OPÉRATION DE HAHN-HUNTINGTON

Préconisée pour la première fois par Hahn‘en 1884, elle à été réimaginée huit ans plus tard à San Francisco par Huntington, qui ignorait les travaux de Hahn. Elle trouve une application heureuse toutes les fois qu’il s’agit de combler une perte de substance dans la continuité du tibia, que cette perte soit due à la résection du tibia pour néoplasme, ostéo-myélite, ou qu’elle soit consécutive à une fracture comminutive du tibia.

D’une exécution un peu plus difficile que la greffe libre du péroné, elle offre l’avantage d'assurer une consolidation plus rapide et des résultats plus certains. Sur les 27 observations que Barbet a réunies dans sa belle thèse, on constate 25 succès complets et deux insuccès partiels — les cas de Schlosser et de Haschimoto où la consolidation à été incomplète à un des bouts du transplant, ce qui n’a pas empêché le rétablissement de la fonction avec de légers appareils prothétiques.

Barbet à bien décrit les divers temps de cette opération.

19 Temps tibial. — Une incision longitudinale interne met à nu les extrémités du fragment supérieur et inférieur du tibia. On les libère et on les résèque de façon à obtenir des surfaces de section nettes et d’ouvrir largement le canal médullaire.

29 Temps péronier supérieur. — La jambe est placée, le genou fléchi, la cuisse en flexion, adduction et rotation interne, ce qui fait relâcher le sciatique poplité et facilite la dissection. On fait une incision longitudinale sur le péroné, ayant son milieu au niveau de l’extrémité du fragment supérieur du tibia. On ouvre la gaine du long péronier et on détache le muscle de 1a cloison postéro-externe, près du péroné, tout en respectant le périoste. On devra désinsérer au moins sur 4 ou 5 centimètres, pour faire aisément la transposition.

On dégagera soigneusement le tronc du nerf et avec un écarteur on soulèvera le muscle péronier, en gardant appliqués à sa face profonde la branche musculo-cutanée du nerf et le tibial antérieur. On effondre alors la cloison antérieure dans le bas de la plaie et on poursuit la désinsertion vers le haut, en déchirant plutôt qu’en coupant avec les ciseaux, et on parvient ainsi jusqu’à l’arcade épaisse qui se trouve à la partie supérieure de la cloison.

Si l’on veut sectionner le péroné plus haut, il faudra couper les piliers aponévrotiques de l’arcade, disséquer le nerf du jambier antérieur et le

récliner en haut. On écarte la cloison avec un écarteur et on décolle de bas en haut l’extenseur commun, le jambier antérieur et les vaisseaux tibiaux antérieurs en suivant de très près la membrane interosseuse. La désinsertion sera poursuivie jusqu’à la plaie interne, jusqu’au fragment tibial supérieur. En haut on ménagera avec soin, si l’on va jusque-là, les vaisseaux tibiaux enjambant la membrane interosseuse. |

On incise ensuite la cloison postéro-externe contre le péroné et on désinsère le soléaire de la face postérieure et le jambier postérieur de la face interne. Reste à effondrer la membrane interosseuse au point où portera la section du péroné et scier cet os à un centimètre environ au-dessus de l’extrémité du fragment supérieur du tibia.

Le péroné sectionné est poussé dans le trajet, sous l’écarteur de Farabœuf, avec une pince à 08. Un aide, pendant ce temps, tire sur la jambe légèrement et la plie en dehors, de manière à faire charnière, au niveau de la section péronière. On amène ainsi le péroné au contact du tibia. On le fait glisser sur la face externe, franchir la crête et affleurer la cavité médullaire par son extrémité. Il suffit alors de réétendre la jambe pour que le péroné pénètre dans le tibia et Sy fixe de lui-même dans la plupart des cas. En effet, les dimensions extérieures du péroné sont, en général, un peu inférieures à celles de la cavité médullaire tibiale au-dessus du milieu de cet os.

30 Temps péronier inférieur. — On fait une incision longitudinale sur le péroné, de façon que son milieu corresponde à l’extrémité du segment inférieur du tibia.

On incise l’aponévrose dans la loge des péroniers qu’on récline en arrière, en désinsérant plus ou moins le court.

On effondre alors la cloison interosseuse antérieure, ou lon incise l’aponévrose de la loge intérieure si on est tout en bas. On décolle facilement tendons et paquet vasculo-nerveux.

