SYMPTÔMES DES HERNIES DANS LEURS DIVERS ÉTATS

SECTION Ire.

Symptômes de la Hernie réductible .

Quand les parties contenues d’une hernie n’éprouvent aucune pression de la part des bords de l’ouverture à travers laquelle elles sont sorties*, leurs fonctions ne sont que peu , ou même point dérangées ; c’est pourquoi la description de la maladie consiste principalement dans un exposé des caractères sensibles de la tumeur. Quand, au contraire, la hernie est étranglée , les fonctions naturelles des parties déplacées sont entièrement dérangées. De là naissent différens symptômes alarmans et dangereux, qui changent complètement le caractère de la maladie.

Si l’on trouve dans quelqu’un des endroits où arrivent ordinairement les hernies, comme l’aine, le scrotum , les lèvres de la vulve ou le nombril, une tumeur indolente, soit molle, soit tendue et élastique, sans changement de couleur à la peau , qui ait paru dans les circonstances dont la formation de cette maladie est ordinairement accompa-

DES HERNIES. ZQ

gnée, on attribue naturellement son origine au déplacement des viscères abdominaux. Le soupçon se change en certitude, si l’on s'aperçoit que la tumeur varie en volume ; étant plus petite dans le coucher , plus grande dans la position verticale, et quand le malade retient sa respiration ; qu’elle diminue ou disparaît même entièrement par la pression, et augmente de nouveau de volume quand cette pression vient à cesser * si elle est volumineuse et tendue après le repas, ou quand le malade est tourmenté par des vents, molle et petite le matin , avant qu’il ait pris de la nourriture ; si, depuis le commencement de la maladie, il a été attaqué de quelquesunes des affections qui naissent du déplacement des viscères , comme de coliques , de constipation ou de vomissement ; s’il ressent parfois des borborygmes dans la tumeur, particulièrement lorsqu’elle rentre ; et enfin si elle devient tendue lorsqu'il tousse, de manière à communiquer une impulsion à la main de celui qui l’examine.

Ces phénomènes , qui peuvent être regardés comme les symptômes généraux des hernies , ne sont pas tous observables dans toutes les espèces et dans tous les degrés de la maladie : chaque genre a ses signes particuliers , comme je le ferai voir par la suite. Mais, dans beaucoup de cas, les circonstances qui ont précédé ou accompagné son

3o SYMPTÔMES

origine, et les affections qui ont suivi son apparition , mettront le chirurgien à même de déterminer la nature de la tumeur.

Les symptômes de la maladie feront quelquefois connaître quelles sont les parties contenues. Cette distinction est, à la vérité, souvent difficile et même impossible, quand la hernie est vieille , volumineuse et fort tendue ; car/les viscères , dans de semblables hernies, éprouvent des changemens considérables dans leur figure et leur état, pendant que l’épaississement du sac s’oppose à un examen exact par le toucher. Il est même souvent difficile de déterminer quelles sont les parties contenues dans une petite hernie.

Si la tumeur a une surface uniforme; si elle est élastique au toucher; si elle devient tendue et plus volumineuse quand le malade est tourmenté par des vents , quand il retient sa respiration , ou quand il tousse ; si , dans le dernier cas , la tumeur parait s’enfler; si la partie déplacée rentre avec un bruit particulier et passe à travers l’ouverture en une fois, c’est lintestin qui est contenu dans la hernie. Si la tumeur est compressible; si elle est pâteuse, inégale à sa surface; si elle n’est pas tendue dans les circonstances ci-dessus indiquées; si elle rentre sans aucun bruit et graduellement , on peut la considérer comme une épiplocèle.

La surface lisse et glissante de l'intestin rend sa réduction plus facile, et la présence de Fair avec les matières contenues dans le canal intestinal occasionne, quand elles sont repoussées, un bruit particulier de gargouillement, ( guggling noise des Anglais. ) La réduction de l’épiploon est plus difficile, parce qu’il est mou et inégal, et que sa surface se moule sur les parties environnantes. Si une portion des parties contenues rentre promptement et avec bruit , laissant après elle quelque chose qu’il est moins facile de réduire, c’est probablement ml cas d’entéro -épiplocèle.

