C. GREFFES HOMOPLASTIQUES (Homocrerres

L'os humain sec n’est plus guère employé aujourd’hui malgré quelques succès à son actif. Paul Delbet à la Société des Chirurgiens de Paris défendit l'emploi de l’os décalcifié, citant à l’appui de sa thèse une observation personnelle d’un malade auquel il remplaça le métacarpien du pouce droit par un morceau d’os décalcifié par la méthode de Senn. L’opéré guérit parfaitement. Mais, dans le cas de Paul Delbet, le périoste du métacarpien avait pu être conservé en partie et servir à reformer l'os nouveau; l’os décalcifié n'aurait servi que de tuteur. Kausch aussi a obtenu un beau succès en 1910 en transplantant un fragment d’os sec. I1 put reconstituer un tibia réséqué pour ostéo-sarcome avec un fragment du même os qu’il avait recueilli quelques jours auparavant au cours d’une amputation pour traumatisme. Ce fragment du tibia avait été dépouillé de son périoste, de sa moelle osseuse, et soigneusement bouilli après dégraissage à l’éther. Le malade guérit opératoirement, mais dut être amputé neuf mois après pour récidive. La pièce examinée à ce moment montrait une soudure parfaite de l’os mort transplanté avec les extrémités de l’os vivant.

Malgré ces succès, l’os sec ne constitue point un bon matériel de greffe. On risque toujours de voir le transplant se résorber complètement et la tentative de greffe échouer. De plus, la substitution de l’os mort par du tissu vivant est désespérément lente. Frangenheïm, qui a pratiqué plus de 60 expériences, a trouvé que l’os vivant est déjà assimilé et remplacé au bout de six mois, alors que l’os mort n’est encore qu’à l’état de corps étranger et que sa substitution par de l’os nouveau commence à peine à

s’ébaucher.

L’os humain vivant peut être prélevé sur des cadavres frais ou membres fraîchement amputés. C’est ainsi que Kuttner à procédé dans les trois cas qu’il à publiés au mois d'août 1911, en prélevant l’os sur le cadavre trois, onze et douze heures après le décès. Dans deux de ces cas, l'os prélevé avait été conservé vingt-quatre heures en glacière dans la solution de Ringer. Le succès a couronné ces trois tentatives. |

Barth obtint aussi un beau succès en prélevant son greffon sur un cadavre frais. Axhausen greffa des fémurs de mort-né.

Des succès analogues ont été observés en prélevant le greffon sur un membre fraîchement amputé (Lexer, Barth, Grosse, Stoukkey, Mac-Ewen, etc.). Lexer à eu. des résultats absolument surprenants en oreffant les seg-

ments des tibias et même des fémurs recouverts de leur cartilage pris sur les membres amputés (voir Greffes articulaires).

Tous ces cas prouvent la possibilité de la greffe homoplastique qui offre sur la greffe autoplastique l’avantage considérable de ne nécessiter aucune mutilation, même minime du patient. On peut aussi parfois choisir plus facilement son transplant dans un os essentiel qu’on ne saurait sacrifier en autoplastique. Malheureusement, elle est difficile à réaliser : on n’a pas toujours sous la maïn un malade à amputer. L’amputation se fait de moins en moins aujourd’hui et la plupart de celles qui se font, ne permet tent pas de se servir des os enlevés. En effet, avec les tendances conservatrices de la chirurgie moderne, on n’ampute guère que pour des lésions infectieuses très graves : des arthrites tuberculeuses, fistuleuses, des ostéomyélites ou des affections néoplasiques ; or, les greffons prélevés dans de pareilles conditions sont inutilisables. Une amputation pour gangrène sèche, par contre, pourrait fournir un transplant utilisable, et Lexer a obtenu ainsi de très beaux résultats. |

Pendant la guerre les mêmes principes de conservation ont guidé les chirurgiens et seules les lésions septiques graves, la gangrène gazeuse, ou la sangrène consécutive à des sections vasculaires ont justifié l’amputation et encore lorsque la lutte pour la conservation du membre, suffisamment prolongée, n’a pas été couronnée de succès.

Évidemment au front même on observe des blessés dont un membre est presque complètement détaché et ne tient que par quelques brides de chair qu’on sectionne aussitôt. Mais la chirurgie des greffes exige des conditions difficilement réalisables au front et ces membres n’ont jamais pu être utilisés.