In'y a plus qu’à dégager la face postérieure des insertions du long fléchisseur propre et à sectionner le péroné avec la scie de Gigli à un centimètre au-dessous de l'extrémité du fragment inférieur du tibia. La transposition est beaucoup plus facile qu’en haut, le péroné étant si près du tibia que certains chirurgiens se sont contentés d’un avivement latéral, sans sectionner le péroné. La même manœuvre de flexion externe de la jambe, comme pour le bout supérieur, facilitera le passage derrière les tendons et le paquet vasculo-nerveux chargés par un écarteur et détendus par une légère flexion du pied. Fixation par implantation dans le canal médullaire ou dans le tissu spongieux du tibia. On suturera parties molles et peau, ayant fait préalablement une hémostase parfaite pour éviter le drainage. Si on le jugeait nécessaire, on ne le laissera que vingt-quatre, ou tout au plus, quarante-huit heures. JA |

Quelques chirurgiens, pour assurer la solidité des moignons péroniers, en particulier de la malléole externe, ménagent, à exemple de Codivilla, entre le greffon et chacun des moignons péroniers, un petit pont périostique. Celui-ci produira un pont osseux rendant solidaire le corps du tibia reconstitué avec les fragments inférieur et supérieur du péroné.

T1 suffit pour cela, après avoir libéré le péroné, d’inciser le périoste sur

les deux bords de la face externe, sur 2 ou 3 centimètres, à partir du point qu’on veut scier, vers le milieu du greffon. On sectionne ensuite, avec une petite scie de Gigli, le péroné, de dedans au dehors en sarrêtant pour . ménager le périoste un peu avant d’avoir tout scié ; on brisera facilement la mince lame restante de la face externe et le pont périostique se décollera de lui-même. |

La manœuvre de Codivilla que nous venons de décrire n’allonge guère l’opération et assure à l'articulation tibio-tarsienne une stabilité parfaite. Une autre question importante est de savoir si on doitsectionner et implanter le péroné dans le tibia en haut et en bas ou dans un seul des fragments du tibia. |

Il est certain que de bons résultats ont été obtenus par une seule implantation en haut. Hahn, Haschimoto, Bastianelli, Muller, de Francesco, Leuret, Noccioli, Codman, ont agi ainsi et ont constaté ensuite que la solidité du membre était devenue suffisante. D’autres, comme Huntington, Bobbio, Stone, Catellani, Perrando, Poirier ont fait une implantation double, à quelques semaines d'intervalle, ayant observé qu'après la première intervention l’axe de la jambe et le pied se trouvaient déviés en dehors, ce qui entraînait une certaine gêne fonctionnelle.

Mais il semble plus rationnel, comme l’ont fait avec un succès parfait Mac Kanty et Codivilla, d’implanter le transplant péronier en haut et en bas . en un seul temps. Les chances de soudure ne paraissent pas devoir être moindres dans une implantation double, que dans deux implantations simples successives. La vitalité du transplant lui est assurée par ses connexions postéro-externes, où se trouve l’artère principale.

On évite ainsi une seconde opération et on a beaucoup plus de facilité de disposer le greffon en bonne place.

Soins consécutifs. — La jambe sera placée dans un appareil plâtré découvrant largement la partie antérieure du membre et entourant le genou et le pied en arrière. Cet appareil servira, à la fois, à maintenir la position du transplant jusqu’à la soudure et la rectitude de la jambe, obtenue à l’œil, au moment de l'intervention.

Des radiographies prises de face et de profil vérifieront le plus tôt possible la situation de la jambe et indiqueront la rectification à faire, s’il y avait lieu. Faites toutes les trois semaines, elles montreront aussi le progrès de consolidation et le moment de cesser l’immobilisation. En moyenne, on la gardera six semaines.

Un appareil de marche sera alors appliqué, afin de permettre au membre de retrouver les conditions statiques et dynamiques normales qui sont les meilleurs excitants de la vitalité de l’os. On y joindra le massage et l’électricité et on constatera par les radiographies successives l’accroissement progressif du péroné qui acquiert souvent les dimensions d’un tibia.

L'opération de Hahn-Huntington présente le type d’une greffe par transplantation latérale, dans les segments à deux os, mais à l’avant-bras, où la conservation des deux os est indispensable, elle n’est pas applicable. Cramer à proposé, dans ces cas, de recourir à la greffe par dédoublement, et il à eu deux succès dans deux cas de pertes de substance étendues du

radius, par la transplantation de moitié du cubitus fendu longitudinalement.

Curtillet et Curtis ont appliqué ce même procédé à la jambe en comblant avec succès une perte de substance tibiale par la moitié d'épaisseur d’un segment correspondant du péroné.

D'autres procédés de greffe à pédicule permanent ont été préconisés, tel que celui de Lotheisen, et celui de Muller, mais ils ne peuvent être employés que pour des pertes osseuses de faible étendue.