Les circonstances ci-dessus énumérées ne nous mettent pas à même de déterminer dans tous les cas quelles sont les parties contenues dans une hernie. Petit , après avoir avoué , avec la candeur caractéristique du vrai savoir , qu’il a souvent été trompé dans son opinion , fait les remarques suivantes , qu'il est bon que le jeune praticien ait toujours présentes à l’esprit ; « Que ce que je dis serve « aux jeunes gens pour les tenir en garde, qu’ils « réfléchissent avant que de parler et d’agir, et « qu’ils sachent qu’il y a souvent une grande dif- « férence entre ce que l’on croit voir et ce que « l’on voit ; on se repent amèrement d’avoir trop « tôt parlé, et rarement se repent-on d avoir gardé « le silence. Quand on court après la réputation , « on ne l’atteint pas toujours; le mérite qui la

« donne est comme les fruits , qui , pour les cueifo « lir, veulent qu’on attende leur maturité (i).

« j’ai plus d’une fois éprouvé ce que je dis ^ et je i( ne doute point que d’autres n’aient fait la même « épreuve : c’est aussi pour m’être trompé dans u mon jugement, que je ne suis plus si prompt dans « mon pronostic ; car, de laveu des plus grands « praticiens , on voit peu de hernies qui se res- « semblent ; ils ont toujours trouvé quelque dif— a férence , même notable , des unes aux autres. «< Ceux qui n’en ont pas beaucoup vu me croiront a difficilement ; iis s imagineront qu’il suffit de sa- « voir ce que les auteurs nous donnent pour signe c< de la hernie intestinale, de l’épiploïque , et de a celle qui est ensemble intestinale et épiploïque , « et croiront pouvoir décider de la nature d’une « hernie, parce qu’ils y rencontreront ces signes ; « mais ils se trompent (2). »

Les circonstances qui viennent d’être énumérées, caractérisent si bien la maladie, qu’il ne peut j avoir aucun doute sur sa nature; on ne craindra point de la confondre avec les autres , si l’on fait attention à leur origine, à leurs progrès et à leurs symptômes. Le caractère du cas est plus dou-

(1) Traité des maladies chirurg. , t. Il, p. 276, édition de

(2) Idem . , t. II , p. 272 ,

leux, sî la tumeur est petite et profondément située , si elle a paru graduellement, si elle a des connexions avec d’autres tumeurs , si elle contient beaucoup de fluides, et si le malade a de l’embonpoint. Alors le chirurgien doit faire usage de toute son attention et de tout son discernement ; sou jugement doit être guidé plutôt par les symptômes que par les caractères de la tumeur.

Une hernie réductible, sans être accompagnée d’un danger immédiat, occasionne beaucoup d’incommodités aux malades, surtout si elle s’est accrue faute d’être contenue parles moyens chirurgicaux, et les inconvéniens qui en résultent, augmentent constamment avec le volume de la tumeur. La portion d'intestin ou d’épiploon qui a abandonné l’abdomen, produit différens accidens parses connexions avec les parties intérieures. De cette source d’irritation viennent les nausées, les vomissemens les indigestions et les coliques. Comme les viscères s’accoutument à leur changement de situation, ces

symptômes disparaissent graduellement. Cependant,

la tumeur augmentant toujours de volume, une grande partie des viscères se trouve privée de la pression et de l’appui qu’ils reçoivent ordinairement des muscles respiratoires ; le passage des matières à travers le canal alimentaire devieul difficile et se ralentit; aussi les grandes hernies sont presque oujours accompagnées de flatulence et de const!-

pation. Le malade est obligé de renoncer à tons les travaux pénibles et à tous les efforts , lesquels augmentent nécessairement la tumeur , et menacent d’un danger plus immédiat en poussant de nouvelles parties qui peuvent causer l’étranglement. L’ouverture à travers laquelle les viscères sont sortis les assujétit à une pression plus ou moins forte; ce qui peut expliquer l’épanchement de sérosité dans la cavité du sac , que Ton observe généralement dans les vieilles hernies, et la formation des adhérences des parties les unes aux autres et au sac herniaire , qui rendent la hernie irréductible. Comme Couverture est élargie par les organes déplacés, et que la pression sur les viscères , qui cause leur déplacement, est fréquemment répétée, de nouvelles portions s’ajoutent aisément à la tumeur. Dans les cas où la position est favorable , et où les parties environnantes n’offrent aucun obstacle, comme au scrotum, le volume de la hernie n’est limité que par ses connexions avec les organes intérieurs. On connaît beaucoup d’exemples dans lesquels tous les viscères mobiles étaient contenus dans une semblable tumeur , et ceux même qui sont plus fixes, peuvent être graduellement déplacés par la traction constante des parties avec lesquelles ils ont des connexions.

SECTION II

Symptômes de la Hernie étranglée .

