OBSERVATION I

S. Voronorr. — Greffe d'un segment emprunté à l’omoplate d'un mouton pour combler la perte de substance du crâne. (Feuillets de |Chirurgie et de Gynécologie. Octave Doin, édit., 1910.)

Un Grec de Benha, P. P., âgé de quarante-six ans, vient nous consulter pour une tumeur occupant la région occipitale. Il s’en est aperçu onze mois avant de se présenter à nous. Au moment où elle appela son attention, la tumeur ne dépassait pas le volume d’une grosse noix, mais, progressivement, prit des EME considérables et atteignit le ani de deux poings.

Déjà, deux mois avant l’apparition de cette tumeur, le malade accusait des douleurs assez vives, mais ces douleurs se sont surtout accrues à mesure que la tumeur grandissait, et un nouveau symptôme s’est manifesté — des vertiges et des étourdissements fréquents. L’état général du malade subissait, en même temps, une atteinte notable : il s’affaiblissait, maigrissait, notamment depuis deux mois, époque à laquelle la tumeur a subi une poussée aiguë et a augmenté rapidement de volume. À l'examen, nous avons constaté que la tumeur, dont l'enveloppe cutanée restait intacte, était arrondie, élastique, ramollie par place, sans offrir des battements isochrones à ceux du pouls ou à la respiration. Elle se trouvait placée au-dessous de la protubérance occipitale externe et envahissait en bas la nuque (fig. 15).

Ce qui nous a frappé, en outre, c’est la constatation, faite aussitôt, que l'os, tout autour de la tumeur, était déprimé, corrodé et paraissait être perforé. C’est cet ensemble des symptômes : tumeur à évolution rapide, perforation de l'os, céphalalgies, étourdis- sements, vertiges, qui nous a fait poser le diagnostic de néoplasme perforant des os du crâne. Il était évidemment difficile de préciser son point de départ, qui pouvait se trouver aussi bien dans le crâne que dans les méninges et même dans l’encéphale. Pourtant l'existence de douleurs plus ou moins vives, même avant l’apparition de la tumeur, nous inclinait à admettre son évolution de dedans en dehors, ce qui augmentait encore nos appréhensions sur la gravité de l’opération à proposer. L’extirpation de ces tumeurs est en effet une intervention grave qui expose souvent à des hémorragies immédiates considérables.

« Cependant, comme il n’y a pas d'autre moyen de les traiter, que, d'autre part, une survie assez longue peut suivre l'opération, celle-ci est justifiée malgré les dangers de mort immédiate auxquels elle expose » (Ricard). Dans une discussion sur ce sujet à la Société de chirurgie de Paris, Schwartz dit, en effet, avoir noté, en compulsant un certain nombre d'observations, plusieurs cas de mort sur la table d'opération.

D'autre part, un malade de Delagénière, ayant élé réopéré dix-huit mois après, pour une récidive, mourut seulement quatre ans plus tard et d’une affection intercurrente.

On est donc en droit de tenter l’extirpation en prenant les précautions contre l’hémorragie grave possible. Ce sont surtout ces hémorragies venant du diploé, des sinus de la dure-mère, hémorragies où la pince hémostatique n’a pas toujours’de prise, qui rendent l'intervention périlleuse. Voisines des centres, ces hémorragies retentissent rapidement sur les éléments nerveux, d’où les syncopes dont on a toutes les peines du monde à tirer l'opéré, d’où le collapsus qui met souvent un terme à l'intervention.

La famille du malade ayant été prévenue de la gravité de l’opération, nous l’avons pratiquée au Caire à l'hôpital de Choubrah le 25 janvier 1908.

Fig. 15. — Photographie prise avant l'opération, où on voit la tumeur occupant la région occipitale.

La situation de la tumeur sur [a portion inférieure de l’occipital ne nous à pas permis de placer autour du crâne une bande élastique, moyen très commode d’anémier le réseau de la carotide externe.

L’antisepsie du cuir chevelu ayant été faite d’une façon #igoureuse, nous avons pratiqué une incision longitudinale dépassant le grand diamètre de la tumeur. Cette incision a dü être débridée latéralement, au cours de l’opération, pour nous donner du jour et parer au danger de l’hémorragie.

Les téguments ont été rapidement disséqués et séparés du néoplasme sous-jacent, et nous nous sommes porté aussitôt au pourtour de la tumeur pour connaitre ses connexions périphériques, ce que le doigt apprécie mieux que l’œil. Nous nous sommes alors rendu compte que la voûte osseuse était largement effondrée, toute la partie inférieure de l’occipital au-dessous de la protubérance ayant été absorbée par le néoplasme.

