MAXILLAIRE INFÉRIEUR OBSERVATION CLXI

M: J. ABapre (d'Oran). — Greffe de côte après résection du maxillaire inférieur. (Société de Chirurgie, séance du 8 mai 1912.)

L’ostéoplastie, après résection plus ou moins étendue du maxillaire inférieur, a été déjà proposée ou réalisée de plusieurs manières. :

Payr (de Greifswald) a employé les deux procédés suivants :

1° Le premier consiste en une ostéoplastie au moyen d’un lambeau cutané thoracique comprenant un fragment de côte. Dans un premier temps, on résèque un morceau de côte de longueur te recouverte de son périoste, et on l’insinue sous les téguments de la région sous- ire la concavité costale en avant ; au bout de deux ou trois. semaines, on pratique la résection du maxillaire, puis on taille un lambeau en V comprenant près de son extrémité le fragment osseux ; on renverse le lambeau en le relevant et on place le fragment costal entre les deux segments du maxillaire : la peau qui recouvre profondément la côte est à l’intérieur de la bouche; on l'utilise pour remplacer la muqueuse détruite au moment de la résection du maxillaire ;

2° Suivant la deuxième méthode, on transporte directement dans la perte de substance un fragment costal revêtu de périoste et complètement isolé; mais cette greffe n’est pratiquée qu'après cicatrisation de la plaie et isolement d'avec la cavité buccale.

Oppel (de Saint- Pétersbourg) avait à réparer une déformation considérable de la face après ablation, chez un jeune homme de dix-sept ans, de la lèvre inférieure, de la portion horizontale du maxillaire inférieur, des régions sous-maxillaires et sous-mentales, y compris le plancher de la bouche. Oppel réalisa une autoplastie des plus complexes. « I! emprunta à chacune des deux clavicules un fragment ostéo-périostique comprenant la moitié de l’épaisseur de l'os sur 6 millimètres; ces deux fragments furent implantés sous la peau du cou vers sa partie moyenne et disposés de façon à constituer une arcade osseuse.

« La greffe réussit bien. Alors un grand lambeau cervical en V, comprenant l’arcade osseuse, fut relevé de bas en haut et suturé par ses parties latérales aux bords avivés de la joue. mn autoplasties cutanées complémentaires réduisirent peu à peu l’orifice buccal.

Ÿ CAE (de Cologne) rapporte deux tentatives intéressantes de Tilmann : après résection partielle du maxillaire inférieur, la perte de substance fut comblée à l’aide d'un fragment prélevé au niveau de la crête antérieure du tibia. Point important : dans l’un et l’autre cas, la pièce transplantée ne fut pas tolérée et s’élimina sous forme de séquestre ; mais elle fut remplacée par une lame osseuse de nouvelle formation maintenant l’écartement des deux fragments. Il y a donc eu survie du périoste et persistance de ses propriétés ostéogéniques.

Nous ignorions les travaux de Payr, ceux de Oppel et Vorschütz n'étaient pas encore publiés, lorsque nous avons pratiqué sur une de nos malades l’hémi-réseclion du maxillaire inférieur avec greffe extemporanée de la 11° côte. En voici l'observation :

Observation I (n° 1218 de notre statistique générale). — Adamantinome kystique multiloculaire de la mâchoire inférieure. Hémi-résection du maxillaire. Transplantation de la 11° côte. Succès partiel.

Fathma …., vingt-deux ans, fileuse de laine à Béni-Saf (Oran), entre dans notre service d'hôpital le 41 mars 1910. Un an environ auparavant a commencé à se développer une tuméfaclion au niveau de la moitié gauche du maxillaire inférieur: quelques douleurs. Peu à peu, la joue a été repoussée, la face déformée; les dents ébranlées ne sont pas tombées.

Aucun antécédent pathologique. Quatre enfants. Excellent état général.

Etat actuel : La joue gauche est régulièrement repoussée en dehors par le maxillaire inférieur, fortement augmenté de volume ; sa face interne, buccale, présente un relief quasi normal et se trouve tapissée d’une muqueusé intacte, mais le corps de l’os est littéralement boursouflé depuis la 2° incisive jusqu'à l’apophyse coronoïde inelusivement.

De relief régulier, de consistance osseuse, la tumeur présente en certains points une résistance moindre, élastique, avec le bruit parcheminé d’une mince feuille osseuse déprimée; en d'autres, la consistance est purement kystique : il n'y a pas la moindre coque osseuse et la coloration est bleutée. Les dents sont irrégulièrement disposées, la canine coincée entre la 2° incisive, et la prémolaire soulevée est descendue en avant vers le milieu de la gencive; au delà de la seule prémolaire persistante, on trouve une grosse molaire, puis plus rien.

La radiographie montre la structure lacunaire, multiloculaire de la tumeur.

Diagnostic : Il s’agit d’un kyste adamantin; son développement qui amincit et la face

interne et le bord inférieur de l'arc mandibulaire ; son étendue qui va jusqu’à la partie toute supérieure de la branche montante empéchent toute résection partielle avec conservation d’un arc osseux de soutien. Il faut pratiquer une hémi-résection. Pour maintenir en bonne position la moitié restante et tenter même de régénérer un are osseux connu, nous transplanterons une partie de la 44° côle, la douzième étant présumée trop courte.

Opération. — 22 mars 1911. Anesthésie chloroformique. Aide : Me le Dr Abadie.

A. — Résection de la 11° côte, enlevée avec son périoste en la libérant tangentiellement à la plèvre amincie derrière laquelle on voit glisser le poumon.

Tout aussitôt, la côte est perforée à son extrémité la plus grosse (vertébrale) et placée dans une compresse de gaze imbibée de sérum chaud.