L’obstacle an passage des matières contenues dans l’intestin ? et conséquemment la suppression des évacuations fécales, ainsi que l’inflammation plus ou moins violente de la partie étranglée , sont les effets les plus immédiats d’un degré de pression assez fort pour s’opposer à la rentrée des viscères sortis. Le premier symptôme peut n’être pas aussi marque quand une partie seulement du diamètre de l’intestin est étranglée ; cependant il existe souvent à un aussi haut degré dans ce cas , et est aussi insurmontable par les purgatifs (i) , que lorsqu’une anse complète de l’intestin est in-

(1) Morgagni rapporte un cas dans lequel une partie seulement du diamètre était pincée , où les selles ne furent point supprimées 5 pourtant Tissue en fut fatale. De causis et sedibus , epist. 34. , art. i5.

Il y a beaucoup d’observations de cas dans lesquels la constipation a été complète. Me'm. de V Acad, dechir . , t. III p. 1 5 1 . — London med. obs. and enquires , vol. IV, p. i-g

et 355. — Philos, magas., vol. XXXI , p. 214 et seq.

Dehaen , Ratio medendi , part. II , c. IV.

Un malade de Morgagni mourut le sixième jour après une constipation qui dura tout ce temps : le diamètre entier de l’intestin n’était pas obstrué , la partie déplacée étant simplement un diverticulum. Ep. 34, art, 18. — Le même auteur cite un semblable cas d’après Benevoli , due relazioni chirurg. , art. 1 9.

carcérée : cela arrive même quelquefois dans une simple épiplocèle où il n’y a point d’intestin déplacé. Ainsi ce phénomène doit être plutôt rapporté à l’affection inflammatoire des intestins qui existe dans cette maladie , qu’à l’obstruction mécanique du canal , et doit être considéré comme analogue a la constipation , qui est le symptôme dominant de [’iléus, quand il est produit par d’autres causes. Un lavement injecté dans les intestins , au-dessous du resserrement, produit souvent une selle après que l’étranglement est arrivé; mais quand ces intestins ont été une fois vidés , les clystères les plus iri hans ne produisent plus aucun effet. L’inflammation des viscères déplacés cause un épaississement de leurs parois, un épanchement de fluide dans la cavité de la hernie , et des adhérences des parties les unes aux autres , ainsi qu’au sac herniaire. Quand l’inflammation est très-violente , une couche de lymphe coagulable est quelquefois répandue sur la surface de l’intestin. Quelquefois aussi une empreinte remarquable est faite sur lui par l’étranglement, et peu taller jusqu’au point de causer un rétrécissement considérable du canal (i). L’inflammation se termine

(i) Sur un malade qui mourut avec une constipation insurmontable et tous les symptômes de l’iléus , je trouvai le petit intestin entouré, dans un point, d’une adhérence contre nature , consistant en une corde ferme et arrondie. Le canal était resserré d’une manière permanente ; de

DES HERNIES. 3j

enfin par la gangrène, à moins que l’étranglement ne soit détruit auparavant. Ces symptômes, que Ton peut appeler les effets primitifs de l’incarcération, sont accompagnés par d’autres , dépendant de l’affection des parties qui sympathisent avec la hernie.

' Dans la hernie intestinale étranglée , la tumeur, qui auparavant était indolente ^ devient doolo tireuse ; la douleur est plus vive dans la portion étranglée, et s’étend de cet endroit sur le reste de la tumeur et sur l’abdomen , qui deviennent en même temps gonflés et tendus. Un sentiment de constriction , comme si une corde était tirée à travers la partie supérieure du ventre, est souvent aussi un des premiers symptômes de Fétranglemenî. La douleur, qui d’abord n’est point constante, devient ensuite fixe , et est augmentée par la toux , l’éternuement et les autres secousses du corps* les évacuations divines sont entièrement supprimées, et les nausées et les vomissemens s’ensuivent ; toutes les matières contenues dans l’estomac, et ensuite celles de l’intestin au-dessus de l’étranglement sont

façon à ne pas excéder le diamètre d'une grosse plume.

