OBSERVATION XX VII

G. TisserAxD (Besançon). — Greffe d’un segment de péroné pour réparer la perte de substance du cubitus. (Lyon chirurgical, t. VI, n°2, 1°* août 1911, p. 195 à 199.)

Fillette de 13 ans.

Tumeur siégeant à l'extrémité inférieure du cubitus droit ; la radiographie montrait qu’elle ne dépassait pas, du côté de lépiphyse, le cartilage de conjugaison qui était intact. | :

Elle fut enlevée par résection parostale, et l’on ménagea soigneusement le cartilage. Puis un fragment du péroné droit de la malade, long de 10 centimètres, fut implanté à la place du fragment cubital réséqué et fixé par un fil d'argent. Le fragment péronier n’était recouvert de périoste que sur deux de ses faces ; le périoste de sa face interne avait été laissé en place dans le but d’assurer la régénération osseuse.

Résultat excellent ; intégrité absolue de tous les mouvements du poignet et de l’avantbras ; reconstitution d’une colonne osseuse aux dépens du périoste, en remplacement de la portion enlevée du péroné. .

RADIUS

OBSERVATION XX VIII (Inédite)

S. Voroxorr. — Greffe par dédoublement du radius.

Louis R... du 2° bataillon de chasseurs à pied a été blessé le 22 octobre 1914 par une balle de fusil, entrée par la face postérieure de l’avant-bras gauche à 5 centimètres audessus du poignet et sortie par la face antérieure de l'avant-bras, où elle a formé une large plaie qui laissait voir les muscles déchirés et des fragments d'os. Ces fragments provenaient d’une fracture comminutive du radius; la radiographie faite le 9 novembre 1914 montre une fracture du radius au quart inférieur.

Le fragment supérieur se portait fortement en haut laissant un espace assez grand entre lui et l’extrémité inférieure du radius. |

Une nouvelle radiographie faite par M. Gallaud à l'Hôpital auxiliaire n° 197 fondation de Spoturno-Coty, où il est arrivé le 16 juillet, montre la position des fragments telle que la radiographie faite le 9 novembre l’'indiquait. Mais on constatait en même temps une perte de substance osseuse entre les deux fragments de la fracture mesurant 3 centimètres (fig. 35).

A ce moment-là la plaie extérieure était complètement cicatrisée depuis 6 mois, on remarquait une cicatrice dorsale et deux cicatrices sur la face antérieure de l’avant-bras, le tiers inférieur de l’avant-bras est déformé, la main faisant angle obtus du côté du radius (fig. 36).

Le poignet présentait la flexion normale, l'extension nulle.

Le pouce flexion nulle, extension limitée, adduction presque complète, abduction très limitée.

L’index, flexion nulle, extension nulle.

Le médium, flexion 1/3, extension nulle.

L'annulaire, flexion 1/2, extension 1/3.

Petit doigt, flexion et extension normales.

Force de la main, nulle.

Pronation nulle, supination nulle.

Il a été opéré le 21 juillet 4945. Nous étions assisté par le D' Marullaz et le D: Georges Voronoff.

Par une incision de 12 centimètres sur la face dorsale de l’avant-bras sur le trajet du

Fig. 85. — Louis R. Radiographie de son avant-bras faite quelques jours avant l'opération.

radius, nous avons mis à nu les deux extrémités de la fracture. Elles n'étaient reliées

par aucun tractus fibreux, étant séparées par du tissu musculaire. Le bout inférieur était dévié en dedans, touchant le cubitus mais sans lui adhérer. Nous avons libéré d’abord le fragment supérieur auquel nous avons réséqué un bon centimètre de façon à mettre à nu son canal médullaire.

L’extrémité inférieure fut ensuite dégagée des adhérences qui la faisaient dévier en dedans.

Une résection d’un centimètre a découvert également le canal médullaire de cette extrémité et la distance entre les deux fragments mesuraient à ce moment-là 4 centimètres et demi.

