TECHNIQUE

Soins préliminaires. — On n'insistera jamais assez sur l’absolue nécessité d’une asepsie parfaite dans les opérations sur les os et les articulations. Le périoste se défend moins bien contre l'infection que le péritoine. On multipliera donc les précautions, on veillera à tous les détails avant, pendant et après l'opération.

Partant du même point de vue, on s’abstiendra de pratiquer une greffe articulaire, si on ne se trouve pas en présence d’un terrain absolument aseptique. L’échec de Waughan, qui a transplanté une articulation du genou dans une brèche laissée par la résection d’une tumeur blanche pleine de pus et fistulisée, était à prévoir et on ne doit jamais entreprendre une greffe dans de pareilles conditions.

Hémostase. — On se rapportera à ce que nous avons dit à ce sujet pour la greffe des os. Ce qui doit être retenu, c’ést que l’hémostase doit être parfaite. Peu importe que le chirurgien place un tube en caoutchouc à la racine du membre ou une bande à la Mombourg, peu importe qu’il opère sans ischémier préalablement la région, — ce qui est absolument nécessaire, c’est qu’il ne ferme pas la plaie, avant d’avoir assuré une hémostase très soignée.

Incision des parties molles. — Dans nos expériences sur les greffes articulaires, nous avons eu d’abord recours à l’incision linéaire, passant verticalement au milieu de l’articulation à réséquer. Faite sur une longueur suffisante, elle donne assez de jour, mais nous avons dû bientôt l’abandonner. Nous nous sommes rendus compte que la suture étant dans ce cas placée juste sur le greffon est souvent tiraillée à cause du volume de ce dernier, parfois plus grand que l’article prélevé et qu’une petite brèche se forme parfois, soit à la suite de ce tiraillement, soit à cause du suintement de la plaie. Cette petite brèche, découvrant légèrement le greffon, peut devenir le point de départ d’une suppuration fistulaire. Nous avons donc adopté et nous conseillons l’incision très courbe, à laquelle ont recours également Lexer et Kuttner.

L’incision cutanée doit circonscrire une large surface de peau, et être faite de telle façon que la suture ne passe en aucun point sur les parties transplantées. Les petites nécroses marginales du lambeau cutané qui se produisent parfois dans ces incisions très courbes ne sont pas dangereuses, étant loin de l’article greffé.

Pour le genou, deux incisions longitudinales reliées par une incision transversale seront préférables.

Préparation de la brèche. Résection des parties malades. — Lexer et Kuttner ont toujours procédé par la résection en masse.

Après incision cutanée on met à nu l’article. puis on détache les tendons au ras de leur insertion sur le périoste, avec une rugine tranchante. L’articulation libérée, on fait la résection en masse dont la technique varie un peu, suivant que l’articulation est ankylosée ou non. L'article réséqué, on se trouve en présence d’une grande brèche. Dans cette brèche, recommande Lexer, il faut épargner tous les résidus capsulaires sains. S'ils existent en quantité suffisante, il faut, comme dans les demi-greffes avec capsule conservée, les fixer d’une façon quelconque à l’os greffé.

Ducuing pense qu’à la place de ce procédé très atypique, il vaut mieux substituer le procédé d’Ollier et faire franchement une résection souspériosto-capsulaire, chaque fois que cela se pourra, sans crainte de laisser dans la brèche des fragments néoplasiques ou infectés. « Cette façon d'agir, dit Ducuing, présente des avantages énormes. Elle permet, tout d’abord, de conserver, absolument intactes, les insertions musculaires péri-articulaires, elle permet, en outre, d'éviter dans une certaine mesure la formation du bloc fibreux péri-articulaire qui est justement dû à ces désinsertions tendineuses extra-périosto-capsulaires et aux nouvelles fixations, qui s’accompagnent toujours de cicatrices exubérantes ; elle permet, enfin, de conserver autour des extrémités osseuses du porte-greffe une collerette périostique que l’on appliquera par sa face ostéogène à la face du même nom d’une collerette analogue, laissée sur les extrémités osseuses du greffon. On réalisera, ainsi, un procédé décrit par Ollier sous le nom de procédé de la double collerette périostique et qu’il employa pour adapter les bouts osseux avivés, dans le cas de pseudarthrose. Il est évident que pour libérer cette collerette il faut, après résection sous-périosto-capsulaire, enlever un anneau du manchon, à l’union du périoste et de la capsule. D'ailleurs, il faut absolument éviter que le greffon soit entouré de périoste sur toute sa hauteur, car ce dernier produisant de l’os, le transplant constituerait bientôt un véritable séquestre dans un manchon osseux néoformé. »