En effet, c'est une absorption qu'a subi l’os et non une nécrose, le bord de la large brèche ne présentant pas de trace de carie.

Nous tenant exactement sur les confins de la tumeur, nous avons commencé par déta-

cher la périphérie, mais aussitôt qu'une portion de la tumeur fut soulevée, un flot de sang nous a littéralement aveuglé. Nous essayâmes de recourir à la forcipressure, mais en vain; c’est le diploé rigide, inattaquable, qui déversait son courant sanguin ; c’est la tumeur molle, friable, à circulation riche, qui, des profondeurs, envoyait des jets de sang. Dans l’espace d’une à deux minutes, la tête du malade, la table d'opération furent inondées du sang qui coulait abondamment. L'imminence de collapsus par anémie des centres nerveux, l’imminence de mort était évidente, tous les moyens d’hémostase ayant été essayés sans résultat. En désespoir de cause, nous les avons abandonnés tous et au milieu des flots de sang nous avons procédé avec grande célérité à l’arrachement, au décollement brutal, pour ainsi dire, de toute la tumeur adhérente à la dure-mère. Nous étions sur les méninges, le cerveau battant sous notre main et, dans ce creux profond, enfin débarrassé de la néoplasie, saignant de tous côtés, nous avons rapidement poussé des compresses stériles. Pour effectuer une compression efficace contre des plans rigides,

Fig. 16. — Photographie de la tumeur.

nous appuyions fortement en haut vers la protubérance de l’occipital, en bas vers l’atlas. Nous sommes resté cinq minutes dans cette position tendue, mais nous étions enfin maître de l’hémorragie : le péril était passé.

Après avoir rogné rapidement une partie des bords de la brèche, qui nous a paru suspecte, nous avons mis quelques sutures aux extrémités de l’incision et, maintenant toujours le tamponnement de la cavité, nous avons appliqué un épais bandage compressif.

Des injections d’ergotine et de sérum artificiel furent pratiquées ensuite et le malade, réchauffé avec des bouillottes chaudes, fut soutenu, pendant les deux premiers jours, par de fortes quantités de cognac, de champagne et de sérum artificiel. La tumeur fut examinée par notre ami, le professeur Hobbs, qui la reconnut comme appartenant au sarcome globo-cellulaire à petites cellules.

« Le stroma conjonctif est presque nul avec peu de vaisseaux. Ceux qui existent sont plutôt des lacunes ayant emprunté leur paroi aux cellules rondes, qui sont tassées et effilées. |

« Les cellules sont petites, rondes, la plupart du temps dispersées sans ordre. Leur noyau, remplissant presque toute la cellule, est fortement coloré par l’hématéine ; il est granuleux, par place. Très mince couche de protoplasma, rose par l’éosine, et à peine distincte.

« L'absence de tissu conjonctif et la paroi embryonnaire des vaisseaux éliminent l'hypothèse de carcinome et la tumeur doit être, indiscutablement, rangée parmi les sarcomes. » (Fig. 16.)

Nous avons donc affaire à un sarcome de la dure-mère ayant perforé et absorbé une grande partie de l’occipital. Cette constatation, heureuse pour notre malade, nous permit de concevoir un espoir bien plus grand d'éviter la récidive ou, au moins, de la voir très reculée.

Le premier pansement, fait trois jours après l'intervention, fut très pénible. Les compresses imbibées de sang et desséchées tenaient fortement et les efforts pour les détacher retentissaient douloureusement sur le cerveau du malade. À un moment donné il a même eu des convulsions épileptiformes qui ont duré quelques secondes.

Le lendemain, ce premier pansement fut trouvé imbibé de liquide céphalo-rachidien, ce qui dénotait qu’une brèche avait été faite à la dure-mère, fortement adhérente à la tumeur. Heureusement cette solution de continuité s’est comblée rapidement et, deux jours après, le nouveau pansement est resté sec.

Fig. 17. — Photographie prise après l’opération. On voit au fond les méninges recouvrant le cerveau. En haut on aperçoit le rebord osseux.

Une légère élévation de température s’est montrée pendant les deux jours qui suivirent l'opération, mais depuis nous sommes constamment restés aux environs de 37°C. Les pansements, durant le premier mois, furent pénibles. L'application des compresses sur les méninges découvertes, l'exploration digitale, le jet de l’injecteur furent profondément ressentis dans tout l’encéphale.

