TECHNIQUE OPÉRATOIRE

Généralités. — Avant de préciser la technique des greffes par rapport au siège de la perte de la substance osseuse, de son étendue et de l’origine du greffon, il y a lieu d'indiquer les règles générales qui doivent guider le chirurgien dans toute greffe osseuse.

ASEPstE. — Tout d’abord on doit avoir bien présent à lPesprit que le périoste se défend moins bien que le péritoine contre l'infection, si légère qu’elle soit. On doit donc réaliser dans ces opérations une asepsie parfaite, en opérant ganté, en fixant les lèvres de la plaie aux champs de protection, en ne maniant les os qu’au bout des pinces et des daviers, en supprimant tous les tissus déchiquetés et tous les espaces morts. Si ces dernières conditions n'étaient pas remplies d’une façon certaine, on aurait toujours la ressource d’un drainage, mais il faut tout faire pour l’éviter, car le drainage préventif de infection peut fort bien amener celle-ci.

Hémosrase. — La présence de sang autour du greffon à le double inconvénient de séparer celui-ei des tissus voisins, donc de nuire à la soudure du greffon, et de favoriser l'infection de la région opératoire. Le lit dans lequel on dépose le greffon doit être absolument net de sang et rester tel par la suite, ce qui impose une hémostase parfaite. Mais faut-il faire l’hémostase préventive? Nous la conseillons fortement, en tout cas, pour le prélèvement du greffon. La bande d’Esmarch, dans ce temps opératoire, non seulement facilite la tâche en supprimant la circulation sanguine, mais produit du même coup dans le greffon une action, que Streissler considère à juste raison comme excellente pour sa vitalité. Elle l’anémie et le vide presque de sang, ce qui lui évite, dans son intérieur, la coagulation et l'infection secondaire. Quant à la question : doit-on faire l’hémostase préventive sur le membre qui doit recevoir le greffon? elle est résolue d’une façon différente par les chirurgiens qui ont eu à pratiquer la greffe des os. Les uns évitent le garrot ou la bande d’Esmarch, parce qu'après leur enlèvement, il se produit une hyperémie et le sang, se répandant entre les os adaptés, pourrait nuire à la nutrition de l’os greffé et serait un bon milieu de culture pour la pullulation des microbes (Gauvea). D’autres recourent au garrot parce que son emploi facilite grandement l'opération, en rendant beaucoup plus aisée la recherche et la dissection des vaisseaux et des nerfs et parce qu’ils n’ont jamais eu à constater des accidents post-opératoires imputables

à l’hémostase préventive, en veillant à l’hémostase parfaite avant de fermer la plaie.

Soins préliminaires. — Les jours qui précèdent l’opération, on aura scin de préparer une gouttière plâtrée de façon à pouvoir immobiliser le membre aussitôt la plaie refermée, diminuer ainsi le temps opératoire et éviter tout déplacement du transplant.

Pour cela on entoure le membre malade d’un pansement fictif, représentant par son volume celui du pansement qu’on appliquera le jour de l’opération et, par-dessus lui, on moule le plâtre, en ayant soin de mettre lavant-bras à angle droit sur le bras, lorsqu'il s’agit du membre supérieur.

On laisse l’appareil en place vingt-quatre heures, puis on le retire avec prudence, pour ne pas le déformer. Au niveau de la future incision l’appareil sera suffisamment échancré pour permettre une surveillance facile de la plaie.

Préparation de l'os récepteur. — Elle varie, bien entendu, suivant la nature des lésions. Dans l’ostéo-sarcome, c’est la résection parostale plus ou moins pénible suivant la région. La section osseuse sera faite au delà des limites de la tuméfaction osseuse, sans les dépasser cependant de plus de 5 centimètres, à moins que la tranche de section ne présente un aspect douteux, nécessitant une retaille.

Dans les tumeurs bénignes, kystes avec fracture spontanée par exemple, on tâchera, dans la mesure du possible, de faire une résection sous-périostée.

Dans les ostéites bacillaires, le curettage et l’assèchement de toutes les cavités purulentes, aussi parfait que possible, devront précéder la transplantation. Au besoin on fera plusieurs interventions préliminaires.

