INDICATIONS

La greffe osseuse s’impose chaque fois qu’il y a lieu de rétablir la continuité du squelette, de reconstituer la charpente du membre, de réparer la brèche qui s’y est produite. |

C’est là le seul moyen de rendre à ce membre sa solidité et d’assurer le retour intégral de ses fonctions, exception faite bien entendu, pour les mouvements dépendant des muscles qui ont pu être détruits ou des nerfs qui ont pu être lésés.

Mais dans quels cas peut-il être nécessaire de transplanter le segment d’un os dans la continuité d’un autre os? Cela revient à indiquer les conditions qui peuvent interrompre cette continuité. Or, elles sont de deux sortes, suivant que la perte de substance est due à une intervention chirurgicale ou à un traumatisme. Dans la première catégorie entrent toutes les affections des membres qui exigent une intervention chirurgicale, une résection dans la continuité de l’os. C’est le cas d’ostéo-sarcomes, qui ont déjà fourni un très grand nombre d’observations permettant d’apprécier l'efficacité du traitement, à la fois conservateur et prothétique. Naguère, le diagnostic d’ostéo-sarcome équivalait à un arrêt d’amputation immédiate et haute. On ne reculait devant aucun sacrifice, de crainte de récidive. On pratiquait la désarticulation de la hanche pour un néoplasme du fémur, ou l’inter-scapulo-thoracique pour une tumeur de l’humérus. Mais, grâce aux travaux de Heurteaux, de Gangolphe, Cavaillon, Almartine, J.-L. Petit, Lejars et Monod en France, de Mickuliez, Borchardt et Altschul à l'étranger, la méthode conservatrice, les résections limitées à l’étendue du néoplasme, ont prévalu actuellement, surtout à l’égard des sarcomes à myéloplaxes. Ces opérations laissent naturellement de larges brèches dans la continuité de l’os et la greffe d’un segment osseux $e trouve indiquée pour restituer la fonction du membre. |

La même conduite est également applicable à des lésions osseuses plus rares, comme les Æystes osseux (cas de Streissler). Maïs là où la greffe osseuse trouve une indication fréquente, c’est lorsqu'il s’agit d’ostéomyélite grave ayant nécrosé largement la diaphyse; celle-ci s’est éliminée en partie avec la collection purulente, en partie à la suite des interventions chirurgicales que cette lésion provoque. Mais au lieu de voir cette diaphyse régénérée, comme il arrive assez souvent, on s'aperçoit parfois que la prolifération osseuse s'arrête et le membre reste ballant, privé de son levier osseux. Le périoste a été mortifié, annihilé, par l'infection et il est devenu

incapable de reproduire l'os. La greffe d’un segment osseux peut seule dans ces cas assurer la continuité du squelette.

La tuberculose osseuse peut fournir aussi l’occasion de greffes. C’est évidemment un terrain peu favorable à une transplantation qui exige une asepsie parfaite.

I1 s’agit, en effet, généralement, de SR purulents à fistules multiples, avec fusées et trajets traversant les parties molles infiltrées de tissus plus ou moins dégénérés. Cependant, la très belle observation de Walther, ainsi que celle de Bordenheuer prouvent bien que la chose est possible. La résection des os malades et leur remplacement par un greffon approprié peut donc entrer dans le cadre thérapeutique de la tuberculose osseuse.

Nous avons maintenant à étudier les indications de la transplantation osseuse restauratrice dans le cas du traumatisme. Ce sont des fractures ouvertes, ayant suppuré pendant des mois, éliminant, de temps en temps, ces séquestres, qui exigent le plus souvent la greffe. La longue suppuration peut détruire l’activité du périoste, la perte de substance devient lors irréparable et l’os peut se trouver évidé, offrant une brèche de plusieurs centimètres.

Les accidents de travail, de chemins de fer, l’écrasement des membres par les machines produisent souvent de pareilles lésions en temps de paix. Mais c’est la guerre surtout qui a donné l’occasion d'observer simultanément un nombre considérable de ces fractures ouvertes, profondément infectées où l’os se trouvait souvent broyé sur une grande longueur, par une balle de fusil ou ur éclat d’obus. Les esquilles nécrosées prélevées par le chirurgien, d’autres éliminées successivement durant les mois de suppuration, laissent souvent des vides que les brides du périoste restant ne parviennent pas toujours à combler par une production osseuse nouvelle. La greffe osseuse devient alors le complément indispensable d’un traitement rationnel.