Malheureusement, le procédé recommandé par Ducuing et que nous avons eu l’occasion d’expérimenter sur les chiens, est rarement applicable à l’homme. Les lésions qui justifient la résection articulaire et la greffe, sont des lésions néoplasiques ou infectieuses ou de vieilles ankyloses, dans lesquelles la capsule doublée de sa synoviale n’existe plus et, dans tous ces cas, c’est à la résection en masse qu’il faut forcément recourir.

Lorsqu'il y a lieu de pratiquer une greffe semi-articulaire, pour lésion d’une extrémité osseuse, on conservera, attenant à la demi-articulation que l’on ne sacrifie pas, le plus possible de capsule et de synoviale.

Prélèvement du greffon. — Trois cas peuvent se présenter. Le greffon articulaire sera emprunté ou au malade même — petites articulations du pied pour remplacer celles de la main — ou il sera pris à un membre amputé, ou à un cadavre.

Dans ce dernier cas surtout, il faudra multiplier les précautions pour faire un prélèvement aseptique. Comme le fait justement observer Ducuing, dans la plupart des hôpitaux, les locaux destinés aux morts sont souvent négligés et, d’ailleurs, à cause du genre de travail que l’on y fait, il est impossible d’y opérer dans des conditions aseptiques. Il faudra donc se contenter de prélever en bloc l’articulation avec les parties molles qui l’entourent et d’emporter la pièce dans la salle d'opération, où elle sera préparée. Les soins les plus minutieux seront pris pour que le greffon demeure stérile. Teinture d’iode à l’excès, mains toujours gantées. Après l’incision de la peau, changer le bistouri pour sectionner les parties molles, scier rapidement les os en dessus et en dessous de l’articulation, faire toutes ces manœuvres sans rien toucher avec les doigts et envelopper la pièce dans des compresses stérilisées, imbibées du liquide de Ringer.

De toute façon, qn’on prélève le greffon sur le cadavre, sur un membre amputé, ou sur le malade même, on doit dépouiller le greffon d’aussi près que possible, suivre le périoste, autant qu’on le peut, détacher au ras de leur insertion tous les tendons. « Ligaments, insertions tendineuses, graisse et muscles, tout doit être exactement enlevé du périoste, dit Lexer. Nous avons laissé sans inconvénient les ligaments croisés et les cartilages du genou, en relation avec leur surface articulaire. » Quant à la capsule et à la synoviale, elles ne furent conservées que dans la greffe des petites articulations. Gœbel sur l’homme et nous sur les chiens, avons obtenu ainsi de très beaux succès. Lexer à été moins heureux, comme nous l'avons déjà dit, en greffant l'articulation du genou. La mobilité est survenue dans ce cas, bien plus tôt que dans les greffes sans capsules. Tout allait bien, lorsqu’au bout de trois mois, une fistule s’est produite. Lexer n’en précise pas la cause, il est donc impossible de la mettre sur le compte de tel ou tel autre élément de l’articulation greffée.

Une autre fois, dit Lexer, l’échec était dû à une hémorragie secondaire, une fois encore à l’atrophie graduelle du segment articulaire, très ostéomalacique, après suppuration provenant d’une suture métallique et, enfin, une fois l'échec était déterminé par une récidive tuberculeuse qui réduisit le succès à néant.

I1 est donc encore difficile de tirer une conclusion sur la valeur respective d’une greffe articulaire avec ou sans capsule doublée de sa synoviale.

Le fait est que les chirurgiens ont eu à ce jour plus souvent l’occasion d'appliquer la greffe de la demi-articulation et, ayant obtenu ainsi de beaux résultats, ils ont eu tendance à supprimer la capsule avec sa synoviale, même dans les greffes totales.