Dans les fractures suppurées, avec perte de substance osseuse, il faut tout d’abord tarir la suppuration et ne procéder à la greffe que plusieurs mois après la cicatrisation complète de la plaie. Mais, même dans ces conditions, on ne peut pas être toujours certain de l’asepsie parfaite du terrain. Une région qui a suppuré longtemps et qui est cicatrisée depuis plusieurs mois, garde souvent dans les parties profondes des agents infectieux, sommeillant dans les tissus, capables d’être réveillés par une nouvelle intervention et de provoquer des accidents septiques, parfois graves. Ce sont surtout les interventions secondaires sur les os qui exposent à des accidents infectieux, à des suppurations dues au microbisme latent, ce qui explique les fréquents échecs des greïles osseuses, même entre les mains des chirurgiens qui les ont pratiquées dans des conditions où aucune faute d’asepsie n’a certainement pas été commise. Il y à donc lieu de ne pratiquer ces opérations que bien longtemps après la cicatrisation parfaite et de ne pas fermer complètement la plaie, de crainte qu’on ait affaire à un foyer resté septique.

Dans ces fractures, lorsqu'elles aboutissent à des pseudarthroses définitives, on trouvé toujours les extrémités de deux fragments plus ou moins atrophiées, taillées en pointe, reliées par un tractus fibreux. Il faut donc disséquer le tractus fibreux, l’enlever complètement et réséquer largement les extrémités osseuses pour mettre en contact avec le greffon un os récep-

teur bien vivant. On aura donc soin d’abraser jusqu’à ce qu’on trouve le bon terrain et on veillera à ce que le canal médullaire soit bien ouvert.

Mais s’il est indiqué d’être plutôt prodigue d'os, il faut au contraire être avare de périoste et en conserver une manchette qu’on rabattra sur la ligne d’union et qu’on suturera au périoste du greffon. Les extrémités de celui-ci seront, du reste, traitées de la même façon. Avant de les scier, on ruginera le périoste après avoir fait deux incisions opposées sur la circonférence de l’os et parallèles à son axe, de façon à obtenir deux lambeaux qui, éversés, forment une collerette. Le périoste du greffon et du porte-greffe, se regardant par leur face ostéogène, seront suturés par quelques points au catgut. Cette disposition présente le grand avantage de multiplier les surfaces de contact entre le transplant et le porte-greffe et d’assurer la formation d’un cal solide.

C’est après la résection de la pseudarthrose qu’on se rend compte de l'étendue de la perte de substance à combler et par conséquent de la lonsueur du greffon à prélever.

La prise du greffon devra donc, dans tous les cas, être pratiquée en second lieu, après la résection de la pseudarthrose ou du néoplasme. Cela permet d’avoir un greffon bien vivant et de parfaire l’hémostase de l’os récepteur, en gardant dans la plaie un tamponnement provisoire à la gaze, pendant qu’on prélève le greffon.

PRÉLÈVEMENT DU GREFFON. — Il diffèrera, bien entendu, avec les procédés que nous étudierons plus loin. Nous n’avons à cette place qu’à en donner les règles générales. Partout où il serait pris, péroné, tibia, côte, il faudra veiller à ce que le greffon soit entouré de périoste, car on doit avoir présent à l'esprit, qu’une greffe osseuse est en réalité une greffe de périoste sur tuteur osseux aseptique et résorbable. C’est pour cette raison que le péroné offre un greffon parfait, pouvant fournir des segments entièrement entourés de périoste. Les copeaux prélevés sur le tibia n’auront, naturellement, du périoste que sur une seule face. Même remarque à faire pour la côte, lorsqu'on ne garde le périoste que sur sa face externe, afin de laisser la plèvre doublée à cet endroit de périoste de la face postérieure de la côte. Cela présente en effet le double avantage d'éviter de blesser la plèvre et de permettre la reconstitution de la côte, grâce au périoste postérieur resté en place. On y parvient facilement, en incisant le périoste sur les bords supérieur et inférieur de la côte et en insinuant le costotome entre la face postérieure de la côte et son périoste. Mais la résection d’un segment de côte sans ménager le périoste de la face postérieure ne présente point d’inconvénient. |

La longueur à donner au greffon dépend des moyens de fixation auxquels on veut recourir. Si l’on emploie la suture, il suffira de tailler le greffon à la mesure exacte du segment d’os réséqué. Il doit, au contraire, être plus long de quelques centimètres, si on désire le fixer par enchevillement, en introduisant chacune de ses extrémités dans les cavités médullaires de l’os réséqué. Si le transport du greffon dans la solution de continuité de l’os réséqué n’est pas immédiat, si un certain temps doit être employé pour parfaire l’hémostase, etc., on déposera le greffon dans du sérum de Ringer

tiède, ou plus simplement dans des compresses stériles imbibées de sérum physiologique, pour éviter toute dessiccation, même minime, du périoste. Une conservation de plusieurs jours pourra être assurée, en plaçant le greffon dans le liquide de Ringer ou de Locke dans la glacière, où la température est maintenue constamment entre 0 et 10. Le liquide Ringer est ainsi composé :

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À ces éléments minéraux, Locke à ajouté 1 gramme de glucose.