Le procédé de Lotheisen consiste à faire deux lambeaux superposés à pédicules obliques opposés transversalement. L’un pris sur le fragment le plus intact comprend dans la profondeur un oreffon ostéopériostique taillé obliquement dans le fragment. L'autre, situé au niveau de la pseudarthrose, est uniquement cutané.

L’échange de lambeaux par torsion amène le greffon ostéo-cutané devant la perte de la substance, où on le fixe, pendant que le lambeau cutané va combler la place laissée libre. |

Lotheisen a obtenu aussi de bons résultats dans des pseudarthroses du fémur et du tibia, ayant présenté des pertes de substance de 3 à 4 centimètres. Muller, Gelinsky. Schlosser, Stoukkey ont appliqué avec succès le même procédé dans des évidements limités du tibia.

Le procédé de Muller consiste également en prélèvement du greffon sur l’un des fragments, mais on l’amène dans la solution de continuité non pas par torsion, mais par glissement. :

On prend le lambeau ostéo-cutané sur l’un des fragments et par traction on l'amène jusqu’au contact de la pseudarthrose, où on le fixe. Dans un cas de pseudarthrose du tibia, sans grosse perte de substance, Muller a taillé un lambeau vertical, conique, à grosse extrémité supérieure, dont la portion moyenne correspondait à la pseudarthrose. Dans la moitié inférieure le lambeau comprenait un segment ostéo-périostique de quelques centimètres de long, épais, taillé obliquement de bas en haut dans le fragment inférieur. À partir de la pseudarthrose, le lambeau n’est plus que cutanéo-périostique. Il à réséqué la partie fibreuse de la pseudarthrose et incisa la surface qui se présenta du fragment supérieur. Il à fait ensuite glisser le lambeau de bas en haut et le fixa sur les deux fragments. La plaie cutanée inférieure fut ensuite suturée verticalement.

Muller et Gelinsky, Sprengel, Von Eiselberg, Stoukkey, Weiss, ont obtenu ainsi de bons résultats dans des pseudarthroses limitées du tibia.

Wolff a recours à un procédé analogue, maïs il fait glisser le lambeau ostéo-périostique sous la peau jusqu’à la pseudarthrose, sans déplacer notablement la peau elle-même. |

La réparation des pertes osseuses craniennes, résultant la plupart du temps d’une intervention chirurgicale, se fera le mieux par la réimplantation des lames osseuses prélevées par l’opération. On pourra également, lorsqu'il s’agit des pertes de substance de petites dimensions, les réparer par une lame osseuse détachée de la face externe du grand trochanter, comme Mauclaire l’avait fait ou par des fragments empruntés aux cartilages de la 7e eb 8° côtes droites comme Morestin le fait. L’homozgreffe est rarement réalisable dans ces cas. Quant à l’hétérogreffe que nous avons eu l’occasion d'employer pour une large perte de substance de l'os occipital, en la comblant par un os emprunté à l’omoplate du mouton, elle ne sert que de tuteur aseptique et est remplacée avec grande lenteur par la production osseuse, due à l’activité des bords de l’os récepteur et de la dure-mère sous-jacente. Il est certain que dans l’auto-greffe l’os se nécrose et se résorbe également et est remplacé par le même processus, comme cela résulte de travaux de Barth, de Laurent,de Sacchi, de Valon, de Bezzozero, et de Mertens, mais comme l’ont bien démontré les travaux de Cornil et de Coudray, dans l’autogreffe, la rondelle d’os réimplantée provoque une poussée rapide des néoformations ossiformes, poussée qu’on n’observe point dans l’hétérogreffe.

Voilà comment, du reste, Cornil et Coudray ont décrit le processus de régénération des rondelles réimplantées.

En résumé, à la suite de la réimplantation de la rondelle osseuse, on observe un double processus : l’un de disparition de la rondelle et des petits fragments osseux détachés par la scie du trépan ; l’autre de réparation, de néoformation fibro-osseuse se substituant à l’os mort:

1° Dans la rondelle, les éléments vivants, noyaux et cellules, dégénèrent dès les premiers jours et disparaissent rapidement.

Dans la suite, cette rondelle est résorbée par les lacunes remplies de tissu conjonctif, généralement avec cellules géantes. Le travail complet de résorption est mat et dure plus de trois mois. Les petits fragments D par le même procédé.