— Putsch le trouva entièrement fermé dans un cas de hernie , Mém. de V Acad, de Chirur. , t. IV , Sur un effet peu connu de U étranglement dans la hernie intestinale»

— Voyez aussi Mojsro , crural hernia , p. 17 , pL V, ilg. 2.

rejetées (i). Ces symplômes , qui diminuent souvent pendant un temps considérable , sont accompagnés d’un dérangement proportionné de toute l’économie. Il y a une grande anxiété, de l’agitation , et refroidissement des extrémités ; le pouls est petit, vif et dur. Le pouls ne peut pas être considéré comme indiquant le degré d’une fièvre générale ; il peut même être plus lent qu’en santé , quand le malade est dans le plus grand danger. Le degré de chaleur reconnu par l’examen du chirurgien, ou indiqué par les sensations du malade, ne correspond pas non plus à celui des fièvres en général. Au contraire , il y a une disposition aux sueurs froides et au refroidissement des extrémités. Après un certain temps, les hoquets surviennent, le pouls devient si petit, qu’on

(i) Cela constitue ce que l’on appelle le vomissement stercoral. En général, il parait formé parles matières contenues dans le petit intestin. L’examen de la valvule du colon donnerait à penser que les matières contenues dans le gros intestin ne peuvent passer dans le petit; mais l’observation répétée a montré que cette valvule n’offre pas un obstacle insurmontable. Probatissimi auclores hoc observârunt , et ipse manifeste midi , dit Haller.

Heberden a vu des clystères rendus par le vomissement dans un cas de hernie ; et il ajoute qu’il en a souvent été témoin dans l’iléus. Medical transactions 9 vol. Il , p. 5 1 Zp.

Le témoignage de Beiiaen peut aussi être cité. Rat . med . , part, il , c. Y.

DES HERNIES» 3 g

peut à peine le sentir , la respiration est faible , et tout le corps est couvert d’une sueur froide et visqueuse. La gangrène arrive alors ; elle commence par les parties contenues dans la hernie, et s’étend de là aux parties contenantes et aux environs. Le degré et l’intensité des symptômes sont modifiés par diverses circonstances, comme l’âge et la force du malade , la nature de l’étranglement , etc. La durée de la maladie, depuis son commencement jusqu’à sa terminaison par la gangrène ou par la mort, est aussi extrêmement variable.

L’épiplocèle est beaucoup moins exposée à l’étranglement que la hernie intestinale, et ses symptômes sont moins vioîens et plus lents dans leurs progrès. Dans cette variété de la maladie , on peut en général procurer des évacuations par les purgatifs et les clystères. Les connexions de l’épiploon avec l’estomac produisent les hoquets et les nausées; et quoique ce dernier symptôme amène rarement les vomissemens stercoraux, il existe au plus haut . degré , et caractérise particulièrement la maladie. Ces phénomènes sont souvent modifiés par l’attitude du corps, ils sont mitigés par sa flexion et aggravés par son extension. L’épiplocèle est parfois accompagnée de tous les symptômes dangereux et alarmans d’une hernie intestinale, comme une constipation insurmontable , des vomissemens stercoraux, etc.

4o SYMPTOMES

L’examen du cadavre d’un malade mort d’une hernie étranglée, montre un état des parties tel que les symptômes qui viennent d’être énumérés portent naturellement à l’attendre. Toute la surface du péritoine est enflammée, et les intestins participent à cette affection , principalement dans la portion du canal qui est au-dessus de l’étranglement , et qui est distendue beaucoup au-delà de son diamètre naturel. Au - dessous de l’étranglement, l’intestin est généralement plus petit que de coutume, et n’est point enflammé. Les circonvolutions du canal intestinal sont agglutinées par un dépôt récent de lymphe concrescible , et un fluide trouble, puriforme , avec des flocons coagulés , est épanché dans l’abdomen ; des raies d’un rouge vif, formées par la réunion de petits vaisseaux , traversent les intestins dans différentes directions , et il il est point rare d’observer des taches de gangrène. Tontes ces circonstances montrent bien que les effets produits par l’étranglement sont évidemment du genre inflammatoire le plus aigu. On doit regarder l’étranglement que les parties déplacées éprouvent, comme la cause immédiate de cette affection*

La distinction de l’étranglement d’avec les maladies qui peuvent lui ressembler de plus ou moins près, demande beaucoup d’attention et de jugement. L’intestin renfermé dans une hernie volu-

mineuse, peut être affecté de colique, et produire ainsi la constipation et les vomissemens. Ce cas peut être aisément pris pour un étranglement , si les parties sont adhérentes et irréductibles. Un tel accident peut rendre irréductible une hernie qui pouvait auparavant être réduite, particulièrement si les intestins sont très - dilatés. Les cîy stères et les purgatifs huileux produisent des selles dans cette circonstance, et par là montrent clairement la véritable nature de la maladie.