Voici le procédé qu’emploie Carrel pour la conservation, en général, des tissus dans la glacière, Cold-Storage entre 0 et 10.

a) Immersion et lavage dans le sérum de Locke, ou de Ringer.

b) Dépôt du greffon dans un récipient de verre stérilisé, scellé, et rendu humide par quelques gouttes d’eau.

c) Quelques minutes avant d'utiliser le greffon, le plonger dans le liquide de Ringer tiède, le laver, puis le placer dans de la vaseline chaude.

Les greffons, suivant leur nature, peuvent être conservés sans aucune modification histologique plusieurs semaines et même des mois, mais il est certain que l’application immédiate du greffon est infiniment préférable, son activité vitale étant ainsi bien plus grande.

FIXATION DU GREFFON. — Le fait que le périoste joue le rôle prineipal dans la greffe osseuse donne une importance secondaire aux différents moyens de fixation du greffon : ligatures au catgut, ou au fil métallique, sutures, agrafes, enclouages, vissage, etc.

Quel que soit le mode de réunion employé au moment de l’opération, ce n’est pas lui qui doit assurer la solidité de l’os reconstitué et les fonctions du membre. Cette réunion ne peut jouer qu’un rôle provisoire en attendant que la soudure par cal se soit faite. Or, le fait que deux os sont solidement suturés par un fil métallique n’active pas leur soudure; au contraire, le fil nuit à la vitalité de l’os et souvent il se produit autour de lui une zone de raréfaction osseuse, et, en réalité, il faudra éviter le plus possible toute prothèse métallique qui est traumatisante pour le greffon. La suture ne sert donc qu’à maintenir les os en contact jusqu’à ce que le périoste rabattu, ou même transporté, en cas de besoin, sur la ligne d'union, ait joué son rôle.

Dans ces conditions, les procédés d’union les plus simples sont les meilleurs. La conduite à tenir varie avec les cas.

Il peut suffire de déposer dans un lit musculaire un fragment d’os ayant juste la longueur du vide à combler, de suturer le périoste du porte-greffe au greffon ainsi que les muscles tout autour et de bien immobiliser. L’adhérence aux muscles voisins se fera très vite, et ils se chargeront de maintenir le greffon en place.

Plus souvent on a recours à l’enchevillement qui assure au greffon une fixité bien plus parfaite. Pour le faire, on débarrasse les deux bouts du greffon des compresses qui l’enveloppent, maïs sans découvrir sa partie

moyenne que l’on tient solidement en main. On les taille en pointe à là pince gouge pendant que l’aide, avec une fraise de dimensions appropriées, agrandit les cavités médullaires de l’os réséqué, puis on introduit, respectivement, dans ces cavités les extrémités du transplant. A l’avant-bras, cette manœuvre est quelquefois impossible, en raison du faible diamètre des canaux médullaires du radius et surtout du cubitus (Streissler et Walther ont pu néanmoins introduire un segment du péroné dans le radius). On aura alors recours à la suture métallique. Pour le faire on creusera avec xd unforateur à main un trou aux extrémités du greffon et de l’os restant, en ayant soin d’opérer sur une pile de compresses assez épaisse, pour éviter que la pointe du perforateur, arrivant à la fin de son trajet, ne vienne se souiller au contact d’un objet septique. Mise en place du greffon et suture au fil d'argent ou au fil de soie. On termine par quelques points au catgut, réunissant les périostes du transplant et de l’os porte-greffe.

Au bras, c’est à l’enchevillement qu’on aura toujours recours. La maànœuvre est un peu plus délicate, la pénétration des fragments devant être aussi complète que possible. Quand on a introduit la pointe du greffon dans la cavité médullaire du segment supérieur de l’humérus restant, et qu’on ly a fixée par quelques coups de maillet, sa pointe inférieure est trop longue ordinairement pour être engagée facilement dans le segment huméral inférieur et, cependant, pour éviter la pseudarthrose, on ne doit pas raccourcir le greffon. Il suffit alors de basculer l’extrémité inférieure de l’humérus, de facon que sa tranche de section se présente, pendant que l’aide tire sur le coude, suivant un plan très oblique en bas et en avant, et de faire glisser sur ce plan incliné la pointe inférieure du transplant qui pénètre brusquement dans la cavité médullaire de l’extrémité inférieure de l’humérus.