29 La formation d’os nouveau s’opère aux dépens du tissu conjonctif qui a pour origines principales les espaces médullaires de l’os récepteur et la dure-mère, et c’est entre la dure-mère et la surface de l’os récepteur que se montre dès le septième jour le tissu ossiforme. La-dure-mère donne aussi naissance à une ossification particulière, très importante ; le péricrâne de nouvelle formation est également le siège d’une néoformation osseuse. Ces

diverses ossifications envahissent le sillon, qui sépare la rondelle de lL’os récepteur, puis la rondelle elle-même, et au bout de vingt-six jours l’ossification est très avancée. Il se peut que l’os nouveau ne remplace pas complètement l’os ancien dans sa totalité, on bien que cet os nouveau lui-même se raréfñe, car au bout de six mois Cornil et Coudray ont vu la cicatrice osseuse beaucoup moins épaisse que l’os voisin. |

Barth, qui a bien vu le processus de mortification de la rondelle, et a décrit après Kosnowsky, la néoformation conjonctive qui procède de l’os récepteur et de la dure-mère, Barth estime que, dans la plupart des points, larésorption de la rondelle $’opère par un mécanisme différent de celui qu’on observe ordinairement, à savoir la formation de lacunes et de cellules géantes. A la vérité, Cornil et Coudray n’ont pas toujours vu des lacunes au niveau des petits fragments ; mais, au huitième jour et plus tard, ils les ont trouvées chez le chien à peu près partout, ainsi que des cellules géantes, sur les bords de los récepteur, à la surface de la rondelle. De sorte que, contrairement à Barth, ils pensent que l’os mort est résorbé par le mécanisme ordinaire.

Valan à insisté sur ce fait, que la dégénérescence de la rondelle commence par le centre. La chose ne paraît pas certaine. Il paraît plus vraisemblable que cette mortification se montre dans toute l’étendue de la rondelle en même temps.

Enfin, comme le pense Barth, et contrairement à Valan, d’après lequel la dégénérescence de la rondelle n’aurait lieu qu’à son centre, cette rondelle disparaît complètement, aussi bien à son centre qu’à ses bords.

Donc, chaque fois que cela sera possible on réimplantera l’os qu’on avait détaché pour les besoins d’une intervention sur le cerveau et on recourera à l’homogreffe ou à l’hétérogreffe que dans les pertes craniennes où l’auto-

greffe n’est pas applicable — suppuration prolongée, tumeur ayant détruit l'os, etc.

GREFFE D'UNE PARTIE DU TIBIA SUR L'ÉPINE DORSALE DANS LE TRAITEMENT DU MAL DE POTT

C’est au Congrès International de Médecine en 1912 à Londres que Fred.- V. Albee, de New-York, à exposé sa méthode de traitement du mal de Pott, par la greffe d’une partie du tibia sur l’épine dorsale.

L’auteur a été amené à entreprendre ces travaux surl’épine dorsale, d’abord à cause du peu de succès du traitement ambulatoire actuellement en pratique dans le mal de Pott, surtout dans la région dorsale supérieure, et ensuite en raison des excellents résultats opératoires obtenus sur des articulations tuberculeuses, pour lesquelles l’union des parties osseuses, avec une immobilisation et un soutien parfaits, à rapidement fait disparaître le processus tuberculeux. |

L’épine dorsale est évidemment un emplacement idéal pour la fixation chirurgicale d’une ou de plusieurs articulations tuberculeuses, à cause d’un grand nombre d’autres articulations qui restent ; c’est-à-dire que la fixation de trois ou quatre articulations n’a pas d'effet matériel sur la fonction de l’épine. Pour cela, un greffon osseux, assez long pour s’appliquer sur l’ensemble des vertèbres à fixer, offre le moyen le plus simple et le plus sûr. En effet, il permet la fixation de l’os et tient en hyperextension les vertèbres intéressées, grâce à l’action sustentatrice d’une plaque osseuse, et aussi grâce au rôle de levier que jouent les apophyses épineuses, les faces latérales servant de point d'appui. Dans ce dernier cas, le greffon osseux agit avec d’autant plus d'avantage, au point de vue mécanique, qu’il est plus long. Ce greffon empêche le fléchissement des vertèbres intéressées, ou l’écrasement des corps, puisque le poids du corps qui est au-dessus est reporté sur les masses latérales intactes, et qu’il y a là réalisation de la fixation.

