ÉVOLUTION DE LA GREFFE

Ollier (1859-1860) avait conclu de ses expériences qu’un os vivant fixé dans une cavité osseuse ou dans les parties molles se greffe, c’est-à-dire entre en connexion avec les tissus voisins, en recoit des vaisseaux, participe à leurs échanges, vit de leur vie. La preuve en était fournie par l’adhérence rapide du greffon aux tissus voisins, sa résistance à la résorption, sa croissance et le modelage de ses formes indiquant une tendance à une adaptation fonctionnelle complète. Wolff, en 1863, ajoute une nouvelle preuve élégamment tirée des propres expériences d’Ollier, en montrant que les os ainsi greffés deviennent rouges quand on nourrit les lapins en expérience avec de la garance.

L'opinion d’Ollier fut appuyée par les expériences de Jackomowitch (1881), Manley (1891), Adamskievitch (1891), Buscarlet (1891), Schmidt (1892).

Quelques voix s'étaient pourtant élevées contre l’enseignement d’Ollier (Radzimowky, 1881; Bonome, 1885), mais il fallut les recherches expérimentales précises et les vérifications microscopiques de Barth pour l’ébranler. D’après Barth une greffe osseuse était vouée à la nécrose dans tous ses élé: ments constitutifs : périoste, OS, moelle ; que par suite le greffon meurt et est remplacé par un 0$ nouveall auquel il sert de moule et de tuteur, os né de la moelle et du périoste des 08 voisins du sujet porte-greffe. Il fallait en conclure que, puisque tout transplant était destiné à périr pour être remplacé par un 0$ nouveau, :] était inutile de chercher à greffer de l'os vivant, de l’ivoire ou de l’os mort pouvant tout aussi bien jouer le rôle d’excitateur et de guide à l’ostéogenèse.

Ces opinions furent acceptées par Müller (1895), Volan (1898), Fischœæder (1899), Pascale (1900).

Pourtant un certain nombre d'opérateurs avaient constaté, au cours de . oreffes osseuses chez l’homme, la supériorité certaine de la greffe d’os vivant sur celle d'os mort, Romann (1894), Klepp (1900), Golmann (1900), Tiermann (1902), Mangold (1904), Tomita (1907).

L'opinion qui règne aujourd’hui résulte des travaux de David (1896), Sultan (1902), Axhausen (1903), Loewen (1910), Petrow (1912), Rebhn (1912), W. Z. Brown et ©. P. Brown (1913), dont les recherches histologiques ont montré la complexité, plus grande qu’on ne l'avait supposé, du processus de synthèse de l’os nouveau...

Dans la greffe de l’os avec son périoste il se produit une résorption prooressive, après nécrose, du tissu osseux. Parallèlement à ce processus, $€ développe une prolifération active du périoste du sujet porte-sreffe et du

périoste du greffon qui retrouve des connexions vasculaires suffisantes. Cet O8 nouveau va peu à peu se substituer à l’os greffé et se fusionner avec le tissu du porte-greffe, de manière à reconstituer l’homogénéité de celui-ci.

Loewen, qui put étudier histologiquement un transplant soixante-dixhuit jours après l’opération de la greffe, trouva que la vascularisation du greffon était parfaitement établie. Il constata, en effet, dans les espaces médullaires du tissu Spongieux, ainsi que dans les canaux de Havers, des vaisseaux qu’il put injecter, après avoir poussé l’injection par l'artère axillaire, par conséquent largement anastomosés avec les vaisseaux musculaires avoisinants. PE

La vascularisation cependant était moins nette aux deux extrémités du greffon. Les cavités osseuses étaient vides de cellules et de noyaux dans presque toute l'étendue du transplant; l'os avait une coloration terne, semblable à celle d’un os pris sur un squelette.

Nulle part de cellules osseuses. Par contre, dans la couche d’os directement couverte par le périoste il trouva une prolifération osseuse exubérante. Cette néoformation osseuse semblait pénétrer, en quelques endroits, dans l’os mort.

. Dans toute l'étendue du greffon il remarqua des lacunes renfermant de nombreuses cellules géantes, lacunes produites aux dépens du tissu spongieux de la face médullaire du greffon et aux dépens des canaux de Havers élargis. |

Là, où la résorption était la plus marquée pénétraient des ostéophytes d’os nouveau. Il semblait done y avoir substitution de l'os mort par de l'os néoformé aux dépens du périoste du transplant.