Ceci fait, on termine par quelques coups de maïllet prudemment frappés sur l’olécrane, recouvert d’une compresse et, par quelques points au Ccatout, on suture les périostes du fragment et du transplant. On procèdera à peu près de la même facon, lorsqu'il s'agira du fémur ou du tibia, mais pour le dernier os, il y a plus d’intérêt de recourir, comme nous le verrons plus loin, à la greffe à pédicule permanent. Quelques chirurgiens, dans les cas où l’enchevillement ne peut pas être fait, et pour obvier à linconvénient des sutures métalliques, ont eu recours à un procédé de fixation qui a donné quelques bons résultats, mais qui présente un gros inconvénient au point de vue de l’ostéogenèse. Il consiste à introduire dans le canal médullaire du greffon, — segment du péroné — une baguette d'ivoire dont les deux extrémités se fixent dans les fragments correspondants du porte-greffe. La moelle osseuse, portion essentiellement active, se trouve, malheureusement, détruite de ce fait.

Si le fragment osseux réséqué comprend une surface articulaire, on aura la ressource de recourir à la partie supérieure du péroné. On fixera son extrémité inférieure par enchevillement et son extrémité supérieure, la tête du péroné, par des sutures au catgut des débris de la capsule restés adhérents à cette tête aux débris de la capsule articulaire où on l’adapte.

Mais il est préférable dans ce cas d’avoir recours à l’homogreffe en emprun-

tant à un cadavre ou à un membre amputé un os homologue avec la tête articulaire.

TRAITEMENT DES PARTIES MOLLES. — On les suturera soigneusement pour enfouir le transplant et on fermera hermétiquement la plaie.

En effet, comme nous l’avons déjà dit, on devra éviter le drainage, cause possible de l’infection secondaire.

Dans le cas où il serait tout à fait indiqué à cause du suintement sanguin, on ne devra le laisser en place que vingt-quatre ou quarante-huit heures et refermer la peau par un fil d'attente, qu’on aurait eu la précaution de . placer. Draiïner plus longtemps serait risquer l’infection souvent légère, mais tenace et dangereuse. On ne se départira de cette règle que dans les cas où on pratique la greffe pour réparer la perte de substance consécutive à une fracture suppurée. Comme nous l’avons déjà dit ailleurs, l’ancien foyer de suppuration peut demeurer septique et garder dans ses parties profondes des germes infectieux à l’état latent.

On risquerait donc de voir éclater des accidents graves d’infection en fermant complètement la plaie et il est toujours prudent dans cette éventualité de laisser un drain qu’on supprimera aussitôt que les suites opératoires auraient démontré son inutilité.

: Du reste, une légère suppuration ne compromet pas fatalement le résultat. Sans doute, dans ces conditions, on peut voir le greffon se nécroser et s’éliminer, mais souvent aussi la suppuration est partielle et si on donne issue à temps aux liquides septiques, le greffon peut vivre, rester en place et la greffe donner un bon résultat. Dans les 29 cas de greffes osseuses rapportées par Streissler, il y à eu infection quinze fois et cette complication n’a eu que quatre fois des suites fâcheuses.

Il tire de ces faits cette double conclusion que l’infection étant la seule cause d'échec de l’autogreffe osseuse, il faut avoir le plus grand soin de l’éviter, mais, d'autre part, que si elle se produit, il ne faut pas se hâter de considérer la partie comme perdue, car dans la majorité des cas, l’infection ne compromet pas la vitalité du greffon. Et même, dans certains cas, où les tissus osseux nécrosés sont devenus un séquestre, le périoste à pu adhérer “aux tissus voisins, rester en place et reconstituer un 0$ nouveau.

Soins ultérieurs. — L'opération terminée, on entoure le membre d’un pansement aseptique et on l’immobilise immédiatement dans la gouttière plâtrée, bivalve, préparée précédemment. On ne doit pas oublier d’y ménager une échancrure permettant de surveiller la plaie, quoique le pansement doive être laissé intact, sauf le cas d’accident, hématome ou infection.

Les fils seront enlevés dans les délais normaux : huit à dix jours.

La grande question qui se pose est celle du début de la mobilisation. D'un côté, une immobilisation trop prolongée risque d’amener des ankyloses articulaires, des atrophies musculaires et nuit au développement normal du cal osseux. De l’autre, la mobilisation hâtive peut conduire à un échec.

En face de ces deux alternatives, on est amené à sacrifier à l’une sans négliger l’autre, en se tenant dans un juste milieu.