Voici la technique de cette opération : le patient étant dans la position ventrale, on fait une incision qui déborde en haut et en bas les apophyses épineuses des vertèbres intéressées. On prend soin de ne pas inciser le ligament sus-épineux (qui est le prolongement du ligament vertical) sur un côté. Alors, avec un scalpel, on pratique une fente centrale sur les extrémités cartilagineuses des apophyses épineuses, ainsi que sur le ligament susépineux ci-dessus mentionné, dont on laisse chaque partie attachée aux moitiés des apophyses épineuses. On fend les ligaments inter-épineux en parties égales, sur une profondeur d’environ 2 centimètres, sans déranger leurs attaches avec les apophyses épineuses. Il ne se produit qu’une très faible hémorragie, parce qu’on n’a incisé que des tissus ligamenteux épais,

ce qui contraste notablement avec l’hémorragie à laquelle donne lieu la séparation des muscles d’avec les apophyses épineuses dans une opération plus profonde, comme la laminectomie. Avec un ciseau et un maillet, on fend longitudinalement chaque apophyse en parties égales sur une profondeur de 2 centimètres, en ayant soin que les fentes se trouvent sur le même côté des apophyses épineuses. Les moiïtiés non atteintes conservent intact le bras de levier de ces apophyses. En séparant les extrémités des moitiés de chaque apophyse épineuse, on obtient une ouverture en forme de coin, dans laquelle on insinue ensuite le greffon taillé en prisme. Il importe, que les apophyses épineuses soient fendues în situ, sans qu'aucune insertion musculaire, qu'aucun ligament soit dérangé; de cette facon, en effet, aucun des soutiens naturels de l’épine dorsale n’est supprimé, et les ligaments offrent un excellent moyen de fixer, grâce à de solides ligatures, l’attelle osseuse sur son emplacement. On applique alors sur la plaie un pansement avec de l’eau salée chaude. Le patient étant toujours dans la position ventrale, on fléchit la jambe sur la cuisse et l’on pratique une incision tout le long de la crête du tibia. On sépare soigneusement les tendons et les tissus sous-cutanés du périoste de la surface plane antéro-interne du tibia. Ayant placé un sac de sable dans l’espace poplité et derrière la jambe, on enlève avec un ciseau bien tranchant une pièce du tibia, en lui donnant une forme prismatique. Une scie mécanique permet également d’obtenir le greffon d’une manière très rapide et très précise. La longueur du greffon varie suivant le nombre de vertèbres sur lesquelles on opère; sa largeur varie de 1 centimètre et demi à 2 centimètres, suivant la taille du patient ; son épaisseur varie de même d’un tiers à un demi-centimètre. On insère le greffon entre les moitiés des ligaments inter-épineux et des apophyses épineuses. On le maintient solidement en place par des sutures à points séparés avec du tendon de kangourou, fort ou moyen, que l’on fait passer à travers le ligament sus-épineux et le bord postérieur de la moitié du ligament inter-épineux, de chaque côté, près du sommet d’une apophyse épineuse. On ramène la suture en arrière sur le greffon à travers les mêmes ligaments sur l’autre côté. On tire alors les ligaments par-dessus le greffon, en arrière, par des sutures tendues, placées ensemble. S'il y a une légère cyphose remontant à peu de temps, elle disparaît entièrement; toute cyphose remontant à quelques années ou moins, diminue beaucoup, soit à l’époque même de l’opération, soit dans les semaines qui suivent.

Dans les cas où il existe une cyphose trop vieille ou trop considérable, pour être entièrement redressée et où la déviation de l’épine dorsale aurait empêché de pratiquer une fente droite sur l'emplacement des apophyses épineuses, Albee prend un très large fragment d’os (parfois de toute la largeur du tibia) à laquelle il donne une section en segment de cercle. Mais le greffon est toujours plus droit que la cyphose et l’épine dorsale est redressée et serrée contre le fragment d’os au moyen de fortes ligatures. Quand la déformation est trop grande on place le greffon, le grand diamètre dans un plan latéral plutôt qu’antéro-postérieur courbé et maintenu avec de forts tendons de kangourou.

Cette méthode à été appliquée avec succès à des enfants ; les dimensions des greffons employés étaient de 12 centimètres sur 1 centimètre ou 6 milli-