Lexer est fortement partisan d’agir ainsi, « le revêtement capsulaire, dit-il, empêche l’adhérence de tous côtés des parties greffées avec leur voisinage nourricier, car il diminue considérablement les surfaces de contact avec ledit voisinage ; la pénétration des vaisseaux nourriciers ne peut se faire qu’au niveau de la surface sciée des extrémités osseuses, et au niveau des parties limitées de la surface des os non couverts par la capsule ». Cette facon de procéder présente cependant de gros inconvénients. On doit toujours redouter, en effet, que dans cette greffe ostéo-cartilagineuse sans capsule ni synoviale, le tissu conjonctif avoisinant pénètre dans l’articula-

tion, sous forme de bourgeons charnus entre les surfaces cartilagineuses et Pimmobilise. Lexer a été ainsi amené à intervenir secondairement, pour interposer entre les surfaces cartilagineuses un lambeau de séreuse, destiné à combattre l’ankylose.

Il est impossible à l’heure actuelle, les greffes articulaires datant à peine de quelques années, de se prononcer : y a-t-il plus à craindre qu’une articulation recouverte de capsule ne se greffe pas, ou qu’une articulation dépourvue de capsule ne s’ankylose?

Les expériences d’Impallomeni et de J'udet, ainsi que les nôtres, plaident en faveur de la greffe totale, tandis que les expériences de Dalla Vedova prouveraient, au contraire, que les cartilages articulaires meurent complètement si l’on conserve la capsule et la synoviale. Mais toutes ces expériences sont d’une date trop récente, pour qu’on puisse être certain de l’évolution définitive du greffon dans telle ou telle autre éventualité. Il faut donc attendre que d’autres expériences et d’autres opérations viennent trancher la question. |

Ce qu’on peut affirmer pour le moment, c’est que la greffe de l’articulation sans capsule, ni synoviale, à donné, sur une dizaine d’interventions connues de très bons résultats, les malades ayant été suivis dans certains cas plus d’une année. On ne peut pas dire qu’il en est de même à propos de greffes totales. Leur nombre, à ce jour, est beaucoup plus restreint et l’heureux résultat qu’on à enregistré sur les petites articulations de la main nous est connu par les relations faites six mois après l’opération et nous n’avons pas de renseignements sur l’évolution ultérieure de ces greffes totales.

La même remarque s'applique à nos greffes totales des petites articulations sur les chiens. Le fait qu’elles sont indolores et suuples au bout de 3, 4, 5 et 6 mois fait bien présager de leur avenir, mais une réserve néanmoins doit être faite sur leur évolution ultérieure.

FIXATION DU GREFFON. — Deux cas doivent être envisagés, selon qu’on transplante une demi-articulation, ou une articulation entière, Dans le premier, il s’agit ordinairement d’un segment plus ou moins long de la diaphyse avec son extrémité épiphysaire et le cartilage d’encroutement. On fixera son extrémité osseuse par un des procédés, que nous avons décrit à propos des greffes osseuses. Selon la région, on pourra tailler le greffon en coin et lenfoncer dans le canal médullaire de l’os, avec lequel il doit faire corps, ou on le suturera avec un fil métallique. Parfois aussi, on pourra se servir d’une cheville osseuse, empruntée au membre qui fournit le greffon et qu’on enfoncera dans le canal médullaire du porte-greffe et du greffon. Comme nous l’avons déjà dit ailleurs, on évitera, autant qu’il sera possible, les corps étrangers — fils métalliques, clous, chevilles d’ivoire; il se produit à leur voisinage une zone d’ostéite raréfiante et il se forme des granulations qui pénètrent dans l'os et le résorbent.

L’extrémité articulaire du greffon sera fixée par quelques points au catgut, qui relieront les débris de la capsule articulaire à ceux que l’on aura laissés adhérents à cette extrémité.

Lorsqu'on transplante une articulation entière, les modes de fixation que nous venons d'indiquer ne sont pas applicables. En effet, les deux frag-

ments osseux qui constituent les deux demi-articulations SOnt Courts, gros et Spongieux, puisqu'il s’agit de deux épiphyses. .

Lexer ne fait dans ces cas aucune fixation osseuse. Le greffon, dont les extrémités sont sectionnées perpendiculairement à l’axe, est placé dans la brèche qui, en se rétractant, fixe l’articulation par pression. Nous procédons dans nos expériences sur les animaux de la façon suivante. Une fois l’articulation placée dans la brèche, nous suturons les collerettes du périoste que nous ménageons aussi bien sur le porte-creffe que sur le greffon, par-dessus nous ramenons les muscles et les tissus sous-cutanés de façon à former un manchon qui tient solidement le greffon et empêche tout déplacement.