Par contre, les accidents de travail, de chemins de fer, occasionnant également la section des membres, peuvent fournir le matériel d’une oreffe homoplastique. Maïs ces conditions sont exceptionnelles et c’est au cadavre qu’on doit recourir pour prélever les os humains. Pour $s’assurer du succès de la méthode il fallait déterminer pendant combien d’heures après la mort les os restaient stériles. C’est ce que firent Bergenmann, Nakokara et Digler. Les résultats de leurs expériences furent que les fragments d'os ainsi prélevés restaient stériles dix-huit heures après la mort.

Si cette limite de dix-huit heures se trouvait dépassée, l'os aurait beaucoup de chances de n’être plus stérile et, par conséquent, de faire échouer l'opération. Or, en France du moins, les autopsies n'étant permises que vingt-quatre heures après la mort du sujet, la prise du greffon devient chose légalement impossible.

Si cette dernière difficulté pouvait être éliminée, si l’on pouvait prélever des transplants avant la dix-huitième heure, il faudrait encore trouver des solutions capables de conserver à l’état de vie ralentie ces pièces de rechange. C’est ce qu'a tenté M. Bauer qui a pu transplanter avec succès des pièces osseuses conservées pendant trois semaines en glacière dans une solution de chlorure de sodium.

Malgré tout il reste encore au chirurgien la crainte de transmettre à son opéré quelque maladie chronique dont le sujet fournisseur du greffon aurait été atteint et les renseignements à cet égard ne doivent jamais être négligés.

Nous devons encore ajouter que les malades ont parfois une certaine répugnance à accepter une greffe provenant d’un cadavre ou d’un membre amputé. Un des malades de Lexer auquel ce chirurgien avait fait une homoplastie, fut frappé d’une psychose à l’idée d’avoir dans le genou un morceau d’os emprunté. Quoique la greffe fût parfaite, les troubles mentaux s’agoravèrent à tel point que Lexer fut obligé, dix-sept mois après Pintervention, d’amputer la jambe, siège de la transplantation.

Les os des enfants mort-nés peuvent également être employés avec succès (Poncet, Axhausen) et Carrel les considère comme un excellent matériel pour la greffe, mais dans ces cas également on ne doit pas négliger les commémoratifs. IL n’en reste pas moins que les os provenant des cadavres ou de membres amputés constituent d’excellents greffons dans certaines conditions que nous venons d’indiquer.

D. GREFFES AUTOPLASTIQUES (AuToGRErFEs)

L'autogreffe réalise actuellement la méthode la plus constante dans ses résultats. Le fait est que les greffes prélevées sur le sujet lui-même prennent avec beaucoup plus de facilité que celles empruntées à un autre sujet de la même espèce. Cette circonstance, jointe à des difficultés de se procurer une greffe homoplastique, fait qu’on recourt la plupart du temps à l’autogreffe et la littérature médicale possède déjà un nombre considérable d’observations avec des résultats heureux (Codivilla, Huguier, Streissler, Delagenière, Delanglade, Vulpins, Muller, Wolff, Von Brentano. Hahn, Raechel, Frochlich, Huntington, Nové-Josserand, Gultoln, Lambotte, Axhausen, Delbet, Lexer, Kuttner, Tuffier, Murphy, Haschimato, Mac Even, Moty, Barth, Mac-Williams, Tomita, Radzimowskv, Bonome, Goldmann, Walther, Baschkirzew, Petrow, F. Gentil, Katzella, Stoukkey, Chambard, Sacerdotti, Portsch, etc.).

L’os est toujours bien supporté à condition que l’asepsie ait été scrupuleusement observée, bien entendu, au cours de l’opération.

Seulement où prendre le greffon ? Quel est l’os de l’économie dont l’absence causera le minimum de troubles à l’opéré ?

Trietz et Petroff se sont servis de la première phalange d’un des gros orteils de leurs opérés pour réparer l'extrémité inférieure d’un radius. Dans le même but nous avons eu recours à la dixième côte droite pour y emprunter un seement de 3 centimètres. (voir observation XXII). Mais les côtes sont surtout employées pour se substituer au maxillaire inférieur. Pour réparer les os longs des membres, surtout lorsqu'il s’agit d’une large perte de substance, c’est au tibia ou au péroné qu’on s'adresse.

La transplantation tibiale jouit d’une grande vogue à l’étranger.

En effet, la position superficielle du tibia rend la prise du transplant très aisée, sa longueur permet de réparer les brèches osseuses les plus étendues, son épaisseur d’en découper une lame d’os périosté assez étendue, sans interrompre la continuité du squelette et par suite sans nuire à la solidité d : la jambe.