mètres. Dans des cas ultérieurs, relatifs à des sujets de tout âge, surtout des adultes, cas où il y a lieu alors de courber le greffon, on a préféré l’évider à la scie sur la moitié de son épaisseur, du côté qui formera le côté concave, en quatre et huit endroits dans la région où se trouvera la courbure (comme fait le charpentier lorsqu'il veut courber un morceau de bois). La distance entre ces évidements variait, suivant les dimensions du greffon, de 3 millimètres à 1 centimètre. Les greffons variaient de 10 centimètres à 18 centimètres de longueur, de 1 à 1 cm 03 en largeur et de 6 millimètres à 1 cm 03 d'épaisseur. On veille à ce que le fragment osseux contienne un peu de moelle, condition dont l'importance a été signalée par plusieurs savants. Avant de placer le greffon sur la couche réceptrice, on incise son périoste en plusieurs endroits, de façon à offrir aux cellules ostéogènes, qui sont en dessous, une issue pour la prolifération. Chez les adultes, lorsqu'on ne tient pas à ce que le greffon croisse longitudinalement, les incisions sont faites suivant sa longueur. Pour les enfants, on les fait en croix. Après avoir mis le greffon en place par une pression, on tire par-dessus lui le ligament épais sus-épineux avec toute la partie postérieure des moitiés des ligaments interspinaux, et en faisant des sutures intermittentes de forts tendons de kangourou. On l’incruste ainsi fermement, sous tension, dans les apophyses épineuses et les ligaments inter-épineux épais, ce qui permet une fixation immédiate et excellente des vertèbres intéressées, avant même que la soudure ait lieu. La fixation immédiate ainsi obtenue doit être beaucoup plus parfaite que celle qui résulte de l’application de moyens orthopédiques externes, comme la mise sous plâtre, ete. Ceci à été confirmé particulièrement par la disparition immédiate de la douleur chez les adultes, et des pleurs la nuit chez les enfants (c’est-à-dire au bout de quelques jours). Le milieu dans lequel se trouve placé le greffon est tout à fait favorable, car ce dernier n’est pas seulement encastré entre des apophyses épineuses saines et bien nourries, distantes entre elles de moins de 2 centimètres, il est aussi entouré sur toute son étendue de tissus ligamenteux attachés normalement à l’os. Les conditions sont très favorables à la formation rapide d’un apport de sang par les canaux de Havers, émanant des apophyses épineuses et dirigé sur le greffon. Ainsi peut s’expliquer le fait que ces greffes spinales n’ont présenté aucun signe de dégénérescence ou d’absorption. Dans les cas où la cyphose est très prononcée et très angulaire, on fend les deux moitiés de l’'apophyse épineuse proéminente (au moyen de l’ostéotomie) ; on tourne latéralement environ un à deux tiers de leurs extrémités, que l’on met en contact par une suture avee la surface postérieure du greffon de façon à créer encore d’autres contacts osseux et à réduire d’autant la cyphose.

Le 5 août 1912, à l'hôpital Bellevue, un greffon spinal qui avait été inséré sept semaines avant, à été enlevé et soigneusement examiné. Le sujet était un enfant atteint d’une grande cyphose et le greffon avait été placé courbé, avec une tension considérable. Bien que la déformation spinale eût été notablement rectifiée par l'opération, et grâce à la tension constante de la plaque osseuse courbée, l’extrémité supérieure du greffon s'était, par la suite, dégagée des extrémités des apophyses épineuses et était ressortie dans les tissus mous.

Le greffon était solidement uni à toutes les apophyses avec lesquelles il

se trouvait en contact.fTl y avait eu une nouvelle formation osseuse considérable autour du greffon et des extrémités des apophyses épineuses. Le: greffon avait augmenté de diamètre entre les apophyses épineuses auxquelles il s’était réuni. Les extrémités qui formaient saillies n’avaient augmenté que légèrement. Malgré un examen attentif, on n’a pu trouver aucun signe de dégénération ou de résorption de l’os. On enleva ‘un petit frag-

Fig. 4. — Photographie d’un homme de trente-deux ans, quatorze mois après l'opération.

ment de son extrémité supérieure, au moyen d’une pince à os. L’extrémité de cette section saignait uniformément sur tout son diamètre. On pratiqua alors une section oblique sur une partie du sreffon au moyen d’un ciseau, sur la face postérieure, à environ 2 centimètres de chaque extrémité. On fendit les extrémités des apophyses épineuses d’en dessous, l’on y fit entrer les extrémités du greffon que l’on avait taillées à vif, aux endroits où il avait été coupé précédemment, et elles furent assujetties au moyen de sutures séparées de tendons de kangourou de force moyenne. Le fait important, dans cette expérience, ce fut que le greffon présentait tous les caractères d’un os vivant et sain et saignait partout où on le coupait. Un examen microscopique a montré de la substance osseuse saine

sur tout son diamètre. On n’a pas pu trouver de cellules osseuses mortes ou dégénérées.

Avant 1912, cinquante-cinq opérations ont été pratiquées par l’auteur. L'âge des foe variait de deux ans à cinquante et un, et chaque cas présentait des symptômes aigus, parfois même RES AE aigus. Ce qui à beaucoup surpris, c’est la fréquence des cas où la déformation avait disparu grâce au redressement dû au fragment d’os mis en place avec suture et tension. L’élasticité des tissus maintenus par les sutures et le redressement produit par le greffon courbé et soumis à une tension à été certainement pour une bonne part la cause de la disparition de la cyphose, à la suite de l’opération.