En moyenne, on laissera le premier plâtre un mois à six semaines, pour la plupart des os, deux mois pour le fémur. Après ce temps, on examinera la solidité du transplant, et si cet examen est satisfaisant, on commencera la

mobilisation prudente, d’abord passive, puis active.

La mobilisation passive sera commencée plus ou moins tôt selon que le greffon aura été suturé ou non, qu’il y aura ou non un commencement de consolidation, ce que les radiographies prises toutes les trois semaines doivent indiquer, et suivant aussi que le membre opéré a plus ou moins besoïn de sa souplesse.

Si la greffe à été faite sur l’avant-bras, on mobilisera les doigts et le coude le plus tôt possible ; ordinairement au bout d’un mois et même plus tôt pour les doigts.

Au membre inférieur, la mobilisation passive sera surtout utile en cas de greffe sur le fémur pour éviter l’ankylose de la hanche et du genou.

A la jambe, cette mobilisation passive n’a pas grande importance et sera remplacée le plus tôt possible par un appareil de marche de Delbet. On ne négligera pas le massage, dont l’action trophique sur les cals osseux est trop connue pour qu’il soit nécessaire d’y insister.

L’électrisation, sous forme de courants continus avec quelques renversements de courants, aura aussi une excellente action sur les muscles et sur la vitalité du membre, en général.

Un peu plus tard, toujours se faisant guider par les progrès de consolidation, accusés par les radiographies, on entreprendra prudemment les épreuves de charge, fonctionnement du membre, mobilisation active.

On ne doit pas, en effet, perdre de vue que tant que le greffon ne $ ’est pas entièrement remanié, et cela peut durer plusieurs mois et même un an, il reste en état de résistance moindre, sans compter qu’il est souvent soumis à un emploi qui nécessite un os de taille beaucoup plus considérable. Il sera donc prudent de ne supprimer les précautions que très tard, lorsqu'on a acquis la preuve que la greffe a atteint une solidité parfaite.

Les greffes autoplastiques sont de deux catégories : les greffes libres et les greffes pédiculées.

I. LES GREFFES LIBRES. — Tout ce que nous avons dit dans le chapitre précédent se rapporte à ces greffes, où le transplant complètement séparé de . son milieu est transporté dans la solution de continuité osseuse à combler.

Mais parfois, il n’y a pour ainsi dire pas de vide à combler, les extrémités osseuses sont en contact ou presque, mais il s’est produit un arrêt de l’activité ostéogénique pour une raison quelconque et une pseudarthrose s’est établie. Dans ce cas, il suffirait, pour réveiller cette activité, de fournir à l'os endormi l’élément vital de l’ostéogenèse, le périoste. Une bonne façon de réaliser cet apport vital est d’entourer la pseudarthrose avec des petites lames ostéo-périostées minces disposées en douves de tonneau, comme l’avait fait Codivilla et, plus tard, Brade et Rauenbusch. Ce procédé trouvera son application surtout dans les pseudarthroses congénitales, naturellement pauvres en tissu ostéogène et dans les pseudarthroses acquises, où la perte de substance ne dépasse pas 3 centimètres.

L’opération de Codivilla a été réglée par son auteur de la façon suivante : les tiges ostéo-périostiques doivent être de 3 à 4 millimètres d'épaisseur, assez longues pour être fixées sur chaque fragment par deux ligatures distantes de 1 centimètre ; on les prend sur la partie sous-épiphysaire supérieure de la face interne du tibia. On pratique deux incisions cutanées parallèles sur les bords antérieur et interne, d’où un lambeau cutané en pont sur la face interne donnant accès sur une partie des faces postérieure et extérieure. On décolle la peau du périoste sur la face interne. On incise sur les faces externe et postérieure le périoste, parallèlement au bord, plus ou moins loin, suivant qu’on veut une greffe plus ou moins épaisse dans toute la longueur des incisions (taillez bonne mesure de périoste, parce qu’il se rétracte). On le détache de l'os, en se dirigeant vers les bords, jusqu’à la ligne où on veut tailler la greffe. On trace sur cette ligne un sillon à la scie circulaire, de profondeur variable, suivant l’épaisseur de la greffe voulue. Incision transversale sous le pont cutané, aux deux extrémités de la greffe, comprenant le périoste et l'épaisseur d’os qu’on veut enlever, avec une scie à chaîne étroite qui, placée ensuite à plat, travaillant parallèlement à la surface, détachera la greffe en suivant les sillons tracés à la scie circulaire. On divise ensuite la plaquette ainsi prélevée en trois lignes longitudinales qu’on placera autour de la perte de substance de l’os, où on les fixera.