Ces idées furent encore confirmées par les travaux de Lobenhoffer. Cet auteur, qui examina avec soin des pièces de greffe osseuse totale, destinées à réparer une perte de substance diaphysaire et qui put en faire des coupes histologiques, trouva que le périoste seul de la greîte produisait de l’os nouveau, tandis que le tissu osseux se nécrobiosait et se résorbait progressivement.

Cependant pour $Streissler, le périoste ne serait pas seul à produire du tissu

osseux et la moelle jouerait-elle aussi un rôle important, quoique secondaire. En 1911, Dalla Vedova fit une série d’expériences de greffe osseuse sur des lapins. Il remarqua également que le périoste et la moelle conservaient leurs aptitudes à l’ostéogenèse. |

Mais c’est Rehn qui a donné, en 1912, la meilleure étude sur l’évolution de la moelle osseuse dans les os transplantés.

Ce que l’on observe tout d’abord, et cela dès le huitième jour de la transplantation, c’est un processus de dégénération des cellules myéloïdes de la moelle osseuse, processus plus accentué au niveau de la diaphyse qu’au niveau de l’épiphyse. Après huit autres jours, la dégénérescence conjonctive de la moelle diaphysaire est manifeste, alors quela moelle épiphysaire se conserve encore à peu près normale. Au bout de quatre semaines, la moelle épiphysaire est également en pleine dégénérescence; quant à la moelle diaphysaire, elle est devenue absolument fibreuse et oStéoplastique, participant intimement au processus d’ossification de la zone de soudure de segments osseux.

À la fin de la cinquième semaine se manifeste le stade de régénération des éléments cellulaires de la moelle et cela d’abord au niveau de la diaphyse.

Ce processus s’accentue de plus en plus pendant les semaines qui suivent et on voit les cellules géantes de la moelle, d’abord très rares, devenir de plus en plus nombreuses. Au bout de cinq mois, le processus de régénération est également parfait au niveau des épiphyses.

Les constatations faites par Rehn au cours de ces expériences prouvent donc nettement la participation de la moelle dans le processus d’ossification de la greffe.

Même Baschkirzew et Petroff qui sont plus réservés sur le rôle du périoste et de la moelle osseuse du greffon, admettent que la conservation du périoste favorise l'établissement des connexions vasculaires entre le greffon et les tissus voisins, s'oppose à la résorption trop rapide de l’os ancien et accélère la formation de l’os nouveau. Des faits cliniques sont, du reste, venus confirmer que c’est bien le périoste du greffon qui prend une part active dans la régénération de l’os nouveau. Ainsi, dans le cas de Walther (greffe du péroné pour sarcome du radius, avril 1913) le greffon datant de dix-huit mois s’est régénéré malgré une pseudarthrose le séparant de los du porte-grefte.

En somme il résulte de tous les travaux récents que c’est le périoste seul avec sa couche sous-jacente des cellules ostéogènes qui se creffe, c’est-à-dire vit en empruntant les éléments de sa nutrition au sujet porte-greffe. Les cellules osseuses du fragment greffé subissent une nécrobiose que l’on peut considérer comme à peu près totale et la substance osseuse est entièrement résorbée. Mais le périoste, aidé par la moelle osseuse, édifie un nouvel os qui prend le premier comme tuteur et comme moule, et qui finit par le remplacer- Cette substitution n’a rien d’ailleurs qui puisse nous surprendre, puisque normalement chacun de nos os est incessamment détruit et simultanément réédifié. Ainsi l’évolution de la greffe ne diffère de l’évolution de l’os que par la nécrose préalable des éléments cellulaires de l'os greffé. Cette mort peut modifier le processus de remplacement, mais ne le supprime pas.

Le rôle du périoste dans la régénération de l’os nouveau étant bien établi, il n’en résulte pas pourtant qu’on ne puisse utiliser un sreffon dépériosté. Mais dans ce cas l’os nouveau est dû tout entier au périoste du porte-greffe.