La plaie, après l'intervention, a offert un aspect net; le néoplasme, malgré la rapidité de l’action, fut enlevé en entier. Mais une question se posait : qu'allait devenir cette plaie ? Elle avait la forme d'un large creux, au fond duquel on voyait les méninges recouvrant le cervelet (fig. 17).

Les téguments cutanés restaient séparés du cerveau par un espace vide, profond, et la perte de substance était trop grande pour espérer obtenir par granulation une cicatrice suffisamment rigide, capable de protéger l’encéphale.

D'un autre côté, il est reconnu que la circulation cérébrale ne peut se passer de la présence d’une capsule réellement rigide.

Les chirurgiens, qui ont eu occasion de pratiquer une semblable opération, se son donc ingéniés à trouver le moyen de réparer ces pertes de substances craniennes et ont eu recours à des implantations, tantôt de plaques de celluloïd, tantôt de disques osseux, pris au malade même, ou à un animal mort ou vivant.

Suivant Kocher, ce qui convient le mieux est un disque osseux, bouilli, s’il a dû être pris à un animal mort, non bouilli, dans le cas contraire.

Fig. 148. — Photographie prise au cours de l’opération sur le mouton. On voit son omoplate dénudée.

D’après Barth, l’objet implanté périt, mais, dans cette tranche rigide d'os, pousse, suivant des voies bien déterminées, un tissu de granulation ostéogène, dérivant du diploé, de la dure-mère et du périoste, tissu qui adopte rapidement la forme de l’objet implanté.

Prenant en considération ces données, nous avons décidé de recourir au procédé suivant, pour obtenir une oblitération réellement ferme du crâne de notre malade. Nous emprunterons à un mouton vivant l’omoplate, qui, par sa forme et sa minceur, nous a paru se prêter le mieux à l'usage auquel nous la destinons. Nous découperons dans cet os un disque un peu courbé présentant exactement la forme de la perte de substance que l’occipital de notre malade a subie, et nous l’implanterons solidement contre l'os sain.

C’est à cette intervention que nous avons eu recours, quinze jours après l’ablation de la tumeur, à un moment où toute crainte de complication du côté des méninges a disparu et où nous voyons de belles granulations au pourtour de la plaie.

Ayant d'abord découpé, sur un carton stérilisé, un patron exact de la perte de substance à remplir, nous avons endormi le mouton. Cet animal, nous avons eu ainsi l’occasion de le constater, supporte très bien le chloroforme. Après avoir passé par une période de surexcitation, il s’estendormi d’un sommeil profond, aisément maintenu par le D' Koussa jusqu’à la fin de l'opération. L’omoplate une fois dénudée, à l’aide de la scie et du bistouri fort nous découpons dans cet os le disque voulu (fig. 18), mais, avant de le détacher complètement, nous avons, sur une autre table, endormi le patient. Nous portant alors vers ce dernier, nous élargissons un peu la plaie cutanée, de façon à bien dégager le pourtour osseux, creusé en même temps de façon à former une rigole, où doit s’encastrer le disque osseux, pris au mouton.

Ce disque, alors définitivement détaché, est introduit par pression et a recouvert par-

Fig. 19. — Photographie prise deux mois après l'opération.

faitement la perte de substance. La peau est ensuite rabattue sur lui et suturée de façon à laisser, néanmoins, une portion de l’os à découvert, afin d’être surveillée. En effet, nous étions quelque peu perplexe sur l'avenir de cette greffe hétérogène et nous craignions une action nocive sur les méninges. Nous avons donc voulu être en état de surveiller de visu l’évolution de ce disque osseux et de l'enlever, le cas échéant. L’os implanté a admirablement rempli son rôle. A l’encontre des plaques métalliques, qui souvent irritent les tissus et occasionnent des abcès, l’os du mouton a été toléré d’une façon parfaite. Comme on a pu, depuis, le constater sur le malade, cet os accomplit à souhait son rôle de charpente, dans les mailles de laquelle poussèrent les granulations ostéogènes, venues de la dure-mère, du diploé, du périoste (fig. 19).

L’os du mouton se transforma en os humain. Ce n’est pas une greffe à proprement parler, que nous avons constaté, mais, pour ainsi dire, une substitution. Chaque cellule de l’os de mouton résorbé fut remplacée par une cellule osseuse, venue des tissus environnants.

Le malade a joui depuis l'opération d’une santé parfaite : il a retrouvé toutes ses facultés mentales et n’a plus eu ni vertiges, ni céphalalgies. Il a pu même reprendre la direction de ses affaires à Benha et faire preuve d’une activité qu'on ne lui connaissait plus depuis longtemps.

OBSERVATIONS DES GREEI ÆAOPLASTIQUES 89