, de connaître la possibilité de la production de ces accidents graves d'infection et de savoir y À parer au besoin.

Notre malade a retrouvé actuellement une santé florissante. La radiographie, prise

OBSERVATIONS DES GREFFES AUTOPLASTIQUES me

deux mois après l'opération, montre le greffon solidement enchässé dans les segments

Fig. 47. — Sébastien F. Radiographie faite deux mois après l'opération. On voit le segment du péroné fixé par enroulement dans le canal médullaire des fragments du fémur. Un cal est en train de se former aux deux extrémités du greffon.

du fémur. Un cal est en train de se former aux deux bouts (fig. 47). L'appareil plâtré

vient d'être enlevé et remplacé par l'appareil de Delbet est destiné à assurer la marche jusqu’au moment où les radiographies indiqueront que le greffon a acquis le volume lui permettant de supporter le poids du corps, environ dans six ou huit mois après la greffe.