Delagenière (du Mans) se sert d’un procédé analogue dans les cas de pseudarthrose avec petite perte de substance. IL prélève un lambeau ostéo-périostique très mince, ayant la consistance du carton et l’enroule autour de la pseudarthrose. C’est le procédé que nous employons également et il est plus facile à exécuter que celui de Codivilla.

Dans les mêmes circonstances, pour exciter l’activité ostéoformatrice des fragments et les fixer en même temps, Lexer ainsi que Hoffmann, Stoukkey, Streissler, recourent à un tout autre procédé.

Au lieu d’entourer la pseudarthrose, d’une façon ou d’une autre, de périoste emprunté au tibia, ils mettent à nu les extrémités osseuses, ouvrenf les canaux médullaires et y enfoncent une tige ostéo-périostée empruntée à la crête tibiale ou au péroné. On introduit d’abord la moitié du greffon dans un des fragments et on s’efforce ensuite d’encheviller l’autre, en pliant le membre au niveau de la pseudarthrose. Lorsque la lésion siège à l’avant-bras ou à la jambe et n’atteint qu’un seul os, on ne pourra évidemment pas plier le membre pour compléter l’enchevillement. Dans ces cas on lèvera sur le deuxième fragment un petit volet osseux qui découvrira le canal médullaire ; après avoir enchevillé ce deuxième fragment, on rabattra le volet sur le greffon et on ligaturera. La chéville osseuse doit mesurer au moins 10 centimètres afin d’éviter de la voir sortir, au bout de quelques jours, ou pendant les manœuvres post-opératoires, accident signalé plusieurs ToIs.

Lorsqu’il s'agit des pseudarthroses du col du fémur on enfonce la cheville dans le col à travers le trochanter. Lexer à procédé ainsi deux fois en recourant à un fragment tibial et au péroné périosté; Wille l’a fait une fois avec un fragment périosté tibial et Pierre Delbet trois fois avec le péroné dépériosté.

Lorsque la perte de substance osseuse ne dépasse pas 3 ou 4 centimètres, on peut recourir à un procédé que nous avons imaginé et appliqué avec succès (voir obs. XX VIII) et qu’on pourra appeler greffe par dédoublement de l’un des fragments de l’os fracturé.

La perte de substance étant, par exemple, de 4 centimètres, on pratique, sur la portion la plus longue de l’os fracturé avec un ciseau et un maillet, un trait transversal à 5 centimètres de son extrémité, — l’entaille doit aller jusqu’au canal médullaire —. Deux entailles latérales seront alors pratiquées et on détachera ainsi une lame osseuse de 5 centimètres de longueur, constituée par la moitié de l'épaisseur de l’os.

Comme la solution de continuité à combler n’est que de 4 centimètres, on taille en pointe l’une des extrémités du greffon et on l’introduit à une profondeur de 1 centimètre dans la portion la plus courte de l’os fracturé, celle que l’on à laissée intacte.

L’autre extrémité du greffon est reliée à l’aide d’un fil d'argent au segment qui à été dédoublé. La continuité de l’os se trouve ainsi reconstituée (fig. 1, 2 et 3).

Nous avons obtenu par ce procédé un excellent résultat dans un cas de pseudarthrose du radius avec solution de continuité de 4 centimètres, mais, dans les mêmes conditions, il pourra être aussi bien appliqué à tous les autres os du membre supérieur et mférieur.

Fig. 1. — Radiographie de l’avant-bras du blessé Louis R... (obs. XX VIII).

Ce procédé est facile à exécuter et il présente l’avantage de limiter l’opération au même 08.

Fig. 2. — Radi : ographie prise six j cbComblée per ix jours après l'opération. La | par un fragment prélevé sur le segment D ns | s fracturé.

une perte de substance dépassant 4 centimètres. Au tibia, il sera pris sur la face interne, en y comprenant la crête.

Fig. 3. — Radiographie prise deux mois après l'opération. La consolidation du greffon | est parfaite, surtout à son extrémité inférieure.

L’os sera découvert par une incision longeant la crête du tibia. Le:tissu sous-cutané étant bien séparé de l’os, on pratique avec un

ciseau et un maillet deux traits transversaux qui délimitent la longueur du segment à prélever. Ces entailles doivent avoir 1 centimètre environ de profondeur et doivent comprendre la crête et empiéter sur la face interne du tibia, de façon que le segment à enlever mesure 1 centimètre et demi à 2 centimètres de largeur.