Chez l’homme la contention ainsi faite est encore plus facile à maintenir, les tranches de section des os étant plus larges.

Quant aux procédés de fixation proposés par Impallomeni, Judet et Ducuing, ils sont plus théoriques que pratiques. Impallomeni propose de sectionner les surfaces osseuses du porteur à coins rentrants et à adapter dans cette brèche cunéiforme les coins saillants du greffon.

Judet voudrait pratiquer sur les extrémités osseuses du porte-greffe deux marches d'escalier, dont l’une est large et l’autre étroite, et exécuter sur les extrémités du greffon une section analogue, maïs de telle sorte qu’aux parties saïllantes du transplant correspondent les parties en retrait de l’os du porteur et vice-versa. Ducuing aimerait à engainer les surfaces osseuses à l’aide de marches égales plus faciles à exécuter. On scie, d’abord, transversalement l’extrémité osseuse du porte-greffe, puis exactement sur la moitié de la tranche, dans le sens frontal, on donne un trait de scie profond de 1 centimètre et demi environ, on fait sauter une demi-rondelle osseuse d’épiphyse. Si la brèche de l’épiphyse supérieure est antérieure, celle de l’épiphyse inférieure doit être postérieure. Quant au greffon, il est sectionné par le même procédé, mais de telle façon que les demi-rondelles supprimées Correspondent aux demi-rondelles qui sont en saillies sur le porte-greffe.

Ces procédés sont très ingénieux, mais d’une application difficile et exigerait le maniement prolongé des surfaces osseuses, que nous considérons absolument préjudiciable. Moins on touche au greffon, mieux cela vaut. Après la section transversale, qui est rapide et simple, de ses extrémités, n’y touchons plus. Les sutures du périoste, des muscles et des tissus sous-cutanés tout autour doivent assurer sa fixité qui sera maintenue, en plus, par un bon appareil plâtré. Pour ce qui est des tendons musculaires qui doivent s’insérer au niveau du greffon, ils seront, autant que possible, fixés à leur place normale. On ne fera ainsi qu’aider la nature qui fait des efforts après la greïfe pour remettre les choses en place. En effet, Kuttner a eu l’occasion de constater que les muscles, ramenés un peu au hasard par-dessus le greffon, regagnèrent leur place exacte. Il s’agissait d’une extirpation de la partie supérieure du fémur, qui fut remplacé par un fragment analogue prélevé sur un cadavre, onze heures après la mort, et conservé pendant vingt-quatre heures en glacière dans le liquide de Ringer. Le malade étant décédé treize mois après l’opération, à la suite des métastases multiples du sarcome Kuttner à pu prélever la pièce et se rendre compte « que non seulement il s’est formé une nouvelle capsule articulaire, mais encore les muscles sont venus s’insérer exactement à leur point d’insertion naturelle. Il est presque

impossible de comprendre comment le grand fessier est venu se fixer en position, à peu près exacte, sur le grand trochanter, car ce dernier avait été en partie enlevé avec son périoste ».

Mieux vaut, cependant, ne pas compter sur cet arrangement spontané et fixer autant que possible les muscles en bonne place.

Le lambeau cutané sera ensuite soigneusement suturé et, comme pour les greffes osseuses, on ne drainera que dans des cas tout à fait exceptionnels, où on n’a pu arrêter tout suintement sanguin. Le drain alors ne restera en place que vingt-quatre ou quarante-huit heures.

SOINS POST-OPÉRATOIRES. — L'opération terminée, on immobilisera le membre à l’aide d’un appareil plâtré. Celui-ci devra dépasser largement la région de la greffe, prenant, par exemple, la cuisse, la jambe et le pied pour une greffe du genou ; le bassin sera également compris dans l’appareil lorsqu’il s’agira de la hanche. On le laissera en place, en moyenne, six semaines. Lexer après avoir enlevé l'appareil cinq semaines après l’opération commence dès ce moment la mobilisation et fait lever le malade muni d’un appareil à vouttière et attelles vers la septième semaine. Kuttner fait garder l'appareil de quarante-cinq à soixante-dix jours et le remplace ensuite par des appareils inamovibles, que le malade garde encore longtemps.