Trente-quatre de ces greffes ont été pratiquées dans les régions dorsales ;

Fig. 5. — Photographie montrantle résultat fonctionnel sur un sujet, treize mois après l'opération. Le mal était très aigu, et trois vertèbres seulement, ont été comprises dans la greffe.

dix-neuf dans les régions lombaires, et deux dans les régions cervicales. Les résultats ont été fort remarquables (fig. 4,5, 6).

On n’a jamais eu recours à l’appareil plâtré dans le traitement postopératoire. On à employé un bandage spécial pour un adulte, qui avait été traité dès le début de l’affection: c’étaitun charpentier, quireprit son travail sept semaines après l’opération. Le traitement post-opératoire a consisté à imposer la position couchée pendant cinq à douze semaines. Après quoi, les sujets ont pu aller sans appareil. Trois sujets, dont deux enfants et un adulte, ont été guéris au bout de cinq semaines, bien que leur cas oi aigu. Pendant six mois, ils n’ont présenté aucun symptôme.

La disparition de la douleur et de tous les symptômes de maladie aiguë s’est produite en quelques jours, ce que tous les adultes — il y en a eu cinq — ont fort apprécié.

En tout cas, la douleur n’a jamais persisté au delà du troisième jour qui a suivi l’opération. L'amélioration rapide de l’état général à été vraiment frappante. Dans quatre cas, il.y à eu une complication, par suite de paraplégie complète. Un enfant de quatre ans à été cité par le Dr Swift du Dis-

pensaire clinique et pédiatrique Cornell. Cet enfant avait de l’incontinence d’urine et de matières fécales, et fut opéré à l’hôpital Bellevue. Cinq mois après l’opération, il était sur pied. La paraplégie des trois autres cas à disparu, dans chaeun d’eux, en moins de six mois.

Aucun des cas n’a donné lieu à de sérieuses complications. Chaque plaie a été cicatrisée par la première intention. Il n’y a pas eu de décès. L’une des plaies s’est ouverte superficiellement deux semaines après l’opération, alors que le commencement de la soudure semblaït satisfaisant. Il a dû probablement y avoir quelque dérangement dans la greffe, mais finalement, la plaie

Fig. 6. — Quatorze enfants de l’hôpital de Sea Breeze au bain. Tous étaient atteints de mal de Pott aigu ct ont été opérés par le procédé que nous avons décrit, à une époque remontant entre huit semaines et seize mois.

s’est bien guérie. La plupart des sujets opérés l’ont été aux hôpitaux suivants : Sea Breeze, Bellevue, Roosevelt, hôpital d'Etudes complémentaires, et hôpital Mary Fletcher (Université de Vermont). Seize des sujets ont été opérés à l'hôpital Sea Breeze (hôpital de la Brise de mer), où ils pouvaient profiter de l’air de la mer. Un grand avantage de ce traitement, c’est que les enfants peuvent aller prendre des bains peu de temps après l’opération, c’est-à-dire au bout de six ou sept semaines. On ne saurait trop insister sur l'importance de ce genre de traitement après l’opération.

De l’évolution clinique de tous ces cas, et de fréquents examens radiologiques sur deux plans, il semble possible de déduire avec certitude que tous les greffons se sont soudés aux apophyses épineuses. Les rayons X montrent également une prolifération osseuse autour du greffon et des extrémités des apophyses spinales, et, la plupart du temps, un accroissement du diamètre du greffon même. |

Dans d’autres cas, les greffons, prélevés sur le eubitus des chiens, jeunes ou vieux, ont été conservés au milieu d’une solution saline ou d’une

solution Ringer, dans une glacière ordinaire, pendant une période s’étendant jusqu’à quatre jours, et les résultats ont été tout aussi bons. On a fait, le 25 mai 1912, l’autopsie de trois de ces chiens, qui avaient été opérés le 1e décembre 1911, de façon à pouvoir présenter un pont osseux remontant à six mois.

Dans ces cas plus anciens, le greffon a perdu son identité, et le pont osseux semble faire partie des apophyses épineuses. Le diamètre de celles-ci est généralement supérieur à celui du greffon original. Un sérieux examen microscopique à été effectué, six semaines et six mois après la transplantation, par le D' Ferguson, professeur d’histologie au Collège de médecine de Université Cornell, et par nous. Aucun os mort n’a été trouvé. La circulation du sang entre les apophyses épineuses et le greffon était très abondante. Il y avait toutes les preuves possibles d’une prolifération osseuse de la part du greffon en faveur des apophyses épineuses. Il n’y avait pas du tout de cellules cartilagineuses. La soudure des os était complètement réalisée même sur les spécimens qui ne remontaient qu’à six semaines. Les spécimens ont été examinés soigneusement aux rayons X et au microscope. Les préparations microscopiques comprenaient des coupes, tant décalcifiées que non décalcifiées.