La première apparition d’une hernie peut déterminer le hoquet , des vomissemens et de la douleur,- les mêmes symptômes peuvent aussi se mon» trer dans une hernie ancienne, lorsque le malade a pris beaucoup d’exercice ou qu’il est resté longtemps debout , à cause de l’irritation excitée par les viscères déplacés sur les parties contenues dans l’abdomen. Dans ce cas aussi, les purgatifs peuvent produire aisément des selles.

Le cas le plus important, cependant , est celui dans lequel un malade qui porte une hernie est pris d’une attaque d’iléus provenant d’une autre cause, et dans laquelle la première maladie n’est pour rien. L’opération, pratiquée dans la supposition que les symptômes viennent de la hernie , serait non-seulement inutile, mais même nuisible ; et le chirurgien négligerait les moyens que l’inflammation des intestins réclame si urgeminent.

[\ï SYMPTÔMES

Quand on voit un malade tourmenté des symptômes de l’iléus 7 on doit soupçonner l’existence d’une hernie, et faire les recherches et l’examen qu’un tel soupçon suggère naturellement, en particulier chez les femmes , qui sont souvent portées à dissimuler, par le motif d’une fausse pudeur. Un examen superficiel ne suffirait point dans ces occasions • eau une très-petite portion d’intestin ne formant à l’extérieur aucune tumeur, peut occasionner les symptômes par son étranglement. Si ces symptômes ont paru subitement, et dans des circonstances qui peuvent produire une hernie ; si le malade a senti d’abord de la douleur aux environs de l’anneau ou de l’arcade crurale, et que la pression dans ces endroits l’augmente ; et enfin si le malade peu auparavant était en parfaite santé, on a de fortes raisons de soupçonner l’existence d’une hernie.

Quand une personne attaquée de l’iléus a une Hernie qui peut être réduite aisément, on n’a point de sujet de douter ; si , au contraire , les parties 11e peuvent être réduites, on peut avec raison soupçonner l’étranglement , quoiqu’on n’en puisse pas conclure, avec certitude, que la tumeur est la cause de l’inflammation. On doit d’abord s’assurer si les parties pouvaient être réduites avant l’attaque; si elles ne le pouvaient pas, et si la tumeur est volumineuse et ancienne, les parties contenues sont

probablement adhérentes; et l’impossibilité de réduire ne prouve rien. Si, au contraire , elles pouvaient être réduites , et surtout peu de temps avant l'arrivée des symptômes, on peut avec raison soupçonner l’étranglement , mais cela n’est pas encore tout-à-fait certain. Les deux exemples suivans , rapportés par Pott (i) , montrent la possibilité de la méprise , et convaincront fortement de la nécessité d’une attention minutieuse dans ces circonstances.

OBSERVATION Ire.

« Un homme âgé , qui avait eu pendant plusieurs années une hernie de l’espèce mixte irréductible, et que j’avais souvent vu , fut attaqué des symptômes d’une obstruction dans le canal intestinal.

Il se plaignit d’une grande douleur dans toute l’étendue du ventre, mais particulièrement autour du nombril ; il avait de la chaleur et de l’agitation avec de fréquentes envies de vomir ; son pouls était plein , dur et fréquent, et, contre sa coutume, il avait passé trois jours sans aller à la selle. J’examinai sa hernie avec beaucoup de soin ; la tumeur était volumineuse et gonflée comme â l’ordinaire , mais elle n’était ni tendue ni douloureuse lorsqu’on la touchait ; son ventre était dur et très-enflé, et il sup~

(i) VForks , vol. III , p. SoJ and 807 , edit, of 178'i.

portait à peine une légère pression de la main sur le nombril. Après avoir mûrement réfléchi sur son état , mon opinion fut que sa hernie n’avait aucune part à ses maux présens. Mais néanmoins, comme quelques-uns des symptômes qu’il éprouvait ressemblaient à ceux d’un étranglement , je demandai une consultation. On appela un médecin et un autre chirurgien : je leur rendis compte de ce que j’avais vu, aussi bien que de mon opinion concernant ! impossibilité de réduire la hernie , et je leur dis que je ne croyais pas qu’elle eût quelque part à l’accident présent; et en même temps* je priai mon collègue d’examiner par lui-même. Nous tentâmes encore sans succès de faire la réduction ; ruais il crut qu’il y avait un étranglement. Le docteur ordonna la saignée, les ciystères et les cathartiques : les derniers furent aussitôt rejetés par le vomissement, et le clystère fut rendu sans aucun mélange d’excrémens ; la saignée fut répétée jusqu’à la défaillance, on injecta la fumée de tabac ; mais tout cela ne produisit aucun effet. L’opération fut proposée; mais comme le cas ne me paraissait pas l’exiger, je ne voulus pas m’en mêler : cependant le malade, à qui on en parla, dit qu’il 11’y consentirait pas, à moins que je ne prononçasse que je la jugeais nécessaire, et que je croyais qu’elle réussirait : je ne pensai ni l’un ni l’autre, et par conséquent je ne dis rien. On essaya tousles autres

moyens que Fart pouvait suggérer ou pratiquer; mais le sixième jour le malade mourut.