Entre ces deux traits transversaux on enfonce à l’aide du maillet un ciseau bien tranchant dans l'épaisseur de los, suivant d’abord une ligne qui passe en dehors de la crête et une autre en dedans d’elle de manière que ces deux entailles longitudinales se rejoignent dans la profondeur de l’os et forment un segment prismatique

Lorsqu'on prélève le greffon sur le péroné, c’est à sa partie moyenne qu’on s'adresse.

Sur la face externe de la jambe on fait une incision verticale parallèle au péroné, qui fend la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et l’aponévrose, et mène droit sur le bord externe du péroné.

La loge des péroniers se trouve ainsi ouverte. On désinsère les muscles, ainsi que les deux cloisons antérieure et postérieure. Puis au niveau du point, où doit porter la section, on glisse derrière la face postérieure du péroné, au ras de celui-ci, une pince courbe qui perfore la membrane interosseuse et permet de passer la scie de Gigli. On répète la même manœuvre à l’autre extrémité du transplant. Saisissant alors l’os solidement avec un davier, on le soulève d’une main, tandis que le bistouri tenu de Pautre sectionne la membrane interosseuse dans toute la hauteur du segment prélevé. Il ne reste plus qu’à dégager la face postérieure des insertions du long fléchisseur propre pour libérer le greffon et on $e rappellera, pour la lier, que l’artère nourricière, branche de l'artère péronière, pénètre l’os en moyenne à 1 ou 2 centimètres au-dessous du milieu du péroné.

T1 faut aussi avoir soin, pour assurer son intégrité, de laisser adhérente au périoste une couche musculaire de quelques millimètres. Pour assurer la fixité du fragment inférieur du péroné on procédera comme il à été indiqué page 14. |

Si l’on veut un très long transplant et qu’on se trouve obligé de remonter la dénudation vers l'extrémité supérieure de l'os, on veillera à ne pas blesser les branches du sciatique poplité externe qu’on aura soin de découvrir et d’isoler méthodiquement.

En effet l'extrémité supérieure du péroné présente une difficulté et un danger : le nerf sciatique poplité externe. Il croise obliquement de haut en bas et d’arrière en avant le col de l’os, recouvert à ce niveau par le long péronier latéral qu’il traverse et où il se divise.

Après avoir fait sur la face externe de la jambe une incision verticale remontant jusqu’à la tête du péroné, on désinsère le long péronier et les deux cloisons antéro-externe et postéro-externe, puis les muscles antérieurs et le paquet vasculo-nerveux antérieur. Pour la cloison postéro-externe que le nerf traverse, on éprouve peu de difficultés. Il suffit de découvrir le nerf juste en arrière d'elle contre l'insertion du biceps, pour sectionner en dedans de lui la cloison contre le péroné. Cette manœuvre sera plus facile, le genou étant plié. Dans cette position le nerf se détend et on l’écarte aisément.

Pour le muscle, si on le désinsère de bas en haut, on constate, collés à sa

face profonde, la branche musCulo-cutanée du nerf et le tibial antérieur. On a donc peu à s’en inquiéter.

La section de la cloison antéro-externe exige, au contraire, une grande attention. Généralement faible, elle devient, en haut, très solide, constituant plu- Sieurs piliers d'insertion que séparent les arcades. C’est à ce niveau qu’on voit le ou les nerfs Supérieurs du jambier antérieur, branches du sciatique poplité externe, cravater horizontalement le col du péroné pour passer dans la loge antérieure sous les arcades.

En désinsérant la cloison de bas en haut avec des ciseaux mousses, on butera sur la plus inférieure de ces arcades qui protègent ainsi le nerf passant au-dessus. Et c’est à ce niveau, juste au-dessous de ce pilier inférieur, qu’on pourra sectionner le péroné sans crainte.

Pour ce qui est des muscles antérieurs, on les désinsérera assez facilement au ras de la membrane interosseuse en procédant de bas en haut. Ce faisant, on constatera que les vaisseaux tibiaux antérieurs se séparent en même temps de la membrane et qu’on peut, en allant avec précaution et se tenant près de l'os, les récliner facilement.

On peut parfois avoir besoin de toute l'extrémité supérieure du péroné afin de posséder un greffon, dont l’une des extrémités soit recouverte d’une surface Cartilagineuse. Ceci peut être indiqué lorsque, par exemple, on veut réparer la perte osseuse après résection d’une des épiphyses supérieure ou inférieure de l’un des os de l’avant-bras.