Une technique comparable est employée par Albee dans la scoliose paralytique, le spina bifida, la fracture de la colonne vertébrale, la sacrocoxalgie.

Ombrédanne a exécuté la méthode d’Albee cinq fois et a communiqué ses résultats à la Société de Chirurgie de Paris, le 22 octobre 1913.

L'intervention en elle-même lui à paru bénigne, elle a été bien supportée par les opérés. Mais, si les résultats immédiats ont été bons, il n’en a pas été de même des résultats éloignés. Un enfant est mort de méningite tuberculeuse quatre mois après l’opération ; il ne semble pas toutefois qu’il faille en accuser l’opération nouvelle, car toutes les interventions pour tuberculoses locales exposent au même risque. Deux enfants ont présenté ultérieurement des abcès froids à distance. Enfin, toutes les gibbosités ont augmenté depuis l’opération : une dans des proportions minimes, les trois autres très notablement.

On n’a pas eu l’impression que l’inflexion du rachis soit produite au-dessus du niveau des greffons osseux. On se demande donc si ces greffons qui pourtant ont bien pris (la preuve en est dans une pièce anatomique datant de quatre mois après l’opération et que l’auteur à présenté à la Société) n’ont pas acquis une certaine malléabilité au cours des remaniements histologiques qu’ils subissent.

Sion compare ces résultats à ceux d’Albee, qui voit dans la greffe osseuse rachidienne la panacée absolue dans le traitement du mal de Pott, on est loin de compte. Ombrédanne croit que cela tient à ce que les milieux où Albee et lui ont opéré sont entièrement différents ; l’un a opéré au bord de la mer et l’autre à Paris. De plus il à l’impression de n’avoir opéré que des cas graves.

I] lui paraît, en tous cas, utile de conclure que, dans le milieu hospitalier parisien, tout au moins, les greffes osseuses rachidiennes ne sont pas une panacée absolue et que, après ces opérations, le traitement général de la

tuberculose vertébrale devra être continué à être appliqué rigoureusement si l’on veut en obtenir de bons résultats.

J.-J. Nutt (New-York) a eu l’occasion d'examiner 15 malades qui avaient été opérés antérieurement par d’autres chirurgiens pour mal de Pott, et il a donné la relation dans The Journal of the American Medical Association, tome LXI, n° 20, 15 novembre 1913. Dans 4 cas, on avait pratiqué des opérations plastiques ayant consisté dans la section, suivant le plan médian sagittal, de plusieurs apophyses épineuses voisines ; sur chacune, les deux moitiés apophysaires avaient été fracturées à leur bases et basculées, l’une vers le haut, l’autre vers le bas; dans chaque espace inter-épineux, le fragment de l’apophyse supérieure avait été suturé au fragment de l’apophyse inférieure. Dans les 11 autres cas, l'opération avait consisté en une greïfe d’un fragment emprunté au tibia du malade et placé dans la raïnure créée par le partage des apophyses épineuses.

L'auteur donne les observations résumées de ces 15 cas et indique en un tableau leurs principaux caractères. Les courbes de température n’ont pas été sensiblement modifiées par l’opération, pas plus que les courbes de poids. Par contre, les résultats sur la gibbosité n ’ont pas été très remarquables, puisque, dans 10 cas, sur 15, il y a eu augmentation de la gibbosité après l'opération; dans 8 cas, la contracture musculaire persistait malgré l'intervention. En résumé, on estime que le bénéfice retiré de l’opération a été nul dans 9 cas, douteux dans 5 cas et positif dans 3 cas seulement; dans ces 3 cas, il s'agissait de greffes.

Les modifications de technique, telle que l'implantation d’une Hi longue greffe et l’usage plus prolongé d’un appareil externe de maintien après LopAseUon pourraient peut-être améliorer les résultats, et Nutt conclut qu’on ne devrait publier les observations que deux ans au moins après l'opération.

Il est certain que ces greffes sont d’une date trop récente pour qu’on puisse émettre un jugement définitif sur leur valeur thérapeutique dans le mal de Pott.

Pourtant les faits que nous avons observés nous-mêmes plaident en faveur de ce traitement. Les enfants que nous avons examinés à l’hôpital de Gênes, dans le service du Professeur Maragliano fils, ont présenté une amélioration notable après l’opération.