La greffe est prise sur la face interne du tibia, en y comprenant un des bords. On peut sur l'adulte prendre un greffon de 1 em. 5 à 2 centimètres de large. Quand il en faut deux (perte de substance à combler à la fois sur le tibia et le péroné ou le radius et le cubitus) on en prend un sur le bord antérieur, l’autre sur le bord interne. Pourtant le greffon tibial présente quelques inconvénients. Ainsi, lorsqu'il s’agit d’un os volumineux, le fragment prélevé est trop mince pour remplir son rôle de soutien une fois la

soudure faite et le remaniement osseux opéré. Il faut alors attendre des mois que le greffon ait augmenté de volume, se soit modelé sur le reste de l’os qu’il complète et se soit suffisamment adapté à son nouveau rôle pour qu’on puisse l'utiliser.

D'un autre côté, ce fragment n’est revêtu de périoste que sur une de ses

faces. Or, dans ces transplantations, le périoste avec la couche sous-jacente des cellules ostéogènes, comme nous le verrons dans le chapitre suivant, joue le rôle prépondérant. On se prive donc en partie d’un élément d’adhérence et de réorganisation du transplant, ce qui peut retarder le résultat final. Pourtant, la facilité avec laquelle on prélève un copeau osseux sur le tibia, la bénignité de l’opération après laquelle le malade peut marcher au bout de 8 jours (voir obs. X XIII), le peu de délabrement que nécessite cette intervention doivent faire préférer le greffon tibial à tout autre pour le cubitus et le radius.

Par contre, pour le fémur, le tibia et l’humérus, il est préférable de s’adresser au péroné. Tout comme le tibia, c’est un os superficiel, très aisément abordable. Sa longueur atteint 38 centimètres sur un homme de taille moyenne alors que chez le même «sujet l’humérus ne mesure que 34 centimètres. Il pourra donc fournir de quoi combler les pertes osseuses les plus étendues. Facile à prélever, sauf à son extrémité supérieure, où certaines précautions sont nécessaires pour éviter de blesser le nerf sciatique poplité externe, il constitue une colonne osseuse résistante, malgré sa gracilité, homogène, naturellement beaucoup plus résistante que le mince copeau qu’on peut prélever sur le tibia. D'ailleurs, l'expérience a montré à Gangolphe, Mollin et Viannay, que le péroné adulte pouvait supporter une pression longitudinale de 70 kilos. On pouvait augurer de cette résistance en voyant la marche, défectueuse, il est vrai, mais pourtant compatible avec une absence congénitale du tibia, ou sa destruction par ostéomyélite. Les greffes, par leur résultat, sont venues confirmer cette solidité.

Son volume moyen fait aussi du péroné un admirable transplant facile à introduire dans le canal médullaire d’un os volumineux, et ce volume est cependant assez grand pour que la solidité soit suffisante.

Entouré complètement de périoste et possédant une moelle intacte, il offre encore l’avantage de garder tous les éléments qui assurent la vitalité du greffon et lui permettent d’adhérer facilement aux tissus voisins, d’être rapidement remanié et transformé en tissus de nouvelle formation et de se souder très vite aux 0$ voisins.

Quant à la crainte que l’ablation d’un fragment plus ou moins long de diaphyse péronière ne nuise à la solidité de la jambe, toutes les observations montrent qu’elle est injustifiée. La solidité du membre ne souffre même pas de l’ablation des deux péronés, comme on à pu le constater dans un cas de Huguier, à la condition qu’on conserve son extrémité inférieure. En effet, son extrémité supérieure n’a aucun rapport direct avec le genou et la résection de la tête de cet os ou la désarticulation tibio-pérônière ne présente aucun inconvénient comme l'ont démontré les opérations de Rovsing, Walther, Gauvea, etc.

L’extrémité inférieure, c’est-à-dire la malléole externe et une petite portion, 6 centimètres environ de la diaphyse sus-jacente, doit, par contre, tou-

jours être gardée pour éviter la laxité, dans l'articulation tibio-tarsienne. Du reste, le péroné est un os en voie de régression, qui ne sert que de centre d’insertion musculaire et ne supporte en rien le poids du corps. L’anatomie comparée se charge de nous le prouver.

En effet, grâce à l’obligeance du professeur de mammalogie du Muséum d'Histoire Naturelle, M. le D' Trouessart, nous avons pu nous rendre compte que nombre d'animaux, comme le cheval, la girafe, le dromadaire, ont un péroné tout à fait rudimentaire représenté uniquement par sa partie supérieure très grêle, d’autres, comme l’antilope, le renne, ne le possèdent pas du tout.

