OBSERVATION CLX VI

PIERRE Duvaz. —— Greffe de cartilage. (Société de chirurgie. Séance du 9 juillet 1913.)

Une femme de vingt et un ans, épileptique, sans aucun autre antécédent pathologique, fait une chute pendant une crise, et se luxe l’épaule droite. Elle élait à ce moment à la campagne, son médecin tente vainement une réduction par le procédé du talon; la malade reste dans cet état complètement impotente du bras droit. En novembre 1912, cinq mois après son accident, le membre supérieur est immobilisé, le coude fléchi, l’axe de l'humérus tombe sur la coracoïde, le moindre mouvement actif est impossible et les mouvements passifs sont très limités. Le diagnostic de luxation ancienne sous-coracoiïdienne s'impose. Le 4 décembre 1912, M. Duval pratique l'opération suivante :

Chloroforme. Le même jour, on doit opérer un hallux valgus. On décide de réséquer la tête de l'humérus droit, et de la remplacer par la tête du premier métatarsien réséquée.

Incision inter-pectoro-deltoïdienne. Résection de la tête humérale, qu’on libère au milieu des tissus fibreux qui l'entourent. Section de la longue portion du biceps. La tête du 1° métatarsien, réséquée pendant le même temps, est placée sur l'extrémité supérieure de l’humérus, et fixée par deux points au catgut placés avec le perforateur. Elle se trouve très exactement en regard de la glène, qui a été débarrassée de sa couverture fibreuse épaisse.

Résection de 5 centimètres environ du tendon de la longue portion du biceps et suture des deux bouts écartés. Suture des sus-épineux et petit rond au périoste de l'humérus. Fermeture sans drainage. Immobilisation dans une écharpe.

Suites, très simples ; les premiers jours la température monte à 38°8 et 38 degrés. Ablation des fils le huitième jour. Réunion parfaite. Des radiographies ont été faites tous les huit jours et montrent les surfaces articulaires en rapport parfait.

Etat actuel (5 janvier 1913). Mouvements passifs. Sont assez étendus, sans provoquer de douleur. Quand ils sont forcés, la douleur apparaît, mais assez légère. En fixant l’omoplate on obtient : Elévation presque jusqu’à l’horizontale, permettant de poser la main sur la tête. Projection en avant : jusqu'à un angle de 40 à 45 degrés avec l'horizontale. Projection en arrière : un peu moins étendue. Circumduction assez limitée.

Mouvements actifs. — Elévation encore très limitée, la malade ne peut pas porter, . seule, la main à sa bouche.

Projection en avant : c’est le mouvement le plus étendu.

49 janvier 1913. — Les mouvements actifs sont beaucoup plus faciles et plus étendus, ils se font avec plus de force. La malade met seule la main à sa bouche, et avec quelques efforts la main sur la tête. L'examen de la région et la radiographie montrent que l'extrémité supérieure de l’humérus s’est reportée en avant de la glêne, sur la face antérieure du col de l’omoplate.

OBSERVATION CEX VII M. Jacos. — Greffe de cartilage. (Société de chirurgie. Séance du 26 juillet 1912)

P..., âgé de vingt et un ans, se fait, le 11 décembre 1911, en tombant de cheval, une luxation:de l'épaule gauche. On croit tout d’abord à une simple contusion avec hémarthrose et ce n’est que quatre mois après, en avril 1912, que le malade fut envoyé à lhôpital.

A ce moment, les signes de la luxalion sous-coracoïdienne sont au complet et le déplacement, de l’humérus est évident, même à la simple inspection de la région, en raison de l’atrophie que présentent le deltoïde et les muscles scapulo-tubérositaires. L’impo-

tence fonctionnelle est, cela va sans dire, très marquée, et les quelques mouvements, d’ailleurs très pénibles, que le malade peut faire exécuter au membre. supérieur, se passent dans les articulations de l'omoplate et non pas dans la néarthrose qui est à peu près immobile. Il n’y a pas de lésions nerveuses ni de fracture.

Toute tentative de réduction me paraît inutile, nuisible même, en raison de l’ancienneté de la luxation d’une part, en raison, d'autre part, de l’âge du malade quile rend particulièrement apte à faire des ossifications préarticulaires ; la radiographie, du reste, montre que, déjà, de petits ostéomes sont en voie de formation. Je pratique donc d’emblée, le 30 avril 1912, la résection de l'extrémité supérieure de l’humérus par la voie antérieure.