En réalité, il est impossible d’établir des règles générales. Le cal met parfois six semaines pour se former, et d’autres fois, il est encore fibreux au bout de quatre mois, comme cela à eu lieu dans un cas de Kuttner, où pourtant un cal osseux solide à fini par se former tardivement. Ce sont les radiographies qui trancheront la question dans chaque cas particulier. L’appareil sera enlevé et les premiers mouvements passifs seront permis, lorsqu'on constatera sur les radiographies que les extrémités osseuses sont bien réunies par un cal suffisant.

Cette mobilisation précoce est de toute première importance si l’on veut obtenir de bons résultats fonctionnels, surtout si l’on à greffé un transplant sans capsule, ni synoviale, et si l’on n’a pas pu pratiquer une résection sous-périosto-capsulaire. Dans ce cas, en effet, la cavité articulaire est rapidement comblée par des bourgeons charnus venant des tissus avoisinants. Les surfaces cartilagineuses se trouvent réunies par des éléments néoformés et, si l’article reste immobile, ces bourgeons charnus auront tôt fait d’éroder les surfaces cartilagineuses; bientôt il ne restera plus du transplant que les extrémités osseuses. Si, au contraire, on mobilise précocement les surfaces articulaires, on empêchera l’envahissement de l’article par des bourgeons charnus et, si ces derniers se sont déjà produits au moment où l’on commence la mobilisation, ces manœuvres auront pour effet de les faire disparaître et de produire une nouvelle cavité articulaire. C’est, d’ailleurs, ce qui se passe après résection d’un coude, par exemple, c’est ce qu’'Ollier a merveilleusement observé et décrit : s’il y a des fragments de synoviales non complètement détruits, ils sont l’origine d’une formation lacunaire immédiate et rapide. S'il n’y en à pas, c’est par le mécanisme de la formation des bourses séreuses, c’est-à-dire par glisse-. ment des surfaces osseuses et par tractions exercées sur le tissu conjonctit intermédiaire, que se forment des loges qui tendent à s’agrandir de plus en

plus, à mesure que le mouvement se répète. La substance conjonctive se tasse alors plus ou moins régulièrement et forme bientôt un ménisque plus ou moins complet. Dans d’autres cas, c’est un ligament ou plutôt un assemblage de ligaments interosseux qui vont d’une surface à l’autre. Dans certains cas le ménisque manque tout à fait ou bien est remplacé par des tractus lamelleux qui se dirigent en divers sens... Le contenu de ces loges ou de ces cavités est peu apparent au début, mais, bientôt, il est constitué par un liquide synovial clair, plus ou moins filant et de quantité très variable.

«Tantôt il est si peu abondant qu’il mouille à peine le doigt qui essuie la surface de la loge, tantôt il est en quantité appréciable, d’autres fois même il distend l'articulation et forme une véritable hydarthrose » (Ducuing). Voilà ce que l’on obtient par les mouvements précoces, et encore ceci est obtenu entre deux surfaces osseuses non recouvertes de cartilage, puisqu'il s’agit de simples résections articulaires sous-périosto-capsulaires.

Si l’on constate qu’il existe de la mobilité latérale — comme Lexer à eu l’occasion de l’observer — au moment où le malade commence à marcher, on maintiendra le membre, grâce à des attelles latérales qui permettront quelques mouvements de flexion tout en empêchant les déplacements laté- TAUX. |

Du reste, on sera parfois obligé d'intervenir secondairement pour assurer le jeu normal de l’articulation.

Les affections qui nécessitent la résection et justifient la greffe sont de celles qui portent souvent une atteinte profonde à l’appareil musculaire, qu’il y a lieu de reconstituer au moins partiellement par des greffes musculaires autoplastiques. C’est ainsi que Lexer est intervenu dans trois cas. en suturant un lambeau abaissé du quadruceps avec le jambier antérieur, pour assurer l’extension de la jambe. Le succès n'ayant pas toujours couronné ces tentatives, Lexer se propose dans l’avenir de recourir à la greffe des tendons prélevés sur les membres récemment amputés. En effet, le tendon comme le cartilage est peu exigeant au point de vue de la circulation sanguine, et, si le tissu tendineux, une fois aseptiquement greffé s’atrophie et disparaît, il est remplacé par du tissu cicatriciel qui à la même valeur que lui.

Nous aurons, du reste, à étudier cette question dans le chapitre consacré aux greffes tendineuses et musculaires dans le second volume du Traité des greffes humaines.

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GREFFES HÉTÉROPLASTIQUES