Comme on m’avait accusé d’erreur et d’eniête» ment , je vis avec beaucoup de plaisir que ses parens prenaient le parti de le faire ouvrir.

Le sac herniaire était épais et dur, et contenait une portion considérable de l’épiploon, une portion de l’iléum et une portion du colon : toutes ces parties étaient parfaitement saines, exemptes d’inflammation et d’étranglement, et il n’y avait que leur quantité qui s’opposât à la réduction ; mais l’intestin jéjunum était considérablement distendu , très - enflammé et en quelques endroits sphacélé. »

OBSERVATION II

« Jean Dewel , homme âgé d’environ trente ans , fut conduit à l’hôpital de Saint-Barthélemi , parce qu’on le croyait attaqué d’une hernie étranglée. II n’avait point été à la selle depuis trois jours, quoiqu’on lui eût administré des purgatifs et des lavemens : il vomissait presque continuellement; son pouls était dur et fréquent sans être plein, et il paraissait n’avoir plus que très -peu de temps à vivre.

Cet homme avait au côté droit une hernie, qui était évidemment intestinale. Elle était molle , n’occasionnait aucune douleur quand on y touchait :

elle me parut aussi susceptible de réduction. Mais après plusieurs tentatives, je ne pus y parvenir , quoique j’y eusse employé mes plus grands efforts, qui , d’un autre côté, ne causèrent aucune incommodité au malade, et par conséquent me convainquirent que les symptômes qu’il éprouvait ne dépendaient pas de sa hernie ; ce qui était aussi son opinion.

M. Nourse entrant dans sa chambre, je le priai d’examiner ce malade. Il crut que , malgré l’état de la hernie , si favorable en apparence, une petite portion d’intestin pouvait être engagée assez pbur occasionner l’accident présent , et par conséquent que l’opération était convenable.

En la supposant telle , on ne pouvait pas la faire trop promptement, et par conséquent nous nous y mîmes aussitôt.

Le sac herniaire était formé par la tunique vaginale ; il contenait une portion de l’intestin iléum, qui avait contracté une légère adhérence avec le testicule, mais qui était si exempt d’étranglement, cjue, lorsque nous eûmes détruit son adhérence , nous le fîmes rentrer dans le ventre sans diviser le tendon.

Je craignis que l’homme ne mourut avant d’avoir le temps de se remettre dans son lit , mais il vécut jusqu’au lendemain.

Une portion du colon dans le ventre avait été

clans un état d’inflammation, et nous la trouvâmes entièrement noire et gangrenée. »

Les circonstances suivantes mettront le praticien à même de reconnaître, dans de semblables cas , que les symptômes ne sont point produits par la hernie, que celîe-ci n’est point étranglée, et que l’iléus dépend d’une cause interne. La douleur a son siège dans l’abdomen , et non dans la tumeur, qui continue d’être molle, tandis que le * ventre est enflé , dur et tendu. L’invasion est subite, au lieu d’être précédée par aucune des causes occasionnelles qui peuvent affecter la hernie ; et l’anneau est libre. L’affection s’étend ensuite à la tumeur, qui alors devient douloureuse et tendue,* mais elle y paraît pins tard que dans le ventre, et n’y parvient point à un aussi haut degré.

Le cas le plus embarrassant de tous est celui dans lequel l’inflammation , attaquant ces parties déplacées , est entièrement indépendante de la hernie. Ce cas , quoique rare , e'st possible , puisque les intestins renfermés dans une hernie sont exposés aux mêmes causes de maladie, que s'ils étaient dans leur situation naturelle. On peut surtout s’y attendre dans les hernies volumineuses : la tumeur est le siège et non la cause de la maladie. Il doit être très-difficile d’établir cette distinction. Le défaut de tension et de douleur à l’anneau , pendant que la tumeur elle-même était douloureuse, et les alla-