La tête humérale, dégagée, est sectionnée un peu au-dessous du col anatomique et parallèlement à lui, elle estimmédiatement mise dans du sérum physiologique tiède. L'ablation de la tête rend accessible la cavité glénoïde qui est recouverte par la partie postérieure de ia capsule. Il n’y a plus de cavité articulaire. La capsule, en effet, adhère entièrement à la glène, et il faut, pour reconstituer une cavité, la détacher péniblement, à la rugine, du cartilage glénoïdien avec lequel elle est comme fusionnée.

Il ne reste plus maintenant qu’à introduire l'extrémité humérale dans la cavité ains reconstituée. Mais, ainsi que je me l’étais proposé avant l'intervention, je dois la recouvrir auparavant avec le cartilage diarthrodial prélevé sur la tête humérale réséquée.

Pour réaliser ce temps opératoire, voici comment je procède. J’enlève tout d’abord. sur la tête réséquée, avec la gouge de Legouest, tout le tissu spongieux Jusqu'à ne plus avoir qu'une coque formée par le cartilage diarthrodial et la mince couche osseuse sur laquelle il repose ; cet évidement est terminé en quelques secondes, et me donne une coque cartilagineuse qui ressemble assez bien à une moitié de coquille d'œuf vidée de son contenu. 4

Je reviens alors à l'extrémité humérale. J’abrase, en quelques coups de pince-gouge. les bords de la surface de section, de façon à lui donner une forme hémisphérique orientée comme la vraie tête humérale, et je la coiffe de la coque cartilagineuse. Celle-ci, trop grande pour la surface osseuse qu’elle recouvre, déborde l'extrémité humérale et je dois en sectionner aux ciseaux la partie débordante.

Finalement, j'obtiens une tête humérale, beaucoup plus petite que la tête enlevée, mais orientée comme elle et recouverte de son cartilage. Je l’introduis dans la cavité capsulaire, je m'’assure qu'elle y roule aisément. Je constate ainsi que, pendant les mouvements imprimés à cette tête, la coque cartilagineuse reste bien en place, ne subit aucun déplacement et que, par conséquent, il est inutile de la fixer à lhumérus par des points de suture. air |

Je referme la plaie opératoire en laissant un petit drain dont l'extrémité ‘affleure la cavité articulaire, sans y pénétrer, et j'immobilise le bras au moyen de bandes amidonnées. j

Les suites opératoires ont été absolument normales ; le drain est enlevé le deuxième jour, la mobilisation commencée le douzième jour : elle se fait facilement, sans douleur, et peut être confiée rapidement au malade lui-même.

Actuellement, cinquante-six jours après la résection, vous pouvez constater que l'épaule a récupéré la presque totalité de ses mouvements : la projection du bras en avant et en arrière, l’abduction, la rotation en dehors et en dedans sont à peu près identiques à droite et à gauche. L’élévation du bras atteint presque la verticale. Enfin, l'application de la main sur la tête, mouvement qui, vous le savez, est si difficile à obtenir après les résections de l'épaule, peut également être exécuté par mon malade, avec encore, il est vrai, une certaine hésitation qui va diminuant tous les jours. Tous les mouvements sont absolument indolores.

J'ai pratiqué déjà un certain nombre de résections de l’épaule ; je vous avoue que je n'avais encore, jusqu'ici, jamais obtenu un pareil résultat fonctionnel, en un temps aussi court, et c’est pour cela que j'ai tenu à vous présenter le malade bien qu'il.n'y ait, je le répète, que cinquante-six jours écoulés depuis le jour de l'intervention. Le malade fait tous les jours de grands progrès et on peut espérer que dans un ou deux mois il aura récupéré toute l’amplitude de ses mouvements.

Je n'hésite pas, pour mon compte, à attribuer ce résultat à la greffe du cartilage diarthrodial et à la technique suivie au cours de l'intervention.

isa devenu le cartilage ? S'est-il réellement greffé, se résorbe-t-il, s’ossifie-t-il ? [1 est bien diflicile de le savoir. Peu importe, du reste, au point de vue pratique. Il nous suffit de savoir que l'autogreffe du cartilage diarthrodial peut améliorer notablement le pronostic fonctionnel des résections articulaires, qu’elle est d’une exécution facile, et

Es où elle est réalisable, c’est-à-dire dans les résections traumatiques, elle doit être