Pour combler cet espace vide, nous avons décidé de prendre le greffon sur le segment

Fig. 36. — Louis R. Avant l’opération l’avant-bras est tordu en dehors. Le blessé doit le soutenir, le radius présentant une perte de substance qu'indique la radiographie.

supérieur du radius ; à cet effet nous avons pratiqué à l’aide du ciseau à froid et du maillet un trait transversal à 6 centimètres de l’extrémité de ce segment, et deux traits longitudinaux de façon à détacher du radius une lamelle de 6 centimètres de longueur comprenant la moitié de l’épaisseur de l'os.

On voyait donc dans le champ opératoire le bout inférieur du radius intact et le bout supérieur ouvert sur une longueur de 6 centimètres. Nous avons alors taillé en coin avec des cisailles un des bouts du greffon et nous l’avons introduit dans le canal médullaire de l’extrémité inférieure du radius, l’autre bout a été perforé à l’aide d’un perforateur à main ainsi que l’extrémité supérieure du radius. Un fil d'argent fut introduit dans les deux trous et les a reliés (un fil de soie n° 2 préalablement placé s'était rompu) (fig. 37).

Le greffon à été placé de façon que sa surface médullaire, non couverte de périoste, soit orientée vers le côté dorsal de l’avant-bras faisant suite à la même surface médullaire de l'extrémité supérieure du radius. Avant d'introduire le bout inférieur du greffon dans l’extrémité inférieure du radius, le périoste fut relevé de façon à n’introduire dans le canal médullaire que l'os nu et permettre au périoste d’envelopper la ligne d'union.

Fig. 37. — Louis R. Radiographie de son avant-bras faite sept jours après l'opération. On voit le greffon, pris sur le fragment supérieur, fixé en haut par un fil d'argent et en bas par enchevillement.

Afin d'assurer une contention très exacte au greffon, les muscles furent ramenés sur lui et suturés très serrés de façon à l’enchässer dans une gaine très étroite.

La peau fut fermée à l’aide de quelques crins de Florence. À cause du suintement persistant, un petit drain fut laissé dans la partie inférieure de la plaie.

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Fig. 38. — Louis R. Radiographie de l’avant-bras faite deux mois après l'opération. Le cal s’est bien formé à l’extrémité inférieure où le greffon fut fixé par enchevillement. A l'extré-

mité inférieure, où il était fixé avec un fil métallique on remarque une zone de raréfaction autour du fil. |

| Un appareil plâtré bivalve comprenant le coude, préparé d'avance, fut placé; une échancrure faite à l'endroit où portait l’opération permettait de surveiller la plaie.

Les suites opératoires furent des plus simples ; le drain a été enlevé au bout de quarante-huit heures et la petite plaie n’a pas tardé à se fermer. Au bout de six semaines l'appareil fut enlevé et remplacé pendant quinze jours par deux attelles légères n’occupant que l’avant-bras. |

La radiographie faite deux mois après l’opération montre le greffon bien soudé’à l'extrémité inférieure qui a été introduite dans le canal médullaire. A son extrémité supérieure qui à été reliée par un fil d'argent au segment dédoublé, on remarque une petite zone de raréfaction (fig. 38).

Fig. 39. — Louis R. Deux mois et demi après l'opération. L’avant-bras est droit. Le blessé exécute avec facilité tous les mouvements.

On saisit ainsi sur le vif le processus d’ostéite raréfiante autour du corps métallique, ce qui nous à fait dire ailleurs qu'il est toujours préférable, autant qu’il est possible, d'éviter de se servir de fil métallique, comme moyen de fixation du greffon. L’enchevillement est au contraire la meilleure façon de l’obtenir.

À ce point de vue la radiographie n° 37 est très démonstrative puisque les deux moyens de fixation ont été appliqués au même greffon.

Les mouvements de l’avant-bras, du poignet et des doigts se rétablissent d’une façon surprenante. Le malade se sert de sa main de plus en plus facilement (fig. 39).