B. — Résection de la mâchoire inférieure selon la technique classique. Le trait interne de section passe en dedans de la canine ; on prend bien soin d'enlever le moins de muqueuse possible afin de pouvoir fermer la cavité buccale. A noter : une prise de davier perfore une des alvéoles kystiques; il s’en écoule un liquide muqueux, mais aussi purulent. Hémostase. Suture de la muqueuse buccale complètement au catgut. Essorage de la cavité au sérum.

C. — Mise en place de la côte; son extrémité interne est rapprochée du maxillaire et serrée contre la section par ‘un fil d'argent ; la côte est couchée dans le lit laissé libre par l’ablation de l'arc mandibulaire; on loge sa petite extrémité dans l'articulation temporo-maxillaire ; en suturant au-dessous les débris du masséter à ceux du ptérygoïdien interne, on réalise une sangle musculaire sous la côte.

Drainage. Suture de la peau.

Suiles : Au troisième jour, le petit drain est enlevé. Pouls, 120. Température, 3808. Le lendemain, suppuration. Cette suppuration persiste pendant deux mois et demi, jusqu'au jour où, après chute du fil d'argent, l'extrémité interne de la côte fait saillie avec l'extérieur par l’orifice de drainage.

Une pince attire au dehors un séquestre constitué par la côte nécrosée. Puis la cicatrisation est vite effectuée et la malade sort définitivement le 7 Juillet.

En juillet 1911, voici les nouvelles qui nous sont données par le D' Malbois, de Béni- Saf.

« Gicatrice très souple et indolore. La malade parle très bien, mastique aisément tous les aliments; la moitié droite de la mächoire est un peu en retrait vis-à-vis de ce que serait la position normale; la déformation faciale n’est pas sensible. Il reste dans l'épaisseur de la joue un tractus fibreux qui donne l'impression d’une bande cartilagineuse du volume d'une plume d’oie; mais il ne semble point qu'on puisse en faire le reste de la 11° côte. »

Bien que les tumeurs kystiques des maxillaires soient relativement rares, surtout aussi volumineuses, nous n’insisterons pas sur les particularités anatomiques de notre pièce.

La conduite opératoire mérite davantage de retenir notre attention.

D'abord, était-il possible de faire une intervention économique, de conserver ne füt-ce qu'une mince bande de tissu osseux mandibulaire ?

Morestin, Mauclaire, Walther, Rouvillois ont montré par des exemples probants que cette technique devait être systématiquement préférée en présence d'’amantinomes kystiques ou solides, et pouvait même réserver la surprise agréable de guérison durable appliquée à des sarcomes limités du maxillaire inférieur (Walther).

Mais, dans notre cas, l'étendue des lésions, jusqu’à l’apophyse coronoïde boursouflée, l'envahissement du maxillaire dans toute son épaisseur, rendaient illusoire tout essai de conservation d’une bandelette osseuse. :

Il fallait donc pratiquer la résection d'une moitié de l'arc mandibulaire, et ce par la voie externe classique, la voie endobuccale esthétique (Morestin) étant pratiquement inutilisable.

La trachéotomie préventive que nous trouvons cependant utilisée par Lombard dans le cas de Coryllos, nous a paru inutile.

Le maxtillaire étant enlevé, nous l'avons remplacé par la 11° côte. La technique que nous avons ainsi adoptée présente donc de grandes ressemblances avec le deuxième procédé préconisé et réalisé dans un cas par Payr. Elle en diffère cependant. Payr attend,

pour transplanter la côte, que la cicatrisation de l'ouverture buccale ait isolé la cavité buccale du nouveau lit dans lequel sera logée la greffe; dans notre cas, la Sp a été extemporanée.

Par là, et abstraction faite du point du squelette sur lequel aura: été prélévé le greffon, notre procédé se rapproche de la méthode de Vorschütz, qui greffe extemporanément un fragment de la crête antérieure du tibia.

Par un autre point, encore, les observations de Vorschütz et la nôtre sont semblables : il y a eu dans nos trois cas élimination de la greffe elle-même, élimination rendue quasi inévitable par l'infection presque fatale venant du milieu buccal.

Est-ce une raison suflisante pour abandonner la méthode et renoncer à tenter l’autoplastie par greffe osseuse après résection du maxillaire inférieur ? DUREE et plusieurs points nous semblent dès maintenant pouvoir être retenus.

Le greffon le plus pratique sera une côte ou un fragment de côte; la facilité et l’innocuité de son ablation, le revêtement périostique sur les deux faces, la forme générale et l'incurvation rendent la côte préférable à un fragment du tibia.

Sauf cas exceptionnels comme celui de Oppel, la transplantation de côte isolée sera préférable, parce qu'autrement simple, à l’utilisation d’une côte He dans un lambeau cutané retourné (Payr, première manière).

Reste à établir s’il est pr éférable de tenter la transplantation immédiate, ou la réaliser secondairement. L'expérience seule pourra permettre une conclusion ferme. Si cependant les faits cliniques montraient que, même après élimination de l'os greffé, le périoste persistant suffit à régénérer une bande osseuse prothétique, la transplantation immédiate serait évidemment préférable, puisqu'elle comporterait une seule intervention, dès le début, maintiendrait les fragments osseux et soutiendrait les parties molles dans la position voulue, tandis que la greffe tardive nécessite un deuxième acte opératoire, intervient sur les tissus déjà fatalement rétractés si l’on attend une cicatrisation complète ou inévitablement infectés si la muqueuse étant cicatrisée on n attend pas que les téguments externes soient refermés.

fl nous semble qu'il faut surtout arriver à éviter au maximum la souillure du champ opératoire par le milieu buccal en cours d'intervention, et à réaliser une suture soignée

bien étanche de la muqueuse buccale avant de coucher la côte dans son lit. Aux faits de parler.