En examinant les squelettes des mammifères au Muséum, guidés dans nos recherches par les professeurs Trouessart et Neuville, nous avons observé également que les animaux privés de péroné conservent sa partie inférieure, la malléole externe, intimement soudée au tibia et seuls quelques ruminants, tels que le bœuf, le mouton et la chèvre, ont cette malléole externe sous forme d’un petit os articulé avec le tibia.

L'’anatomie comparée nous enseigne donc que le péroné n’est point un os indispensable, maïs elle nous montre en même temps qu’en le supprimant la nature a gardé sa partie inférieure et l’a solidement soudée au tibia.

Il n’y a donc aucun inconvénient d’enlever toute la partie supérieure du péroné, mais il serait sage d’imiter la nature et de fixer la partie inférieure du péroné au tibia de façon que les os du tarse se trouvent toujours articulés à des os formant une colonne solide et ininterrompue afin d'éviter toute laxité dans l'articulation tibio-tarsienne.

Ceci pent être obtenu de deux façons :

On peut laisser en place le périoste de la face interne du péroné dans le” but d'assurer la régénération osseuse. En effet, dans le cas de Tisserand, le périoste ainsi conservé a parfaitement reconstitué une colonne osseuse en remplacement de la portion enlevée du périoste.

On peut également recourir au procédé dont s’est servi Frangenheim. On suture le fragment inférieur du péroné au tibia qu’on avive préalablement. Ceci peut être fait d'autant plus facilement que le péroné., dans sa partie inférieure, se trouve très rapproché du tibia.

Le péroné présente encore l’avantage de pouvoir fournir un greffon muni d’un cartilage de conjugaison. Il se peut, en effet, que l’on ait à extirper un sarcome d’une région juxta-épiphysaire et, avec lui, le cartilage conjugal si l’on a affaire à un sujet jeune. Même éventualité peut se présenter dans les cas de traumatismes. Si done on peut transplanter un os qui contient un cartilage fertile, on pourra éviter un arrêt de développement du segment réséqué. Il faut, bien entendu, que le cartilage transplanté avec la greffe continue à vivre d’une vie propre, et la chose, quoique possible, n’est pas encore démontrée. Dans la première observation de Streissler (kyste de la partie supérieure de l’humérus,) le cartilage conjugal à été englobé dans des couches osseuses fournies par les restes du périoste huméral. Dans la seconde (tuberculose du radius) l’épiphyse fut éliminée par suppuration. Les observations récentes de greffes de cartilages de conjugaison (Rehn, Wakabayshi, Delbet, Tuffier, ete.) prouvent pourtant que la chose est possible et une

technique perfectionnée permettra d'utiliser la propriété vitale d’un cartilage fertile.

Une question se pose lorsqu'il s’agit d’une perte de substance osseuse à combler au membre inférieur. Faut-il prendre le péroné du membre malade ou celui de l’autre côté 2

Quand il s’agit de réparer un fémur, la question n’a pas d'importance. Il est seulement plus commode de prendre le péroné du côté où on opère pour ne pas avoir à se déplacer.

Mais lorsqu'il s’agit de tibia, la question est plus importante. En prenant le péroné du même côté, on s'expose, en cas d'échec, de priver la jambe de tout soutien. Cette éventualité est pourtant peu à craindre. En effet, l’emprunt d’un segment de péroné du même côté permet de le transplanter entre les fragments du tibia (opération Hahn-Huntington) tout en conservant un pédicule vasculaire permanent. La vitalité du greffon est certainement ainsi Mieux assurée que dans la greffe libre — le greffon ayant gardé ses connexions vasculaires se soude rapidement et s’hypertrophie progressivement. Sur 25 cas réunis par Barbet on note 23 résultats parfaits et deux insuccès partiels (Schlosser, Hashimoto et So). Dans ces deux cas la consolidation était mcomplète à un des bouts du transplant et cependant la fonction S’est rétablie avec de légers appareils prothétiques. |

La transplantation du péroné du même côté est done une excellente opération, mais plus difficile à exécuter, comme nous le verrons, que la greffe libre d’un segment de péroné de l’autre jambe. Cette considération et surtout le désir de respecter le péroné de la jambe malade afin de sauver la fonction du membre, en cas d’échec, font que beaucoup de chirurgiens recourent encore à la greffe libre en prenant le péroné de la jambe saine. Mais nous sommes persuadé que l’opération de Hahn, mieux connue, gagnera de plus en plus des partisans. | |