On suivra dans ce cas la même technique qu’on peut résumer ainsi à incision verticale le long du péroné, remontant jusqu’à sa tête. On fend longitudinalement le long péronier latéral et on libère Los de ses insertions musculaires, en respectant soigneusement le périoste. Section de l'os en bas, à la hauteur voulue. Se portant ensuite en haut, on fait écarter la lèvre supérieure de la plaie et on recherche le nerf qu’on aperçoit au-dessus et en arrière du col du péroné. Se rapportant au trajet habituel du nerf, on sectionne obliquement les fibres musculaires du long péronier latéral, jusqu’à ce qu’on rencontre le cordon nerveux.

Le confiant à un écarteur, on saisit le greffon par sa partie déjà libre, et on le bascule en haut et en dehors, pendant qu’avec une rugine on détache les insertions du ligament latéral externe et du biceps. Puis par un mouvement de torsion on achève de libérer la tête.

On n’a pas de craintes à avoir au sujet de l’articulation du genou qu communique sur un grand nombre de sujets avec l'articulation tibio-péronière. Son ouverture n’a aucune importance, si l’asepsie à été parfaite.

Le greffon une fois détaché, il est toujours préférable de le porter aussitôt dans la solution de continuité à combler et de confier à un aide les soins de terminer l'opération sur la jambe, si le segment prélevé du péroné doit être porté sur un autre membre. L’aide alors parfait l’hémostase de la plaie, suture l’extrémité inférieure du péroné au tibia, avivé préalablement, Si on n’avait pas laissé en place le périoste de la face interne du péroné, suture au catgut les aponévroses des loges postérieure et externe et place, au besoin, un drain dans l’espace laissé vide par l’ablation du seocment du péroné. Suture de la peau aux crins de Florence. Pansement.

TI. GREFFES PÉDIOULÉES. — Ces greffes peuvent être faites avec pédicule temporaire ou permanent, mais nous ne croyons pas que la greffe à pédicule temporaire constitue un réel progrès sur la greffe libre. Dans ce procédé, préconisé par Reichel, on conserve le pédicule en moyenne vingt jours et il n’est guère admissible que ce temps suffise pour que le greïfon reprenne et se soude d’emblée aux fragments de la pseudarthrose. Codivilla, dans un cas où il à eu recours à ce procédé, à pu, du reste, se convaincre par les radiographies successives que la consolidation ne s’est effectuée dans ce cas qu'après un remaniement complet du transplant au bout d’un an. I1 y a tout lieu d'admettre qu'après la section du pédicule, le transplant ne vit pas d’une vie propre et qu’il n’y parvient de nouveau qu'après une transformation histologique complète, due à l’influence du tissu ostéogène périostique et médullaire. Ce procédé ne serait donc pas supérieur à la sreffe libre et il offre les inconvénients inhérents à toutes les greffes italiennes qui imposent des attitudes toujours pénibles et souvent douloureuses. En effet, Reichel et les chirurgiens qui l’ont imité, Coenen, Codivilla, Bardenhauer, Nové Josserand, etc., ont fait une sorte de grefie italienne, en transplantant par torsion l’os, le périoste et la peau et en sectionnant le pédicule quelque temps après.

Ce procédé offre encore de grandes difficultés pour fixer le greffon et nous le signalons en raison de quelques bons résultats qu’il à donnés, mais nullement pour le recommander, convaincu que la greffe libre, bien plus facile à exécuter, donnerait dans les cas où il à été employé d’aussi bons résultats.

Par contre, la greffe à pédicule permanent, gardant définitivement ses connexions vasculaires, présente la méthode qui se rapproche le plus de l’idéal. |

Il y a tout lieu de supposer que ce sont les seules greffes qui peuvent vraiment se greffer directement sur le porte-greffe et entrer rapidement en connexion avec lui, sans interrompre sa vie. Tout au moins, les signes de dégénérescence que montrent les radiographies sont infiniment moins accusés dans de tels greffons que dans les transplants libres. L’os conserve sa teinte, et rapidement augmente de volume, réalisant une greffe directe, sans passer par cette longue période de remaniement complet qu’on observe dans les greffes libres. On à ainsi obtenu d'excellents résultats, en greffant la clavicule sur l’humérus voisin (Delanglade), la crête iliaque sur le fémur (Codivilla), l’'épine de l’omoplate sur l’humérus (Bardenhauer), un fragment pris sur le même os (Muller, Wolff, Vulpuis). Mais le triomphe de la méthode est certainement l’opération de Hahn-Huntington : transposition d’une partie du péroné dans une perte de substance du tibia voisin. C’est la greffe par transplantation latérale, qui peut, en général, s’opérer sur les os voisins parallèles.