D'autres fois, on n’observe aucune solution de continuité entre les deux fragments d'une fracture. Les radiographies et parfois les interventions chirurgicales antérieures donnent l’assurance que ces fragments sont bien en contact, et pourtant la fracture ne se consolide pas, et on se trouve en présence d’une pseudarthrose. On doit dans ces cas s’armer d’une grande patience, si l’on observe quelque progrès. Le temps, le massage et surtout l'usage prudent du membre blessé peut parfois amener la guérison. Mais si l’état reste stationnaire, il n’y à pas lieu de s’attarder aux injections irritantes, à l’électro-puncture, au frottement, aux opothérapies qui ne nous ont jamais donné des résultats bien probants. Un transplant actif mis entre les fragments languides aura, par contre, un effet certain. Codivilla a pu justement montrer une série de radiographies, où on voit l’os jeune sécrété par ie greffon envahir peu à peu le foyer de pseudarthrose et finir par.le combler. Mais dans la plupart des cas cet affaiblissement de la vitalité osseuse s'accompagne de lésions des fragments. En réalité, toute pseudarthrose avérée est en état de moindre activité ostéogénétique Les extrémités sont souvent atrophiées sur une étendue considérable et ne sont plus formées que par un tissu cicatriciel mi-osseux, mi-fibreux, qui saigne à peine, quand on l’entame ; le périoste qui les recouvre est éga-

GREFFES OSSEUSES fs

lement fibreux, sans activité; le canal médullaire est obturé par un tissu osseux, d’abord peu dense, mais à la longue dur et éburné. Pour remédier à cet arrêt de vitalité, on est obligé de faire une large résection des fragments et ils se trouvent, par la suite, séparés par une perte de substance de plusieurs centimètres. Les juxtaposer, tout simplement, c’est produire un raccourcissement considérable, que la greffe seule peut éviter.

Mais, il y a plus. L’os à besoin, pour vivre dans de bonnes conditions, de sollicitations statiques et dynamiques que lui assure la tension des muscles et, d'autre part, le fonctionnement du membre. Ollier avait déjà mis en relief cette influence considérable que les travaux de Codivilla et de Hagen-Torn n’ont fait que confirmer.

Or, l'affrontement direct avec raccourcissement produit un relâchement des muscles, parfois tel, que ceux-ci forment un bourrelet et que le pied se trouve ballant, s’il s’agit d’une jambe. Il ne faut pas s'étonner, dans de pareilles conditions, d’obtenir une consolidation tardive ou nulle, sans compter une fonction des plus médiocres. |

La greffe, au contraire, rétablira le membre aussitôt dans ses conditions normales de stabilité et amènera, généralement, une guérison prompte et aussi complète que le permettront les conditions particulières. |

Il nous reste, pour terminer, à envisager la question de fixation d’une fracture par enchevillement central au moyen d’un greffon osseux vivant. Les fractures qui peuvent nécessiter cette intervention sont celles où il se produit une interposition des parties molles. En effet, deux Cas peuvent se présenter: après un avivement économique, les fragments semblent se maintenir facilement au contact, d'eux-mêmes. Un appareil plâtré suffit dans ces cas. Mais si ces fragments continuent à s’écarter l’un de l’autre, si une fixation est nécessaire, alors, au lieu de nous servir d’un appareil de prothèse quelconque ou d’un fil métallique, on peut avec avantage recourir à l’enchevillement des fragments avec un segment prélevé au. tibia ou au péroné, puisque cette cheville, au lieu d’être tolérée comme Corps étranger, agira par sa vie persistante et sans doute aussi par son action ostéotrophique comme un facteur de fixation immédiate et de consolidation future.

Toutes ces données déterminent les conditions qui nécessitent la mise en œuvre des greffes pour la guérison des pseudarthroses de toute origine ef, pour ce qui concerne les fractures, nous pouvons ainsi prévoir dans quels cas nous devrons preposer une greffe au blessé.