Une expérience de Kausch nous fixe bien sur ce point. Ce chirurgien, dans un cas d’ablation totale de la tête et de la partie supérieure de la diaphyse du tibia, y compris le périoste, répara la perte de substance à l’aide d’un autre fragment de tibia soigneusement dépériosté, et provenant d’une amputation pour traumatisme, faite la veille. Le membre ayant dû être amputé neuf mois après pour récidive, Kausch, sur une coupe longitudinale de la pièce, constate que le transplant nécrotique sans trace apparente d'organisation, était entouré cependant d’un manchon complet de périoste se continuant sans démarcation avec celui de l’os préexistant.

Grâce au périoste du porte-greffe, ces greffons dépériostés peuvent donc revivre et la preuve en est que fracturés secondairement, ils se consolident spontanément. Ainsi Stoukkey à vu un greffon péronier se fracturer au bout de quatre mois et se consolider en un mois. Pourtant la régénération de l'os est beaucoup plus lente dans ces cas et la greffe périostée assure une consolidation plus rapide et plus certaine.

Il faut également noter que les greffons empruntés au sujet même, les autogreffes, prennent avec beaucoup plus de facilité que les greffes prises sur un autre sujet, homogreffes.

Ces greffes s'adaptent la plupart du temps d’une facon parfaite à leur fonction. Des fragments périostés, greffés à la place de métacarpiens ou de phalanges, prennent peu à peu la forme de Los qu’ils remplacent, Le péroné transplanté sur le tibia S’hypertrophie et prend la forme du tibia. On peut même constater parfois le remaniement qui finit par donner au greffon devenu partie intéorante du porte-greffe, l'architecture de celui-ci. Et l’on ne peut s’en étonner, si l’on songe que cette architecture est bien probablement sous la dépendance des conditions statiques et dynamiques auxquelles los est normalement soumis.

ACCIDENTS D’ÉVOLUTION DES GREFFES. — Ils sont de deux ordres : défaut de soudure et la fracture secondaire. Le défaut de soudure se produit surtout à l’extrémité inférieure du greffon. Cet accident à été signalé par plusieurs chirurgiens qui ont dû intervenir secondairement pour corriger cette psSeudarthrose secondaire. Il faut certainement en chercher la raison dans l’activité ostéogénique amoindrie de l’os récepteur, dans le défaut de contact entre les os, et dans l’absence de collerette du périoste sur leur ligne d’union. Il s’agit ordinairement de pertes de substance étendues et d’extrémités atrophiées. Souvent aussi l’un de ces fragments est plus dystrophique que l’autre ; ce qui explique les différences de réaction. Dans un cas de Codivilla, Vossification se fit ainsi à travers le greffon d’un fragment à l’autre du porte-greffe et la consolidation ne se fit au bout inférieur que lorsque le processus de remaniement parti du bout supérieur fut arrivé à l’autre.

Quant à la fracture secondaire du greffon, elle s’observe surtout lorsqu'on recourt aux transplants peu volumineux. D’un autre côté, il est certain que tant que le transplant n’est pas entièrement remanié, il présente du fait même du travail de résorption qu'il subit, une fragilité toute particulière. Alors même qu’il vit et qu’il s’est soudé, sa trame osseuse est incomplète et il faut compter plusieurs mois et même une année pour qu’il ait acquis une résistance vraiment normale. Cette période dangereuse doit varier bien entendu avec les conditions de la greïfe, plus courte dans la greffe périostée que pour un transplant sans périoste.

Ces fractures aboutissent parfois à la pseudarthrose, traduisant une vitalité médiocre dans le greffon. Elles peuvent encore se consolider tardivement quand les deux fragments du greffon auront été chacun de leur côté régénérés. D’autres fois, au contraire, la consolidation s’obtient aussi aisément qu’à la suite d’une fracture ordinaire. C’est ainsi que dans l'observation de Heidenbaïin une fracture de l’os transplanté, survenue trois mois et demi après l'opération se consolida rapidement dans un appareil plâtré. Pierre Delbet, dans un cas de greffe intra-osseuse de 9 centimètres de péroné dépériosté vit ce transplant se consolider rapidement après fracture. Dans le cas de Stoukkey, la guérison de la fracture du greffon n’a pas exigé plus d’un mois.

Il est certain que dans tous ces cas le greffon a acquis une vitalité parfaite, ce qui lui permettait de se comporter comme un os normal.